RESOLUCiÓN DE GERENCIA CENTRAL DE, SEGUROS Y PRESTACIONES

ECONÓMICAS N°oq~-GCSPE-ESSALUD-2015
Lima, 3 1 ole 20'S
VISTA:

La Carta N°J.¡ib_GASV-GCSPE-ESSALUD-2015, de la Gerencia de Auditoría de Seguros y

Verificación;

CONSIDERANDO:

Que, de acuerdo a lo señalado en el artículo 12° de la Constitución Política del Perú, los
fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles, y los recursos se aplican en la
forma y bajo la responsabilidad que señala la ley;

Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artículo 1° de la Ley N° 27056, Ley de Creación
del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad brindar cobertura a los
asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de
prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y
prestaciones sociales que corresponde al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en
Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;

Que, el literal m) del artículo 2° del Reglamento de la Ley W 27056, aprobado por Decreto
Supremo N° 002-99-TR referido a la autonomía de ESSALUD, señala que la Institución
puede normar los aspectos técnico, adminístrativo, económico- financiero, presupuestal y
contable, en concordancia con la Constitución Política del Perú y la legislación aplicable;

Que, según lo señalado en los literales c) e i) del artículo 133° del Reglamento de
Organízación y Funciones del Seguro Social de Salud (EsSalud), aprobado por Resolución
de Presidencia Ejecutiva W 656-PE-ESSALUD-2014, la Gerencia Central de Seguros y
Prestaciones Económicas tiene por funciones, entre otras, elaborar proyectos de
dispositivos legales en materia de afiliación, aportes de las empresas, vigencia de derechos
y fiscalización y otras disposiciones que se requieran; y, supervisar las actividades de
control de la afiliación, a fin de reducir la evasión y suplantación de la identidad y otras
filtraciones de los asegurados ejecutados en los órganos desconcentrados;
respectivamente.

Que, a fin de garantizar el otorgamiento de las prestaciones a los asegurados afiliados al

régimen contributivo de la seguridad social en salud y/o a otros seguros de riesgos
humanos; y resguardar los recursos institucionales, verificando que los procesos se efectúen
de acuerdo a las normas y procedimientos vigentes; se hace necesario contar con un
instrumento que uniformice el procedimiento de auditoría de seguros, agregue valor a los
procesos y contribuya a la sostenibilidad financiera de la institución;

Que, resulta pertinente aprobar la Directiva denominada "Auditoría de Seguros del Régimen
Contributivo de la Seguridad Social en Salud y de otros Regímenes Administrados por
EsSalud", la cual contiene criterios básicos de riesgo para identificar los problemas de
aseguramiento (selección adversa, riesgo moral, afiliaciones indebidas, entre otros);

Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;

SE RESUELVE:

1. APROBAR la Directiva N° 01.;

-GCSPE-ESSALUD-2015, "Procedimiento de Auditoría
de Seguros del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y de otros
Regímenes Administrados por EsSalud", que forma parte integrante de la presente
Resolución.
2. ENCARGAR a la Gerencia de Auditoría de Seguros y Verificación realice las acciones y
coordinaciones necesarias para la implementación, supervisión, evaluación, control y
difusión en el ámbito nacional de la presente directiva.

3. DEJAR SIN EFECTO la Resolución de Gerencia Central de Seguros W 002-GCSEG-

GDA-2006 "Manual de Procedimientos de Auditoría de Seguros".

4. DEJAR SIN EFECTO la Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones

Económicas W 017-GCSPE-ESSALUD-2015 "Auditoria Concurrente de las
intervenciones Quirúrgicas realizadas en IPRESS Extrainstitucionales".

REGíSTRESE Y COMUNíQUESE
 DDRIEC"ii'"DVANOOJ,:,GCSPIE.IESSAILU[).20i 5

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA DE SEGUROS DEL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y DE
OTROS REGíMENES ADMINISTRADOS POR ESSALUD

