Permiso de Trabajo Electrico

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SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RALLY PREMIUM
PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA

Fecha de Emisión del Permiso de Hast


VALIDEZ: Trabajo   Hora: Desde   a  

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO  

PROCESO / ÁREA  

RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO  

EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)  

NOMBRE DE LOS EJECUTANTES  

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO  

RIESGOS ASOCIADOS  

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL


TRABAJO  

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la


SI NO N/A
Tarea)
HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO      
HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO      
HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES      
SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO      
HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS      
HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO      
HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN      
HAY CABLES DE TELÉFONOS      
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
GUANTES PARA ALTA TENSIÓN      
CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS      
BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS      
LENTES DE SEGURIDAD      
PLATAFORMAS AISLANTES      
Otros (especificar):
     
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Respiratori Auditiv Cuerp
Ojos Cara Manos Pies Cabeza a a o
PERSONAL (Marcar con una X, los
necesarios)
               
1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el 2) Comprobado el 3) Enterado de la
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que cumplimiento de los requisitos instrucción de trabajo,
se han efectuado correctamente los trabajos indicados, certifico que se han de los equipos a
preparatorios indicados efectuado correctamente los emplear y de los

     
Firma del Responsable de la
Firmas de los
Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo emisión del Permiso de
Ejecutores del Trabajo
Trabajo

TERMINADO EL DÍA   HORA   Es necesario renovar el SI  


permiso de trabajo NO  

                 
Firma del Responsable de la emisión del
Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo
Permiso de Trabajo

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