Guía de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica

Angiología.
2015;68(1):55---62
Angiología
DOCUMENTO DE CONSENSO
www.elsevier.es/angiologia
Guía de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del Capítulo

de Flebología y Linfología de la Sociedad Espa ̃nola de Angiología y
Cirugía Vascular
Practice guidelines in chronic venous disease from the Phlebology and
Lymphology Working Group of the Spanish Society of Angiology and
Vascular Surgery
C. Miquel Abbad a,∗, R. Rial Horcajo b, M.D. Ballesteros Ortegac, C. García Madrida y
Capítulo de Flebología y Linfología de la Sociedad Espa ̃nola de Angiología y Cirugía
Vascular
a Capítulo Espa ̃nol de Flebología y Linfología, Barcelona, Espa ̃na b Capítulo Espa ̃nol de Flebología y Linfología, Madrid, Espa ̃na c
Capítulo Espa ̃nol de Flebología y Linfología, Albacete, Espa ̃na

bas diagnósticas, así como el tratamiento de la EVC, ha
dado lugar a la publicación de varios consensos.
En este sentido, la junta directiva del Capítulo de Fle-
Introducción bología y Linfología de la Sociedad Espa ̃nola de
Angiología y Cirugía Vascular se propuso desarrollar a lo
largo del man- dato 2011-2015 diversos documentos que
Desde el a ̃no 2009, fecha de publicación del Consenso
permitiesen a los profesionales que tratan a pacientes con
VEIN- TERM1, se define la enfermedad venosa crónica enfermedad venosa
(EVC) como aquella situación patológica de larga duración
derivada de alteraciones anatómicas o funcionales del
sistema venoso que se manifiestan por síntomas y signos
Guías presentadas en el congreso de la Sociedad Espa ̃nola de
que necesitan estudio y tratamiento.
Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) el 3 de junio de 2015.
La dificultad de la elección e interpretación de las prue-
abordaje multidisciplinario del linfedema en asistencia
∗ Autor para correspondencia.
primaria.
Correo electrónico: [email protected] (C. Miquel Abbad).
y linfática en su práctica diaria tener elementos Al final del citado cuatrienio se decidió publicar un docu-
actualizados para orientar su actividad y respaldar sus
mento basado en la última guía auspiciada por el European
decisiones.
Venous Forum, la International Union of Angiology, la
Así se desarrollaron: Guías sobre el manejo de la EVC en: Union Internationale de Phlebologie y el Cardiovascular
Disease Educational and Research Trust del Reino Unido2,
Pacientes oncológicos. Pacientes con da ̃no cerebral así como en la actual de la European Society of Vascular
adquirido y lesión medular. En asistencia primaria. and Endo- vascular Surgery3 y adaptarlo a la realidad de
nuestro país,
Consensos
Sobre el tratamiento mediante láser intravenoso. Sobre el
http://dx.doi.org/10.1016/j.angio.2015.09.011 0003-3170/© 2015 SEACV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Descargado para juan vicente rodriguez ([email protected]) en Univ Antioquia de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 12, 2017. Para uso personal
exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
56 C. Miquel Abbad et al.
con el objetivo de proporcionar una herramienta útil para el profesional médico en el conocimiento de la EVC.
Fisiopatología
Las varices, la manifestación más común de la EVC, pueden ser primarias, por dilatación venosa y da ̃no valvular sin que haya
existido una causa previa como una trombosis venosa profunda (TVP) y pueden producirse por incompetencia de los cayados de
las venas safenas, de las perforantes o por reflujo de las venas pélvicas.
Un 30% de los pacientes con reflujo en el sistema venoso profundo parecen mostrar una incompetencia valvular primaria; en el
resto, la TVP es la causa.
El síndrome postrombótico (SPT) es el cuadro clínico de EVC resultante del reflujo y obstrucción secundario a una o varias TVP.
En otras ocasiones la EVC se produce por compresión extrínseca, como en el síndrome de May-Thurner. Menos frecuentemente
existen hipoplasias o malformaciones.
Epidemiología
Las varices están presentes en el 25-30% de la población adulta femenina en los países occidentales y entre el 10 y el 40% de los
hombres.
La incidencia anual de varices, según el estudio Framing- ham, está en el 2,6% para las mujeres y en el 1,9% para los hombres. El
estudio Bonn Vein 2 refleja que un 4% de los pacientes con EVC establecida progresan a un estadio superior en la clasificación
CEAP4.
En Espa ̃na la prevalencia de EVC alcanza el 48,5% de la población (58,5% son mujeres) y de este segmento de pobla- ción hasta
un 99% sigue algún tipo de tratamiento5,6.
La prevalencia de las úlceras venosas en nuestro entorno se encuentra alrededor de un 0,3% de la población adulta, y el porcentaje