Aprobada por Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones

Económicas No04b'-GCSPE-ESSALUD-2015

GIERIENCIA CIEN"ii'"RAL DIE SIEGUIROS y PIRIES"ii'"ACDONIES

IECONÓMICAS

GERENCIA DE AUDITORIA DE SEGUROS Y VERIFICACION

SUBGERENCIA DE AUDITORIA DE SEGUROS

 INDICE

1. OBJETiVO 1

11. FINALIDAD 1

111. AMBITO DE APLICACiÓN 1

IV. RESPONSABILIDAD 1

V. BASE LEGAL 1

VI. DISPOSICIONES GENERALES 2

VII. DISPOSICIONES ESPECíFiCAS 2

7.1. De la Elaboración del Plan Anual de Auditoria de Seguros 2

7.2. De las Facultades del Auditor de Seguros 3

7.3. De la Selección de los casos para la Ejecución de las Auditorías de

Seguros 3

7.4. Del Tipo de Auditoría de Seguros 3

7.5. De la Ejecución de la Auditoría de Seguros 4

7.6. Del Informe de Auditoría de Seguros 5

7.7. De la Elaboración del Reporte Mensual de Auditoría de Seguros 6

7.8. Del Inicio de la Gestión del Ahorro-Recupero 6

VIII. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES 6

IX. CONCEPTOS DE REFERENCIA Y LISTA DE ACRÓNIMOS 6

X. ANEXOS 8
 DIRECTIVA N° O/).¡ -GCSPE-ESSALUD-2015

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA DE SEGUROS

DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y
DE OTROS REGIMENES ADMINISTRADOS POR ESSALUD

1. Objetivo

Establecer el Procedimiento de Auditoria de Seguros para determinar o prevenir la

ocurrencia de prestaciones de salud indebidas en el Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud y de otros regímenes administrados por EsSalud, con
énfasis en la auditoria previa y concurrente.

11. Finalidad
Contribuir a mejorar la Sostenibilidad Financiera de la institución.

111. Ámbito de aplicación

La presente directiva es de aplicación y cumplimiento obligatorio de todo el personal y
dependencias de EsSalud a nivel nacional, cuya labor está relacionada con la
aplicación de los procedimientos de Auditoría de Seguros y otros establecidos en su
contenido.

IV. Responsabilidad
Los titulares de los órganos de la Sede Central, órganos desconcentrados y órganos
prestadores nacionales son responsables del cumplimiento de lo dispuesto en la
presente Directiva.

V. Base legal
• Ley N° 26842, Ley General de Salud .
• Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y sus
modificatorias.
• Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud .
• Ley W 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública .
• Ley N° 28493, Ley que establece modificaciones a la Ley N° 27815 .
• Ley N° 28791, Ley que establece modificaciones a la Ley N° 26790 .
• Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud .
• Ley N° 29135, Ley que establece el porcentaje que deben pagar EsSalud y la Oficina
de Normalización Previsional (ONP) a la Superintendencia Nacional de
Administración Tributaria (SUNAT), por la recaudación de sus aportaciones, y
medidas para mejorar la administración de tales aportes.
• Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias .
• Decreto Legislativo N° 1172, que establece medidas para cautelar el cumplimiento de
las Normas a la Seguridad Social en Salud y la Obligación de Informar del
Trabajador.
Decreto Supremo N° 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud, y sus modificatorias.
• Decreto Supremo N° 002-99-TR, Reglamento de la Ley de Creación del Seguro
Social de Salud, y sus modificatorias.

1
 • Decreto Supremo N° 020-2006-TR, que aprueba normas reglamentarias de la Ley N°
28791.
• Decreto Supremo W 003-2005-PCM, que aprueba el reglamento de la Ley del
Código de Ética de la Función Pública.
• Decreto Supremo N° 025-2007-TR, que establece disposiciones relacionadas con la
Seguridad Social en Salud y Seguro Social de Salud.
• Decreto Supremo W 002-2009-TR, que reglamenta la Ley 29135.
• Decreto Supremo W 010-2009-TR, que aprueba el Texto Único de Procedimientos
Administrativos (TUPA) del Seguro Social de Salud - EsSalud.
• Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba la
nueva Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del
Seguro Social de Salud (EsSalud) y sus modificatorias.
• Resolución de Presidencia Ejecutiva N°222-PE-ESSALUD-2015, que modifica el
ROF aprobado con Resolución N° 656-PE-ESSALUD-2014.

