Consentimiento Informado Estudio de Caso

El Alto, septiembre de 2021
Señor (es)
PADRE (S) DE FAMILIA
Cordial saludo.
Por medio de la presente me permito solicitar su autorización y consentimiento

para la participación de su
hija_____________________________________________ en la investigación del
estudio de caso para el tratamiento de habilidades sociales en niños
diagnosticados con trastorno del espectro autista, a cargo del Univ.: Freddy Victor
Alanoca Flores, avalado institucionalmente y bajo supervisión del área de
Psicología de la Fundación Cerefe.
Dicho estudio cuenta con las siguientes características:
Objetivo:
Estudio de caso, intervención Cognitiva Conductual para la adquisición de
habilidades sociales en niños con trastorno del espectro autista.
Responsables: Univ.: Freddy Victor Alanoca Flores, docente de la Universidad

Pública de El Alto, área de Psicología de la Fundación Cerefe.
Procedimiento: Previa autorización de la institución y consentimiento informado

por parte de los padres de la niña, debidamente firmado, se procederá a aplicar
los instrumentos de evaluación y técnicas de intervención, cuyo proceso dura
aproximadamente________________. Para la realización de este proyecto se
requiere la participación de: __________________________________________
de ________________ años de edad.
Agradeciendo su atención,
Cordialmente,
UNIV.: FREDDY VICTOR ALANOCA FLORES

Universidad Pública de El Alto
Carrera de Psicología
R.U.: 20025272
Celular: 75862773
Se adjunta: Formato de consentimiento informado.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nosotros: ____________________________, con C.I. ___________, en calidad

de progenitor(a)__ tutor(a) legal ___, y _______________________________, con
C.I. ___________, en calidad de progenitor(a)__ tutor(a) legal ___, de
_______________________________, deseamos manifestar a través de este
documento, que fuimos informados suficientemente y comprendemos la
justificación, los objetivos, los procedimientos y las posibles molestias y beneficios
implicados en la participación de nuestra hija, en el estudio de caso que se
describe a continuación:
Equipo De Investigación
Conformado por: Univ.: Freddy Victor Alanoca Flores, estudiante de 9no
semestre de la carrera de Psicología de la Universidad Pública de El Alto. Área de
Psicología Fundación Cerefe.
Objetivo:
Estudio de caso, intervención Cognitiva Conductual para la adquisición de
habilidades sociales en niños con trastorno del espectro autista.
Procedimiento:
Contestar unos cuestionarios de manera anónima y confidencial, ser parte
del proceso de intervención psicológica.
Nuestra hija se compromete a PARTICIPAR DE la investigación arroje resultados
válidos. La administración se realizará en
____________________________________ nuestra hija.
Participación Voluntaria
La participación de nuestra hija en este estudio es completamente
voluntaria, si él o ella se negara a participar o decidiera retirarse, esto no le
generará ningún problema, ni tendrá consecuencias a nivel institucional, ni
académico, ni social. Si lo desea, nuestra hija informaría los motivos de dicho
retiro al equipo de investigación.
Confidencialidad
La información suministrada por nuestra hija será confidencial. Los
resultados podrán ser publicados o presentados en reuniones o eventos con fines
académicos sin revelar su nombre o datos de identificación. Se mantendrán los
cuestionarios y en general cualquier registro en un sitio seguro. En bases de
datos. Así se guardará el secreto profesional de acuerdo con lo establecido en el
código de ética, que rige el ejercicio de la profesión de psicología en Bolivia.
Así mismo, declaramos que fuimos informados suficientemente y
comprendemos que tenemos derecho a recibir respuesta sobre cualquier inquietud
que mi hija o nosotros tengamos sobre dicha investigación, antes, durante y
después de su ejecución; que mi hija y nosotros tenemos el derecho de solicitar
los resultados de ADMINISTRADO durante la misma. Considerando que los
derechos que mi hija tiene en calidad de participante de dicho estudio, a los cuales
hemos hecho alusión previamente, constituyen compromisos del equipo de
investigación responsable del mismo, nos permitimos informar que consentimos,
de forma libre y espontánea, la participación de nuestra hija en el mismo.
Este consentimiento no inhibe el derecho que tiene mi hija de ser informada
suficientemente y comprender los puntos mencionados previamente y a ofrecer su
asentimiento informado para participar en el estudio de manera libre y espontánea,
por lo que entiendo que mi firma en este formato no obliga su participación.
En constancia de lo anterior, firmamos el presente documento, en la ciudad
de ___________________________, el día __________, del mes
______________________ de _______,
______________________ ______________________
Nombre: _____________________ Nombre: _____________________

C.I. _______________ C.I. ________________
___________________________________
UNIV.: FREDDY VICTOR ALANOCA FLORES
Universidad Pública de El Alto
Carrera de Psicología

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El Alto, septiembre de 2021

Por medio de la presente me permito solicitar su autorización y consentimiento

Dicho estudio cuenta con las siguientes características:

Responsables: Univ.: Freddy Victor Alanoca Flores, docente de la Universidad

Procedimiento: Previa autorización de la institución y consentimiento informado

UNIV.: FREDDY VICTOR ALANOCA FLORES

Se adjunta: Formato de consentimiento informado.

Nosotros: __________________, con C.I. _, en calidad

Nombre: _ Nombre: _

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