NOVEDADES EN SALUD

Sistema de vigilancia epidemiológica sobre

morbilidad materna severa

Maria del Rocío Sánchez Díaz, Darío Alanis Cuevas1

1. Dirección General de Epidemiología

ANTECEDENTES para países como México que han logrado superar

los obstáculos del registro de la mortalidad y que en
En México, el problema de Mortalidad Materna se ha general manejan ya una baja mortalidad materna,
abordado desde hace muchos años y desde múlti- el próximo reto consiste en medir y corregir las ine-
ples perspectivas, con enfoques que han evolucio- quidades en el enfoque de acabar con todas las
nado con el tiempo.1,2,3 muertes maternas prevenibles.
Las modificaciones en la prevención de la mortali-
dad materna y la transformación demográfica del Este abordaje ha planteado para México la necesi-
país; muestran un impacto caracterizado por un dad de contar con información no solo de mortali-
aumento en las causas indirectas, como diabetes, dad materna, sino también de morbilidad materna,
neoplasias o neumonías, por encima de las causas tal como se describe en el Plan de Acción para
directas, como hemorragia obstétrica, lo que incide Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna y
en una menor reducción de la mortalidad materna. la Morbilidad Materna Grave publicado por la OMS
en 2011; dicho documento describe que en América
Parte de esta transición es la polarización en las cau- Latina y el Caribe, la morbilidad materna grave se ha
sas de defunción. En las zonas urbanas las muertes estudiado menos que la mortalidad materna y se
maternas se deben a padecimientos sistémicos sub- calcula que ocurren hasta 20 casos de morbilidad
yacentes, que se ven agravados por la maternidad materna por cada muerte materna registrada. De
(por ejemplo, diabetes); es decir, aquí predominan estos casos, hasta una cuarta parte de las mujeres
las causas obstétricas indirectas. En estas zonas el podrían sufrir secuelas graves y permanentes.7
reto es mejorar la detección temprana y el tratamien-
to oportuno de estas complicaciones. En contraste, Se ha descrito el espectro de gravedad clínica con
en áreas rurales la mitad de las muertes se debe a dos extremos, en uno se encuentran las mujeres
hemorragias o causas obstétricas directas; el reto en que cursan una gestación sin complicaciones y en
este caso es mejorar el acceso, la calidad y la opor- el otro, la muerte materna. En este continuo, se en-
tunidad de la atención del parto y el puerperio.6 cuentran las condiciones potencialmente peligro-
EL ESPACIO PARA LA NUEVA PROPUESTA sas para la vida o morbilidades maternas extremas
o severas, las cuales pueden llegar a generar un
De acuerdo con el Grupo Interinstitucional para la desenlace fatal si no se intervienen. La progresión
Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG)+, a de normalidad a morbilidad en sus grados de seve-
nivel mundial sigue existiendo el reto de la medi- ridad hacia la mortalidad se relaciona con el tipo
ción exacta de la mortalidad materna. Sin embargo, de evento, los factores sociales y demográficos, las
características del prestador de servicios y la acti-
+ El Grupo Interinstitucional para la Estimación de la Mortali- tud de la paciente hacia el sistema.7
dad Materna (MMEIG) está integrado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF), el Fondo de Población de las No existe una definición universalmente aplicable
Naciones Unidas (UNFPA), el Grupo del Banco Mundial y la pues ésta depende de las características de la
División de Población de las Naciones Unidas, se asoció con un atención y del nivel de desarrollo de cada región; y
equipo de la Universidad de Massachusetts Amherst (Estados
aunque la morbilidad materna extrema ha sido de-
Unidos de América), la Universidad Nacional de Singapur
(Singapur) y la Universidad de California en Berkeley (Estados finida de varias formas, la OMS consolidó una sola
Unidos de América). definición alineada con la definición de la “muerte

BOLETíN CONAMED Volumen 5, No. 25 - 2019

materna” de la Clasificación Estadística Internacional Para fines del SIVEMMS los casos de Morbilidad Ma-
de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos terna Severa se identifican mediante tres criterios:
(CIE) 10ª versión. En este sentido, un caso de morbi-
lidad materna extrema se define como: "Una mujer Enfermedad específica: Eclampsia o Choque
que casi muere, pero sobrevivió a una complicación séptico o Choque hipovolémico, Lupus Erite-
ocurrida durante el embarazo, el parto o dentro de matoso Sistémico.
los 42 días siguientes a la terminación del embarazo'' Falla o disfunción orgánica: Falla Cardiaca o falla
vascular o falla renal o falla hepática o falla me-
En México el termino morbilidad materna severa es tabólica o falla cerebral o falla respiratoria o falla
definido como la complicación grave que ocurre de la coagulación.
durante el embarazo, el parto y/o el puerperio, que
pone en riesgo la vida de la mujer y requiere de una Manejo: Ingreso a UCI o cirugía de emergencia
atención inmediata con el fin de evitar la muerte. o transfusión sanguínea aguda

A estos casos se realiza estudio epidemiológico de

A fin de contar con información nacional del perfil
caso que da seguimiento hasta el egreso hospitalario.
epidemiológico de la morbilidad materna severa,
desde el 2014 en el Sistema Nacional de Vigilancia PRINCIPALES RESULTADOS
Epidemiológica de México, se iniciaron los trabajos
para la instrumentación del Sistema de Vigilancia El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Morbili-
Epidemiológica de la Morbilidad Materna Severa dad Materna Severa concentró durante el primer
(SIVEMMS), bajo el enfoque de identificar las ac- año de su operación información de 11,344 casos. La
ciones que ayudan a salvar la vida de la gestante razón de morbilidad materna severa (RMMS) calcu-
para replicar las buenas prácticas. lada es de 2.6 casos por cada 100 nacidos vivos. Así
mismo se registró una letalidad del 0.9% entre las
Espectro de la morbilidad: desde gestaciones mujeres con morbilidad materna severa.
sin complicación a muertes maternas
Resultados del SIVEMMS, México 2017.
Condiciones que potencialmente amenazan la vida
Indicador Valor
Sin condiciones que Condiciones que Casos de MMS 11,344
amenazan la vida amenazan la vida Razón 1/(x100 nacidos vivos) 2.6
Defunciones 98
Letalidad 0.9
Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

