Caso Clinico Esquizotipico

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA, RELACIONES INDUSTRIALES Y CIENCIAS DE LA


COMUNICACIÓN

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD Y FORMACIÓN CONTINUA

TRABAJO ACADÉMICO DE APLICACIÓN EN EL AMBITO LABORAL CASO CLÍNICO:


TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD

Presentado por la Psicóloga:


YESENIA PATTY YANAPA LAURA
Para optar el Título de Segunda Especialidad
en Psicología Clínica y de la Salud

Asesor: Dra. LUCIA MILAGROS DENEGRI


SOLÍS

Arequipa – Perú

2019
DEDICATORIA
A mí querida familia, Jesús, Basilia y
Antonella, por su apoyo incondicional,
que han motivado e impulsado mi
crecimiento
personal y profesional.
A mi compañero de vida, Roger por su
apoyo y comprensión.
ÍNDICE

CARATURA..................................................................................................................................................i
DEDICATORIA .................................................................................................................................... ii
ÍNDICE ................................................................................................................................................. iii
RESUMEN ............................................................................................................................................ v
SUMMARY .......................................................................................................................................... vi
PRESENTACIÓN ................................................................................................................................. 1
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA ............................................................................................... 2
I.DATOS PERSONALES .................................................................................................................... 2
ANAMMESIS ........................................................................................................................................ 3
II. Motivo de la consulta: ................................................................................................................... 3
III. Historia ........................................................................................................................................ 4
A. SITUACIONES PRESENTES: ................................................................................................ 4
B. AMBIENTE (Orientación familiar) ......................................................................................... 6
C. PRIMEROS RECUERDOS ...................................................................................................... 8
D. NACIMIENTO Y DESARROLLO .......................................................................................... 9
E. SALUD .................................................................................................................................... 10
F. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO .................................................................................. 10
G. RECORD DE TRABAJO ....................................................................................................... 11
H. INTERESES Y RECREACION ............................................................................................. 11
I. DESARROLLO SEXUAL ...................................................................................................... 12
J. DATOS MATERIALES Y FAMILIARES ............................................................................ 12
K. AUTODESCRIPCION ........................................................................................................... 13
L. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA................................................ 14
EXAMEN MENTAL ........................................................................................................................... 16
I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD ..................................................................... 16
II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN ............................................................................................... 16
III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO) ........................................................................ 17
IV. SECUENCIALIDADES EN LA ESTRUCTURA INTRÍNSECA: ........................................ 17
V. ESTADO – MISCELANEA: ESTEREOTIPIA, NEOLOGISMO, ECOLALIA
AFECTIVO: EMOCIONES, ESTADO DE ÁNIMO, ACTITUDES EMOCIONALES .............. 17
VI. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES
DOMINANTES ............................................................................................................................... 18
VII. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL: ...................................................................... 18
VIII. PERCEPCIÓN: ....................................................................................................................... 18
IX. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN, GRADO DE
INCAPACIDAD .............................................................................................................................. 18
INFORME PSICOMÉTRICO ............................................................................................................ 19
I. DATOS DE FILIACIÓN. ....................................................................................................... 19
II. MOTIVO DE LA CONSULTA. ............................................................................................. 19
III. PRUEBAS PSICOMÉTRICAS UTILIZADAS ..................................................................... 20
IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA UNO DE LAS
PRUEBAS APLICADAS. ................................................................................................................ 20
V. CONCLUSIÓN – RESUMEN. ............................................................................................... 23
PLAN PSICOTERAPÉUTICO........................................................................................................... 24
I. Datos generales ........................................................................................................................ 24
II. Diagnóstico .............................................................................................................................. 24
III. Objetivos generales ................................................................................................................. 24
IV. Actividades psicoterapéuticas ................................................................................................. 25
V. Tiempo de ejecución. ............................................................................................................... 27
VI. Avances psicoterapéuticos ...................................................................................................... 27
INFORME PSICOLÓGICO ............................................................................................................... 28
I. DATOS DE FILIACIÓN. ....................................................................................................... 28
II. MOTIVO DE LA CONSULTA. ............................................................................................. 28
III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL ..................................................................... 29
IV. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS ............................................................... 31
V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO: ........................................................................................ 32
VI. PSICOTERAPIA .................................................................................................................... 33
VII. SUGERENCIA ........................................................................................................................ 33
VIII. PRONÓSTICO........................................................................................................................ 33
REFERENCIAS BIBIOGRÀFICAS .................................................................................................. 34
ANEXOS.............................................................................................................................................. 35
RESUMEN

La salud mental se está convirtiendo en una prioridad y se están efectuando políticas públicas,
puesto que cada vez más personas se ven afectadas por diversas alteraciones concernientes a su
salud mental y el desarrollo de trastornos de la personalidad; y lo preocupante es que se viene
presentando a temprana edad; por eso nuestra intervención oportuna y especializada será un
factor de prevención y recuperación para personas que puedan desarrollar este tipo de
problemas.

Lucio es un paciente de 20 años de edad con trastorno de personalidad esquizotipica,


hospitalizado en el área de psiquiatría por presentar deterioro en su apariencia física y presentar
muchos síntomas negativos, que ponen en riesgo su integridad. Tiene problemas en sus
interacciones sociales, no puede lograr adaptarse a entornos adversos a sus expectativas,
presenta aislamiento social, comienza a tener comportamientos excéntricos y ensimismados con
poca capacidad empática, afectación en sus procesos cognitivos superiores por lo que tiene que
ser hospitalizado y recibir tratamiento médico y psicológico. Actualmente retomo actividades
académicas, y está en proceso de reinserción psicosocial.

PALABRAS CLAVES: Personalidad, Trastorno, Trastorno Esquizotipico.


SUMMARY

Mental health is becoming a priority and public policies are being carried out, as more and more
people are affected by various alterations concerning their mental health and the development of
personality disorders; and the worrying thing is that it has been presented at an early age; that is
why our timely and specialized intervention will be a factor of prevention and recovery for people
who can develop this type of problem.

Lucio is a 20-year-old patient with schizotypal personality disorder, hospitalized in the area of
psychiatry for presenting deterioration in his physical appearance and presenting many negative
symptoms, which put his integrity at risk. He has problems in his social interactions, can not adapt
to environments that are adverse to his expectations, presents social isolation, begins to have
eccentric and self-absorbed behaviors with little empathic capacity, affects his superior cognitive
processes, so he has to be hospitalized and receive treatment medical and psychological. Currently
I return to academic activities, and is in the process of psychosocial reinsertion.

KEY WORDS: Personality, Disorder, Schizotypal Disorder.


PRESENTACIÓN

SEÑOR RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN


AGUSTÍN DE AREQUIPA.

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE


PSICOLOGÍA

RELACIONES INDUSTRIALES Y CIENCIAS DE LA


COMUNICACIÓN DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
AGUSTÍN DE AREQUIPA.

SEÑOR DIRECTOR DE LA ESCUELA PROFESIONAL DE


PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
AGUSTÍN DE AREQUIPA.

Presento a vuestra consideración el trabajo de investigación de caso:

TRABAJO ACADÈMICO DE APLICACIÓN EN EL AMBITO LABORAL: CASO


CLINICO TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD.

PARA OBTENER EL GRADO PROFESIONAL DE SEGUNDA ESPECIALIDAD


EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD.

1
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I.DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido : L. P. Q.CH.

Lugar de nacimiento : Taraco- Puno

Fecha de nacimiento : 06/ 05/ 1996

Edad : 20

Sexo : Masculino

Lugar de procedencia : Taraco

Dirección actual : Kilometro 3 Salida a Lampa- San Román.

