Caso Clinico Esquizotipico
Caso Clinico Esquizotipico
Caso Clinico Esquizotipico
Arequipa – Perú
2019
DEDICATORIA
A mí querida familia, Jesús, Basilia y
Antonella, por su apoyo incondicional,
que han motivado e impulsado mi
crecimiento
personal y profesional.
A mi compañero de vida, Roger por su
apoyo y comprensión.
ÍNDICE
CARATURA..................................................................................................................................................i
DEDICATORIA .................................................................................................................................... ii
ÍNDICE ................................................................................................................................................. iii
RESUMEN ............................................................................................................................................ v
SUMMARY .......................................................................................................................................... vi
PRESENTACIÓN ................................................................................................................................. 1
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA ............................................................................................... 2
I.DATOS PERSONALES .................................................................................................................... 2
ANAMMESIS ........................................................................................................................................ 3
II. Motivo de la consulta: ................................................................................................................... 3
III. Historia ........................................................................................................................................ 4
A. SITUACIONES PRESENTES: ................................................................................................ 4
B. AMBIENTE (Orientación familiar) ......................................................................................... 6
C. PRIMEROS RECUERDOS ...................................................................................................... 8
D. NACIMIENTO Y DESARROLLO .......................................................................................... 9
E. SALUD .................................................................................................................................... 10
F. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO .................................................................................. 10
G. RECORD DE TRABAJO ....................................................................................................... 11
H. INTERESES Y RECREACION ............................................................................................. 11
I. DESARROLLO SEXUAL ...................................................................................................... 12
J. DATOS MATERIALES Y FAMILIARES ............................................................................ 12
K. AUTODESCRIPCION ........................................................................................................... 13
L. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA................................................ 14
EXAMEN MENTAL ........................................................................................................................... 16
I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD ..................................................................... 16
II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN ............................................................................................... 16
III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO) ........................................................................ 17
IV. SECUENCIALIDADES EN LA ESTRUCTURA INTRÍNSECA: ........................................ 17
V. ESTADO – MISCELANEA: ESTEREOTIPIA, NEOLOGISMO, ECOLALIA
AFECTIVO: EMOCIONES, ESTADO DE ÁNIMO, ACTITUDES EMOCIONALES .............. 17
VI. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES
DOMINANTES ............................................................................................................................... 18
VII. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL: ...................................................................... 18
VIII. PERCEPCIÓN: ....................................................................................................................... 18
IX. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN, GRADO DE
INCAPACIDAD .............................................................................................................................. 18
INFORME PSICOMÉTRICO ............................................................................................................ 19
I. DATOS DE FILIACIÓN. ....................................................................................................... 19
II. MOTIVO DE LA CONSULTA. ............................................................................................. 19
III. PRUEBAS PSICOMÉTRICAS UTILIZADAS ..................................................................... 20
IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA UNO DE LAS
PRUEBAS APLICADAS. ................................................................................................................ 20
V. CONCLUSIÓN – RESUMEN. ............................................................................................... 23
PLAN PSICOTERAPÉUTICO........................................................................................................... 24
I. Datos generales ........................................................................................................................ 24
II. Diagnóstico .............................................................................................................................. 24
III. Objetivos generales ................................................................................................................. 24
IV. Actividades psicoterapéuticas ................................................................................................. 25
V. Tiempo de ejecución. ............................................................................................................... 27
VI. Avances psicoterapéuticos ...................................................................................................... 27
INFORME PSICOLÓGICO ............................................................................................................... 28
I. DATOS DE FILIACIÓN. ....................................................................................................... 28
II. MOTIVO DE LA CONSULTA. ............................................................................................. 28
III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL ..................................................................... 29
IV. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS ............................................................... 31
V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO: ........................................................................................ 32
VI. PSICOTERAPIA .................................................................................................................... 33
VII. SUGERENCIA ........................................................................................................................ 33
VIII. PRONÓSTICO........................................................................................................................ 33
REFERENCIAS BIBIOGRÀFICAS .................................................................................................. 34
ANEXOS.............................................................................................................................................. 35
RESUMEN
La salud mental se está convirtiendo en una prioridad y se están efectuando políticas públicas,
puesto que cada vez más personas se ven afectadas por diversas alteraciones concernientes a su
salud mental y el desarrollo de trastornos de la personalidad; y lo preocupante es que se viene
presentando a temprana edad; por eso nuestra intervención oportuna y especializada será un
factor de prevención y recuperación para personas que puedan desarrollar este tipo de
problemas.
