Arbol de Causas

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ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO.

FACULTAD MECANICA.

ESCUELA INGENIERÍA INDUSTRIAL.

METODOLOGIA DE VALORACION DE RIESGOS.

 Institución: ESPOCH

 Facultad: MECANICA

 Escuela: INGENIERÍA INDUSTRIAL

 Asignatura: METODOLOGIA DE VALORACION DE RIESGOS.

 Estudiante(a):

Nombres y Apellidos: Carlos Lascano, Paul Costales, Andrés Zúñiga.

Código del Estudiante: 1718,1518,1599.

ESPOCH-RIOBAMBA-ECUADOR.

METODOLOGIA DE VALORACION DE RIESGOS.


INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES POR EL ÁRBOL DE CAUSAS

Entre las metodologías que existen para la investigación de accidentes se encuentra el ÁRBOL

DE CAUSAS. Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que

sigue un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los

disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias.

Todo accidente no se produce por una única causa sino por múltiples y en ningún caso puede

reducirse solamente a los errores humanos o a los errores técnicos. Siempre al construir el árbol

nos vamos a encontrar una actividad del ser humano entre los primeros eslabones; la

investigación será tanto mejor cuanto más profundicemos en la misma para llegar a las causas

básicas que originaron el accidente. El análisis superficial lleva a calificar el incidente de

fortuito, “un accidente más”.

Casi tan malo como eso es limitar el análisis a señalar un error humano de la persona que sufra

el accidente, pues, aun siendo así, eso se debe a que anteriormente otro ser humano, NO HA

PODIDO, NO HA SABIDO, NO HA QUERIDO, prevenir los riesgos; por tanto, quienes

conciben, programan, organizan el trabajo no son los propios trabajadores encargados de su

ejecución.

El análisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de

accidentes sólo es viable y tiene interés cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de

prevención: - El árbol de causas es una metodología de investigación de accidentes que no

sustituye a las demás técnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los

análisis a priori (inspecciones de seguridad y evaluación de riesgos).

El árbol de causas no es una teoría del accidente: su uso es compatible con otros niveles de

análisis más globales. - La práctica del análisis de los accidentes y en particular la utilización

del “ÁRBOL DE CAUSAS” debe ser objeto de un trabajo en grupo. “El árbol de causas” se

basa en la concepción de que existen múltiples causas del accidente.

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“El árbol de causas” es un procedimiento ascendente o inductivo; parte del accidente pero

remonta hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que contribuyeron a provocarlo. Es

un procedimiento tipo “DIAGNÓSTICO”, busca identificar el estado del sistema conociendo el

síntoma. La ventaja que presenta “el árbol de causas” es que, por un lado, mediante una

secuencia lógica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes del accidente

más alejados de la lesión (“hechos básicos”).

Esta situación nos permite la otra actuación importante en prevención, priorizar actuaciones, ya

que, si un “hecho básico” aparece en muchos accidentes, su corrección evitará todos aquellos

accidentes semejantes actuando sobre una sola causa.

Cómputo de tareas que implican la aplicación del método y su explotación

Recopilación de la información

Se debe recoger información sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y no

interpretaciones y juicios de valor.

¿Cuándo? Lo más pronto posible, después del accidente/incidente, personándose en el lugar

para recoger la máxima información sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las

modificaciones de las condiciones de trabajo pueden no permitir detectar situaciones que

después son difíciles de comprobar.

¿Quién? La persona o personas que van a realizar la investigación y tengan conocimiento de la

actividad y su forma habitual de ejecución.

Generalmente la persona o personas que realizan la investigación son conocedoras de los

métodos analíticos utilizados en investigación de accidentes pero puede ser que no sean

conocedoras del trabajo; en estos casos deberán ir acompañadas por el responsable del

departamento donde se produjo el accidente.

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¿Cómo? La información debe cubrir los siguientes aspectos sin que el orden que se indica

deba ser prioritario.

- Recogida de muestras y mediciones.

- Información de los testigos.

- Análisis del técnico o técnicos.

Recogida de muestras y mediciones La recogida de muestras y mediciones para su posterior

análisis se debe realizar lo antes posible, ya que las condiciones de trabajo pueden ser

modificadas. Las muestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias o productos como

cualquier elemento del sistema implicado en el accidente para su análisis y la comprobación de

sus propiedades físico-químicas así como de sus características técnicas.

