Psicobiología

de la drogadicción

Emilio Ambrosio Flores

 Psicobiología
de la drogadicción

Emilio Ambrosio Flores

SANZ Y TORRES
PSICOBIOLOGÍA DE LA DROGADICCIÓN

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Depósito legal: M-
 El abuso de drogas y la drogadicción son problemas de gran envergadura para
las sociedades occidentales actuales. Sabemos que el uso de drogas va ligado
a la existencia del hombre desde los tiempos más remotos, pero el abuso y la
dependencia de drogas son ahora más prevalentes y extendidos en el mundo
que nunca. Aunque los avances científicos han contribuido enormemente al
conocimiento de los mecanismos que sustentan el abuso y la adicción a las dro-
gas, eso no significa que se pueda disponer de una solución definitiva que supe-
re estos problemas. Ello es debido a que el abuso y la drogodependencia son
complejos problemas sociales y de salud pública, y son también precisos abor-
dajes complejos para solucionarlos.
La mayoría de nosotros conoce a alguien , e incluso tenemos algún fami-
liar, que consume drogas de abuso. Se estima, a grandes rasgos, que más del
40% de la población de las sociedades desarrolladas ha probado alguna droga
ilícita alguna vez en su vida. La dependencia de drogas parece en todos los
niveles sociales, económicos y grupos de edad y, verdaderamente, ninguno
estamos inmunes ante las drogas. Debido a que tanta gente se relaciona de
modo directo e indirecto con la problemática de la drogadicción, muchos pien-
san que tienen conocimientos suficientes sobre esta compleja realidad. Esta
creencia ha producido malas interpretaciones y confusión que se trasladan a la
opinión pública y que dificultan el afrontamiento de estos difíciles retos y su
superación.
Gracias a los avances científicos hoy se puede decir que la drogadicción
es una enfermedad tratable. No obstante, hay una e norme distancia entre lo que
el conocimiento científico nos dice y la aplicación de esos conocimientos por
la gente en las diversas realidades sociales donde aparece esta enfermedad
mental.
Un aspecto importante de lo que la ciencia nos dice respecto a las dro-
godependencias es que se puede diferenciar entre uso, abuso y adicción adro-
gas. Uso de drogas es el consumo de las mismas de forma inapropiada, ya sean
sustancias prescritas o no. Entre otros, este tipo de consumos se dan, por ejem-
plo, cuando se toman drogas no prescritas en exceso y sin supervisión médica.
El abuso implica un patrón de consumo intenso y prolongado en el tiempo, que
puede conllevar riesgos importantes para la salud del sujeto consumidor. La
dependencia, adicción a drogas o drogadicción surge cuando el paciente pre-

Figura 1.1
 Figura 1.2

senta ya compulsividad y una conducta de búsqueda incontrolable de la droga,

además de otros desórdenes de l comportamiento catalogados como tal en el
DSM-IV o la CIE-1 O. Lo interesante de esta diferenciación es que el uso y el
abuso de drogas son conductas que pueden preveni rse, mientras que la droga-
dicción puede tratarse. Además, la distinción entre este tipo de comportamien-
tos también indica que puede haber discontinuidad entre ellos. Es decir, no
tie ne por qué haber una línea directa y contínua e ntre uso, abuso, mucho abuso
y adicción, de manera que una vez entrada la persona en esa cadena no se
pueda volver atrás. Sin embargo, sí es preciso decir que la dependencia es un
desorden del comportamiento cualitativamente distinto de otros porque el cere-
bro de los adictos es diferente de l de los no adictos.
Aunque las razones por las que los sujetos se inician en la senda de las
drogas son variadas, en última instancia las personas toman drogas porque les
satisface e l efecto que producen estas sustancias en su cerebro. Sabemos que
las drogas alteran nuestro estado mental y emocional a través de su mediación
en determinados procesos neurobiológicos. Un consumo de drogas prolonga-
do en el tiempo puede producir cambios duraderos en ciertos aspectos de la
fisiología cerebral que conduciría a un desorden permanente del comporta-
mie nto. Hoy se piensa que estos cambios cere brales duraderos son una parte
importante del problema de la adicción de las personas a todo tipo de drogas.
No obstante, la drogadicción no es solamente una e nfermedad del cerebro. Esta
patología aparece siempre en un entorno social determinado, e n el que inciden
o han incidido variables psicológicas y socioeconómicas, y otras como la his-
toria persona l del sujeto. Estas variables afectan de forma decisiva a la res-
puesta cerebral ante el consumo de drogas.
La noción de que la drogadicción no es solame nte una enfermedad pura-
mente biológica es importante porque tanto en este caso como e n otras enfer-
medades me ntales, los factores biológicos y ambientales (sociales y psicológi-
cos) no son separables. Ambos factores están inextricablemente imbricados.
Ello significa que se quiere entender y tratar a las personas adictas no hay que
o lvidar que pertenecen a una comunidad social y que pueden tener caracterís-
ticas psicológicas propias y una biología cerebral dife rente. Lo que estamos
Figura 1.3

comentando tiene también su importancia para el tratamiento de estas patolo-

gías. Así, no se pretende tanto revertir los cambios neurobiológicos si no com-
pensarlos en mayor o menor grado. Esto puede conseguirse farmacológica o
psicológicamente. Estudios realizados con otros desórdenes del comporta-
miento como los trastornos obsesivos-compulsivos han revelado que los trata-
mientos psicológicos también modifican el cerebro de una forma análoga a
como lo hacen los tratamientos farmacológicos, de manera que por uno u otro
procedimiento puede conseguirse que, aún modificado , el sistema nervioso de
esos pacientes compense sus alteraciones y sea funcional. Por ello los trata-
mientos más efectivos son los que combinan simultáneamente abordajes far-
macológicos, psicológicos y sociales. Se puede conseguir que el paciente
reduzca su búsqueda compulsiva de la droga con medicación adecuada, pero
además hay que enseñarle conductas más constructivas que le ayuden a inte-
grarse en la sociedad.
Como decíamos al principio, existe una clara desconexión entre lo que se
sabe desde el ámbito de la investigación y lo que muchos profesionales de la
salud y el público en general piensan a cerca de las drogodependencias.
Muchos creen que los adictos son desviados sociales o personas sin voluntad
suficiente para dejar esos malos hábitos. Es preciso resaltar que, por encima de
todo, son personas enfermas. Si se quiere avanzar en el tratamiento de la dro-
gadicción hay que desplazar esas concepciones erróneas por aproximaciones
científicas de este problema.

LA VULNERABILIDAD INDIVIDUAL ANTE LAS DROGAS

Anteriormente hemos señalado que las drogas, ilegales o no, son omnipresen-
tes en nuestra sociedad. Se estima que entre un 90-95 % de las personas consu-
me alcohol aunque sea esporádicamente. La población expuesta a los efectos
del tabaco es también enorme. Un porcentaje mucho menor consume cocaína,
otros psicoestimulantes o drogas de síntesis, más o menos regularmente. A su
vez, la heroína es consumida también en mucho menor grado que el resto de
las drogas de abuso. Afortunadamente, no todas estas personas expuestas a las
drogas llegan a ser adictas, si no sólo un pequeño porcentaje de ellas. Por ello,
hoy se piensa que existe una vulnerabilidad individual a la drogadicción.
Verdaderamente, no se sabe aún por qué unas personas se hacen dependientes
 Figura 1.4

(incluso, rápidamente) y otras no. Entre los factores de riesgo de tipo biológi-
co, numerosos datos de la literatura científica apuntan a factores genéticos que
predisponen a una mayor sensibilidad del sistema neuroendocrino a los efec-
tos reforzantes de las drogas de abuso. Otros factores de riesgo son la presión
de grupo, el entorno familiar, escolar y laboral y el estado mental.
Respecto al estado mental, es interesante señalar que muchos adictos se
ini cian en el consumo de drogas porque consideran que el uso de las mismas
les reporta ventajas psicológicas. Por ejemplo, personas que viven en un esta-
do de ansiedad y estrés crónico y no son capaces de sobrellevar las dificulta-
des de la vida, pueden iniciarse en el consumo de drogas empezando con bar-
bitúricos o alcohol (que son sedantes e incluso tienen ciertas propiedades
amnésicas), obteniendo así una ayuda para solucionar sus problemas.
También, aquellas personas que sufren la vida con depresión, tienen un senti-
do de infe rioridad o que no disfrutan en definitiva de la vida, pueden comen-
zar ingiriendo estimulantes como la cocaína o las anfetaminas. De hecho, se
sabe que el tipo de droga que en última instancia e lige el individuo para ini-
ciarse en el consumo, refleja el estado mental en que se encuentra. Como es
sabido, las drogas alteran en alguna medida la actividad cerebral y, concreta-
mente , modifican la comunicación entre las células nerviosas por su inciden-
cia sobre los sistemas de neurotransmi sores y neuromoduladores. Muchas
enfermedades mentales tienen también su base e n una disfunción de los mis-
mos sistemas cerebrales a los que afectan las drogas. De ahí que exista rela-
ción entre el estado mental de un individuo y la elección de un tipo de droga
en la fase inicial del consumo. Por ejemplo, hay estudios que demuestran que
más del 50% de los adictos a cocaína tienen una historia previa de desórdenes
mentales, independientemente de su adicción a la cocaína. Estos problemas
mentales suelen ser depresión , ansiedad generalizada y personalidades antiso-
ciales. Los pacientes con depresión son los más inclinados a automedicarse
cocaína para aliviar los síntomas de su enfermedad. Como se sabe, uno de los
efectos de la cocaína sobre el sistema nervioso central es similar al de los anti-
depresivos clásicos y entre los elementos de la sintomatología del síndrome de
abstinencia de la cocaína está la depresión. De hecho, en los tratamientos far-
macológicos de la adicción a cocaína se emplean antidepresivos.
 Con frecuencia, en muchos pacientes la dependencia de una droga no es
el principal problema del sujeto. Los adictos normalmente tienen otros muchos
problemas que acompañan al de la adicción. Entre los más comunes, además
de los psiquiátricos, están otros de tipo médico, familiar, penal y de falta de
empleo que, en conjunto constituyen una carga mucho más abrumadora para el
paciente que la propia drogadicción, la cual ha podido ser en parte una de las
vías de escape de esos problemas. El tratamiento de estos pacientes es difícil
porque hay que atender simultáneamente a toda esa problemática junta que, si
se descuida y se interviene sólo en el aspecto de la drogadicció n, produce
muchas veces como resultado final una pérdida de tiempo.
La aceptación de la existencia de una vulnerabilidad individual a ladro-
gadicción ha llevado a considerar que esta enfermedad tiene un desarrollo
similar al de otras de tipo puramente biológico. Es decir, parecida al curso tem-
poral de enfermedades infecciosas, por ejemplo, en las que la susceptibilidad a
la infección de los individuos de la población es diferente. Así, en esas enfer-
medades se conoce que e n general hay tres tipos de factores que determinan si
una persona va o no a padece rlas . Esto es, hay un agente infeccioso (el micro-
organismo); un huésped con características fisiológicas determinadas que es
infectado (la persona), y unas variables ambientales que modulan en mayor o
Figura 1.5 menor grado la infección. En la drogadicción ocurre algo parecido. El agente
es la droga, con variaciones en el tipo de sustancia, la dosis, la pureza, la vía
de administración y la disponibilidad o no de la mi sma. El huésped es el suje-
to, con variaciones en su personalidad, su genética, su historia personal y la
existencia o no de problemas psiquiátricos. Y también hay variables ambienta-
les, como experiencias estresantes previas, la presión de grupo y el entorno
familiar, escolar o laboral, que pueden participar en el inicio y el manteni-
miento de la enfermedad. La consideración de estos tres factores conjunta-
mente en relación con el problema de la vulnerabilidad desde un perspectiva
poblacional (global) plantea una serie de cuestiones que debe reso lver la socie-
dad. Por ejemplo, ¿sería conveniente que la droga estuviera libremente a dis-
posición del que quisiera consumirla?, o dicho de otra forma, ¿ la ampliación
de la oferta haría que pudiera llegar a personas que son vulnerables sin saber-
lo? Del mismo modo, la sociedad debe tener claro que hay que afrontar simul-
táneamente la influencia de esos tres factores. Es decir, hay que aportar recur-
sos económicos no sólo e n tareas de control de la oferta sino en prevención y
educación para la salud y en la mejora de las condiciones sociales que e limi-
nen o palien esos factores de riesgo.
Como las influencias ambientales (psicosociales) son determinantes en
este tipo de enfermedad mental , vamos a introducir a continuación la perspec-
tiva de la investigación social sobre la drogadicción, que añade y amplia los
aspectos del te ma de vulnerabilidad tratado en este apartado.

TEORÍAS SOCIALES SOBRE LA DROGADICCIÓN

Los investigadores sociales piensan que existe una estrecha relación entre dro-
gadicción y patrones de desarrollo social. Basándose en la edad a la que un
adolescente empieza a consumir alcohol, se puede predecir como será su ren-
dimiento académico y otras conductas como mentiras, engaños, di sputas, acti-
tudes violentas ... etc. Lo mismo puede decirse respecto a la marihuana, la otra
droga de temprano y gran consumo entre la juventud. Un pronto inic io al con-
sumo de alcohol y/o marihuana demuestra una tendencia haci a:

a) Comportamientos menos convencionales.

b) Una mayor susceptibilidad a la presión de grupo.
 c) La delincuencia.
d) Un menor rendimiento académico.

Así, los psicólogos sociales y los sociólogos han establecido que, en

general, los drogadictos tienen una serie de características y/o circunstancias
en común:

1) Su consumo sigue normalmente unas pautas claramente definidas. El

consumo de drogas legales, como alcohol y tabaco, siempre precede
al uso de drogas legah >.
2) El uso de ciertas drogas, sobre todo marihuana, está unido al síndro-
me amotivacional. Este síndrome se caracteriza por cambios de la
personalidad que implican apatía y falta de interés generalizado. No
obstante, también puede ser que este síndrome exista antes de ini-
ciarse en el consumo de marihuana, y que el uso de esta droga sola-
mente acentúe la falta de interés y motivaciones que son normales
para la mayoría.
3) La inmadurez emocional y la inadaptación preceden con frecuencia
alconsumo de marihuana y otras drogas ilegales.
4) Hay una mayor probabilidad de iniciarse al consumo de drogas ilíci-
tas en adolescentes que tienen un mal rendimiento académico y un
historial conflictivo en los centros escolares.
5) La delincuencia y otros comportamientos no aceptables socialmente,
preceden generalmente al consumo de drogas ilícitas.
6) Previo al inicio en el uso de drogas ilegales, con frecuencia existe un
conjunto de actitudes que facilitan el desarrollo de conductas desvia-
das socialmente.
7) Las comunidades y barriadas donde el uso de drogas es común, incre-
mentan la probabilidad del inicio al consumo de drogas.
8) Uno de los más destacados predictores del inicio en el consumo de
drogas de abuso es el de la conducta y actitud hacia las drogas del
grupo de pertenencia.
9) Hay una mayor probabilidad de llegar a ser drogadictos en aquellos
niños que se sienten emocionalmente distantes de sus padres.
1O) Cuanto mayor de edad se es al inicio del consumo de drogas, más
probable t ' no llegar a ser dependiente de ellas. El periodo de mayor
riesgo de iniciación en el abuso de drogas está en torno a los 20
años.
11) Los cambios en la estructura familiar tienen consecuencias poste-
riores en el inicio al consumo de drogas. Algunos estudios han
demostrado que los niños que viven con uno solo de sus padres por
motivos de separación o divorcio, tienen una mayor probabilidad de
iniciarse al consumo de drogas ilícitas.
12) El sentimiento de discriminación debido a la raza, género, clase
social u otros factores, incrementa la probabilidad de llegar a ser
dependiente de drogas. Los grupos sociales marginados y discrimi-
nados tienen mayores tasas de desempleo y pobreza, y los niños tie-
nen como modelos en estos grupos a adultos envueltos en la delin-
cuencia y en la drogadicción.
13) En algunas comunidades, la implicación en el consumo y posterior
tráfico de drogas es la única alternativa real de éxito económico.

Estos hechos sugieren que la socialización de los que pueden llegar a ser
drogadictos es diferente en etapas críticas del desarrollo social. Hay varias teo-
rías psicosociales que han intentado explicar por qué se produce el consumo de
drogas entre determinados individuos de la población y en otros no. Como ocu-
rre en cualquier ciencia, ninguna de estas teorías puede dar una explicación
completa de las razones de la drogodependencia e incluso, a veces, difieren
bastante en esas posibles explicaciones. Con todo y con eso exponemos a con-
tinuación las más importantes.

TEORÍAS BASADAS EN LA ESTRUCTURA SOCIAL

Estas teorías son tres: Ja teoría sobre la desorganización social, la teoría

sobre la tensión social y la teoría sobre las subculturas. Su planteamineto
es que el comportamiento de los indivíduos (en este caso, el consumo de dro-
gas), es el resultado de cómo las subculturas, los grupos y la sociedad están
organizados, y no es algo particular y propio de los sujetos. Esto es, no es la
sociedad, el grupo o la subcultura en sí la que está causando Ja aparición de
esos comportamientos, si no la organización de esas entidades sociales o la
falta de una organización adecuada.
Las teorías sobre la desorganización y tensión sociales, estudian cúa-
les son los diferentes tipos de cambio social que provocan rupturas y cómo, en
general, afectan a las personas. Estas teorías indican que a causa del rápido
cambio social los individuos pertenecientes a una comunidad social, religiosa,
comercial o económica no se sienten integrados en un momento dado en esas
comunidades. Cuando ocurre esto, algunos individuos no integrados comien-
zan a tender hacia conductas desviadas. Así, con el objeto de desarrollar y for-
talecer verdaderas relaciones entre los miembros de las comunidades. la conti-
nuidad y la estabilidad son esenciales para una socialización adecuada. Las
sociedades tecnificadas provocan cambios sociales rápidos y debido a ello se
generan elementos desestabilizadores y desorientadores, que pueden afectar a
los miembros de las organizaciones en épocas críticas de su desarrollo. Por
ejemplo, esto puede ocurrir en el caso de los adolescentes cuando están en
periodos de transformación y búsqueda de su identidad personal y tienen fácil
acceso al consumo de drogas.
Aunque no se ha demostrado aún una relación directa entre cambio
social y abuso de drogas, hay numerosas evidencias de que ciertos cambios
bruscos en la organización de las sociedades pueden conducir a algunos suje-
tos al consumo de drogas. La Figura 1.1 ilustra el aumento del número de eta-
pas de desarrollo social en función del nivel tecnológico de la sociedad. Esto
supone que cuando la sociedad cambia de preindustrial a industrial y luego a
postíndustrial, se crean nuevas subculturas en el desarrollo social y sugiere que
cuanto mayor es el número de etapas en el desarrollo social, mayor es la frag-
mentación entre los miembros de la comunidad. Esta fragmentación hace
cerrados a los grupos sociales. promoviendo la unión entre los miembros de
cada grupo y desalentado el contacto con otros grupos.
La mayoría de las personas no tiene dificultades (o las tiene escasamen-
te) cuando afronta Jos rápidos cambios sociales, pero otras viven estos cambios
como fuera de su control. La confusión y vivencia de ausencia de control de
los individuos en las nuevas subculturas así creadas puede conducir al consu-
mo, abuso y dependencia de drogas.
Por su parte. la teoría de la subcultura mantiene que el uso y abuso de
drogas se debe a la presión de grupo. Desde un punto de vista psicológico, en
todos los grupos hay miembros que están mejor considerados y son modelos
de comportamiento para los otros miembros del grupo. La influencia de estos
líderes es la clave para entender cómo los miembros del grupo pueden ser con-
vencidos para experimentar con drogas.
 TEORÍAS BASADAS EN LOS PROCESOS SOCIALES

Las teorías basadas en los procesos sociales mantienen que el individuo está
forzado por factores extraños a él o es socializado por otros para consumir dro-
gas. Estas teorías son: la teoría del aprendizaje social, la teoría del control
y la teoría del etiquetado.
La teoría del aprendizaje social sostiene que la drogadicción es una
conducta aprendida socialmente. Este aprendizaje se manifiesta a través de la
imitación, el ensayo y error, la improvisación, el reforzamiento de las conduc-
tas apropiadas y los procesos cognitivos. Esta teoría trata de explicar cómo se
adquiere la conducta de adicción a drogas a través de su interacción con los
miembros del grupo.
La teoría del aprendizaje social destaca la importancia de los grupos pri-
marios, los cuales se caracterizan porque en ellos se comparte un alto grado de
intimidad y espontaneidad y cuyos miembros están unidos por lazos emocio-
nales. Es el caso, por ejemplo, de familias y residente., en una urbanización o
en un barrio concreto. El tipo de interacción que se da en estos grupos respec-
to al consumo de drogas es altamente específica. Por esta interacción se apren-
den técnicas concretas, vivencias y significados apropiados que suelen ir aso-
ciados con una droga determinada. De acuerdo con el sociólogo Becker ( 1966),
la secuencia aprendida de conductas hasta convertirse en drogadicta una per-
sona es la siguiente:

1). Aprendizaje de la técnica de autoadministración de la droga en cues-

tión.
2). Aprendizaje de la percepción de los efectos, es decir, de la auténtica
sensación y experiencia placentera de los efectos.
3). Aprendizaje de los lugares y personas de donde puede recabarse la
droga.
4 ). Aprendizaje de cómo mantener en secreto el consumo ante personas
importantes para el iniciado (los padres, educadores ... etc.)
5). Aprendizaje de la justificación para el consumo continuado.