Mental health is becoming a priority and public policies are being carried out, as more and more
people are affected by various alterations concerning their mental health and the development of
personality disorders; and the worrying thing is that it has been presented at an early age; that is
why our timely and specialized intervention will be a factor of prevention and recovery for people
who can develop this type of problem.
Lucio is a 20-year-old patient with schizotypal personality disorder, hospitalized in the area of
psychiatry for presenting deterioration in his physical appearance and presenting many negative
symptoms, which put his integrity at risk. He has problems in his social interactions, can not adapt
to environments that are adverse to his expectations, presents social isolation, begins to have
eccentric and self-absorbed behaviors with little empathic capacity, affects his superior cognitive
processes, so he has to be hospitalized and receive treatment medical and psychological. Currently
I return to academic activities, and is in the process of psychosocial reinsertion.
1
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
I.DATOS PERSONALES
Edad : 20
Sexo : Masculino
Ocupación : Estudiante.
Religión : católico
2
ANAMMESIS
3
veces me reclama de algunos problemas que tenía con su madre hace tiempo; pero
después es como que no me escuchara, ya no sabemos qué le pasa, su madre
también está preocupada porque se nota que algo raro le está pasando y no
sabemos que tendrá”
III. Historia
A. SITUACIONES PRESENTES:
1. Descripción de un día ordinario de la vida del paciente: Según mencionan
padres, su hijo se levanta como a las 10 de la mañana, nosotros no tenemos mucho
espacio, la casa donde vivimos es alquilada y compartimos un solo cuarto y dentro
de la habitación está distribuido la cocina; a mi hijo no le gusta que lo hagan
despertar, porque se torna agresivo, si le exigimos él se levanta come un poco,
porque le dejamos para que él se caliente y se sirva, a veces lo hace pero otras no
come nada, hace sus cosas de manera lenta (como tender su cama), ya no se
quiere asearse y su cabello está demasiado grande; pero a él no le incomoda, se
pone su sombrero que le tapa todo el rostro y está sentado en su cama, no quiere
bañarse y está comenzando a tener olores; como se queda solo en la casa pues su
madre se va a trabajar en compañía de su hermano menor yo viajo; todos llegan
noche y él está todo el día en la casa solo, no se mucho que es lo que hace en el
transcurso de la tarde; pero los días que me quede a verlo veo que le gusta el
4
silencio se molesta cuando existe mucho ruido a veces lee un poco tiene obras
literarias que su madre le da porque vende libros de segunda mano, luego parece
que habla solo pero creo que es porque piensa en voz alta le gusta mucho lo de la
radiotecnia, la otra vez vi debajo de su cama las placas de las radios u otros objetos
que pareciera que está tratando de descubrir; pero también se aburre y los deja; a
veces pareciera que estaría llorando cuando nadie le ve, se asusta cuando su
hermano viene y más si viene mareado porque mi otro hijo su mayor toma; cuando
le decimos que salga por lo menos a ver el sol se rehúsa pocas veces acepta y sube
a la azotea de la casa donde vivimos, pero no dura mucho; nos dice que le molesta
los ruidos y que la gente lo vea por eso viene al cuarto y prefiere quedarse en el
antes de salir o hacer otras actividades, no le gusta el celular, la tv, no quiere tener
bulla y no quiere que nadie lo venga a visitar se tapa y no habla”
5
3. Cambios ocurridos en las situaciones planificadas del trabajo o la escuela,
recreación, la familia: Padres refieren “siempre tuvimos problemas económicos,
judiciales por eso no tenemos nada propio, caminamos por diferentes lugares,
alquilados y todos juntos porque no tenemos ambientes para cada uno; mi hijo
mayor comenzó a tomar y a veces ya no llega a casa; mi esposa con mi hijito
menor se va a trabajar todo el día, mi hijo Lucio se queda solo toda la tarde, no
tenemos muchos momentos de recreación sobre todo por la economía.
Paciente menciona que siempre le incomodo que constantemente le cambien de
escuela, porque no podía tener amistades y prefería estar solo; cuando entro a la
secundaria menciona que el colegio donde estudio primero de secundaria
compañeros eran muy mayores y tenían un trato que no le agradaba, consumían
alcohol y les gustaba ir a las discotecas lo cual no le agradaba realizar; en segundo
grado de educación secundaria sus notas bajaron en todos los cursos, no cumplía
con tareas, tenía malas calificación lo que hace que pierda el año escolar; posterior
a ello padres lo trasladan a colegio particular donde las diferencias que existían
entre grupos sociales hizo que deserte por completo de su educación secundaria,
a lo que refiere “no me gusta esos comportamientos de los demás”
6
razón, gusta de liderar y dirigirse al público, es muy comunicativo, pero en
situaciones conflictivas puede ser impulsivo, con poco control de ira, cuando tiene
que resolver problemas se compromete y trabaja para tener resultados, llego a ser
alcalde, pero gracias a ello tuvo problemas judiciales que afectaron a familia; de
joven existía consumo frecuente de alcohol, agredía física y psicológicamente a
pareja e hijos. Siempre se mostraba muy estricto con hijos, les exigía que estudien.