Lugar que ocupa en la familia: Segundo hijo de la familia.

Estado Civil : Soltero

Grado de instrucción : Segundo Grado de educación Secundaria.

Ocupación : Estudiante.

Religión : católico

Instrucción : Secundaria Incompleta

Con quien vive : Padres y Hermanos.

Evaluador : Ps. Yesenia Patty Yanapa Laura

2
ANAMMESIS

II. Motivo de la consulta:

1. Problema o queja presente: Padres acuden a consulta en estado de crisis y con


llanto frecuente, pidiendo ayuda para su hijo refieren: “Mi Lucito tiene un
comportamiento extraño, ya no quiere hablar, no come bien, se tapa con telas, se
cubre la cabeza con un sombrero, parece que no nos escuchara, ya no quiere
asearse, duerme mucho, si le exigimos se vuelve agresivo, como que algo se le
entro a su cuerpo, tememos que los demonios se le hayan entrado, ya le hicimos
curar con curanderos; un rato mejora y otra vez se vuelve igual no sabemos qué
le pasa, no quiere hablar con nadie mucho menos salir de casa; nos preocupa que
se enferme más, por eso venimos a pedir ayuda.
2. Historia de la queja: Padres refieren que se percataron de este comportamiento
extraño más o menos desde hace un mes, pensaron que se trataba de algún
demonio o fuerza mala que se entró al cuerpo de su hijo, por eso lo hicieron curar
con curanderos quienes realizaron en su hijo rituales ancestrales, refieren que
mejoraba pero volvía a estar igual y ya se volvió más agresivo. Mencionan: “si le
exigimos algo responde de mala manera, no quiere que lo toquen, ya no quiere
bañarse ni cortarse el cabello solo se pone su sombrero y se cubre la cara ahora
está empezando a poner telas en su espacio para que nadie lo vea, cuando tiene
hambre sale y se sirve; luego vuelve a su cama y esta callado o a veces pareciera
que piensa en voz alta se da cuenta y se tapa, duerme mucho siempre parece que
está cansado ya ni nos ayuda en casa; pero si le gusta leer o arreglar radios”. El
padre refiere “desde niño era callado, no tenía muchos amigos siempre era solo,
medio tímido (madre reafirma ello) sus hermanos no eran así pero él era muy
callado, pero era curioso le gustaba armar desarmar sus juguetes me malograba
mis radios, hacia travesuras, cuando entro al colegio estaba yendo bien pero luego
lo dejo; quisimos que continúe; pero él decía que ya no quería estudiar y ya no
fue, salía normal a la calle solo que siempre iba con su madre pero ahora ya ni
eso quiere hacer. Por mi trabajo viajo mucho, mi hijo es más pegado a su madre,
a veces conmigo, cuando le exijo que se ponga bien me contesta con cólera; a

3
veces me reclama de algunos problemas que tenía con su madre hace tiempo; pero
después es como que no me escuchara, ya no sabemos qué le pasa, su madre
también está preocupada porque se nota que algo raro le está pasando y no
sabemos que tendrá”

3. Naturaleza de la referencia (Interconsulta): No existe antecedentes de


interconsulta; paciente acude directamente al servicio de psicología.

4. Experiencia previa en clínicas u hospitales a cerca de su problema: Padre


refiere que previamente lo llevaron a consulta particular con un psicólogo; pero
solo le dijeron que su hijo tenía problemas relacionados con sus habilidades
sociales; pero ya no volvieron a ir.

5. Expectativas de la ayuda que se le va brindar: Padres confían mucho en la


ayuda que se le pueda brindar a hijo, refieren “tenemos fe de que nos puedan
ayudar, queremos que nuestro hijo no se ponga más mal”

III. Historia

A. SITUACIONES PRESENTES:
1. Descripción de un día ordinario de la vida del paciente: Según mencionan
padres, su hijo se levanta como a las 10 de la mañana, nosotros no tenemos mucho
espacio, la casa donde vivimos es alquilada y compartimos un solo cuarto y dentro
de la habitación está distribuido la cocina; a mi hijo no le gusta que lo hagan
despertar, porque se torna agresivo, si le exigimos él se levanta come un poco,
porque le dejamos para que él se caliente y se sirva, a veces lo hace pero otras no
come nada, hace sus cosas de manera lenta (como tender su cama), ya no se
quiere asearse y su cabello está demasiado grande; pero a él no le incomoda, se
pone su sombrero que le tapa todo el rostro y está sentado en su cama, no quiere
bañarse y está comenzando a tener olores; como se queda solo en la casa pues su
madre se va a trabajar en compañía de su hermano menor yo viajo; todos llegan
noche y él está todo el día en la casa solo, no se mucho que es lo que hace en el
transcurso de la tarde; pero los días que me quede a verlo veo que le gusta el

4
silencio se molesta cuando existe mucho ruido a veces lee un poco tiene obras
literarias que su madre le da porque vende libros de segunda mano, luego parece
que habla solo pero creo que es porque piensa en voz alta le gusta mucho lo de la
radiotecnia, la otra vez vi debajo de su cama las placas de las radios u otros objetos
que pareciera que está tratando de descubrir; pero también se aburre y los deja; a
veces pareciera que estaría llorando cuando nadie le ve, se asusta cuando su
hermano viene y más si viene mareado porque mi otro hijo su mayor toma; cuando
le decimos que salga por lo menos a ver el sol se rehúsa pocas veces acepta y sube
a la azotea de la casa donde vivimos, pero no dura mucho; nos dice que le molesta
los ruidos y que la gente lo vea por eso viene al cuarto y prefiere quedarse en el
antes de salir o hacer otras actividades, no le gusta el celular, la tv, no quiere tener
bulla y no quiere que nadie lo venga a visitar se tapa y no habla”

2. Descripción de cada miembro de la familia y otras personas cercanas:


Paciente vive con padres y hermanos; padre de 57 años, de ocupación obrero
grado de instrucción secundaria completa. En cuanto a la descripción de su
carácter, es una persona que le gusta tener la razón, dirigirse al público y es muy
comunicativo, pero en situaciones conflictivas puede ser confrontacional, con
poco control de ira, cuando tiene que resolver problemas se compromete y trabaja
para tener resultados. Madre de nombre 47 años de edad, de ocupación
comerciante, con grado de instrucción secundaria completa. Es una persona muy
calmada, reafirma todo lo que dice su pareja, en situaciones de mucha tensión
puede ser confrontativa, por lo general tienen actitudes de sumisión. Paciente
tiene dos hermanos, el mayor de 25 años de edad, de ocupación obrero en
construcción civil, con grado de instrucción secundaria completa, es de carácter
más explosivo, no tolera la frustración, no le gusta seguir normas y límites de la
casa, frecuentemente consume alcohol se enfrenta a padre y hermano menor de
12 años de edad, de ocupación estudiante, se encuentra cursando el primer grado
de educación secundaria, no presenta problemas en su rendimiento académico, es
más comunicativo le gusta participar en actividades de su colegio; pero teme
acercarse a hermano.