Gestaciones sin Muerte materna La edad de las pacientes osciló entre 11 y 55 años con
complicaciones
Gestaciones con una media de 25 años y solo el 14% fue mayor de 35
complicaciones años. En lo que se refiere a adolescentes (menores
Total de gestaciones
de 19 años) se identificaron 2, 747 casos lo que co-
Fuente: Maternal near miss – towards a standard tool for mo- rresponde al 24.2%.
nitoring quality of maternal health care.
Considerando como denominador, el número de
El desarrollo de este sistema se fundamenta en las nacimientos estimados para el 2017 en las unidades
siguientes premisas: centinela, se estimó la razón de morbilidad materna
severa (RMMS), la cual muestra un comportamiento
La morbilidad ocurre con mayor frecuencia que por edad materna, muy similar al observado en mor-
la muerte materna talidad materna con mayor afectación en los grupos
extremos de la edad reproductiva.
Existe sentimiento de congratulación por “haber
salvado la vida de la mujer” De acuerdo a la escolaridad el 4.7% de las pacientes
no sabía leer y el 62.8% tenía una escolaridad menor
La entrevista se puede realizar a la fuente pri- a secundaria.
maria de información
Más del 50% de las mujeres que llegaron a cursar
Las mujeres que sobreviven a enfermedades con MMS viven en unión libre, el 31% es casada y el
potencialmente mortales tienen muchos aspec- 12% es soltera. Esto implica que el 67% de los casos no
tos en común con aquellas que mueren cuenta con un vínculo legal de sociedad conyugal.

32 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

Distribución por grupo de edad en SVEMMS. México, Derechohabiencia en mujeres con MMS. México,
enero – diciembre 2017 enero – diciembre 2017
Casos Razón x 100 NV
3200 30.00

2400
20.00
1600
10.00
800

0 0
14 19 24 29 34 39 44 49 54 y +
01 a 15 a 20 a 25 a 30 a 35 a 40 a 45 a 50 a 55 Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

Casos Razón 1. Antecedentes maternos.

Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017
El 59.5 % (n=6,748) eran primigestas, y de estas el
Escolaridad en mujeres con MMS. México, enero – 36.1% (n=2,434) se encontraba en el grupo de ado-
diciembre 2017 lescentes y el 9% (n=610) son mayores de 35 años.
El 13.3% (n=1,506) tiene más de cuatro embarazos.

El 88.4% (n=10,023) de las mujeres llevo control pre-

natal, esta proporción solo en el grupo de adoles-
centes fue del 90% (n=2471). Se estima una mediana
6.2 consultas de control prenatal en el embarazo, el
50% de las embarazadas recibió entre 4 y 8 consultas.
Entre las mujeres que, si recibieron consultas de
control prenatal, el 83 % las recibió su primera con-
sulta en el primer trimestre, el 14.8 % en el segundo
trimestre y el 2.2% en el tercer trimestre.

Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017 Entre las mujeres que contaban con antecedente
de más de un embarazo, el 11.3% (n=1,286) refiere
El 8.67% de las mujeres declararon pertenecer a una complicación en el embarazo anterior. Y el 77%
comunidad indígena. De ellas, el 16% refirió hablar presentó las complicaciones antes del parto, 11%
Nahuatl, 12% Tepehua y 11% Mixteco. durante el parto y 12% en el post parto.
Lenguas que hablan las mujeres indígenas que cursa- Se dio término al embarazo como medida de urgen-
ron con MMS. México, enero – diciembre 2017
cia en el 79% de las pacientes ya sea por cesárea
(61%) o por parto inducido (18%) con un promedio de
edad gestacional de 34 semanas con una desviación
estándar de 7 semanas de gestación (SDG), por otro
lado, un 6% de las pacientes concluyó su embarazo
con un promedio de 11.3 semanas de gestación en
aborto o legrado.

El 77% de los casos iniciaron su cuadro de MMS en

el anteparto, 12% en el postparto y 11 en el intraparto.

2. Condición al ingreso.

El 70% de los casos se ingresaron en condición

Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017 delicada, el 21% de las pacientes ingresaron graves
al hospital. Como hallazgo de importancia se en-
El 98% de los casos contaba con derechohabiencia; contró que del grupo de adolescentes el 60% se
y entre estas, el 87.04% pertenecía a Seguro Popular. encontraron graves a su ingreso.

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25- 2019. 33

Momento del inicio como MMS, México enero – El reclutamiento de casos al sistema no excluye la
diciembre 2017 posibilidad de tener dos o más criterios de ingreso; en
general se identificó que el 33.37% (n=3,786) solo
contaban con un criterio; el 52.4% (n=5,944) contaba
con dos criterios; y el 14.23% (n=1614) contaba con los
tres criterios.

