Caso Clinico 2....

CASO CLINICO
Se presenta un caso clínico de una adolescente de 25 años de edad que acude al

servicio de urgencias refiriendo cuadro intenso de dolor en articulaciones, sobre todo
en muñecas, codos y hombros, fiebre y astenia de varias horas de evolución. Tras
entrevista y exploración en consulta médica la paciente refiere que fue diagnostica de
lupus eritematoso sistémico hace 6 meses pero que llevaba varios años sufriendo
dolores hasta que dieron con la enfermedad. Refiere haber estado al sol en la playa
durante más de 4 horas sin protección solar alguna y que además lleva sintiendo
dolores, pero de menos intensidad, aproximadamente una semana, sin tomar nada
para remediarlo. Dice tener un tratamiento prescrito para la fase de brote pero que no
se lo toma de forma continua, se le olvidan las pastillas y está cansada de tantos
medicamentos. Según comentó no había padecido brote agudo intenso desde hacía
aproximadamente 4 meses y cuyo desencadenante fue un acontecimiento familiar que
le provocó mucho estrés. No tuvo la necesidad de acudir a urgencias ya que aumentó
la dosis de AINES y junto al tratamiento indicado por el reumatólogo los síntomas
fueron disminuyendo. No padece de otra enfermedad. Alérgica a la amoxicilina. A su
entrada en urgencias presentó las siguientes constantes vitales: TA: 110/70 mmHg, FC:
102 lx´, Tª: 38,2 ºC.
La paciente sufría brote agudo de lupus eritematoso sistémico de más de una semana
de evolución y que empeoró por la larga exposición solar. Se le canalizó vía periférica,
se extrajo analítica de sangre y pasó al área de observación de sillones comenzando
con analgesia y antitérmicos IV con el fin de mejorar su estado de salud.
Una vez en área de observación se realizó valoración de enfermería según las

necesidades de Virginia Henderson, se estableció plan de cuidados individualizado
siguiendo la taxonomía NANDA, NIC Y NOC y se le indicaron ciertas recomendaciones
para minimizar en la medida de lo posible el número de brotes.
Resultados: Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson

1. Respiración/circulación. Durante la entrevista presentó las siguientes constantes:
SO2= 98%, TA: 120/75 mmHg.
2. Nutrición e hidratación: Bien hidratada y perfundida.
3. Eliminación: Continente.
4. Movimiento y postura: Independiente. Cuando se encuentra en fase de brote agudo

refiere limitación en los movimientos. Siente dolor en brazos pero principalmente en
ambas muñecas.
5. Descanso y sueño: Duerme bien por las noches, necesita descansar al menos 2 horas
después del almuerzo para tener energía durante la tarde desde que padece la
enfermedad.
6. Vestirse y desvestirse: Independiente. En fase de brote le cuesta un poco colocarse

los zapatos.
7. Termorregulación: 38 ºC.
8. Higiene e integridad de la piel: Presenta quemaduras solares en pómulos, pecho y

hombros. Aspecto limpio y cuidado.
9. Seguridad: Sabe que existen ciertas circunstancias que le pueden provocar brotes
pero desconoce muchos aspectos de su enfermedad. En ocasiones no toma el
tratamiento prescrito.
10. Comunicación: Excelente nivel de consciencia y de compresión. Muestra ansiedad y

nerviosismo.
11. Creencias y valores: Sin hallazgos.
12. Autorrealización: De profesión administrativa en una asesoría.
13. Ocio y actividades recreativas: Le gusta ver la TV, ir al cine y colecciona relojes.
14. Aprender: Realiza preguntas sobre su estado, buena disposición en aprender y

cambiar su estilo de vida para mejorar su sintomatología.
Plan de cuidados
Diagnóstico 1 - 00132 Dolor agudo r/c agentes físicos m/p informes verbales de dolor.
Diagnóstico 2 - 00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, entorno m/p
expresiones de preocupación, inquietud.
Diagnostico 3 - 00078 Manejo infectivo del régimen terapéutico r/c dificultad para
seguir el régimen terapéutico prescrito para el tratamiento de su enfermedad m/p
seguimiento inexacto del tratamiento prescrito en casa
Diagnostico 4 - 00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura

corporal por encima del límite normal
NIC:
 2300 Administración de medicación
 3740 Tratamiento de la fiebre
 3900 Regulación de la temperatura
NOC:
 0800 Termorregulación
Tras permanecer ingresada en observación y con tratamiento IV durante toda la noche

(alrededor de 8 horas) la paciente mejoró notablemente su sintomatología. Se le recalcó la
importancia de mantener el tratamiento prescrito por su reumatólogo. Se indicaron
recomendaciones que deben seguir los pacientes con lupus eritematoso sistémico para
minimizar el número de brotes en la medida de lo posible.
Diagnostico 5 - 00161 Disposición para mejorar los conocimientos sobre el control de

su enfermedad m/p interés en el aprendizaje
Se le recalcó la importancia de mantener el tratamiento prescrito por su reumatólogo.

Se indicaron recomendaciones que deben seguir los pacientes con lupus eritematoso
sistémico para minimizar el número de brotes en la medida de lo posible.

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CASO CLINICO

Se presenta un caso clínico de una adolescente de 25 años de edad que acude al

Una vez en área de observación se realizó valoración de enfermería según las

Resultados: Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson

2. Nutrición e hidratación: Bien hidratada y perfundida.

4. Movimiento y postura: Independiente. Cuando se encuentra en fase de brote agudo

6. Vestirse y desvestirse: Independiente. En fase de brote le cuesta un poco colocarse

8. Higiene e integridad de la piel: Presenta quemaduras solares en pómulos, pecho y

10. Comunicación: Excelente nivel de consciencia y de compresión. Muestra ansiedad y

11. Creencias y valores: Sin hallazgos.

12. Autorrealización: De profesión administrativa en una asesoría.

14. Aprender: Realiza preguntas sobre su estado, buena disposición en aprender y

Diagnostico 4 - 00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura

 2300 Administración de medicación

 3740 Tratamiento de la fiebre

 3900 Regulación de la temperatura

Tras permanecer ingresada en observación y con tratamiento IV durante toda la noche

Diagnostico 5 - 00161 Disposición para mejorar los conocimientos sobre el control de

Se le recalcó la importancia de mantener el tratamiento prescrito por su reumatólogo.

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