UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA.

FACULTAD DE MEDICINA.
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA.
CARRERA: TERAPIA OCUPACIONAL.
CENTRO DE REHABILITACION NACIONAL ALEJANDRO RODHE

TENDONES
FLEXORES

Estudiante:
Reina Velasquez
C.I:25.475.406
 Introducción

Los tendones flexores extrínsecos de los dedos trifalángicos y del pulgar presentan unas
vainas fibrosas con un sistema de poleas para aplicar y dirigir el aparato tendinoso hacia la
cadena poliarticular sobre la que actúan. Para facilitar el deslizamiento de los tendones y su
vascularización se disponen vainas sinoviales, mesotendones y vínculas.

Los mecanismos normales de deslizamiento de los tendones varían de acuerdo con las
zonas anatómicas consideradas. En las zonas con recorrido rectilíneo los tendones se
encuentran rodeados y fijados por un tejido especializado laxo y elástico denominado
paratenon, como ocurre en las caras anteriores y posteriores del antebrazo y la muñeca.
Cuando un tendón sigue un recorrido curvo o gira sobre una prominencia osteoligamentosa
se encuentra rodeado por una delgada membrana sinovial, con sus capas visceral y parietal
presentando el llamado mesotenon, cuya función es fijarlo y servirle de portavasos para su
irrigación.
 Anatomía

Los tendones son tejido conectivo fibroso que une los músculos a los huesos. Pueden unir
también los músculos a estructuras como el globo ocular. Los tendones sirven para mover
el hueso o la estructura, mientras que los ligamentos son el tejido conectivo fibroso que une
los huesos entre sí y generalmente su función es la de unir estructuras y mantenerlas
estables.(fig,1)

Los tendones flexores de la mano pueden dividirse en 3 grupos principales:

 Tendones flexores del carpo: son el palmar mayor, el palmar menor y el cubital
anterior.
 Tendones flexores de los dedos largos: son los flexores profundos de los dedos, los
cuales se insertan en la falange distal y los flexores superficiales de los dedos, los
cuales rodean al flexor profundo a través del quiasma de Camper y se insertan en la
falange media de los dedos.
 Tendón flexor largo del pulgar. (fig,2)

Según Hoppenfeld los tendones flexores son del musculo cubital anterior, palmar menor,
palmar mayor, tendón flexor de los dedos.

 Tendón del musculo cubital anterior: el hueso pisiforme está situado sobre la
superficie anterior del trapecio y está rodeado por las fibras del tendón del musculo
cubital anterior, este tendón sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme, en el
lado cubital del tendón del musculo palmar menor, cuando la muñeca es colocada
en flexión contra resistencia.

 Tendón del musculo palmar menor: se divide en dos la superficie anterior de la

muñeca; su extremo distal indica la superficie anterior del túnel del carpiano
(contiene el nervio mediano y los tendones de los músculos flexores de los dedos),
el tendón del palmar menor se vuelve prominente e la línea media de la superficie
anterior de la muñeca. Se puede palpar en sentido longitudinal primero hacia el
antebrazo y a continuación de regreso hacia la muñeca.

 Tendón del musculo palmar mayor: Se encuentra en posición radial al musculo

palma menor a nivel de la muñeca. Este tendón cruza al escafoides antes de
insertarse en la base del segundo metacarpiano y sobresale más a nivel de la muñeca
que el tendón del musculo cubital anterior. Se puede palpar en sentido proximal
hasta que se pierda debajo de la fascia que cubre el grupo flexor y pronador de la
muñeca.

 Tendones flexores de los dedos: corren en una vaina común en la profundidad de las
bandas de la aponeurosis y pueden ser palpables, aunque como regla general no lo
son. Si lo son deberá verificarse toda molestia despertada por la exploración, puesto
 que puede ser resultado de traumatismo directo de los tendones flexores. Para
palparlos la mano tiene que estar en flexión y extensión con los dedos. Si se escucha
un chasquido puede ser dedo en gatillo y es causado más a menudo por un nódulo
en el tendón flexor que es atrapado en una vaina anular o polea más estrecha que esa
después de la cabeza del metacarpiano. Puede ocurrir en flexión y extensión

 Tendón del flexor profundo de los dedos: se inserta en la base de la falange distal,
es inicialmente cilíndrico, y se aplana al atravesar el tendón superficial cuando
cruza de delante hacia atrás.

 El tendón flexor superficial se divide en el punto medio de la falange proximal, en

una extensión medial y otra lateral para formar una V. Cada extensión a su vez se
divide y se cruza hacia el lado contrario. La división final, una cuarta parte del
tendón original con la mitad de la abertura, pasa bajo el tendón profundo, que ha
cruzado a través de la división inicial del tendón superficial.

 La Inserción de los tendones flexores: en la muñeca el flexor superficial del dedo

esta divido en dos planos, dos tendones internos que discurren en un plano profundo
y dos externos en plano más superficial. En su recorrido de estos tendones se abren
para permitir el paso a través de la división y entonces se fijan a la falange media de
los cuatro dedos mediales. El tendón profundo en la muñeca se coloca en un plano y
en la misma vaina del tendón superficial, se fija a la falange distal

 El tendón flexor del pulgar nace en la cara anterior del radio y membrana interósea
adyacente en sus dos tercios superiores. Originando un tendón semi-penniforme que
recibe todas sus fibras del lado externo pasa por detrás del ligamento anular anterior
del carpo y del palmar mayor, envuelto a este nivel en una aponeurosis especial
(Mérola). El tendón desciende por la gotera externa y posterior del canal del carpo e
íntimamente adherido a la pared fibrosa de éste separado naturalmente por su vaina
sinovial. Terminado el canal del carpo se introduce en la gotera muscular que le
forman los dos haces del flexor corto.

