Tema 7

TEMA 7.
DEPRESIÓN
1. Definición
La depresión supone la concurrencia de alteraciones de carácter
- afectivo (tristeza)
- comportamental (disminución de actividades)
- cognitivo (disminución de la memoria y de la atención)
- fisiológico (insomnio vs hipersomnia)
- interpersonal (deterioro de las relaciones sociales)
La prevalencia vital es del 5%.
2. Modelos explicativos
El punto central es el grado de satisfacción o insatisfacción en relación con las actividades.
Podemos diferenciar cinco enfoques:
a. Enfoque comportamental (Lewinsohn), que propone una baja frecuencia de refuerzos,

en que el punto de referencia básico es la existencia y el papel funcional de los
estímulos reforzadores positivos.
Las tres hipótesis básicas son:
- existe una relación causal entre la baja tasa de refuerzos y la disforia

- se mantiene la conducta depresiva por reforzadores sociales
- existe una falta de habilidades sociales (principal determinante de la baja tasa de
refuerzos).
Tienen cabida los aspectos cognitivos (productos y agentes causantes de la percepción y

valoración del estímulo).
b. Enfoque del autocontrol (Rehm), que enfatiza la importancia de la autoevaluación, la

autoobservación y el autorefuerzo como agentes causales.
Diferencia tres fases del autocontrol: la autoobservación centrada en aspectos negativos y

en sus consecuencias inmediatas, la autoevaluación con errores atribucionales y el
autorefuerzo insuficiente, dado que al centrarse en los defectos y errores predomina el
autocastigo.
c. Enfoque de la indefensión aprendida (Seligman), que estudia tres dimensiones

atribucionales (interno-externo, estable-inestable y global-específico), en que los
depresivos realizan atribuciones internas, estables y globales para los acontecimientos
negativos.
El agente causal es la desesperanza como estilo atributivo.
d. Enfoque cognitivo (Beck), que define la triada cognitiva como visión negativa de uno
mismo, del mundo y del futuro.
En el procesamiento de la información, el depresivo comete errores cognitivos que

mantienen la validez de sus conceptos negativos.
e. Activación conductual (como psicoterapia de tercera generación), que se basa en

definir la depresión como una interacción entre diferentes aspectos contextuales
1
(circunstancias personales, disminución de los refuerzos, problemas secundarios y
síntomas).
Es la situación en que la persona está. Los síntomas funcionan como conductas de evitación
que generan problemas secundarios que contribuyen a crear un círculo vicioso.
3. Evaluación
Los contenidos son:
- nivel de actividad actual (análisis funcional, con escalas de registro

- relación con el medio ambiente (papel funcional, ¿son reforzantes?)
- habilidades personales o competencias
- estrategias de afrontamiento.
Los instrumentos utilizados son:
a) Entrevista
b) Autoinformes, como el Cuestionario de pensamientos automáticos, el Cuestionario de
estilo atribucional, la Escala de creencias o el Inventario de la triada cognitiva.
c) Inventario de la depresión de Beck (identifica los síntomas y cuantifica su intensidad)
d) Escala modificada de Hamilton.
Se realizará el diagnóstico diferencial con otros trastornos psicológicos y con problemas

endocrinos.
4. Revisión de los tratamientos
Rehm en 1995 los clasifica en

- programas conductuales (aumentar las actividades y los refuerzos)
- programas de entrenamiento de habilidades
- terapia cognitiva de Beck
- programas de autocontrol.
Revisión
A. Programas conductuales, que fueron los primeros tratamientos, centrados en promover

cambios ambientales para mejorar la exposición del receptor y sensibilizar a estímulos
positivos, además de mejorar las habilidades del paciente. Se aplica grupalmente en 12
sesiones. A finales de los años 90 surgen los programas de “activación conductual”. Falta
aclarar qué variables del tratamiento o personales del paciente son responsables de su
eficacia clínica.
B. Programa de entrenamiento en habilidades sociales, centrados en el ámbito de la

comunicación y en el desarrollo de estrategias de afrontamiento (es más eficaz en pareja)
C. Terapia cognitiva, basada en el constructo cognitivo “esquema cognitivo”, que supone

que lo inadecuado es la distorsión ilógica o irracional del pensamiento, incluye un
componente conductual. La alternativa, útil en la depresión crónica, es el Sistema de
Análisis Cognitivo-Conductual de la Psicoterapia (los pacientes son incapaces de reconocer
la conexión entre su comportamiento y sus consecuencias interpersonales).
D. Programas de autocontrol, basados en enseñar al paciente a relacionar el estado de