Sus interrelaciones con miembros de la familia son distantes, existe poca
comunicación con miembros de la familia.
C. PRIMEROS RECUERDOS
1. Descripción de los eventos más antiguos que pudieran ser recordados
claramente. (anotar la edad, las personas envueltos, los sentimientos del
paciente hacia el incidente): Paciente no hablaba solo se quedaba observando
los estímulos a su alrededor, tenía una actitud de desconcierto, bajaba la mirada e
ignora los estímulos de su entorno no acepta quitarse el sombrero, guardaba
silencio y hacía gestos con la cabeza. Cuando tuvo condiciones para hablar
menciona que recuerda que desde que tenía 6 años de edad hasta terminar casi la
primaria siempre vió y fue víctima de violencia por parte del padre. Refiere “mi
padre venia de tiempo y venia mareado, comenzaba a reclamar por su dinero y
golpeaba a mi madre, mi hermano mayor la defendía yo en ese momento pensaba
que era por mi culpa y me metía debajo de mi cama, tenía cólera a mi padre quería
que ya no venga”; otro suceso que recuerdo es cuando tenía 8 años mientras mi
8
madre se fue al campo yo me quedaba con hermano mayor el comenzó a realizar
tocamientos en mis parte intimas que me hicieron tener mucho miedo, pero no le
conté a mis padres; tampoco me gustaba el colegio mis compañeros hablaban y
hacían cosas que me molestaban como salir a discotecas y libar licor; por otro
lado no me gusto que mi madre trabaje todo el día sentí como que me abandono.
D. NACIMIENTO Y DESARROLLO
1. Periodo de gestación y condiciones del nacimiento: Madre menciona que
periodo gestacional tuvo mucha tensión, tristeza, llanto frecuente. Paciente nació
de parto natural en su domicilio, atendido por familiares; posterior a ello recién
lo llevaron a controles y cumplieron con todas sus vacunas.
2. Edad en que empezó a caminar y hablar: Según refiere madre mi hijo comenzó
a gatear a los 8 meses y caminar al año. El desarrollo de su lenguaje tuvo
limitaciones puesto que solo usaba sonidos y señalaba los objetos, recién cuando
inicia su formación inicial, desarrollado en un wawahuasi, producto de la
interacción social con otros niños comenzó a pedir las cosas por su nombre y a
usar más palabras en su comunicación.
9
animales domésticos, los golpeaba causándoles serios daños, siempre existía
pretextos para no apoyar en las actividades domésticas.
E. SALUD
1. Que enfermedades infantiles ha tenido y cuando: Paciente no presentó
problemas de salud con mayores complicaciones; solo presentaba problemas
respiratorios y estomacales que siempre eran controlados oportunamente.
2. Otras enfermedades, heridas, operaciones y desventajas: Paciente no presentó
antecedentes de enfermedades de consideración ni operaciones.
3. Estimación del paciente del grado habitual de su salud y debilidades o
fortalezas físicas: Paciente no tiene consciencia de enfermedad; refiere que se
encuentra bien de salud, niega debilidades físicas.
F. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO
1. En que colegios estudio, en que año y que puesto ocupaba generalmente:
Lucio siempre tuvo problemas para relacionarse, eso hacía que desde que inicia
su escolaridad en un “wawahuasi”, tenía problemas en la vinculación e
interacciones con sus pares. Cuando ingresa al nivel primario su rendimiento era
promedio, tenía calificaciones con ponderación de A y B lo que significaba logro
de aprendizajes y en proceso de asimilación no le gustaba participar de
actividades recreativas y de formación que se realizaba en grupos; cuando ingresa
al tercer grado de primaria su rendimiento decayó visiblemente llegando a tener
califaciones de valoración C con riesgo de perder el año escolar. Cuando inicia el
nivel secundario lo realiza en un colegio nacional donde rendimiento en el primer
año de secundaria fue regular, teniendo calificaciones de 16 y 11
respectivamente; en segundo grado de educación secundaria repite de año escolar;
por notas desaprobatorias en todos los cursos, cuando vuelve a intentar pasar de
grado lo realiza en un colegio particular donde rendimiento era bajo, solo tenía
sus mejores calificación en los cursos de comunicación y arte, actualmente se
niega en continuar con estudios secundarios.