de población con úlcera activa o cicatrizada es del 1%.
Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la EVC en los países europeos occidentales se sitúa entre 600 y 900 millones
de euros (2% de gasto sanitario). La úlcera venosa es la que más recursos consume, estimándose unos costes directos anuales por
úlcera de 9.000 € , de los cuales un 90% son directos (recursos humanos médicos y de enfer- mería, materiales de cura y
medicación, hospitalización. . .) y un 10% indirectos, como las bajas laborales.
La educación sanitaria en esta dolencia, el seguimiento de las guías flebológicas publicadas y una puesta al día en el tratamiento
de las úlceras venosas es coste-efectivo, reduce el tiempo de curación de las úlceras y mejora la calidad de vida de los pacientes.
Clasificación y terminología
La clasificación CEAP (tabla 1) se consensuó a mediados de los noventa y la última revisión ha sido en 2004. Es la clasificación
que se acepta de forma general en todo el mundo7.
El American Venous Forum en el a ̃no 2000 desarrolló un instrumento para poder medir los efectos y datos que no
Tabla 1
Clasificación CEAP de la EVC
Clase 0. No signos visibles Clase 1. Telangiectasias o varices reticulares Clase 2. Varices Clínica
Clase 3. Edema Clase 4. Signos dérmicos
Asintomático
Sintomático
Clase 5. Úlcera cicatricada Clase 6. Úlcera activa
Etiología
Congénita, Primaria, Secundaria
Anatomía Superficial y/o Profunda (D) y/o PerforantesPatofisiología Reflujo y/o Obstrucción proporcionaba la clasificación CEAP: el
Venous Severity Score (VSS)8.
El SPT tiene escalas propias de medición, la más utilizada es la de Villalta9, aunque las genéricas ya mencionadas son también
útiles.
Se ha creado una clasificación específica para la reci- diva denominada Recurrent Varices after Surgery (REVAS). En
combinación con la CEAP es una buena herramienta para las normas de publicación, por su buena calidad inter- e
intraobservador10.
Recomendaciones
La clasificación CEAP se recomienda para valorar la severidad de la EVC (grado de evidencia I, nivel B).
El Venous Clinical Severity Score se recomienda para valorar la severidad en la afectación clínica de la EVC (grado e evidencia
IIa, nivel B).
Diagnóstico
No existe un único método capaz de suministrar toda la información precisa para tomar las decisiones clínicas adecuadas y
establecer las estrategias de tratamiento opor- tunas.
La ecodoppler se considera el «gold standard» para detectar el reflujo en cualquier segmento.
Se determinan 3 niveles de actuación: Nivel I: visita en consulta externa con historia clínica y examen físico que puede
complementarse con doppler de bolsillo o ecodoppler color.
Nivel II: examen ecodoppler detallado, con o sin utiliza- ción de pletismografía. Usado en la mayoría de pacientes y mandatorio
en aquellos tributarios de cirugía.
Nivel III: se a ̃naden a los anteriores estudios de ima- gen como flebografía, medida de presión venosa, TC, RM, o ultrasonidos
intravasculares.
Estadios C0 y C1 de CEAP: nivel I. El nivel II es requerido en prácticamente todos los pacientes. En casos seleccionados como
aquellos en los que debe considerarse una intervención en sistema profundo, están indicados los exámenes del nivel III.
Guía de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del Capítulo 57
pantorrilla. --- Grado 4: reflujo masivo hasta poplítea y
Medida y valoración de reflujo pantorrilla y
a menudo a través de las perforantes.
1. Test no invasivos como la pletismografía. 2. Exámenes
invasivos como la medida de presión venosa deben Medida y valoración de la obstrucción
considerarse «gold standard» para el examen
hemodinámico de la enfermedad venosa. 3. La ecodoppler
No existe un «gold standard» para la valoración funcional
puede aportar datos sobre valoración mor- fológica y
de la obliteración venosa.
funcional, existencia o ausencia de reflujo. 4. Flebografía
descendente: Kistchner clasificó el reflujo La ecodoppler puede describir obliteraciones tronculares y
de colaterales.
venoso profundo en 5 grados: --- Grado 0: competencia
valvular, sin reflujo. --- Grado 1: reflujo leve limitado a la El método de elección para la evaluación de los cambios
parte proximal del morfológicos del sector iliocava es el examen mediante
ultrasonidos intravenoso.
muslo. --- Grado 2: reflujo importante pero limitado a la
parte superior del muslo con válvulas competentes en su
porción distal o poplítea. --- Grado 3: reflujo en poplítea y
entre una y 3 semanas muestran menores efectos secunda-
rios, incluida pigmentación, que los tratados por un menor
Recomendaciones
período de tiempo o los no tratados.
- Se recomienda efectuar historia clínica orientada a la