ánimo y las actividades positivas o negativas (autoobservación), a establecer metas u
objetivos realistas (autoevaluación) y a ser capaces de reforzarse positivamente
(autorefuerzo).
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La biblioterapia es un tratamiento eficaz en la depresión ligera o moderada, p.e., Feeling
Good de Burns (1980).
Estudio de eficacia
- Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce su eficacia diferencial

- La eficacia diferencial de los componentes del tratamiento no está claramente establecida
- Los tratamientos ejercen un efecto general, no específico, en función de su naturaleza
- La existencia de un déficit no debe, necesariamente, determinar el tipo de tratamiento a
utilizar (la terapia se dirige a potenciar las habilidades y los recursos existentes)
- Se elige el tipo de tratamiento en función de las características personales del paciente
- Una parte importante del cambio terapéutico se produce al inicio de la terapia
Selección de estrategias terapéuticas
a. Criterios y consideraciones diagnósticas: explorar la presencia de pensamientos

recurrentes de muerte o ideación suicida, la disminución importante de peso y
la ocurrencia de sentimientos de culpa (también atenderemos a la existencia de
períodos maníacos).
b. Análisis conductual y marco general del tratamiento: para que la relación
terapéutica sea positiva, debe atenderse a aspectos positivos del
comportamiento de la persona.
Las características del tratamiento de la depresión son:
- colaboración empírica paciente-terapeuta

- uso de preguntas dirigidas a la contrastación empírica
- modificación de conducta en el aquí-y-ahora
- actividades del paciente centradas en tareas concretas fuera de consulta
- duración limitada a 20 sesiones
c. Inicio del tratamiento: es útil el inventario de la depresión de Beck, también

determinar el nivel de actividad como variable dependiente para seguir el
progreso del tratamiento.
- Mejora del estado de ánimo: dos ingredientes básicos (la distracción, que bloquea la
atención a aspectos negativos y la exposición a estímulos positivos, que permite tener
sensaciones agradables).
¿Cómo conseguirlo? Por enriquecimiento el medio ambiente (cambiar el foco de atención),

por proyección temporal de los refuerzos positivos (mediante imaginación) y con el uso de
la relación terapéutica (contingencia de las visitas con el cumplimiento de tareas y
actividades programadas)
- Mejora del nivel de actividad (objetivo esencial y prioritario), abordado desde

programas conductuales
- Mejora de otros problemas asociados, como la activación fisiológica (elevado nivel de
activación autonómico que tiene implicaciones fisiológicas, emocionales y cognitivas,
también la expresión de la ira; alteraciones del sueño por activación cognitiva
inadecuada o por activación fisiológica; alteraciones en la alimentación (recuperar los
hábitos alimentarios normales).
Identificación del problema y estrategias de afrontamiento
La depresión es un problema de falta de recursos y de habilidades de afrontamiento. El

suceso desencadenante es anecdótico y sus efectos desencadenados son centrales.
Las habilidades se agrupan en
3
- autoevaluación y autorefuerzo (elaboración de una lista de actividades positivas y una
lista de tareas cotidianas para entrenamiento), así como el entrenamiento en la
valoración de las consecuencias mediadas (incremento en la capacidad para demorar
los refuerzos)
- resolución de problemas (afrontamiento racional, no emocional, del problema)
- control cognitivo (analizar el contenido de los pensamientos, de la valoración y de las
creencias; la intervención cognitiva se dirigirá a detectar y modificar los pensamientos
automáticos, las atribuciones negativas y las creencia disfuncionales; la detección de los
pensamientos automáticos se realizarán mediante auto-observación y auto-registros
luego se diseñan pequeños experimentos para su comprobación empírica; los pacientes
con depresión tienden a hacer atribuciones sobre sucesos negativos de carácter
interno, estable y global; la creencia disfuncional es un constructo de carácter
asituacional y estructurado, ligado a recuerdos y memorias concretas; para modificarlo
utilizaremos el análisis costes/beneficios)
- recursos específicos, como comportamientos sociales (entrenamiento en habilidades
sociales: conversación, aceptar halagos y manejo de críticas) y control fisiológico-
emocional (p.e., entrenamiento en relajación).
Prevención de recaídas
1º. Recalcar la importancia de mantener un nivel alto de actividades a lo largo del

