INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMNO

Cirugía Plástica y reconstructiva

FISIOLOGÍA Y
REPARACIÓN NERVIOSA
E INJERTOS .
R3CPR PETER ELIUD BAPO LÓPEZ
 FISIOLOGÍA Y REPARACIÓN NERVIOSA E INJERTOS .

CONTENIDO

✦ Componentes del nervio

✦ Fisiología
✦ Topografía
✦ Clasificación de las fibras nerviosas ✦ Diagnostico
✦ Cronología de la lesión nerviosa ✦ Reparación nerviosa
✦ Grados de Lesión nerviosa ✦ Transferencia nerviosa
✦ Injerto nervioso
✦ Tubos neurales
✦ Otras opciones.
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COMPONENTES DEL NERVIO

EPINEURO
EPINEURO
Extension filamentosa de la
Rodea los axones individuales
neurona motora o sensitiva. PERINEURO
PERINEURO
dentro de un fascículo.
Puede ser mielinica/amielinica. TEJIDO CONECTIVO
TEJIDO CONECTIVO

Producen una vaina de mielina Los fascículos representan un

para aislar los axones y grupo de fibras nerviosas
aumentar la velocidad de organizadas. Aprox < 5mm.
conducción. ENDONEURO
ENDONEURO

Están separadas entre si por un

Rodea los fascículos individuales
pequeño espacio (nódulo de dentro del nervio. Es la sustancia
Ranvier) que aumenta la que se aproxima con la sutura en
velocidad de conducción de 1 1 mm CÉLULAS DE
CÉLULAS
SCHWANN
DE
la reparación fascicular.
SCHWANN
m/s a más de 100 m/s, lo que
FIBRA NERVIOSA
NERVIOSA (AXÓN)
(AXÓN)
permite la conducción FIBRA

saltatoria
Constituye aproximadamente el 25 al 75% Rodea el nervio como una vaina
del área transversal del nervio. externa. Es la sustancia que se
aproxima con la sutura en la
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COMPONENTES DEL NERVIO

EPINEURO
EPINEURO
Extension filamentosa de la VASCULARIZACIÓN
VASCULARIZACIÓN
neurona motora o sensitiva. PERINEURO
PERINEURO

Puede ser mielinica/amielinica.

MESONEURO
MESONEURO
TEJIDO CONECTIVO
TEJIDO CONECTIVO

Capa mas externa de tejido ENDONEURO

ENDONEURO
conectivo análoga al mesenterio
del intestino. Contiene la Los vasa nervorum son
vascularización segmentaria del pequeños vasos organizados de
nervio y es continua con el forma segmentaria como un
epineuro. a. 1 mm CÉLULAS DE
CÉLULAS DE
SCHWANN
SCHWANN plexo longitudinal dentro del
epineuro y del mesoneuro.
FIBRA NERVIOSA
FIBRA NERVIOSA (AXÓN)
(AXÓN)

Los vasos extrínsecos

proporcionan soporte
nutricional adicional a los
capilares localizados en el
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FISIOLOGÍA
Fibras nerviosas sensitivas (aferentes)
Fibra aferente Posterior

La neurona sensitiva se localiza dentro del ganglio

raquídeo dorsal y recibe un solo proceso axonal de
la periferia (tanto de un receptor encapsulado
como de una rama sensitiva terminal). Fibras
nerviosas motoras (eferentes)
El gran cuerpo celular multipolar de la neurona
motora se localiza en el asta ventral de la médula
espinal y esta conectado con un solo axón largo Anterior

que sale de la médula espinal a través de la raíz Fibra eferente

anterior.
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FISIOLOGÍA
Fibras nerviosas autónomas (vegetativas)
A. Control de la función vasomotora y pilomotora*
B. Las fibras nerviosas autónomas preganglionares (ramas
blancas) discurren desde la medula espinal hasta el ganglio, y
son colinérgicas y mielinicas.
C. Las fibras nerviosas autónomas posganglionares (ramas
grises) discurren desde ganglio hasta los órganos efectores,
Son amielinicas, y son tanto colinérgicas (división
parasimpática) como adrenérgicas (división simpática).
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TOPOGRAFÍA DEL NERVIO

a. Monofascicular (p. e]., rama terminal): un fascículo, tanto motor puro como
sensitivo puro.
b. Oligofascicular (p. ej., nervio digital común): 2 a 10 fascículos.
c. Polifascicular (p. ej., nervio radial): >10 fascículos.
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CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS

NERVIOSAS
A Motora, tacto, presión, Grande Alta Mielinicas
propiocepción, dolor y
temperatura

B Preganglionares- Autónomas Pequeña Baja Mielinicas

C Dolor y temperatura Pequeña Baja Amielinicas

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CRONOLOGÍA DE LA
LESIÓN NERVIOSA
DEGENERACIÓN NERVIOSA

La degeneración walleriana se produce en el sitio

de la lesión nerviosa y distal a esta localización
(también puede afectar hasta 2 cm del muñón La cromatólisis, o disolución de los corpusculos de
próximal) Nissl, y la migración periférica del núcleo se
producen en respuesta a la lesión nerviosa a la
isquemia.

Los macrófagos invaden y limpian los desechos del tracto axonal. El

cuerpo celular neuronal se hincha y aumenta la sintesis de
proteinas para reconstruir el axón lesionado.
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CRONOLOGÍA DE LA
LESIÓN NERVIOSA
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REGENERACIÓN NERVIOSA.
Los axones en regeneración muestra neurotropismo, una afinidad
por el tejido neural con especificidad de órgano.

En las primeras 24h tras la lesion, se forma un cono de

crecimiento en el segmento próximal del nervio, que contiene
abundantes brotes axonales. Los factores de crecimiento neurotrófico y los
agentes quimiotacticos guían a los axones en
regeneracion.
Pueden regenerarse, siempre que la
continuidad con la porción distal del
trayecto axonal se mantenga o se
restablezca quirúrgicamente.

Proliferación de células de Schwann y realineación del

tejido conectivo restante en un tubo endoneural (bandas de
Büngner), lo que ayuda al axón que se esta regenerando.
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Neurapraxia Bloqueo transitorio local de la conducción nerviosa con un daño axonal minimo. La continuidad
anatómica está conservada. No se produce degeneracion walleriana y la recuperación se produce en
pocos dias o semanas.

Axonotmesis Se produce lesión axonal grave dentro del nervio. La continuidad anatomica se conserva. Se produce
degeneracion walleriana y la recuperación se alcanza en unos meses.

Neurotmesis El nervio está seccionado y se pierde la continuidad anatómica. Se produce degeneración walleriana
y la recuperación nunca es completa, y los mejores resultados se consiguen con reparacion nerviosa.
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1
Igual que la neurapraxia de Seddon.
2
Igual que la axonotmesis de Seddon
3 La mielina, el axón y el endoneuro están seccionados, Ia recuperación varía desde casi completa hasta ninguna recuperación en absoluto.

4 El perineuro está roto, además de los hallazgos de la lesión de 3er grado, y la regeneración nerviosa se impide por el tejido cicatricial lugar de la lesión. También se conoce como neuroma en continuidad.

5
Igual que la neurotmesis de Seddon, donde el nervio se secciona
completamente y no se espera recuperación funcional alguna.

6 La lesión nerviosa produce recuperación mixta debido a los grados variables de patología lo largo de la longitud del nervio y entre fascículo y fascículo.
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DIAGNOSTICO DE LA LESION
NERVIOSA
1. SENSITIVA

Los signos de déficit sensitivo son: pérdida de sensibilidad, control motor preciso no coordinado por perdida de la
retroalimentacion somatosensorial gradual y aplanamiento de las crestas dérmicas
๏ Signo de Tinel.
๏ Discriminación entre dos puntos (D2P)
๏ Diapasón (vibración).
๏ Monofilamentos de Semmes-Weinstein (presión).
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Signo de Tinel. La percusión ligera

sobre el extremo distal del segmento
proximal del nervio provoca parestesias.
Su presencia indica que los conos de
crecimiento están intentando la
reparación. Un signo de Tinel que
avanza es un indicador regeneración
nerviosa activa.
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DIAGNOSTICO DE LA LESION
NERVIOSA
2. MOTORA