EVC con especial atención a los síntomas, antecedentes de Efecto de las medias de compresión en pacientes
enfermedad tromboembólica y uso de fármacos antes de tratados mediante cirugía de las varices
efectuar otras investigaciones (grado I, nivel C). - El
examen físico para observar la presencia de varices, Se utilizan diversos tipos de compresión (tabla 2). La com-
edema y cambios cutáneos debe efectuarse siempre (grado paración entre medias de alta presión (40 mmHg) y baja
I, nivel C). - La ecodoppler es el test de elección para el presión (15 mmHg) muestran igual efectividad en el con-
diagnóstico de la EVC, evaluando la anatomía, el origen y trol de dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las
características del reflujo (grado I, nivel A). - La de baja compresión resultan más confortables,
ecodoppler se recomienda para la valoración del origen obteniéndose los mejores resultados en reducción de dolor
de las recurrencias (grado I nivel C). - Ante la sospecha de y hematoma con la compresión excéntrica.
enfermedad venosa abdominal o pélvica se recomienda El empleo de medias elásticas por un período postopera-
efectuar ecodoppler antes de fle- bografía, TC o RM (grado torio de entre 3 meses y un a ̃no reduce la recurrencia de
I, nivel C). las varices.
Elastocompresión Efecto de las medias de compresión en la

prevención del síndrome postrombótico
Constituye un elemento fundamental para el tratamiento de
la EVC. Las medias de clase III reducen la incidencia de SPT, sin
No existen datos definitivos que permitan establecer la que muestren mayor beneficio las de compresión larga que
superioridad de los diferentes tipos de vendaje (espiral, las cortas, hasta debajo de rodilla.
gua- rismo, circular).
Los vendajes multicapa cumplen mejor sus objetivos que Efecto de las medias de compresión en la curación
los de una sola. de las úlceras venosas
La elastocompresión mejora la sintomatología, pero no
existe evidencia para determinar si sola es suficiente para La elastocompresión incrementa la curación de las úlceras
tratar la EVC o si existe un tipo de media superior a otro.
venosas comparada con la no compresión.
Tabla 2 Grados de compresión de las medias elásticas en
Los sistemas multicapa son más efectivos que los de una
milímetros de mercurio
sola capa, y los elásticos son más efectivos que los inelásti-
Grado Milímetros de mercurio Tipo de compresión
cos.El mejor vendaje es el de 4 capas: ha demostrado una
I 10-20 Ligera II 21-30 Moderada III 31-40 Fuerte IV > 40 curación más precoz que los que llevan una compresión
Muy fuerte fuerte pero corta.
Estudios recientes cuestionan algunos conceptos

