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Procedimientos protésicos mínimamente invasivos

(MIPP): clasificación y casos clínicos
Leonardo Bacherini, DDS1

Mauro Fradeani, MD, DDS2
T
El tratamiento de pacientes con dentadura naturaleza del desgaste dental.3 A menudo, hay diferentes tipos
desgastada se ha vuelto cada vez más común en la de desgaste en un paciente con una dentición desgastada, y el
actualidad debido al aumento de este tipo de diagnóstico puede ser un desafío para el médico, que debe
patologías, que también afectan a la población más joven.1 formular un plan de tratamiento adecuado.4 Entre los diferentes
Por esta razón, el médico debe adoptar un enfoque de tipos de desgaste, el desgaste es el más importante, ya que
tratamiento preventivo y conservador para preservar la aumenta el riesgo de falla de las restauraciones debido a cargas
mayor cantidad posible de estructura dental y, al mismo oclusales anormales a las que serán sometidas. Por lo tanto, al
tiempo, restablecer la relación adecuada entre la función, la tratar a pacientes que sufren de desgaste por atrición, el
estética y la longevidad de las restauraciones. médico debe considerar la posibilidad de eliminar o reducir la
La comprensión de los diferentes tipos de desgaste, bien oclusión como factor causal.
descritos en la literatura por varios autores, es muy importante Aún no está claro si la oclusión juega un papel en la
para el médico, porque la longevidad de las restauraciones aparición y persistencia de la parafunción que causa el
estará muy influenciada por el tipo de desgaste.2 La mayoría de desgaste. Sin embargo, el clínico no debe ignorar qué
los autores ahora están de acuerdo en la multifactorial parámetros funcionales evaluar, para eventualmente
corregirlos con el fin de solucionar el problema del
desgaste por atrición.5 Un enfoque más integral del
tratamiento debe cumplir con dos de los pilares de la
1 Práctica privada, Sieci-Pontassieve-Firenze, Italia.2 odontología moderna: el tratamiento mínimamente
Práctica privada, Pesaro, Italia. invasivo y la combinación de función y estética.6
El propósito de un plan de tratamiento integral debe
Correspondencia a: Dr. Leonardo Bacherini, Studio Odontoiatrico, Piazza Aldo
ser no solo restaurar el volumen inicial que se perdió
Moro, 7, Sieci-Pontassieve (FI), 50065, Italia. Correo electrónico:
[email protected] como resultado del desgaste, sino también determinar si
QDT 2015 17
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BACHERINI / FRADEANI
el sistema estomatognático se encuentra en un estado de equilibrio,

PARAMETROS FUNCIONALES
sabiendo que cualquier posible alteración podría dañar uno de sus
componentes, como la articulación temporomandibular (ATM), los
Relación céntrica
músculos o los dientes.5 La mayoría de las veces, los trastornos de la
ATM, la inestabilidad oclusal y el desgaste de los dientes se deben a La CR es la posición que se suele utilizar en los casos
una actividad muscular anormal. protésicos más extensos. Cuando se requiere un número
A veces, sin embargo, en ausencia de parafunción, una limitado de restauraciones y no se debe seguir un esquema
relación oclusal dental inadecuada puede provocar un desgaste oclusal específico, se puede adoptar un enfoque
excesivo, especialmente en los dientes anteriores.5,7 confirmatorio. En ese caso, se debe utilizar la
Por ejemplo, una envoltura funcional restringida a menudo intercuspidación máxima (IM) u oclusión adquirida.
conduce a un desgaste localizado solo en los dientes anteriores, La relación céntrica se considera la posición más
lo que resulta en una pérdida de la guía anterior, que es un fisiológica para la articulación y la musculatura, así
factor que se considera muy importante para mantener el como la posición más estable desde el punto de vista
equilibrio en el sistema estomatognático. ortopédico.5 Es el único que se considera repetible
La pérdida de la guía anterior determinará los contactos de durante las técnicas de registro oclusal, como la
trabajo y de equilibrio en el área posterior durante los manipulación bilateral, Lucia jig, leaf gauge y técnicas
movimientos de excursión. Los contactos de equilibrio se de desprogramador anterior.11
consideran responsables de la actividad muscular anormal.8 Es recomendable poner la mandíbula en CR (enfoque de
Siempre que se evalúe a un paciente con una dentición reorganización) en las siguientes situaciones:
desgastada limitada a la anterior, se deben considerar tanto los
parámetros estéticos como los funcionales durante la • Rehabilitación protésica de uno o ambos arcos
formulación del plan de tratamiento. El objetivo principal es • Rehabilitación de dos o más cuadrantes
lograr la correcta relación entre los dientes anteriores maxilares • Rehabilitación del área anterior donde el desgaste
y mandibulares durante la función para minimizar el posible dental es evidente.
desgaste de los dientes con el tiempo. La relación entre la
sobremordida y la sobremordida horizontal que determina la En presencia de atrición dental, el médico a
guía anterior se puede utilizar como un predictor del desgaste menudo puede identificar un deslizamiento hacia
de los dientes de tipo atrición de los incisivos maxilares y adelante de la mandíbula desde la posición CR a la
mandibulares.9 posición MI. En este caso, es obligatorio seguir el
El restablecimiento del equilibrio del sistema enfoque de reorganización para guiar la mandíbula
estomatognático es la clave para reducir la tasa de en RC, lo que a veces resulta en la creación de un
desgaste por atrición y, posteriormente, aumentar la espacio entre los dientes anteriores maxilares y
longevidad de la restauración. Para lograr esto, los mandibulares. En estos casos, la falta de guía anterior
parámetros funcionales deben evaluarse, administrarse será compensada por el diseño de la restauración,
y corregirse. La relación céntrica (CR), la dimensión que desde la cara vestibular se extenderá hasta la
vertical de oclusión (VDO) y la relación entre los dientes superficie palatina (carillas completas). Este nuevo
anteriores deben considerarse como los factores más diseño de corona no requiere ninguna preparación
importantes. El manejo adecuado de estos tres dentaria en el lado palatino y al mismo tiempo
parámetros permitirá al clínico no solo restaurar la permite la creación de contacto con los incisivos
estética y la función, sino también respetar los conceptos mandibulares. En este diseño de restauración de
modernos de mínima invasividad mientras logra la revestimiento completo,12
máxima longevidad de la restauración final.10
18 QDT 2015
Procedimientos protésicos mínimamente invasivos (MIPP): clasificación y casos clínicos
Dimensión vertical de oclusión CLASIFICACIONES MIPP