Diversos países plantean indicadores que miden la

gravedad a partir del número o tipo de criterios con-
siderados para la inclusión en este tipo de vigilancia.
Para el SIVEMMS, el 33.4% (n=3,784) ingresó con solo
Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017 un criterio, el 52.4% (n=5,944) ingresó con dos criterios,
y el 14.2% (n=1,614) ingresó con los tres criterios. No
obstante, con base en los diversos análisis conside-
El 38% de las pacientes ingresó a Urgencias y, el 6% a
ramos que estas proporciones no reflejan fielmente
Terapia Intensiva mientras que del resto 31% al ser- la gravedad ya que durante la evolución es factible
vicio de Gineco-Obstetricia y el 25% a toco cirugía. que se agregue más de un criterio siendo esto re-
flejo del manejo oportuno instaurado en algunos
Se tiene una mediana de estancia hospitalaria de 3 casos y de la omisión en otros casos.
días, con un rango de 1 a 161 días.
4. Evolución
El 76.5% de las pacientes se ingresaron al SIVEMMS
por el Criterio de Enfermedad Específica, siendo la Al 61.1% se tuvo que realizar una cesárea para resolver
pre eclampsia severa la principal causa (55.3%), la la complicación. El 5.6% concluyó en aborto o legra-
eclampsia que estuvo presente en el 7.6% de los do. El 17.9% se resolvió con la inducción del embarazo.
casos; poco más de la mitad de las mujeres en
La conclusión de embarazó por cesárea de urgencia
edades extremas ingresaron al sistema por estas
se realizó en promedio a las 34.6 SDG (DE ±7.1 SDG);
dos causas (47.3% en adolescentes y 8.4% en mayo-
y la conclusión por aborto fue en promedio a las
res de 35 años). El 12.5% tuvo choque hipovolémico
11.3 SDG (DE ±7.1 SDG).
como causa de ingreso al sistema.
Estado de salud y área médica de ingreso hospitalario La tasa de letalidad ante eventos de morbilidad ma-
en mujeres con MMS. México 2018 terna severa se estimó en el 0.9%. Egresaron por
mejoría el 88%, 2% pidió su alta voluntaria y el 9%
fueron trasladadas.

ANÁLISIS DE RIESGOS

A fin de estimar la asociación entre los distintos de-

terminantes y la ocurrencia de defunciones cuando
la mujer se encuentra con MMS, se elaboró un
análisis bajo el diseño de casos y controles no pa-
Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017
reado, a partir del registro del SIVEMMS en 2017. Se
estimó un tamaño de muestra mediante la fórmula
El segundo criterio de ingreso al SIVEMMS es el de de Shlesselman, con base en el tamaño de muestra
Falla orgánica el cual se registró en el 21% de los casos se seleccionaron mediante muestreo aleatorio sim-
(2,386) encontrando que en este grupo el 26.4% de ple 75 casos y 300 controles (relación 1:4). Los casos
los casos (629) presentó falla orgánica múltiple. Los son los egresos por defunción que cumplieron defi-
órganos más afectados fueron riñones en el 20.3%, nición operacional de caso de MMS e ingresaron al
seguido de hígado en el 19.4% y circulatorio en el 15.3%. SIVEMMS durante 2017, los controles corresponden
a egresos o traslados por mejoría.
Manejo específico que es el tercer criterio de ingreso
al SIVEMMS fue identificado en el 76.8% de las pa- Factores sociodemográficos.
cientes y es que el 44.7 % de las pacientes requirió de
algún procedimiento quirúrgico, mientras que el La distribución por grupos de edad se conserva en
18% requirió de transfusión aguda es decir de más las mismas proporciones tanto en casos como en
de tres paquetes de sangre o hemoderivados. controles, lo cual asegura la comparabilidad.

34 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

Distribución por grupo de edad de casos y controles. para la defunción por morbilidad materna severa,
México, 2017. no tener antecedente de control prenatal durante el
Grupos Casos Controles Total embarazo, haber recibido menos de cinco consultas
de edad n % n % n % prenatales, embarazo en multigesta, antecedente
(años) de óbitos, complicaciones en el postparto, término
10 - 14 0 0.00 4 1.33 4 1.07 del embarazo antes de las 20SDG, pretérmino y
15 - 19 10 13.33 65 21.67 75 20.00 conclusión de la gestación en aborto/legrado. Otras
20 - 24 19 25.33 74 24.67 93 24.80 variables que se consideraron de riesgo, que no
25 - 29 14 18.67 68 22.67 82 21.87 tuvieron significancia estadística fueron: aborto pre-
30 - 34 16 21.33 42 14.00 58 15.47 vio y complicaciones intraparto.
35 - 39 10 13.33 28 9.33 38 10.13
40 - 44 4 5.33 19 6.33 23 6.13 Se identificó como factor protector estadísticamen-
45 - 49 2 2.67 0 0.00 2 0.53 te significativo para la defunción por morbilidad
Total 75 100 300 100 375 100 materna severa el antecedente de control prenatal
Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017 durante el embarazo, haber recibido cinco o más
consultas prenatales durante el embarazo, haber
iniciado el control prenatal durante el primer tri-
Se calculó razón de momios (RM), Xi2 de Mantel y mestre de la gestación y presentar alguna compli-
Haenszel e intervalos de confianza para identificar cación en el periodo anteparto.
significancia estadística, así como Fracciones etioló-
gicas en expuestos y poblacionales en los factores Antecedentes personales patológicos y condición
que incrementan el riesgo de morir. materna al ingreso hospitalario.