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3. Cambios ocurridos en las situaciones planificadas del trabajo o la escuela,
recreación, la familia: Padres refieren “siempre tuvimos problemas económicos,
judiciales por eso no tenemos nada propio, caminamos por diferentes lugares,
alquilados y todos juntos porque no tenemos ambientes para cada uno; mi hijo
mayor comenzó a tomar y a veces ya no llega a casa; mi esposa con mi hijito
menor se va a trabajar todo el día, mi hijo Lucio se queda solo toda la tarde, no
tenemos muchos momentos de recreación sobre todo por la economía.
Paciente menciona que siempre le incomodo que constantemente le cambien de
escuela, porque no podía tener amistades y prefería estar solo; cuando entro a la
secundaria menciona que el colegio donde estudio primero de secundaria
compañeros eran muy mayores y tenían un trato que no le agradaba, consumían
alcohol y les gustaba ir a las discotecas lo cual no le agradaba realizar; en segundo
grado de educación secundaria sus notas bajaron en todos los cursos, no cumplía
con tareas, tenía malas calificación lo que hace que pierda el año escolar; posterior
a ello padres lo trasladan a colegio particular donde las diferencias que existían
entre grupos sociales hizo que deserte por completo de su educación secundaria,
a lo que refiere “no me gusta esos comportamientos de los demás”

B. AMBIENTE (Orientación familiar)


1. Descripción de la madre y el padre (edad actual y el tiempo de casados;
descripción general de su personalidad y tipo de interrelación): Según nos
refiere madre de 47 años, de ocupación comerciante, con grado de instrucción
secundaria completa, estado civil soltera, con condición de conviviente hace 24
años; es una persona muy calmada, reafirma todo lo que dice su pareja, en
situaciones de mucha tensión puede ser confrontativa, sus actitudes frente a la
enfermedad de su hijo es de protección pero al mismo tiempo de minusvalía pues
considera que su hijo ya no podrá retomar sus actividades y ya no puede realizar
nada por eso le deja todo listo. Sus interrelaciones con miembros de su familia
son distantes por factores de trabajo, aunque hijos le tienen más confianza.
Padre de 57 años, de ocupación obrero grado de instrucción secundaria completa,
estado civil soltero condición conviviente, es una persona que le gusta tener la

6
razón, gusta de liderar y dirigirse al público, es muy comunicativo, pero en
situaciones conflictivas puede ser impulsivo, con poco control de ira, cuando tiene
que resolver problemas se compromete y trabaja para tener resultados, llego a ser
alcalde, pero gracias a ello tuvo problemas judiciales que afectaron a familia; de
joven existía consumo frecuente de alcohol, agredía física y psicológicamente a
pareja e hijos. Siempre se mostraba muy estricto con hijos, les exigía que estudien.
Sus interrelaciones con miembros de la familia son distantes, existe poca
comunicación con miembros de la familia.

2. Descripción de cada hermano y hermana (número de años mayores o


menores del paciente, descripción general de su personalidad): Paciente tiene
un hermano mayor quien le lleva cinco años de diferencia, de 25 años de edad,
ocupación obrero en construcción civil, con grado de instrucción secundaria
completa, es de carácter más explosivo, no tolera la frustración, no le gusta seguir
normas y límites de la casa, frecuentemente consume alcohol se enfrenta a padre.
Finalmente su hermano menor con el que se lleva seis años de diferencia, de 12
años de edad, de ocupación estudiante, se encuentra cursando el primer grado de
educación secundaria, no presenta problemas en su rendimiento académico, es
más comunicativo le gusta participar en actividades de su colegio. En cuanto a las
relaciones con su hermano muestra miedo e indiferencia pues no sabe cómo
acercarse para apoyarlo.

3. Rol de paciente en la familia (niña engreída u oveja negra): Paciente es el


segundo hijo de la familia, siempre tuvo el rol del hijo que necesitaba más apoyo
puesto que tenía dificultades para vincularse con sus pares, era poco
comunicativo, siempre tenía observaciones por parte de sus profesores gustaba
jugar solo, no le gustaba compartir sus juguetes con otros niños, en algunas
oportunidades mostraba crueldad en el trato con animales domésticos los
golpeaba causándoles daño; conforme fue creciendo comenzó a tener problemas
en su rendimiento académico, mostraba poco interés en el desarrollo de las
asignaciones cuando algo no era como eran sus expectativas, hasta llegar a
desertar académicamente cuando cursaba el segundo grado de educación
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secundaria, se mostraba retraído, con poco interés en las actividades nuevas y
comenzó a presentar conductas excéntricas, y a tener descuido personal, por lo
que siempre fue el hijo que necesitaba de más apoyo y protección hasta la fecha.
4. Alianzas y fricciones en la familia, cambio en el ambiente familiar con la
muerte o divorcio: Según menciona madre desde que gestaba a mi hijo, tuve
problemas; mi estado emocional no era bueno había muchos problemas con mi
esposo porque tenía un primer compromiso y problemas en su trabajo; no me
cuide bien por eso cuando era niño siempre quería estar a mi lado. La relación
con su padre más bien era como que estábamos separados, porque se ausentaba
por largos periodos, mi hijo le tenía miedo porque no lo veía mucho y porque lo
agredía siempre le reprochaba sus conductas; los problemas económicos siempre
nos afectaron por eso cuando mi hijo entra a segundo de secundaria, me dedique
a trabajar en lo que sea y salía todo el día de casa, me llevaba solo a mi hijo menor,
pero desde ese momento mi hijo se descuidó, jalo cursos repitiendo el año
académico; cuando lo cambiamos de colegio le incomodaba el trato de los
docentes y los comentarios que realizaban sus compañeros pues mi hijo siempre
era flaquito temeroso no hablaba mucho, y era desconfiado.

C. PRIMEROS RECUERDOS
1. Descripción de los eventos más antiguos que pudieran ser recordados
claramente. (anotar la edad, las personas envueltos, los sentimientos del
paciente hacia el incidente): Paciente no hablaba solo se quedaba observando
los estímulos a su alrededor, tenía una actitud de desconcierto, bajaba la mirada e
ignora los estímulos de su entorno no acepta quitarse el sombrero, guardaba
silencio y hacía gestos con la cabeza. Cuando tuvo condiciones para hablar
menciona que recuerda que desde que tenía 6 años de edad hasta terminar casi la
primaria siempre vió y fue víctima de violencia por parte del padre. Refiere “mi
padre venia de tiempo y venia mareado, comenzaba a reclamar por su dinero y
golpeaba a mi madre, mi hermano mayor la defendía yo en ese momento pensaba
que era por mi culpa y me metía debajo de mi cama, tenía cólera a mi padre quería
que ya no venga”; otro suceso que recuerdo es cuando tenía 8 años mientras mi

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madre se fue al campo yo me quedaba con hermano mayor el comenzó a realizar
tocamientos en mis parte intimas que me hicieron tener mucho miedo, pero no le
conté a mis padres; tampoco me gustaba el colegio mis compañeros hablaban y
hacían cosas que me molestaban como salir a discotecas y libar licor; por otro
lado no me gusto que mi madre trabaje todo el día sentí como que me abandono.

D. NACIMIENTO Y DESARROLLO
1. Periodo de gestación y condiciones del nacimiento: Madre menciona que
periodo gestacional tuvo mucha tensión, tristeza, llanto frecuente. Paciente nació
de parto natural en su domicilio, atendido por familiares; posterior a ello recién
lo llevaron a controles y cumplieron con todas sus vacunas.
2. Edad en que empezó a caminar y hablar: Según refiere madre mi hijo comenzó
a gatear a los 8 meses y caminar al año. El desarrollo de su lenguaje tuvo
limitaciones puesto que solo usaba sonidos y señalaba los objetos, recién cuando
inicia su formación inicial, desarrollado en un wawahuasi, producto de la
interacción social con otros niños comenzó a pedir las cosas por su nombre y a
usar más palabras en su comunicación.

3. Problemas de la infancia y la niñez (dificultades en la alimentación, comerse


las uñas, chuparse los dedos, miedos terrores nocturnos): Según refiere madre
a paciente no le gustaba comer, era muy asustadizo, se sobresaltaba a cualquier
ruido, no le gustaba quedarse solo, lloraba mucho, a veces se levantaba gritando.
En relación a su niñez refiere que era travieso en casa, pero calladito en otros
lugares, no le gustaba hablar no se relacionaba mucho, no participaba en las
actividades recreativas o formativas; siempre se enfermaba esas fechas con
dolores de estómago.