Los signos de déficit motor son la pérdida de la

función, la debilidad y la atrofia.
M0 Ausencia de contracción

M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal

M2
Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal y distal
M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para
poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad

M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos

independientes
M5 Recuperación completa de todos los músculos
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DIAGNOSTICO DE LA LESION
NERVIOSA
3. ESTUDIOS ELECTRODIAGNOSTICOS

Evalúan el estado electrofisiológico de los nervios motores y sensitivos y sus órganos efectores (p. ej, músculo, órganos sensitivos
terminales). Y sirven de complemento diagnóstico para tratar las lesiones nerviosas perifericas, aplicando un estímulo eléctrico en el
rango de 20 V a 100 V proximal con respecto al nervio durante 1ms.

Tres mecanismos patológicos afectan a las lesiones de nervios periféricos:

La degeneración axonal se manifiesta como una amplitud reducida.
La desmielinización se manifiesta como una velocidad de conducción reducida.
El bloqueo de la conducción demuestra la ausencia de conducción a través de la región de la
anomalía, pero con una conducción distal normal.
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DIAGNOSTICO DE LA LESION
NERVIOSA
4. ELECTROMIOGRAFÍA

Registra la actividad eléctrica se utiliza una aguja que se inserta en el músculo o bien electrodos de superficie sobre la piel. Los
registros se realizan en reposo, con la inserción de la aguja y con la contracción muscular voluntaria.
A. El músculo sano es eléctricamente silente en reposo.
B. La inserción de la aguja produce una breve y caracteristica
ráfaga que se denomina actividad de inserción.
iii. Durante la contracción muscular voluntaria, las unidades
motoras descargan de forma repetitiva con una frecuencia
proporcional a la cantidad de esfuerzo ejercido.
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DIAGNOSTICO DE LA LESION
NERVIOSA
4. ELECTROMIOGRAFÍA
La descarga espontánea de las fibras musculares individuales en reposo es anómala y representa la
denervación del músculo

Fibrilaciones son contracciones espontáneas subclínicas de fibras musculares

individuales.
Fasciculaciones son contracciones involuntarias de grupos de fibras
(fasciculos) o del musculo entero.
Mientras que las fibrilaciones pueden detectarse en la electromiografia, tanto las fasciculaciones como la miotonía pueden observarse clinicamente.
Miotonía es la relajación diferida del músculo tras una contracción.
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MOMENTO DE LA REPARACIÓN
NERVIOSA
1. La reconstrucción de los nervios motores se realiza cuando se espera la
reinervación antes de la atrofia muscular completa, y si los músculos inervados por
ese nervio no están dañados.
"Los nervios regeneran a una velocidad máxima de 1 mm/día

La atrofia muscular empieza inmediatamente y se espera poca recuperación si la reparación

nerviosa se produce pasados 18-24 meses desde la lesión.

A diferencia de los nervios motores, no existe limite de tiempo para la reinervación de los
órganos sensitivos, aunque la sensibilidad protectora puede ser la única que se consiga.
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2. Es importante priorizar la reconstrucción en el caso de múltiples lesiones nerviosas y lesiones nerviosas

proximales.

Reinvervar la musculatura
proximal para restaurar la
abducción del hombro y la
flexión del codo así como
proporcionar la sensibilidad
protectora a la cara cubital de la
mano
L

•
VERGARA AMADOR ENRIQUE. COMBINACIÓN DE TRANSFERENCIAS NERVIOSAS EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES ALTAS DEL PLEXO
BRAQUIAL. REV CUBANA ORTOP TRAUMATOL  2012  DIC.
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3. La reparación primaria inmediata de un nervio seccionado limpiamente se asocia a la mejor

recuperación funcional.
a. La exploración del nervio debe realizarse en las primeras 72h tras la lesión, para evitar la depleción de
neurotransmisores del segmento distal del nervio.
b. Pasadas 72h, el segmento distal del nervio ya no responderá a la estimulación eléctrica directa y se
hace excesivamente dificil identificarlo durante la intervención en el lecho de la herida.
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Si el nervio se ha estirado, aplastado, avulsionado o perforado, la zona de lesión a menudo se extiende