10
2. Materias de especial interés “Sus fuertes y débiles”: Paciente tenía mejor
rendimiento en el nivel primario en los cursos de comunicación y arte, dichos
intereses se mantuvieron durante la educación secundaria; los cursos que no le
gustaban era religión, persona y familia y educación física donde tenía sus peores
calificaciones con promedios de nota 11.
3. Evaluación del paciente de su adecuación a su entrenamiento pasado y
presentes necesidades de aprendizaje: Paciente dejo estudios en segundo grado
de educación secundaria, tenía dificultades para adaptarse a ambientes, no
vinculaba bien con pares, cuando algo no le gustaba o lo comprometía mucho
optaba por evitarlas.
G. RECORD DE TRABAJO
1. Descripción de sus trabajos en secuencia cronológica: Paciente ayudaba en
algunas actividades del hogar como lavar vajillas y barrer; pero actualmente dejo
de apoyar totalmente en las tareas del hogar.
2. Actitudes hacia el trabajo, responsabilidades, ahorro, adeudamiento:
Paciente presenta actitudes de indiferencia frente al trabajo y el rendimiento
laboral.
H. INTERESES Y RECREACION
1. Trabajo no pagado (trabajo en casa, trabajo voluntario): Paciente solo
apoyaba en algunas actividades del hogar y no recibía remuneración de las
mismas.
2. Intereses, que lee el paciente, clases de actividades física persiguen, a que
grupos pertenece, actividades religiosas, intereses creativos: Lucio realiza
pocas actividades sociales; nunca le gustó las actividades donde tenía que
vincularse con varias personas, le gusta leer obras literarias sobre todo de
ficción, tiene gusto por la radiotecnia arma y desarma las radios observando las
placas de las mismas las cuales las guarda como sus pertenencias.
3. Evaluación del paciente de la educación de auto – expresión (adaptación):
Al paciente no le gusta que le digan las cosas que tiene que hacer, el prefiere
hacerlo a su manera, solo observa y los desarrolla de acuerdo a lo que considera
11
sea lo mejor, no acepta ningún tipo de crítica, si su entorno las realiza opta por
evadirlas o abandonar las actividades y si se le exige su permanencia se pone
agresivo, se cierra en su posición, tiene serias dificultades para la adaptación
social y prefiere aislarse de las mismas, comenzando a tener conductas
excéntricas en su cuidado personal y las prendas de vestir.
I. DESARROLLO SEXUAL
1. Primeros conocimientos (como supo del sexo, actividades y reacciones):
Lucio menciona que los primeros conocimientos sobre el sexo los aprendió
gracias a su hermano mayor, quien realizaba comentarios sobre el tema; menciona
que complementó esos conocimientos por medio de lecturas y videos, pero que
no son sus preocupaciones, niega la autoexploración de su cuerpo y opta por evitar
realizar comentarios sobre el tema.
2. Clases de expresión sexual: masturbación de sus experiencias sexuales:
Paciente niega cualquier tipo de autoexploración y satisfacción de su propio
cuerpo, y evita realizar dar información al respecto. Solo refiere que cuando tenía
8 años de edad, su hermano mayor realizó tocamientos indebidos en sus partes
íntimas; solo en una oportunidad sintió temor y angustia por los hechos que vivía
y que nunca fue capaz de comentarlo a padres.
12
hermanastros por parte de padre en relación a sus comportamientos y actitudes
frente al medio social.
4. Evaluación del paciente de los fuertes y débiles, problemas de la familia
presente: Paciente percibe a su familia débil por los problemas económicos que
tienen; pero a la vez fuerte porque de alguna manera se mantienen unidos en todas
las situaciones por las que atraviesan.
K. AUTODESCRIPCION
1. Descripción del paciente de sí mismo, como si estuviera escribiendo una
historia de su persona o describiendo su rol en algunas situaciones: Paciente
refiere “Yo siempre me percibo como un problema, un ser que todo lo hace mal,
que genera problemas a sus padres desde que era pequeño, cuando me hablan me
pongo muy nervioso, no me siento capaz de poder llevar una conversación; pero
me defiendo de mis pensamientos con otros pensamientos que me dicen que ellos
tienen problemas y que no debería de preocuparme; pero me aturde,pues siempre
pienso que algo está mal en mi cuerpo y a veces pienso que es mi rostro por el
acné; por eso me tapo con el sombrero y mis cabellos no quiero que nadie me
moleste porque yo no los molesto, me gusta el silencio y que las personas no me
miren”.