4. Relaciones sociales en la niñez (tendencias retraídos expansivas, pereza,


robo, crueldad engaño, mentira): Paciente era un niño solitario, retraído poco
comunicativo, desconfiado si no existía la presencia de sus padres; no le gustaba
contar las cosas que le pasaba; por otro lado tenía conductas de crueldad con

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animales domésticos, los golpeaba causándoles serios daños, siempre existía
pretextos para no apoyar en las actividades domésticas.

E. SALUD
1. Que enfermedades infantiles ha tenido y cuando: Paciente no presentó
problemas de salud con mayores complicaciones; solo presentaba problemas
respiratorios y estomacales que siempre eran controlados oportunamente.
2. Otras enfermedades, heridas, operaciones y desventajas: Paciente no presentó
antecedentes de enfermedades de consideración ni operaciones.
3. Estimación del paciente del grado habitual de su salud y debilidades o
fortalezas físicas: Paciente no tiene consciencia de enfermedad; refiere que se
encuentra bien de salud, niega debilidades físicas.

F. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO
1. En que colegios estudio, en que año y que puesto ocupaba generalmente:
Lucio siempre tuvo problemas para relacionarse, eso hacía que desde que inicia
su escolaridad en un “wawahuasi”, tenía problemas en la vinculación e
interacciones con sus pares. Cuando ingresa al nivel primario su rendimiento era
promedio, tenía calificaciones con ponderación de A y B lo que significaba logro
de aprendizajes y en proceso de asimilación no le gustaba participar de
actividades recreativas y de formación que se realizaba en grupos; cuando ingresa
al tercer grado de primaria su rendimiento decayó visiblemente llegando a tener
califaciones de valoración C con riesgo de perder el año escolar. Cuando inicia el
nivel secundario lo realiza en un colegio nacional donde rendimiento en el primer
año de secundaria fue regular, teniendo calificaciones de 16 y 11
respectivamente; en segundo grado de educación secundaria repite de año escolar;
por notas desaprobatorias en todos los cursos, cuando vuelve a intentar pasar de
grado lo realiza en un colegio particular donde rendimiento era bajo, solo tenía
sus mejores calificación en los cursos de comunicación y arte, actualmente se
niega en continuar con estudios secundarios.

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2. Materias de especial interés “Sus fuertes y débiles”: Paciente tenía mejor
rendimiento en el nivel primario en los cursos de comunicación y arte, dichos
intereses se mantuvieron durante la educación secundaria; los cursos que no le
gustaban era religión, persona y familia y educación física donde tenía sus peores
calificaciones con promedios de nota 11.
3. Evaluación del paciente de su adecuación a su entrenamiento pasado y
presentes necesidades de aprendizaje: Paciente dejo estudios en segundo grado
de educación secundaria, tenía dificultades para adaptarse a ambientes, no
vinculaba bien con pares, cuando algo no le gustaba o lo comprometía mucho
optaba por evitarlas.

G. RECORD DE TRABAJO
1. Descripción de sus trabajos en secuencia cronológica: Paciente ayudaba en
algunas actividades del hogar como lavar vajillas y barrer; pero actualmente dejo
de apoyar totalmente en las tareas del hogar.
2. Actitudes hacia el trabajo, responsabilidades, ahorro, adeudamiento:
Paciente presenta actitudes de indiferencia frente al trabajo y el rendimiento
laboral.

H. INTERESES Y RECREACION
1. Trabajo no pagado (trabajo en casa, trabajo voluntario): Paciente solo
apoyaba en algunas actividades del hogar y no recibía remuneración de las
mismas.
2. Intereses, que lee el paciente, clases de actividades física persiguen, a que
grupos pertenece, actividades religiosas, intereses creativos: Lucio realiza
pocas actividades sociales; nunca le gustó las actividades donde tenía que
vincularse con varias personas, le gusta leer obras literarias sobre todo de
ficción, tiene gusto por la radiotecnia arma y desarma las radios observando las
placas de las mismas las cuales las guarda como sus pertenencias.
3. Evaluación del paciente de la educación de auto – expresión (adaptación):
Al paciente no le gusta que le digan las cosas que tiene que hacer, el prefiere
hacerlo a su manera, solo observa y los desarrolla de acuerdo a lo que considera

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sea lo mejor, no acepta ningún tipo de crítica, si su entorno las realiza opta por
evadirlas o abandonar las actividades y si se le exige su permanencia se pone
agresivo, se cierra en su posición, tiene serias dificultades para la adaptación
social y prefiere aislarse de las mismas, comenzando a tener conductas
excéntricas en su cuidado personal y las prendas de vestir.

I. DESARROLLO SEXUAL
1. Primeros conocimientos (como supo del sexo, actividades y reacciones):
Lucio menciona que los primeros conocimientos sobre el sexo los aprendió
gracias a su hermano mayor, quien realizaba comentarios sobre el tema; menciona
que complementó esos conocimientos por medio de lecturas y videos, pero que
no son sus preocupaciones, niega la autoexploración de su cuerpo y opta por evitar
realizar comentarios sobre el tema.
2. Clases de expresión sexual: masturbación de sus experiencias sexuales:
Paciente niega cualquier tipo de autoexploración y satisfacción de su propio
cuerpo, y evita realizar dar información al respecto. Solo refiere que cuando tenía
8 años de edad, su hermano mayor realizó tocamientos indebidos en sus partes
íntimas; solo en una oportunidad sintió temor y angustia por los hechos que vivía
y que nunca fue capaz de comentarlo a padres.

J. DATOS MATERIALES Y FAMILIARES


1. Enamorada(s): Paciente no tiene antecedentes de relaciones de enamoramiento
y tampoco los considera como intereses propios.
2. Interacción familiar, como son tomadas las decisiones de compra de objetos,
mayores, viajes etc. Cantidad y clases de comunicación, roles que toma cada
miembro de la familia: Paciente vive en una familia donde quien toma las
decisiones es el padre, y la madre obedece a dichas decisiones, tienen pocos
espacios de recreación o de interacción social, existe problemas de comunicación
e indiferencia entre los miembros de la familia.
3. Comparación entre la familia presente y la familia que pudo haber sido: En
las primeras etapas de vida del paciente; existió muchas comparaciones con los

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hermanastros por parte de padre en relación a sus comportamientos y actitudes
frente al medio social.
4. Evaluación del paciente de los fuertes y débiles, problemas de la familia
presente: Paciente percibe a su familia débil por los problemas económicos que
tienen; pero a la vez fuerte porque de alguna manera se mantienen unidos en todas
las situaciones por las que atraviesan.