VI. Disposiciones Generales

6.1. La Sub Gerencia de Auditoría de Seguros tiene a su cargo el monitoreo y

supervisión de las actividades y los resultados obtenidos de la Auditoría de
Seguros, mediante la coordinación con los Médicos Auditores de Seguros,
Auditores Administrativos y las jefaturas de las OAS o quienes hagan sus veces en
el ámbito nacional.
6.2. El Jefe de la OAS o quien haga sus veces, es el responsable del control del
desarrollo de las actividades de las auditorias de seguros en su ámbito
jurisdiccional; y de coordinar con su jefe inmediato de la Gerencia Central de
Seguros y Prestaciones Económicas a fin de obtener la asignación de recursos
para el cumplimiento de las referidas actividades, así como con los órganos
desconcentrados y Órganos prestadores nacionales para el desarrollo de las
actividades de auditoría de seguros y la implementación de las recomendaciones
que de ellas se deriven.

VII. Disposiciones específicas

7.1 De la elaboración del Plan Anual de Auditoría de Seguros

El Plan Anual de Auditoría de Seguros es un instrumento técnico de gestión, que

contiene el análisis situacional respecto de la eficacia y efectividad de las auditorías
de seguros, de la productividad del médico auditor de seguros y del auditor
administrativo, de la gestión del recupero, del recurso humano y de las limitaciones
operativas, los lineamientos técnicos de programación, objetivos generales y
específicos, así como el cronograma de las metas de auditorías de seguros a
desa'rrollar durante el período de un año sobre las prestaciones de salud otorgadas o
por otorgar a los asegurados del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en
Salud y de otros regímenes administrados por EsSalud, es formulado por los
médicos auditores de seguros y auditor administrativo, en función al modelo remitido
por la Sub Gerencia de Auditoria de Seguros, revisado por el Jefe de la OAS o quien
haga sus veces y aprobado por la Sub Gerencia de Auditoría de Seguros.
El Plan Anual de Auditoría de Seguros, deberá ser enviado a la Sub Gerencia de
Auditoría de Seguros, dentro de los primeros 20 días del mes de diciembre del año

2
 previo al periodo a auditar para su aprobación, bajo responsabilidad del Jefe de la
OAS.

7.2 De las facultades del Auditor de seguros

7.2.1. El auditor de seguros se encuentra facultado para realizar cualquier examen

o revisión crítica y sistemática de las prestaciones de salud otorgadas o por
otorgar a los asegurados del régimen contributivo de la seguridad social en
salud y de otros regímenes administrados por EsSalud por los órganos
desconcentrados u órganos prestadores nacionales, para determinar si
estas devienen en indebidas, así como para el control de la suplantación de
la identidad y otras filtraciones de los asegurados
7.2.2. El auditor de seguros se encuentra autorizado para acceder a todos los
sistemas informáticos institucionales, realizar coordinaciones con los
órganos desconcentrados u órganos prestadores nacionales, solicitar
información contenida en los sistemas informáticos o en medios físicos de
las programaciones de rol de turnos, partes diarios de asistencia, historias
clínicas, reportes de exámenes de apoyo al diagnóstico, reportes de
consumo de medicinas, pagarés emitidos y en general toda información o
documentos que le permita sustentar las conclusiones y recomendaciones
en su informe de auditoría de seguros, orientadas a determinar la existencia
de prestaciones indebidas, suplantaciones u otras filtraciones y evitar se
continúe con la vulneración a los sistemas de aseguramiento.

7.3 De la selección de los casos para la ejecución de las Auditorías de Seguros

7.3.1. Las Prestaciones de Salud que serán sujetos de auditorías de seguros se
determinarán mediante la aplicación de criterios de riesgo al universo de
pacientes atendidos o que han solicitado citas para consulta externa,
procedimientos, referencias o intervenciones quirúrgicas comprendidas en el
Súper Plan confianza o estrategia que se implemente.
7.3.2. Los Criterios de riesgo son cinco: Por tipo de Seguro, Tipo de contingencia,
Tipo de financiamiento, Tipo de prestación y Tipo de asegurado (Anexo N° 1
"Criterios de riesgo para identificar prestaciones indebidas").
7.3.3. La aplicación de estos criterios de riesgo por aproximaciones sucesivas a las
fuentes de información disponibles permite identificar el nombre del
asegurado sujeto de Auditoría de seguros, nombre del centro asistencial
donde recibió atenciones, número de Historia Clínica y diagnósticos de
prestaciones recibidas.
7.3.4. La priorización de los casos para la ejecución de las Auditorias de Seguros,
lo constituyen aquellas prestaciones que presentan o podrían representar
consumos de alto valor.
7.3.5. Con los casos priorizados se procede a identificar o confirmar el
incumplimiento legal o contractual de cobertura (Prestaciones y
exclusiones), Deducible, Copago, Acreditación, Carencia, Tiempo de Espera
y Latencia, establecido en las pólizas del Seguro contributivo y de otros
seguros que administre EsSalud.