2. Características saltantes posibilidades y limitaciones: Paciente tiene
habilidades técnicas manuales, pero la autopercepción de sí mismo hace que tenga
problemas en sus relaciones sociales, pero no las acepta porque no existe
conciencia de enfermedad.
3. Fuentes de preocupación: duda ansiedad y remordimiento: Paciente
manifiesta “me causa mucha angustia el hecho de que yo diga cosas que no tenga
importancia a los demás, pero aprendí a defenderme pensando que mejor es
evitarlos, o pensar que no saben nada, siempre tuve dificultades para
relacionarme, no me gusta compartir mucho con las personas, prefiero hacer mis
cosas solo y que nadie se preocupe por lo que realizo”
4. Dificultades concretas que le gustaría superar en los siguientes meses o años;
que ajustes han sido hechos para lograrlo: Paciente refiere me gustaría no tener
13
miedo a relacionarme creo que ya puedo ir mejorando, quizás pueda retomar mis
estudios aún tengo incertidumbre.
5. Descripción de lo que haría si repentinamente se viera libre de sus problemas
o quejas: Paciente refiere “saldría más a la calle, iría a estudiar, me gustaría seguir
una carrera de mecatrónica hacer robots y ayudar a mi madre para ya no tener
tantos problemas económicos”
6. Descripción del paciente de dos personas que más le gustan y que más le
disgustan: Paciente refiere “me agrada el comportamiento de mi madre siempre
tan tranquila, a pesar de todas las cosas que vivió, siempre estuvo de pie nunca se
dió por vencida, por más que tenía problemas siempre estuvo en calma, otras
conductas que me agradan son las de mi hermano Joel, él aun esta pequeño pero
es libre no se preocupa por lo que los demás digan, resuelven sus cosas, se
relaciona con los vecinos y le gusta jugar futbol”. En cuanto a lo que más me
disgusta, refiere: “no me gusta el comportamiento de mi papá cuando era niño
siempre veía que agredía a mi madre, yo quería hacerle algo; pero no podía de
alguna manera le tenía miedo, me disgusta también su ausencia, siempre estaba
fuera de casa, otra conducta que no me agrada es el consumo de alcohol de mi
hermano que cuando esta mareado hace cosas que nos hace sentir mal sobre todo
a mi madre y a mí, algunas veces también nos levanta la mano, y tampoco hace
mucho por la vida”
14
sé qué hacer cuando tengo que enfrentarme o hablar con la gente sin que me vean
raro”
4. Los mayores recursos de ayuda y apoyo en casos de crisis, decisiones o
incertidumbres, o cualquier punto adicionales el paciente considera se ha
omitido en la presente historia: En primer lugar siempre considera apoyo de
madre y otra red de apoyo que está empezando a considerar es el equipo de
profesionales; que le hacen monitoreo en su casa y las enseñanzas que están
realizando en su familia.
15
EXAMEN MENTAL
16
Respecto a la orientación no se ubica en tiempo ni en espacio, no tiene la
capacidad de reconocer que día, mes y año se encuentra, pero si tiene la
capacidad de poder reconocer quien es; dando sus nombres apellidos y
algunos datos de familiares.
17
VI. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y
ACTITUDES DOMINANTES
Presenta dificultades en el control de las expresiones de sus propios sentimientos,
existen tendencias pesimistas, autoacusatorias y de autodepreciación negativa de sí
mismo, y de su entorno social lo que conduce a que su comportamiento y las actitudes
tengan reacciones muy excéntricas y ensimismadas.
VIII. PERCEPCIÓN:
Presenta hipoestesia en la capacidad de percibir o discriminar estímulos táctiles y de
sensibilidad somática.
18
INFORME PSICOMÉTRICO
I. DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre y Apellido : L. P. Q. Ch.
Lugar de nacimiento : Taraco- Puno
Fecha de nacimiento : 06/ 05/ 1996
Edad : 20
Sexo : Masculino
Lugar de procedencia : Taraco
Dirección actual : Kilometro 3 Salida a Lampa- San Román.
Lugar que ocupa en la familia : Segundo hijo en la familia.
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Segundo grado de educación secundaria.
Ocupación : Estudiante.
Religión : católico
Instrucción : Secundaria incompleta
Con quien vive : Padres y hermanos.
