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    CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN GENERAL

    El que suscribe certifica: SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION


    1. IDENTIFICACIÓN DEL FALLECIDO
    1.1 Condición de Identificación: PERSONA IDENTIFICADA
    1.2 Documento de Identidad: DNI/LE 03312459
    1.3 Prenombres: SANTOS OLEGARIO
    1.4 Primer Apellido: CUIVIN
    1.5 Segundo Apellido: YARLEQUE
    1.6 Sexo: MASCULINO 1.7 Edad: 59 AÑOS Aprox. 1.8 Nacionalidad: PERUANA

    2. DATOS DEL FALLECIMIENTO


    2.1 Fecha: 05/08/2021 2.2 Hora: 06:10:00
    2.3 Sitio de ocurrencia: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - DE APOYO II-SULLANA - AVENIDA. SANTA
    ROSA S/N - AMERICA / PERU / PIURA / SULLANA / SULLANA

    2.4 Causa básica del fallecimiento: COVID 19

    3. DATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN


    3.1 Documento de Identidad: DNI/LE 44007021
    3.2 Prenombres: FRANSHESKA CRIZZLEYD
    3.3 Primer Apellido: CABRERA
    3.4 Segundo Apellido: TORIBIO
    3.5 N° de registro del colegio profesional: 005977 3.6 Profesión: MEDICO
    3.7 Sitio y fecha de certificación: DE APOYO II-SULLANA - 5 DE AGOSTO DE 2021

    Impresión Dactilar del


    profesional

    Sello y firma del profesional


    PARA EL INTERESADO

    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    INFORME ESTADÍSTICO DE DEFUNCIÓN GENERAL


    4. IDENTIFICACIÓN DEL FALLECIDO
    4.1 Nombres y Apellidos: SANTOS OLEGARIO, CUIVIN YARLEQUE
    4.2 Grupo étnico: MESTIZO
    4.3 Documento de identidad: DNI/LE 03312459
    4.4 Sexo: MASCULINO 4.5 Edad: 59 AÑOS

    5. DATOS DEL FALLECIMIENTO


    5.1 Lugar: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - DE APOYO II-SULLANA - AVENIDA. SANTA
    ROSA S/N - AMERICA / PERU / PIURA / SULLANA / SULLANA

    5.2 Fecha: 05/08/2021 5.3 Hora: 06:10:00

    6. DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN


    6.1 Documento de identidad: DNI/LE 44007021
    6.2 Nombres y Apellidos: FRANSHESKA CRIZZLEYD, CABRERA TORIBIO
    6.3 N° de registro del colegio profesional: 005977 6.4 Profesión: MEDICO
    6.5 El que certifica declara: SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION
    Impresión Dactilar del
    profesional

    Sello y firma del profesional


    PARA EL INTERESADO

    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    7. CAUSA DE LA DEFUNCIÓN
    7.1 Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente (a) Intervalo
    - CIE-X (a): J960 - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
    7.2 Causas Antecedentes: Estados morbosos, que produjeron la causa consignada arriba, Intervalo
    mencionándose en úlitmo lugar la causa básica
    - CIE-X (b): J128 - NEUMONIA SEVERA
    - CIE-X (c): R572 - SHOCK SEPTICO
    - CIE-X (d): U071 - COVID 19
    7.3 Se realizó necropsia NO SE REALIZÓ NECROPSIA

    INSTRUCCIONES GENERALES

    1. El responsable de la Certificación de la Defunción deberá verificar los datos de la sección IDENTIFICACIÓN DEL DIFUNTO con
    documentos de identificación oficiales o documentos probatorios.
    2. Asimismo, el responsable de la Certificación de la Defunción deberá registrar sus datos de identificación en las secciones denominadas
    DATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN, asimismo, deberá consignar su IMPRESIÓN DACTILAR (índice
    derecho) en los recuadros impresos para ello.
    3. En el caso de MUERTE VIOLENTA O CAUSA EXTERNA, o MUERTE DE MUJERES ASOCIADA A GESTACIÓN, PARTO Y
    PUEPERIO, debe registrarse en el paso 2 FALLECIMIENTO: DATOS DEL FALLECIMIENTO del sistema.
    4. Está terminantemente prohibido que el responsable de la Certificación de la Defunción certifique la defunción de los familiares directos o
    personas que estén bajo su dependencia.

    PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BÁSICA DE MUERTE

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