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FICHA N° - ___________________
FECHA DEL MONITOREO: _______/_________/_________ (día/ mes/ año)
INFORMACIÓN GENERAL
UBIGEO
CODIGO DE SAP
REGION:
PROVINCIA:
DISTRITO:
NOMBRE MONITOR- ATM : NIVEL: GN ( ) GL ( )
CARGO - GL :
1.FUNCIONALIDAD DE LOS COMPONENTES DEL SAP
Opera Normal Opera limitado No opera
a. Reservorio/ tanque de almacenamiento: ( ) ( ) ( )
b. Caja de valvulas ( ) ( ) ( )
c. Caseta de cloración ( ) ( ) ( )
d. Equipo de cloración ( ) ( ) ( )
Observación:
*
3. CLORO RESIDUAL
Valor (mg/l) Nombres y Apellidos de titular DNI de titular
a. Reservorio
b. Primera vivienda
c. Vivienda intermedia
d. Última vivienda
Observación:
*
d. Morosidad (porcentaje)
Observación:
*
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Especialista de monitoreo Responsable del ATM (*)
Nombre:__________________________________________ Nombre:____________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________
Apellido: _________________________________________ Apellido: _________________________________________
________________________________________________ _________________________________________________
En caso excepcionales puede f irmar otro f uncionario de la municipalidad
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Representante de la OC
Nombre:_____________________________________
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Apellido:
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