Aunque no previene la aparición de varices durante el
convencionales de la compresión elástica
embarazo, puede disminuir la incidencia de insuficiencia
de safena, el reflujo en el confluente safenofemoral y
mejorar la sintomatología. --- En decúbito prono y en ortostatismo las venas
profundas
Los vendajes no se aconsejan después de esclerosis
siempre que pueda colocarse media elástica. Los pacien- se encuentran más afectadas que las superficiales.
tes tratados con elastocompresión durante un período de
Tabla 3 mecanismo de acción de los diferentes fármacos venoactivos basados en la evidencia
Categoría Medicamento Tono
venoso
Pared y válvulas venosas
Permeabilidad capilar
Drenaje linfático
Parámetros hemorreológi- cos
Electro antirradicales libres
Falavonoides (gamma- benzopironas)
Fracción flavonoica purificada y micronizadas
++++++
Diosminas sintéticas o no micronizadasa Rutina y rutósidos + + + + + Antocianinas (vitis vinífera)
+
Proantocianidina (vitis vinífera)
++
Extracto de casta ̃no
Alfa-benzopironas Cumarina + + Saponinas
de Indias; escina
+++
Extracto de ruscus + + Otros extractos de plantas
Extracto de Gingkoa
Productos sintéticos
Dobesilato de calcio + + + + + Benzaronea Naftazona
a No hay información disponible.
--- La alta presión sobre la pantorrilla ejerce un efecto más intenso sobre la bomba muscular que la existencia de un gradiente de
presión. --- En el edema venoso crónico, la baja presión puede ser
más efectiva que la presión elevada. --- La presión continua a 40 mmHg mejora el flujo arterial en pacientes sanos o con
arteriopatía periférica, por ejem- plo, en pacientes con úlceras mixtas, arteriovenosas.
Compresión neumática intermitente
La compresión neumática intermitente aumenta la curación de las úlceras respecto a la no compresión.
No está claro este beneficio si se utilizan vendajes.
Recomendaciones
- La elastocompresión se recomienda para el tratamiento
de signos y síntomas de la EVC (grado I, nivel B). - La elastocompresión y la deambulación se recomiendan como medidas
iniciales para la curación de las úlceras venosas (grado I, nivel A). - El uso de presiones de compresión de al menos 40 mmHg en
tobillo pueden considerarse adecuadas para pro- mover la curación de las úlceras venosas (grado IIa, nivel B). - El uso de
vendajes elásticos u otros medios de compresión se recomiendan como tratamiento inicial para las úlceras venosas (grado I, nivel
B).
- Se recomienda la compresión tras la cirugía convencional o intravenosa de las varices o tras escleroterapia (grado I, nivel A).
Fármacos venoactivos
Comprende un grupo heterogéneo de productos: algunos sin- téticos, otros de origen vegetal. En algunos casos con más de un
componente activo.
Pueden actuar en macro- y microcirculación, pared venosa y válvulas, disminuyendo la reacción inflamatoria y modificando los
mecanismos que desencadenan la hiperten- sión venosa (tabla 3).
Los metaanálisis y revisiones Cochrane muestran un elevado beneficio para todas las variables consideradas, excepto prurito y
úlcera venosa. Los efectos adversos, ana- lizados para dobesilato de calcio, la fracción flavonoide micronizada y purificada
(FFPM) y rutósidos no mostraron diferencias respecto a placebo.
Según la evidencia disponible, 4 fármacos (FFPM, hidro- xietil rutósidos, extracto de ruscus y diosmina) son capaces de actuar en
la reducción del edema. Los 3 primeros demos- traron reducción significativa en comparación con placebo. No así la diosmina. La
FFPM fue significativamente superior a los hidroxietilrutósidos y al extracto de ruscus.
Los fármacos que contienen cumarina y benzarona como únicos ingredientes han sido retirados del mercado por la posibilidad de
hepatotoxicidad grave o fatal.
Según las guías de práctica clínica, de acuerdo con la evidencia científica, publicadas en 2014 por el Euro- pean Venous Forum, la
International Union of Angiology, el
Tabla 4 Resumen de las presentes recomendaciones para el uso de fármacos venoactivos de acuerdo con el sistema GRADE
Indicación Medicamento Recomendación
de uso
Calidad de la evidencia
Nivel de evidencia
Alivio de síntomas
asociados con EVC en pacientes en clases CEAP C0s a C6s y aquellos con edema (clase CEAP C3)
Fracción flavonoica purificada y micronizada
Fuerte Moderada 1B
Diosminas Débil Débil 2C Rutósidos Débil Moderada 2B Vitis vinífera Débil Débil 2B Dobesilato de calcio Débil Moderada 2B Extracto
de casta ̃no de Indias
Débil Moderada 2B