Evaluador : Ps. Yesenia Patty Yanapa Laura
19
III. PRUEBAS PSICOMÉTRICAS UTILIZADAS: Se aplicaron
Pruebas psicométricas:
Test de Matrices Progresivas Raven escala general
Inventario Clínico Multiaxial de Millon II.
Pruebas proyectivas:
20
2. Inventario Clínico Multiaxial de Millon II
a) Análisis cuantitativo:
CUADRO N°01 RESULTADOS DE LA PRUEBA MILLON
21
adaptación, tienen dificultades para regular las emociones y presentan
sentimientos secretos de inseguridad, vergüenza, vulnerabilidad y
humillación.
Con indicadores sugestivos: patrones clínicos de antisocial y esquizoide.
Personas que se caracterizan por elegir actividades solitarias, se muestran
emocionalmente fríos, con problemas para seguir las normas sociales y las
tendencias a actividades individuales.
Dentro de las patologías severas de la personalidad con indicador
moderado, está el trastorno esquizotípico de la personalidad que tiene
patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad
de expresión de las emociones en contextos interpersonales, no desea ni
disfruta las relaciones íntimas, casi siempre elige actividades solitarias,
disfruta con pocas o con ninguna actividad, se muestra indiferente a las
alabanzas o a las críticas de los demás, emocionalmente frío, con desapego
o con afectividad plana, no se presenta la capacidad empática.
En síndromes clínicos con indicador bajo esta el somatoformo, lo que
indica la somatización de síntomas y signos manifestados en las
reacciones físicas del cuerpo.
Dentro de síndromes severos con indicadores bajos se encuentra el
desorden del pensamiento y el desorden desidual.
22
V. CONCLUSIÓN – RESUMEN.
Se puede concluir que el paciente presenta según resultados psicométricos una
capacidad intelectual normal al término medio, con trastorno esquizotipico de la
personalidad, con patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca
variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, no desea ni
disfruta las relaciones íntimas, casi siempre elige actividades solitarias, disfruta con
pocas o con ninguna actividad, se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas
de los demás, emocionalmente frío. Proyectivamente refleja conflicto que tiene con
el entorno social, problemas de adaptabilidad, deterioro en las manifestaciones de las
relaciones sociales, percepción de un entorno hostil y solitario.
23
PLAN PSICOTERAPÉUTICO
I. Datos generales
Nombre y Apellido : Lucio P. Q. Ch.
Lugar de nacimiento : Taraco- Puno
Fecha de nacimiento : 06/ 05/ 1996
Edad : 20
Sexo : Masculino
Lugar de procedencia : Taraco
Dirección actual : Kilometro 3 Salida a Lampa- San Román.
Lugar que ocupa en la familia : Segundo hijo de la familia.
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Segundo grado de educación secundaria.
Ocupación : Estudiante.
Religión : católico
Instrucción : Secundaria incompleta
Con quien vive : Padres y hermanos.
Evaluador : Ps. Yesenia Patty Yanapa Laura
II. Diagnóstico
Paciente presenta trastorno esquizotípico de la personalidad con CIE-10: F21
24
Lograr que paciente reanude actividades académicas y relaciones sociales
mediante la reinserción a grupos y redes de apoyo para garantizar la
reinserción psicosocial de paciente.
25
HERRAMIENTAS DE AFRONTAMIENTO
26
Objetivos: Aumentar la capacidad de apoyo y contención del entorno familiar y el
medio social en el que se desenvuelve paciente.
Desarrollo:
Se trabajó sesiones de normas limites, todo con materiales audiovisuales,
dinámicas para garantizar la participación de los miembros de la familia
Se trabajó dos sesiones de comunicación asertiva entre los miembros de la
familia
Se trabajó dos sesiones de la vinculación afectiva como estrategia
protectora para el cuidado emocional de cada miembro de la familia.
27
INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre y Apellido : Lucio P. Q. Ch.
Lugar de nacimiento : Taraco- Puno
Fecha de nacimiento : 06/ 05/ 1996
Edad : 20
Sexo : Masculino
Lugar de procedencia : Taraco
Dirección actual : Kilometro 3 Salida a Lampa- San Román.
Lugar que ocupa en la familia : Segundo hijo en la familia.
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Segundo grado de educación secundaria.
Ocupación : Estudiante.
Religión : Católico
Instrucción : Secundaria incompleta
Con quien vive : Padres y hermanos.