Este tipo de teoría también explica cómo los adultos y ancianos apren-
den una actitud favorable hacia el uso de drogas. A través de los anuncios, la
industria farmacéutica, tabaquera, del alcohol..., va instruyendo e inculcando la
necesidad, las técnicas y los significados apropiados ligados al uso de drogas
que harán sentirse mejor a los usuarios.
La teoría del control destaca la importancia de la socialización positiva.
Se define la socialización como el proceso por el que los individuos aprenden
e internalizan las actitudes, valores y comportamientos precisos para ser
miembros partícipes de la sociedad convencional. La teoría del control man-
tiene que la conducta humana puede llegar a ser des viada socialmente si se deja
sin un control social. Este tipo de investigadores y teóricos insisten en la nece-
sidad de mantenerse unidos a instituciones como la familia, la escuela y otras
de carácter político, social o religioso. De acuerdo con esta teoría, el proceso
de socialización consiste en la creación de sistemas de control internos y exter-
nos, que pueden ser fuertes o débiles.
El control interno estaría determinado por el grado de autocontrol,
grado de tolerancia a la frustración, autopercepción positiva o negativa, con-
secución exitosa o no de metas y tendencia o resistencia a conductas desvia-
das. Los controles internos son los impulsos, disgustos, frustraciones, rebe-
liones y sentimientos de inferioridad que animan a una persona a implicarse
en conductas asociales. Las presiones ambientales, tales como la condición
social, pueden limitar la consecución de objetivos marcados. Esas condicio-
nes pueden ser la pobreza, falta de cultura, desempleo y marginación porrazo-
nes de raza.
El sistema de control externo estaría constituido por la supervisión y la
disciplina (que puede ser efectiva o inefectiva), la formación moral (que puede
ser consistente o inconsistente), la identidad y aceptación personal (que puede
ser positiva o negativa) ... etc. Por ejemplo, hay niños que pasan mucho tiempo
solos en sus casas (porque sus padres están muy ocupados en otras tareas) y
acaban llegando a la delincuencia en parte debido a la ausencia de controles
externos. Otro ejemplo sería el de los padres que no tienen una disciplina con-
secuente con los hijos.
Según esta teoría. si un individuo tiene un sistema de control externo
débil, el sistema de control interno tiene que entrar en funcionamiento para
superar las presiones exteriores. En contraste, si el sujeto tiene un fuerte con-
trol externo por una buena socialización, formación moral y desarrollo de la
autoestima, puede que no precise mucho de su control interno.
En relación con la drogadicción, la teoría del control establece que si
hay una descompensación entre los sistemas internos y externos hay una cier-
ta probabilidad de caer en la droga. Cuando los sistemas de control interno y
externo son débiles, dicha probabilidad es mayor. En la Tabla 1.2 figura una
estimación de la posibilidad de llegar a ser drogadicto en función del grado de
control externo e interno de los individuos.
Otra de las teorías, la del etiquetado, afirma que la imagen que tenemos
de nosotros mismos está en gran parte determinada por los otros miembros de
la sociedad. Esto quiere decir que cada uno de nosotros puede controlar esca-
samente la imagen que nos gustaría representar. Por el contrario, la sociedad
tiene mucho más poder en redefinir nuestra imagen. Según esta teoría, real-
mente nuestra imagen está en las manos de quienes admiramos y n ~petamos.
La idea clave es cómo somos percibidos por nuestra sociedad. Si los miembros
de la sociedad definen nuestras acciones como positivas o negativas, esas defi-
niciones llegan a ser realidad.
Algunos autores que han contribuido a esta teoría piensan que hay cier-
tas categorizaciones negativas que son tan poderosas que incluso dominan
sobre las positivas. Por ejemplo, si decimos que Fulanito es drogadicto, esta
etiqueta es tan fuerte que predomina sobre otras categorías que puede tener
Fulanito como buen profesional o buen deportista, ... etc. Esa etiqueta se con-
vierte en la categoría principal. Una vez que es puesta la etiqueta, es más fácil
para los individuos mantener la imagen asignada por la sociedad. Otros auto-
res sostienen que tras la imposición de una categoría principal negativa se pro-
duce el fenómeno de la interpretación retrospectiva, por la que el grupo
social reconstituye la identidad del individuo etiquetado. Esto supone redefinir
la imagen de la persona en ese grupo.
La teoría del etiquetado sugiere que las categorías que empleamos para
etiquetar a los individuos tienen influencias sobre su autopercepción. Aún en
el caso de que Fulanito no se considere aún drogadicto sino más bien usuario

TABLA 1.2.

CONTROL EXTERNO CONTROL INTERNO

Fuerte Fuerte Débil/No existente

Fuerte Muy poco probable Poco probable

Débil Más probable Muy probable

ocasional. la idea de que sus amigos lo perciben corno un drogadicto le crea
malestar cuando está en su compañía. Este malestar interferirá con el intento
de Fulanito de mostrar una imagen de no drogadicto. Aunque al principio
Fulanito hasta bromeará con esa etiqueta asignada. con el tiempo se verá a sí
mismo más de acorde con la categorización de los demás. El cambio en la auto-
pcrccpción ocurre gradualmente. Si Fulanito no es capaz de contrarrestar la
imagen de drogadicto. al final la aceptará o dejará el grupo para ser mirado con
otros ojos por otra gente.
La teoría del etiquetado no explica por qué aparecen las conductas des-
viadas. pero sugiere cómo podemos llegar a autopercibirnos corno desviados
socialmente a causa de las percepciones de los demás. Esta teoría distingue dos
tipos de desviaciones sociales: la desviación primaria. ocurre sin que el eje-
cutor tenga la impresión de haberla realizado. Generalmente, los primeros
actos delictivos son desviaciones primarias. En este caso. lo importante es que
el actor no se identifique con que ha cometido un delito. Por el contrario. la
desviación secundaria aparece cuando el individuo comienza a considerarse
y percibirse corno desviado socialmente. En el momento en que ocurre esta
autopcrccpción. la desviación primaria pasa a ser secundaria. En el caso que
nos ocupa. muchos adolescentes prueban ocasional y experimentalmente las
drogas. Si en ese proceso llegan a percibirse a sí mismos corno usuarios. ese
comportamiento es mucho más difícil de erradicar. Algo parecido ocurre con
las drogas no prescritas. Cuando una persona cree que el uso de una droga
determinada le sienta bien, la probabilidad de que su consumo se haga regular
aumenta considerablemente.
 PRINCIPIOS DE PSICOFARMACOLOGÍA

-----·--~-·--·-- - - -- - -- - ----- ---- -·

• DROGAS Y RECEPTORES

La mayoría de las drogas ejercen sus acciones en sitios muy específicos de las
células de los organismos, denominados receptores. Estos sitios suelen ser
moléculas grandes (generalmente proteínas) en los que interactúan las sustan-
cias químicas endógenas de los organi smos llamados ligandos. Algunos ligan-
dos endógenos son los neurotransmisores y las neurohormonas (p.e. la oxito-
cina, la vosopresina, ... etc).

Postsynaptic Example ot
Membrane .........._. PSP Behav1oral Ettect
+

_l'-_I~ HA normal

Aeceptors Sms

2 +
+ ~\~ HA 1

5 ms

3
+ p.__I~ HA normal

5 ms

+
+
+
+ ~l! HA !

5 ms

+
+
HA normal
5
+
J"---__}
5 ms

+
+

6
+ __/'-_\~ HA normal

Sms

+
+

7
.J"".-- -
l~ HA +

Sms

+
+

8 +
~1~ HA normal

5ms
 Figura 2.10
Postsynaptic Example ol
Membrane ~ PSP Behav1ora1 Elfect

_0.__I~ HA normal

Receptor Receptors 5 ms
Blocker - •

2
..f'.-_-
I! HA •

5 ms

_0.__I~
+ HA normal
3

5 ms

4 +
~ -
I! HA t

Sms

f'--__ I~
HA normal
5
+

5 ms

~!~
+
6 +
HA t

Sms

7
~I! HA normal

5 ms

Si una sustancia química ocupa a un receptor se dice que está unida al

mismo. Si este receptor empieza una actividad biológica se dice que está acti-
vado. En la mayoría de los casos la unión (o fijación) es temporal o reversi-
ble, y el ligando se separa del receptor. Se dice entonces que se disocia del
receptor. Hay ligandos que no se separan de su receptor y se llaman irreversi-
bles.
A la capacidad de un ligando para contactar con o unirse a un receptor se
llama afinidad. Si además de unirse al receptor, la sustancia química endóge-
na lo activa biológicamente en mayor o menor grado se dice que el ligando
tiene actividad intrínseca. A los compuestos con afinidad y actividad intrín-
seca en un receptor se les denomina agonistas. Pueden ser agonistas tanto los
li gandos endógenos (sustancias sintetizadas de forma natural por los organis-
 • - • ' • l"Í" •• -~?r;,¡ >JP,....e.¡..
' \ ' ~~2J • • ~ ,:
.. ::~ . • -;-