Si la rehabilitación protésica involucra al menos un arco
completo, se debe considerar cuidadosamente la Enfoque confirmatorio:
posibilidad de aumentar la distancia entre los dos arcos intercuspidación máxima
para minimizar la invasividad del procedimiento
protésico. Cuando se crea un nuevo espacio entre los • MIPP 0: Restauraciones adicionales (anterior, posterior) sin
dos arcos, la necesidad de remover la estructura del preparación, principalmente sobre esmalte
diente se reducirá enormemente.6 • MIPP 1: Restauraciones parciales (carillas anteriores,
Siempre que se indique, el aumento permanente del restauraciones posteriores) con una preparación dental mínima,
VDO hasta 5 mm representa un procedimiento seguro y principalmente sobre esmalte
predecible sin consecuencias perjudiciales. Los signos y
síntomas asociados que a veces pueden ocurrir son
autolimitados, con tendencia a resolverse en 2 semanas. Enfoque de reorganización: relación
13 Por lo tanto, incluso cuando no ha habido pérdida de centrada y dimensión vertical modificada
VDO, se debe evaluar la estrategia de aumentar la
distancia entre las dos arcadas para minimizar o incluso • MIPP 2A: Restauraciones parciales (carillas, restauraciones
eliminar la necesidad de extirpar el tejido dental de posteriores) con mínima preparación dental, principalmente
manera tradicional. La preparación de los dientes se sobre esmalte en CR
puede minimizar, especialmente en los dientes • MIPP 2B: Carillas de cobertura total (paciente con mordida
anteriores, donde se puede lograr un notable espacio abierta en CR) con una preparación dental mínima,
entre los dos arcos. principalmente sobre esmalte
Si bien muchos clínicos, no suficientemente capacitados, • MIPP 3A: Una arcada en RC con alteración de VDO y preservación
persisten en pensar que en estos casos de rehabilitación de la estructura dentaria, principalmente sobre esmalte
extensiva es suficiente utilizar la posición adquirida (MI), se • MIPP 3B: Dos arcos en CR con alteración de VDO y preservación
debe enfatizar, como sugieren ampliamente muchos expertos de la estructura dentaria, principalmente sobre esmalte
en la materia, que aumentar el VDO necesariamente implica
posicionamiento de la mandíbula en CR (enfoque de Los siguientes dos casos clínicos demuestran las
reorganización).14-16 Esto es especialmente cierto si se considera ventajas del enfoque descrito anteriormente.
que una vez que el dentista comienza a rechinar los dientes de
una arcada completa, la posición MI (que es una posición
relacionada con los dientes) se perderá automáticamente.17
CASO 1
Espesor de cerámica reducido MIPP 2B
Otra consideración importante del procedimiento protésico Una mujer de 30 años se presentó en la clínica del segundo
mínimamente invasivo (MIPP)6 es la posibilidad de reducir el autor expresando preocupaciones estéticas sobre sus
espesor del material cerámico. Cuando están soportadas dientes debido al acortamiento de sus dientes anteriores
por esmalte, las restauraciones oclusales de disilicato de con el tiempo (Fig. 1). Su petición fue restaurar la apariencia
litio mínimamente invasivas tienen una alta capacidad de de su sonrisa para encontrar una nueva armonía con su
carga con una muy alta resistencia a la fractura.18 La unión rostro; sin embargo, no quería que la sometieran a ningún
adhesiva de las restauraciones, principalmente en esmalte y tratamiento invasivo.
fabricadas con un material cerámico grabable, es Este caso muestra que una cuestión estética también
probablemente el elemento clave para el éxito de la puede incluir diferentes aspectos funcionales a evaluar y
restauración. corregir.
QDT 2015 19
CASO 1
1 2
4a 4b
Figura 1 Presentación inicial de la paciente, que se mostró incómoda con la apariencia de su sonrisa.Figura 2
No se muestran los dientes en la posición de reposo.Fig. 3 Vista frontal de los dientes anteriores superiores
afectados por atrición dentaria.
Figuras 4a y 4b Evaluación estática y dinámica de la oclusión. Nótese la falta de guía anterior debido al desgaste de los dientes
anteriores.
Análisis estético: cuestiones principales Análisis funcional: problemas principales
• Falta de exposición adecuada de los dientes en reposo (Fig 2) • Atrición de los dientes anteriores
• Bordes incisales aplanados • Sobremordida horizontal reducida y sobremordida mínima (Fig. 4a)
• Longitud reducida de los incisivos superiores (Fig 3) • Falta de guía anterior (Fig 4b)
20 QDT 2015
5 6
Figura 5 Después de un rectificado selectivo para colocar la mandíbula en CR, quedó una mordida abierta entre los dientes anteriores
maxilares y mandibulares.
Figura 6 Maqueta directa realizada con una matriz transparente y resina compuesta fluida.
• Interferencias posteriores durante movimientos excursivos Paso 3

