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FORMATO 08- FICHA DE MONITOREO DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO

FICHA N° - ___________________
FECHA DEL MONITOREO: _______/_________/_________ (día/ mes/ año)
INFORMACIÓN GENERAL
UBIGEO
CODIGO DE SAP
REGION:
PROVINCIA:
DISTRITO:
NOMBRE MONITOR- ATM : NIVEL: GN ( ) GL ( )
CARGO - GL :
1.FUNCIONALIDAD DE LOS COMPONENTES DEL SAP
Opera Normal Opera limitado No opera
a. Reservorio/ tanque de almacenamiento: ( ) ( ) ( )
b. Caja de valvulas ( ) ( ) ( )
c. Caseta de cloración ( ) ( ) ( )
d. Equipo de cloración ( ) ( ) ( )
Observación:
*

2. FUNCIONALIDAD DE LAS DSE (UBS O ALCANTARILLADO SANITARIO)


Operación Nombres y Apellidos de
DNI de titular
2.1. Unidad básica de saneamiento Opera Normal Opera limitado No opera titular
a. UBS 1 Tipo: ( ) ( ) ( )
b. UBS 2 Tipo: ( ) ( ) ( )
c. UBS 3 Tipo: ( ) ( ) ( )

2.2.Alcantarillado sanitario Opera No opera


a. Red alcantarillado ( ) ( )
b. PTAR ( ) ( )
c. Conexiones intradomiciliarias Cantidad de conexiones intradomiciliarias

3. CLORO RESIDUAL
Valor (mg/l) Nombres y Apellidos de titular DNI de titular
a. Reservorio
b. Primera vivienda
c. Vivienda intermedia
d. Última vivienda
Observación:
*

4. ORGANIZACIÓN COMUNAL CONSTITUIDA Y FORMALIZADA


a. Acta de elección del consejo directivo vigente de la organización comunal Fecha

b. Copia de resolución de alcaldía de reconocimiento de la organización comunal Periodo de vigencia

Medio de verificación: Sub Modulo II (Organización comunal) con documentos registrados.


Observación:
*

5. DOCUMENTOS DE GESTION DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL


Tiene No tiene Actualizado No actualizado
a. Libro de control de recaudos ( ) ( ) ( ) ( )
b. Recibos de ingresos y egresos ( ) ( ) ( ) ( )
c Plan Operativo Anual ( ) ( ) ( ) ( )
d Libro de ingresos y egresos ( ) ( ) ( ) ( )

Medio de verificación: Modulo II (Pregunta 207) con información registrada.


Observación:
*

6. SOSTENIBILIDAD DE LOS SERVICIOS


a. La OC cuenta con operador/ gasfitero Si ( ) No ( )
b N° de operadores/ gasfiteros
c. Monto de la cuota familiar Cada cuántos meses se cobra la cuota familiar

d. Morosidad (porcentaje)
Observación:
*

___________________________________ ___________________________________
Especialista de monitoreo Responsable del ATM (*)
Nombre:__________________________________________ Nombre:____________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________
Apellido: _________________________________________ Apellido: _________________________________________
________________________________________________ _________________________________________________
En caso excepcionales puede f irmar otro f uncionario de la municipalidad

___________________________________
Representante de la OC

Nombre:_____________________________________
____________________________________________
Apellido:
____________________________________________
____________________________________________

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