Se identificó como riesgo estadísticamente signifi- Al explorar los antecedentes patológicos y condición
cativo para la defunción por morbilidad materna materna al ingreso hospitalario se identifican como
severa, no contar con derechohabiencia, tener nula condiciones que incrementan el riesgo de morir en
escolaridad, asimismo, tener escolaridad primaria estas mujeres a la desnutrición, presencia de dos
incompleta y pertenecer a un grupo indígena. comorbilidades al momento del embarazo, estado
de salud grave y muy grave al ingreso hospitalario,
Se identificó como factor protector estadísticamen- atención inicial en urgencias adultos y terapia inten-
te significativo para la defunción por morbilidad siva, presencia de eclampsia, presencia de choque
materna severa, contar con derechohabiencia, tener hipovolémico, choque séptico, falla orgánica, ser
como escolaridad el nivel preparatorio, bachillerato sometida a laparotomía de urgencia y transfusión
o técnico completo, y no pertenecer a un grupo sanguínea.
étnico.
Como factores protectores se identificaron estado
Antecedentes ginecoobstétrcios. de salud delicada al ingreso, manejo inicial en áreas
de Ginecoobstetricia/Urgencias-ginecología y cesá-
Se identificó riesgo estadísticamente significativo rea de urgencia.
Factores sociodemográficos asociados a defunciones ocurridas en mujeres con morbilidad materna severa.
México, 2017.
Intervalo de
confianza al 95%
Factor Variable Defunción RM LI LS p (<0.05) FEE FEP
Ca)
Categorización Con derechohabiencia 71 0.2399 0.05857 0.9823 0.03224 * *
derechohabiencia Sin derechohabiencia 4 4.169 1.018 17.07 0.03224 76.01 4.054
Ninguna 6 3.174 1.067 9.444 0.02954 68.49 5.479
Escolaridad Primaria incompleta 15 7.25 3.108 16.91 0.000000236 86.21 17.24
Preparatoria, bachillerato 3 0.1898 0.05764 0.6251 0.002557 * *
o técnica completa
Si pertenece a un grupo indígena 20 3.832 1.999 7.347 0.00002191 73.91 19.71
Etnia
No pertenece a un grupo indígena 55 0.2609 0.1361 0.5003 0.00002191 * *

Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25- 2019. 35

Antecedentes ginecoobstétricos asociados a defunciones ocurridas en mujeres con morbilidad materna severa.
México, 2017
Intervalo de
confianza al 95%
Factor Variable Defunción RM LI LS p (<0.05) FEE FEP
Ca)
Antecedente de Sí Tuvo control prenatal 48 0.2348 0.1303 0.423 0.000000404 * *
CP No Tuvo control prenatal 27 4.259 2.364 7.673 0.000000404 76.52 27.55
Tuvo menos de 5 53 2.254 1.305 3.891 0.003104 55.63 39.31
Número de con- consultas prenatales
sultas prenatales Tuvo igual o más de 5 22 0.4437 0.257 0.7662 0.003104 * *
consultas prenatales
Inicio del CP Primer trimestre 36 0.3956 0.2362 0.6627 0.0003403 * *
Paridad Embarazada Multigesta 16 1.989 1.035 3.821 0.0367 49.72 10.61
Óbito Óbito previo 7 3.328 1.197 9.252 0.01535 69.96 6.529
Momento de la Complicación Anteparto 44 0.416 0.2441 0.709 0.001054 * *
complicación actual Complicación Postparto 21 3.146 1.692 5.851 0.0001799 68.22 19.1
<20 semanas de gestación 19 1.923 1.045 3.536 0.03361 47.99 12.16
Momento del
Pretérmino 29 1.891 1.11 3.223 0.0182 47.13 18.22
término del embarazo
Término 25 0.3523 0.2069 0.5998 0.00008509 * *
Conclusión del embarazo Aborto/legrado 10 2.41 1.063 5.465 0.03092 58.51 7.8
CP = Control prenatal. Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

Antecedentes personales patológicos y condición materna al ingreso hospitalario, asociados a defunciones ocur-
ridas en mujeres con morbilidad materna severa. México, 2017
IC al 95%
Factor Variable Defunción RM LI LS p (<0.05) FEE FEP
Ca
Tipo de comorbilidad Desnutrición 3 12 11.85 28.15 0.009697 91.67 11.96
Padecer dos Dos comorbilidades 7 2.705 1.011 7.233 0.04031 63.03 5.882
comorbilidades
Condición clínica al ingre- Delicada al ingreso 12 0.1087 0.05615 0.2104 <0.0000001 * *
so a unidad hospitalaria Grave al ingreso 30 1.743 1.029 2.951 0.03759 42.63 17.05
Muy grave al ingreso 33 8.28 4.508 15.21 <0.0000001 87.92 38.69
Servicio que recibe al ingre- Ginecoobstetricia/Urgencias- 26 0.2815 0.1654 0.4791 0.000001387 * *
so a la unidad hospitalaria ginecología/UTQ
Urgencias adultos 32 2.012 1.192 3.397 0.008259 50.3 21.46
Eclampsia Antecedente de eclampsia 23 5.087 2.671 9.686 0.000000119 80.34 24.74
Choque hipovolémico Antecedente de 25 2.833 1.594 5.036 0.0002729 64.71 21.57
choque hipovolémico
Choque séptico Antecedente de 13 10.27 3.76 28.08 <0.0000001 90.27 15.65
choque séptico
Falla orgánica Antecedente de falla orgánica 55 8.339 4.725 14.93 <0.0000001 88.09 64.6
Cirugía de Cesárea de urgencia 17 0.2931 0.1369 0.6274 0.001128 * *
urgencia realizada Laparatomía de urgencia 10 6.356 .348 17.2 0.00006663 84.27 24.08
Transfusión Antecedente de 23 3.144 1.726 5.725 0.0001095 68.19 20.91
transfusión sanguínea
Ingreso a UT Ingreso a unidad de terapia 37 3.028 1.793 5.112 0.0000216 66.97 33.04
intensiva (UTI) para manejo
terapéutico
Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN A LA MUJER La Razón de Morbilidad Materna Severa (RMMS) se