Los resultados de los análisis de las mismas enviados por el laboratorio entrarán a formar parte

del informe final del accidente en uno de los anexos. Cuando a criterio del técnico se requiera,

se realizarán las mediciones correspondientes en el lugar de los hechos.

Es importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por ello los resultados de los

análisis y mediciones realizados, junto con un reportaje fotográfico de aquellos puntos que se

desean resaltar, son pruebas importantes de la situación real del accidente; a veces tienen una

gran importancia para reforzar el informe ante litigios legales.

Una vez obtenida toda la información, se hace una lista con todos aquellos “HECHOS

REALES” que hemos obtenido; es bueno que los clasifiquemos; para ello se puede

descomponer la situación de trabajo en cuatro elementos: individuo- tarea material- medio, para

relacionar los HECHOS con el elemento correspondiente.

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Organización de la información recogida

Es necesario organizar cronológicamente todos los “HECHOS” recogidos para representarlos

gráficamente en lo que se denomina “árbol de causas del accidente”. La denominación del

método como “árbol de causas” se debe a que su representación semeja la estructura de un árbol

donde el punto de arranque es la lesión y las ramas son los HECHOS que lo han originado.

Principios de construcción

Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y

ocasionales.

La construcción se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesión. Hoy en día, y por

comodidad en su representación, se suele hacer de arriba a abajo partiendo de la lesión.

Se va remontando sistemáticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente: ¿Qué fue

necesario para que el hecho se produjese?

Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:

- Para que el hecho (X) aparezca, ¿ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)? (o al revés:

si el hecho (Y) no hubiera aparecido, ¿el hecho (X) se habría producido? - Para que el hecho (X)

aparezca, ¿sólo ha sido realmente necesario que el hecho (Y) se produzca?, ¿otros hechos han

sido necesarios para que el hecho (X) se produzca? .

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Ante estas preguntas se pueden presentar las siguientes situaciones:

CASO A

El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido y no ha sido

necesario otro hecho además de (Y) para que el hecho (X) se produzca.

(X) Tiene un solo antecedente, (Y) (X) e (Y) constituyen una cadena.

La relación entre los hechos (Y) y (X) es SECUENCIAL y gráficamente se representa en la

figura.

CASO B

El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el hecho (Y)

solo no provocó el hecho (X).

Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho (Y) y el hecho (Z) se

produzcan.

(X) Tiene varios antecedentes: (Y), (Z). (Y), (Z) forman una “CONJUNCIÓN” que produjo (X).

Si solamente el hecho (Y), o solamente el hecho (Z) se hubieran producido, el hecho (X) no se

hubiera producido.

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La relación entre los hechos (Y), (Z) y (X) es de CONJUNCIÓN y se representa en la figura.

CASO C

Varios hechos (X1), (X2)... no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido.

Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca y para que el

hecho (X2) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca.

La producción del único y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1) y (X2); éstos tienen un

único antecedente, (Y); existe, por tanto, una “DISYUNCIÓN”.

Ni el hecho (X1) ni el hecho (X2) se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera

producido. (Y) (X) (Z)

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Ejemplo: ATMÓSFERA INFLAMABLE CONATO DE INCENDIO FOCO DE IGNICIÓN

La relación entre el hecho (Y) y los hechos (X1 ) y (X2 ) es de “DISYUNCIÓN” y se representa

en la figura.

Ejemplo

Solamente uno de los diagramas indicados en la figura responde a la lógica construcción del

“Árbol de causas”. Hechos

1. Electricista ausente.

2. Jefe del departamento se encarga de la reparación eléctrica.

3. El trabajo es urgente.

4. No hay electricista suplente.

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El diagrama que corresponde a la lógica de construcción del “Árbol de causas” es el diagrama

“C”.

Construcción del Árbol de Causas

Una vez analizados los hechos, recogida toda la información y teniendo conocimiento de las

diversas formas en que se pueden interrelacionar los hechos, se procede a la construcción del

“ÁRBOL DE CAUSAS”.

Siempre se parte del último hecho, la lesión ( o bien cuando se trate de incidentes, del hecho no

deseado) y se va cronológicamente hacia atrás.