 Tendón flexor largo del pulgar. Este tendón se encarga de doblar el pulgar hacia el
interior de la mano y es exclusivo de los humanos. Comienza en el músculo en el
antebrazo y luego viaja como un tendón en la muñeca a través del túnel carpiano.
Luego se cubre con un túnel o vaina, y se inserta en el hueso más alejado del pulgar.
 Tendón flexor corto del pulgar. Junto con el abductor largo del dedo pulgar se
encarga de separar el dedo pulgar de la palma de la mano.

Vainas sinoviales

Entre las vainas sinoviales tenemos:

  Vainas digitocarpianas. La vaina digitocarpiana interna envuelve a los tendones
flexores de los dedos a nivel del túnel carpiano, pasando por detrás de los flexores
profundos y envolviendo a los flexores superficiales de los dedos 4 y 5 en un fondo
de saco pretendinoso. Se describe que se extiende entre 30 y 40 mm por encima del
borde distal del retináculo flexor hasta la base de la falange distal del 5° dedo. La
vaina digitocarpiana externa envuelve al flexor largo del pulgar y también se
extiende entre 30-40 mm por encima del borde distal del retináculo flexor hasta la
base de la falange distal del pulgar.
 Vainas digitales. Solamente rodean a los 3 dedos medios e inician 1cm proximal a
la articulación MCF hasta la base de la falange distal correspondiente. Una vaina
fibrosa gruesa, fija a los bordes laterales de las falanges, envuelve a cada aparato
flexor y su vaina sinovial.(fig.3)
Retináculo flexor

Esta banda fibrosa se localiza de forma transversal en el carpo (cerca de la muñeca),

conformando la parte superior del túnel carpiano y unida en su extremo medial al
pisciforme y al gancho del ganchoso y en su extremo lateral al escafoides y
trapecio. Posee entre 3,5 cms de longitud y cumple una función de polea de
reflexión, además de proteger las estructuras que atraviesan el túnel carpiano y
mantener a los flexores de los 5 dedos, junto con sus vainas sinoviales y el nervio
mediano dentro del arco carpiano.(fig.3)

Sistema de poleas de los dedos trifalángicos y del pulgar

Está representado por el túnel carpiano, el túnel palmar de los tendones flexores y las
vainas fibrosas digitales.

 Túnel carpiano

Mantiene retenidos los flexores de los dedos trifalángicos sobre la línea media del carpo
para que posteriormente se dirijan hacia los dedos correspondientes (fig4). La apófisis
unciforme estará en contacto y servirá como zona de reflexión para los tendones más
mediales durante la flexión de los dedos con desviación cubital y flexión de la
muñeca (fig5).
En el lado radial, el tendón del flexor largo del pulgar entra en contacto con las paredes
óseas del escafoides y el trapecio, siendo una zona de fricción importante por la gran
angulación de este tendón en su recorrido (fig. 5).

 Túnel palmar de los tendones flexores

Se encuentran en el tercio distal de la zona metacarpiana de los dedos trifalángicos. Están

limitados lateral y medialmente por los tabiques paratendinosos verticales (septos de
Legueu-Juvara), volarmente por las bandas pretendinosas y las fibras transversales de la
aponeurosis palmar media, y dorsalmente por la aponeurosis palmar profunda o interósea
(fig 6a y b). Su límite proximal es poco definido, mientras que distalmente se encuentra en
el límite de la vaina fibrosa digital. Es importante su conocimiento y sus relaciones, pues
nos ayudarán a localizar los tendones flexores contenidos en su interior (túneles fibrosos de
retención de Zancolli) y localizar los músculos lumbricales y estructuras vasculonerviosas
digitales comunes discurriendo entre túneles vecinos.
A nivel del pulgar no se conoce este sistema tan peculiar.

 Vainas fibrosas digitales

En los dedos trifalángicos se extienden desde la cabeza de los metacarpianos hasta la base
de las falanges distales. Se describen por su aspecto y función 5 poleas anulares (A1, A2,
A3, A4 y A5), que son gruesas y actúan evitando la producción de luxación palmar de los
tendones flexores («cuerda de arco»), y 3 poleas cruciformes (C1, C2 y C3), más finas y
cuya función es permitir que la vaina fibrosa se acomode a la flexión digital favoreciendo la
aproximación de las poleas anulares entre sí (fig 7).
En las crestas laterales de la falange proximal y media y en las placas palmares de las
articulaciones digitales.
Esquemáticamente:

-
Polea A1: 10 mm de longitud, extendiéndose desde 5 mm proximal a la articulación
metacarpofalángica hasta la base de la falange proximal.
-
Polea A2: 20 mm de longitud y gruesa. Separada por 2 mm de la A1. Se origina en la
zona proximal de la falange proximal.
-
Polea C1: 4 mm de longitud. Distal a la A2. Localizada en la zona distal de la
falange proximal.
-
Polea A3: 3 mm de longitud. Localizada a nivel de la articulación interfalángica
proximal.
-
Polea C2: 3 mm de longitud. Localizada en la base de la falange media.
-
Polea A4: 12 mm de longitud y gruesa. Se localiza en la zona media de la falange
media.
-
Polea C3: solo presenta una banda oblicua. Distal a la A4. Es muy corta.
-
Polea A5: Localizada a nivel de la articulación interfalángica distal.
Hay que resaltar que las poleas A2 y A4 son las más importantes funcional y clínicamente,
debiendo preservarse o reconstruirse siempre que se pueda para evitar la luxación palmar
de los tendones flexores y evitar comprometer su función.
En el pulgar la vaina fibrosa está formada por 3 poleas, 2 anulares (A 1 y A2) y una oblicua
(fig8).
-
Polea A1 o proximal: localizada a nivel de la articulación metacarpofalángica,
fijándose en la placa palmar y la base de la falange proximal.
-
 Polea oblicua: a nivel de la diáfisis de la falange proximal, dirigiéndose de forma
cruzada en dirección distal y radial (parece como si sus fibras se continuasen con el
tendón de inserción del aductor del pulgar). Mide unos 8 a 11 mm de longitud.
-
Polea A2 o distal: localizada a nivel de la articulación IF, cerca de la inserción
tendinosa del flexor pollicis longus. Se fija a la placa palmar y mide unos 10 mm de
longitud.