tratamiento
2º. Afrontar las contrariedades a lo largo del tratamiento analizando y reduciendo los
criterios rigurosos de autoevaluación
3º. Impedir la recuperación espontánea de memorias negativas relacionadas con sucesos
depresivos.
Se utiliza la terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena, que consta de

dos fases:
a) de la sesión 1 a la 4 se presta atención con conciencia plena al cuerpo, a la respiración

y a los pensamientos negativos
b) de la sesión 5 a la 8, se detectan cambios en el estado de ánimo y se afrontan
adecuadamente.
La probabilidad de recaída es del 30% en el primer año y de 67% en pacientes con historia
de tres o más episodios depresivos.
Ayuda al paciente a distanciarse de las experiencias depresivas previas, aplicando la

meditación con conciencia plena (mindfulness).
Es un programa psicoeducativo, de 8 sesiones, que incluye entrevistas de evaluación inicial

y 4 sesiones de seguimiento a lo largo del año siguiente. Los grupos están formados por 12
pacientes.
Pensamientos y conductas suicidas
Los tres objetivos clínicos son: a) identificar qué variables indican riesgo, b) saber cómo
evaluar correctamente esta temática y c) qué medidas terapéuticas seguir.
Fawcett propone que la gravedad de la depresión, la bajada de actividad y la incapacitación

general, la existencia de intentos de suicidio previos y la desesperanza no predice el suicidio
inminente sino en un período posterior de 1 a 5 años.
Las variables que predicen la ocurrencia de un episodio depresivo en un año son haber
tenido un episodio depresivo reciente, el alto nivel de ansiedad, la anhedonia, el insomnio,
4
la disminución de la concentración, la indecisión, el consumo excesivo de alcohol y los
ataques de pánico (se dan hasta en un 62% de los suicidas).
Las medidas terapéuticas estarán dirigidas a
- reducir los factores de riesgo sobre los que sea posible actuar
- impedir efectivamente que el paciente consume el suicidio
- reducir posteriormente los niveles agudos de ansiedad, miedo y agitación
- tratar el problema clínico subyacente: la depresión.
5. Programa de tratamiento propuesto: activación conductual
Lejuez, Hopko y Hopko en 2001 proponen un programa de 10-12 sesiones que se agrupan
en seis módulos:
a. Introducción, en que se ofrece información sobre la depresión y el tratamiento

b. Reconocimiento de la depresión, según los criterios del DSM
c. Activación conductual como aproximación conductual y contextual en el tratamiento de
la depresión, en que se diferencian conductas depresivas y conductas saludables
d. Preparación del tratamiento, en que partimos de una medida inicial o línea base, así
como de una medida de los síntomas, su nivel de gravedad y su interferencia en la vida
cotidiana (podemos utilizar el BDI y el Registro de actividades realizadas).
Será importante disponer del apoyo del entorno, para que no atienda a las conductas
depresivas y refuerce las saludables.
e. Empezar el tratamiento, en que identificamos las actividades potenciales en las diversas

áreas (relaciones familiares, sociales, íntimas, educación, profesió, aficiones,
voluntariado, salud, espiritualidad, aspectos psicológicos o emocionales), seleccionando
15 en total de áreas variadas y tres de ellas que ya las esté haciendo como conductas
saludables.
Creamos entonces una jerarquía de actividades con cinco niveles de dificultad.
f. Registro y gráfico de los progresos (“Registro Maestro de Actividades”), para un

seguimiento diario de las actividades programadas (“Programación semanal de
actividades”).
Cuando el objetivo semanal se ha cumplido pero por debajo de la meta ideal, se acuerda un
incremento en su frecuencia o duración.
6. Perspectivas en el tratamiento de la depresión
Eficacia similar al tratamiento farmacológico pero lo mejora al tener menores efectos

secundarios y efectos más duraderos.
La concordancia entre las características personales y las del tratamiento favorece la

eficacia de este.
Lewinsohn y colaboradores en 1984 proponen el “Curso de Afrontamiento de la depresión”

como psicoterapia grupal estructurada.
Otra opción para la diseminación y aplicación es el uso de material de autoayuda.