Extracto de ruscus Débil Moderada 2B Gingko biloba Débil Débil 2C Otros venotónicos Débil Débil 2C Cicatrización de úlceras
venosas primarias (C6), en combinación con terapia compresiva y local
Fracción flavonoica purificada y micronizada
Fuerte Moderada 1B
Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (UK) y la Union Internationale de Phlebologie2, se propone para el
tratamiento de signos y síntomas de la EVC:
Grados de recomendación de acuerdo con el sistema GRADE (tabla 4)
1. Grado de recomendación fuerte para FFPM basado en los beneficios claramente superiores a los riesgos y con evidencia
moderada (grado 1B), y también grado 1B como terapia adyuvante en el tratamiento de la úlcera venosa. 2. El grado de
recomendación para el dobesilato de calcio es actualmente débil (2B), basado en la moderada calidad de evidencia y riesgos
asociados. 3. Los hidroxietilrutósidos, extractos de cola de caballo, vid roja y ruscus tienen un grado de recomendación débil con
un nivel de evidencia moderado (2B). 4. El resto de los fármacos tienen una recomendación débil
con un bajo nivel de evidencia (2C).
Debido al pobre cumplimiento de la terapia con elas- tocompresión en países de clima cálido, los fármacos venoactivos
constituyen la única alternativa disponible para el tratamiento de la EVC en estadios iniciales.
En estadios avanzados, pueden ser utilizados conjunta- mente con elastocompresión, escleroterapia o cirugía.
La FFPM puede, asimismo, ser indicada en el tratamiento de la úlcera venosa ya que ha demostrado acortar el tiempo de curación.
La reducción del estrés oxidativo y la inhibición de la cascada inflamatoria pueden prevenir los cambios dege- nerativos de las
válvulas y pared venosas. En el estudio Tsoukanov, la FFPM demostró que eliminaba la variación de tama ̃no de la vena y reflujo
venoso producido en pacientes con ortostatismo prolongado y estadio C0s en situación basal. De estos resultados se concluye
que el tratamiento con FFPM puede prevenir la evolución de la EVC.
Recomendaciones
La FFPM y la sulodexida pueden considerarse como adyuvan- tes a la compresión en el tratamiento de la úlcera venosa (grado
IIa, nivel A).
El ácido acetil salicílico no se recomienda como tratamiento de rutina de la úlcera venosa, aunque su uso puede ser considerado
como terapia de las úlceras resistentes (grado III, nivel C).
Tratamiento tópico de las úlceras venosas
A pesar de la existencia de un gran número de publicacio- nes relacionadas con el tratamiento tópico de las úlceras venosas, la
evidencia es limitada en términos de eficacia y coste-efectividad del tratamiento.
Recomendaciones
No se recomienda el uso rutinario de cinc, antibióticos ora- les, extractos de cola de caballo ni pentoxifilina en pacientes con
úlcera venosa (grado III, nivel B).
Tratamiento de la insuficiencia del sistema venoso superficial y perforantes
El tratamiento actual de las varices se efectúa de forma menos agresiva, sea por vía intravenosa o mediante cirugía abierta.
Existen diversos métodos: termoablación (láser intravenoso, radiofrecuencia, vapor de agua), escleroterapia, cirugía con
preservación de la safena (CHIVA, ASVAL), inyec- ción de cola de cianocrilato, ablación mecanicoquímica.
Recomendaciones
Reparación valvular en la enfermedad
postrombótica
- En el tratamiento de insuficiencia de safena interna con
signos y síntomas de EVC se recomiendan las técnicas de
Los resultados a largo plazo tras cirugía por SPT muestran
termoablación antes que la cirugía o la escleroterapia
buenos resultados en un 60% para la transposición y en un
(grado I, nivel A). - En el tratamiento de insuficiencia de
40% para el trasplante valvular, tras un seguimiento de 5 a
safena externa con signos y síntomas de EVC deben
considerarse las técnicas de termoablación con acceso no ̃nos.Grado de recomendación 1C para la etiología primaria
inferior a media pantorrilla (grado IIa, nivel B). - En
pacientes seleccionados con varices poco desarrolla- das y 2C en la secundaria.
(C2, C3) puede considerarse la flebectomía simple,
preservando safenas (grado II a, nivel B). - La cura CHIVA
puede considerarse en el tratamiento de la insuficiencia
Tratamiento de la obstrucción del drenaje
venosa crónica si se efectúa por cirujanos que realizan
exclusivamente este métoco (grado II b, nivel B). - En las La obstrucción es la principal causa de síntomas en un
varices no complicadas el tratamiento quirúrgico se tercio de los pacientes con SPT.