GESTANTE calculó por 100 nacimientos estimados en las uni-
dades hospitalarias centinela. Los Recién Nacidos
1. Razón de morbilidad materna severa y letalidad. Vivos por Unidad Médica se calcularon mediante

36 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

el promedio de nacimientos registrados en el Sub- estado que presenta mayor letalidad es la Ciudad de
sistema de Información sobre Nacimientos (SINAC) México. El número total de defunciones maternas
en los dos años anteriores. La razón de morbilidad identificadas en las unidades centinela fue de 98, en
materna severa (RMMS) calculada es de 2.6 casos tanto que en el cierre preliminar 2017 se registraron
por cada 100 nacidos vivos, y las entidades federa- por mortificación inmediata 735 defunciones ma-
tivas con Mayor RMMS son: Zacatecas (16.74%) y ternas en el país; es decir, el sistema centinela ha
Yucatán (8.3%). captado el 13.3% de las defunciones maternas ocu-
De los 11,344 casos registrados el 0.9% fallecieron. El rridas en 2017.
Gráfica 9. Razón de Morbilidad Materna Severa por Entidad de ocurrencia. México 2017
20.00

16.74
16.00
TASA X 100 NV

12.00

8.30
6.83
5.46
8.00
4.50

4.42
4.63
4.23
4.00
3.34
3.50

3.55
3.29

2.84

2.84
2.76

2.40
2.59

2.70
3.21

2.12
2.11

1.76
4.00

1.65
0.78

1.51
1.27
1.03

0.77
0.68

0.34

0.03
0.00
AGS
BC
BCS
CAMP
CHIS
CHIH
COAH
COL
CDMX
DGO
GTO
GRO
HGO
JAL
MEX
MICH
MOR
NAY
NL
OAX
PUE
QUER
QROO
SLP
SIN
SON
TAB
TAMP
TLAX
VER
YUC
ZAC
Estado de ocurrencia
Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

Gráfica 10. Letalidad por Morbilidad Materna Severa por Entidad de ocurrencia. México 2017
2.8

3.0

2.5
TASA X 100 NV

1.9
1.8

2.0
1.5

1.5

1.5
1.4

1.5
1.3

1.0

1.1
0.9
0.8

1.0
0.6

0.5
0.5

0.5

0.2

0.5
CAMP 0.0

COL 0.0

TAB 0.0
TAMP 0.0
TLAX 0.0

ZAC 0.0
AGS 0.0
BC 0.0
BCS 0.0

DGO 0.0
GTO 0.0

MOR 0.0

NL 0.0

PUE 0.0

SLP 0.0

0.0
CHIS
CHIH
COAH

CDMX

GRO
HGO
JAL
MEX
MICH

NAY

OAX

QUER
QRRO

SIN
SON

VER
Estado de ocurrencia YUC
uente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

2. Indicadores internacionales. En el 5.1% de los casos de MMS se ha requerido más

de 3 unidades de sangre o hemoderivados.
Los criterios para los indicadores en Morbilidad Ma-
terna Severa, fueron tomados del Plan de Acción El 48.8% de los casos llevó control prenatal con más
para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna de 4 consultas. Los estados con menor cumplimiento
de este indicador son Campeche, Quintana Roo,
y la Morbilidad Materna Grave de la OMS/OPS.
Chiapas y Nayarit.
A nivel nacional el 60.9% de los casos de MMS se ha Con base en los indicadores descritos se ha plantea-
resuelto por cesárea. Los estados con mayor propor- do la integración de dos índices los cuales permiten
ción de cesáreas en estos casos son Baja California, evaluar la actuación durante el control prenatal y la
Baja California Sur, Ciudad de México, Sinaloa y atención hospitalaria y se traducen en necesidad de
Sonora. reforzamiento en estos dos momentos del embarazo.

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25- 2019. 37

Tabla 6. Indicadores en Morbilidad Materna Severa por Estado. México 2017.

Estado Casos % Cesáreas % Cirugía % Transfusión >3 unidades % Control prenatal >4 consultas Letalidad
adicional
AGS 148 60.8 1.4 4.7 52.0 0.0
BC 43 83.7 2.3 2.3 39.5 0.0
BCS 57 80.7 15.8 15.8 59.6 0.0
CAMP 267 57.7 1.5 0.4 14.2 0.0
CHIS 1038 64.2 6.9 2.2 29.1 1.3
CHIH 960 63.9 9.1 5.6 38.3 1.5
COAH 129 50.4 5.4 2.3 31.8 0.8
COL 87 48.3 3.4 1.1 44.8 0.0
CDMX 72 75.0 19.4 13.9 50.0 2.8
DGO 30 56.7 6.7 6.7 50.0 0.0
GTO 39 59.0 25.6 25.6 64.1 0.0
GRO 875 63.2 11.1 6.1 59.5 0.9
HGO 528 63.6 25.6 11.0 64.4 1.5
JAL 187 55.1 9.1 7.0 58.8 0.5
MEX 283 65.0 13.4 8.8 42.0 1.4
MICH 406 66.5 7.6 4.4 73.6 1.5
MOR 76 46.1 25.0 10.5 61.8 0.0
NAY 192 49.0 4.7 5.2 26.0 0.5
NL 15 26.7 6.7 0.0 33.3 0.0
OAX 870 60.6 19.9 8.2 47.9 1.8
PUE 780 51.3 14.7 0.8 60.1 0.0
QUER 191 56.0 27.2 30.4 50.3 1.0
QRRO 353 45.9 2.5 0.3 17.8 0.6
SLP 151 53.6 7.3 5.3 59.6 0.0
SIN 1009 70.1 3.9 2.9 50.6 0.2
SON 265 74.3 6.8 3.4 47.2 1.1
TAB 96 21.9 1.0 1.0 66.7 0.0
TAMP 71 46.5 26.8 14.1 54.9 0.0
TLAX 67 68.7 32.8 20.9 73.1 0.0
VER 520 67.3 14.0 10.2 48.5 1.9
YUC 807 64.7 2.7 0.2 59.2 0.5
ZAC 732 50.1 4.0 2.2 54.4 0.0
NACIONAL 11344 60.9 10.1 5.1 48.8 0.9