.....:; ,
18 • PSIC0810lOGfA DE lA DA
~~~

·"t • ...t.

mos) como las drogas (sustancias exógenas a los organismos, no producidas

por ellos). A veces, las sustancias exógenas no se unen al receptor directamen-
te pero se unen a otros sitios que hacen se aumente la cantidad de ligando dis-
ponible para el receptor. En este caso, a la droga se llama agonista indirecto.
Normalmente, antes de que una respuesta biológica dada empiece a rea-
lizarse, es necesario que un número determinado de receptores de algun tipo
específico sean ocupados. No obstante, no porque todos los receptores de ese
tipo estén ocupados habrá una respuesta biológica mayor. Esto quiere decir
que, en general, no hay una relación lineal entre la dosis de la droga y el efec-
to (la respuesta biológica) de la misma. Así, un agonista con una actividad
intrínseca alta suele producir un efecto máximo con una activación de recepto-
res relativamente baja. A su vez, un agonista con actividad intrínseca baja
puede no producir una respuesta biológica máxima comparada con sustancias
con una actividad intrínseca alta.
Los organismos tienen muchos ligandos y muchos receptores, con dife-
rentes grados de afinidad y actividad intrínseca. Para un mismo tipo de recep-
tor, puede haber ligandos con una afinidad baja, media o alta y lo mismo puede
decirse respecto a la actividad intrínseca. La respuesta biológica que se pro-
duzca en última instancia será el resultado de una combinación adecuada de
estas dos propiedades de los ligandos. La máxima respuesta se producirá cuan-
do haya una afinidad alta y una actividad intrínseca también alta. Ambas pro-
piedades varían fundamentalmente con:

a) La ordenación de los átomos en la(s) molécula(s) del ligando.

b) La posición de las cargas eléctricas positivas y negativas en la(s)
molécula(s) del ligando.
c) La concentración de ligando.
d) El número de receptores que no estén ocupados.

• RELACIONES DOSIS-RESPUESTA

Igual que el caso de ligandos endógenos, la respuesta biológica producida por

una droga depende de la concentración de la misma que, a su vez, depende de
la dosis administrada. Generalmente, la acción de una droga se expresa como
una relación entre una dosis dada y el efecto producido. A esto se llama rela-
ción dosis-respuesta.
Este tipo de relaciones se obtiene admini strando diferentes dosis de una
droga a distintos grupos de la población que se quiera estudiar y posterior-
mente pueden obtenerse dos tipos de funciones:

l. Una que describa el grado o la magnitud de una respuesta dada.

2. Otra que describa el porcentaje de individuos que muestran un efecto
determinado. Una vez que se ha establecido la relación dosis-res-
puesta de una sustancia, su utilidad principal es la de predecir cúal
será la respuesta biológica probable de un sujeto individual de la
población tras la administración de una dosis particular. Cuando los
grupos elegidos para elaborar la ralación dosis-respuesta son sufi-
cientemente grandes, esta función adopta la forma de una curva de
Gauss o de campana (Figura 2-1 ). En esta figura, se representa el
e fecto de varias dosis de anfetamina sobre la actividad locomotora en
roedores de laboratorio. Puede verse que la actividad locomotora
aumenta según se incrementa la dosis hasta un punto en que el aumen-
to de la dosis no produce una aumento de la respuesta (la actividad
locomotora) sino lo contrario. Este tipo de curvas de dosis-respuesta
 ~' '

indican que los individuos de una población no responden igual a los

efectos inducidos por una determinada dosis de una droga dada. Por
ejemplo, la misma dosis de un barbitúrico puede tener efectos sedan-
tes en unos individuos y en otros no.

Las mismas dosis de una droga pueden originar diferentes curvas dosis-
respuesta, según sea la respuesta en estudio. En la figura 2-2 se representa el
efecto de las mismas dosis de anfetamina sobre otra conducta distinta de la
actividad locomotora. En este caso se estudió la esterotipia en roedores. Esta
conducta se caracteriza por un conjunto de comportamientos repetitivos o com-
pulsivos tales como mover la cabeza hacia adelante y hacia atrás o morder
objetos inexistentes. En esa figura puede verse que la esterotipia aumenta a
medida que aumenta la dosis de anfetamina hasta un punto en que alcanza una
meseta. Cuando llega a esa meseta que indica una saturación de receptores,
aunque se administre el doble de la dosis produce un efecto muy similar.
Aunque no hay una curva dosis-respuesta típica, tomemos con propósi-
tos ilustrativos una similar a la obtenida para la esterotipia producida por la
anfetamina. Esta nueva figura (2-3) nos servirá también para explicar algunos
conceptos. En la figura 2-3 vemos, en primer lugar, que hay dosis que no tie-
nen un efecto apreciable. A partir de una cierta dosis comienzan a destacarse
los efectos. Esa dosis mínimamente efectiva se llama dosis umbral y está seña-
lada con una flecha y la letra a. Por su parte, la dosis a la que se alcanza la
máxima respuesta está señalada con la letra b. La respuesta máxima no siem-
pre se alcanza con la dosis más alta como hemos comentado ya antes. Un con-
cepto importante aparece señalado con la letra c. Este punto señala la dosis
media efectiva, que es la dosis a la que la droga produce efectos en el 50% de
los individuos. Normalmente se indica como EDSO (Dosis Efectiva 50).
Debido a que una sustancia puede ser empleada en diferentes contextos (tera-
peúticos o no), hay que tener presente la existencia de varios EDSO. Así, una
benzodiacepina puede tener una EDSO para sus acciones sedantes y otra para
sus efectos convulsivantes.
Todas las drogas pueden tener efectos letales que, generalmente, depen-
den de las dosis de las mismas. Así, también puede hablarse de una dosis letal
media (LDSO), que es la dosis que causa la muerte en un 50% de los indivi-
duos de la población (en la figura está señalada con la letra d). Desde un punto
de vista terapéutico, se espera que la LOSO de la droga sea considerablemente
más grande que la ED50. El margen de seguridad de una droga se deduce uti-
lizando estos dos conceptos: a la relación entre ambos se llama indice tera-
péutico y se expresa como:

LD 50
= Indice terapéutico
ED 50

En la Figura 2-3, el indice terapéutico es 3 ( 18/6). Para que una droga sea
considerada segura, su índice terapéutico debe estar alrededor de 1OO. Sin
embargo, aunque hay sustancias que tienen un índice terapéutico alto, pueden
tener también efectos secundarios importantes que reducen el margen de segu-
ridad de las mismas. De igual modo, una droga puede tener un índice terapéu-
tico mayor que otra, pero al mismo tiempo puede tener ciertas propiedades que
hagan que los sujetos se la autoadministren e n mayores cantidades que pueda
llegar a ser letales. Es el caso, por ejemplo, de las drogas que producen eufo-
ria. La LD y ED de cualquier droga varía en un rango de un l % (LO 1 ó ED 1)
a 100% . En el caso del alcohol, el LD 1 es de 0,3 5% de alcohol en sangre y el
LD es 0,5 %. Eso quiere decir que si los individuos de una población consu-
 . · -~·· -

mieran alcohol hasta un 0,35 % de alcohol en sangre 1 de cada 100 moriría. Si

el nivel en sangre llegara a 0,50 % , la mitad de esa población moriría. En la
mayoría de los países una intoxicación alcohólica superior a un O, 1% está ya
penalizada.
Otros conceptos que pueden deducirse de las relaciones dosis respuesta
son los de potencia y eficacia. En la Figura 2-4 tenemos las curvas relativas a
la capacidad analgésica de heroína, morfina y aspirina. Vemos que las dosis
necesarias de heroína para conseguir analgesia son más bajas que las de mor-
fina y considerablemente más bajas con respecto a la aspirina. Se dice que la
heroína tiene mayor potencia que las otras dos drogas porque tiene mayor
capacidad para producir un efecto dado. Cuanto menor sea la dosis necesaria
para producir un efecto, más potente será la droga.
En la Fi gura 2-4 observamos también que la heroína y morfina no son
sólo más potentes que la aspirina, sino que tambié n son capaces de alcanzar un
máximo efecto analgésico. Esto es, tienen mayor eficacia o son más eficaces.
Desde un punto de vista clínico. la potencia tie ne una importancia re lati va.
Siguiendo el ejemplo de la Figura 2-4 , aunque la heroína sea más potente que
la morfina son igualmente eficaces. No obstante, si la potencia está asociada
con efectos perni ciosos sí puede ser un factor a tener en cuenta. Así, se sabe
que hay drogas sintéticas que son extremadamente potentes. Aún a dosis
pequeñas puedan ser letales. Por ejemplo, un agonista de la morfina, el fenta-
nilo, que se emplea como analgésico, tiene deri vados como el alfa-metil fenta-
nilo que son de 3.000 a 5.000 veces más potentes que la heroína. Si peque ñas
dosis de esta sustancia se venden mezcladas con heroína, se convierten en dosis
letales. Se tienen datos que demuestran que este tipo de mezclas ocurrieron en
numerosas muertes por sobredosis entre los años 1985 y 1990 en Estados
Unidos.

• INTERACCIONES ENTRE DROGAS

A veces, tomamos varios fármacos al mismo tiempo desconociendo que pue-

den tener consecuencias no deseadas. El ejemplo típico es el del grupo de
medicamentos que tomamos para combatir la gripe. El consumo de varias sus-
tancias al mismo tiempo puede crear co mplicaciones porque interaccionan
entre e llas. Dependiendo del tipo de e fecto sobre e l organismo, las interaccio-
nes entre drogas pueden ser de tres tipos: aditivas, antagonistas o sinérgicas.
La interacción aditiva ocurre cuando las acciones de dos o más fárma-
cos tomados al mismo tiempo se combinan, de manera que se suman para dar
lugar a un efecto determinado. Este efecto se puede conseguir con una dosis
doble de cada uno de los dos separadamente. Por ejemplo, consideremos dos
medicame ntos cuyos principios activos analgésicos son el ácido acetilsalicíli-
co y el paracetamol. Cuando se toman juntos sus efectos analgésicos simple-
mente se suman y esos efectos podrían obtenerse con una dosis doble de para-
cetamol o de acetilsalícilico administrados solos. Por otro lado, cuando una
droga potencia (incrementa) el efecto de otra estamos ante una interacción
sinérgica. El e fecto resultante es mayor de l que se obtendría con una dosis de
las drogas solas que es superior a la simple suma de sus efectos por separado.
Por el contrario, la respuesta a una droga puede reducirse o anularse en pre-
sencia de otra droga. A este hecho lo denominamos antagonismo.
Un ejemplo de sinergismo es la combinac ió n de alcohol y diacepán
(Valium). Como es sabido, estas dos drogas son depresoras del sistema ner-
vioso central y cuando se administran juntos pueden generar una depresión
considerable de dicho sistema hasta el punto de causar afectación de funcio nes
vitales como la respiració n y el latido cardíaco. Esta mezc la se sabe que puede
 • <

ser letal y, de hecho, mueren un buen número de personas anualmente por este
motivo.
En el caso del antagonismo, hay que distinguir dos tipos. Uno es el anta-
gonismo farmacológico. Consiste en la unión de una droga a un receptor, por
el que tiene afinidad, pero sin actividad intrínseca o con muy poca. Como con-
secuencia de la unión del antagonista con el receptor, un agonista no puede
unirse a ese sitio (el receptor) para activarlo. Debido a que el antagonista se une
pero no activa (dado que no tiene actividad intrínseca), el efecto resultante es
un bloqueo de la actividad posible del agonista. Si el antagonista es capaz de
disociarse (separarse) del receptor decimos que hay un antagonismo compe-
titivo, porque hay una cierta competitividad por el receptor entre el agonista y
el antagonista. Si el antagonista no es desplazable del receptor, aunque haya
una concentración muy superior del agonista, estamos ante un antagonismo
no competitivo. El resultado en ambos casos es una disminución de la poten-
cia del agonista. Sin embargo, en el caso del antagonismo competetivo, un ago-
nista puede alcanzar aún en presencia del antagonista la máxima eficacia, si
hay una concentración de agonista suficientemente grande para desplazar al
antagonista. En el caso del antagonismo no competitivo, además de una reduc-
ción de la potencia, hay también una reducción de la eficacia, porque todos los
receptores están ocupados por el antagonista o porque el antagonista ha modi-
ficado la estructura del receptor impidiendo así que el agonista pueda ejercer
su acción. Generalmente, los antagonistas no competitivos bloquean la activi-
dad de los agonistas por este último mecanismo. Un ejemplo típico aparece en
los receptores complejos como el del GABA, que es sobre el que actúa el dia-
cepán (Valium). Este receptor tiene varios sitios de unión a los que se fijan
diversos ligandos que modulan su acción inhibidora en el sistema nervioso:

Figura 2.11
Figura 2.12

1 ooactorv 1 U>c...

"""' 1 coer"'•"'

-
Dorsal

GABA, benzodiacepinas, Valium, barbitúricos, esteroides y picrotoxina. Esta

última sustancia es un antagonista no competitivo porque se une a un sitio dis-
tinto de el del propio GABA dentro del mismo receptor, pero impide que el
agonista endógeno (el GASA) ejerza sus efectos por una modificación estruc-
tural de todo el complejo receptor. Un ejemplo de antagonismo competitivo es
el de la naloxona o la naltrexona sobre los receptores de la morfina o heroína.
Además del antagonismo farmacológico, hay también otro denominado
antagonismo fisiológico. En este tipo de interacción, diferentes drogas actúan
sobre distintas clases de receptores con efectos contrapuestos. Por ejemplo,
una puede activar el sistema nervioso y otra inhibirlo, como ocurre cuando se
toman estimulantes (café, té, ... etc .) después de una abundante ingestión de
alcohol.
Los efectos aditivos, antagonistas y sinérgicos de las drogas son sólo
unas de las posibles acciones resultantes de la interacción entre drogas. Estas
sustancias interactúan de modos muchas veces inexplicables, por lo que es
conveniente tener presente que pueden darse reacciones no esperadas. En gene-
ral, cuantas más drogas sean tomadas, más situaciones complejas y no desea-
das pueden producirse. En este tipo de reacciones influyen también las deno-
minadas respuestas idiosincrásicas de las drogas. Se denominan así a los
efectos no esperados porque no son habituales. Por ejemplo, a veces la anfeta-
mina (un estimulante) produce somnolencia independientemente de la dosis
ingerida. Es preciso indicar también que, en ocasiones, los alimentos y los adi-
tivos de los mismos pueden interactuar también con los efectos de ciertas dro-
gas. En la Tabla 2.1, aparecen ejemplos de interacciones entre diversas sustan-
cias y sus posibles efectos.
 1· 1",

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Las interacciones entre drogas son un verdadero problema entre los dro-
gadictos. Normalmente, estas personas son policonsurnidores de drogas, sin
mucha preocupación por las posibles consecuencias de las mezclas de varias
de ellas. Con frecuencia, los adictos a drogas experimentan con combinaciones
de estimulantes, depresores del sistema nervioso y alucinógenos solamente
para ver qué ocurre. Los efectos de estos cócteles no se pueden calcular, su tra-
tamiento de urgencia es difícil y, lamentablemente, a menudo tienen conse-
cuencias fatales.

• FACTORES FARMACOCINÉTICOS EN LOS EFECTO DE

LAS DROGAS

Corno se ha indicado anteriormente, una de las utilidades de la elaboración de

curvas dosis-respuesta es la de estimar teóricamente la posible respuesta de un
sujeto individual al efecto de una droga. Cuando se administra una sustancia
por primera vez, se debe tener en cuenta la predicción teórica que resulta del
análisis de la reacción dosis-respuesta en la población y otros factores relativos
a la vía de administración, el tiempo desde que la sustancia ha sido adminis-
trada, cómo se distribuye en el organismo ... etc. De estos aspectos se ocupa la
farmacocinética, que es el estudio de todos aquellos factores que influyen en
la concentración y distribución de las drogas en el cuerpo. Esta disciplina estu-
dia los procesos implicados en el movimiento de las drogas, en lo que se refie-
re a su absorción, distribución, acumulación en zonas localizadas, metabolis-
mo y excreción del cuerpo. Se calcula que las diferencias farrnacocinéticas
debidas a la herencia, presencia de otras drogas , enfermedades y el estado
fisiológico y psicológico, pueden dar lugar a respuestas que difieren en un
orden de 5 a 20 veces en una misma especie, y de un orden de 20 a 100 veces
entre especies distintas.

• ABSORCIÓN DE LAS DROGAS

Antes de poder actuar en el sitio de acción que corresponda a cada droga, ésta
tiene que atravesar varias membranas biológicas. En el caso de las drogas psi-
coactivas, el sitio donde actúan es el sistema nervioso y, en la mayoría de los
casos, sobre receptores más o menos específicos. En la Figura 2-5 se presenta
un esquema de los principales factores farmacológicos que median en los efec-
tos de las drogas. De esa figura puede deducirse que cualquier droga ingerida
por vía oral para ejercer sus acciones en el cerebro, tiene que pasar a través de
una serie de compartimentos biológicos antes de alcanzar las neuronas corres-
pondientes.
Uno de los factores más importantes en la absorción de las drogas es la
concentración a ambos lados de cada membrana que atraviesen. Cuando más
grande sea la diferencia de concentración en uno u otro lado de las membranas
biológicas, más fácil es la difusión desde el lugar más concentrado al menos
concentrado. No obstante, debido a que todas las membranas tienen una gran
composición lipídica, la capacidad de disolución en lípidos es un elemento
importante en la habilidad de una droga para pasar por difusión a través de las
membranas biológicas. Por otro lado, para que las drogas puedan ser transpor-
tadas por el torrente sanguíneo también tiene n que ser algo solubles en agua.
Así, las drogas psicoactivas son solubles en agua y en lípidos en su gran mayo-
ría.
 -
r.

• VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La concentración de las drogas y su acumulación en el sitio de acción depen-

de de su nivel en sangre lo cual, a su vez, depende de la vía de administración.
La vía más segura y barata es la administración oral, aunque hay varios
factores que pueden influir en la absorción de sustancias en el tracto gastroin-
testinal. Después de la ingestión oral es difícil estimar la cantidad de droga que
alcanza el sitio de acción por las siguientes razones:

1. La droga tiene que entrar en la circulación sanguínea después de pasar

a través del estómago y de los intestinos sin ser destruida o modifica-
da a una forma inactiva. Una vez que la droga ha pasado al torrente
sanguíneo, debe difundirse al sitio de acción y tener la concentración
suficiente para ejercer efectos.
2. La presencia de alimentos en el intestino puede intetferir con el paso
de las drogas a través del revestimiento del intestino e impedir sus
acciones. Por ejemplo, como hemos dicho antes, los antibióticos con
tetraciclina no deben ser administrados con leche y sus derivados.
Ello es así porque la tetraciclina se une al calcio de la leche y pierde
sus propiedades terapeúticas.
3. El hígado puede metabolizar algunas drogas ingeridas oralmente
antes de que alcancen algún tejido para ejercer sus efectos. El hígado
es e l principal órgano en la desintoxicación del cuerpo, quitando toxi-
nas y convirtiendo las drogas en formas inacti vas que son fácilmente
excretadas. Sin embargo, a veces metaboliza a ciertas drogas rápida-
mente antes de que puedan llegar al torrente sanguíneo, especialmen-
te en el caso de la admini stración oral.

Otra vía de administración de drogas es la intravenosa. Por estavía las

drogas alcanzan rápido sus efectos y, además, con mayor intensidad y menor
dosis necesaria. Este método puede ser peligroso si la dosis no se ha calculado
correctamente. Por otro lado, las impurezas presentes en la droga pueden irri-
tar las venas y la administración repetida en la misma vena conducir a su oclu-
sión o colapso. Las drogas inyectadas deben de ir necesariamente en solución
acuosa o en microsuspensión. Además, de problemas relacionados con el

Figura 2.1
SIDA, Ja vía intravenosa genera muchas reacciones alérgicas, alteraciones car-
diovasculares y otros efectos secundarios.
Por último, otra vía muy común entre los drogadictos es la de inhala-
ción. A causa de la gran cantidad de capilares que hay en los pulmones, las
drogas alcanzan rápidamente el torrente circulatorio con lo que ejercen pronto
sus efectos y con mayor intensidad que por vía oral. Los problemas asociados
con esta modalidad de administración son irritación de la mucosa pulmonar
que puede causar neumonía y, a largo plazo, cáncer. Además, con esta vía la
droga tienen que ser continuamente inhalada para mantener una concentración
deseada.
En animales de experimentación, Ja vía más empleada es Ja intraperito-
neal, especialmente en roedores de laboratorio. Mediante esta vía Ja droga es
depositada en el peritoneo, desde donde es absorbida por el intestino y de aquí
al torrente sanguíneo. Esta vía es más rápida y más uniforme que la adminis-
tración oral.

• DISTRIBUCIÓN DE LAS DROGAS EN EL CUERPO

Después de que Ja droga ha entrado en el organismo, sea cual sea Ja vía, atra-
viesa varios compartimentos y se distribuye por todo el cuerpo. Debido a la
unión o a Ja disolución en lípidos, la mayoría de las drogas se acumulan en teji-
dos diferentes y no siempre en sus Jugares de acción. En esos sitios de acumu-
lación se producen con frecuencia cuadros tóxicos, corno en el hígado y en el
riñón. Esos Jugares también funcionan corno depósitos de droga, donde se veri-
fica de contínuo un intercambio entre la droga en estado libre y la unida a pro-
teínas en un equilibrio dinámico.
Otro sitio donde las drogas se unen a proteínas es el torrente circulatorio.
La unión de las drogas a las proteínas del plasma enmascara el efecto de
muchas drogas porque puede convertirlas en inactivas, de manera que pueden
ejercer sus acciones sólo cuando estén libres de las proteínas. A menudo, el
complejo droga-proteína es demasiado grande para atravesar las paredes de los
vasos sanguíneos, por Jo que la droga no puede pasar a efectuar su acción en
Jos tejidos diana correspondientes.
Como hemos indicado ya antes, la entrada de las drogas en sangre depen-
de de su Jiposolubilidad. Aquellas sustancias que son solubles en lípidos como
el pentotal, el tetrahidrocannabinol o la rnetanfetamina entran y se distribuyen
rápidamente por todo el sistema circulatorio general. Debido también a esa
propiedad, atraviesan con facilidad las membranas biológicas, llegan al cere-
bro y actúan con mucha rapidez.
A veces, Ja carga eléctrica total de las drogas facilita o dificulta el paso
de estas sustancias a través de las membranas biológicas. Esto es así porque,
además de receptores (a los que se unen las drogas en cuanto ligandos exóge-
nos), hay poros, también de naturaleza proteica, en las membranas de las neu-
ronas. Los poros son canales que permiten o no el paso de moléculas a través
de ellos. La mayoría de los poros son muy selectivos y sólo dejan pasar agua,
iones y moléculas pequeñas. Normalmente, los poros no dejan pasar a las dro-
gas. Además, debido a que los poros regulan la concentración iónica dentro y
fuera de las neuronas, influyen en Ja capacidad de penetración de las drogas a
través de las membranas dependiendo de la carga eléctrica de estas sustancias.
La mayoría de las drogas psicoactivas efectuan sus acciones mediante su
influencia directa sobre el sistema nervioso central. La entrada de las drogas
psicoactivas en dicho sistema y en líquido cefalorraquídeo, necesita de meca-
nismos especiales debido a la existencia de la barrera hematoencefálica. El
cerebro comprende aproximadamente el 2% del cuerpo, pero recibe el 20% del
 . .
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flujo sanguíneo desde el corazón. A pesar de este abundante aporte de sangre,

muy pocas sustancias alcanzan a las células nerviosas. Ello es debido a la fun-
ción protectora de la barrera hematoencefálica. Esta barrera es el resultado de
la conjunción especializada de capilares sanguíneos cerebrales, astrocitos
(células nerviosas con funciones de soporte y nutrición) y neuronas. La verda-
