CODIGO:FS-12 CODIGO:FS-12

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4/14/2018 1 4/14/2018 1
FECHA: ____________________________ LUGAR DONDE OCURRIO : ____________ FECHA: ___________________________ LUGAR DONDE OCURRIO : ___________
QUIEN REPORTA: ______________________________________________________ QUIEN REPORTA: ______________________________________________________
CARGO QUIEN REPORTA: _______________________________________________ CARGO QUIEN REPORTA: _______________________________________________

Acto Inseguro Observado Condición Insegura Observada Acto Inseguro Observado Condición Insegura Observada
Casi Accidente de Trabajo Oportunidad de Mejora Casi Accidente de Trabajo Oportunidad de Mejora

1. REACCION DE LAS PERSONAS 1. REACCION DE LAS PERSONAS

Ajusta o acondiciona equipo de Ajusta o acondiciona equipo de
Cambia subitamente de posicion Cambia subitamente de posicion
Proteccion laboral, EPI. Proteccion laboral, EPI.
Reorganiza el trabajo Detine o deja el trabajo Reorganiza el trabajo Detine o deja el trabajo
Asegura los equipos Colocar señalizacion y etiquetas Asegura los equipos Colocar señalizacion y etiquetas
____________________________ ________________________________ ____________________________ _______________________________
2 ELEMENTOS DE PROTECCION LABORAL NO TIENE, NO USA, INADECUADO 2 ELEMENTOS DE PROTECCION LABORAL NO TIENE, NO USA, INADECUADO

Cabeza Oidos Cabeza Oidos

Ojos y Cara Sistema Respiratorio Ojos y Cara Sistema Respiratorio
Manos y Brazos Pies Piernas Manos y Brazos Pies Piernas
Propteccion contra caidas Alturas Proteccion para invierno Propteccion contra caidas Alturas Proteccion para invierno
3 POSICION DE LAS PERSONAS, POSIBILIDAD DE LESIONARSE POR: 3 POSICION DE LAS PERSONAS, POSIBILIDAD DE LESIONARSE POR:

Golpe contra Caerse al mismo nivel o diferente nivel Golpe contra Caerse al mismo nivel o diferente nivel
Ser Golpiado por Contacto con corriente electrica Ser Golpiado por Contacto con corriente electrica
Ser atrapado en, sobre , en objetos. Inhalar sustancias peligrosas Ser atrapado en, sobre , en objetos. Inhalar sustancias peligrosas
Contacto con temperatura extrema Absorver sustancias peligrosas Contacto con temperatura extrema Absorver sustancias peligrosas
Ingerir sustancias peligrosas Sobreesfuerzo Ingerir sustancias peligrosas Sobreesfuerzo
Posturas inadecuadas _______________________________ Posturas inadecuadas _______________________________
4 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 4 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

Uso inadecuado en el trabajo Uso incorrectamente Uso inadecuado en el trabajo Uso incorrectamente
Uso en condiciones Inseguras Insuficientes para el trabajo Uso en condiciones Inseguras Insuficientes para el trabajo
Falta de mantenimiento Falta de limpieza Falta de mantenimiento Falta de limpieza

5 PROCEDIMIENTOS 5 PROCEDIMIENTOS
No conocido, No comprendido conocido, entendido, pero no aplicado No conocido, No comprendido conocido, entendido, pero no aplicado
No existe, inadecuado para la labor Falla de supervision No existe, inadecuado para la labor Falla de supervision
No hay hojas de seguridad No hay plan de emergencias No hay hojas de seguridad No hay plan de emergencias
si equipo de emergencias sin procedimiento si equipo de emergencias sin procedimiento
6 ORDEN Y ASEO 6 ORDEN Y ASEO

Almacenamiento de Materiales Inadecuadamente Almacenamiento de Materiales Inadecuadamente

Falta de orden y aseo en el área de trabajo Falta de orden y aseo en el área de trabajo
Señalización Insuficiente o Inadecuada Señalización Insuficiente o Inadecuada
Clasificación o Disposición Inadecuada de Residuos o Desechos Clasificación o Disposición Inadecuada de Residuos o Desechos