• Discrepancia entre CR y MI
• Procedimiento de trituración selectiva en la boca del
paciente. Se formó un espacio abierto en la zona anterior
Paso 1 de la boca después de la finalización del procedimiento,

con la mandíbula en posición CR (Fig 5).
• Recopilación del checklist estético.19 El propósito es analizar
las necesidades estéticas y funcionales del paciente para
resaltar los parámetros más importantes a alterar, con el Paso 4
fin de obtener una integración completa de la
restauración. • Se tomaron nuevas impresiones de alginato y un nuevo
• Evaluación funcional. El objetivo es restablecer una registro de arco facial. El gráfico de laboratorio20 se
longitud incisal ideal y recrear una relación adecuada transmitió al técnico dental para la fabricación del
entre la sobremordida horizontal y vertical con una guía encerado.
anterior adecuada.
Paso 5
Paso 2
• Se completó un encerado diagnóstico de los dientes
• Se tomaron impresiones de alginato de ambas arcadas, maxilares y mandibulares anteriores y se fabricó un
registro del arco facial y registro oclusal CR para montar índice de silicona. Se realizó una maqueta intraoral de
los modelos de estudio en un articulador semiajustable. El las restauraciones anteriores propuestas con una
propósito fue previsualizar la cantidad de estructura matriz transparente y resina compuesta fluida (Fig.
dentaria a remover para colocar la mandíbula en CR 6), y se realizaron modificaciones para mejorar la
mediante un procedimiento de rectificado selectivo. estética de los dientes.
• Se realizó una molienda selectiva simulada de los • Se tomó una impresión de la maqueta para guiar al
modelos de piedra. El procedimiento clínico técnico en la confección de las restauraciones
propuesto se consideró no invasivo. Por tanto, junto definitivas.
con el paciente, se decidió seguir el mismo
procedimiento en boca.
QDT 2015 21
7 8
Figura 7 La maqueta representa la vista previa del volumen

final de las restauraciones. La preparación del diente se
realizó a través de la maqueta para calibrar con precisión la
reducción del diente.
Figura 8 Después de retirar la maqueta, es posible notar que la
reducción calibrada realizada para crear suficiente espacio para
el material de restauración es solo ligeramente visible en los
dientes.
Figura 9 Se utilizó un índice de silicona elaborado a partir del encerado para
comprobar la cantidad de espacio disponible para las restauraciones de capa
completa.
Figuras 10a y 10b Preparaciones dentales definitivas de los cuatro dientes

anteriores superiores. Tenga en cuenta la cantidad de esmalte todavía
presente en toda la superficie. La dentina estaba presente solo en los
márgenes incisales debido al desgaste de los dientes. La superficie
palatina permaneció completamente intacta.
9
10 a 10b
Paso 6 las preparaciones finales estaban completamente