una considerable distancia, tanto proximal como distalmente, más allá del lugar de la sección:
A. Se debe evitar la reparación primaria inmediata. La reconstrucción definitiva suele requerir el uso de un
injerto nervioso.
B. En la situación aguda, los segmentos proximal y distal del nervio deben suturarse juntos para evitar la
retracción.
C. Una vez que la herida se encuentra estable sin infección (habitualmente, 3 semanas), se escinde todo el
tejido cicatricial incluyendo cualquier nervio afectado.
D.
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5. En las lesiones nerviosas cerradas, se deben realizar estudios electrodiagnósticos oportunos para
determinar los valores basales (en las primeras 4-6 semanas) y los estudios electrodiagnósticos se deben
repetir a las 12 semanas.
Si la recuperación es incompleta, se sigue observando al paciente con exploración neuromuscular y
estudios neurofisiológicos periódicos.
Si los signos de recuperación clínicos y eléctricos (ausencia de PAUM) no son evidentes, se aconseja la
exploración del nervio.
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C. BRAVO-AGUILERA, R. CARPINTERO-LLUCH Y A.D. DELGADO-

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TRATAMIENTO CONSERVADOR

Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible en espera de la reinervación.
Casos de neuroapraxia o axonotmesis.
Dos pilares terapéuticos:

• Medicación
• Fisioterapia.
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REPARACIÓN NERVIOSA
Es el procedimiento de elección cuando no existe brecha
nerviosa; sus objetivos son:

a. Alinear adecuadamente los extremos del nervio, a menudo guiados por la

anatomía fascicular y las referencias vasculares.

b. Utilizar el menor número posible de suturas para minimizar el volumen y la reacción de cuerpo extraño.

c. Recortar los extremos nerviosos para eliminar la cicatriz, el sangrado y la protrusión de fascículos (que
se salen del plano del epineuro por la presión endoneural normal).

e. Ad.veces,
Coaptar los extremos
los segmentos del nervio
nerviosos con minima
proximal y distaltensión
pueden movilizarse para ganar longitud adicional y facilitar la
en el sitio
reparación de la reparación.
nerviosa y evitar el injerto nervioso (p. ej., pueden ganarse hasta 3 cm cuando el nervio cubital se
transpone anterior al epicóndilo medial).
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Reparación epineural. Se Ventajas: tiempo quirúrgico más breve, menos

usa con frecuencia en los traumática sin violación de los contenidos
nervios digitales
(Oligofasciculares) intraneurales y técnicamente más fácil.
Inconvenientes: puede no asegurar el alineamiento
fascicular apropiado y la tensión en el sitio de
reparación debido a la tendencia de los extremos
nerviosos a retraerse.

Reparación fascicular Ventaja: máximo control sobre el alineamiento

(perineural). Se usa con fascicular. Inconvenientes: mayor tiempo quirurgico,
frecuencia en nervios con
menos de cinco fascículos y más traumåtica y tecnicamente exigente.
para el injerto nervioso.

Reparación de grupos Está indicada cuando la topografía del nervio está claramente
fasciculares. definida, y cuando las ramas motora y sensitiva se identifican
rápidamente dentro del tronco principal (p. ej., el nervio mediano
5 cm proximal al pliegue de la muñeca, el nervio cubital 7-8 cm
proximal a la muñeca).
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TRANSFERENCIA NERVIOSA
Esta indicada en lesiones del plexo braquial, lesiones nerviosas proximales, presentación diferida,
pérdida segmentaria y lecho fibroso de la herida.

Su objetivo es convertir una lesión próximal de un nervio en una lesión distal mediante el
sacrificio de un nervio redundante menos importante, con el fin de reconstruir un nervio no
funcional más importante cerca de su órgano efector, favoreciendo asi la reinervación más
temprana

Lesiones del plexo

braquial , Espinal Si no se dispone del segmento distal del nervio, el implante directo en el músculo
Accesorio, Nervios
intercostales, Plexo
cervical, Frénico
(neurotización) puede permitir cierto retorno de la función motora.
TÉCNICAS DE TRANSFERENCIA NERVIOSA 58 EN LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR MARTÍNEZ ET AL. REVISTA
IBEROAMERICANA DE CIRUGÍA DE LA MANO VOL. 45 NO. 1/2017
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INJERTOS NERVIOSOS
Procedimiento de elección cuando existe una brecha o espacio entre los extremos del nervio y la reparación nerviosa
primaria no es posible sin producir tensión en el lugar de la reparación.