En el interior de la vaina fibrosa se encuentra la vaina sinovial formada por 2 capas: una
interna, visceral o epitenon, que rodea al tendón, y otra externa o parietal, que tapiza el
interior de la vaina fibrosa. Ambas forman una cavidad cerrada con líquido sinovial en su
interior. La existencia de mesotendones permite la entrada de pequeños vasos en el interior
de los tendones
Se distinguen 2 tipos de vainas sinoviales (fig 9):
-
Dos digitocarpianas: radial y cubital. Corresponden a las vainas sinoviales de los
dedos pulgar y meñique, respectivamente, que se extienden hasta el túnel carpiano.
La vaina o «bursa» cubital engloba, a nivel del túnel carpiano, al resto de los
tendones flexores superficiales y profundos. Pueden existir múltiples variantes
anatómicas e, incluso, comunicaciones entre ellas.
-
Tres digitales: correspondientes a los dedos índices, medio y anular. Estas
comienzan a nivel del cuello del metacarpiano y terminan más allá de la articulación
interfalángica distal, en los límites de las vainas fibrosas.

La existencia de la vaina sinovial desempeña un papel importante en la cicatrización de las

lesiones tendinosas, condicionando, junto con otros factores, el pronóstico y el resultado.

La división del sistema flexor en zonas horizontales, tal como propuso Verdan, así como las
diferentes modificaciones realizadas, se basa en el nivel de lesión tendinosa y en las
características de los tejidos circundantes según la anatomía topográfica (zona con
existencia de vainas fibrosas o no, coexistencia de 2 tendones en una sola vaina fibrosa,
etc.).
La Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano considera 7 zonas de
división (fig 10):
-
En los dedos trifalángicos:

•
Zona I: segmento del flexor profundo que va desde la inserción distal del flexor
superficial hasta su inserción en la falange distal.

•
Zona II: desde el pliegue de flexión palmar distal hasta la inserción del flexor
superficial. Coexisten en una vaina fibrosa los 2 flexores. Denominada «tierra de
nadie» o «no man's land» por Bunnell.
 •
Zona III: desde el borde distal del retináculo flexor hasta el pliegue palmar distal
(inicio de la vaina digital fibrosa).

•
Zona IV: zona bajo el retináculo flexor.

•
Zona V: zona entre la unión miotendinosa y el borde superior del retináculo flexor.

-
En el pulgar:

•
Zona I: segmento distal a la polea oblicua.

•
Zona II: segmento comprendido entre el borde proximal de la polea A 1 y el borde
distal de la polea oblicua.
•
Zona III: segmento situado en la eminencia tenar entre el límite distal del retináculo
flexor y el proximal de la polea A1.
•
Zona IV y zona V: igual que en los dedos trifalángicos.

El nivel en que se lesionan los tendones y su relación con las estructuras vecinas,
especialmente la vaina de los flexores, es importante en el tratamiento a realizar, el
pronóstico y los resultados. La situación de la herida cutánea no tiene valor en sí misma,
sino que es el nivel en que se produce la sección del tendón el que cuenta, dependiendo este
de la posición de los dedos en el momento de producirse la herida. La estandarización de
los niveles lesionales según la división del sistema flexor en zonas horizontales debe
realizarse en el quirófano con los dedos y la mano de forma plana sobre la mesa operatoria.

En la parte proximal de los dedos trifalángicos, los 2 tendones flexores discurren

longitudinalmente uno encima del otro, y el tendón del FDS es el que tiene una posición
más palmar. Al llegar a la falange proximal, el tendón superficial se bifurca en 2 bandeletas
que se separan y se disponen a ambos lados del tendón del FDP y posteriormente se
vuelven a unir bajo este tendón profundo, describiéndose como decusación de los tendones
flexores (fig 12 a). Al insertarse en el tercio proximal de la falange media, las lengüetas del
FDS forman un entrecruzamiento de fibras conocido como quiasma de Camper (fig 11 a y
b). A partir de este punto, el tendón del flexor profundo es el único que sigue recorriendo el
dedo hasta alcanzar su inserción en el tercio proximal de la falange distal, que se efectúa
mediante un tendón ancho y aplanado que se dispone en forma de abanico. En la porción
distal del tendón del FDP existe superficialmente una hendidura longitudinal que insinúa
una subdivisión en 2 mitades antes de su inserción ósea

 Vascularización de los tendones

El aporte vascular de los tendones puede tener distintas procedencias dependiendo de la
localización anatómica.