dera barrera es la que forman las células endoteliales de los capilares sanguí-
neos cerebrales. Estas células endoteliales están muy juntas y no tienen casi
poros, a diferencia de lo que ocurre en otros tejidos del cuerpo. Además, los
capilares sanguíneos cerebrales están rodeados por extensiones membranosas
de los astrocitos que los cubren en su totalidad, formando una primera línea
protectora. Así, para que una droga pueda actuar en el sistema nervioso central
debe de ser:

1) Una molécula pequeña (algo inusual en las drogas psicoactivas).

2) Liposoluble
3) Capaz de ser transportada por sistemas de transporte activo desarro-
llados en los capilares sanguíneos y en los astrocitos.

Estos sistemas de transporte activo están constituidos por proteínas a los

que se unen las drogas y, mediante un proceso que requieren aporte energéti-
co, pasan a las sustancias dentro y fuera de las neuronas. Este mi smo meca-
nismo es el que transporta nutrie ntes no lipídicos al interior de las neuronas
como glucosa, vitaminas y minerales. Hay también mecanismos tran sportado-
res que no precisan de energía para llevarse a cabo. Se basan igualmente en
proteínas transportadoras y a este proceso se llama difusión facilitada.
Generalmente, el transporte activo es un fenómeno que se realiza en contra de
un gradiente de concentración (las sustancias van de una zona poco concentra-
da a otra muy concentrada), a diferencia de la difusión y la difusión facilitada
que se hacen siempre a favor de un gradiente de concentración.
Otro factor que limita la e ntrada de drogas en el sistema ne rvioso central
es las propiedades ácido-base de las drogas. En general, aquellas drogas que
son químicamente ácidos débiles están muy ionizadas en la disolución que
constituye el plasma sanguíneo, lo cual hace que sean poco solubles en lípidos
y, por tanto, mal penetradoras en el cerebro como hemos venido comentando.

Figura 2.2
 A diferencia de lo que ocurre con la barrera hematoencefálica, las drogas
psicoactivas pasan fácilmente a través de la barrera placentaria. Se calcula que
un 35% de las mujeres embarazadas consumen drogas psicoactivas, las cuales
pasan por difusión la placenta y se acumulan en cantidades considerables en el
feto en el desarrollo. En este caso, la barrera hematoencefálica está menos
desarrollada y, además, hay menos proteínas plasmáticas que pueden unirse a
las drogas e inactivarlas. Ello supone que la exposición de las drogas al cere-
bro de un feto o de un neonato tiene efectos más rápidos y generales compara-
dos con los del cerebro de adultos.

• METABOLISMO DE LAS DROGAS

Después de que las drogas han entrado por una u otra vía en el cuerpo, comien-
zan a ser eliminadas de difere ntes modos. Antes de ser eliminadas sufren una
serie de cambios químicos dentro del organismo. A este proceso se llama
metabolismo o biotransformación. Lo más común es que las drogas sean
metabolizadas antes de ser eliminadas, pero en ocasiones son excretadas casi
sin alteraciones metabólicas. Es el caso, por ejemplo, de la Amanita Muscaria,
un hongo que tiene propiedades alucinógenas, que es eliminada por la orina.
Algunas comunidades de Siberia conocen esta particularidad y reciclan la
droga.
El cambio químico que conlleva la metabolización de las drogas puede
hacer que éstas sean más activas, menos activas o que no sufran ninguna alte-
ración de su actividad intrínseca. Esto quiere decir que metabolismo no signi-
fica inactivación. Si las drogas se descomponen en sustancias químicamente
menos complejas (más simples) se dice que han sido catabolizadas. Por el
contrario, si son transformadas en otras más complejas se dice que han sido
anabolizadas. Por tanto, en el metabolismo pueden darse dos procesos inver-
sos: Catabolismo (descomposición) y anabo lismo (síntesis de moléculas más
complejas).
Es preciso señalar que una misma sustancia puede ser transformada de
las tres formas que indicábamos anteriormente. Por ejemplo, la codeína se
puede metabolizar como: a) un compuesto inactivo, la codeína glucorónida; b)
un compuesto más activo, la morfi na y c) un compuesto iguale mnte activo, la
norcodeína. Dependiendo de cuáles de estas biotransformaci ones sea más rápi-
da, esta droga tendrá uno u otros efectos y una mayor o menor duración en su
acción.
Antes de que una droga sea eliminada completamente del organismo
puede sufrir los siguientes cambios metabólicos:

1) División en una o dos sustanci as más simples

2) Oxidación, que puede consistir e n la combinación con e l oxígeno del
torrente circulatorio o en la transformaci ón de la molécula en elec-
tropositiva por pérdida de uno o dos electrones o por pérdida de
hidrógenos.
3) Reducción, es decir, que puede realizarse por la combinación con el
hidrógeno o el cambio de la droga como electronegativa por la ganan-
cia de uno dos electrones.
4) Conjugación, que consiste en la combinación de la droga con ácido
glucorónico o ác ido sulfúrico.

Casi todos los tejidos del cuerpo son capaces de llevar a cabo alguno de
estos procesos metabólicos, pero los más activos son el hígado los riñones y los
intestinos que también tienen funciones importantes en la eliminación de las
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drogas desde el organismo. La eliminación más importante de drogas se pro-

duce por la orina, lo cual exige que las drogas y sus metabolitos sean modifi-
cados. Para que sean solubles en agua. Lo mismo ocurre cuando estas sustan-
cias son excretadas por las heces o por la transpiración, que obliga que los
productos de la excreción sean de naturaleza acuosa.
Cuando la vía de administración es oral, las drogas sufren una primera
metabolización en el hígado, antes de pasar al torrente circulatorio general.
Esta es la razón por la que la concentración de drogas que se distribuye por el
cuerpo y que llega al cerebro es mucho menor de la ingerida. Por ejemplo, la
diferencia que hay entre consumir alcohol por vía oral a recibirlo por vía endo-
venosa es de un 60% más bajo cuando llega al cerebro, si se ha ingerido oral-
mente. La mayoría de las drogas son metabolizadas en primer lugar en el híga-
do, aunque algunas como el alcohol Jo hacen principalmente en las porciones
más superiores del tracto gastrointestinal. Dentro de las células del hígado,
existe un complejo enzimático denominado sistema enzimático microsomal
hepático que se encarga del catabolismo de la mayoría de las sustancias,
incluidas las drogas. Como es sabido, las enzimas son proteínas cuya función
es mediar en las reacciones químicas que se producen en los diversos procesos
biológicos de los organismos. Entre sus funciones están la de inducir cambios
en la estructura química de las sustancias sobre las que actúan (catabolizando
o anabolizando).
La tasa a la que las células hepáticas metaboli zan las drogas es propor-
cional, en general, a la concentración de la droga. Una excepción importante,
es el alcohol que se metaboliza a una tasa constante independientemente de la
cantidad ingerida. Bajo ciertas circunstancias, la tasa de metabolización se
puede aumentar. A este fenómeno se llama inducción enzimática y ocurre con
algunas drogas y con la ingesta repetida de las mismas. Por ejemplo, el alco-
hol, los barbitúricos, los opiáceos y algunos depresores del sistema nervioso
aumentan la actividad enzimática en el hígado, lo cual se traduce en una mayor
y más rápida eliminación de estas drogas del cuerpo. El consumo crónico de
estas drogas puede producir una inducción enzimática importante. En el caso
del alcohol el aumento en los niveles enzimáticos es de un 30% y los barbitú-
Figura 2.13 ricos elevan estos niveles hasta 5 veces más de los normales.

Systemic
Circulation
 Debido a que las enzimas no son específicas, es decir, que metabolizan
todo tipo de sustancias, incluidas drogas diversas, la elevación del número de
enzimas producida por una droga puede acelerar la tasa de metabolismo de
otra. Por ejemplo, el tabaco produce un aumento del 40% en la tasa de elimi-
nación del cuerpo (aclaramiento) del haloperidol, una droga que es antago-
nista de la dopamina, porque el consumo de tabaco a largo plazo produce un
incremento del sistema enzimático microsomal hepático.
El efecto global de un aumento en los niveles enzimáticos en el hígado
es el de una reducción de la concentración de la droga en el cuerpo, lo cual
genera tolerancia. Como hemos indicado, el consumo prolongado de una droga
produce una inducción enzimática que puede afectar al rápido desarrollo de
tolerancia a otra droga de una clase farmacológica distinta.
Algunas sustancias pueden también inhibir el metabolismo de ciertas
drogas. Por ejemplo, el disulfiramo (comercializado como Antabus) es una
sustancia que se emplea para el tratamiento del alcoholismo. Esta sustancia se
une a los sitios activos del complejo enzimático microsomal hepático e impide
la metabolización del alcohol. Uno de los primeros pasos en el catabolismo del
alcohol es la formación de acetaldehido, que es bastante tóxico. Normalmente,
el acetaldehido se metaboliza a ácido acético, que no es tóxico. El efecto del
disulfiramo es unirse a la enzima que transforma el acetaldehido en ácido acé-
tico. Si en un tratamiento previo de disulfiramo se consume alcohol, los nive-
les de acetaldehido se elevarán, dado que no se puede catabolizar a ácido acé-
tico. Ello producirá naúseas y malestar general que, en principio, evitará que el
alcohólico siga tomando esta droga.
Del mismo modo, el consumo de una droga puede reducir el catabolis-
mo de otra. Cuando ambas drogas comparten la misma vía metabólica. Es el
caso, por ejemplo, de lo que ocurre cuando se toman barbitúricos habiendo
ingerido previamente alcohol. Debido a que las enzimas hepáticas están dedi-
cadas primero a la catabolización del alcohol, en el cerebro habrá mayores
nive les de barbitúricos de los que habría si no se hubiera tomado antes alcohol.

• FACTORES QUE AFECTAN AL METABOLISMO DE

LAS DROGAS

Hay considerables diferencias en el modo en que se metabolizan las drogas en

las diferentes especies. Por ello, es difícil predec ir, basándose en estudios con
animales, la respuesta biológica a las drogas consumidas por humanos.
También, hay diferencias entre razas e intra razas en humanos en el nivel de
enzimas del sistema microsomal hepático y en la tasa de metabolización de
drogas. La variación puede ser de hasta un 50% y probablemente es debida a
factores genéticos.
Otros factores importantes son:

1. La edad, debido a que se va perdiendo la capacidad para producir

enzimas metabolizadoras de drogas, lo cual hace más susceptible a las
personas mayores a los efectos tóxicos de estas sustancias. De la
misma manera, el feto en desarrollo y los niños sufren en mayor grado
la toxicidad de las drogas porque el sistema enzimático del hígado
aún no está formado en su totalidad. Los niños no tienen al completo
las enzimas del sistema microsomal hepático hasta el año o los dos
años de edad.
2. El sexo, porque se han encontrado diferencias en función del sexo en
la tasa de metabolismo de las drogas. Estas diferencias están relacio-
nadas con el tamaño del cuerpo y las hormonas sexuales. Aunque, en
 .. t

• ' • . f. ~

general, hay más similitudes entre el hombre y la mujer en la tasa de

catabolismo de las drogas, algunos estudios han demostrado que el
aclaramiento del diacepán (comercializado como Valium) es mucho
más rápido en el hombre que en la mujer. En ésta, se necesitan 13
horas más que en el hombre para reducir la concentración de diace-
pán en sangre a la mitad (vida media en plasma más alta). Esto signi-
fica que, posiblemente, las mujeres tienen una tendencia a acumular
mayores de niveles de esta droga y, en consecuencia, tienen un mayor
riesgo potencial de toxicidad.

Los niveles hormonales durante el ciclo menstrual también influyen en

el metabolismo de las drogas. Por ejemplo, para una misma dosis de alcohol,
los niveles en sangre son significati vamente mayores en mujeres, antes de la
ovulación y después de la menstruación, que en hombres. Por otro lado, se ha
demostrado que los anticonceptivos orales reducen e l nive l de enzimas del sis-
tema hepático.
Estado de nutrición y de salud del cuerpo. Se ha comprobado que las
dietas ricas en hidratos de carbono disminuyen la concentración de alcohol en
sangre y au mentan la tasa de aclaramiento de esta droga, en diversos estudios
con animales. Las dietas bajas en hidratos de carbono tienen el efecto contra-
rio. Por otra parte, al principio de la ingesta (cuando se tiene hambre) la tasa
de metabolización del alcohol es mayor que en los estadios finales .
Por otro lado, es evidente que deficiencias nutritivas y enfermedades
como la cirrosis o la hepatitis causan un gran deterioro en la tasa metabólica
de las drogas debido, entre otras razones, al no adecuado funcionamiento de las
enzimas del sistema microsomal hepático. Ello explica el fenómeno de la sen-
sibilización o tolerancia inversa que aparece en alcohólicos, principalmente.
Pequeñas dosis de alcohol (uno o dos vasos de vino) son suficientes para que
la persona se embriague. Esa cantidad de alcohol prácticamente no es metabo-
lizada o e n muy escasa proporción y llega al cerebro casi en su totalidad.
Otras muchas drogas, como los psicoestimulantes , afectan al sistema
cardiovascular. Lamentablemente, con frecuencia los cocainómanos mueren
como consecuencia de fallos cardiacos. La falta de un estado nutritivo y de
salud adecuado pueden estar también influyendo en estas muertes por sobre-
dosis .

• EXCRECIÓN DE LAS DROGAS

La eliminación de las drogas y de sus metabolitos del cuerpo se realiza funda-

mentalmente por los riñones. Aquellos metabolitos que son muy solubles en
agua no se reabsorben y se eliminan por las heces. A causa de la solubilidad en
lípidos, la mayoría de las drogas psicoactivas son e liminadas lentamente. En
general, la tasa de excreci ón de los metabolitos (o productos de l metaboli smo)
depende de:

1. Su liposolubilidad
2. Cómo son secretadas en la orina por las células de los riñones. Esta
secreción puede ser por transporte activo o por difusión pasiva.
3. E l pH de la orina y
4. Su propio pH.

El pH de cualquier disolución nos indica la cantidad de iones de hidró-

geno, lo cual nos da idea del grado de acidez o basicidad. Así, por ejemplo, un
aumento de l pH de la orina (es deci r, un incremento de la basicidad) aumenta
 't

la eliminación de las drogas que son ácidos débiles y disminuye la de las bases
débiles como la morfina. Por el contrario, un aumento de la acidez facilita la
excreción de anfetamina y nicotina.
El cuerpo humano también e limina una pequeña porción de las drogas
por la transpirac ión y la respiración. En el caso del alcohol, por ejemplo, cerca
de 1% es exhalado y por eso se puede detectar con un alcoholímetro.
En el caso de la excreción de las drogas, la edad es también un factor que
determina una tasa diferente. En e l feto, la eliminación de las drogas es más
lenta. Entre los 5 y 1O años la capacidad de excreción es máxima. Se estabili-
za entre los 1O y 40 años y después dec lina gradualmente.

• EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE EL DESARROLLO

Durante el embarazo, la fisiología de la madre cambia a medida que e l feto se

va desarrollando. Ello se traduce en una mayor demanda de funcionamiento
por parte de órganos maternos como el corazón, el hígado y los riñones. De
este modo. la madre puede hacerse más susceptible a los efectos tóxicos de las
drogas.
Por otro lado, como ya hemos comentado anteriormente, casi todas las
drogas psicoactivas pasan con facilidad la placenta y pueden acumularse en
cantidades apreciables en el cerebro en desarrollo del feto . Es preciso indicar
también que el feto tiene un flujo cerebral sanguíneo mayor, un menor desa-
rrollo de la barrera hematoencefálica, menos proteínas plasmáticas que se unen
a las drogas para inactivarlas, menos niveles enzimáticos del sistema microso-
mal hepático y una excreción más lenta. Todo ello hace al feto especialmente
vulnerable a los efectos tóxicos de las drogas. Como consecuencia, las drogas
pueden causar efectos teratogénicos que producen anomalías del desarrollo.
Los efectos teratogénicos pueden ser inmediatos en el sentido de que se mani-
fiestan pronto y dar lugar a abortos, malformaciones o un desarrollo menor. Y
pueden ser a largo plazo y mostrarse como alteraciones en la proliferación,
migración y diferenciación celular o en los niveles de neurotransmisores, que
tengan repercusiones en el comportamiento. Es conocido que en animales y
humanos el alcohol y los opiáceos tienen propiedades teratógenas las cuales se
traducen en déficits motores y del aprendizaje y retraso mental.

• CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA CONDUCTA

ADICTIVA

Cualesquiera que hayan sido los factores que han hecho vulnerable a una per-
sona a los efectos de las drogas y el tipo de sustancia de la que se dependa, lo
que caracteriza a todos los adictos es que buscan activamente la droga para
administrársela. Las conductas de búsqueda y autoadministración son la vía
final común de una larga serie de factores y procesos a la que llegan todos los
drogadictos.
El reconocimiento de la importancia de las conductas de búsqueda y
autoadministración como el principal factor común en todos los tipos de
dependencia de drogas es relativamente rec ie nte . Hasta hace pocos años se
pensaba que la drogadicción se definía por los síndromes de abstinencia, y se
asumía que la exposición prolongada a las drogas producía una adaptación de
las células nerviosas. Esta adaptación ocurriría independientemente de que la
droga fuera recibida pasivamente o fuera autoadministrada. Sin e mbargo, hoy
se sabe que los efectos de las drogas en los organismos no son los mismos
cuando éstas son administradas pasivamente por la acción de un investigador
 .~

que cuando se las autoadministra el propio sujeto. y que los procesos de apren-
dizaje son de capital importancia en la drogadicción. Este nuevo enfoque con-
sidera que las conductas de búsqueda y autoadministración de drogas son el
principal factor común en todos los drogadictos, en contraposición a la idea
basada en el síndrome de abstinencia que solamente puede aplicarse a deter-
minadas clases de drogas y en particulares circunstancias.
El cambio en la concepción acerca de la drogadicción ha abierto el rango
de posibles mecanismos neurales responsables del inicio y mantenimiento de
la dependencia de drogas. Así, hoy se estudian los efectos agudos y crónicos
de las drogas sobre los mecanismos cerebrales del refuerzo junto a los correla-
tos neurales de las conductas aprendidas. De este modo, la conducta manteni-
da por drogas que actúan como reforzadores puede ser analizada también con
patrones de conductas aprendidas y mantenidas por reforzadores que no son
drogas. Esto ha hecho que aumente la interdisciplinariedad entre las ciencias
dedicadas al estudio de la drogadicción y, especialmente, que sea evidente la
necesidad de una interacción constante entre la neurofarmacología y las cien-
cias experimentales del comportamiento para un conocimiento más profundo
de la dependencia de drogas.
Figura 2.3 La posición teórica actual sobre los condicionantes fundamentales que
intervienen en la drogadicción indica que son cuatro son los factores principa-
les que activan y mantienen las conductas de búsqueda y autoadministración
de drogas:

1) Los efectos de las drogas como reforzadores positivos.

2) Los efectos de las drogas como estímulos discriminativos internos.
3) Los efectos aversivos de las drogas.
4) Los estímulos ambientales condicionados con los efectos de las dro-
gas.

Los tres primeros facilitan las conductas de búsqueda y autoadministra-

ción, mientras que el último debilita el desarrollo y mantenimiento de las mis-
mas. Vamos a hablar en lo que sigue con un poco más de detalle de cada uno
de estos factores .

• EFECTOS DE LAS DROGAS COMO REFORZADORES

POSITIVOS

Decimos que las drogas funcionan como reforzadores positivos más que son
reforzadores positivos porque sus efectos dependen de múltiples variables. Una
droga puede actuar como un reforzador positivo en unas circunstancias y no
hacerlo en otras. La dosis de la droga, las condiciones de acceso a ella y la his-
toria individual previa, son e lementos importantes en la efectividad del refor-
zamiento.
Como sabemos, se consideran reforzadores positivos todos aquellos estí-
mulos que incrementan la frecuencia de la conducta que conduce a su presen-
tación. La capacidad para funcionar como reforzador positivo es la primera y
mínima característica que debe tener una droga para mantener las conductas de
búsqueda y autoadministración. En los estudios con reforzadores naturales
(como la comida), los sujetos (normalmente animales de laboratorio) suelen
ser colocados en una situación experimental en la que, como consecuencia de
la presión de una palanca o la realización de otras conductas operantes, es obte-
nido el refuerzo (por ejemplo, bolitas de comida). En los estudios de autoad-
ministración, la droga es el reforzador positivo de la conducta en lugar de la
comida. En la mayoría de este tipo de experimentos, tras la presión de la palan-
ca, los animales reciben la droga por la activación de una bomba automática
que dispensa la droga a través de un catéter implantado en la vena yugular.
Los estudios de autoadministración han demostrado que, en general,
todas aquellas drogas que se autoadministran los humanos, son autoadminis-
tradas por los animales, y las drogas que no son adictivas en humanos tampo-
co lo son en los animales. Las excepciones a estos resultados han sido los obte-
nidos con los cannabinoides naturales (ya que recientemente se ha demostrado
que algunos cannabinoides sintéticos que son mucho más potentes sí son auto-
administrados), y con el LSD, droga que los animales no se autoadministran.

• EFECTOS DE LAS DROGAS COMO ESTÍMULOS

DISCRIMINATIVOS

Además de tener propiedades como reforzadores positivos, las drogas deben

funcionar también como estímulos discriminativos para mantener la conducta
de autoadministración. En los estudios con animales en los que se emplean
reforzadores naturales y estímulos ambientales asociados, un sujeto es enseña-
do para obtener comida tras presionar una palanca. Si se enciende un luz sola-
mente para señalar los períodos en los que la presión de palanca produce comi-
da y se apaga cuando la presión de palanca no produce comida, se observa que
tras este entrenamiento habrá una mayor tasa de respuestas cuando la luz esté
encendida. Se dice entonces que la luz ha adquirido propiedades de estímulo
discriminativo o de estímulo señalizador para iniciar una actividad (en este
caso, presionar la palanca).
En los estudios de discriminación con drogas, los efectos de estas sus-
tancias funcionan como estímulos discriminativos que señalan cómo pueden
obtenerse reforzadores naturales (p.e. comida). Así, los animales se entrenan a
presionar una o dos palancas para recibir comida después de haber sido inyec-
tados con una droga y a presionar una tercera palanca para comida después de
haber sido inyectados con el disolvente de la droga (que se llama vehículo y
normalmente es suero salino isotónico). Cuando el animal ha aprendido a dis-
criminar, presiona la palanca adecuada en función de que haya recibido la
droga o vehículo. La precisión en la discriminación suele ser muy alta en la
mayoría de los experimentos (al menos un 90% de respuestas correctas) y los
sujetos entrenados son muy útiles para determinar posteriormente si una droga
desconocida es identificada por el animal como semejante o disímil a la droga
empleada durante el entrenamiento. Esta alta capacidad de los animales para
discriminar los efectos subjetivos de las drogas ha contribuido enormemente al
avance de los conocimientos científicos sobre la drogadicción.
Casi todas las drogas adictivas tienen efectos discriminativos, entre las
que se incluyen los psicoestimulantes, hipnóticos y sedativos, opioides, LSD,
tetrahidrocannabinoles, etanol y nicotina. Además, los sujetos son también
capaces de discriminar efectos aversivos. Por ejemplo, cuando se trata cróni -
camente a animales con morfina y después se les inyecta naltrexona (un anta-