Autoinjertos. Proporciona una matriz

biológica que contiene factores
neurotrópicos y células de Schwann
viables para estimular la regeneración
Aloinjertos. Similares a los autoinjertos, los aloinjertos
axonal. obtenidos en fresco proporcionan una matriz biológica
que finalmente es repoblada por las células de Schwann y
Los autoinjertos vascularizados se los axones del huésped.
prefieren en los lechos de heridas con
fibrosis o irradiado, o cuando se Un factor limitante es la inmunodepresión del huésped,
por lo que el aloinjerto casi nunca se realiza.
requieren nervios donante largos.
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NERVIOS DONANTES

a. Ideales: son largos con un patrón de ramificación mínima, y el déficit sensitivo que se produce por
su obtención debe limitarse a una región no vital.
b. Con múltiples ramas deben orientarse de forma invertida durante su inserción, para minimizar la
pérdida de axones en regeneracIón a través de las ramas, maximizando así el número de axones en
regeneración que finalmente inervarán el órgano objetivo.

Nervio cutáneo antebraquial División anterior del nervio cutáneo

lateral antebraquial medial

Nervio Sural Nervio interóseo posterior (rama

sensitiva terminal)
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NERVIO SURAL

Se localiza
Se localiza inmediatamente
inmediatamente adyacente
adyacente aa la
la vena
vena safena
safena menor,
menor, 22 cmcm Se compone
Se compone de
de las
las raíces
raíces nerviosas
nerviosas espinales
espinales de
de S1
S1 yy S2,
S2, yy se
se forma
forma
por detrás
por detrás yy aproximadamente
aproximadamente 1-2
1-2 cm
cm proximal
proximal alal maléolo
maléolo lateral.
lateral. de ramas
de ramas tanto
tanto del
del nervio
nervio peroneo
peroneo común
común como
como del
del tibial
tibial posterior.
posterior.

Proporciona 30-40
Proporciona 30-40 cm
cm de
de injerto
injerto El nervio
El nervio puede
puede obtenerse
obtenerse como
como unun
nervioso.
nervioso. injerto vascularizado
injerto vascularizado dentro
dentro de
de lala
paleta cutánea
paleta cutánea de
de un
un colgajo
colgajo libre
libre
de peroné,
de peroné, yy se
se suele
suele identificar
identificar
durante la
durante la disección
disección dede la
la paleta
paleta
cutánea del
cutánea del colgajo
colgajo del
del peroné.
peroné.
En la
En la zona
zona del
del maléolo
maléolo lateral,
lateral, el
el
nervio se
nervio se divide
divide en
en varias
varias ramas
ramas
que discurren
que discurren sobre
sobre la
la parte
parte lateral
lateral
del pie.
del pie.

Pérdida de
Pérdida de la
la sensibilidad
sensibilidad aa lo
lo largo
largo de
de la
la parte
parte dorsolateral
dorsolateral del
del pie,
pie, que
que
suele tolerarse
suele tolerarse bien,
bien, aunque
aunque se
se forman
forman neuromas
neuromas enen el
el 5%
5% de
de los
los pacientes.
pacientes.
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TIPOS DE INJERTOS NERVIOSOS

EN CABLE
Injertos nerviosos
libres.

Injertos Tecnica utilizada para solucionar el problema de la diferencia de tamaños

vascularizados.
El nervio injertado se secciona en varios segmentos longitudinales para que
Revascularización espontánea mediante la anastomosis entre los
coincida con el diámetro del nervio a reparar
vasos de la superficie del injerto nervioso y los vasos del lecho
receptor.