7.4 Del Tipo de Auditoría de seguros

7.4.1. La auditoría de seguros puede ser médica o administrativa.

3
 7.4.2. La Auditoría de Seguros Médica, es la desarrollada por un profesional
médico, orientada a determinar la existencia de Prestaciones Indebidas
previo análisis de la acreditación y cobertura de salud del asegurado
auditado.
7.4.3. La Auditoría de Seguros Administrativa, es la desarrollada por un
especialista administrativo orientado a determinar la existencia de
Prestaciones Indebidas previo análisis de la condición de reembolso de las
entidades empleadoras.

7.5 De la ejecución de la Auditoría de Seguros

7.5.1. Previo al acto de auditoría de seguros, el Auditor accede como mínimo a las
siguientes fuentes de información y de ser el caso imprime aquellos datos
que le serán de utilidad en el proceso de auditoría:
a) Bases de Datos de la Gerencia de Auditoría de Seguros y Verificación,
donde Verifica si anteriormente se ha realizado alguna acción de Control al
asegurado sujeto de auditoría.
b) Sistema ACREDITA, en donde verifica los datos personales, Tipo de
Seguro, Tipo de Trabajador, periodo de acreditación, cobertura e
información del RENIEC.
c) Sistema Integrado de Aseguramiento SIA, para verificar su acreditación
complementaria.
7.5.2. Una vez identificados los casos sujetos de Auditoría, el Auditor de Seguros
proyecta la Carta de Presentación según modelo del anexo 02 "Carta de
Presentación", la misma que es suscrita por su jefe inmediato.
7.5.3. Se apersona al Centro Asistencial y entrega la carta de presentación a la
autoridad del establecimiento de salud donde se realizará la auditoria de
seguros, solicitando se le brinden todas las facilidades administrativas en
relación al acceso a historias clínicas y/o información de las atenciones de
emergencia, hospitalización y consulta externa de los pacientes
seleccionados, así como de ser necesario, información de las áreas de
admisión, informática, finanzas y epidemiología.
7.5.4. Para la ejecución de las Auditorías de seguros previa, concurrente y
posterior por el profesional médico, se seguirán los siguientes pasos:
a) Revisa y verifica en los aplicativos informáticos el Nombre completo del
auditado, documento de identificación (DNI, carné de extranjería), estado
civil, el tipo de seguro, la condición del asegurado: Titular o
derechohabiente. En caso de derechohabiente, determina el vínculo
familiar con el titular: hijo, cónyuge o concubina(o), hijo mayor con
discapacidad, madre gestante de hijo extramatrimonial, hija menor de edad
gestante y la vigencia de la acreditación al momento de la contingencia.
b) En los casos de acreditaciones complementarias, se solicitarán los
sustentos físicos al área de acreditación (boletas de pago, carta de
latencia, otros) de acuerdo a la normatividad vigente.
c) Revisa y verifica en los registros de atención, sistemas y aplicativos
informáticos, las atenciones otorgadas y/o programadas durante el período
auditado.
d) Verifica el CIE-10 de contingencias atendidas y/o CPT de las prestaciones
brindadas, según corresponda.
e) Evalúa el tipo de contingencia para determinar si se trata de una
enfermedad común, accidente común, accidente de trabajo, enfermedad
profesional, accidente de tránsito, agresión por tercero o lesión
autoinfligida.