cubiertas por esmalte, salvo una pequeña porción de
• Preparación de dientes, impresiones finales y restauraciones dentina ya presente en la zona incisal por el desgaste
provisionales. Se realizó una preparación dental calibrada a original. Para obtener una mejor integración con el tejido
través de la maqueta de resina compuesta (Figuras 7 y 8). circundante, se eligió un chaflán muy ligero para la
Debido al aumento de volumen planificado en las áreas labial configuración de la línea de meta (Fig 10).
e incisal (Fig. 9), se ganó una cantidad suficiente de espacio • Se tomó una impresión final con material de
para el material de restauración. En las superficies de los polivinilsiloxano utilizando una técnica de doble mezcla en
dientes palatinos, debido a la cantidad de espacio ganado al un solo paso. El caparazón de las restauraciones
colocar la mandíbula en CR, no fue necesario ningún provisionales se fabricó en el nuevo VDO con la técnica
procedimiento de tallado para crear restauraciones de indirecta modificada (MIT),20 luego rebase y cementa
cobertura total (carillas completas). Con esta técnica temporalmente con cemento a base de resina de curado
mínimamente invasiva, las superficies de dual (Telio CS Link, Ivoclar Vivadent).
22 QDT 2015
11a
11b
12a 12b
Figuras 11a y 11b Carillas completas listas para cementación.Figuras 12a y 12b Después del procedimiento de grabado, es
posible apreciar mejor la cantidad de esmalte presente.
Paso 7 con agua, y se coloca en un baño de ultrasonidos con agua

destilada durante 3 minutos. Después de un secado completo al
• Prueba y cementación. En el laboratorio se fabricaron aire, la superficie de huecograbado se silanizó (Monobond-S,
cuatro carillas completas de disilicato de litio de dos capas Ivoclar Vivadent) y se secó durante 60 segundos.
maxilares con un grosor reducido (0,2 a 0,8 mm) (Fig 11). • Las preparaciones dentales se limpiaron con piedra pómez
y fresas de goma (Opticlean, Kerr), se grabaron durante
• La cementación siguió un protocolo preciso. Se colocaron 30 segundos en esmalte y 15 segundos en dentina con
cordones de retracción en el surco de cada diente preparado ácido fosfórico al 37,5% (Ultra-Etch, Ultradent Products),
para minimizar la humedad del fluido crevicular y actuar se aclararon y secaron (Fig. 12). Ambas superficies de
como una barrera para la penetración del cemento de resina ajuste, las restauraciones y los dientes se recubrieron con
en la base del surco. Además, se utilizó un dique de goma el sistema adhesivo (OptiBond FL, Kerr) y, debido al grosor
para aislar la zona anterior de la saliva y la humedad. Las reducido de las restauraciones cerámicas, se seleccionó
superficies internas de las restauraciones se grabaron con un cemento de resina compuesta fotopolimerizable
ácido fluorhídrico al 4,5% (Ivoclar Vivadent) durante 20 (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) para unir las
segundos y se enjuagaron a fondo. restauraciones. .
QDT 2015 23
13
14a
14b 14c
Figura 13 Restauraciones anteriores maxilares definitivas después de la

cementación.
Figuras 14a a 14c Evaluación final estática y dinámica del

tratamiento. Tenga en cuenta la nueva guía anterior(byc).
Figura 15 Vista oclusal de las carillas completas, donde es

posible apreciar los contactos oclusales obtenidos con
carillas completas.
15
Paso 8
• Se completó el ajuste fino del ajuste oclusal y el pulido

final. Las fotografías posteriores al tratamiento se
tomaron inmediatamente (Figuras 13 a 19) y después de 6
años (Figuras 20 y 21).
24 QDT 2015
dieciséis 17
18 19
20
21
Figura 16 Vista lateral de la rehabilitación estética y funcional.Figura 17 Vista lateral del cambio en la
relación dentolabial: (izquierda) antes y (Derecha) después.Figura 18 La nueva sonrisa del paciente.Higo
19 Aspecto final de la paciente con su nueva sonrisa en armonía con el rostro.Figura 20 Vista oclusal de las
restauraciones después de 6 años de servicio. No hay signos de desgaste presentes.Figura 21 Vista frontal
a los 6 años.
QDT 2015 25
CASO 2
Figura 22 Presentación inicial: la paciente se siente incómoda

con la apariencia de sus dientes.
Higo 23 Progresión fotográfica de la sonrisa para el
análisis facial.
Figura 24 La progresión fotográfica de la sonrisa es útil
para completar el análisis dentolabial.
22
23 24
CASO 2 Análisis funcional: problemas principales
MIPP 3B • Atrición de los dientes anteriores

• Desgaste no fisiológico para la corta edad del paciente
Una mujer de 38 años se presentó en la clínica de la • Sobremordida horizontal reducida y sobremordida mínima (envolvente
primera autora y manifestó que no estaba contenta con de función restringida)
la apariencia de sus dientes (Fig. 22). Solicitó un • Falta de guía anterior

tratamiento protésico para mejorar su sonrisa y enfatizó • Interferencias posteriores durante movimientos excursivos
su deseo de tener restauraciones altamente estéticas sin • Discrepancia entre CR y MI
ningún tratamiento invasivo. En particular, se quejaba de • Sensibilidad muscular
los diastemas entre los dientes anteriores superiores y
había notado un desgaste progresivo de algunos de los
incisivos con el tiempo. Paso 1
Análisis estético: cuestiones principales • Recopilación del checklist estético.19 El objetivo es

analizar los parámetros estéticos y funcionales del
• Presencia de diastemas entre algunos dientes anteriores paciente para resaltar los más importantes a
superiores alterar, para obtener una integración completa de
• Disposición dental imperfecta con rotación de algunos la restauración (Figs. 23 a 28).
dientes • Evaluación funcional. El objetivo es restablecer una
• Forma dentaria insatisfactoria en la zona anterior del longitud incisal ideal y recrear una relación adecuada
maxilar entre la sobremordida horizontal y vertical con una
guía anterior adecuada (Figs. 29 a 32).
26 QDT 2015
25a 25b
26a 26b
26c
27a 27b
28a 28b 28c
Higos 25a y 25b Detalles del análisis dentolabial.