-
Las vainas musculotendinosas reciben su vascularización a través de vasos
segmentarios que penetran por su cara profunda. Por mesotendones laxos. Una vez
llegan al tendón se distribuyen en ramas distales y proximales que discurren por el
paratendón y epitendón. Esta disposición se aprecia fácilmente a nivel del antebrazo
y en la parte proximal de la mano.
-
Las porciones tendinosas reciben su aporte vascular dependiendo de si son
extrasinoviales o intrasinoviales.
•
Si son extrasinoviales los vasos llegan a través de mesotendones formando una serie
de arcos, condicionando una vascularización segmentaria. El flexor profundo de los
dedos muestra esta disposición cuando está en la zona distal de la mano.

•
Si son intrasinoviales la vascularización dependerá de pequeños vasos que penetran
a través de condensaciones del mesotendón localizadas y que comunican con
pequeños vasos intratendinosos.

En los dedos trifalángicos se describe un sistema de vínculas características derivado de

pequeños vasos provenientes de las arterias comunicantes transversos, ramos de la arteria
digital. Se define una víncula corta y otra larga para cada uno de los tendones flexores
profundo y superficial. Este sistema vincular se localiza en el canal digital, penetrando por
la porción dorsal de los tendones. Los mesos largos nacen a nivel de las articulaciones
interfalángicas, y los cortos, cerca de la inserción tendinosa, en la falange correspondiente,
debiendo resaltar que el aporte sanguíneo de la cara ventral es relativamente pobre, siendo
esta zona más avascular (fig 11, fig 12). Asimismo, son relativamente a vasculares las
porciones que quedan bajo las poleas principales de la vaina fibrosa.

La nutrición de los tendones intrasinoviales depende no solo de la vascularización descrita,

sino también, y principalmente, de la difusión de nutrientes a través del líquido sinovial.
-
Las uniones osteotendinosas reciben aporte sanguíneo a través de los pequeños
vasos periósticos a nivel de la zona denominada entesis.
Desde todos estos posibles puntos la vascularización tendinosa extrafascicular puede
comunicar con la intrafascicular de manera bastante uniforme en toda la longitud del
tendón, pero el principal aporte será el proveniente de los mesotendones y las vínculas.

La vascularización de los tendones extensores no difiere de las de los tendones flexores a

nivel del antebrazo y la mano. En los dedos, el aparato extensor se vasculariza a través del
paratendón, proviniendo los vasos de los mesotendones que se localizan en la cara profunda
de esta lámina tendinoaponeurótica.

La biomecánica del aparato flexor

Biomecánicamente los tendones se encargan de transmitir la fuerza desde el vientre
muscular hacia el dedo para producir el movimiento de flexión.

La función del tendón depende de dos variables principales: la tensión del tendón y el brazo
de palanca. Este último es la distancia perpendicular entre el tendón y el eje de rotación
articular, esta distancia del tendón al eje de rotación determina la palanca que el tendón
puede ejercer en la articulación ya que, a mayor distancia, mayor será el brazo de palanca.

Tanto el brazo de palanca, como la excursión o deslizamiento tendinoso y la rotación

articular son guiados por el sistema de poleas. Como mencionamos anteriormente las
poleas A2 y A4 son esenciales para la función digital normal ya que, por su ubicación, son
las más eficaces para evitar el desplazamiento palmar de los tendones y la producción de un
fenómeno de cuerda de arco.

El momento o torque total de un tendón es el resultado de la tensión por el brazo de

palanca. La tensión es constante a través de todo el tendón, por lo que, para modificar la
fuerza y el torque en una articulación cruzada por un solo tendón, el brazo de palanca debe
variar. Observa la siguiente imagen (fig 12.1):

Según Strickland (2005) la flexión pasiva sin resistencia puede someter a los tendones a
fuerzas de entre 2 a 4 N, mientras que la flexión activa con una resistencia leve puede
resultar en fuerzas de hasta 10 N y de hasta 17 N al aplicar una fuerza moderada. Al
realizar un puño el tendón soportaría fuerzas de hasta 70 N y hasta de 120 N al realizar una
pinza termino terminal.

Lesiones de los Tendones Flexores

La sección del flexor superficial impide la flexión activa de la articulación interfalángica

proximal, manteniendo fija la falange proximal. Recordar que si queda íntegro el tendón
flexor profundo, el paciente puede flexionar el dedo en su conjunto.

La sección del flexor profundo impide la flexión activa de la articulación interfalángica

distal, manteniendo fija la falange media. Si queda íntegro el flexor superficial, como
ocurre en heridas distales al pliegue interfalángico proximal, se puede movilizar la falange
media, pero nunca la distal.

Las articulaciones metacarpofalángicas son flexionadas por los músculos intrínsecos de la

mano, por esta razón, es posible tener seccionados los tendones flexores y realizar la
flexión de dicha articulación.

Visión general

Los tendones flexores de la mano son responsables de la flexión de los dedos y el pulgar
hacia la palma. Estas estructuras largas están conectadas a los músculos flexores en el
antebrazo. Una lesión en uno de estos tendones puede causar dolor e incapacidad para
flexionar el dedo o el pulgar y agarrar con la mano. Las lesiones comunes del tendón flexor
incluyen laceraciones, rupturas e inflamación.

Laceraciones: Los cortes o traumatismos penetrantes en los tendones flexores son

frecuentemente causados por accidentes en el hogar o en el lugar de trabajo. Una laceración
puede cortar un tendón y también puede dañar otras estructuras como nervios y vasos
sanguíneos que corren paralelos a los tendones. Comúnmente, un tendón desgarrado se
retrae cuando se separa, tirando del sitio de laceración y retrocediendo a través de las poleas
del tendón. La reparación de un tendón retraído requiere la localización de los extremos y el
enhebrado de ellos a través de las poleas antes de que puedan volver a unirse.