gonista de los opioides), los sujetos discriminan claramente los efectos aversi-
vos de la naltrexona, que provoca un síndrome de abstinencia.
Aunque los efectos discriminativos de las drogas no son por sí mismos
suficientes para el mantenimiento de la conducta de autoadministración, son
importantes por lo siguiente:

Primero, porque se piensa que una de las razones por las que los huma-
nos abusan de las drogas es para sentir sus efectos subjetivos característicos.
Hay datos empíricos y experimentales con animales que apoyan la idea de que
los estudios de discriminación de drogas son los mejores modelos animales
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34 • PSICOllOlOGÍA DE lA, DAQG"'t'tl'*· l"
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Figura 2.6

actualmente disponibles para estimar Jos efectos subjetivos de las drogas en

humanos. Por ejemplo, las drogas que producen efectos discriminativos simi-
lares a los de Ja morfina en animales son también las drogas que producen efec-
tos subjetivos similares a la morfina en humanos.
Segundo, porque los efectos discriminativos de las drogas pueden pro-
mover la conducta de búsqueda de la droga directamente, ya que esa conducta
ha sido asociada previamente con los efectos subjetivos de Ja sustancia. Por
ejemplo, en los estudios de autoadministración normalmente se establece pri-
mero que una droga actúa como reforzador positivo. Posteriormente, se extin-
gue esa conducta de autoadministración no proporcionando Ja droga al animal
sino su vehículo. Después de extinguida Ja conducta, si se administra pasiva-
mente una droga de Ja misma clase farmacológica que la estudiada previamen-
te, el animal adquiere de nuevo Ja conducta de autoadministración. Otro ejem-
plo sería lo que ocurre en personas que han dejado de fumar y toman un solo
cigarrillo después de mucho tiempo: un porcentaje muy alto de sujetos vuelve
a retomar su conducta de autoadmini stración de nicotina.
Tercero, porque la abstinencia después de la administración crónica de
varias drogas de abuso produce efectos discriminativos claros. Por ejemplo, Ja
retirada de benzodiacepinas, morfina, nicotina o alcohol produce efectos dis-
criminativos similares a los estímulos ansiogénicos.

Por todas estas razones, se piensa que la capacidad para percibir e iden-
tificar las características subjetivas de las drogas y los síndromes de abstinen-
cia correspondientes pueden estimular la adquisición y el mantenimiento de
conductas de autoadministración. Los sujetos son capaces de discriminar los
efectos y la potencia de las drogas que les son administradas, de modo que
cuando prueban nuevas drogas que producen similares efec tos a los ya experi-
mentados, estas sustancias mantienen ahora la conducta de autoadministración
o la reinstauran , caso de haber sido extinguida.

• EFECTOS AVERSIVOS DE LAS DROGAS

Los efectos aversivos de las drogas producen una disminución de las conduc-
tas de búsqueda y autoadministración. Hay muchas drogas adictivas que tienen
componentes aversivos en sus propiedades y estas acciones pueden contrarres-
tar la tendencia hacia su consumo. Desde un punto de vista conductual, los
efectos aversivos de las drogas operan a través de dos procesos principales: el
reforzamiento negativo y el castigo.
En los procedimientos experimentales habituales de reforzamiento
negativo con estímulos aversivos, el sujeto es colocado en una situación con
una palanca cuya presión impedirá o terminará la presentación de un shock
eléctrico u otro estímulo nocivo. El animal es entrenado a apretar la palanca
para que el shock eléctrico no se produzca o para que se acabe. Con el entre-
namiento, el número de respuestas en la palanca se irá incrementando. En esta
situación, el shock es definido como estímulo aversivo porque su aparición
provoca un aumento de las respuestas que impiden o eliminan su presentación
debido al fenómeno del reforzamiento negativo. Por ejemplo, en estudios de
autoadministración intravenosa de nicotina, los animales presionan para evitar
ese estímulo aversivo (por vía endovenosa, la nicotina actúa, a veces, como
estímulo nocivo).
En los procedimientos habituales experimentales de castigo con estímu-
los aversivos, el sujeto es e ntrenado con reforzadores positivos hasta obtener
una buena línea base en una situación similar a la ya descrita. Después de este
entrenamiento, la presión de la palanca resulta en la presentación breve de un
shock eléctrico y del reforzador positivo (por ejemplo, comida). La presencia
del shock eléctrico produce una reducción de la conducta de presión de palan-
ca y esta reducción define al shock eléctrico como estímulo aversivo.
Siguiendo con el ejemplo anterior, para estudiar los efectos del castigo con
nicotina la presión de la palanca produciría comida y nicotina. En estas condi-
ciones, la nicotina puede suprimir la conduela de presión de palanca y funcio-
nar como estímulo de castigo. Así, como vemos, una droga puede actuar como
reforzador positivo, negativo o corno estímulo de castigo según las situaciones
y condiciones en que es administrada.

Como ya se ha indicado, las propiedades aversivas de las drogas estable-

cen un límite en la conducta de autoadministración. Por ello, se considera que
generalmente un sujeto suele ir tornando la cantidad de droga que es óptima
para su organismo en cada momento, la cual será el resultado de un balance
contínuo entre los efectos aversivos y positivos que produce la sustancia cosu-
rnida.

• ESTÍMULOS AMBIENTALES CONDICIONADOS CON LOS

EFECTOS DE LAS DROGAS

Los estímulos ambientales parecen asociarse con los efectos de las drogas
mediante procesos de condicionamiento clásico. Diversos estudios han demos-
trado que la asociación de estímulos que eran previamente neutrales con los
efectos de drogas psicoactivas, hace que los estímulos adquieran propiedades
como reforzadores secundarios.
En muchos pacientes, la función de los estímulos condicionados es muy
destacada. Hay miles de estímulos que pueden ser asociados con los efectos de
las drogas. Entre ellos están olores, sonidos, la gente y sensaciones que apare-
cen durante el consumo de la droga y que predicen los efectos de la misma. Los
estímulos condicionados son capaces por sí mismos de producir la sintomato-
logía del síndrome de retirada o de los efectos placenteros. Esta capacidad de
los estímulos condicionados varía con cada paciente y con cada tipo de droga.
En general, es más común que en el caso de dependientes de heroína los estí-
mulos condicionados produzcan sintomatología de la abstinencia, mientras que
en el caso de la cocaína los estímulos condicionados evoquen sensaciones pla-
centeras. Por ejemplo, con frecuencia los cocainómanos afirman que tan pron-
 -;,..

, . .,.

to ven a quien les va a proporcionar la droga, comienzan a tener sensaciones

eufóricas aún cuando no la hayan probado todavía. En el laboratorio es posible
observar esas mismas reacciones cuando se le ponen a los sujetos diapositivas
o vídeos relacionados con objetos, gente o lugares del entorno en el que con-
sumen la droga. Es tal la fuerza de los estímulos condicionados que, a medida
que progresa la dependencia, las personas van estrechando su repertorio con-
ductual y tienden a hacer las cosas de una manera estereotipada, siempre de la
misma forma y con la misma gente, curiosamente igual que los pacientes con
trastornos obsesivo-compulsivos.
La complejidad de las respuestas condicionadas de los pacientes adictos
es un factor muy importante para el mantenimiento y recaídas en la drogadic-
ción. En relación con las recaídas, es claro que hoy día no hay problema en
desintoxicar y recuperar físicamente a un paciente, cualquiera que sea su adic-
ción. Sin embargo, a menudo el porcentaje de recaídas definitivas a los cinco
años es, lamentablemente, muy alto y a los diez es abrumador. Se piensa que
este fracaso e n el mantenimiento de una abstinencia duradera es debido a los
cambios cerebrales que han podido producirse en la persona y a la influencia
poderosa de los muchos estímulos condicionados con los efectos positivos de
las drogas. Así, por ejemplo, en los fumadores, la textura del cigarro, el sabor
y el humo ejercen poderosos efectos reforzantes condicionados sobre el con-
sumo de tabaco, posiblemente por los miles de emparejamientos previos entre
esos estímulos y el estímulo incondicionado primario, la nicotina.
En animales ya se había demostrado que los estímulos condicionados
provocaban cambios metabólicos específicos en determinadas áreas cerebrales
y recientemente se ha comprobado que ocurre igual en humanos. Cuando se
mide el flujo sanguíneo empleando la metodología de Tomografía de Emisión
de Positrones se observa que los estímulos asoc iados al consumo de cocaína
generan un aume nto signifi cativo del flujo sanguíneo en áreas del sistema lím-
bico como la amígdala o la corteza cingulada. Esos aumentos no se producen
cuando se presentan al sujeto estímulos neutros ni en los pacientes control.
La investigación en esta área con métodos no invasivos de análisis de
imagen cerebral en humanos es de gran actualidad e importancia. Estudiando
el metabolismo de la glucosa cuando el sujeto tiene en su cuerpo cocaína, por
ejemplo, se ha comprobado que se produce un disminución muy signifi cativa
del metabolismo cerebral en numerosas regiones cerebrales (entre las que des-
tacan el estriado dorsal, la amígdala y la corteza) y que esa bajada metabólica
no vuelve a niveles normal es aún después de cuatro meses de abstinencia,
especialmente en la corteza. Es curioso observar que resultados similares se
obtienen en la corteza de pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos.
La persistencia de la conducta de búsqueda de drogas durante largos
períodos de tiempo puede explicarse por el fenómeno del condicionamiento
de segundo orden, que parece darse en la mayoría de las drogas, inc luidas los
opiáceos, la cocaína y la nicotina. Este tipo de condicionami ento puede estu-
diarse experimentalmente en el laboratorio. Por ejemplo, se puede entrenar a
monos para presionar una palanca para obtener inyecciones de morfina al
tiempo que se empareja con el encendido de una luz roja. Cuando se hace que
la morfina no esté presente en la jeringa, los animales presionan con altas fre-
cuencias por efecto del condicionamiento. La luz roja, en este caso, se ha con-
vertido un reforzador secundario (la morfina es el primario). En e nsayos pos-
teriores, la presión de la palanca produce solamente breves estímulos visuales
de la luz roja que, en ocasiones, son emparejadas con la administración de la
droga. En estas condiciones, los monos presionan miles de veces la palanca
durante largos períodos de tiempo, aún cuando el único «refuerzo» es la ilu-
minación ocasional de la luz roja durante 2 segundos. Tal comportamiento
puede ocurrir durante muchas horas sin que haya presentación del reforzador
primario que, a veces, sólo se administra una vez al día al final de la sesión.
Por último, es preciso indicar brevemente que los estímulos ambientales
condicionados parece que están también implicados en el desarrollo de la tole-
rancia y sensibilización a los efectos de varias drogas (como opiáceos, alcohol,
anfetamina y cocaína). Se ha demostrado en muchos estudios que la tolerancia
y la sensibilización pueden ser específicas para cada situación. Es decir, apa-
recen una tolerancia y sensibilización mayores cuando la droga es administra-
da siempre en el mismo entorno.

• EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE EL COMPORTAMIENTO

Los efectos de las drogas psicoactivas pueden estudiarse a diferentes niveles:

molecular, celular, fisiológico, ... etc, pero en última instancia, es necesario
realizar un análisis conductual. De ello se ocupa la farmacología conductual,
como disciplina científica de la psicofarmacología. La farmacología conduc-
tual se nutre de conocimientos que provienen del análisis experimental de la
conducta y de la farmacología experimental. El concepto clave en la farmaco-
logía conductual es que el organismo está relacionándose en una interacción
mutua con el ambiente en el que se desarrolla la conducta. La interacción diná-
mica del organismo con su ambiente no sólo puede modificar a la conducta del
mismo, sino que puede también afectar a la acción de las drogas. Desde esta
perspectiva, la farmacología conductual intenta conocer los mecanismos con-
ductuales y ambientales que median en los efectos de las drogas sobre el com-
portamiento.
La mayor parte de los principios que ha establecido la farmacología con-
ductual se han derivado de estudios con animales. No obstante, esos principios
son también de aplicación para explicar el comportamiento humano. En gene-
ral, la farmacología conductual se ha basado en tres procedimientos para el
estudio de los efectos de las drogas sobre la conducta:

1. Métodos para la investigación de conductas no condicionadas.

2. Condicionamiento clásico.
3. Condicionamiento operante.

En el primer caso, como conductas no condicionadas se consideran aque-

llos comportamientos que implican actividades para las que los sujetos no
requieren ningún entrenamiento previo o un condicionamiento específico.
Ejemplos de este tipo de conductas son la actividad locomotora, la esterotipia,
la ingesta de comida y bebida, comportamientos sexual y maternal, agresión,
... etc. Es decir, en general todas aquellas conductas que forman parte del reper-
torio habitual de una especie y que son espontáneas y naturales en el entorno
ambiental del sujeto.
Aunque los factores que regulan esas conductas naturales pueden depen-
der de la historia evolutiva de la especie, algunas respuestas no condicionadas
pueden ser modificadas experimentalmente y controladas en el laboratorio.
Esto es lo que hizo Pavlov cuando estableció los principios del condiciona-
miento clásico. Con este procedimiento, los investigadores aumentan el rango
de estímulos que son capaces de producir respuestas conductuales.
El condicionamiento clásico depende de los acontecimientos que antece-
den a las respuestas. Este procedimiento no genera conductas nuevas.
Simplemente, después del entrenamiento, la misma respuesta o una muy simi-
lar, se manifiesta con un conjunto de estímulos mayor que antes del condicio-
namiento no tenían la propiedad de producir esa respuesta.
 r;#: . •

El condicionamiento operante, por el contrario, es regulado por las con-

secuencias de la conducta más que por los antecedentes de la misma. Las con-
ductas operantes son emitidas en ausencia de cualquier estímulo identificable
y solamente dependen de las consecuencias que siguen a su emisión. En fun-
ción de esas consecuencias las conductas operantes pueden tener mayor o
menor probabilidad de ser repetidas en el futuro. Así, las conductas operantes
se establecen, se mantienen y se modifican por acontecimientos consecuentes
a su manifestación.
A diferencia del comportamiento clásico, el condicionamiento operante
es capaz de establecer respuestas nuevas. Esto puede llevarse a cabo por un
proceso de moldeamiento o de aproximación sucesiva. Como sabemos,
mediante este proceso, se seleccionan ciertas conductas que se parecen a la
conducta final deseada, se hace aumentar su frecuencia de aparición y, poste-
riormente, se establece definitivamente con las consecuencias apropiadas. Con
frecuencia, la conducta que resulta del moldeamiento no se parece a la ini cial.
Solamente examinando la historia individual del sujeto podría saberse bajo qué
circunstancias ha evolucionado hasta el estadio final. Aunque algunas conduc-
tas puedan parecer completamente nuevas, es probable que sean el producto
final de un proceso de contínua modificación. En el caso de las drogas psico-
activas, como veíamos anteriormente, hay teorías que apuntan a que este tipo
de transformaciones pueden tener lugar hasta la progresiva diferenciación y
establecimiento de la conducta adictiva. Obviamente, el proceso de moldea-
miento se realiza en los grupos sociales de pertenencia.
Dos procesos empíricos se deducen del condicionamiento operante : el de
reforzamiento y el de castigo, que ya han sido definidos más arriba. Es intere-
sante hacer notar que estos procesos son descriptivos de las relac iones entre la
conducta y sus consecuencias y no son explicativos. Como ya indicamos tam-
bién, las propiedades reforzantes o de castigo de las drogas y otros estímulos
dependen de las condiciones en que son presentados y no es una cualidad en sí
misma de los estímulos. En una condición pueden actuar como reforzantes
positivos y en otras como estímulos de castigo.
Uno de los factores más importantes en la determinación de un estímulo
como reforzante o como castigo es el modo en que es expuesto al organismo
respondente. En el laboratorio, a los diferentes modos en que los estímulos se
presentan a los animales teniendo en cuenta las consecuencias de su conducta
se llama programas de reforzamiento. Por definición, un programa de refor-
zamiento es una instrucción ordenada para la iniciación y terminación de la
presentación de un estímulo, ya sea discriminativo o reforzante, en relación
con las respuestas y de acuerdo con una pauta temporal.
En la mayoría de los estudios con procedimientos de condicionamiento
operante, la variable dependiente principal es la frecuencia de respuesta. A
modo de recordatorio, sabemos que en función del número de respuestas y del
tiempo en que pueden ser emitidas, es posible e laborar diferentes tipos de pro-
gramas de reforzamiento. Por ejemplo, se puede establecer que e l ani mal eje-
cute un número determinado de respuestas, con lo cual tendríamos un progra-
ma de razón ; o que el animal debe esperar a que transcurra un cierto intervalo
de tiempo antes de que pueda responder, con lo que tendríamos un programa
de intervalo. Tanto el número de respuestas (razón) como el intervalo de tiem-
po puede ser fijo o variable. Combinando los programas de razón y de interva-
lo pueden hacerse programas de reforzamiento múltiple que suelen tener
dos componentes (p.e. razón fija - intervalo fijo ; razón variable - intervalo fijo;
... etc).
La mayoría de los estudios sobre cómo afectan las drogas a la conducta
han sido realizados con procedimientos de condicionamiento operante. La
experimentación con programas de reforzamiento ha permitido establecer de
forma reproducible aspectos de las acciones de las drogas sobre el comporta-
miento. Sin embargo, este tipo de investigación ha sido criticado con frecuen-
cia por ser artificial y realizarse dentro de un laboratorio. Ciertamente, en con-
diciones naturales la mayoría de los estímulos reforzantes no se presentan con
la regularidad que lo hacen en los bien controlados experimentos de laborato-
rio. Sin embargo, este tipo de experiencias ha proporcionado un mayor cono-
cimiento de cómo las drogas afectan al comportamiento y, aunque las situa-
ciones de laboratorio son una simulación reducida de lo que ocurre en
ambientes naturales, muchas de las conclusiones obtenidas con estas metodo-
logía pueden explicar lo que ocurre en condiciones reales. Igual que en otras
ciencias experimentales, se produce mucho avance en el conocimiento cuando
se consigue reproducir en el laboratorio fiablemente lo que se quiere estudiar.

• APORTACIÓN DEL ANÁLISIS EXPERIMENTAL DE

LA CONDUCTA AL ESTUDIO DE LA DROGADICIÓN

En los últimos años, la interrelación de conocimientos provenientes del análi-

sis experimental de la conducta y de la farmacología tradicional ha abierto nue-
vas perspectivas para el estudio de la drogadicción. Como ya hemos comenta-
do, hasta hace no mucho se pensaba que la dependencia de drogas era el
resultado de la adaptación del sistema nervioso central a la presencia de la sus-
tancia, ya fuera ésta administrada pasivamente por un experimentador o fuera
autoadministrada por los sujetos. Actualmente se admite, sin embargo, que los
efectos neurofarmacológicos de las drogas de abuso son diferentes cuando los
organismos regulan su autoadministración que cuando son forzados a recibir la
droga por inyecciones sistémicas. De igual modo, hoy es conocida la gran
importancia de los procesos de aprendizaje en el inicio, mantenimiento y reca-
ídas en la drogadicción.
El enfoque farmacológico tradicional ha resaltado, sobre todo, la función
preponderante de la tolerancia y la necesidad de aliviar la sintomatología del
síndrome de abstinencia como los factores esenciales en el mantenimiento de
la drogadicción. La adquisición de tolerancia obligaría a incrementar la dosis
de droga que, a su vez, acentuaría el síndrome de retirada. No obstante, es pre-
ciso hacer notar que no todas las drogas producen síndrome de retirada y que,
a veces, incluso las drogas que producen síndrome de abstinencia se toman de
forma tan poco continuada y en dosis tan peque ñas, que hace improbable la
aparición de este síndrome. Además, es conocido que en el caso de algunas
drogas como el alcohol, los sujetos que se la autoadministran (ya sean anima-
les o humanos) caen en períodos voluntarios de abstinencia, aunque tengan la
droga disponible todo el tiempo. Por otra parte, a menudo se ha explicado la
drogodependencia en términos de disfunciones psicológicas y/o de la persona-
lidad, asumiendo que hay una cierta personalidad pro-drogadicta, aunque aún
no ha sido identificada como tal. Pero la aplicación de conceptos y métodos de
la psicología experimental ha sacado a la luz otras variables que pueden con-
tribuir a un mayor conocimiento de la psicobiología de la drogadicción.
La aportación fundamental de la psicología experimental al estudio de la
drogadicción ha sido la demostración de que las drogas funcionan como refor-
zadores positivos. En las condiciones adecuadas, los animales se autoadminis-
tran la mayoría de las drogas que producen dependencia en los humanos. En
estas drogas se incluyen los psi coestimulantes, opiáceos, barbitúricos, benzo-
diacepinas, alcohol, nicotina y los disolventes volátiles. Otras drogas psicoac-
tivas que no crean dependencia en humanos, no son autoadministradas por los
animales. Entre éstas se encuentran algunos supresores del apetito, los antide-
presivos y los antagonistas de los narcóticos. Una excepción a esta regla es la
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de los alucinógenos y cannabinoides naturales que no son autoadrninistrados

espontáneamente por los animales (si hay una autoadrninistración previa de
otra droga, los cannabinoides sí son autoadrninistrados tras la sustitución de la
droga inicial y algunos cannabinoides sintéticos también son autoadministra-
dos).
Es importante destacar que los efectos reforzantes de las drogas se mani-
fiestan en los animales de laboratorio sin necesidad de producir ninguna dis-
función «emocional» a través de modificaciones genéticas o ambie ntales. Los
animales se autoadrnini stran drogas libremente sin que tampoco sea preciso
ninguna inducción experimental de tipo «psicopatológico», tales corno crea-
ción de condiciones ambientales adversas o estresantes. Del mismo modo, no
es necesaria una historia previa de tolerancia o de síndrome de abstinencia para
la autoadministración de drogas en animales.
Corno anteriormente hemos apuntado, en contraste con la idea de que la
drogadicción estaba determinada por los fenómenos de tolerancia y síndrome
de abstinencia (que sólo pueden aplicarse a algunas drogas y en particulares
circunstancias), el enfoque actual resalta la importancia de la conducta de bús-
queda y posterior autoadministración de drogas corno el factor común a todo
tipo de drogodependencia. El cambio en la concepción acerca de lo caracterís-
tico de la drogadicción ha ampliado la variedad de los potenciales mecani smos
neurales responsables del ini cio, mantenimiento y recaídas e n la drogodepen-
dencia. Así, actualmente se estudi an los efectos agudos y crónicos de las dro-
gas sobre los posibles circuitos neurales del refuerzo y de las conductas apren-
didas. De hecho, hoy se admite que el efecto de las drogas de abuso se ejerce
principalmente a través de la activación de los sustratos neurales de los refor-
zadores naturales, que son también los correlatos neurales de muchas conduc-
tas aprendidas.
El conocimiento actual de estas acciones de las drogas siguiendo los