Fuente: SSA/SINAVE/SIVEMMS Cierre 2017

1) Índice de calidad en atención prenatal se De acuerdo con la información 2017, los estados
construye mediante la estandarización de dos con mayor necesidad de reforzamiento en materia
dimensiones: la razón de MMS y el % de cum- de control prenatal son Zacatecas, Campeche,
plimiento de al menos 4 consultas de control Nayarit, Quintana Roo y Chiapas. Y los estados con
prenatal. Un índice menor refleja mayor necesi- menor necesidad en este aspecto son Tabasco,
dad de reforzamiento en la atención prenatal San Luis Potosí, Michoacán, Guanajuato y Tlaxcala.
de las mujeres embarazadas.
Los estados con mayor necesidad de reforzamien-
2) El índice de gravedad obstétrica se construye to en materia de atención hospitalaria de emer-
mediante la estandarización de cuatro dimen- gencias obstétricas son Ciudad de México,
siones: % de cesáreas, % de mujeres con más de Querétaro, Tlaxcala, Hidalgo y Guanajuato. Y los
3 transfusiones, % de mujeres que requieren estados con menor necesidad en este aspecto son
una cirugía adicional y la letalidad. Un índice Quintana Roo, Zacatecas, Colima. Nuevo León, y
menor refleja mayor necesidad de reforza- Tabasco.
miento en la atención prenatal de las mujeres
embarazadas.

38 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

Índice de necesidad en atención prenatal. México 2017.

Índice de necesidad en atención hospitalaria. México 2017.

DISCUSIÓN normal, modifique su curso y lleven a la mujer ges-

tante a una situación que la pone en peligro de
Desde la perspectiva de los determinantes sociales morir.
de la salud, factores como el estrato socioeconómico
y nivel educativo bajos, la falta de acceso a los servi- Al primer año de funcionamiento del SIVEMMS en
cios de salud, y en especial, las deficiencias en la México se observan factores que parecieran repeti-
calidad en la atención materna son considerados tivos en las mujeres que llegan a fallecer; sin em-
condicionantes de MMS.8 bargo, observamos también un alto cumplimiento
de acciones que contribuyen a evitar la ocurrencia
Son diversos los factores que se conjugan para que un de defunciones.
embarazo potencialmente destinado a un desarrollo

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25- 2019. 39

Uno de los aspectos más importantes es la propor- Respecto a la cobertura por derechohabiencia que
ción de mujeres que estando en esta condición no han tenido los servicios de salud, es importante
fallecen, dada la letalidad (0.9%), estamos hablando señalar que la mayoría de las unidades notifican-
de que el 99.1% de las mujeres que llegaron a tes pertenecen a la Secretaría de Salud y por ello se
cursar con MMS se recuperaron. Por otro lado, es observa un alto porcentaje de derechohabiencia al
imprescindible mirar la razón de morbilidad ma- Seguro Popular. Con la muestra seleccionada para
terna severa (2.6 x cada 100 mil nacidos vivos) tam- el análisis de riesgos, se identificó que contar con
bién en el contexto de mujeres que se embarazan una derechohabiencia, reduce hasta en un 23% el
no que desarrollan este nivel de complicaciones, es riesgo de fallecer entre las mujeres con MMS.
decir estamos hablando prácticamente del 99.9%
de embarazos llegados al término no presentan Con una mediana 6.2 consultas de control prenatal
morbilidad severa. Si bien estas cifras representan en el embarazo, en donde el 83 % de las mujeres
importantes logros en materia de salud materna; recibió su primera consulta en el primer trimestre; es
aún siguen existiendo mujeres que llegan a com- de esperarse que los riesgos durante el embarazo se
plicarse y fallecer. detecten y atiendan tempranamente sin llegar a
presentar morbilidad severa; no obstante, como se
Siempre que se habla de riesgo en el embarazo, puede ver en el índice de calidad, en atención pre-
uno de los principales aspectos a considerar es la natal existen estados con bajo cumplimiento. Adicio-
edad materna; es importante destacar que prácti- nal a las mediciones presentadas será importante
camente una cuarta parte (24%) de las mujeres realizar una evaluación de calidad en el control pre-
con MMS se encontraban en edad adolescente; no natal ya que cuando no se tiene control prenatal el
obstante, este factor no se encontró con asociación riesgo de morir en mujeres con MMS se cuadruplica
significativa a la defunción y esto sin duda tiene y cuando llegan a tener menos de cinco el riesgo se
relación con la cobertura que se está alcanzando duplica. Así mismo, cuando el control prenatal ini-
en el control prenatal, ya que el 90% tuvo un nú- cia desde el primer trimestre el riesgo de morir se
mero de consultas de control prenatal adecuado. reduce hasta en un 39%.
Lo mismo sucede con embarazos en mujeres
añosas, aunque estos embarazos se presentan en Respecto a la paridad más de la mitad de las muje-
menor proporción. res que se identificaron con MMS eran primigestas
y solo el 13.3% tenía el antecedente de más de
El 41% de las mujeres con MMS presentaron esco- cuatro gestas. Se identificó un incremento en el
laridad hasta secundaria, 23% hasta preparatoria y riesgo de morir del 98% en mujeres multigestas. La
21.6% hasta primaria. El riesgo de morir en mujeres atención especial en mujeres multigestas puede
con MMS se eleva tres veces cuando se trata de llegar a reducir hasta en un 10% la mortalidad ma-
mujeres analfabetas y hasta 7 veces cuando se terna. En particular cuando se tuvo el antecedente
suma el antecedente de analfabetismo y primaria de un óbito previo el riesgo de morir se triplicó.
incompleta. Por el contrario, cuando una mujer que
padece MMS cuenta con escolaridad por arriba del Con respecto al término del embarazo se identificó
nivel medio superior el riesgo de morir se reduce que las mujeres que se encuentran en una condi-
hasta en un 18%. ción más grave terminan su embarazo antes del
término, por ello es lógico se identifique el doble
La mitad (50%) de las mujeres con MMS declararon de riesgo de morir cuando la interrupción del em-
no tener un vínculo legal de sociedad conyugal, y barazo ocurre por aborto o legrado.
esto habla indirectamente de la condición de des-
protección en la que viven. Aunque el estado civil no Aún, cuando en una menor proporción (12%) de las
muestra asociación con la ocurrencia de la muerte. complicaciones se presentan en el post parto. Las
complicaciones que ocurren en este periodo tripli-
El 8.67% de las mujeres declararon pertenecer a caron el riesgo de morir.
una comunidad indígena. Se identificó tres veces
más riesgo de fallecer en mujeres con MMS que El 77% de las mujeres iniciaron con su evento de
procedieron de comunidades indígenas. Los grupos MMS en el anteparto, de hecho, el 70% de estas
en donde se han identificado mayor proporción de mujeres ingresaron en condición de salud delicada
casos de MMS son los hablantes de Nahuatl, Tepe- y 21% ingresaron graves; llegándose a estimar hasta
hua y Mixteco. 8.28 veces el riesgo de morir en las mujeres que