Evaluador : Ps. Yesenia Patty Yanapa Laura
28
III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL
A. HISTORIA CLINICA
Paciente de 20 años de edad, nació de parto natural, atendido en domicilio,
sin problemas aparentes en el desarrollo psicomotriz, solo retraso en el
desarrollo del lenguaje que fue superado cuando inicia las primeras
vinculaciones sociales. En las primeras etapas de vida existía abandono
emocional por parte de la figura paterna; con indicadores de violencia familiar
entre padres, figura paterna autoritaria, con consumo de alcohol frecuente, lo
que hacía que paciente siempre tenga una actitud temerosa, y de aislamiento
social y autopercepción negativa de sí mismo desde las primeras etapas de
vida. En la adolescencia se comenzó a marcar más los problemas de
adaptabilidad y dificultad en las relaciones sociales, aislándose socialmente
de sus pares y sus actividades propias de su edad. Su escolaridad del nivel
inicial lo realizó en un PRONOI al cual asistía irregularmente; cuando ingresa
al nivel primario comienza a tener problemas en el rendimiento académico,
calificaciones eran regulares tenía dificultades con algunos cursos, en tercero
de primaria el rendimiento es bajo totalmente; producto de los conflictos que
existían entre padres y de los tocamientos indebidos que sufrió por parte de
hermano. Existía cambio constante de institución educativa, en el nivel
secundario el rendimiento seguía teniendo dificultades, no lograba adaptarse
socialmente con pares, comenzó a tener conductas de evitación a situaciones
adversas, siempre era solitario y optaba por realizar actividades individuales,
desertando académicamente en segundo grado de educación secundaria por el
bajo rendimiento académico y el entorno social, llegando a la inhibición
social. Estando en casa apoyó en las labores domésticas, pero existe una
indiferencia a las actividades laborales y remunerativas. Dentro de los hábitos
e interés que tiene opta por las actividades de electrónica y lecturas de obras
literarias. En relación con el desarrollo psicosexual niega la autoexploración
de su mismo cuerpo, no tiene experiencias afectivas de enamoramiento, solo
existe el recuerdo de tocamientos indebidos con data antigua por parte de
hermano mayor. No presentó complicaciones de enfermedades tampoco
29
accidentes ni operaciones. En relación a su vida familiar proviene de una
familia nuclear con conflictos familiares, con indicadores de violencia
familiar, relaciones interpersonales distantes y de pérdida de autoridad
paterna, padre de 57 años de edad de ocupación obrero, autoritario, con poca
tolerancia a la frustración, centrado en sus actividades laborales, con
sentimientos de culpa, madre de 47 años de edad de ocupación comerciante,
más calmada, reafirma todo lo que dice pareja, en situaciones de estrés suele
ser confrontativa presenta actitudes de sobre protección hacia hijos; presencia
de dos hermanos de 25 años de edad y de 12 años con quienes relaciones son
distantes, poco comunicativas y con conflictos.
B. EXAMEN MENTAL
Paciente de 20 años de edad no aparenta la edad que refiere, de contextura
delgada, tez trigueña, cabello largo negro, presenta palidez, no mantiene
contacto visual, su expresión refleja cansancio y abatimiento, se presenta en
condiciones inadecuadas de aseo y arreglo personal, emana olores y presenta
desaliño en su vestimenta, de marcha lenta y encorvada, mirada esquiva,
desconfiado, temeroso, con tic nervioso manifestado en movimientos de las
manos, opta por no hablar, solo hace movimientos con la cabeza y tiende a
taparse el rostro. Presenta molestias al contacto social, no soporta la mirada
de las personas, tiende a ser agresivo, no controla sus impulsos o simplemente
opta por no hablar, presenta conductas de evasión, no colaboraba ni tiene
predisposición de realizar ninguna actividad, se niega constantemente a
brindar información muestra su incomodidad con conductas de alejamiento.