Figuras 26a a 26c Vista de los dientes anteriores superiores, donde se puede apreciar una disposición dentaria
desagradable con algunos diastemas y desgaste.
Figuras 27a y 27b Vistas laterales de la oclusión.
Figuras 28a a 28c Vista oclusal de los arcos maxilar y mandibular. Nótese el desgaste del margen incisal que se considera
no fisiológico para la edad del paciente.
QDT 2015 27
Figura 29 Análisis dental completo

con la nueva composición dental ideal
propuesta.
Figura 30 El análisis de las facetas de
desgaste fue importante para analizar el tipo
de desgaste y formular un plan de
tratamiento adecuado. Tenga en cuenta la
gran cantidad de contactos de trabajo y
equilibrio.
Figuras 31a y 31b El análisis
29 funcional demuestra la ausencia de
guía canina con muchos contactos
posteriores durante el movimiento
excursivo.
Figura 32 Relación entre dientes anteriores.
Tenga en cuenta la cantidad reducida de
sobremordida horizontal y vertical.
30
31a 31b
32
Paso 2 • El objetivo específico era lograr una composición dentaria

anterior adecuada, una relación ideal de sobremordida
• Impresión de alginato, registro de arco facial y registro de horizontal y una guía anterior menos profunda.
RC (Fig. 33). El objetivo de este paso, al igual que en el
caso 1, era evaluar si, con un procedimiento de rectificado
selectivo, sería posible restablecer una nueva relación Paso 3
anterior y, en consecuencia, realizar un tratamiento
restaurador que respetara los parámetros estéticos y • Rectificado selectivo de los moldes de piedra. Como este
funcionales. procedimiento se consideró muy invasivo y no útil en
28 QDT 2015
33
34 35
36
Figura 33 Se tomaron registros iniciales de arco facial y CR para realizar el encerado de los dientes anteriores superiores. Después de un
análisis estético y funcional completo, todos los datos se enviaron al laboratorio para fabricar el encerado de diagnóstico.
Figura 34 Se crea una nueva relación entre los dientes anteriores después de aumentar el VDO en CR.
Figura 35 Se muestra el espacio entre los dos arcos disponibles para el material de restauración. La nueva relación
entre los dientes anteriores permitirá el desarrollo de una nueva guía anterior.
Figura 36 Encerado de los dientes anteriores superiores para optimizar los parámetros tanto estéticos como funcionales.
restableciendo una adecuada relación anterior, se • Tras la colocación de los modelos de escayola en el
decidió, de acuerdo con el paciente, no replicarlo en articulador, se decidió aumentar el VDO en posición CR
la boca. para restablecer parámetros funcionales y estéticos más
adecuados con un procedimiento mínimamente invasivo
(Figs. 34 y 35).
• El encerado diagnóstico confirmó claramente la posibilidad de
Paso 4
recrear una nueva relación anterior con una relación ideal de
• Formulación de un plan de tratamiento alternativo. Se sobremordida horizontal, una composición dental agradable
propuso un tratamiento de ortodoncia pero el paciente no y una guía anterior poco profunda (Fig. 36).
lo aceptó.
QDT 2015 29
37a 37b
38a 38b
39a 39b 39c
40a 40b
Figuras 37a y 37b Maqueta indirecta fabricada con una matriz transparente y resina compuesta fluida.
Figs. 38a y 38b La maqueta se ajusta en la boca del paciente para permitirle al médico definir con precisión el
nuevo VDO y la nueva relación entre los dos arcos.
Figuras 39a a 39c Se probó una nueva relación dentolabial con la maqueta en los dientes anteriores superiores.
Higos 40a y 40b Se realizó un diseño de preparación en las superficies oclusales de los dientes posteriores mandibulares, evitando la
afectación de la zona interproximal con el objetivo de mantener la mayor cantidad de esmalte posible.
Paso 5 Se tomó record y registro CR, manteniendo así el