40 BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25 - 2019

ingresan muy graves. Esto nos habla indirectamen- RECOMENDACIONES
te de la atención recibida por estas mujeres antes
de su ingreso hospitalario y de la capacidad resolu- A partir de este primer análisis de resultados del
tiva que han mostrado las unidades hospitalarias SIVEMMS, se identifica que los determinantes de
con una tasa de letalidad muy baja. salud en el nivel distal pueden ser abordados para
reducir el problema de la mortalidad materna, y
El 56% de las mujeres se ingresaron a áreas de obs- para ello será necesario instrumentar acciones
tetricia (Tococirugía y Servicio de Ginecoobstetricia); dirigidas a reforzar la atención de las mujeres pert-
enecientes a grupos vulnerables a considerar los
cuando se manejaron en estos servicios el riesgo de
siguientes:
morir se redujo en un 28.1%, y las mujeres que no
fueron ingresadas de primera instancia en estas
Mujeres indígenas ya que esto podría contri-
áreas presentaron el doble de riesgo de morir. buir en una reducción de la mortalidad mater-
na (MM) hasta en un 26%.
El criterio de clasificación como MMS más encon-
trado fue el de manejo específico, seguido por Mujeres sin derechohabiencia, ya que de lograr
enfermedad específica y con bajo porcentaje la la cobertura en el 100% de las mujeres per-
falla sistémica. Las mujeres identificadas con MMS mitiría una reducción del 23 en la MM.
pudieron tener uno o varios de los criterios de
selección para el sistema de vigilancia epidemio- Mujeres con baja o nula escolaridad ya que
lógica; sin embargo, se encontraron asociados a la esto reduciría hasta en un 17% la MM.
ocurrencia de defunciones la presencia de eclamp-
sia, choque hipovolémico, choque séptico, falla El control prenatal como una medida indirecta del
orgánica, laparotomía de urgencia, transfusión san- acceso a servicios de salud debe fomentarse y
guínea e ingreso a terapia intensiva. Cada uno de favorecerse, ya que:
estos aspectos traducen el estado de gravedad en Cuando las mujeres si cuentan con control pre-
el que se encontraba la mujer y no necesariamente natal, la MM se puede reducir hasta en un 23.4%
se deben considerar como factores de riesgo cau-
sales de la MMS. Cuando el control prenatal supera las cinco con-
sultas, se puede reducir la MM hasta en un 39.5%.
Es de hacer notar que el manejo de cesárea de
Cuando el control prenatal se inicia desde el
urgencia resulta ser un factor protector que redu-
primer trimestre del embarazo, se puede redu-
ce hasta en un 29.3% el riesgo de morir.
cir la MM hasta en un 39.5%

La presencia de enfermedades específicas de Para el médico de primer nivel que debe identificar
morbilidad materna severa como son eclampsia, los riesgos del embarazo, es necesaria la actualiza-
choque hipovolémico, choque séptico y falla orgáni- ción para mejorar las habilidades y destrezas con
ca presenten asociación con la ocurrencia de de- énfasis en la identificación y atención de:
funciones. Sin duda la identificación temprana de
estas complicaciones tiene que ver con la capacidad Mujeres con dos o más comorbilidades, ya que
técnica del médico que atiende a la mujer gestante esto podría reducir hasta en un 5.8% la MM.
tanto para identificar condiciones de riesgo opor- Mujeres con antecedente de óbito previo, ya
tunamente como para atender adecuadamente que esto podría reducir hasta en un 6.9% la MM.
dichas complicaciones.
Mujeres con gestas múltiples, ya que esto podría
Finalmente, entre las acciones de manejo, las in- reducir hasta en un 10.6% la MM.
tervenciones quirúrgicas entre las que se incluye la
cesárea, siempre representan un riesgo adicional; Mujeres con mal estado nutricional, ya que
esto podría reducir hasta en un 12% la MM.
pero cuando se realizan bajo los criterios adecuados
resultan ser factor protector que ayude a evitar las Mujeres con datos de enfermedad hiperten-
muertes maternas tal como lo identificamos en el siva del embarazo, ya que esto podría reducir
análisis de riesgos. hasta en un 24.7% la MM.