Rupturas: Las rupturas de los tendones son a menudo causadas por deportes como el fútbol
o el rugby, que requieren abordar. Un tipo común de ruptura, llamado dedo de Jersey, es
una ruptura del tendón en la yema del dedo.

Inflamación: La inflamación y la rotura espontánea de los tendones flexores pueden ser

causadas por afecciones inflamatorias como la artritis reumatoide.

Los síntomas: Los síntomas más comunes para la laceración o ruptura del tendón son el
dolor y la incapacidad para flexionar el dedo. Inflamación y moretones también pueden
estar presentes, pero son menos comunes. Los síntomas para la inflamación del tendón
pueden incluir dolor, hinchazón y rango limitado de movimiento.

Foliar: Para los tendones flexores que han sido sometidos a esfuerzo, el tratamiento puede
incluir reposo, medicamentos antiinflamatorios y, a menudo, terapia manual. Los tendones
que se han cortado o roto requerirán cirugía para restaurar el uso completo del dedo
afectado.(Fig 13)

PROTOCOLOS QUIRÚRGICOS

Tenorrafia

Este patrón consiste es una sutura que pasa por ambos cabos dando un giro de esquina en
cada borde del tendón. El nudo puede quedar en el interior del tendón para producir menos
irritación en el canal flexor.

Tenólisis

Es una cirugía destinada a liberar un tendón afectado por adhesiones. Un tendón es un tipo
de tejido que conecta al músculo con el hueso. Una adhesión se produce cuando se forma
tejido cicatrizante y une los tendones al tejido circundante. Esto puede dificultar el
funcionamiento correcto de la parte del cuerpo afectada. Por ejemplo, la adhesión en los
dedos puede causar que los tendones se peguen. Esto implica que no se puede mover los
dedos adecuadamente.

Tenodesis
Es fijación de un tendón a una estructura osea, articular o misculotendinosa, diferente de la
original.

Proceso de cicatrización del tendón

     El proceso de cicatrización de los tendones flexores dura aproximadamente 12 semanas

(3 meses). La producción de colágeno comienza a partir del 5° día, alcanzando su máximo
hacia la semana 6ta y luego comienza a organizarse incrementando en forma progresiva la
resistencia de la cicatriz. Es entre la 3ra y la 12va semana que sucede la cicatrización propia
del tendón.

Fases de cicatrización

Una fase inflamatoria (3-5 primeros días): comienza inmediatamente después de producirse

la herida, caracterizada por la presencia  inflamación y hematoma.

Una fase fibroblástica (desde 5to día hasta el día 21): caracterizada por una gran producción
de colágeno hasta el día 21.

Una fase de remodelage (después de la 3ra semana hasta 6 meses o un año):  en la que la
maduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el
efecto de los movimientos y de las fuerzas de tracción.

Tipos de cicatrización tendinosa

Cicatrización extrínseca: en donde se produce una invasión fibroblástica de los tejidos

colindantes, generando adherencias. Depende de la formación de adherencias entre el
tendón y el tejido circundante, proporcionando vascularización y fibroblastos aunque
impide el deslizamiento tendinoso.

Cicatrización intrínseca: que es la capacidad propia del tendón a regenerarse gracias a sus

propios fibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión. Depende de la nutrición
proporcionada por el líquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos
tendinosos.

Factores que afectan la cicatrización del tendón

Relacionados con el paciente

Edad: el número de vincula decrece a medida que la persona se hace mayor.

Salud general y potencial de cicatrización: ciertos estilos de vida y hábitos pueden tener

efectos negativos, ejemplo: habito de fumar, personas con gran ingesta de café.
 Tipos de formación de cicatriz: existen pacientes que hacen cicatrices resistentes y otras
cicatrices débiles.

Motivación: el interés, la educación del paciente y la habilidad para seguir un programa

determina el resultado final.

Relacionados con la herida o cirugía (nivel de la lesión)

Una herida en zona II: normalmente formará adherencias entre el tendón y los tejidos que la
rodean por las áreas a vasculares.

Herida en zona III y V: menor formación de adherencias debido a la avascularidad de los

tendones rodeados por el paratendón.

Herida en zona IV: formación de adherencias entre tendón y tendón debido a la cercanía de

los tendones del túnel del carpo.

Relacionados con la integridad de la vaina del tendón.

La reparación de las poleas es importante para la restauración de la función del tendón

sobre todo si se toma en cuenta que toda lesión de las poleas afecta la nutrición del tendón,
debido a la función de difusión sinovial de ellas.

Tratamiento post quirúrgico de las lesiones tendinosas.

TRATAMIENTO

Educar en salud
Proteger reparación tendinosa
Disminuir edema y dolor
Normalizar sensibilidad
Promover el deslizamiento tendinoso (movilizaciones pasivas tempranas)
Evitar adherencias y contracturas.
Férula hasta la quinta semana.

Protocolos de rehabilitación

Objetivos:

 Proteger reparación tendinosa, gracias a un buen protocolo, buen ferulaje y la

intervención del paciente.
 Promover el deslizamiento tendinoso.
 Controlar dolor y edema.
 Evitar adherencias y contracturas.

Indicaciones:

 Según la zona lesionada.

 Tipo de sutura.
 Nivel de comprensión del paciente.
 Movilizaciones pasivas tempranas.
 Férulas hasta la 5° semana.
 Educación sanitaria y ejercicios para la casa. 

Protocolo de movilización pasiva temprana

Requiere de un paciente motivado e inteligente, la movilización pasiva temprana inhibe la

formación de adherencias, promueve la cicatrización intrínseca, la difusión sinovial y
produce una reparación más fuerte, previniendo la disminución de la fuerza tensil de las
reparaciones. Hay dos tipos de protocolos de movilización pasiva temprana Duran y Houser
Y Kleinert.

