Arbol de Causas
Arbol de Causas
Arbol de Causas
FACULTAD MECANICA.
Institución: ESPOCH
Facultad: MECANICA
Estudiante(a):
ESPOCH-RIOBAMBA-ECUADOR.
Entre las metodologías que existen para la investigación de accidentes se encuentra el ÁRBOL
DE CAUSAS. Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que
sigue un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los
Todo accidente no se produce por una única causa sino por múltiples y en ningún caso puede
reducirse solamente a los errores humanos o a los errores técnicos. Siempre al construir el árbol
nos vamos a encontrar una actividad del ser humano entre los primeros eslabones; la
investigación será tanto mejor cuanto más profundicemos en la misma para llegar a las causas
Casi tan malo como eso es limitar el análisis a señalar un error humano de la persona que sufra
el accidente, pues, aun siendo así, eso se debe a que anteriormente otro ser humano, NO HA
ejecución.
accidentes sólo es viable y tiene interés cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de
sustituye a las demás técnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los
El árbol de causas no es una teoría del accidente: su uso es compatible con otros niveles de
análisis más globales. - La práctica del análisis de los accidentes y en particular la utilización
del “ÁRBOL DE CAUSAS” debe ser objeto de un trabajo en grupo. “El árbol de causas” se
síntoma. La ventaja que presenta “el árbol de causas” es que, por un lado, mediante una
secuencia lógica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes del accidente
Esta situación nos permite la otra actuación importante en prevención, priorizar actuaciones, ya
que, si un “hecho básico” aparece en muchos accidentes, su corrección evitará todos aquellos
Recopilación de la información
para recoger la máxima información sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las
métodos analíticos utilizados en investigación de accidentes pero puede ser que no sean
conocedoras del trabajo; en estos casos deberán ir acompañadas por el responsable del
análisis se debe realizar lo antes posible, ya que las condiciones de trabajo pueden ser
modificadas. Las muestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias o productos como
Los resultados de los análisis de las mismas enviados por el laboratorio entrarán a formar parte
del informe final del accidente en uno de los anexos. Cuando a criterio del técnico se requiera,
Es importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por ello los resultados de los
análisis y mediciones realizados, junto con un reportaje fotográfico de aquellos puntos que se
desean resaltar, son pruebas importantes de la situación real del accidente; a veces tienen una
Una vez obtenida toda la información, se hace una lista con todos aquellos “HECHOS
REALES” que hemos obtenido; es bueno que los clasifiquemos; para ello se puede
descomponer la situación de trabajo en cuatro elementos: individuo- tarea material- medio, para
método como “árbol de causas” se debe a que su representación semeja la estructura de un árbol
donde el punto de arranque es la lesión y las ramas son los HECHOS que lo han originado.
Principios de construcción
ocasionales.
La construcción se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesión. Hoy en día, y por
Se va remontando sistemáticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente: ¿Qué fue
Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:
- Para que el hecho (X) aparezca, ¿ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)? (o al revés:
si el hecho (Y) no hubiera aparecido, ¿el hecho (X) se habría producido? - Para que el hecho (X)
aparezca, ¿sólo ha sido realmente necesario que el hecho (Y) se produzca?, ¿otros hechos han
CASO A
necesario otro hecho además de (Y) para que el hecho (X) se produzca.
(X) Tiene un solo antecedente, (Y) (X) e (Y) constituyen una cadena.
figura.
CASO B
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el hecho (Y)
Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho (Y) y el hecho (Z) se
produzcan.
(X) Tiene varios antecedentes: (Y), (Z). (Y), (Z) forman una “CONJUNCIÓN” que produjo (X).
Si solamente el hecho (Y), o solamente el hecho (Z) se hubieran producido, el hecho (X) no se
hubiera producido.
CASO C
Varios hechos (X1), (X2)... no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido.
Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca y para que el
La producción del único y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1) y (X2); éstos tienen un
La relación entre el hecho (Y) y los hechos (X1 ) y (X2 ) es de “DISYUNCIÓN” y se representa
en la figura.
Ejemplo
Solamente uno de los diagramas indicados en la figura responde a la lógica construcción del
1. Electricista ausente.
3. El trabajo es urgente.
“C”.
Una vez analizados los hechos, recogida toda la información y teniendo conocimiento de las
diversas formas en que se pueden interrelacionar los hechos, se procede a la construcción del
“ÁRBOL DE CAUSAS”.