recomienda en lugar del tratamiento conservador para La obstrucción iliofemorocava tiene mayor probabilidad de
mejoría de síntomas, repercusión estética y de calidad de dar lugar a síntomas tales como úlcera, dolor, edema,
vida (grado I, nivel B). - En el tratamiento de la claudicación venosa y disminución de la calidad de vida,
insuficiencia de vena safena, se recomienda crosectomía y con respecto a la obliteración femoropoplítea.
«stripping» en lugar de crosec- tomía aislada (grado I, La venoplastia y colocación de stent ha demostrado ser una
nivel A). - Puede considerarse el «stripping» de safena, sin terapia eficaz en la mayoría de los pacientes, incluso en la
crosecto- presencia de reflujo.
mía, dejando un mu ̃nón de 2 cm (grado IIb, nivel B). - En No hay ningún test hemodinámico fiable para medir el
este último caso, debe considerarse la interposición de grado de afectación que constituye una «estenosis crítica»
fascia o uso de parche de PTFE recubriendo el mu ̃nón en el sistema venoso.
para prevenir la neovascularización (grado IIb, nivel B). Se utilizan la flebografía ascendente o anterógrada trans-
femoral, el ultrasonidos intravascular, la venografía por
Tratamiento del reflujo venoso profundo resonancia magnética y la flebo-TC.
Las técnicas quirúrgicas empleadas son reconstrucción
quirúrgica abierta, «bypass» cruzado, «bypass» secuencial,
Las técnicas quirúrgicas pueden clasificarse en 2 grupos. El
«bypass» safenopoplíteo, endoflebectomía de venas
primero mediante flebotomía y valvuloplastia interna,
profundas y «stenting» femoroiliocava.
trans- posición, trasplante, creación de neoválvulas o
implante de válvulas criopreservadas. El segundo, sin
flebotomía con aplicación de bandas externas o Recomendaciones
valvuloplastia externa (transmural o transcomisural).
- En pacientes con obstrucción del sector femoroilíaco o
Reparación valvular en la insuficiencia venosa iliocava o con afectación no trombótica pero sintomática
de sector ilíaco puede considerarse efectuar angioplastia
primaria
más «stent» autoexpandible (grado IIa, nivel B). - No se
recomienda la cirugía de «bypass» como tratamiento
El procedimiento más frecuente es la valvuloplastia
primario de la obstrución venosa crónica de sistema pro-
interna. Con buen resultado en un 70% de casos.
fundo (grado III, nivel C).
por el reflujo, sola o combinada con la persistencia de obs-
trucción de drenaje, que produce deterioro de nutrición de
Evaluación de la eficacia de los tratamientos la piel, cambios cutáneos y eventual ulceración.
Se recomienda una adecuada dosificación y duración de la
La eficacia del tratamiento queda demostrada con la mejo- anticoagulación, junto a elastocompresión y movilización
ría de signos y síntomas, respaldada, si es posible, con los precoz.
exámenes de laboratorio vascular.
La trombectomía precoz puede efectuarse en centros con
Los cuestionarios específicos han desarrollado de forma experiencia y en pacientes seleccionados con trombosis
más adecuada la valoración de los efectos funcionales y iliofemoral; puede indicarse si la trombólisis se halla con-
psicológicos de la EVC. Los más utilizados son el Medical traindicada o no puede efectuarse.
Outcome Study Short Form Health Survey (SF-36), el
La anticoagulación convencional (heparinas de bajo peso
Chro- nic Venous Insuficiency Questionnaire y el Venous
molecular al menos 5 días seguidas de antivitaminas K)
Clinical Severity Score.
está basada en un alto nivel de evidencia en términos de
recurrencia de la enfermedad tromboembólica venosa.
Prevención del síndrome postrombótico El tratamiento prolongado con heparinas de bajo peso
molecular es preferible en pacientes con TVP proximal en
El SPT es el resultado de la hipertensión venosa producida términos de prevención de SPT.
la presencia de reflujo en safena y existencia de
En TVP proximal, las medias de compresión por debajo de dilataciones varicosas, disponibilidad de los distintos
la rodilla por un período de al menos 2 a ̃nos se hallan métodos, experiencia del centro y preferen- cia del
recomendadas junto al tratamiento anticoagulante. paciente.
Existe evidencia fuerte de que las técnicas intravenosas
pueden reducir la recurrencia causada por neovasculariza-
Tratamiento de la sintomatología en ausencia ción, pero a largo plazo la recurrencia de varices es similar
en los estudios clínicos aleatorizados con seguimientos de
de signos clínicos y anormalidades
5 a ̃nos.
fisiopatológicas
En el Vein Consult Program al menos un 20% de los Recomendaciones