K. AUTODESCRIPCION
1. Descripción del paciente de sí mismo, como si estuviera escribiendo una
historia de su persona o describiendo su rol en algunas situaciones: Paciente
refiere “Yo siempre me percibo como un problema, un ser que todo lo hace mal,
que genera problemas a sus padres desde que era pequeño, cuando me hablan me
pongo muy nervioso, no me siento capaz de poder llevar una conversación; pero
me defiendo de mis pensamientos con otros pensamientos que me dicen que ellos
tienen problemas y que no debería de preocuparme; pero me aturde,pues siempre
pienso que algo está mal en mi cuerpo y a veces pienso que es mi rostro por el
acné; por eso me tapo con el sombrero y mis cabellos no quiero que nadie me
moleste porque yo no los molesto, me gusta el silencio y que las personas no me
miren”.
2. Características saltantes posibilidades y limitaciones: Paciente tiene
habilidades técnicas manuales, pero la autopercepción de sí mismo hace que tenga
problemas en sus relaciones sociales, pero no las acepta porque no existe
conciencia de enfermedad.
3. Fuentes de preocupación: duda ansiedad y remordimiento: Paciente
manifiesta “me causa mucha angustia el hecho de que yo diga cosas que no tenga
importancia a los demás, pero aprendí a defenderme pensando que mejor es
evitarlos, o pensar que no saben nada, siempre tuve dificultades para
relacionarme, no me gusta compartir mucho con las personas, prefiero hacer mis
cosas solo y que nadie se preocupe por lo que realizo”
4. Dificultades concretas que le gustaría superar en los siguientes meses o años;
que ajustes han sido hechos para lograrlo: Paciente refiere me gustaría no tener

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miedo a relacionarme creo que ya puedo ir mejorando, quizás pueda retomar mis
estudios aún tengo incertidumbre.
5. Descripción de lo que haría si repentinamente se viera libre de sus problemas
o quejas: Paciente refiere “saldría más a la calle, iría a estudiar, me gustaría seguir
una carrera de mecatrónica hacer robots y ayudar a mi madre para ya no tener
tantos problemas económicos”
6. Descripción del paciente de dos personas que más le gustan y que más le
disgustan: Paciente refiere “me agrada el comportamiento de mi madre siempre
tan tranquila, a pesar de todas las cosas que vivió, siempre estuvo de pie nunca se
dió por vencida, por más que tenía problemas siempre estuvo en calma, otras
conductas que me agradan son las de mi hermano Joel, él aun esta pequeño pero
es libre no se preocupa por lo que los demás digan, resuelven sus cosas, se
relaciona con los vecinos y le gusta jugar futbol”. En cuanto a lo que más me
disgusta, refiere: “no me gusta el comportamiento de mi papá cuando era niño
siempre veía que agredía a mi madre, yo quería hacerle algo; pero no podía de
alguna manera le tenía miedo, me disgusta también su ausencia, siempre estaba
fuera de casa, otra conducta que no me agrada es el consumo de alcohol de mi
hermano que cuando esta mareado hace cosas que nos hace sentir mal sobre todo
a mi madre y a mí, algunas veces también nos levanta la mano, y tampoco hace
mucho por la vida”

L. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA


1. Los más importantes momentos decisivos de su vida: Paciente refiere “creo
que nunca tomé buenas decisiones, siempre tuve miedo y prefería evitar las
situaciones y luego me sentía mal; pero nunca quise que sepan mis verdaderas
emociones por eso las disimulaba y me las guardaba”
2. Cómo el paciente tomó decisiones en estos momentos decisivos: Paciente
siempre tuvo dificultades para tolerar la frustración, prefería evitarlas y hablar
mal de ellas para defenderse.
3. Una ilustración concreta de éxitos y fracasos: Paciente refiere “quisiera que mi
vida sea como cuando gano una partida de ajedrez” y que no sea como cuando no

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sé qué hacer cuando tengo que enfrentarme o hablar con la gente sin que me vean
raro”
4. Los mayores recursos de ayuda y apoyo en casos de crisis, decisiones o
incertidumbres, o cualquier punto adicionales el paciente considera se ha
omitido en la presente historia: En primer lugar siempre considera apoyo de
madre y otra red de apoyo que está empezando a considerar es el equipo de
profesionales; que le hacen monitoreo en su casa y las enseñanzas que están
realizando en su familia.

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EXAMEN MENTAL

Fecha: 12 de octubre del 2016

Nombres y Apellidos: L. P. Q.CH.

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD


 Apariencia general: Paciente de 20 años no aparenta la edad que refiere, de
contextura delgada, tez trigueña, cabello largo y negro, presenta palidez, no
mantiene contacto visual, su expresión refleja cansancio y abatimiento, se
presenta en condiciones inadecuadas de aseo y arreglo personal, emana olores
y presenta desaliño en su vestimenta, de marcha lenta y encorvada, mirada
esquiva, desconfiado, temeroso, con tic nervioso manifestado en movimientos
de las manos, opta por no hablar, solo hace movimientos con la cabeza y
tiende a taparse el rostro, si se le exige algo se muestra agresivo.
 Molestia y manera de manifestarla: Presenta molestias al contacto visual y
social, no soporta la mirada de las personas, en respuesta se tapa el rostro con
su sombrero, tiende a ser agresivo no controla sus impulsos o simplemente
opta por no hablar presenta conductas de evasión.
 Actitud hacia el Psicólogo y el examen: La actitud que tuvo siempre fue de
evitar asuntos que le puedan generar problemas, no colaboraba ni tenía
predisposición de realizar ninguna actividad, se negaba constantemente a
brindar información, no hablaba y manifestaba su incomodidad con conductas
de alejamiento.

II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN


 Orientación en el tiempo y espacio: En relación a su conciencia se mostró
en estado de desconcierto con el medio, presentaba dificultades en el control
de su estado emocional, existía un aplanamiento afectivo, solo optaba por
tener conductas de evitación, su nivel de atención y concentración se
encontraban disminuidas.

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Respecto a la orientación no se ubica en tiempo ni en espacio, no tiene la
capacidad de reconocer que día, mes y año se encuentra, pero si tiene la
capacidad de poder reconocer quien es; dando sus nombres apellidos y
algunos datos de familiares.

III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO)


 Velocidad y productividad: Lenguaje comprensivo y expresivo
disminuidos, puesto que no habla, solo existe manifestaciones monosilábicas
en respuesta a algunas situaciones que se le plantea.
 Relación entre el curso y los temas u objetivos: En relación al curso del
lenguaje no guarda relación con cuestiones presentadas, se evidencia
vocabulario limitado y con poca amplitud por las conductas evitativas que
manifiesta.

IV. SECUENCIALIDADES EN LA ESTRUCTURA INTRÍNSECA:


En relación al contenido de sus pensamiento manifiesta ideas paranoides y de
autoreferencia centradas en preocupaciones de si mismo, con actitudes alucinatorias,
presenta preocupación por el entorno social, su vinculación con el mismo y sus pares;
el curso del pensamiento es inadecuado existe rumiaciones de pensamientos
centrados en sí mismo y el entorno social, no existe ilación entre lo que dice y hace,
presenta dificultades en la organización y coherencia de los mismos.

V. ESTADO – MISCELANEA: ESTEREOTIPIA, NEOLOGISMO, ECOLALIA


AFECTIVO: EMOCIONES, ESTADO DE ÁNIMO, ACTITUDES
EMOCIONALES
 Estado de ánimo dominante: Su esfera afectiva denota aplanamiento
afectivo, ausencia de gestos y manifestación de emociones.
 Relación estado de ánimo y contenido: Estado de ánimo cambiante,
facilidad para pasar de un estado de tranquilidad a la irritabilidad, dificultades
para la expresión facial, expresa incomodidad por reacciones de familiares
puesto que no reconoce tener problemas.

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VI. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y
ACTITUDES DOMINANTES
Presenta dificultades en el control de las expresiones de sus propios sentimientos,
existen tendencias pesimistas, autoacusatorias y de autodepreciación negativa de sí
mismo, y de su entorno social lo que conduce a que su comportamiento y las actitudes
tengan reacciones muy excéntricas y ensimismadas.