VDO propuesto.
• Maqueta de los dientes anteriores (Figs. 37 y 38). El
objetivo de este paso era determinar, y ajustar
directamente en la boca del paciente, el componente Paso 6
anterior de la oclusión (guía anterior). Además, se realizó
una evaluación estética de la nueva composición dentaria • Con la maqueta anterior in situ, se realizó una preparación
anterior, comprobando la relación entre dientes mínima de los dientes mandibulares posteriores (Fig. 40).
anteriores, cara y labios (Fig 39). Con la maqueta in situ A medida que el aumento de VDO proporcionó 0,5 mm de
para que sirva como plantilla, un nuevo arco facial espacio adicional al nivel del segundo
30 QDT 2015
41a 41b
41c
Figuras 41a a 41c Restauraciones posteriores mandibulares
definitivas fabricadas con disilicato de litio monolítico. Tenga en 42
cuenta el grosor mínimo de las restauraciones de cobertura parcial,
que fueron cementadas con un protocolo de unión adhesiva de tres Higo 42 Vista oclusal del arco mandibular con
pasos. restauraciones de cobertura parcial colocadas.
molar, la preparación del diente en los dientes posteriores fabrique y coloque una restauración provisional en la
mandibulares se realizó solo para redondear algunos ángulos zona posterior.
de línea y para facilitar la integración estética de las
restauraciones definitivas. Se eligió una línea de acabado de
chaflán muy ligero para las áreas bucales para una Paso 9
optimización estética. Los puntos de contacto interdentales
se mantuvieron, ya que se encontró que el área interdental • Restauraciones posteriores definitivas (Fig. 41) y provisionales
de cada diente estaba libre de caries. anteriores superiores. Las restauraciones de cerámica de
cobertura parcial monolítica posterior mandibular se
fabricaron junto con un cotilo para las restauraciones
provisionales de los dientes anteriores superiores.
Paso 7
• Se tomó una impresión final del arco mandibular con

material de polivinilsiloxano con la técnica de doble Paso 10
mezcla en un solo paso.
• La unión de las restauraciones de cobertura parcial posterior
mandibular siguió un protocolo preciso (Fig. 42). Las
superficies internas de las restauraciones se grabaron con
Paso 8
Ácido fluorhídrico al 4,5% durante 20 segundos, se enjuaga bien
• No fueron necesarias restauraciones provisionales posteriores. con agua y se coloca en un baño ultrasónico con agua destilada
Como el aumento de VDO proporcionó suficiente espacio durante 3 minutos. Después de un secado completo al aire, las
para el material de restauración, las cúspides céntricas de los superficies de huecograbado se silanizaron con Monobond-S y se
dientes preparados en las áreas posteriores mandibulares no secaron durante 60 segundos. Las preparaciones dentales se
se redujeron. limpiaron con piedra pómez y fresas de goma (Opticlean), se
• Tras retirar la maqueta en la zona anterior, la grabaron durante 30 segundos en esmalte y 15 segundos en
mandíbula volvió a su posición original gracias al dentina con ácido fosfórico al 37,5% (Ultra-Etch), se aclararon y se
mantenimiento de las cúspides intactas. Como secaron. Ambas superficies de ajuste, restauraciones y dientes, se
resultado de este procedimiento, no fue necesario recubrieron con el adhesivo.
QDT 2015 31
43a 43b
43c 44a
44b 44c
45a 45b
46a 46b
Figuras 43a a 43c Preparación definitiva de los dientes anteriores mediante un procedimiento mínimamente invasivo. Tenga en cuenta que
se completó una preparación dental muy ligera en el esmalte.
Higos 44a a 44c Sobre los modelos de piedra se puede apreciar el diseño de las preparaciones, con una delicada línea de acabado en
chaflán que se extiende hasta la zona palatina para definir mejor el límite de la preparación y obtener una integración más natural de
la restauración con el tejido circundante. .
Figuras 45a y 45b Después del aumento de VDO y el establecimiento de la posición CR, hubo una gran cantidad de espacio entre los
dientes anteriores. El diseño de carillas completas de las restauraciones permitió la recreación del contacto con los dientes
mandibulares y una función nueva y más fisiológica.
Higos 46a y 46b Usando la técnica indirecta modificada (MIT20) y una preparación dental mínima, es posible volver a delinear y
refinar la carcasa de la restauración provisional.
32 QDT 2015
47a 47b
47c 48
Figuras 47a a 47c Carillas completas maxilares de dos capas fabricadas con disilicato de litio. Tenga en cuenta el grosor de la
restauración y la nueva relación entre los dientes maxilares y mandibulares.
Figura 48 Incisivos centrales superiores listos para el procedimiento de adhesión después de grabar con ácido fosfórico. Tenga en
cuenta la cantidad de esmalte que queda en las superficies palatinas debido al espacio ganado al aumentar el VDO.
sistema (OptiBond FL); Debido al espesor reducido de las Paso 12

restauraciones cerámicas, se seleccionó un cemento de
resina compuesta fotopolimerizable (Variolink Veneer) para • Se fabricaron restauraciones anteriores maxilares de disilicato
unir las restauraciones. de litio de dos capas. La impresión final de las preparaciones
de los dientes anteriores se tomó con las restauraciones
parciales posteriores definitivas in situ. Se fabricaron y
Paso 11 cementaron carillas completas de dos capas maxilares