7 AST Y PERMISOS DE TRABAJO 7 AST Y PERMISOS DE TRABAJO

Sin AST o sin permisos de Trabajo Mal diligenciado o incompleto Sin AST o sin permisos de Trabajo Mal diligenciado o incompleto
ASTinadecuado, insufuciente AST diligenciado pero no cumple ASTinadecuado, insufuciente AST diligenciado pero no cumple
No especifica para el area No se encuentra en el sitio de trabajo No especifica para el area No se encuentra en el sitio de trabajo
No es la actividad Permiso de trabajo vencido No es la actividad Permiso de trabajo vencido
8 GESTION ADMINISTRATIVA 8 GESTION ADMINISTRATIVA
Liderazgo inadecuado Falta de respeto entre Compañeros Liderazgo inadecuado Falta de respeto entre Compañeros
Falta de Motivación Problemas de Comunicación Falta de Motivación Problemas de Comunicación
Trabajo bajo presion Falta de entrenamiento Trabajo bajo presion Falta de entrenamiento
9 CONDICIONES AMBIENTALES CONTAMINACION 9 CONDICIONES AMBIENTALES CONTAMINACION
Ruido excesivo Suelo Ruido excesivo Suelo
Ventilacion inadecuada Agua Ventilacion inadecuada Agua
Condiciones Climaticas Aire Condiciones Climaticas Aire
Alteracion de habitat Flora - Fauna Alteracion de habitat Flora - Fauna
Condiciones del Suelo sin equipo para medir concentraciones Condiciones del Suelo sin equipo para medir concentraciones
Iluminacion Deficiente _______________________________ Iluminacion Deficiente _______________________________

10 TRANSPORTE DE PERSONAS Y MANIPULACION DE CARGAS 10 TRANSPORTE DE PERSONAS Y MANIPULACION DE CARGAS

No uso de cinturon de seguridad Transporte de personas inseguro No uso de cinturon de seguridad Transporte de personas inseguro
sin documentacion o incompleta AST diligenciado pero no cumple sin documentacion o incompleta AST diligenciado pero no cumple
Transporte o izaje inseguro Vehiculo sin equipo de seguridad, incom Transporte o izaje inseguro Vehiculo sin equipo de seguridad, incom
accesorios de izajes en mal estado Desplazamiento a velocidad no permitida accesorios de izajes en mal estado Desplazamiento a velocidad no permitida

11. OTROS 11. OTROS

SI NO CUAL? SI NO
DESCRIPCION DEL ACTO O CONDICION INSEGURA: DESCRIPCION DEL ACTO O CONDICION INSEGURA:
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pag.

LUGAR DONDE OCURRIO : ___________

Cambia subitamente de posicion

Detine o deja el trabajo

Colocar señalizacion y etiquetas

________________________________
ELEMENTOS DE PROTECCION LABORAL NO TIENE, NO USA, INADECUADO

Oidos
Sistema Respiratorio
Pies Piernas
Proteccion para invierno
POSICION DE LAS PERSONAS, POSIBILIDAD DE LESIONARSE POR:

Caerse al mismo nivel o diferente nivel

Contacto con corriente electrica
Inhalar sustancias peligrosas
Absorver sustancias peligrosas
Sobreesfuerzo
_______________________________

Uso incorrectamente
Insuficientes para el trabajo
Falta de limpieza

conocido, entendido, pero no aplicado

Falla de supervision
No hay plan de emergencias
sin procedimiento

Mal diligenciado o incompleto

AST diligenciado pero no cumple
No se encuentra en el sitio de trabajo
Permiso de trabajo vencido

sin equipo para medir concentraciones

_______________________________

Transporte de personas inseguro

AST diligenciado pero no cumple
Vehiculo sin equipo de seguridad, incom
Desplazamiento a velocidad no permitida

CUAL?