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La depresión supone la concurrencia de alteraciones de carácter

La prevalencia vital es del 5%.

El punto central es el grado de satisfacción o insatisfacción en relación con las actividades.

Podemos diferenciar cinco enfoques:

a. Enfoque comportamental (Lewinsohn), que propone una baja frecuencia de refuerzos,

Las tres hipótesis básicas son:

- existe una relación causal entre la baja tasa de refuerzos y la disforia

Tienen cabida los aspectos cognitivos (productos y agentes causantes de la percepción y

b. Enfoque del autocontrol (Rehm), que enfatiza la importancia de la autoevaluación, la

Diferencia tres fases del autocontrol: la autoobservación centrada en aspectos negativos y

c. Enfoque de la indefensión aprendida (Seligman), que estudia tres dimensiones

El agente causal es la desesperanza como estilo atributivo.

En el procesamiento de la información, el depresivo comete errores cognitivos que

e. Activación conductual (como psicoterapia de tercera generación), que se basa en

Los contenidos son:

- nivel de actividad actual (análisis funcional, con escalas de registro

Los instrumentos utilizados son:

Se realizará el diagnóstico diferencial con otros trastornos psicológicos y con problemas

4. Revisión de los tratamientos

Rehm en 1995 los clasifica en

A. Programas conductuales, que fueron los primeros tratamientos, centrados en promover

B. Programa de entrenamiento en habilidades sociales, centrados en el ámbito de la

C. Terapia cognitiva, basada en el constructo cognitivo “esquema cognitivo”, que supone

D. Programas de autocontrol, basados en enseñar al paciente a relacionar el estado de

- Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce su eficacia diferencial

Selección de estrategias terapéuticas

a. Criterios y consideraciones diagnósticas: explorar la presencia de pensamientos

Las características del tratamiento de la depresión son:

- colaboración empírica paciente-terapeuta

c. Inicio del tratamiento: es útil el inventario de la depresión de Beck, también

¿Cómo conseguirlo? Por enriquecimiento el medio ambiente (cambiar el foco de atención),

- Mejora del nivel de actividad (objetivo esencial y prioritario), abordado desde

Identificación del problema y estrategias de afrontamiento

La depresión es un problema de falta de recursos y de habilidades de afrontamiento. El

Las habilidades se agrupan en

1º. Recalcar la importancia de mantener un nivel alto de actividades a lo largo del

Se utiliza la terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena, que consta de

a) de la sesión 1 a la 4 se presta atención con conciencia plena al cuerpo, a la respiración

Ayuda al paciente a distanciarse de las experiencias depresivas previas, aplicando la

Es un programa psicoeducativo, de 8 sesiones, que incluye entrevistas de evaluación inicial

Pensamientos y conductas suicidas

Fawcett propone que la gravedad de la depresión, la bajada de actividad y la incapacitación

Las medidas terapéuticas estarán dirigidas a

5. Programa de tratamiento propuesto: activación conductual

a. Introducción, en que se ofrece información sobre la depresión y el tratamiento

e. Empezar el tratamiento, en que identificamos las actividades potenciales en las diversas

Creamos entonces una jerarquía de actividades con cinco niveles de dificultad.

f. Registro y gráfico de los progresos (“Registro Maestro de Actividades”), para un

6. Perspectivas en el tratamiento de la depresión

Eficacia similar al tratamiento farmacológico pero lo mejora al tener menores efectos

La concordancia entre las características personales y las del tratamiento favorece la

Lewinsohn y colaboradores en 1984 proponen el “Curso de Afrontamiento de la depresión”

Otra opción para la diseminación y aplicación es el uso de material de autoayuda.

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