4
 f) Verifica si la atención se realiza dentro del periodo de carencia, periodo de
espera o periodo de latencia.
g) En caso de Seguro Potestativo u otro tipo de seguro, verifica: cumplimiento
de los tiempos de espera, exclusiones, limitaciones, copagos y deducibles,
según contrato.
h) En caso de Seguro Independiente, verifica que la prestación brindada se
encuentre dentro de la Lista de Condiciones Asegurables.
i) En caso de cobertura por desempleo (periodo de latencia), verifica carta de
latencia emitida y comprueba la cobertura de salud según la normatividad
vigente.
j) En caso de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (S.C.T.R),
verifica si la cobertura es con EsSalud o con una aseguradora privada.
k) En caso de afiliados a una EPS comprueba que las prestaciones
correspondan a diagnósticos con CIE-10 de capa compleja.
1) En caso de usuarios que hayan recibido prestaciones no coberturadas o
terceros, verifica la existencia de pagarés firmados por estos.
7.5.5. Para la ejecución de las Auditorías administrativas de seguros, se seguirán
los siguientes pasos:
a) Revisa y verifica en los sistemas ACREDITA, Extracto de Pago SUNAT,
REMYPE y SUNAT en base al RUC de la Entidad Empleadora del
asegurado sujeto de auditoría, en donde verifica los datos personales, Tipo
de Seguro, Tipo de Trabajador, periodo de acreditación, cobertura e
información del RENIEC, su Condición y estado, Régimen tributario, Tipo
de actividad económica que desarrolla, su Inscripción en padrón MYPE o
REMYPE y el cumplimiento de pagos del empleador de acuerdo a la
normativa vigente, al momento de la contingencia.
b) Verifica si se ha efectuado el pago con cargo a las detracciones,
devoluciones, re-imputaciones o compensaciones de SUNAT a la entidad
empleadora.

7.6 DEL INFORME DE AUDITORíA DE SEGUROS

7.6.1. Se registrará la información obtenida de la ejecución de la Auditoría de
Seguros por cada caso auditado, en el aplicativo en formato web anexo W
03: Informe de Auditoría de Seguros", el cual será verificado y monitoreado
por el Jefe de la GAS.
7.6.2. En el Informe de Auditoría de Seguros médico se anotan las no
conformidades respecto de la acreditación y cobertura, se recomiendan
acciones correctivas en los servicios o en los procesos para evitar se
continúe con las vulneraciones al sistema asegurador y se delimita la
responsabilidad de quien debe implementarlo.
7.6.3. En el Informe de Auditoría de Seguros administrativa se anotan las no
conformidades administrativas respecto de la acreditación y de la condición
de reembolso, se recomiendan acciones correctivas en los procesos para
evitar se continúe con las vulneraciones al sistema asegurador y se delimita
la responsabilidad de quien debe implementarlo.
7.6.4. En los casos de auditorías concurrentes en las que se detecte prestaciones
que están siendo otorgadas a terceros se dejará constancia en la historia
clínica la denominación Prestación a tercero consignando fecha, hora, firma,
sello del auditor médico de seguros y la recomendación escrita al servicio de
informar al área de finanzas para la facturación respectiva.

5
 7.7 DE LA ELABORACiÓN DEL REPORTE MENSUAL DE AUDITORíA DE
SEGUROS

7.7.1 El auditor de seguros registrará diariamente la producción de las Auditorias

de Seguros que realice en el aplicativo en formato web contenido en el
Anexo N° 03 la información enviada tiene carácter de declaración jurada.
7.7.2 La Subgerencia de Auditoria de seguros realizará un reporte mensual de la
información nacional enviada por los auditores de las OAS.

7.8 DEL INICIO DE LA GESTiÓN DEL AHORRO-RECUPERO

7.8.1 Cuando el Auditor de seguros médico o Auditor Administrativo detecte la

existencia de Prestaciones Indebidas, proyectará la carta contenido en el
Anexo N° 04 "Solicitud de Valorización de Prestaciones Indebidas",
detectadas en el mes para el inicio de acciones de recupero.
7.8.2 En la "Solicitud de Valorización de Prestaciones Indebidas" no se incluyen
las prestaciones que fueron derivadas para facturación en las auditorías
previas y concurrentes.
7.8.3 El Jefe de la Oficina de Aseguramiento es el responsable del inicio de las
acciones para la gestión del recupero de las prestaciones indebidas
detectadas por auditorias.
7.8.4 El Jefe de la Oficina de Aseguramiento el primer día útil de cada semana,
suscribe y remite las cartas con "Solicitud de Valorización de Prestaciones
Indebidas al Director/Gerente del Hospital Nacional o de la Red
Desconcentrada/ Director de Centro Asistencial con atención a la Unidad de
Finanzas o quien haga sus veces de dicha dependencia.

