Ficha de Inscripcion

Club Deportivo LEONES DE VALSAC.
INSCRIPCIÓN ESCUELA INTEGRAL DE

INICIACION Y FORMACION DEPORTIVA
Fecha:
Ciudad:
Sede: No. PERSONALES
DATOS
Nombres: Apellidos:
Documento identificación: T.I C.C Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Sexo

Número: día Mes año F M
Lugar expedición:
Dirección y ciudad: Teléfonos de contacto Correo Electrónico
Fijo:
Barrio: Celular:
Edad actual: Peso: Estatura:
Participó en otra escuela de formación? Si no Cuál?:
ANTECEDENTES MÉDICOS
Sufre de alergias? Si no Toma medicamentos? Intervenciones quirúrgicas?
Cuál?_ Si no Cuál? Si no Cuál?
Toma medicamentos? Tiene lesiones de algún tipo? Enfermedades actuales?
Si no Cuál? Si no Cuál? Si no Cuál?
Sufre de asma? Recomendación médica especial? Grupo sanguíneo RH:
Si no Cuál? Si no Cuál?
DATOS DEL PADRE/MADRE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL Y/O ACUDIENTE

Parentesco / Relación: PADRE MADRE TUTOR REPRESENTANTE LEGAL
Nombres: Apellidos:
Identificación: Dirección y ciudad:
Teléfono Fijo: Correo Electrónico:

Celular: Ocupación:
El suscrito aceptante, actuando en calidad de Alumno, padre, madre, tutor, representante Legal del Alumno, y/o
acudiente manifiesta que acepta a LA ESCUELA DEPORTIVA para la recolección y tratamiento de sus datos
personales los cuales serán incorporados a una base de datos de la ESCUELA DEPORTIVA, cuando para el acceso a
determinados
contenidos o para la utilización de algún servicio sea necesario facilitar datos de carácter personal, EL ALUMNO
garantiza su veracidad, exactitud, autenticidad y vigencia. En todo caso EL ALUMNO será el único responsable de
las manifestaciones falsas o inexactas que realice por la información que facilite. Para tales efectos firmante
garantiza la veracidad de los datos proporcionados y se compromete a comunicar cualquier modificación que
pudiera acontecer en relación con tales datos e información; EL LA ESCUELA DEPORTIVA y cualquier otra entidad
Firma Aceptante Inscrito y C.C No. o persona vinculada o partícipe en la Escuela, queda eximida de cualquier responsabilidad derivada de la
falsedad o inexactitud de la información y datos que a tal efecto se han facilitado.
ACTIVIDADES (marque en la que esté interesado)
Baloncesto femenino Baloncesto masculino

Futbol femenino Futbol masculino
Futsal femenino Futsal masculino
Voleibol femenino Voleibol masculino
Ajedrez atletismo
CONSENTIMIENTO CESIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN
En mi condición de interesado autorizo expresamente a la escuela integral de iniciación y formación deportiva

leones de valsac , al uso de la grabación o fotografías obtenidas durante los entrenamientos y participación en
competiciones deportivas, vinculadas al Club Deportivo leones de valsac , durante el curso académico 2022/2023.
El uso de las fotografías realizadas tendrá como finalidad exclusiva la promoción del club deportivo y la misma no
está sometida a ningún plazo temporal ni está restringida al ámbito nacional de ningún país.
Con el objeto de cumplir los fines antes descritos, se autoriza expresamente a difundir, reproducir y distribuir
dichas
imágenes a través de cualquier medio de comunicación, entre los cuales cabe destacar:
- Carteles, dípticos, panfletos y publicidad impresa en general del club deportivo leones de valsac.
- Redes sociales: Facebook, instagram y Twitter.
- Revistas, periódicos o publicaciones de ámbito educativo.
La presentación de ésta solicitud implica la aceptación de las siguientes condiciones:
 La actividad se abona por mes completo.
 El pago se efectuará por mes adelantado del 1 al 10.
 El carnet tiene vigencia anual (alumnos externos) y deberá ser exhibido al ingresar a la institución y al docente de la
actividad. El incumplimiento impedirá al alumno, de manera automática, la práctica de la actividad.
 Si un alumno se ausentare y se le reserva la vacante, hasta tanto se produzca la baja administrativa deberán abonarse
las cuotas correspondientes a cada período, aun cuando el alumno no asista a la actividad. La baja es
responsabilidad del alumno o del responsable legal del menor y deberá tramitarla con la Coordinación de la
actividad correspondiente.
 El firmante declara que el inscripto no tiene enfermedad o lesión alguna que le impida la práctica de actividades
recreativas salvo lo expresado en la ficha médica adjunta a esta solicitud.
 La Institución no se hace responsable de las lesiones físicas provocadas y/o como consecuencia de la
práctica deportiva en sí misma, las que serán asumidas como riesgo físico propio del deporte por las personas que
voluntariamente lo practiquen.
FIRMA:
FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE

FIRMA TITULAR EN CASO DE SER MENOR EN CASO DE SER MENOR
VO.BO. CORDINADOR
GENERAL

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Baloncesto femenino Baloncesto masculino

En mi condición de interesado autorizo expresamente a la escuela integral de iniciación y formación deportiva

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