Protocolo de Duran y Houser

Creado en 1975, constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar

la formación de adherencias. Se utiliza en la etapa post quirúrgica de reparación de lesiones
de tendones flexores en zona 1,2 ó 3.

Primera fase (0 a 4 ½ semanas)

Objetivos de tratamiento

 Controlar dolor y edema.

 Evitar retracciones de la cápsula.
 Cuidados de la Cicatriz.
 Promover el deslizamiento del tendón.

Medios de tratamiento

 Férula dorsal de protección de la articulación de la muñeca a 20° de flexion,

metacarpofalángicas en 50° de flexion e interfalángicas en extensión. (Fig 14)
 Programa de ejercicios Duran y Houser: Duran describe dos tipos de movilización
para optimizar los deslizamientos. Una movilización pasiva en flexo-extensión de la
interfalángica distal que permite un deslizamiento analítico del flexor común profundo con
respecto al flexor común superficial. Una movilización pasiva en flexo- extensión de la
interfalángica proximal que permite un deslizamiento de los dos tendones. Se deben
realizar los ejercicios a cada hora, 10 repeticiones de cada ejercicio, luego del quinto día
movimientos de mariposeo y culebreo

“Durante los ejercicios el codo está en flexión y pronación para obtener una relajación de
los tendones” (Fig 15)

1.  Educación sanitaria.
2. Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

Segunda fase (desde la 4,5 semana a 7 ½ u 8 semana)

Objetivos de tratamiento

1. Promover movilización activa del tendón.

2. Reeducación musculo- tendinosa.
3. Resto igual a la fase anterior.

Medios de tratamiento

1. Kleinert Corto: la férula es reemplazada por una banda en la muñeca y bandas de

goma fijadas en las uñas, las cuales traccionan los dedos hacia la flexión, la cual es retirada
luego de la 5ta semana.
2. Actividades de minina resistencia: ejercicios activos de extensión y pasivos de
flexión, cada ejercicio se realiza en forma pasiva seguido de una extensión activa y se debe
aguantar activamente la posición de flexión varios segundos, esta flexión pasiva y
mantenimiento de la postura, supone una tensión mínima de la sutura.
3. Programa de ejercicios tenodésicos: la flexión de la muñeca favorece la extensión
de los dedos mientras que la extensión favorece la flexión digital. (Fig 16)

1. Programa de ejercicios activos de diferenciales de deslizamiento de tendón: para

evitar adherencias se deben realizar ejercicios que permitan el deslizamiento diferencial
entre el flexor común superficial y el flexor común profundo por medio de 4 posiciones
consecutivas. (Fig 17)

 AVD de ligera resistencia.

Última fase (desde la 7 ½ semana a 8 ó 12va semana)

Objetivos de tratamiento
 Fortalecer Musculatura.
 Aumentar AMA.
 Independizar las AVD.
 Reincorporar al área laboral.

Medios de tratamiento

 Actividades resistidas: se inicia la flexión resistida, ejercicios con plastilina de baja

resistencia de forma lenta y mantenida evitando que se sobreejercite el paciente (al
principio estaría bien sesiones de 5 minutos al día).
 Ejercicios con tabla de Bunnell.
 Ejercicios de bloqueo.
 Orientación Laboral.

     Este protocolo no es utilizado con mucha frecuencia, pero muchos han adaptado el uso
de la banda en la muñeca, usan el conocido lo llamado Duran modificado que consiste en
colocar las MTCF en flexión de 40 ó 50° y 20° de flexión, muñeca en 20° de flexión e IFS
extendías omitiendo las bandas de tracción. La férula solo se retira durante la terapia y es el
mismo paciente quien realiza manualmente el bloqueo en MTCF en máxima flexión.

Protocolo de Kleinert

Es el protocolo más utilizado y uno de los primeros utilizados para lesión de tendones
flexores en zona II; aunque recientemente se ha descrito el uso de este método para el
tratamiento de otras zonas.

Etapa temprana desde la 0 hasta 4ta semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

Medios de tratamiento

1. Férula dorsal: férula de Kleinert, bloqueo dorsal de muñeca de 45° de flexión,

articulación  MTCF en 10 a 20° de flexión y tracción con bandas elásticas adheridas a las
uñas y con fijación en muñeca. (hasta la cuarta semana).(Fig 18)

1. Entrenamiento del Paciente: el paciente realizara movilizaciones pasivas de flexión

y activas hacia la extensión de los dedos dentro de la férula 10 repeticiones por día y
aumentar a 10 por hora en el día. Luego de  la tercera semana asistir a terapia dos veces por
semana.
2. Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

Etapa intermedia desde la 4ta semana a la 6 semana

 Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

Medios de tratamiento

 Se inician actividades terapéuticas de mínima resistencia, graduando

progresivamente la misma hasta la 8va semana.
 Programa de ejercicios de place- hold, ejercicios asistidos, activos diferenciales de
tendón, ejercicios de bloqueo.
 Estiramiento progresivo con precaución.
 Educación sanitaria.
 Independizar las AVD.
 Asistir a terapia 3 veces por semana.
 Férula nocturna palmar para la retracción de los flexores. (Fig 19)

Etapa tardía de la 6ta semana a la 12va semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

Medios de tratamiento

 Actividades de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la

8va semana, por medio de uso de mecanoterapia.
 Estiramiento de flexores e interóseos.
 Independizar las AVD.
 Asistir a terapia 3 veces por semana.