Lecho receptor bien vascularizado. Vascularización tres primeros

días. No debe presentar un grosor ni longitud excesivo TROCULAR
LIBRE

Se utiliza cuándo el tronco nervioso va a ser sacrificado definitivamente. Suelen revascularizar con mucha dificultad y se
prefiere transformarlos en injertos fasciculares por intraneurodisección, por tanto sólo se justifica si está bien
vascularizado.
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INJERTOS VASCULARIZADOS

Taylor y Ham (1976) anastomosis microquirúrgica.

Asegura mejor irrigación sanguínea para un injerto largo. El
nervio donador, junto con el principal sistema arteriovenoso que
lo acompaña, se transfieren en su totalidad a la zona del injerto.
Objetivo: Asegura la supervivencia del injerto en situaciones en
que la necrosis central o segmentaria de un injerto libre
convencional pueda ser comprometida
Desventaja de las complicaciones de la sutura vascular.
Indicaciones: Lecho receptor con una vascularidad deficiente,
para puentear pérdidas de sustancia considerables.

TERZIS, JULIA K, AND VASILEIOS K KOSTOPOULOS. “VASCULARIZED NERVE GRAFTS AND VASCULARIZED FASCIA FOR UPPER
EXTREMITY NERVE RECONSTRUCTION.” HAND (NEW YORK, N.Y.) VOL. 5,1 (2010): 19-30. DOI:10.1007/S11552-009-9189-4
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TERZIS, JULIA K, AND VASILEIOS K KOSTOPOULOS. “VASCULARIZED NERVE GRAFTS AND VASCULARIZED FASCIA FOR UPPER EXTREMITY NERVE RECONSTRUCTION.” HAND (NEW YORK, N.Y.) VOL. 5,1 (2010): 19-30. DOI:10.1007/S11552-009-9189-
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REVASCULARIZACIÓN DE INJERTO
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NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL DIVISIÓN ANTERIOR DEL NERVIO CUTÁNEO

LATERAL ANTEBRAQUIAL MEDIAL
Proporciona 5-8 cm de injerto nervioso.
Se localiza adyacente a la vena cefálica
en la unión de los tercios medio y Proporciona 10-20 cm de injerto nervioso. Se localiza adyacente a la
vena basílica en la unión de los tercios medio y medial del antebrazo. Su
lateral del antebrazo. Su obtención obtención produce pérdida de sensibilidad a lo largo de la cara medial
produce pérdida de sensibilidad a lo del antebrazo
largo deINTERÓSEO
NERVIO la cara lateral del antebrazo
POSTERIOR (RAMA
SENSITIVA TERMINAL)
Proporciona 2-5 cm de injerto nervioso. Se localiza
en el suelo de la cuarta corredera extensora.
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OTRAS OPCIONES
Para reducir una brecha nerviosa y posiblemente evitar la necesidad de injerto nervioso son: la
transposición nerviosa, la movilización nerviosa y el acortamiento del hueso.
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BIBLIOGRAFIA
• Lesiones nerviosas, síndromes de compresión y transferencias nerviosas. Manual Michigan de
Cirugía Plástica. Brown DL et al. 2da Edición. Wolters Kliuwer Heath. 2015
• Técnicas de transferencia nerviosa 58 en lesiones del miembro superior Martínez et al. Revista
Iberoamericana de Cirugía de la Mano Vol. 45 No. 1/2017“Repair and grafting of peripheral nerves”
General Principles of plastic surgery; J. G. McCarthy; Vol I; pp 630-685
• Vergara Amador Enrique. Combinación de transferencias nerviosas en el tratamiento de lesiones altas
del plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol  2012  Dic.
• Técnicas de reconstrucción nerviosa en cirugía del plexo braquial traumatizado Parte 2:
Transferencias nerviosas intraplexuales. Neurocirugía 2011; 22: 521-534
• Terzis, Julia K, and Vasileios K Kostopoulos. “Vascularized nerve grafts and vascularized fascia for
upper extremity nerve reconstruction.” Hand (New York, N.Y.) vol. 5,1 (2010).
• “Nerve Repair and Nerve Grafting” Plastic surgery Indications, Operations and outcomes; Achauer
B; Vol IV; pp 2103-2112; 2000
• C. Bravo-Aguilera, R. Carpintero-Lluch y A.D. Delgado-Martínez. Técnicas actuales de reparación
GRACIAS