En relación a su conciencia se mostró en estado de desconcierto con el medio,
presentaba dificultades en su estado emocional, con aplanamiento afectivo,
solo optaba por tener conductas de evitación su nivel de atención y
concentración se encontraban disminuidas. Su lenguaje comprensivo y
expresivo limitados puesto que no habla, solo existen manifestaciones
monosilábicas en respuesta a algunas situaciones. En relación al contenido de
su pensamiento manifiesta ideas paranoides y de autoreferencia, con actitudes
alucinatorias y pensamientos rumiantes en relación a si mismo y el entorno
30
social. Su esfera afectiva denota aplanamiento afectivo, ausencia de gestos y
manifestación de emociones, estado de ánimo cambiante, facilidad para pasar
de un estado de tranquilidad a la irritabilidad, dificultades para la expresión
facial y expresa incomodidad. En relación a su memoria de largo plazo no
presenta alteraciones, su memoria a corto plazo, presenta dificultades puesto
que le cuesta recordar hechos inmediatos como recuerdos del día anterior y
actividades realizadas, existiendo confusión en evocación de hechos
suscitados. No manifiesta dificultades para comprender y razonar, su nivel
intelectual es normal al término medio, puede realizar operaciones con cierta
complejidad sin presentar dificultades de razonamiento. Presenta capacidad
de percepción disminuida para discriminar estímulos táctiles y de sensibilidad
somática. Paciente no es consciente de la situación por la que atraviesa, existe
negación de la enfermedad, minimiza síntomas que presenta a pesar de que
reconoce su negativismo hacia el medio social y las personas que lo rodean.
31
En relación a las patologías severas de la personalidad con indicador moderado,
se tiene el trastorno de personalidad esquizotipico caracterizado por un patrón
dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión
de las emociones en contextos interpersonales, no desea ni disfruta las relaciones
íntimas, se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás,
emocionalmente frio con poca capacidad para la expresión y experimentación de
emociones.
En relación a los síndromes clínicos se tiene indicador bajo de somatoformo, lo
que indica la somatización de síntomas y signos manifestados en las reacciones
del cuerpo. Dentro de síndromes severos también con indicadores bajos se
encuentra el desorden del pensamiento y el desorden desidual.
Proyectivamente presenta dificultades con el medio social lo percibe como hostil;
con dificultades en la adaptación social y el seguir normas sociales, inmadurez
emocional, apatía disminución del interés, manifestación de fuertes frustraciones
en las relaciones sociales y/o amorosas.
V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO:
Por los antecedentes y la evaluación psicológica realizada los signos y síntomas
que presenta el paciente, podemos concluir que se trata de un Trastorno de
personalidad Esquizotipica con CIE10 F21 por el comportamiento excéntrico que
tiene el paciente en la apariencia y manifestación de conductas extremas como
taparse con telas y ponerse sombreros para evitar ser visto; existe la presencia de
alteración en los procesos cognitivos superiores de afecto, pensamiento y
percepción, con actitudes alucinatorias, pensamientos rumiantes, ideas
paranoides y suspicaces y afectividad plana, teniendo dificultades para la
expresión de las emociones; provocando un desapego total de las relaciones
interpersonales de paciente hasta el punto de empezar a desconectarse de
cualquier tipo de interacción social, lo que hizo que deserte académicamente y
tenga esa limitación en el desarrollo personal e inhibición social, limitando su
desarrollo personal.
32
VI. PSICOTERAPIA
Paciente necesita psicoteria individual para la implementación de recursos de
afronte que permitan en el, afrontar situaciones adversas y se modifique el inicio
de alteraciones en los pensamientos que conlleven a la afectación de las
emociones y deterioro en los comportamientos. Así mismo psicoterapia familiar
para que sean redes de apoyo y agentes de protección.
VII. SUGERENCIA
De acuerdo a las evaluaciones realizadas se recomienda:
No descontinuar el tratamiento psicoterapéutico en paciente para
garantizar la recuperación y el aprendizaje de estrategias de afronte
Que familia siga recibiendo tratamiento psicoterapéutico para mejorar las
prácticas parentales, ser fuente de protección de riesgos a los que están
expuestos todos los miembros de la familia especialmente los hijos.
Que paciente continúe con sus controles médicos de acuerdo a las
prescripciones que se le asignen.
Inserción en grupos, redes de apoyo para que paciente pueda reforzar los
aprendizajes adquiridos de manera positiva
Que paciente retome sus estudios secundarios y de esta manera pueda
seguir sus estudios superiores puesto que tiene habilidades técnicas que
puede lograr desarrollar de manera satisfactoria.
Se realice seguimiento y se trabaje en la comunidad de paciente para el
monitoreo constante y la reinserción psicosocial.
VIII. PRONÓSTICO
Paciente presenta un pronóstico favorable en su recuperación, pero necesita que
paciente tenga oportunidad para la continuidad del tratamiento, se revierta los
síntomas que están presentes, y sobre todo que exista el apoyo familiar para el
control de los factores estresantes que desarrollan esta sintomatología en paciente,
así mismo se continúe con seguimiento de caso.
33
REFERENCIAS BIBIOGRÀFICAS
American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C.,
Ayuso-Mateos, J. L., Vieta Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.).
34
ANEXOS
35
36
37
38