Protocolos de Movilización Activa Temprana

     La movilización activa temprana envuelve contracción activa de los músculos flexores
lesionados, tensión proximal del tendón lo que produce un mejor deslizamiento. Existen
varios protocolos de movilización activa temprana la mayoría desarrollados para la zona II,
todos usan férula de bloqueo dorsal, igual a los protocolos de movilización pasiva
temprana, se protege el tendón limitando la flexión activa en las primeras 3 a 6 semanas, lo
que varia son los programas de ejercicios en cuanto a tipo y frecuencia. La técnica es
apropiada solo si los terapeutas y cirujanos se comunican frecuentemente entre ellos, si la
sutura es fuerte y el paciente comprende el programa en su totalidad.

Dentro de los protocolos se aplican los Indiana- Allen- Loma linda; Small- Cullen- Gratton
y Strickland- Cannon. En la actualidad se aplica el protocolo de Philadelphia, programa que
establece que el paciente sea visto en terapia al día siguiente de la operación.

Protocolo de Philadelphia
 Criterios de Exclusión.

 Uso de sutura tradicionales.

 Presencia de edema.
 Individuos inhabilitados para asistir a sesiones regulares de fisioterapia.
 Factores que afecten la reparación tisular.
 Pacientes que no se interesen en el tratamiento.

Primera Semana

 Paciente con férula que mantiene la muñeca en posición neutra, MTCF en 40° de Flexión
e IFS neutras sostenidas por velcro. El paciente se incluye en un programa de ejercicios
pasivos; si no hay edema, se añade un programa de ejercicios activos suaves bajo la
supervisión del terapeuta, lo ejercicios son guiados como:

 El terapeuta sostiene la muñeca en 20° de extensión, el paciente se instruye para que

activamente toque el pulgar con cada uno de los dedos y para que suspenda el ejercicio de
flexión activa siempre y cuando haya presencia de dolor o mucha tensión. (Fig 20)

Complementos para el tratamiento

 Cuidados de la herida.
 Manejo del edema.
 Férula se remueve durante los ejercicios.

Segunda Semana

 Se coloca la muñeca en 20° de flexión, para realizar la extensión de los dedos a la

posición neutra. El proceso se repite de 10 a 15 veces y se realiza tres veces al día.
 Se instruye al paciente con un programa de ejercicio para el hogar. Ejercicios
pasivos hacia la flexión y activos hacia la extensión, 10 repeticiones por hora.
 Mantener los dedos en posición neutra mientras no se hagan los ejercicios.
 Disminuir el número de repeticiones si aparece dolor o edema.
 En la tercera visita se incluyen ejercicios de place/hold.

Complementos para el tratamiento

 Cuidados de la herida.
 Manejo del edema.
 Férula se remueve durante los ejercicios.
 Educación sanitaria.

Tercera semana

 El paciente se instruye para ejecutar puño suave activamente con extensión de

muñeca a 20°, seguido de extensión digital a neutro con 20° de flexión.
 Ejercicio tenodésico bajo la supervisión del terapeuta y se advierte de realizar la
extensión de dedos y muñeca.

Cuarta Semana 

     La férula se modifica a 20° de extensión y el velcro que sostiene los dedos es eliminado.

Quinta Semana

 La férula es descontinuada y se comienzan actividades de recoger objetos ligeros,

también se le advierte evitar hacer puños y pinzas fuertes.
 Ejercicios de bloqueo activo (excepto del meñique).

Sexta Semana

  Se inician las actividades resistidas progresivas a tolerancia del paciente.

  Reintegrarse a las actividades de la vida diaria progresivamente.

Protocolo de Inmovilización (Collins Cifaldi y Schwarze)

     No hay movimientos pasivos o activos de los dedos involucrados durante las tres
primeras semanas, este protocolo esta indicado para:

 Paciente con alto riesgo de no cumplir con las indicaciones de un protocolo de

movilización activa (ejemplo: niños pequeños, adultos con déficits cognitivos y
conductuales).
 Pacientes con condiciones ambientales adversas.
 Pacientes con lesiones concomitantes que no permitan movimiento (ejemplo:
algunas lesiones articulares, lesiones complejas de piel, revascularizaciones, reimplantes).

“Los pacientes son tratados por el terapeuta 1 ó 2 veces máximo para movilización pasiva,
reciben terapia formal desde la tercera semana, cuando ya se les ha retirado la férula de
yeso inicial”.

Semana 0 hasta semana 3(etapa temprana)

 Uso de férula dorsal con muñeca de 10   a 30° de flexión, MTCF en 40° a 30° de flexión en
IFS en neutro.

Ejercicios:

 Movilización diaria de articulaciones no comprometidas para evitar limitaciones

como el codo y hombro.
 1ó 2 veces a la semana el terapeuta realizará movilizaciones pasivas de
flexoextensión de cada articulación con protección.
 Movilización de la cicatriz.

Semana 3: Etapa Intermedia

     Uso de férula con  muñeca en neutro, MTCF en 50° de flexión e IFS en neutro, Se retira
cada hora para hacer ejercicios.

Ejercicios:

 Muñeca en 10° de extensión, se realizan movilizaciones pasivas de los dedos (10

repeticiones de flexión y extensión).
 10 repeticiones de ejercicios de deslizamiento tendinoso.
 Ejercicios tenodésicos.

“A los 3 ó 4 días de realizar estos ejercicios el Fisioterapeuta realizará mediciones de la

amplitud del movimiento articular activas y pasivas de flexión en MTCF, IFP, IFD. Si se
obtiene una diferencia mayor a 50° entre ambas sumatorias se asume que existe pobre
deslizamiento tendinoso y gran formación de adherencias”.