VIII. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES

Primera.- Cuando en el proceso de auditoría de seguros, el auditor detecte

situaciones que impliquen una presunta afiliación indebida, informará de dicha
situación al Jefe de la OAS, quien mediante correo electrónico informará a la Sub
Gerencia de Verificación de la Condición del Asegurado para la evaluación del caso y
su inclusión en el Plan Anual de Verificación de ser el caso mediante la modalidad de
Orden superior.
Segunda.- La presentación física de los Informes de Auditoría de Seguros contenida
en el Anexo N° 03, se efectuará en forma excepcional sólo cuando lo solicite un
órgano competente, en este caso el referido informe debe ser suscrito por el auditor de
seguros que realizo el procedimiento y el jefe de las OAS.
Tercera.- El Jefe de la OAS remitirá a la Oficina de Asuntos Jurídicos de la Red
Asistencial de su ámbito jurisdiccional los casos que presenten indicios de presuntos
ilícitos penales para su evaluación y acciones ante la Autoridad Policial, Judicial o
Ministerio Público de ser el caso, informando a la Sub Gerencia de Auditoría de
Seguros dentro de los cinco (05) primeros días hábiles de cada mes sobre el estado
de los mismos, para su envío consolidado a la Gerencia Central de Asesoría Jurídica
para su monitoreo y seguimiento.

6
IX. CONCEPTOS DE REFERENCIA Y LISTA DE ACRÓNIMOS

9.1. Conceptos de referencia

Acreditación.- proceso por el cual el afiliado que cumple con determinadas

condiciones según el tipo de seguro tiene derecho a percibir prestaciones de salud.

Adscripción.- Asignación de un asegurado a un centro asistencial para que acceda a

las prestaciones asistenciales de primer nivel.

Aproximaciones sucesivas.- metodología que consiste en la aplicación de sucesivos

criterios de riesgo a una base de datos para la selección de una muestra.

Auditoría de Seguros.- Procedimiento sistematizado y ordenado que tiene por

finalidad evaluar la acreditación, cobertura de las prestaciones de salud de los
asegurados que acuden a un establecimiento de salud de EsSalud y la condición de
reembolso de su entidad empleadora.

Auditoría Previa.- Aquella auditoría de seguros que se realiza antes de la prestación.

Ejemplo: Asegurados contenidos en una Lista para Intervenciones quirúrgicas,
asegurados citados, asegurados sujetos de referencias a centros asistenciales con
mayor complejidad de atención, citas para procedimientos de alto costo, etc.

Auditoría Concurrente.- Aquella auditoría de seguros que se realiza durante la

prestación.

Auditoría Posterior.- Aquella auditoría de seguros que se realiza después de la

prestación.

Copago.- Importe que debe de pagar el asegurado por las prestaciones recibidas.
Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda o en un porcentaje del
costo total de las prestaciones recibidas.

Deducible.- Monto fijo que debe pagar un asegurado titular y/o sus derechohabientes,
para acceder a una atención ambulatoria u hospitalaria, cuando así esté estipulado en
su póliza o plan de seguros.

Condición de reembolso (Entidad Empleadora Morosa).- Entidades empleadoras

que no han cumplido con la declaración y el pago total de sus aportes en los tres (3)
meses consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses
anteriores en que se inició la contingencia y/o no ha cumplido con el pago total de los
aportes de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes en que
se inició la contingencia, salvo en este último caso que estos aportes se encuentren
acogidos a un fraccionamiento vigente.

Exclusiones.- Condiciones o circunstancias específicas, indicadas en la póliza, por las

cuales no se incluye el manejo de ciertas enfermedades, procedimientos o
medicamentos, como parte de los beneficios que se otorgan, pudiendo ser: los gastos
de hospitalización, intervenciones quirúrgicas de alto costo, exámenes de ayuda al
diagnóstico, tratamiento de alta tecnología, medicamentos controlados, etc. En el caso
del afiliado regular las exclusiones se encuentran determinados por Ley.
No conformidad.- Es el incumplimiento de un requisito, en toda no conformidad debe
consignarse la norma que fue vulnerada.