principi os del aná li sis experimental de la conducta, se ha debido, e n gran parte,
al desarrollo de modelos animales adecuados capaces de reproducir en el labo-
ratorio los componentes esenciales de la drogadicción humana. Tres de los
modelos más empleados actualmente para el estudio de la neurobiología de la
drogodependencia van a ser expuestos a continuación: la autoestimulación
eléctrica intracraneal, la autoadrninistración intravenosa de drogas y el condi-
cionamiento preferencial al sitio.

• La autoestimulación eléctrica intracraneal

Esta metodología fué establecida por Olds y Milner en 1954. Fué una de las
primeras y más importantes metodol ogías que han contribuido a un notable
desarrollo de los estudios expe rimentales sobre drogadicción. Con este méto-
do, los animales reciben pequeñas descargas eléctricas en el cerebro a través de
electrodos implantados en zonas cerebrales determinadas tras la ejecución de
una tarea (normalmente, apretar una palanca). Aunque no está claro cuál es, en
última instancia, el efecto de la autoestimulación, los sujetos se autoestirnulan
con apreciables diferencias entre regiones cerebrales. En particular, las más
altas frecuencias de autoestirnulación eléctrica intracraneal en animales se pro-
ducen en regiones que comprenden el haz medial del cerebro anterior y, den-
tro de las regiones atravesadas por este haz, e l hipotálamo lateral es una de las
zonas donde se produce más autoestirnulación.
Hay diferentes procedimientos para estudiar el efecto de las drogas
empleando la autoestimulación eléctrica intracraneal. El primero y muy utili-
zado se basa en medir fundamentalmente la frecuen cia de presiones de palan-
ca. La presión de la palanca se traduce en la dispensación de una corriente eléc-
trica. Con este procedimiento, a medida que aumenta la intensidad de la
corriente, aumenta el número de presiones de palanca hasta alcanzar un cierto
nivel asintótico. A partir de este nivel, intensidades más altas producen una dis-
minución de la frecuencia de respuestas, dando una curva en forma de U inver-
tida para la frecuencia de respuestas en función de la intensidad de la corrien-
te. Para probar los efectos reforzantes de las drogas con este método, se entrena
a los animales a autoestimularse a una intensidad menor de la máxima y si la
frecuencia de respuestas se incrementa cuando se administra la droga, se con-
sidera que esa sustancia tienen efectos reforzantes positivos. Si la frecuencia de
respuestas disminuye, se considera que la droga no tiene efectos reforzantes y
son más bien aversi vos.
Aunque este método es uno de los más fáciles, tiene la limitación de que
no permite deslindar bien los efectos de la droga sobre el reforzamiento en sí,
de los efectos de la droga sobre la frecuencia de respuestas en sí misma.
Debido a que muchas drogas tienen efectos sedantes o estimulantes es difícil
interpretar lo que significa un cambio en la frecuencia de respuestas de la auto-
estimulación eléctrica. Por ello, se han desarrollado procedimientos que miden
el valor reforzante de las drogas por la intensidad del umbral de estimulación.
Algunos de estos métodos emplean dos palancas. La presión de una de ellas
hace que animal reciba corriente eléctrica en su cerebro con una intensidad
decreciente en función del tiempo. La presión de la otra palanca reajusta la
intensidad a su máximo nivel. Cuando el animal conoce cúal es el efecto de
presionar una u otra palanca, el umbral viene dado por el mínimo de intensi-
dad de corriente que hace que el animal presione la palanca que reajusta la
intensidad de corriente al máximo.
En otros procedimientos que son también independientes de la frecuen-
cia de respuestas y miden el umbral mínimo de estimulación, los sujetos son
entrenados a presionar la palanca para recibir autoestimulación a intensidades
de corrientes variables. Cuando el animal no presiona a una cierta intensidad,
se define el umbral de reforzami ento a esa intensidad. Se considera que la
droga es reforzante si baja el umbral de reforzamiento. Es decir, se supone que
la droga ha activado circuitos cerebrales de refuerzo, lo cual hace que la inten-
sidad necesaria para que la autoestimulación sea reforzante para el animal sea
menor.

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Figura 2.7
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La mayoría de las drogas de abuso bajan el umbral mínimo de autoesti-

mulación en animales. Esta propiedad de la autoestimulación eléctrica intra-
craneal se ha utilizado a menudo para evaluar la capacidad reforzante de nue-
vas drogas que se quieren introducir como fármacos terapeúticos. Sin embargo,
hay autores que cuestionan la validez de las medidas de la autoestimulación
eléctrica intracraneal como indicadoras de reforzamiento debido a que: a) hay
muchas regiones en el cerebro que sustentan autoestimulación eléctrica intra-
craneal que no tienen relación aparente con el haz medial del cerebro anterior
y b) la autoestimulación produce una activación general del cerebro que puede
ser un proceso distinto del reforzamiento en sí. No obstante, este procedimien-
to sigue siendo empleado en investigación básica.

• La autoadministración intravenosa de drogas

Los primeros estudios experimentales que apuntaban a una posible función de

las drogas como reforzadores en animales se llevaron a cabo en 1956. En estos
experimentos, se ofreció una disolución de morfina a ratas de laboratorio como
alternativa al agua de bebida y se demostró que hubo un incremento en la con-
sumición de la solución de morfina comparado con el de agua normal de bebi-
da. Estudios posteriores demostraron que los animales ingerían casi el doble de
la disolución de morfina, a pesar de su sabor amargo. Cuando se ofrecieron
disoluciones de quinina, que es de un sabor amargo similar, los sujetos no bebí-
an esa sustancia. Más tarde, se confirmó la idea de que los animales consumí-
an más la disolución de morfina por sus efectos farmacológicos cuando, tras
dar inyecciones de morfina a los animales inmediatamente antes de la exposi-
ción a las disoluciones de agua y morfina, se vio que la ingesta de morfina dis-
minuía de forma dosis dependiente, pero no se reducía el nivel global de inges-
ta de fluido.
En 1962, James Weeks estableció la metodología de la autoadministra-
ción intravenosa de drogas, tal y como la conocemos hoy día. Su aportación
fue muy importante porque permitió el establecimiento de procedimientos de
condicionamiento operante que demostraban que las drogas actuaban como
reforzadores positivos. Este autor implantó catéteres de forma permanente en
la vena yugular de ratas de laboratorio y las conectó en una caja de condicio-
namiento operante a una bomba para dispensar inyecciones de forma automá-
tica. Cuando los animales realizaban una conducta operante, es decir, operaban
algún dispositivo dentro de la caja (p.e. apretaban una palanca), recibían una
inyección de morfina a través del catéter. James Weeks comprobó que el núme-
ro de presiones de palanca aumentó y que los sujetos se autoinyectaban canti-
dades apreciables de morfina. Esta técnica superó los problemas debidos al
sabor de las sustancias farmacológicas y al retraso en la contingencia del
refuerzo de la autoadministración oral, y permitió el empleo de respuestas ope-
rantes claramente definidas y de programas de reforzamiento. Más adelante,
Thompson y Schuster ( 1964) aplicaron este procedimiento con morfina en
monos y obtuvieron resultados parecidos. Cuatro años más tarde, Pickens y
Thompson ( 1968) demostraron que las ratas de laboratorio se autoadministra-
ban anfetamina y cocaína con patrones de comportamiento que demostraban el
control que estas drogas tienen sobre la conducta, de acuerdo con los princi-
pios del condicionamiento clásico y operante. Resultados parecidos se obtu-
vieron en otros laboratorios y, desde entonces, la conducta de autoadministra-
ción intravenosa de drogas se ha estudiado con detalle en animales de diversas
especies
La ruta intravenosa de autoadministración es la que más se ha empleado
y se emplea actualmente, aunque se han desarrollado también otras variantes
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con propósitos muy específicos, como autoadministración intragástrica, sub-

cutánea y por inhalación. Hay otras dos modalidades que han sido utilizadas en
menor medida. Una es la autoadministración oral, que consiste en la ingesta de
drogas a través de un dispositivo que libera pequeños volúmenes de la sustan-
cia en cuestión, cuando el animal realiza la conducta requerida. Este tipo de
técnica se ha empleado, sobre todo, para estudiar los efectos del alcohol, bar-
bitúricos y benzodiacepinas. La otra es la autoadministración intracraneal de
drogas. Esta metodología es muy interesante y con gran poder de resolución
anatómica para localizar regiones cerebrales susceptibles de ser mantener con-
ducta de autoadministración de drogas. Con esta aproximación experimental,
los animales son capaces de autoadministrarse pequeñas dosis de drogas direc-
tamente en áreas cerebrales específicas. A pesar de ser un procedimiento muy
prometedor, tiene grandes problemas técnicos que no son fáciles de superar en
la actualidad.
La variable más importante que regula la frecuencia de autoadministra-
ción es la dosis. Llegados a cierta dosis mínima, valores pequeños de esa dosis
producirán altas frecuencias de autoadministración. Después de cada autoin-
yección hay una pausa post-refuerzo que está relacionada directamente con la
dosis. Cuando la unidad de dosis aumenta, el intervalo entre inyecciones tam-
bién aumenta, con el resultado final de que el número de infusiones a lo largo
de la sesión disminuye. Si la sesión dura solamente unas horas al día, general-
mente los animales se autoadmini stran varias inyecciones en los primeros
minutos y después espacian el resto de las inyecciones. En el caso de algunas
drogas como la cocaína, el intervalo entre inyecciones es francamente regular,
mientras que en el caso de otras como la morfina, el patrón de intervalo es más
irregular. Posiblemente, la regularidad está controlada por el aclaramiento en
sangre (las drogas de acción corta producirán respuestas más regulares) y por
la capacidad del animal para discriminar los efectos internos de la droga.
Con frecuencia, los sujetos muestran una alta frecuencia de autoadmi-
nistración en los primeros días del procedimie nto (fase de adquisición) y pro-
gresivamente alcanzan una frecuencia más estable. Parece que los animales tie-
nen que aprender no sólo a realizar una conducta operante para obtener la

Figura 2.8
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--

infusión de droga, sino también a que frecuencias de autoadministración muy

altas producen efectos aversivos (tóxicos). A frecuencias bajas de ingesta de la
droga, los efectos tóxicos son mínimos y predominan los efectos reforzantes
positivos. A frecuencias más altas, los efectos tóxicos son plausibles. Puede
que el animal se ajuste a una frecuencia de autoadministración que sea un
balance entre los efectos reforzantes y aversivos de la droga. Es curioso com-
probar cómo los animales discriminan perfectamente la dosis total de droga en
el organismo y adaptan la frecuencia de respuestas a la concentración que les
es más adecuada para mantener su conducta de autoadministración. Por ejem-
plo, cuando el animal tiene una frecuencia de autoinyecciones estable a una
concentración dada, si se aumenta esa concentración al doble , el sujeto reduce
la frecuencia de autoadministración aproximadamente a la mitad. Por el con-
trario, si se reduce la concentración a la mitad, el animal aumenta su número
de inyecciones aproximadamente al doble, de modo que mantiene siempre un
nivel similar de concentración de droga en su organismo.

• El condicionamiento preferencial al sitio

El condicionamiento preferencial al sitio es una metodología sencilla y que no

necesita de un equipamiento de laboratorio importante. En la versión más sim-
ple de este procedimiento, los animales experimentan dos o más entornos neu-
trales emparejados espacial y temporalmente con diferentes estímulos incondi-
cionados (p.e. una droga y suero salino). Posteriormente, los sujetos son
expuestos a ambos entornos y el tiempo que permanecen en uno u otro ambien-
te es indicativo del valor reforzante o aversivo de los estímulos incondiciona-
dos. En general, los animales pasan más tiempo en entornos asociados con
efectos reforzantes de las drogas y menos tiempo en ambientes asociados con
efectos aversivos. Cuando esto ocurre, se considera que los estímulos ambien-
tales previamente neutrales han adquirido propiedades como reforzantes posi-
tivos. Posiblemente, esos estímulos ambientales previamente neutrales han
adquirido propiedades como reforzadores positivos secundarios por su asocia-
ción con los efectos reforzantes positivos de la droga. Del mismo modo, esos
estímulos ambientales pueden adquirir propiedades como reforzadores negati-
vos secundarios por su emparejamiento con los efectos aversivos del estímulo
incondicionado (la droga).
El procedimiento habitual de este tipo de estudios dura 8 días . El día 1
se establece la línea base, permitiendo que los sujetos se muevan libremente de
uno a otro entorno. En los días 2, 4 y 6 los animales se les inyecta la droga y
se exponen a uno solo de los entornos. Se hace lo mismo con suero salino los
días 3, 5 y 7, exponiendo a los sujetos a sólo uno del (o de los) otro/s entor-
no/s. El octavo día se deja que los sujetos se muevan libremente de uno a otro
ambiente y elijan el que crean oportuno de acuerdo con los efectos percibidos
de la droga.
La primera información experimental sobre la preferencia animal por un
sitio determinado provino de Olds y Milner ( 1954 ), los descubridores de la
estimulación eléctrica intracraneal. Estos autores observaron que cuando esti-
mulaban a ratas de laboratorio con electrodos implantados en el hipotálamo
lateral en un rincón de la situación experimental, los animales pasaban poste-
riormente más tiempo en ese rincón que en otras partes del entorno. Cuando se
repetía la estimulación cambiando la asociación espacial, los sujetos volvían a
mostrar preferencia por el entorno donde habían sido estimulados eléctrica-
mente. En 1958, García y cols. demostraron por primera vez el fenómeno del
condicionamiento preferencial al sitio. Estos investigadores expusieron a los
animales a dos entornos neutrales emparejados con radiaciones de rayos X o
de rayos gamma. En subsiguientes exposiciones, las ratas evitaron claramente
el entrar en esos entornos (ambos tipos de radiaciones tienen potentes efectos
eméticos).
Estos dos experimentos pioneros demostraron que los animales son
capaces de asociar señales del entorno con estímulos reforzantes positivos o
con estímulos aversivos y que , en base a esta asociación, pueden exhibir pre-
ferencia o aversión. Desde entonces, este procedimiento se ha empleado
mucho para evaluar las propiedades reforzantes de muchas drogas, incluyendo
psicoestimulantes, hipnóticos, alcohol, opiáceos y neuropéptidos no opiáceos,
así como las propiedades aversivas de éstas y otras drogas, de diversos neuro-
péptidos y otros tratamientos. Sin embargo, los numerosos experimentos reali-
zados con este procedimiento han ido haciendo ver que en el condicionamien-
to preferencial al sitio no hay simplemente una medida de las propiedades
reforzantes de las drogas, si no que más bien existe una interacción compleja
entre procesos condicionados e incondicionados que requieren un control muy
preciso de los estímulos implicados en esta prueba. Por otra parte, han ido apa-
reciendo una serie de variables que han demostrado influir de forma crítica a
la hora de obtener e interpretar los datos generados por esta metodología. Las
variabl es más críticas en el condicionamiento preferencial al sitio son:

1) El grado de novedad de la situación experimental:

Diversos autores han demostrado que el grado de novedad al que los ani-
males son expuestos en el condicionamiento preferencial, tiene efectos muy
significativos sobre la preferencia de un sitio en los roedores de laboratorio. En
concreto, estos investigadores han comprobado que cuando se administran psi-
coestimulantes, la preferencia por un lugar que muestran los animales no es
sólo consecuencia de las propiedades reforzantes positivas de esas drogas, sino
también de las propiedades psicomotoras de las mismas que producen un
mayor nivel de exploración, aumentando así el grado de familiaridad con la
situación experimental durante el entrenamiento (días 2, 4, 6). En el día de la
prueba sin droga (día 8), el grado de familiaridad influirá en la elección de los
animales, de modo que tenderán a estar más tiempo en el entorno más familiar
(menos novedoso) y a evitar el menos familiar (más novedoso).
La relación entre las propiedades activadoras motoras de los psicoesti-
mulantes y la preferencia condicionada ha sido establecida también por otros
autores, cuyos estudios reflejan que las curvas de dosis-respuestas de la activi-
dad locomotora producida por anfetamina, cocaína, apomorfina o metilfenida-
to son similares a las obtenidas con estas mismas drogas en el condiciona-
miento preferencial al sitio. De los trabajos realizados sobre la influencia del
grado de novedad de la situación experimental en los resultados del condicio-
namiento preferencial puede extraerse la conclusión de que, en general, las
drogas que producen preferencia por un sitio son activantes psicomotores
mientras que las que producen aversión son depresores psicomotores.

2) Las propiedades mnémicas de las drogas:

En el condicionamiento preferencial al sitio, al igual que en otros tipos

de condicionamiento, un paso final en el proceso de aprendizaje es el de la
rememoración de la asociación entre los estímulos ambientales y el efecto de
la droga. A este respecto, se ha demostrado que las sustancias que tienen capa-
cidad de aumentar la formación de memoria incrementan la preferencia por un
lugar medida con el procedimiento del condicionamiento preferencial al sitio.
Figura 2.4

White y Carr ( 1985) estudiaron los efectos de la sacarosa y de la sacarina en el

condicionamiento preferencial al sitio. La sacarosa tiene propiedades refor-
zantes positi vas y mnémicas y la sacarina solamente tiene propiedades refor-
zantes positivas. Cuando se ofrece a ratas de laboratorio ambas sustancias, los
animales ingieren cantidades similares de las dos soluciones, lo cual sugiere
que tienen un valor reforzante parecido. Sin embargo, White y Carr ( 1985 )
comprobaron que los sujetos desarrollaban pre ferencia condicionada si se
emparej aba un entorno con sacarosa, pero no cuando la asociación se hacía con
sacarina. Estos autores demostraron que la ausencia de condicionamiento pre-
ferencial en el caso de la sacarina era debido a su falta de propiedades para
favorecer la memoria. Así, cuando a los animales sometidos a este procedi-
miento se les dio de forma no contingente dos sustancias que aumentan la
memoria, glucosa o anfetamina, sí fueron capaces de asociar los efectos refor-
zantes de la sacarina con un entorno determinado.
Estos resultados indican que la interpretación de los datos obtenidos en
e l condicionamiento preferencial al sitio como medida del refuerzo de las dro-
gas puede ser difícil. La manifestación o no de una preferencia por un lugar
puede ser el reflejo de múltiples procesos que no están relacionados directa-
mente con el reforzamiento. De este modo, aunque la sacarina ha mostrado
tener potentes propiedades reforzantes positivas en otros paradigmas experi-
mentales, esas propiedades reforzantes no se detectan en el condici onamiento
preferenc ial al sitio. Es posible que la incapac idad de otras sustancias para pro-
ducir condicionamiento preferencial al sitio sea debido a una falta de propie-
dades mnémicas más que de propiedades reforzantes.

3) Aprendizaje dependie nte del estado:

Otra dificultad interpretati va de los resultados obtenidos en el condicio-

namiento preferencial al sitio proviene de que en este procedimiento los ani-
males son entrenados a experimentar la asociación de estímulos de un entorno
en un estado de l organismo que está bajo los efectos de una droga, mientras
que es probado en un estado libre de droga. Por ello, se ha argumentado que la
incapacidad para manifestar una preferencia por un sitio puede ser el resultado
 .,'' .
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de un fenómeno de aprendizaje de estado, puesto que el entrenamiento y la

prueba en el condicionamiento preferencial al sitio se realizan bajo diferentes
estados del organismo. Para obviar este problema se necesita probar la prefe-
rencia de los animales en las condiciones de «droga», o emplear dos grupos
de animales. Salvo raras excepciones, estos controles normalmente no se lle-
van a cabo.
Aunque, como hemos señalado, hay mucha variabilidad en el procedi-
miento aplicado para el estudio del condicionamiento preferencial al sitio,
numerosas drogas han generado preferencia espacial que pueden interpretarse
como indicadoras de propiedades reforzantes positivas o aversivas y que están
de acuerdo con lo obtenido por otras metodologías del reforzamiento. En gene-
ral, hay pocos falsos positivos y pocos falsos negativos en el condicionamien-
to preferencial al sitio pero, de entre ellos, destacaremos algunos. El pentobar-
bital es un falso positivo porque produce aversión condicionada en este test,
mientras que ha demostrado tener propiedades reforzantes positivas o tener
efectos neutrales en otros paradigmas conductuales. Por el contrario, la fenci-
clidina y el etanol son falsos negativos porque estas drogas son reforzantes
positivas en varios procedimientos conductuales del refuerzo y se ha encontra-
do de forma repetida que no muestran preferencia en esta prueba.
Además de estas diferencias respecto a las propiedades reforzantes de
ciertas drogas en el modelo del condicionamiento preferencial al sitio, otros
resultados obtenidos contradicen directamente los hallazgos de otros modelos.
Por ejemplo, está bastante documentado en la literatura que el sistema meso-
cortico límbico dopaminérgico es de capital importancia en la mediación de
las propiedades reforzantes de la cocaína evaluadas por su autoadministración
en animales y en humanos. Sin embargo, el bloqueo o la destrucción de este
sistema dopaminérgico no cambia significativamente la preferencia condicio-
nada producida por la cocaína.
Respecto de la fiabilidad , muchos estudios con condicionamiento prefe-
rencial al sitio han sido replicados en diferentes laboratorios, a pesar de las dis-
tintas versiones de aparatos y/o procedimientos. No obstante, igual que en el
caso de otras medidas conductuales, hay también divergencias importantes en
los hallazgos de unos y otros laboratorios. Por ejemplo, la naloxona produce
efectos aversivos condicionados en este test en unos trabajos, pero no en otros;
el haloperidol altera la preferencia el lugar de opiáceos en un estudio, pero no
tiene efecto en otro.
Por todo lo expuesto, cabe preguntarse qué se mide rea lmente con el
condicionamiento preferencial al sitio. Como hemos visto, en este paradigma
las propiedades de las drogas reflejan otros procesos como los de memoria que
son independientes de los de reforzamiento y difíciles de deslindar. Además,
para una adecuada interpretación de los datos, deben ser controladas las varia-
bles críticas que apuntamos anteriormente y, en concreto:

a) Los animales deben de ser sometidos al entrenamiento y a la prueba

de forma que sea controlado el aprendizaje dependiente del estado.
b) Es necesario el control de los efectos mnémicos, administrando sus-
tancias que aumentan la memoria de forma no contingente cuando no
se detecte preferencia espacial.
c) Debe habituarse lo suficientemente a los animales para que no se pro-
duzcan efectos de familiaridad y novedad en los entornos asociados
con los estímulos incondicionados.
d) Por último, se deben estudiar las propiedades motoras de las drogas
probadas para poder controlar posibles efectos que aumenten o dis-
minuyan el nivel de exploración del entorno.
Figura 2.5
 ~ ..
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,; --