siguiendo un protocolo de unión adhesiva de tres pasos (Figs.
• Preparación dentaria de los dientes anteriores superiores 47 y 48).
(Figs. 43 y 44). Una vez cementadas las restauraciones
parciales mandibulares posteriores, se realizó una nueva
maqueta de los dientes anteriores superiores con el objetivo
Paso 13
de guiar las preparaciones mediante un procedimiento
mínimamente invasivo. • Ajuste oclusal y pulido final. Guiando la mandíbula
• Además, debido al espacio ganado en la zona palatina por en RC con la manipulación bimanual (maniobra de
el aumento del VDO (ya logrado después de haber Dawson), se realizó un ajuste oclusal final preciso. El
colocado las ocho restauraciones posteriores), se eligió un objetivo era obtener contactos posteriores bien
diseño de carilla completa para las preparaciones finales. distribuidos y sincronizados, contactos delicados en
Los dientes preparados fueron cubiertos completamente los dientes anteriores y ningún contacto posterior
por esmalte, aunque se realizó una delicada configuración durante los movimientos de excursión (Figs. 49 a
de línea de acabado en bisel en los márgenes para 56).
obtener una mejor integración estética de la restauración
(Figs. 45 y 46).
QDT 2015 33
49 50
Figura 49 Vista oclusal de las carillas

completas anteriores maxilares definitivas
después de la cementación.
Figura 50 Nueva oclusión del paciente
con contactos posteriores bien
distribuidos y sincronizados, contactos
delicados en los dientes anteriores y sin
contactos posteriores durante los
51a 51b movimientos excursivos.
Figuras 51a a 51d Evaluación dinámica
final de la nueva oclusión. Nótese la
desoclusión de los dientes posteriores
durante los movimientos de excursión.
51c 51d
52a 52b
Figuras 52a a 52c Esquema de la evolución del tratamiento

desde la presentación inicial hasta las restauraciones definitivas.
Observe el nuevo resalte y la sobremordida horizontal y la
nueva guía anterior con un ángulo más plano. Reducir el ángulo
de orientación puede reducir la actividad muscular. Una
envoltura inicial restringida de función se redujo con el
tratamiento.
52c
34 QDT 2015
53
54
55a 55b
Figura 53 Las radiografías finales de los dientes anteriores

superiores muestran la mínima invasividad del tratamiento.
Higo 54 Nueva composición dentaria anterior.

Figs. 55a y 55b Integración final del tratamiento
con los labios del paciente.
Figura 56 Integración satisfactoria de la rehabilitación
en relación con los labios y el rostro del paciente.
56
QDT 2015 35
CONCLUSIONES 3. Grippo JO, Simring M, Schreinder S. Revisión de la atrición, abrasión,

corrosión y abfracción: una nueva perspectiva sobre las lesiones de la
superficie del diente. Asociación J Am Dent 2004; 135: 1109-1118.
Gracias al correcto manejo de la RC, con o sin 4. Lee A, He LH, Lyons K, Swain MV. Investigaciones de desgaste y desgaste de los
aumento de VDO, se obtuvo una nueva relación entre dientes en odontología. J Oral Rehabil 2012; 39: 217–225.
5. Dawson PE. Oclusión funcional: de la ATM al diseño de la sonrisa. San