91.545 adultos valorados tenían grado C0s de CEAP.
Deben tratarse con adecuación del estilo de vida, admi- La compresión postoperatoria se recomienda tras la cirugía
nistración de fármacos por vía oral y terapia compresiva.
venosa, ablación endoluminal o escleroterapia (grado I,
nivel A). Tratamiento de los pacientes con

Tratamiento de los pacientes con varices
síndrome postrombótico
Tratamiento no quirúrgico Existe evidencia de la eficacia
de los fármacos venoactivos en el alivio de los síntomas y No existen estudios clínicos aleatorizados que comparen
la mejoría del edema en pacientes con varices. La terapia las diversas modalidades de tratamiento en las diferentes
de compresión puede ser también efectiva. clases clínicas de CEAP en pacientes con SPT, por lo que
no pueden establecerse niveles de recomendación fuerte.
La compresión es el principal elemento en el tratamiento
Tratamiento quirúrgico Las indicaciones de las distintas
de pacientes con SPT, pero el grado de compresión óptimo
modalidades de tratamiento posibles son determinadas por
se desconoce.
Constituye una verdadera terapia adyuvante a la medi- compresiva
cación, hidroterapia o fisioterapia.
Cuando el tratamiento conservador ha fallado para curar la Se ha demostrado un incremento estadísticamente signifi-
úlcera, o en úlceras recidivantes u otros síntomas en cativo de la tasa de cicatrización de las úlceras cuando se
ausencia de contraindicaciones, la cirugía del reflujo u obs- asocia a la terapia compresiva medicación oral (pentoxifi-
trucción de sistema profundo puede ser considerada. lina, FFPM, o sulodexida).
Tratamiento de las úlceras venosas
Compresión neumática intermitente
Terapia de compresión
La recomendación actual es que la compresión neumática
Aumenta la tasa de curación de las úlceras en comparación intermitente (CNI) se puede utilizar como método alterna-
con la terapia no compresiva. tivo cuando otros métodos han fracasado.
Se necesitan más ensayos para determinar el tipo óptimo
de CNI y de medias de compresión con las que se debe
Cirugía del sistema venoso superficial
com- binar.
Puede curar úlceras, aun sin asociación a terapia compre-

