ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Código: TR-FO-SST-022

Versión: 01
ATS Fecha:

PROYECTO: SITE: FECHA: HORA DE INICIO:

TRABAJO/ACTIVIDAD: HORA DE TERMINO:

EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS PERMISOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (N.R.)
2
CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DESTORNILLADORES PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA SEVERIDAD MATRIZ DE EVALUACIÓN
. DE RIESGOS
LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS PUNTAS PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE -
Catastrófico 1 1 2 3 4 7 11
ZAPATOS DE SEGURIDAD AMOLADORAS CINCELES PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS .
Fatalidad 2 3 5 - 8 12 16
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS SOPLETES PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO ELECTRICO
Permanente 3 6 9 4 13 17 20
ARNÉS INTEGRAL TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA PERMISO DE IZAJE DE CARGAS .
Temporal 4 10 14 - 18 21 23
RESPIRADORES EXTENSIONES ELÉCTRICAS SIERRA CIRCULAR PERMISO DE EXCAVACION
GUANTES ALICATES OTROS OTROS
Menor 5 15 19 22 24 25
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES A B C D E
MANDIL DE CUERO SERRUCHOS, SIERRAS
Prácticamente
Ha Podría Raro que
CARETAS PICO
Común imposible que
sucedido suceder suceda
BARBIQUEJO PALA
sucede
FRECUENCIA
OTRO: LLAVES/DADOS

N.R. 5
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA PELIGROS (1) RIESGOS (2) MEDIDAS PREVENTIVAS Y
. DE CONTROL
ALTO MEDIO BAJO
-
5
5
.6
.-
-
6
5
.
-

7
5
6
..
--
6
5
.
-
8
6
5
.
-

6
5
.
-
7
5
6
..
--
6
5
.
-
REGISTRO DE CONFORMIDAD (Los trabajadores firmantes en esta lista dan Fe de haber leido y entendido los procedimientos de trabajo y requerimientos de este ATS).

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI N° CARGO FIRMA

1 RAUL ROBERTO DAVID CORDOVA VITE 46277830 RESIDENTE DE OBRA
2 EDUARDO MIGUEL JIMENEZ PEÑA 43755152 OPERARIO
ABILITA Inducción Trabaj Inspección Rescate O
3 LUIS DAVID BASTIDAS VILLAREAL CION. 25643651 o PEON t
Ex. r
4 PABLO ESTEBAN BENITES ARRIETA Técnico
43755155 OPERARIO o
s

5 JUSTINO HUAMAN GARCIA 45949504 PEON

6 VICTOR MANUEL LOPEZ LOPEZ 45415769 OPERARIO

7 JHONTAN ALEX MENDEZ RAMIREZ 45074886 OPERARIO

8 JIMY ALEXANDER IMAN TORRES 44733421 OPERARIO

9 ROBERTO NAVARRO CASTRO 02891317 OPERARIO

10 JOSE SANTOS LOPEZ MAZA 03381621 OPERARIO

11 JOSE ARMENGO ABAD CUNYARACHE 02778711 MAESTRO DE OBRA

12 JOYLER JOSE JIMENEZ GARCIA 73348752 OPERARIO

13 IRVING JEFERSON VILCHEZ 47489136 OPERARIO

14 ROGER CRUZ SANDOVAL 45567143 OPERARIO

15 CESARIO ABAD CUNYARACHE 02664582 OPERARIO

16 OSCAR RUBEN LABAN GARCIA 48047158 PEON

17

18
19

PELIGROS RIESGO PELIGRO RIESGO

Energización de equipos Contacto eléctrico indirecto Pisos resbaladizos o disparejos Contacto eléctrico indirecto
Sobrecarga de circuitos eléctricos Contacto con herramientas Altura inadecuada sobre la cabeza Contacto con herramientas
Fuga de gases inflamables Atrapado por material Partes expuestas de máquinas en movimiento. Atrapado por material
Ruido Atropellado por vehiculo Objetos cortantes o punzantes en pisos Atropellado por vehiculo
ES OBLIGATORIO MANTENER EL ORDEN Y LIMPIEZA DE SUS ÁREAS DEL TRABAJO ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE EJECUTARLOS
8
6
5
8
6
5
RESPONSABLE DE ELABORACIÓN RESIDENTE/SUPERVISOR DE OBRA VºBº PREVENCIONISTA/SUPERVISOR
. 6SST
8
5
. 8
6
5
Nombre: Nombre: ABILITACIO Inducción T Nombre: -- O ..
N. Ex. r t -568-
Cargo: Cargo: Técnico a Cargo: r .
8
b o -56.
a s
Firma: Firma: j Firma: -
6
5
o .
-
SEVERIDAD MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Fatalidad 2 3 5 8 12 16
Permanente 3 6 9 13 17 20
Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Prácticamen
Podría Raro que
Común Ha sucedido te imposible
suceder suceda
que sucede
FRECUENCIA