Para ello se van realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de los hechos que

nos vayan apareciendo, iniciándolas en la lesión.

Secuencialmente las preguntas son: ¿Qué ha sido necesario para que se produzca...? A la

contestación de la pregunta nos aparecerá un primer hecho, con esta respuesta nunca debe ser

suficiente, es necesario volverse a preguntar.

¿Ha sido necesario otro hecho para que se produzca...? Si encontramos respuesta, nos volvemos

a repetir la misma pregunta, hasta que no encontremos ninguno más. Con ello habríamos

construido la primera línea del árbol inmediata a la lesión; de ella hemos obtenido una serie de

hechos, sobre cada uno procedemos de igual forma.

Para una mejor comprensión del método lo aplicamos al siguiente ejemplo:

Ejemplo:

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En una empresa dedicada al transporte de mercancías por carretera se produce el

siguiente accidente:

Descripción del accidente Al ir a utilizar el camión habitual para realizar un determinado

pedido, se observa que se encuentra averiado; ante tal situación el conductor toma el camión de

repuesto. Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual está impracticable y decide

tomar otro itinerario.

Para evitar tener que realizar más de un viaje sobrecarga el camión.

El camión de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprobó que los frenos

estaban en mal estado. Al descender por una fuerte pendiente no responden los frenos en su

totalidad y el camión choca contra un muro.

El conductor sufre una lesión grave.

Construcción del árbol de causas

En primer lugar, antes de la elaboración del árbol, se deben enemerar todos los hechos que en

la descripción nos indican.

• Lesión grave del conductor

• Camión habitual averiado

• Utiliza camión de repuesto

• Mal tiempo

• Itinerario habitual impracticable

• Toma otro itinerario

• Evitar realizar más viajes

• Sobrecarga el camión

• Camión de repuesto no se revisa

• Fuerte pendiente

• No responden los frenos en su totalidad

• Camión choca contra un muro

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• Frenos en mal estado

Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este caso los

indicados en el enunciado) se parte de la lesión. “LESIÓN GRAVE DEL CONDUCTOR”

Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera la lesión grave del conductor?

Respuesta: Camión choca contra un muro.

Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No. Según esto y siguiendo una representación de arriba a abajo, en lugar de

derecha a izquierda, figura.

El hecho a analizar es: “MAL TIEMPO”.

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se produzca mal tiempo?

Respuesta: cuando no tenemos información, se deja un interrogante. Esto no supone que no

exista su antecedente sino que no hemos profundizado para llegar a su causa básica.

Por tanto, la rama del árbol finalizará en este hecho, con su interrogante.

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PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL MÉTODO

Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el final sino por el principio, el tener que

retroceder en los hechos requiere romper con hábitos fuertemente arraigados. Cuando aparecen

hechos independientes pero que sucedieron cronológicamente, se tiende a relacionarlos

secuencialmente y no en conjunción.

Aunque el método define un único procedimiento, esto no es garantía de que el diagrama

obtenido, con independencia de quién lo realice, sea siempre el mismo; ello se debe a que o bien

se cometen errores con respecto a ciertas reglas del método (errores graves) o bien unos

desglosan los hechos más que otros, lo que hace que el árbol sea más explicativo y, en

consecuencia, con una mayor longitud gráfica de las ramas que otros que pretenden agrupar en

un mismo paso varios hechos, aunque sigan manteniendo las reglas del método, lo que hace que

a simple vista nos parezcan “árboles diferentes” de un mismo accidente.

Los otros factores, que de alguna manera intervienen en la construcción del árbol, se

corresponden con puntos ya comentados y que principalmente radican: en criterios subjetivos

del que realiza la investigación, en tomar como punto de partida para obtener los “HECHOS”

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unos sistemas de referencia distintos (en ocasiones debido a las posibilidades de intervención

que tienen sobre lo sucedido experiencias personales o al puesto que desempeñan).

En general, podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en la construcción

del árbol:

- Unos relacionados con el conocimiento del método.

- Otros externos al método.

De estos últimos, son importantes la pericia del técnico, los testigos involucrados, los objetivos

perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades de intervención que tengamos sobre aquello

que investigamos.

La forma de corregir los problemas que presenta el método es:

- Conocer perfectamente el método.

- Realizarlo en grupos de trabajo.