Observaciones de Auditoría.- Hallazgo de Auditoría que luego de vencido un plazo

preestablecido (no mayor a 3 días hábiles) no ha sido levantado y/o justificado por el
auditado y que será comunicada en el Informe de Auditoria de Seguros.
Período de Carencia.- Período que debe transcurrir para que los afiliados adquieran
el derecho de cobertura que ofrecen los Seguros que administra EsSalud ..

7
 Período de Espera.- Tiempo durante el cual el afiliado y/o sus derechohabientes no
pueden acceder a prestaciones relacionadas con determinados diagnósticos,
procedimientos, prescripciones, etc., previstos en las condiciones de un Plan de Salud
administrado por EsSalud.
Período de Latencia.- Período durante el cual los afiliados regulares y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones de prevención, promoción y
atención de la salud durante un período de hasta 12 meses, en caso de desempleo o
suspensión perfecta de labores, siempre que cuente con un mínimo de cinco meses
de aportación en los últimos tres años precedentes al cese.
Prestación Indebida.- Prestación de salud otorgada a los asegurados que no tienen
cobertura de salud de acuerdo a su tipo de seguro, no están acreditados al momento
de la contingencia, tienen la cobertura con un seguro privado o su entidad empleadora
se encuentra en condición de reembolso.
Recomendaciones de Auditoría: Constituyen las acciones objetivas a ser
implementadas por un responsable plenamente identificado y dentro de un plazo
determinado, surgen como conclusiones de la auditoría y permiten prevenir la
vulneración de los sistemas de aseguramiento.
9.2.- Lista de Acrónimos
CPT: Current Procedural Terminology (código que identifica un procedimiento)
IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
OAS: Oficinas de Aseguramiento Sucursal
SGH: Sistema de Gestión Hospitalaria
SGSS: Sistema de Gestión de Servicios de Salud
SIA: Sistema Integrado de Aseguramiento

X. Anexos
• ANEXO 01: "Criterios de riesgo para identificar Prestaciones Indebidas"
• ANEXO 02: "Carta de Presentación de Auditor de Seguros"
• ANEXO 03: "Informe de Auditoría de Seguros"
• ANEXO 04: "Solicitud de Valorización de Prestaciones Indebidas"

8
 ANEXO N° 01

"CRITERIOS DE RIESGO PARA IDENTIFICAR PRESTACIONES INDEBIDAS"

Se determinarán los criterios de riesgo teniendo en cuenta las características en el ámbito

de influencia de cada Oficina de Aseguramiento.
Se priorizará de acuerdo a frecuencia y costo, para la selección de casos de auditoría que
generen mayor ahorro o recupero para la Institución.

Son cinco criterios de riesgo:

1.- Riesgo en Tipo de seguro:

* Tributario : Regular, Trabajadora del hogar, Agrario dependiente, REMYPE, EPS.
* * No tributario: Potestativos, Trabajador independiente, Agrario independiente, SCTR.

2.- Riesgo en el Tipo de contingencia:

* Enfermedad Común.

* Enfermedad Profesional.

* Accidente Común.

* Accidente de Trabajo.

* Otros: Accidente de Tránsito, Lesión autoinflingida, agresión por terceros.

3.- Riesgo en el Tipo de Financiamiento:

* Incumplimiento de pago: Empleador moroso, en condición de reembolso, no paga SCTR.
* Procedimientos, medicamentos de alto costo.

* Medicamentos, insumos fuera de petitorio.

4.- Riesgo en el Tipo de prestación:

* Nivel de resolución: Hospitales Nacionales-Institutos, pacientes derivados al extranjero.
* Servicios: Quirúrgicos, oncológicos, hemodiálisis.
** Maternidad

* Incapacidad temporal o no temporal.