Hasta ahora este tipo de controles no se ha realizado en su totalidad por-

que, entre otros aspectos, haría de esta metodología difícil de llevar a cabo e n
términos, de costo, tiempo y esfuerzo . Es posible que en el futuro haya una
normalización de l procedimiento en el condicionamiento preferencial al sito y
que se empleen los controles necesarios pero, por lo expuesto hasta aquí, es
evidente que los resultados obtenidos con esta metodología como medidas de
las propiedades reforzantes positivas de las drogas deben tomarse con cautela.
Actualmente, hay consenso en que este modelo debe utilizarse fundamental-
mente como un complemento de otros paradigmas aceptados para e l estudio
del reforzamiento, como la estimulación eléctrica intracraneal o la autoadmi-
nistración de drogas. Por ello, cuando se obtengan resultados con el condicio-
namiento preferencial al sitio que contradigan los obtenidos con las metodolo-
gía citadas, deben analizarse a la luz de las limitaciones de procedimiento de
este modelo.
PRINCIPIOS DE NEUROANATOMÍA Y
NEUROFARMACOLOGÍA
 ..., ' •.,,:'
···-'

. ..
...

• EL SISTEMA MESOCORTICOLÍMBICO DOPAMINÉRGICO

El consumo crónico de cocaína parece alterar este sistema generando modifi-

caciones en la actividad electrofisiológica de poblaciones neuronales (White et
al., 1995), en la regulación receptores de neurotransmisores y en adaptaciones
moleculares en las vías de transducción de señales y en la regulación de la
expresión génica (Fitzgerald y Nestler, 1994). Estos cambios podrían estar
relacionados con el deseo intenso por el consumo de la droga y su búsqueda
( «craving» y «drug-seeking» en inglés, respectivamente) y con el desarrollo de
fenómenos de tolerancia y sensibilización.
Un hallazgo importante en los estudios de la adicción a la cocaína y otras
drogas ha sido llegar a relacionar las propiedades euforizantes de estas sustan-
cias con mecanismos celulares y moleculares en los que participan estructuras
neurales del Sistema Nervioso Central (SNC; Wise y Bozarth, 1987; Wise,
1988; Di Chiara e Tmperato, 1988; Koob y Bloom, 1988). Históricamente, el
origen de esta idea surge como resultado de los primeros trabajos de autoesti-
mulación eléctrica intracraneal (Olds y Milner, 1954) que llevaron a un prime-
ra formulación sobre la existencia de uno o varios centros del placer en el cere-
bro, que serían responsables del reforzamiento positivo observado en los
animales (Olds, 1956). El concepto de recompensa estaría relacionado con las
consecuencias «subjetivas» producidas por la estimulación del o de los supues-
tos centros de placer existentes en el sistema nervioso central, experimentadas
como positivas y placenteras. A partir de los años 60, los estudios de autoad-
ministración demostraron, que las drogas podían actuar como reforzadores
positivos, lo cual contribuyó a la idea actual de que las drogas actúan sobre un
sistema de recompensa neuroanatómico especializado, que sería común para
varias clases de reforzadores incluidos los reforzadores naturales. Entre las
estructuras neurales de este sistema destacó desde el principio el núcleo
accumbens (NACC), como una región importante en la mediación de las pro-
piedades de los reforzadores positivos (Robbins et al., 1989; Mitchell y
Gratton, 1994; Hansen, 1994 ).
Los numerosos estudios realizados sobre el sistema mesocorticolímbico
dopaminérgico parecen sugerir que este sistema podría sufrir cambios neuroa-

Figura 3.1
 • •• ~ >
.
,,,. ·..

daptativos como consecuencia del consumo crónico de cocaína, que serían

importantes en el mantenimiento de la conducta de autoadministración y en la
recaída en el consumo de la droga (Dackis y Gold, 1985; Markou y Koob,
1991 ). El sistema mesocorticolímbico dopaminérgico también parece impor-
tante en atribuir capacidad de incentivo a estímulos neutros asociados con el
consumo previo de la droga. La posible función de estos estímulos en el desa-
rrollo y recaída en la adicción ha sido resaltado en la teoría de la sensibiliza-
ción de incentivo condicionada (Robinson y Berridge, 1993 ). De acuerdo con
esta teoría, el sistema rnesocorticolímbico doparninérgico actuaría corno un
circuito motivacional que traduciría los estímulos biológicamente relevantes,
incluidos los ambientales y estímulos farmacológicos corno la cocaína, en res-
puestas conductuales (Kalivas., 1993; Pierce y Kali vas, 1997).
El sistema mesocorticolímbico doparninérgico, localizado en la parte
anterior del cerebro, está formado por una serie de núcleos interconectados
entre sí de forma que permite una circulación re lativamente fluida de informa-
ción desde la porción ocupada por los núcleos del circuito lírnbico-estriado-
pálido hacia los sistemas motores piramidal y extrapirarnidal (Heirner et al.,
1993; Pennartz et al., 1994; Wright et al.. 1996). La porción dopaminérgica de
este sistema, se origina en el tegrnento ventral del mesencéfalo o área tegrnen-
tal ventral (ATV) y forma una primera vía que manda eferentes desde las áreas
productoras de dopamina A8,A 9 y A 1O a la porción lateral o concha ( «shel 1»,
en inglés) y a la porción medial o centro ( «core» en inglés) del NACC, estruc-
tura situada en la porción ventral de l cuerpo estriado. En la concha, a su vez,
se originan eferencias gabaérgicas dirigidas hacia el tegmento ventral (for-
mando así un bucle de control recíproco), y hacia el tálamo dorsomedial y zona
dorsal de la corteza prefrontal, vía el pálido ventral. A su vez, desde la corteza
dorsal prefrontal se mandan eferencias glutarnatérgicas al centro del NACC y
la sustancia negra y, desde esta última, se envían eferencias dopaminérgicas de
salida del sistema hacia los sistemas motores piramidal y extrapiramidal. Una
segunda vía de este sistema parte también de la ATV dirigiéndose hacia e l cen-
tro del NACC y el pálido ventral dorsolateral para confluir en una vía única de
caracter gabaérgico que se proyecta a tres estructuras claramente diferenciadas:
la sustancia negra, la porción medial del núcleo subtalámico y el núcleo pen-
dúnculo pontino. Esta última estructura converge con las otras dos, vía eferen-
cias acetilcoliné rgicas, en los sistemas piramidal y extrapirarnidal (Pierce y
Kalivas, 1997). ·

Desde la am1gdala parte una de las principales vías de entrada al núcleo

del sistema mesocorticolírnbico, que es el estriado ventral. El complejo amig-
dalina está formado por una serie de núcleos (central, lateral y basolateral) pro-
fusamente conectados entre sí y con otras divisiones menores, que envían
conexiones hacia el interior del sistema formando lo que se ha denom inado
«amígdala extendida». Se entie nde por amígdala extendida a una especie de
interfaz de límites difusos que pone en relación grandes zonas de corteza y
núcleos talámicos (geniculado medial, intralarninar posterior y el supragenicu-
lado) con la zona rnesolírnbica a través de la ATV, la concha del NACC y la
parte medial de los núcleos caudado y putarnen (Jordan-Epping et al. 1998).
Por otra parte, corno acabamos de decir, el estriado ventral (núcleos cau-
dado, putarnen, accumbens y tubérculo olfatorio) constituye la parte esencial
del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico. Estas estructuras se conside-
ran una inte1faz entre la corteza límbica y el sistema motor extrapirarnidal
(Mogenson et al., 1980, 1993) y, en conjunto, constituyen una extensa red de
comunicaciones nerviosas que conectan con importantes divisiones ventrome-
diales de la corteza, estructuras diencefálicas y núcleos mesencefálicos que
sintetizan neurotransmisores monoaminérgicos. Corno ya hemos indicado, el
 ,.:.•

'·

NACC ha sido subdividido a su vez en las regiones central y de la concha

(Zaborsky et al., 1985). La concha recibe aferentes del subiculum
(Groenewegen et al., 1987), núcleos del tálamo de la línea media (Berendse y
Groenewegen, 1990) y de la amígdala (Kelley et al., 1982), y proyecta a la
región ventromedial del pálido ventral que, a su vez, inerva la ATV, el hipotá-
lamo lateral y el núcleo pedúnculo pontino (Zahm y Heimer, 1990; Berendse
et al., l 992a). La parte central presenta más similaridades con el estriado dor-
sal en lo que se refiere a las conexiones aferentes y eferentes, y parece estar
más implicada en funciones motoras parecidas a las del sistema estriado dor-
sal-corteza frontal (Zahm y Heimer, 1990; Heimer et al., 1991 ). El estriado
ventral recibe eferencias glutamatérgicas de la corteza entorrinal, la orbito-
frontal, la cingulada, áreas subcorticales de la corteza (complejo amigdalina,
hipocampo) y del tálamo. El mayor número de aferencias recibidas por el
estriado ventral proceden del tálamo, principalmente de los núcleos paraven-
tricular, reuniens, de la linea media y dorsomedial. Por su parte, el NACC reci-
be conexiones del hipocampo procedentes de las regiones CA 1, CA2, CA3 y
CA4 y del complejo subicular. La concha también recibe proyecciones proce-
dentes del hipotálamo. Todas estas conexiones son glutamatérgicas.
Las conexiones con los núcleos mesencefálicos monoaminérgicos son
fundamentales para el desarrollo de las funciones en las que se ha involucrado
al estriado ventral en lo que se refiere al reforzamiento y a cambios neuroa-
daptativos tras la administración crónica de drogas. Estos núcleos son el rafe,
el locus coeruleus, la sustancia negra y la ya citada ATV. Las aferencias más
importantes son las provenientes de estos dos últimos núcleos, hasta el punto
que el neurotransmisor fundamental en el estriado ventral es la dopamina. Las
principales eferencias del estriado ventral son de carácter gabaérgico y se diri-
gen hacia el pálido ventral, el hipotálamo, el área tegmental ventral y la sus-
tancia negra. Las conexiones recíprocas entre estas dos últimas estructuras pro-
veen al estriado de un control modulador sobre la producción de dopamina y,
como ya se ha comentado, se considera que la vía dopaminérgica que se pro-
yecta desde la ATV al NACC parece fundamental en otorgar valor de recom-
pensa a los estímulos reforzantes relacionados con las conductas operantes y,
más concretamente, con la autoadministración de las drogas de abuso (Wise y
Bozarth, 1987; Di Chiara, 1995).
Los estudios realizados en el NACC han sugerido que esta estructura par-
ticipa de un modo importante e n los efectos reforzantes producidos por la coca-
ína. Así, las lesiones producidas por la neurotoxina 6-hidroxidopamina (6-
0HDA), que causa la destrucción de las terminales presinápticas

Figura 3.2
dopaminérgicas, atenúan la autoadministración de cocaína (Roberts et al.,
1980, 1982; Pettit et al., 1984 ). El mismo resultado se obtiene tras lesiones con
ácido kaínico (Zito et al., 1985). Por otra parte, microinyecc iones de antago-
nistas de receptores de dopamina en el NACC disminuyen la autoadministra-
ción de cocaína (Vaccarino et al., 1985; Corrigall y Vaccarino, 1988; Caine et
al., 1995). Concretamente, se ha demostrado que el SCH23390, antagonista de
los receptores D 1 , al ser inyectado en el NACC o en el núcleo central de la
amígdala, produce un aumento en la conducta de autoadministración de coca-
ína (Caine et al.., 1995), lo cual se ha interpretado como un intento de com-
pensar la pérdida de la eficacia reforzante de la droga, un efecto similar al
observado sobre la frecuencia de respuestas al reducir la dosis de cocaína
(Koob, 1992).
Evidenc ias adicionales sobre una contribución de la dopamina en la
mediación de los efectos de recompensa de la cocaína indican que los anima-
les son capaces de autoadministrarse agonistas de receptores dopaminérgicos,
tales como la apomorfina (Baxter et al., 1974; Woolverton et al., 1984), bro-
mocriptina (Woolverton et al., 1984; Wise et al., 1990) e incluso la misma
dopamina (Guerin et al., 1984). Estos datos han planteado la posibilidad de que
la conducta de autoadministración de cocaína pudiera estar mediada por cam-
bios relacionados con la regulación de los niveles de DA en el NACC, dado que
la dopamina (Guerin et al., 1984) es autoadministrada en e l NACC. Los nive-
les de dopamina en el NACC parecerían, pues, importantes e n esta conducta
dado que las disminuciones de dopamina en e l NACC (Roberts et al., 1977,
1980; Lyness et al., 1979) y la administración de antagonistas dopaminérgicos
en el NACC (Phillips et al., 1983) atenúa la autoadministración de cocaína.
Actualmente se cuenta con dos hipótesis para explicar el significado de
los cambios en la dopamina del NACC y su relac ión con la conducta de auto-
administración de cocaína:

1. Una primera que asume que las propiedades de la cocaína como refor-
zador positivo son consecuencia de su capacidad de aumentar la
dopamina extracelular (Yokel y Wise, 1975; De Wit y Wise, 1977;
Roberts et al., 1977; Wise, 1987; Lyness et al., 1979; Ettenberg et al.,
1982; Ritz et al., 1987; Wise y Bozarth, 1987; Wise y Rompré, 1989).
2. Otra que considera que la reducción de dopamina (Dackis y Gold,
1985) o la supresión de la actividad del circuito que media los efectos
reforzantes de la cocaína (Markou y Koob, 1991) pudiera ser el corre-
lato biológico del deseo intenso por el consumo de la cocaína.

Originariamente, esta segunda hipotésis fue propuesta como explicación

del fenómeno del deseo intenso de cocaína en humanos que surge en los días
posteriores al último consumo compulsivo de la droga. A este respecto,
Markou y Koob ( 199 1), han descrito que la insensibilidad del sistema meso-
corticolímbico dopaminérgico como consecuencia de la retirada de la cocaína
aparece también en animales, después de que éstos son retirados de la sesión
experimental de autoadministración de cocaína. De aquí se deduce que si la
reducción de la dopamina es el correlato biológico de la motivación por la
cocaína y si este efecto puede ser inferido a partir de la inse nsibilidad del sis-
tema de recompensa tras la retirada de cocaína, entonces la reducción de la
dopamina podría ser un hecho importante que desencadenara la conducta de
búsqueda de esta droga entre episodios compulsivos de su consumo y quizá
también de su mantenimiento.
Empleando la metodología de microdiálisis por cromatografía líquida de
alta presión (HPLC), se ha encontrado que una di sminución de los niveles
extracelulares de dopamina parece ser una consecuencia de la retirada de coca-
 .. -' ~

._,:; -·
_

Figura 3.2

ína administrada de forma crónica (Parsons et al., 1991; Robe1tson et al., 199 l;
lmperato et al. , 1992), pero dada la limitación de la resolución temporal de la
microdiálisis por HPLC (se requieren 1O minutos hasta obtener suficiente volu-
men para poder hacer la mediciones), se han descrito discrepancias en los
resultados de los estudios realizados con esta técnica. Así, mientras investiga-
dores como Pettit y Justice ( 1989, 1991) han encontrado que la cocaína auto-
administrada intravenosamente durante 24-48 horas ( aguda) causa un aumen-
to en los niveles de dopamina en el NACC, otros grupos han encontrado que
tales aumentos sólo se producían en el grupo de los animales que se habían
autoadministrado la cocaína de forma aguda y no en Jos animales que lo habí-
an hecho de forma crónica ( al menos una semana) (Hurd et al., 1989, 1990).
No obstante, es difícil determinar si los cambios en los niveles de dopamina
durante la autoadministración intravenosa de cocaína se relacionan más con
una respuesta anticipatoria del reforzador que con la consecuencia reforzante
del mismo.
Por otra parte, el significado conductual de los cambios en los niveles de
dopamina durante la autoadministración de la cocaína es aún más confuso, ya
que los resultados obtenidos con la metodología de la voltametría, que tiene
una resolución temporal excelente (de segundos), muestran contradicciones
con los obtenidos con microdiálisis por HPLC, que acabamos de comentar.
Así, diversos trabajos ( Kiyatkin et al., 1993, 1994, 1995; Gratton y Wise,
1994) han demostrado que los efectos de la cocaína sobre las señales asocia-
das a Ja dopamina en el NACC dependen de Ja fase de Ja adquisición de la con-
ducta de autoadministración y de la presencia de estímulos asociados a la
ingesta de Ja cocaína. Con respecto a Ja fase de autoadministración, los niveles
de concentración de dopamina en el NACC alcanzan su máximo valor justo en
el mome nto en el que el animal ejecuta Ja conducta (cuando se aprieta la palan-
ca), pero luego descienden al recibir la inyección. Este hallazgo puede indicar:
1) que la fluctuación de la DA en el NACC está inversamente correlacionada
con la conce ntración de droga presente en sangre; 2) que la reducción de la
dopamina no parece que sea determinante para que el animal se autoadminis-
tre cocaína; y 3) que Ja liberación de dopamina puede que no sea fundamen-
tal en el refuerzo positivo (Wise et al., 1978; Wise y Rompré, 1989 ) . Por otra
parte, la presencia de un estímulo luminoso asociado a Ja autoadministración
de cocaína produce liberación de dopamina. Este hecho parece indicar que el
sistema dopaminérgico estaría más implicado en la anticipación de la recom-
pensa que en la producción de recompensa. La función anticipatoria de recom-
pensa del sistema dopaminérgico ha sido probada también en estudios con
comida (Ljungberg et al., 1992: Schultz et al., 1992) y con estimulantes psico-
motores (Chang et al., 1991; Kosobud et al., 1992; Woodward y col, 1992).
Por otro lado, diversos estudios electrofisiológicos han comprobado que
la actividad que muestran las neuronas del NACC es fásica en su cadencia de
disparo (Carelli et al., 1993 ). La frecuencia de disparo de estas neuronas dis-
minuye al poco de la inyección de cocaína y se recupera progresivamente hasta
el momento de la siguiente inyección (People y West, 1996). Este patrón de
actividad correlaciona con la autoadministración de cocaína (Peoples y West,
1996), con la concentración de cocaína en sangre y con la cantidad de dopa-
mina extracelular (Pettit y Justice. 1989; Wise et al., 1995). y parece indicar
que las neuronas dopaminérgicas del NACC emiten respuestas anticipatorias
para la obtención de la cocaína. En esta línea, se ha comprobado que los anta-
gonistas dopaminérgicos de los receptores D 1 (SCH 23390) y 02 (pimozida)
son eficaces en bloquear esta respuesta anticipatoria y la respuesta inhibitoria
que sigue a la inyección de la cocaína, pero esto solamente ocurre en neuronas
que exhiben ambas respuestas (Chang et al., 1994 ).
A modo de conclusión, de las aportaciones de estos trabajos se despren-
de que los efectos reforzantes positivos producidos por la cocaína no parecen
estar relacionados de una manera directa con la liberación de DA en el NACC
y que, por tanto, es posible que estén implicadas otras estructuras y/o siste-
mas de neurotransmisión.

• SUSTRATOS NEURALES DEL REFORZAMIENTO CON

DROGAS

La combinación de diversos procedimientos neurobiológicos con los de meto-

dologías conductuales que miden reforzamiento han establecido la importan-
cia que puedan tener determinadas regiones cerebrales como correlatos neura-
les de la conducta de autoadministración de drogas.
Los procedimientos neurobiológicos que más se han empleado (y se
emplean) juntamente con métodos del análisis experimental del comporta-
miento para el estudio de los circuitos nerviosos del refuerzo han sido: lesio-

-
\ Figura 1.2
 nes electrolíticas, administración intracerebral de sustancias, marcado de
receptores de neurotransmisores (fijación y autorradiografía), medidas del
metabolismo cerebral, medidas del recambio de neurotransmisores, etc. Las
metodologías conductuales han sido: la autoestimulación eléctrica intracrane-
al, la autoadministración de drogas, el condicionamiento preferencial al sitio,
el condicionamiento aversivo gustativo y el condicionamiento de aproxima-
ción/evitación. De entre estas metodologías conductuales, las más empleadas
han sido (y son) las tres primeras citadas, por lo que comentaremos resultados
importantes referidos a ellas tres.
Seis años más tarde del establecimiento de la metodología de la autoes-
timulación eléctrica intracraneal, se empezaron a identificar las vías catecola-
mi nérgicas con la técnica de la microscopía de histofluorescencia. Pronto se
vio la correspondencia entre determinadas regiones atravesadas por el haz
medial del cerebro anterior y el sistema mesocorticolímbico dopaminérgico.
Anteriormente, en 1957, Killam y cols. demostraron por vez primera que las
drogas de abuso debían en parte sus propiedades reforzantes a su capacidad
para activar ciertos circuitos cerebrales que sustentaban autoestimulación eléc-
trica intracraneal. Desde entonces, numerosos grupos han presentado resulta-
dos obtenidos del empleo conjunto de metodologías conductuales y neurobio-
lógicas que confirman esa idea y la de la conexión entre circuitos neurales del
refuerzo y el sistema mesocorticolímbico dopaminérgico que se origina en el
área ventral tegmental y envía proyecciones al cerebro anterior.
Varias de las principales proyecciones del sistema mesocorticolímbico
dopaminérgico desde el área ventral tegmental son el núcleo accumbens, el
tubérculo olfatorio y la amígdala central. Además, posiblemente, el núcleo
accumbens sea una de las regiones cerebrales más importantes en las acciones
reforzantes de las drogas de abuso. Entre las razones que reflejan una función
crítica del núcleo accumbens en el refuerzo cerebral están:

1) En esta región, las ratas de laboratorio se autoadministran directa-

mente dopamina, anfetamina,cocaína, nomifensina y morfina.
2) La autoadministración intravenosa de cocaína produce elevaciones
dosis-dependientes de los niveles extracelulares de dopamina en este
núcleo.
3) Las lesiones de esta estructura reducen la autoadministración intrave-
nosa de cocaína, anfetamina y heroína.
4) La administración sistémica exógena de diversas drogas de abuso
como opiáceos, etanol, nicotina, anfetamina, cocaína, fenciclidina y
delta-9-tetrahidrocannabinol generan aumentos extracelulares de
dopamina preferentemente en este núcleo, en comparación con otras
regiones cerebrales.
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...-"'
/,/ Sin embargo, hay datos experimentales que indican que opiáceos como
heroína y morfina pueden producir efectos reforzantes positivos independien-
/
I temente del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico actuando a través de
1
los receptores opioides del área ventral tegmental y del núcleo accumbens, así
f como de otras áreas cerebrales. Se ha comprobado que tanto antagonistas
l I• ~ dopaminérgicos como lesiones del sistema mesocorticolímbico no tienen nin-
gún efecto en la reducción de la frecuencia de autoadministración de heroína
en animales. Igualmente, los animales se autoadministran directamente opiá-
ceos en el núcleo accumbens sobre neuronas c uyos receptores opioides no
entran en contacto con las aferencias (llegadas) dopaminérgicas a este núcleo.
Dado que, como hemos señalado más arriba, las lesiones del núcleo accum-
bens disminuyen la autoadministración de heroína (además de la de cocaína y
Figura 3.7 anfetamina), parece que los opiáceos pueden emplear mecanismos dopaminér-
 .~:-~f..{~;:,,:·~~;i. ·,,.. ,
. ;f lHUROfARMACOlOGIA • 57
'\~!:'.%'.'~--~ .·<• ·.

Figura 3.8

gicos y no doparninérgicos en el núcleo accumbens para la mediación de sus

efectos.
En las acciones reforzantes de la cocaína en el núcleo accumbens pare-
cen participar múltiples recptores doparninérgicos: 0 1,0 2 y Di. Los antagonis-
tas de los receptores 0 1 y D 2 reducen los efectos reforzantes de esta droga,
mientras que agonistas de los 0 1 la facilitan la conducta de autoadministración.
Otros neurotransmisores corno la serotonina y el CRF han sido implicados
también en la mediación de los efectos reforzantes de la cocaína, además de la
doparnina, como comentaremos más adelante.
En el caso de opiáceos y alcohol, además de dopamina, parecen partici-
par también otros neurotransmisores como el GABA, el glutamato y el propio
sistema opioide endógeno. Es el caso igualmente de la nicotina, en cuyos efec-
tos parecen mediar varios sistemas de neurotransmisores, entre los que se
incluyen a la dopamina y los opioides.
Es posible que el núcleo accumbens sea también una región importante
en la mediación de los efectos reforzantes de los reforzadores naturales como
la comida, el sexo y la interacción social. Así, se ha descrito que los niveles de