LA EXPLOTACIÓN DE RESULTADOS

Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente y su representación en el

diagrama, no llevamos a cabo ninguna acción, no habremos conseguido el objetivo que la

investigación persigue.

Al igual que cualquier técnica analítica, su aplicación no es un fin sino un medio que nos

permite llegar a conseguir una priorización de actuaciones para una protección eficaz y segura

del trabajador, núcleo principal que contempla la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su

artículo 14.

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De acuerdo con la metodología del árbol, basta con que cualquier hecho no se produzca para

que el accidente en cuestión no tenga lugar. Generalmente, las actuaciones sobre aquellos

hechos más próximos a la lesión suelen tener aplicaciones sencillas y de inmediata

implantación; sin embargo, esto hace que la medida sea muy puntual y únicamente válida para

ese accidente.

Para evitar estas actuaciones puntuales es necesario descender en la investigación del accidente

y llegar a obtener las causas básicas y poder actuar sobre ellas, de lo contrario la técnica

aplicada quedará en simples actuaciones puntuales.

En las investigaciones de accidentes aparecen causas básicas comunes, en la mayoría de ellos,

cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuación sobre una causa básica común

evitaría la producción de todos los accidentes donde se presenta.

A medida que actuamos sobre causas más profundas (más alejadas de la lesión en el diagrama),

las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo mayor para una

eficaz implantación; pero eso nunca debe ser motivo para ignorarlas y es el camino correcto

para disminuir la siniestralidad, por ello, al establecer las acciones correctoras, se deberá diseñar

un plan de acción donde se contemplen las medidas a corto, medio y largo plazo.

CÓMO ELEGIR LAS PRIORIDADES

Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevención posibles no implica que todas

sean inmediatamente realizables. Se deberán tener siempre presentes los principios de acción

preventiva establecidos en el artículo 15 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales:

a) Evitar los riesgos.

b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

c) Combatir los riesgos en su origen.

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d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que respecta a la concepción de los

puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de

producción, con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir los

efectos del mismo en la salud.

e) Tener en cuenta la evolución de la técnica.

f) Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.

g) Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la

organización del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones sociales y la influencia de

los factores ambientales en el trabajo.

h) Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual.

i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores. Respecto a la evaluación de la eficacia de

una medida, se utilizan corrientemente varios criterios:

1.- ESTABILIDAD DE LA MEDIDA La medida prevista no corre el riesgo de perder su

efecto con el tiempo. Sabemos que recordar la consigna es poco eficaz si no la repite a menudo.

Una acción de formación presenta el mismo inconveniente, si no tiene una continuación. Un

dispositivo de protección, que puede ser fácilmente movible, corre el riesgo de desaparecer.

2.- COSTO PARA EL OPERARIO Cuando la medida no está integrada en el proceso

productivo e introduce operaciones suplementarias para el operario, aquélla resulta ser poco

eficaz, y la terminará burlando para evitar desgaste fisiológico, pérdida de tiempo y producción.

3.- NO DEBE INTRODUCIR NUEVOS PELIGROS Cualquier medida implantada no

solamente debe ser eficaz para aquello que deseamos corregir sino que no debe generar nuevos

peligros.

4.- GLOBALIDAD Debemos buscar que la medida alcance el mayor número de problemas

presentes, en lugar de utilizar medidas de aplicaciones puntuales o locales.

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5.- PLAZO DE EJECUCIÓN Para evitar que se produzca nuevamente el mismo accidente,

una medida de prevención debe ser aplicada sin demora.

Sin embargo, medidas que exigen plazos prolongados de ejecución presentan efectos de mayor

alcance y por ello es necesario considerarlas y establecer una planificación de la acción

preventiva para su implantación.

BIBLIOGRAFÍA.

• O.I.T., ( 1989).Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y

Seguridad Social. Madrid.

• INPACT, (2010) La Methode Arbre des Causes. INPACT, PARÍS.

• MERIC M, (1976).Tecniques de gestión de la securité. INRS, PARÍS.

• PIQUE ARDANUY, (1991). Investigación de accidentes. Árbol de causas. I.n.s.h.t.- c.n.c.t.-

Barcelona,

• LÓPEZ MUÑOZ, G, (2000). Éxito en la gestión de la salud y la seguridad. I.N.S.H.T.-

C.N.N.T.- Madrid.

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