5.- Riesgo en el Tipo de asegurado:

* Titular
* Derechohabiente

9
 ANEXO N° 02
"Carta de Presentación de Auditor de Seguros"

Carta N° OAS -GAAA-GCSPE-ESSALUD-2015

Ciudad y Fecha

Doctor
XXXX .
Director de la Red AsistenciaL .
Presente.-

Asunto : Auditoría de Seguros para determinar Prestaciones Indebidas

Tengo el agrado de dirigirme a Usted para saludarlo cordialmente y en cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 14]0 la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656-PE-ESSALUD-
2014, que aprueba la nueva Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y
Funciones (ROF) del Seguro Social de Salud (EsSalud), modificada por la Resolución de
Presidencia Ejecutiva N° 222-PE-ESSALUD-2015, se le comunica que se ha designado a
los siguientes profesionales para la realización del procedimiento de Auditoria de seguros en
el establecimiento que usted dirige:
Auditor de Seauros N" del DNI
Nombres y Apellidos
Nombres y Apellidos
Cabe precisar, que el objetivo de esta actividad es la de identificar aquellas Prestaciones de
salud que en forma Indebida podrian estar brindándose a los asegurados que figuran en el
párrafo siguiente, así como iniciar - de corresponder- el proceso de recupero por el importe
que resulte de su valorización.
En tal sentido, le agradeceré brinde el acceso a información contenida en los sistemas
informáticos o en medios físicos de las programaciones de rol de turnos, partes diarios de
asistencia, historias clínicas, reportes de exámenes de apoyo al diagnóstico, reportes de
consumo de medicinas, pagarés emitidos y en general toda información o documentos que
le permita al auditor sustentar las conclusiones y recomendaciones de su informe, respecto
de los siguientes asegurados:
N° DNI N" Historia Clínica

Atentamente,

Firma y Sello del Jefe de la Oficina de Aseguramiento

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 ANEXO 03: "INFORME DE AUDITORíA DE SEGUROS"

El Informe de Auditoría de Seguros se encontrará en un aplicativo en formato web, que

contendrá la siguiente información:

1. Oficina de Aseguramiento

2. Fecha de Auditoria de Seguros

3. W de Auditoría de Seguros
4. Nombre de Auditor
5. Tipo de Auditor
6. Nombres del Auditado
7. Apellido Paterno
8. Apellido Materno
9. Tipo de Documento de Identidad
10. W de Documento de Identidad
11. Condición de Asegurado
12. Situación del Asegurado
13. Tipo de Seguro
14. Acreditación
15. Fecha/Periodo de Contingencia
16. Tipo de Auditoría
17. Tipo de Contingencia
18. Establecimiento de Salud
19. Servicio Asistencial de la Contingencia
20. Diagnóstico Observado
21. Procedimiento Observado
22. Nombre o Razón Social del Empleador
23. RUC del Empleador
24. Condición del Empleador
25. No Conformidades
26. Observaciones
27. Norma Vulnerada
28. Conclusiones
29. Recomendaciones

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 ANEXO 04: "SOLICITUD DE VALORIZACiÓN DE PRESTACIONES INDEBIDAS"

Carta N° OAS -GAAA-GCSPE-ESSALUD-2015

Ciudad y Fecha

Doctor
XXXX .
Director de la Red AsistenciaL .
Presente.-

Asunto : Recupero de Prestaciones Indebidas

Tengo el agrado de dirigirme a Usted para saludarlo cordialmente y en atención al

documento de la referencia, mediante el cual se ha elevado a esta jefatura el Informe de
Auditoría de Seguros N° xxxxx, se le solicita tenga a bien disponer se valorice las
prestaciones indebidas otorgadas al asegurado Sr(a)
........................................................... , de acuerdo a los siguientes aspectos técnicos:
Características Detalle
Nombre y Apellido
DNII Autogenerado
Tipo de SeQuro
Tipo de trabajador
Centro Asistencial adscrito
Centro Asistencial donde
ocurrió la contingencia
Historia Clínica
Servicio de la continQencia
DiaQnóstico Observado
CPT- observado
Fecha de Continqencia Del dd/mm/aa al dd/mm/aa
Vulneración legal o
contractual
Entidad empleadora
Condición de reembolso de
la entidad empleadora

Con la finalidad de reportar a nuestra Gerencia Central sobre el impacto de la Auditorías de

Seguros realizadas, le agradeceré nos informe los resultados de la valorización solicitada
dentro de los tres (03) días hábiles de recibida la presente solicitud.
Asimismo, tenga a bien disponer se emitan los actos resolutivos de recupero y una vez
consentidas, se proceda con las acciones de cobranza de acuerdo a los procedimientos
establecidos en la normatividad vigente emitida por la Gerencia Central de Gestión
Financiera.
Atentamente,

Firma y Sello del Jefe de la Oficina de Aseguramiento

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