VII. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL:


Su memoria a largo plazo no presenta alteraciones referentes al recuerdo puesto que
recuerda hechos cronológicos, de identificación personal, en cuanto a la memoria a
corto plazo, presenta dificultades puesto que le cuesta recordar hechos inmediatos
como recuerdos del día anterior y actividades realizadas, existiendo confusión en
evocación de hechos suscitados. No manifiesta dificultades para comprender y
razonar, su nivel intelectual es normal al término medio, puede realizar operaciones
con cierta complejidad sin presentar dificultades de razonamiento.

VIII. PERCEPCIÓN:
Presenta hipoestesia en la capacidad de percibir o discriminar estímulos táctiles y de
sensibilidad somática.

IX. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN, GRADO DE


INCAPACIDAD
Paciente no es consciente de la situación por la que atraviesa, existe negación de la
enfermedad actual, minimiza síntomas que presenta a pesar de que reconoce su
negativismo hacia el medio social y las personas que lo rodean.

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INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre y Apellido : L. P. Q. Ch.
Lugar de nacimiento : Taraco- Puno
Fecha de nacimiento : 06/ 05/ 1996
Edad : 20
Sexo : Masculino
Lugar de procedencia : Taraco
Dirección actual : Kilometro 3 Salida a Lampa- San Román.
Lugar que ocupa en la familia : Segundo hijo en la familia.
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Segundo grado de educación secundaria.
Ocupación : Estudiante.
Religión : católico
Instrucción : Secundaria incompleta
Con quien vive : Padres y hermanos.
Evaluador : Ps. Yesenia Patty Yanapa Laura

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.


Padres acuden a consulta en estado de crisis y con llanto frecuente, pidiendo ayuda
para su hijo refieren: “Mi Lucito tiene un comportamiento extraño, ya no quiere
hablar, no come bien, se tapa con telas, se cubre la cabeza con un sombrero, parece
que no nos escuchara, ya no quiere asearse, duerme mucho, si le exigimos se vuelve
agresivo, como que algo se le entro a su cuerpo, tememos que los demonios se le
hayan entrado, ya le hicimos curar con curanderos; un rato mejora y otra vez se vuelve
igual no sabemos qué le pasa, no quiere hablar con nadie mucho menos salir de casa;
nos preocupa que se enferme más, por eso venimos a pedir ayuda.

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III. PRUEBAS PSICOMÉTRICAS UTILIZADAS: Se aplicaron
Pruebas psicométricas:
 Test de Matrices Progresivas Raven escala general
 Inventario Clínico Multiaxial de Millon II.

Pruebas proyectivas:

 Test del dibujo de la Figura Humana de Karen Machover

IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA UNO


DE LAS PRUEBAS APLICADAS.
1. Test de Matrices Progresivas Raven escala general
a) Análisis cuantitativo: Paciente obtuvo los siguientes puntajes:
columna A 10 puntos; columna B 6 puntos; columna C 10 puntos;
columna D 9 puntos; columna E 6 puntos con un total de 41 puntos
 Percentil: 50
 Rango: III (+)
 Diagnóstico: Normal al término medio.
b) Análisis cualitativo: Paciente presenta capacidad intelectual normal al
término medio; podemos afirmar que tiene la capacidad de dar sentido
a material desorganizado y confuso, tiene la habilidad de dar
estructura a situaciones complejas de manera razonada.

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2. Inventario Clínico Multiaxial de Millon II
a) Análisis cuantitativo:
CUADRO N°01 RESULTADOS DE LA PRUEBA MILLON

b) Análisis cualitativo: El paciente presenta indicadores moderados en los


patrones clínicos de personalidad narcisista, puesto que se característica
por un sentido exagerado de egocentrismo, preocupación extrema por sí
mismo y con falta de empatía por otras personas pueden ser impacientes
o enojarse con facilidad, presentan problemas interpersonales y de

21
adaptación, tienen dificultades para regular las emociones y presentan
sentimientos secretos de inseguridad, vergüenza, vulnerabilidad y
humillación.
Con indicadores sugestivos: patrones clínicos de antisocial y esquizoide.
Personas que se caracterizan por elegir actividades solitarias, se muestran
emocionalmente fríos, con problemas para seguir las normas sociales y las
tendencias a actividades individuales.
Dentro de las patologías severas de la personalidad con indicador
moderado, está el trastorno esquizotípico de la personalidad que tiene
patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad
de expresión de las emociones en contextos interpersonales, no desea ni
disfruta las relaciones íntimas, casi siempre elige actividades solitarias,
disfruta con pocas o con ninguna actividad, se muestra indiferente a las
alabanzas o a las críticas de los demás, emocionalmente frío, con desapego
o con afectividad plana, no se presenta la capacidad empática.
En síndromes clínicos con indicador bajo esta el somatoformo, lo que
indica la somatización de síntomas y signos manifestados en las
reacciones físicas del cuerpo.
Dentro de síndromes severos con indicadores bajos se encuentra el
desorden del pensamiento y el desorden desidual.

3. Test proyectivo Karen Machover Figura Humana:


a) Análisis cualitativo: características de inestabilidad emocional, con
sentimientos de rechazo, dificultades con el medio social, lo percibe como
hostil; con dificultades en la adaptación social y el seguir normas sociales;
inmadurez emocional, apatía, disminución del interés en nuevos
acontecimientos; manifestación de fuertes frustraciones en las relaciones
sociales y/o amorosas; serias dificultades en el establecimiento de las
relaciones sociales.

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V. CONCLUSIÓN – RESUMEN.
Se puede concluir que el paciente presenta según resultados psicométricos una
capacidad intelectual normal al término medio, con trastorno esquizotipico de la
personalidad, con patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca
variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, no desea ni
disfruta las relaciones íntimas, casi siempre elige actividades solitarias, disfruta con
pocas o con ninguna actividad, se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas
de los demás, emocionalmente frío. Proyectivamente refleja conflicto que tiene con
el entorno social, problemas de adaptabilidad, deterioro en las manifestaciones de las
relaciones sociales, percepción de un entorno hostil y solitario.

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PLAN PSICOTERAPÉUTICO

I. Datos generales
Nombre y Apellido : Lucio P. Q. Ch.
Lugar de nacimiento : Taraco- Puno
Fecha de nacimiento : 06/ 05/ 1996
Edad : 20
Sexo : Masculino
Lugar de procedencia : Taraco
Dirección actual : Kilometro 3 Salida a Lampa- San Román.
Lugar que ocupa en la familia : Segundo hijo de la familia.
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Segundo grado de educación secundaria.
Ocupación : Estudiante.
Religión : católico
Instrucción : Secundaria incompleta
Con quien vive : Padres y hermanos.
Evaluador : Ps. Yesenia Patty Yanapa Laura

II. Diagnóstico
Paciente presenta trastorno esquizotípico de la personalidad con CIE-10: F21

III. Objetivos generales


 Fortalecer las herramientas individuales de enfrentamiento a problemas o
situaciones estresantes, para evitar que el paciente las evite y active sus
mecanismos de defensa
 Lograr que identifique distorsiones en sus pensamientos para que apoye el
fortalecimiento de herramientas individuales de afrontamiento a situaciones
adversas y se controlen factores estresantes que desarrollan la sintomatología.
 Aumentar la capacidad de apoyo y contención del entorno familiar y el medio
social en el que se desenvuelve paciente

24
 Lograr que paciente reanude actividades académicas y relaciones sociales
mediante la reinserción a grupos y redes de apoyo para garantizar la
reinserción psicosocial de paciente.