las dos arcadas y se optimizaron todos los parámetros
Luis: Mosby Elsevier, 2006.
funcionales y estéticos. 6. Fradeani M, Barducci G, Bacherini L, Brennan M. Rehabilitación
Ante este tipo de casos clínicos, el prostodoncista estética de una dentición muy desgastada con procedimientos
protésicos mínimamente invasivos (MIPP). Int J Periodontics
debe tener en cuenta que al limitar su intervención a un
Restorative Dent 2012; 32: 135-147.
tratamiento cosmético, puede existir un riesgo de 7. Silness J, Johnannessen G, Røynstrand T. Relación longitudinal entre
fracaso de las restauraciones por una relación la oclusión incisal y el desgaste de los dientes incisales. Acta Odontol
Scand 1993; 51: 15-21.
inadecuada entre los dientes anteriores maxilares y
8. Spear F. Consideraciones fundamentales de la terapia oclusal. En: Mc-
mandibulares durante la función. Neill C (ed.). Ciencia y práctica de la oclusión. Chicago: Quintessence,
Desde el punto de vista estético, se obtuvo una buena 1997: 421–436.
integración de la restauración con el rostro, los labios y el 9. Yaffe A, Hochman N, Ehrlich J. Un aspecto funcional de la atrición
anterior o abocinamiento y modo de tratamiento. Int J Prosthodont
tejido circundante, y los pacientes quedaron realmente
1992; 5: 284-289.
felices con sus nuevas sonrisas. Desde el punto de vista 10. Bacherini L, Brennan M, Bocabella L, Vigiani P. Rehabilitación estética
funcional, se obtuvo una nueva relación entre los dientes de una dentición muy decolorada con un procedimiento protésico
mínimamente invasivo (MIPP). Quintessence Dent Technol 2013; 36:
anteriores con una relación sobremordida-horizontal
59–76.
mejorada y una nueva guía anterior más plana, mejorando 11. McKee JR. Comparación de la repetibilidad de la posición condilar para
así la envolvente de función. Esto asegura una mejor métodos estandarizados versus no estandarizados para lograr una
relación céntrica. J Prosthet Dent 1997; 77: 280–284.
distribución de la carga y una oclusión más fisiológica. Una
12. Silva NR, Bonfante EA, Martins LM, et al. Fiabilidad de coronas de
vez más, el objetivo del tratamiento protésico en estos disilicato de litio de espesor reducido y de recubrimiento fino. J Dent
pacientes es restablecer un nuevo equilibrio en el sistema Res 2012; 91: 305–310.
13. Abduo J. Seguridad del aumento de la dimensión vertical de la oclusión:
estomatognático y garantizar la longevidad de las
una revisión sistemática. Quintessence Int 2012; 43: 369–380.
restauraciones.
14. Spear F, Kinzer F. Aproximaciones a la dimensión vertical. En: Cohen M
(ed.). Planificación del tratamiento interdisciplinario: principios, diseño,
implementación. Chicago: Quintaesencia, 2008: 249–281.
15. Becker CM, Kaiser DA. Evolución de los instrumentos oclusales y
oclusales. J Prosthodont 1993; 2: 33–43.
EXPRESIONES DE GRATITUD 16. Keshvad A, Winstanley RB. Una valoración de la literatura sobre
relación céntrica. Parte III. J Oral Rehabil 2001; 28: 55–63.
Los autores desean agradecer al Sr. Giancarlo Barducci, CDT, por su valioso 17. Okeson JP. Manejo de los trastornos temporomandibulares y de la
trabajo en la fabricación de todas las restauraciones de este artículo. oclusión. San Luis: Mosby Elsevier, 2012.
18. Ma L, Guess PC, Zhang Y. Propiedades de soporte de carga de onlays
oclusales de disilicato de litio monolítico mínimamente invasivo y
zirconia: elementos finitos y análisis teóricos. Dent Mater 2013; 29:
742–751.
19. Fradeani M. Rehabilitación estética en prostodoncia fija, vol.
REFERENCIAS 1. Análisis estético: un enfoque sistemático del tratamiento
protésico. Chicago: Quintaesencia, 2004.
1. Bardsley PF. La evolución de los índices de desgaste de los dientes. Clin Oral
20. Fradeani M, Barducci G (eds). Rehabilitación estética en
Investig 2008; 12 (supl. 1): S15-S19.
prostodoncia fija. Vol 2: Tratamiento protésico: un enfoque
2. Paesani DA (ed.). Bruxismo: teoría y práctica. Chicago: sistemático para la integración estética, biológica y funcional.
Quintaesencia, 2010. Chicago: Quintaesencia, 2004.
36 QDT 2015
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Procedimientos protésicos mínimamente invasivos

Leonardo Bacherini, DDS1

el sistema estomatognático se encuentra en un estado de equilibrio,

Dimensión vertical de oclusión CLASIFICACIONES MIPP

Espesor de cerámica reducido MIPP 2B

Análisis estético: cuestiones principales Análisis funcional: problemas principales

• Interferencias posteriores durante movimientos excursivos Paso 3

Paso 1 de la boca después de la finalización del procedimiento,

Figura 7 La maqueta representa la vista previa del volumen

Figuras 10a y 10b Preparaciones dentales definitivas de los cuatro dientes

Paso 6 las preparaciones finales estaban completamente

Paso 7 con agua, y se coloca en un baño de ultrasonidos con agua

Figura 13 Restauraciones anteriores maxilares definitivas después de la

Figuras 14a a 14c Evaluación final estática y dinámica del

Figura 15 Vista oclusal de las carillas completas, donde es

• Se completó el ajuste fino del ajuste oclusal y el pulido

Figura 22 Presentación inicial: la paciente se siente incómoda

CASO 2 Análisis funcional: problemas principales

MIPP 3B • Atrición de los dientes anteriores

primera autora y manifestó que no estaba contenta con de función restringida)

la apariencia de sus dientes (Fig. 22). Solicitó un • Falta de guía anterior

Análisis estético: cuestiones principales • Recopilación del checklist estético.19 El objetivo es

28a 28b 28c

Higos 25a y 25b Detalles del análisis dentolabial.

Figura 29 Análisis dental completo

Paso 2 • El objetivo específico era lograr una composición dentaria

39a 39b 39c

Paso 5 Se tomó record y registro CR, manteniendo así el

• Se tomó una impresión final del arco mandibular con

sistema (OptiBond FL); Debido al espesor reducido de las Paso 12

Paso 11 cementaron carillas completas de dos capas maxilares

Figura 49 Vista oclusal de las carillas

Figuras 52a a 52c Esquema de la evolución del tratamiento

Figura 53 Las radiografías finales de los dientes anteriores

Higo 54 Nueva composición dentaria anterior.

CONCLUSIONES 3. Grippo JO, Simring M, Schreinder S. Revisión de la atrición, abrasión,

5. Dawson PE. Oclusión funcional: de la ATM al diseño de la sonrisa. San

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