Recomendaciones
siva.Existe suficiente evidencia para realizar una
intervención quirúrgica temprana del reflujo superficial, en Se recomienda cualquier método de compresión como tra-
combinación con una terapia de compresión eficaz, en los tamiento inicial de las úlceras. Debe valorarse la
pacientes con úlceras venosas, sin necesidad de esperar a posibilidad de cirugía con el fin de mantener las úlceras
que la úlcera cicatrice. curadas (grado I, nivel B).
Cirugía de perforantes insuficientes y del sistema Prevención de recurrencia de las úlceras

venoso profundo
La incidencia de recurrencia de la úlcera tras cierre con
La ligadura subfascial de perforantes y la reconstrucción tratamiento conservador varía entre el 24 y el 69%. Se han
del sistema venoso profundo mediante venoplastia con publicado tasas de recurrencia del 28-57% en 2 a ̃nos,
balón acompa ̃nada o no de «stenting» venoso se reserva 21-38% en 3 a ̃nos y del 48% en 5 a ̃nos.
solo para úlceras refractarias que no responden a terapia La elevación de la pierna, las medias de compresión, un
compresiva, o a esta acompa ̃nada de fármacos nivel alto de autosuficiencia y el apoyo social ayudarían
venoactivos.
Medicación oral en combinación con terapia
con espuma guiada por ultrasonidos, la reparación valvular
a prevenir la recurrencia de las úlceras, aunque no existe y el «stenting» venoso en presencia de reflujo profundo
evidencia al respecto. han sido técnicas utilizadas en la prevención de la
Aun sin evidencia concluyente, se recomienda ejercicio y recurrencia ulcerosa.
pérdida de peso para prevenir o retrasar la recurrencia Aunque no disponemos de suficiente evidencia, podría-
ulcerosa. mos indicar la cirugía en pacientes con recurrencia
La ligadura subfascial de perforantes, la ablación térmica ulcerosa a pesar de tratamiento conservador, o en aquellos
de ejes safenos y perforantes insuficientes, la escleroterapia que no toleran la terapia compresiva.
nale de Phlebologie. Int Angiol. 2014;33:87---208. 3. Wittens C,
Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, et
Prevención de la recurrencia de la trombosis al. European Society for Vascular Surgery. Mana- gement of
venosa profunda Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the
European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc
No disponemos de estudios que evalúen si la prevención de Endovasc Surg. 2015;49:678---737. 4. Amsler F, Rabe E, Blättler
la recurrencia de la TVP disminuye el riesgo de recurrencia W. Leg symptoms of somatic, psychic, and unexplained origin in
the population-based Bonn vein study. Eur J Vasc Endovasc Surg.
de la úlcera.
2013;46:255---62, ejvs.2013.04.026. 5. Escudero Rodríguez JR,
Fernández Quesada F, Bellmunt Mon- toya S. Prevalence and
Conflicto de intereses clinical characteristics of chronic venous disease in patients seen
in primary care in Spain: Results of the international study Vein
Los autores declaran no haber percibido compensación Consult Program. Cir Esp. 2014;92:539---46. 6. Álvarez LJ,
Lozano F, Marinel·lo J, Masegosa J. Encuesta epi- demiológica
eco- nómica ni tener ningún conflicto de interés con
sobre la insuficiencia venosa crónica en Espa ̃na: estudio
relación a la publicación de las Guías de práctica clínica
DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60:27---36. 7. Eklöf B,
en insuficiencia venosa crónica.
Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner
RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous
Bibliografía disorders: Consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40:1248---52.
8. Rutherford RB, Padberg FT Jr, Comerota AJ, Kistner RL,
Meiss- ner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: An adjunct
1. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P.
to venous outcome assessment. J Vasc Surg. 2000;31: 1307---12.
Upda- ted terminology of chronic venous disorders: The
9. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing A, Prins M, Prandoni
VEIN-TERM
P. Assessment and validity and reproducibility of a clinical scale
transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg.
for the post-thrombotic syndrome. Haemostasis. 1994, 158a. 10.
2009;49:498---501. 2. Management of chronic venous disorders of
Perrin M, Allaert FA. Intra- and inter-observer reproducibility of
the lower limbs---guidelines according to scientific evidence.
the Recurrent Varicose Veins after Surgery (REVAS) classifica-
Document developed under the auspices of The European Venous
tion. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:326---32.
Forum, The International Union of Angiology, The Cardiovascular
Disease Educational and Research Trust (UK), Union Internatio-

Guía de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guía de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guía de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Angiología.

Guía de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del Capítulo

Capítulo Espa ̃nol de Flebología y Linfología, Albacete, Espa ̃na

Sobre el tratamiento mediante láser intravenoso. Sobre el

- Se recomienda efectuar historia clínica orientada a la

Elastocompresión Efecto de las medias de compresión en la

Estudios recientes cuestionan algunos conceptos

En el Vein Consult Program al menos un 20% de los Recomendaciones

nivel A). Tratamiento de los pacientes con

Puede curar úlceras, aun sin asociación a terapia compre-

Cirugía de perforantes insuficientes y del sistema Prevención de recurrencia de las úlceras

Medicación oral en combinación con terapia

También podría gustarte