IV. Actividades psicoterapéuticas


IDENTIFICACION DE PENSAMIENTOS

Sesión: 11 sesiones Técnica: terapia cognitiva


Duración: 1 hora cada sesión dos veces a la semana
Objetivos: Lograr que identifique distorsiones en sus pensamientos para que apoye
el fortalecimiento de herramientas individuales de afrontamiento a situaciones
adversas y se controlen factores estresantes que desarrollan la sintomatología.
Desarrollo:
 Se trabajó una sesión de introducción y enseñanza de la terapia cognitiva al
paciente
 Se trabajó dos sesiones de identificación de emociones; con la utilización
de fichas imágenes entre otros materiales para el reconcomiendo de
emociones.
 Posterior a ellos se trabaja dos sesiones de identificación de pensamientos
automáticos, se usará ficheros cuadros de doble entrada entre otros.
 Se trabajó dos sesiones de evaluación de pensamientos automáticos, con la
utilización de material de lectura, ficheros, entre otros materiales.
 Se trabajó dos sesiones de identificación de creencias y con la recopilación
de los materiales ya usados.
 Se trabajó dos sesiones de modificación de creencias y con la recopilación
de materiales ya usados.

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HERRAMIENTAS DE AFRONTAMIENTO

Sesión: 11 sesiones Técnica: Habilidades sociales


Duración: 1 hora cada uno dos veces a la semana
Objetivos:
 Fortalecer las herramientas individuales de enfrentamiento a problemas o
situaciones estresante para evitar que paciente las evite y active sus
mecanismos de defensa
 Lograr que paciente reanude actividades académicas y relaciones sociales
mediante la reinserción a grupos y redes de apoyo para garantizar la
reinserción psicosocial de paciente.
Desarrollo:
 Dos sesiones de autoestima, con material gráfico, con dinámicas y
priorizando la puesta en práctica de aprendizajes logrados
 Dos sesiones de comunicación: con dinámicas, estructuración de material,
puesto en práctico con grupo de autoayuda en mismo grupo terapéutico.
 Dos sesiones de asertividad, con todos los materiales ya utilizados y los
conocimientos ya adquiridos
 Dos sesiones de toma de decisiones: con herramientas de apoyo material
didáctico, aplicación de parte práctica y asignación de actividades para la
casa.
 Tres sesiones de proyecto de vida: con la identificación de objetivos, metas,
actividades, uso de material de escritorio y orientación vocacional.
 Se trabajó sesiones de laborterapia de acuerdo a las habilidades que tenga
paciente, para generar la autoconfianza e ingresos económicos

Fortaleciendo los vínculos en la familia

Sesión: 6 sesiones Técnica: terapia sistémica


Duración: 1 hora cada una vez a la semana

26
Objetivos: Aumentar la capacidad de apoyo y contención del entorno familiar y el
medio social en el que se desenvuelve paciente.
Desarrollo:
 Se trabajó sesiones de normas limites, todo con materiales audiovisuales,
dinámicas para garantizar la participación de los miembros de la familia
 Se trabajó dos sesiones de comunicación asertiva entre los miembros de la
familia
 Se trabajó dos sesiones de la vinculación afectiva como estrategia
protectora para el cuidado emocional de cada miembro de la familia.

V. Tiempo de ejecución: Se trabajó la aplicación 28 sesiones, por un periodo de seis


meses y con la frecuencia de dos veces por semana.

VI. Avances psicoterapéuticos


Se logró la aplicación de todas las sesiones terapéuticas con resultados favorables
ahora el paciente Lucio tiene mayores herramientas de afrontamiento, recibe
tratamiento médico con menos dosificación y los miembros de la familia aprendieron
a tener vínculos afectivos más cercanos, además el paciente también retomo
actividades académicas (CEBA).

27
INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre y Apellido : Lucio P. Q. Ch.
Lugar de nacimiento : Taraco- Puno
Fecha de nacimiento : 06/ 05/ 1996
Edad : 20
Sexo : Masculino
Lugar de procedencia : Taraco
Dirección actual : Kilometro 3 Salida a Lampa- San Román.
Lugar que ocupa en la familia : Segundo hijo en la familia.
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Segundo grado de educación secundaria.
Ocupación : Estudiante.
Religión : Católico
Instrucción : Secundaria incompleta
Con quien vive : Padres y hermanos.
Evaluador : Ps. Yesenia Patty Yanapa Laura

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.


Padres acuden a consulta en estado de crisis y con llanto frecuente, pidiendo
ayuda para su hijo refieren: “Mi Lucito tiene un comportamiento extraño, ya no
quiere hablar, no come bien, se tapa con telas, se cubre la cabeza con un sombrero,
parece que no nos escuchara, ya no quiere asearse, duerme mucho, si le exigimos
se vuelve agresivo, como que algo se le entro a su cuerpo, tememos que los
demonios se le hayan entrado, ya le hicimos curar con curanderos; un rato mejora
y otra vez se vuelve igual no sabemos qué le pasa, no quiere hablar con nadie
mucho menos salir de casa; nos preocupa que se enferme más, por eso venimos a
pedir ayuda.

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III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL
A. HISTORIA CLINICA
Paciente de 20 años de edad, nació de parto natural, atendido en domicilio,
sin problemas aparentes en el desarrollo psicomotriz, solo retraso en el
desarrollo del lenguaje que fue superado cuando inicia las primeras
vinculaciones sociales. En las primeras etapas de vida existía abandono
emocional por parte de la figura paterna; con indicadores de violencia familiar
entre padres, figura paterna autoritaria, con consumo de alcohol frecuente, lo
que hacía que paciente siempre tenga una actitud temerosa, y de aislamiento
social y autopercepción negativa de sí mismo desde las primeras etapas de
vida. En la adolescencia se comenzó a marcar más los problemas de
adaptabilidad y dificultad en las relaciones sociales, aislándose socialmente
de sus pares y sus actividades propias de su edad. Su escolaridad del nivel
inicial lo realizó en un PRONOI al cual asistía irregularmente; cuando ingresa
al nivel primario comienza a tener problemas en el rendimiento académico,
calificaciones eran regulares tenía dificultades con algunos cursos, en tercero
de primaria el rendimiento es bajo totalmente; producto de los conflictos que
existían entre padres y de los tocamientos indebidos que sufrió por parte de
hermano. Existía cambio constante de institución educativa, en el nivel
secundario el rendimiento seguía teniendo dificultades, no lograba adaptarse
socialmente con pares, comenzó a tener conductas de evitación a situaciones
adversas, siempre era solitario y optaba por realizar actividades individuales,
desertando académicamente en segundo grado de educación secundaria por el
bajo rendimiento académico y el entorno social, llegando a la inhibición
social. Estando en casa apoyó en las labores domésticas, pero existe una
indiferencia a las actividades laborales y remunerativas. Dentro de los hábitos
e interés que tiene opta por las actividades de electrónica y lecturas de obras
literarias. En relación con el desarrollo psicosexual niega la autoexploración
de su mismo cuerpo, no tiene experiencias afectivas de enamoramiento, solo
existe el recuerdo de tocamientos indebidos con data antigua por parte de
hermano mayor. No presentó complicaciones de enfermedades tampoco

29
accidentes ni operaciones. En relación a su vida familiar proviene de una
familia nuclear con conflictos familiares, con indicadores de violencia
familiar, relaciones interpersonales distantes y de pérdida de autoridad
paterna, padre de 57 años de edad de ocupación obrero, autoritario, con poca
tolerancia a la frustración, centrado en sus actividades laborales, con
sentimientos de culpa, madre de 47 años de edad de ocupación comerciante,
más calmada, reafirma todo lo que dice pareja, en situaciones de estrés suele
ser confrontativa presenta actitudes de sobre protección hacia hijos; presencia
de dos hermanos de 25 años de edad y de 12 años con quienes relaciones son
distantes, poco comunicativas y con conflictos.