BOLETíN CONAMED - Vol. 5 No. 25- 2019. 41

Una vez que la mujer presenta algún tipo de co- el primero que tiene que ver con el manejo antes
morbilidad, los servicios que realizan el triage para del ingreso hospitalario y la segunda que tiene
hospitalización deben tener en cuenta que: que ver con el manejo hospitalario. Los estados
deben identificar el área de inequidad para el
Las mujeres con complicaciones en el periodo planteamiento de sus programas de acción.
de ante parto y que presentan trabajo de par-
to inevitable en periodos de pretérmino y de Bibliografía
menos de 20 semanas de gestación, presentan
alto riesgo de morir, por lo que la atención es- 1. Dr. Scope. Educación médica continua: programa de actuali-
zación continua, módulo de gineco-obstetricia. México, 2005.
pecial en estas mujeres puede llegar a reducir
hasta en un 41% la MM. 2. Rosales AE. Felguerez. Mortalidad materna. Un reto del nue-
vo milenio. Ginecol Obstet Mex 2002; 70 (10): 502-509
La decisión de ingreso debe ser preferente-
mente en áreas de obstetricia y urgencias toco 3. ONU; Objetivos de Desarrollo del Milenio, Informe de 2015.
Nueva York 2015.
quirúrgicas y evitarse el manejo en otras áreas
como medicina interna y urgencias adultos; 4. Secretaría de Salud; Manual de Procedimientos para la Bús-
esta medida puede ayudar a reducir la MM queda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas.
hasta en un 28.1% Dirección General de Información en Salud. México, DOF:
28/12/2012

Finalmente, las destrezas por reforzar en el personal 5. Instituto Nacional de Salud Pública; Evaluación Externa del
que instaura el manejo dentro da las unidades Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida 2001 – 2005.
hospitalarias tendrán que abordar los temas de Resumen Ejecutivo Primera Edición, México 2006.
manejo de hemoderivados, asistencia del aborto y
6. OMS, UNICEF, UNFPA, Grupo del Banco Mundial y División
aplicación de legrado, manejo de choque, criterios
de Población de las Naciones Unidas. Evolución de la mortali-
para el manejo de cirugías de urgencia y criterios dad materna: 1990-2015. Estimaciones de la OMS, el UNICEF, el
para la interrupción del embarazo por cesárea. Estas UNFPA, el Grupo del Banco Mundial y la División de Población
acciones correctamente aplicadas y con el segui- de las Naciones Unidas. Ginebra 27 (Suiza), 2015.
miento adecuado pueden ayudar a reducir hasta
7. OMS/OPS; Salud organización mundial de la salud 51.o con-
en un 33% la MM-
sejo directivo 63.a sesión del comité regional Washington, D.C.,
EUA, del 26 al 30 de septiembre del 2011
El mejor esquema para bordar los factores que se
perfilan como determinantes no solo de la morbili- 8. Carrillo Franco J, García Balaguera C. Comportamiento de la
dad materna sino también de la mortalidad morbilidad materna extrema en el Departamento del Meta,
Colombia, 2014. Hacia la promoción de la salud 2016; 21 (1): 17.
materna, debe ser mediante la ubicación de estos http://www.scielo.org.co/pdf/hpsal/v21n1/v21n1a02.pdf (consul-
factores en el contexto de inequidades sanitarias tado el 23 de enero de 2018).
como consecuencia de un complejo sistema que
actúa a escala mundial, nacional y local. 9. OPS. Medici A. Mejorar la salud materna. En: Los objetivos de
desarrollo del milenio en América Latina y el Caribe, EU: 2002.
Pag 122-146
Los determinantes de las inequidades sanitarias
están interconectados y, por consiguiente, deben 10. OPS. Objetivos del desarrollo del milenio: una mirada desde
abordarse mediante políticas integrales e integra- América Latina y el Caribe. Capítulo V: El derecho a la salud y
das, que respondan a los contextos específicos de los objetivos de desarrollo del milenio. Pag 145-188
cada país y cada región. Al respecto se plantea que
11. Martínez PM, Operativo Arranque parejo en la vida, San Juan
para reducir la inequidad sanitaria es necesario ir Cancuc, Chiapas. Abril 2003. México: UNAM; 2004
más allá de las causas inmediatas de la enfermedad.
12. Freire FE. Epidemiología de las cesáreas en América Latina,
Es por ello que los resultados que se pueden ob- en Elu, M.C. y A. Langer ed. Cesaréas: tendencias actuales y
perspectivas. México: Comité promotor por una maternidad
tener como el SIVEMMS resultan de gran utilidad sin riesgos en México, 1997. P 13-20
en tanto que permiten estratificar y focalizar las
acciones. 13. OPS: La salud en las Américas, Edición 2002, Vol. I Pag
186-188
La reducción en las brechas debe considerar dos
14. OPS. Objetivos del desarrollo del milenio: una mirada desde
tiempos fundamentales en la cadena de atención de América Latina y el Caribe. Capítulo V: El derecho a la salud y
la mujer gestante con morbilidad materna severa, los objetivos del Desarrollo del milenio. Pag 145-188

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