Siempre se parte del último hecho, la lesión ( o bien cuando se trate de incidentes, del hecho no
Para ello se van realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de los hechos que
Secuencialmente las preguntas son: ¿Qué ha sido necesario para que se produzca...? A la
contestación de la pregunta nos aparecerá un primer hecho, con esta respuesta nunca debe ser
¿Ha sido necesario otro hecho para que se produzca...? Si encontramos respuesta, nos volvemos
a repetir la misma pregunta, hasta que no encontremos ninguno más. Con ello habríamos
construido la primera línea del árbol inmediata a la lesión; de ella hemos obtenido una serie de
Ejemplo:
siguiente accidente:
pedido, se observa que se encuentra averiado; ante tal situación el conductor toma el camión de
repuesto. Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual está impracticable y decide
El camión de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprobó que los frenos
estaban en mal estado. Al descender por una fuerte pendiente no responden los frenos en su
En primer lugar, antes de la elaboración del árbol, se deben enemerar todos los hechos que en
• Mal tiempo
• Sobrecarga el camión
• Fuerte pendiente
Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este caso los
Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera la lesión grave del conductor?
Respuesta: No. Según esto y siguiendo una representación de arriba a abajo, en lugar de
exista su antecedente sino que no hemos profundizado para llegar a su causa básica.
Por tanto, la rama del árbol finalizará en este hecho, con su interrogante.
Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el final sino por el principio, el tener que
retroceder en los hechos requiere romper con hábitos fuertemente arraigados. Cuando aparecen
secuencialmente y no en conjunción.
obtenido, con independencia de quién lo realice, sea siempre el mismo; ello se debe a que o bien
se cometen errores con respecto a ciertas reglas del método (errores graves) o bien unos
desglosan los hechos más que otros, lo que hace que el árbol sea más explicativo y, en
consecuencia, con una mayor longitud gráfica de las ramas que otros que pretenden agrupar en
un mismo paso varios hechos, aunque sigan manteniendo las reglas del método, lo que hace que
Los otros factores, que de alguna manera intervienen en la construcción del árbol, se
del que realiza la investigación, en tomar como punto de partida para obtener los “HECHOS”
En general, podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en la construcción
del árbol:
De estos últimos, son importantes la pericia del técnico, los testigos involucrados, los objetivos
perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades de intervención que tengamos sobre aquello
que investigamos.
LA EXPLOTACIÓN DE RESULTADOS
Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente y su representación en el
investigación persigue.
Al igual que cualquier técnica analítica, su aplicación no es un fin sino un medio que nos
permite llegar a conseguir una priorización de actuaciones para una protección eficaz y segura
del trabajador, núcleo principal que contempla la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su
artículo 14.
que el accidente en cuestión no tenga lugar. Generalmente, las actuaciones sobre aquellos
implantación; sin embargo, esto hace que la medida sea muy puntual y únicamente válida para
ese accidente.
Para evitar estas actuaciones puntuales es necesario descender en la investigación del accidente
y llegar a obtener las causas básicas y poder actuar sobre ellas, de lo contrario la técnica
cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuación sobre una causa básica común
A medida que actuamos sobre causas más profundas (más alejadas de la lesión en el diagrama),
las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo mayor para una
eficaz implantación; pero eso nunca debe ser motivo para ignorarlas y es el camino correcto
para disminuir la siniestralidad, por ello, al establecer las acciones correctoras, se deberá diseñar
un plan de acción donde se contemplen las medidas a corto, medio y largo plazo.
Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevención posibles no implica que todas
sean inmediatamente realizables. Se deberán tener siempre presentes los principios de acción
puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de
producción, con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir los
organización del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones sociales y la influencia de
efecto con el tiempo. Sabemos que recordar la consigna es poco eficaz si no la repite a menudo.
dispositivo de protección, que puede ser fácilmente movible, corre el riesgo de desaparecer.
productivo e introduce operaciones suplementarias para el operario, aquélla resulta ser poco
eficaz, y la terminará burlando para evitar desgaste fisiológico, pérdida de tiempo y producción.
solamente debe ser eficaz para aquello que deseamos corregir sino que no debe generar nuevos
peligros.
4.- GLOBALIDAD Debemos buscar que la medida alcance el mayor número de problemas
Sin embargo, medidas que exigen plazos prolongados de ejecución presentan efectos de mayor
BIBLIOGRAFÍA.
Barcelona,
C.N.N.T.- Madrid.