B. EXAMEN MENTAL
Paciente de 20 años de edad no aparenta la edad que refiere, de contextura
delgada, tez trigueña, cabello largo negro, presenta palidez, no mantiene
contacto visual, su expresión refleja cansancio y abatimiento, se presenta en
condiciones inadecuadas de aseo y arreglo personal, emana olores y presenta
desaliño en su vestimenta, de marcha lenta y encorvada, mirada esquiva,
desconfiado, temeroso, con tic nervioso manifestado en movimientos de las
manos, opta por no hablar, solo hace movimientos con la cabeza y tiende a
taparse el rostro. Presenta molestias al contacto social, no soporta la mirada
de las personas, tiende a ser agresivo, no controla sus impulsos o simplemente
opta por no hablar, presenta conductas de evasión, no colaboraba ni tiene
predisposición de realizar ninguna actividad, se niega constantemente a
brindar información muestra su incomodidad con conductas de alejamiento.
En relación a su conciencia se mostró en estado de desconcierto con el medio,
presentaba dificultades en su estado emocional, con aplanamiento afectivo,
solo optaba por tener conductas de evitación su nivel de atención y
concentración se encontraban disminuidas. Su lenguaje comprensivo y
expresivo limitados puesto que no habla, solo existen manifestaciones
monosilábicas en respuesta a algunas situaciones. En relación al contenido de
su pensamiento manifiesta ideas paranoides y de autoreferencia, con actitudes
alucinatorias y pensamientos rumiantes en relación a si mismo y el entorno

30
social. Su esfera afectiva denota aplanamiento afectivo, ausencia de gestos y
manifestación de emociones, estado de ánimo cambiante, facilidad para pasar
de un estado de tranquilidad a la irritabilidad, dificultades para la expresión
facial y expresa incomodidad. En relación a su memoria de largo plazo no
presenta alteraciones, su memoria a corto plazo, presenta dificultades puesto
que le cuesta recordar hechos inmediatos como recuerdos del día anterior y
actividades realizadas, existiendo confusión en evocación de hechos
suscitados. No manifiesta dificultades para comprender y razonar, su nivel
intelectual es normal al término medio, puede realizar operaciones con cierta
complejidad sin presentar dificultades de razonamiento. Presenta capacidad
de percepción disminuida para discriminar estímulos táctiles y de sensibilidad
somática. Paciente no es consciente de la situación por la que atraviesa, existe
negación de la enfermedad, minimiza síntomas que presenta a pesar de que
reconoce su negativismo hacia el medio social y las personas que lo rodean.

IV. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS


Paciente presenta una categoría mental normal al término medio, lo que indica
que tiene capacidad de dar sentido a material desorganizado confuso, logrando
pensar racionalmente, con habilidades perceptuales y de razonamiento lógico
analítico adecuados.
En cuanto a su personalidad presenta indicadores moderados en los patrones
clínicos de personalidad narcisista, lo que refiere que tiene características
egocéntricas centrados en sí mismo, con una falta de capacidad empática al
entorno social, haciendo que presente poco control de emociones pudiendo
enojarse con facilidad, presenta serios problemas interpersonales y de adaptación
a entornos sociales, autopercepción de inseguridad, vergüenza, vulnerabilidad y
humillación.
Con indicadores sugestivos, se encuentra los patrones de antisocial y personalidad
esquizotípica. Con características marcadas de afectividad plana, indiferencia e
incapacidad de expresar emociones, se caracterizan por ser personas solitarias
emocionalmente fríos con poca capacidad empática.

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En relación a las patologías severas de la personalidad con indicador moderado,
se tiene el trastorno de personalidad esquizotipico caracterizado por un patrón
dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión
de las emociones en contextos interpersonales, no desea ni disfruta las relaciones
íntimas, se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás,
emocionalmente frio con poca capacidad para la expresión y experimentación de
emociones.
En relación a los síndromes clínicos se tiene indicador bajo de somatoformo, lo
que indica la somatización de síntomas y signos manifestados en las reacciones
del cuerpo. Dentro de síndromes severos también con indicadores bajos se
encuentra el desorden del pensamiento y el desorden desidual.
Proyectivamente presenta dificultades con el medio social lo percibe como hostil;
con dificultades en la adaptación social y el seguir normas sociales, inmadurez
emocional, apatía disminución del interés, manifestación de fuertes frustraciones
en las relaciones sociales y/o amorosas.

V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO:
Por los antecedentes y la evaluación psicológica realizada los signos y síntomas
que presenta el paciente, podemos concluir que se trata de un Trastorno de
personalidad Esquizotipica con CIE10 F21 por el comportamiento excéntrico que
tiene el paciente en la apariencia y manifestación de conductas extremas como
taparse con telas y ponerse sombreros para evitar ser visto; existe la presencia de
alteración en los procesos cognitivos superiores de afecto, pensamiento y
percepción, con actitudes alucinatorias, pensamientos rumiantes, ideas
paranoides y suspicaces y afectividad plana, teniendo dificultades para la
expresión de las emociones; provocando un desapego total de las relaciones
interpersonales de paciente hasta el punto de empezar a desconectarse de
cualquier tipo de interacción social, lo que hizo que deserte académicamente y
tenga esa limitación en el desarrollo personal e inhibición social, limitando su
desarrollo personal.

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VI. PSICOTERAPIA
Paciente necesita psicoteria individual para la implementación de recursos de
afronte que permitan en el, afrontar situaciones adversas y se modifique el inicio
de alteraciones en los pensamientos que conlleven a la afectación de las
emociones y deterioro en los comportamientos. Así mismo psicoterapia familiar
para que sean redes de apoyo y agentes de protección.

VII. SUGERENCIA
De acuerdo a las evaluaciones realizadas se recomienda:
 No descontinuar el tratamiento psicoterapéutico en paciente para
garantizar la recuperación y el aprendizaje de estrategias de afronte
 Que familia siga recibiendo tratamiento psicoterapéutico para mejorar las
prácticas parentales, ser fuente de protección de riesgos a los que están
expuestos todos los miembros de la familia especialmente los hijos.
 Que paciente continúe con sus controles médicos de acuerdo a las
prescripciones que se le asignen.
 Inserción en grupos, redes de apoyo para que paciente pueda reforzar los
aprendizajes adquiridos de manera positiva
 Que paciente retome sus estudios secundarios y de esta manera pueda
seguir sus estudios superiores puesto que tiene habilidades técnicas que
puede lograr desarrollar de manera satisfactoria.
 Se realice seguimiento y se trabaje en la comunidad de paciente para el
monitoreo constante y la reinserción psicosocial.

VIII. PRONÓSTICO
Paciente presenta un pronóstico favorable en su recuperación, pero necesita que
paciente tenga oportunidad para la continuidad del tratamiento, se revierta los
síntomas que están presentes, y sobre todo que exista el apoyo familiar para el
control de los factores estresantes que desarrollan esta sintomatología en paciente,
así mismo se continúe con seguimiento de caso.

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REFERENCIAS BIBIOGRÀFICAS

Montgomery, W. (1997): Asertividad, autoestima y solución de conflictos


interpersonales. Lima, Círculo de Estudios Avanzada.

Gavino, A. (1991): Las variables del proceso psicoterapéutico. En Caballo, V.


(Comp.): Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid, Siglo
Veintiuno.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2002). Manual Diagnóstico


y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR.Barcelona: Masson.

BARLOW, D.H. y DURAND, V.M. (2003): Psicopatología. Madrid: Thomson.

American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C.,
Ayuso-Mateos, J. L., Vieta Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.).

OMS (1992), CIE-10. Décima revisión de la clasificación internacional de las


enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y
pautas para el diagnóstico, Madrid. Ed. Méditor.

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ANEXOS

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