Semana 4 hasta semana 8: Etapa tardía

Se descontinúa el uso de la férula dorsal y si hay acortamiento musculotendinoso de los

flexores, se usará una férula ventral nocturna con máxima extensión de dedos y muñeca de
yeso o material termoplástico. Si al cabo de una semana no hay mejorías en amplitud de la
extensión se puede utilizar una férula estática progresiva o dinámica, se descarta el uso
posterior a los resultados de la reevaluación (Fig 21y 22).

Ejercicios:

 Ejercicios de bloqueo para deslizamiento aislado del flexor superficial y flexor

profundo (10 repeticiones de 1 a 2 veces al día).
 Ejercicios caminando sobre toalla con cada dedo, realizar pinzas para levantar
objetos ligeros y apretar una plastilina de baja resistencia (menos de 10 repeticiones).
 Una semana después se aumenta la resistencia de la plastilina, se añaden actividades
de agarre sostenido (ejemplo: agarre con resistencia ligera o romper plastilina).
 Fomentar el uso de la mano.
 Monitoreo constante del incremento de la fuerza, resistencia y función de la mano.

Contraindicaciones a todos los programas de rehabilitación entre las semanas 1ra a 4ta

 No retirar la férula sin supervisión.

  No realizar movimientos con los dedos adyacentes, especialmente en las
reparaciones del flexor común profundo.
  No levantar o empujar objetos pesados, ni utilizar herramientas con mano
contralateral, por el riesgo de contracción sinérgica por esfuerzo.
 Anexos

(Fig 1)

(Fig 2)
 (Fig 3)

(Fig 4) Preparación anatómica en la que se ha resecado el

retináculo flexor, mostrando la divergencia de los tendones flexores hacia cada uno de los
dedos trifalángicos después de pasar por el túnel carpiano

(Fig 5) Corte transversal de la muñeca a nivel del

túnel carpiano.
(Fig 6) Corte transversal de la mano a nivel de las cabezas de los metacarpianos donde se
muestran los túneles de retención, habiéndose extraído los tendones flexores de su interior.
b) Preparación anatómica de la palma de la mano rechazando la aponeurosis palmar hacia
distal para destacar los tabiques sagitales paratendinosos de Legueu-Juvara.

(Fig 7) Esquema de la disposición de las poleas anulares y

cruciformes en un dedo trifalángico.
 (Fig 8) Esquema de la disposición de las poleas anulares y oblicua en el
pulgar

( Fig 9) Preparación anatómica de las vainas sinoviales

digitales y digitocarpianas, que se han inyectado con látex azul.
 (Fig 10) Zonas de lesión de los tendones flexores de los
dedos trifalángicos y del pulgar según la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía
de la Mano.

(Fig 11) Imagen anatómica de

la decusación de los tendones flexor superficial y flexor profundo. Apréciese la disposición
de la víncula larga y la víncula corta del flexor profundo. b) Preparación anatómica del
quiasma de Camper donde también se pueden apreciar la víncula larga del flexor profundo.
 (Fig 12)  Localización de las vínculas larga y
corta del flexor profundo y su relación con las poleas A2 y A4 (seccionadas y rechazadas
lateralmente) y los vasos digitales propios con la arcada proximal de Edwards.

(Fig 12.1)
(Fig 13)

(Fig 14)

(Fig 15)
 (Fig 16)

(Fig 17)

(Fig 18)
 (Fig 19)

(Fig 20)

(Fig21)

(Fig22)
 Conclusiones

El conocimiento de la anatomía del aparato flexor de la mano es imprescindible para el

correcto tratamiento de las lesiones de estas estructuras. Conocer la composición,
organización y funcionamiento de los tendones flexores permite al terapeuta comprender la
fisiopatología de las lesiones que pueden presentar y el proceso de reparación que
atraviesan después de una lesión.

Esta estructura del cuerpo está compuesto por un complejo sistema de tendones, poleas y
otras estructuras anatómicas que contribuyen a su óptimo funcionamiento y permiten
realizar uno de los movimientos más importantes y funcionales de la mano, como lo es la
flexión de los dedos.

El tratamiento rehabilitador postquirúrgico de las lesiones del aparato flexor es de vital

importancia para evitar limitaciones en la función global de la mano, que comprometan la
capacidad del paciente para ejecutar las actividades de la vida diaria de manera
independiente.
 Bibliografías

 https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/19089.htm

 Finnie, J (22 de diciembre de 2017) Structures of the Hand. Recuperado de:

https://teachmeanatomy.info/upper-limb/misc/structures-hand/
 American Society for Surgery of the Hand (s.f) Tendons. Recuperado de:
https://www.assh.org/handcare/safety/tendons
 C. Verdan
Practical considerations for primary and secondary repair in flexor tendon injuries
Surg Clin North Am., 44 (1964), pp. 951-970

 Bonola, A. Caroli, L. Celli
La mano
(1.a ed.), Piccin Editore, Padua (1981)

 J.R. Doyle
Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system
J Hand Surg Am, 13 (1988), pp. 473-484

 https://hospitalveugenia.com/blog/consejos-de-salud/lesiones-de-los-tendones-de-la-mano-
flexores-y-extensores/
 https://centralcoastortho.com/es/patient-education/flexor-tendon-injuries/
 https://www.efisioterapia.net/articulos/lesiones-tendones-flexores-mano
 Kapandji, Cuadernos de Fisiología Articular, Cuaderno I, Miembro Superior, Cuarta
Edición, Masson S. A