dopamina extracelular aumentan en tareas de condicionamiento operante cuan-
do el refuerzo es la comida y durante la cópula de ratas macho.
Gran parte de lo que se conoce sobre los sustratos neurales que median
las propiedades reforzantes de las drogas se ha obtenido con procedimientos
neurobiológicos que implican un análisis del tejido nervioso posterior a la fina-
lización de la tarea en el modelo conductual elegido. No obstante. hoy día es
posible estudiar cambios en los niveles de neurotransmisores durante el desa-
rrollo de la conducta de autoadministración en animales mediante el uso de téc-
nicas como la microdiálisis y la voltametría. Estos métodos son muy adecua-
dos para estudiar posibles modificaciones en los sistemas de neurotransmisores
cuando se están produciendo los efectos de las drogas casi en tiempo real,
especialmente en el caso de la voltametría.
La microdiálisis y la voltametría son metodologías que permiten el estu-
dio, en vivo y con el animal consciente, de los niveles extracelulares de varios
neurotransmisores y sus metabolitos. La capacidad de resolución de estas dos
técnicas es diferente. La microdiálisis consiste en la implantación cerebral en
regiones concretas de una cánula doble con una membrana semipermeable al Figura 3.5
 • ~~ p~ ,-~,.~~)·~~p~
...:.
' .' • ; • .i}f:
.e.;,; ;~. '
58 • PSICOllOlOGfA DE lA DR J' ,.,t:_r, f

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final. A través de esa membrana es posible extraer y filtrar cantidades muy

pequeñas de líquido extracelular circulantes que es analizado posteriormente
mediante cromatografía líquida de alta presión (HPLC). La extracción de cada
muestra dura entre 5 y 20 minutos, lo cual le hace perder cierta resolución tem-
poral pero el análisis del dializado es muy preciso. Por el contrario, la volta-
metría permite la detección de los niveles extracelulares del neurotransmisor
en estudio en el mismo momento en que se ejecuta la conducta. En este caso,
la detección se realiza mediante la implantación cerebral de un electrodo de
fibra de carbono que mide procesos de oxidación-reducción de las sustancias
en el espacio extracelular. La limitación de esta técnica es que hay varios neu-
rotrasmisores y metabolitos de ellos que tienen un perfil de oxidación-reduc-
ción muy similar. Ello hace que la voltametría tenga menos precisión en sus
medidas que la microdialisis, aunque su poder de resolución temporal sea
mayor. Actualmente se está trabajando en el perfeccionamiento de la detección
de niveles de neurotransmisores mediante voltametría para mejorar su preci-
sión lo que, dado el alto grado de resolución temporal que tiene esta técnica, la
convierte en una metodología de futuro muy prometedora para el estudio de la
conducta de autoadministración y del comportamiento en general.
Como hemos dicho antes, se ha demostrado que la autoadministración de
drogas de abuso produce aumentos en los niveles extracelulares de dopamina
(medidos por microdiálisis), preferentemente en el núcleo accumbens. Otros
autores han encontrado también elevaciones en los niveles de dopamina medi-
dos por voltametría en los núcleos caudado/putamen y en e l estriado (regiones
también terminales de las proyecciones desde el área ventral tegmental del sis-
tema mesolímbico dopaminérgico). También, se han medido los niveles de
dopamina en el núcleo accumbens con voltametría mientras el animal se auto-
administra cocaína y se ha comprobado que dichos niveles aumentan inmedia-
tamente antes de recibir la inyección el animal y disminuyen después, para ir
progresivamente incrementándose hasta el momento de la si guiente inyección.
Estos resultados están en la línea de la hipótesis de que la dopamina tiene una
función anticipatoria en el refuerzo, pero no interviene en el proceso de refor-
zamiento en sí. De acuerdo con esta hipótesis, siguiendo la distinción etológi-
ca entre conductas preparatorias y consumatorias, en el caso de las conductas
de búsqueda y autoadministración de drogas, la conducta de búsqueda sería
preparatoria, porque conduce y hace posible la iniciación y realización de la
consumatoria (la de autoadministración). Además, las conductas preparato-
rias son más bien el resultado de respuestas provocadas por estímulos de incen-
tivo que conducen y facilitan la ejecución de las consumatorias. De acuerdo
con esta concepción, la dopamina tendría una función en las acciones refor-
zantes de las drogas solamente en la fase de anticipación al consumo, pero no
en el consumo en sí. Algo similar ha sido sugerido para la función de la dopa-
mina en la autoadministración de opiáceos y psicoestimulantes y para el
refuerzo con comida.
Dado que como hemos se ñalado anteriormente, los estímulos ambienta-
les neutrales adquieren propiedades reforzantes secundarias (esto es, de incen-
tivos de la conducta) cuando se asocian con los reforzadores primarios, es muy
posible que los estímulos ambientales condicionados provoquen una activación
de la dopamina, la cual intervendría en las fases anticipatorias del reforza-
miento, pero no en este proceso en sí que podría estar mediado por otros siste-
mas de neurotransmisores. A este respecto, es interesante destacar que se ha
demostrado que , la presentación de una luz emparejada con las autoinyeccio-
nes de cocaína en el primer día de sesión, provocaba por sí misma (como indi-
cadora de la disponibilidad de la droga) una considerable elevación de los nive-
les de dopamina extracelular en las sesiones de los días siguientes antes de
cada inyección .
 Aunque, como ya se ha indicado, la medición de procesos neuroquími-
cos en tiempo real tiene sus limitaciones técnicas, no hay duda que la conjun-
ción de estas metodologías y las conductuales está abriendo nuevas avenidas
para un mayor conocimiento de los sutiles mecanismos que sustentan la dro-
gadicción.

• SUSTRATOS NEURALES DE LAS RECAÍDAS EN

EL CONSUMO DE DROGAS

La búsqueda de sensaciones placenteras es solamente un componente de los

motivos para el consumo de drogas. El mantenimiento de la adicción requiere
también de otras fuentes de reforzamiento. Desde un punto de vista puramen-
te motivacional, la adicción es un proceso en el que se ha desan-ollado un esta-
do de afecto negativo, en el sentido de que toda dependencia ya sea de una
actividad, una función social, una droga e incluso un objeto, requiere haber
experimentado sentimientos de carencia afectiva en la ausencia de aquello de
lo que se depende. A grandes rasgos, el grado de dependencia puede estimar-
se como proporcional a la cantidad de afecto negativo que se ha sentido.
Diversos neurotransmisores, además de los ya citados, pueden participar en el
desarrollo de ese estado de afecto negativo. Muy posiblemente, una vez que el
sujeto está ya en la fase de dependencia, la liberación de dopamina y otros neu-
rotransmisores por el consumo de drogas o incluso por estímulos condiciona-
dos. puede ser especialmente importante para los sujetos, más aún que cuando
el consumo no era crónico. Es como si hubiese un cambio en el procesamien-
to del hedonismo que hay implícito en muchos aspectos de la vida. Este cam-
bio en la capacidad hedonística de la persona es lo que caracteriza a la sinto-
matología llamada anhedonia, síntoma común en la dependencia de las
principales drogas de abuso, así como el de disforia. Parece, entonces, como
si el cambio en el procesamiento del hedonismo superara a los efectos refor-
zantes positivos agudos (no crónicos) de las drogas, de manera que lo único
importante en la vida es solamente ya volver a sentir las sensaciones placen-
teras de las drogas.
La búsqueda compulsiva de la droga y el intenso deseo(craving, en
inglés) por sentir de nuevo y repetidamente sus efectos son estados cognitivos
y motivacionales difíciles de estudiar en el laboratorio. En sujetos humanos
solamente se tienen los informes subjetivos de los pacientes y en animales la
inferencia de esos estados es muy indirecta. No obstante, se pueden reproducir
en parte con la experimentación animal algunos de los componentes más
importantes de las recaídas en el consumo de drogas. Uno de los mejores
modelos es el de extinción. Consiste en extinguir la conducta de autoadminis-
tración de una droga y reiniciar la búsqueda de la misma después. Cuando los
sujetos aprenden que la droga no está disponible, sus esfuerzos por conseguir-
la (presiones de palanca) disminuyen rápidamente. Después de un tiempo de
abstinencia, a los sujetos se les presentan estímulos específicos que inducen el
reinicio de la búsqueda de la droga. Este reinicio es una medida operativa en
animales de la recaída en el consumo de drogas. El grado de conducta de bús-
queda se mide por el esfuerzo, en función del número de presiones de palanca,
que hace el animal para conseguir la droga en presencia de esos estímulos
específicos, aunque nunca reciba la droga. En este modelo animal están sepa-
rados los componentes preparatorios de los consumatorios y es útil para eva-
luar los cambios en el estado motivacional del sujeto en ausencia de la droga.
Hay sobre todo tres tipos de factores que reinician la búsqueda de la
droga en animales: los estímulos condicionados, el estrés y dosis bajas de la
droga que los sujetos se autoadministraban antes de la extinción. Estos tres fac-
 ' 'ílC

tares también reinician el consumo en humanos tras una abstinencia prolonga-

da, por lo que se piensa que en este modelo animal puede obtenerse informa-
ción válida sobre los procesos neurobiológicos que sustentan las recaídas en
humanos. Vamos a hablar con más detalle en lo que sigue sobre estos tres fac-
tores.

1) El efecto de dosis bajas de droga sobre las recaídas:

Todos conocemos a personas que después de muchos meses de abstinen-

cia de nicotina han recaido en el tabaquismo simplemente por fumar un solo
cigarrito en una reunión social. El efecto de esa única dosis de nicotina es tan
reforzante que es capaz de reiniciar por sí sola la conducta adictiva, con con-
sumos muy abultados en los primeros días. Estos efectos son fácilmente repro-
ducibles en animales, después de la extinción de la conducta de autoadminis-
tración. A este fenómeno se llama preparación (priming, en inglés) y se ha
demostrado que ocurre tanto en opiáceos como en psicoestimulantes.Además
existe una preparación cruzada entre estas drogas. Dosis de morfina son capa-
ces de reiniciar el consumo de cocaína, por ejemplo, y viceversa. Se cree que
esta capacidad para producir una preparación cruzada refleja la activación de
sustratos neurales comunes, posiblemente el sistema mesocorticolímbico
dopaminérgico. Ciertamente, hay numerosos datos en la literatura científica
que sugieren que las recaídas en animales están mediadas por dicho sistema.
Así, micro inyecciones de anfetamina directamente en el núcleo accumbens rei-
nician la conducta de autoadministración de heroína previamente extinguida.
De igual modo, microinyecciones de morfina directamente en el área ventral
tegmental reinician la autoadministración de cocaína y heroína, pero no tienen
este efecto cuando las microinyeciones de morfina se hacen en otras regiones
cerebrales ricas en receptores opioides. Además, la idea de una función impor-
tante del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico en las recaídas está apo-
yada por el hecho de que agonistas dopaminérgicos inducen el reinicio de la
autoadministración de heroína y cocaína, mientras que los antagonistas lo blo-
quean. Todos estos datos indican que posiblemente la liberación de dopamina
en el núcleo accumbens sea un mecanismo necesario y suficiente para las reca-
ídas en la adicción a opiáceos y psicoestimulantes.

2) El efecto de los estímulos condicionados en las recaídas:

Se piensa que los estímulos condicionados reinician el consumo por

mecanismos de condicionamiento clásico. Esto es, los estímulos ambientales
mediante asociaciones específicas y repetidas con el consumo de la droga
adquieren propiedades incentivadoras por sí mismos en ausencia de la droga.
Basándose en experimentos realizados con animales, algunos investigadores
han sugerido que los estímulos ambientales condicionados también producen
liberación de dopamina en el núcleo accumbens, aunque esta hipótesis no está
clara aún. Una región cerebral importante en las recaídas es la amígdala, dado
que lesiones de esta estructura disminuyen la capacidad de los estímulos con-
dicionados para producir la recaída. Es interesante recordar a este respecto que
hemos dicho existen proyecciones glutamatérgicas desde la amígdala hacia el
área tegmental ventral donde activan neuronas dopaminérgicas que, probable-
mente, a su vez producen liberación de dopamina en el núcleo accumbens.
Igualmente, también conocemos que existen proyecciones de tipo glutamatér-
gico desde la amígdala hacia la corteza prefrontal que mediante la liberación
de glutamato en el área tegmental ventral, activan a neuronas dopaminérgicas
que luego proyectan sobre el núcleo accumbens para producir la liberación de
dopamina.
Por último, respecto al efecto del estrés en la reanudación del consumo,
sabemos que tanto en humanos como en animales, el estrés desencadena reini-
cios en la búsqueda de drogas. En animales, se ha comprobado que la aplica-
ción de pequeñas corrientes eléctricas, tras la extinción de la conducta de auto-
administración de cocaína produce un aumento de la frecuencia de la
readquisición de esa conducta. Igual que en el caso de los factores anteriores,
la influencia del estrés en las recaídas puede estar mediada por la activación del
sistema mesocorticolímbico dopaminérgico. También se ha implicado al neu-
ropéptido factor liberador de la corticotropina (CRF) en la inducción de las
recaídas. Se piensa que este péptido es el coordinador de todas las respuestas,
ya sean fisiológicas, autonómicas o conductuales frente al estrés.
LOS OPIÁCEOS

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• LA HEROÍNA

La heroína es también una droga altamente adictiva. Es la más consumida y de

más rápida acción de las del grupo de los opioides. Se obtiene por síntesis a
partir de la morfina, de manera que, químicamente, la heroína son dos molé-
culas de morfina unidas por grupos acetilo y se llama por tanto también diace-
tilmorfina. Aunque la pureza de la heroína en la calle es cada vez mayor, habi-
tualmente se mezcla con azúcar, leche en polvo, quinina... etc. A veces también
se mezcla con estricnina y otros venenos y fármacos de gran potencia (como el
fentanilo) que ponen en grave riesgo la vida de los consumidores. Además, el
consumo de heroína conlleva con frecuencia la transmisión del virus del SIDA
y otras enfermedades que producen complicaciones sanitarias (entre ellas,
infecciones de vasos sanguíneos y válvulas del corazón, neumonías, tubercu-
losis, artritis ... etc) muy costosas para sociedad y que convierten a esta droga en
la más difícil , sanitaria y socialmente hablando, de tratar de entre las drogas
ilegales. A este respecto, debemos señalar que nuestro país es el primero en
porcentaje de SIDA en Europa y el tercero del mundo de los países desarrolla-
dos que tienen esta devastadora enfermedad.

Figura 4.7
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Figura 4.8
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• Efectos a corto plazo

Al poco tiempo de haber consumido la heroína, esta droga cruza con gran faci-
lidad la barrera hematoencefálica. Generalmente, la heroína puede autoadmi-
nistrarse inyectada, esnifada o inhalada y fumada . En la gran mayoría de los
casos, un heroinómano se inyecta hasta cuatro veces al día. La autoadminis-
tración intravenosa proporciona una mayor intensidad y un pronto comienzo de
la euforia (a los 7 ó 8 segundos), comparada con inyecciones intramusculares
(a los 5 ó 8 minutos). Cuando se esnifa y/o fuma, los efectos más intensos se
consiguen a los 1O ó 15 minutos. Todas estas formas de autoadministración son
altamente adictivas, aunque el pico de la euforia no se alcance tan pronto en las
modalidades de consumo no endovenoso.
Cuando la heroína llega al cerebro, se disocian las dos moléculas de mor-
fina y se unen a los receptores opioides, principalmente los del subtipo mu y
delta, que se consideran son los sitios primarios de inicio de los efectos refor-
zantes (euforizantes) de esta droga. La subida eufórica normalmente se acom-
paña de una cálida sensación que parece propagarse por toda la piel, sensacio-
nes de sequedad en la boca y de pesadez en las piernas y, a veces, náuseas,
vómitos y picores intensos. Después de estos efectos iniciales, habitualmente
los consumidores permanecen amodorrados durante horas. Además, las fun-
ciones mentales disminuyen y el latido cardíaco y la respiración se enlentecen
(a veces, demasiado para la vida del sujeto).

• Efectos a largo plazo

El efecto principal a largo plazo del consumo de heroína es la adicción a la

misma. Como hemos dicho, esta patología es una enfermedad crónica caracte-
rizada por una búsqueda compulsiva de la droga y cambios neuroquímicos
cerebrales.
El consumo crónico de heroína también produce una tolerancia y una
dependencia física acusada que son poderosos factores motivadores para con-
tinuar el consumo compulsivo. Como ocurre con otras muchas drogas y ya
hemos comentado, el heroinómano progresivamente dedica la mayor parte de
su tiempo a buscar la droga para su autoadministración. Con el tiempo, su
único objetivo vital es obtener la droga para consumirla y se puede afirmar que,
literalmente, la droga ha cambiado su cerebro.
La dependencia física suele desarrollarse más pronto cuando se consu-
men altas dosis. Como sabemos, la dependencia física conlleva la adaptación
del organismo a la presencia de la droga, lo que supone que se precipita un sín-
drome de abstinencia si la misma está ausente. Con frecuencia , este síndrome
de abstinencia (o de retirada) se genera a las pocas horas desde la última inyec-
ción y los efectos más severos alcanzan su cota máxima a las 24-48 horas desde
esa última dosis, aunque muchos síntomas persisten durante una semana. Hay
casos, además, en los que algunos síntomas persisten durante meses. La sinto-
matología del síndrome de retirada de la heroína no conlleva peligro para la
vida del adicto si está sano en general, pero puede causar la muerte del feto en
mujeres heroinómanas. Los síntomas más comunes en ese síndrome son: dolo-
res en los músculos y en los huesos, diarrea, vómitos, escalofríos (con piel de
gallina), desasosiego general e insomnio. Algunos adictos aguantan estoica-
mente esta sintomatología para no hacerse tan tolerantes a estos efectos y así
poder tener de nuevo subidas eufóricas. Es bastante común pensar que la
dependencia física y la posibilidad de la sintomatología de la abstinencia son
los aspectos clave en la adicción a heroína. Sin embargo, para los investigado-
res esa idea no se acepta completamente, porque son frecuentes el deseo inten-
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Figura 4.1

so por las subidas eufóricas de la droga y las recaídas, aún después de pasar
muchos meses desde que la sintomatología física citada haya desaparecido.
Además, muchas personas deben mantenerse en tratamiento del dolor con
opioides durante mucho tiempo y no suelen tener problemas para dejar los
opioides, una vez resuelto su problema de dolor por otros medios. Estos hechos
sugieren que los pacientes con dolor crónico no tienen problemas importantes
con la retirada de opioides porque solamente buscan aliviar su dolor, mientras
que los adictos buscan también la subida eufórica.

• TRATAMIENTOS PARA LA ADICCIÓN A HEROÍNA

Existen una serie de tratamientos que son efectivos para combatir la heroino-
manía. Antes de llegar a la fase de tratamiento propiamente dicha, es necesa-
rio que la persona se desintoxique, esto es, que consiga llegar a un estado li bre
de drogas para poder entrar en tratamiento. Durante el mismo, se pretende que
el ex-adicto se mantenga sin consumir drogas ya sea sin medicación o con la
ayuda de cie rtos fármacos . Uno de los mejores tratamientos libres de drogas
son la comunidades terapeúticas, donde los pacientes permanecen entre 3 y 6
meses. Si se precisa emplear fármacos para el mantenimiento de la abstinencia
del consumo de heroína, el programa mejor documentado es el de la metado-
na.
El tratamiento con metadona ha demostrado ser útil y seguro desde hace
más de treinta años. La metadona es un agonista opiáceo que sustituye eficaz-
mente a la heroína, si se administra adecuadamente al paciente. Esta sustancia
no intoxica ni seda al sujeto ni produce efectos que interfieran con las activi-
dades diarias de una persona, como conducir, por ejemplo. Y lo que es más
importante, se ha comprobado que con la metadona en el cuerpo, los adictos
alcanzan con mayor dificultad la subida eufórica, lo cual hace que el consumo
de heroína se vaya extinguiendo progresivamente.
Esta medicación se toma oralmente y sus efectos se mantie nen durante
24 horas, con lo que el sujeto solamente debe tomarla una vez al día. Aunque
se use contínuamente durante 1O años o más, esta sustancia ha demostrado ser
médicamente segura y combinada con tratamientos conductuales y otros de
apoyo, ha permitido que los pacientes vuelvan a una vida normal y se integren
a todos niveles en la sociedad.
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Figura 4.2

En los últimos años se ha probado tambié n como fármaco efectivo el

LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) o metadona de larga duración, llamada así
porque tiene una vida media de 72 horas, lo cual posibilita que el paciente tome
la medicación solamente tres veces por semana. Se toma también oralmente y
sus efectos secundarios son mínimos. En nuestro país aún no se emplea a gran
escala, y se está estudiando su generalización.
Otros medicamentos útiles para el tratamiento de la dependencia de
heroína son la naloxona y la naltrexona. Ambos son antagonistas opiáceos
que bloquean los receptores cerebrales a los que se une la heroína impidiendo
que la droga ejerza sus efectos, en el caso de se consuma con estos antagonis-
tas en el organismo. Además, debido a sus propiedades antagonistas son espe-
cialmente útiles como antídotos en el caso de sobredosis, especialmente la
naloxona, que tiene una rápida penetración en el cerebro, aunque su vida media
sue le ser de media hora. Por su parte, la naltrexona es más empleada para el
tratamiento de mantenimie nto de la abstinencia de heroína porque sus acciones
perduran entre 24 y 72 horas, dependiendo de la dosis. Esta sustancia es más
efectiva en pacientes que están muy motivados para dejar el mal hábito de con-
sumo.

MACHOS
Control Cannabis

HEMBRAS
Control Cannabis

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Figura 4.3
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Figura 4.4

Otra medicación que es potencialmente útil y cuya aprobación está en

estudio es la buprenorfina. Este fármaco opiáceo es particularmente intere-
sante porque administrado a dosis bajas funciona como agonista y a dosis altas
como antagonista. Esto es, como si tuviera en sí mismo la dualidad de las pro-
piedades de la metadona y la naltrexona. Además , no produce dependencia
física (que es una de las limitaciones del empleo de metadona), por lo que la
supresión del tratamiento con buprenorfina no produce síntomas de retirada
apreciables.
Los tratamientos farmacológicos citados no son efectivos a largo plazo
sin la ayuda de tratamientos conductuales. Hay numerosos tipos de tratamien-
tos conductuales para la dependencia de heroína. La dificultad estriba en
encontrar el más adecuado para las necesidades de cada paciente. Unas de las
terapias conductuales más interesantes son la cognitivo-conductual y la de
empleo de contingencias reforzadoras en la comunidad donde viven los suje-
tos. Esta última, se basa en la utilización de un sistema de bonos que recibe el
paciente, siempre que se mantenga en abstinencia. Con esos bonos, el sujeto

Figura 4.5
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Figura 4.6 ')')')')')') ' ) ' )

puede «acceder» a una serie de artículos que necesita en su vida diaria, desde
comida y ropa hasta la entrada a espectáculos. Por su parte, la terapia cogniti-
vo-conductual pretende ayudar a cambiar en el paciente ciertos pensamientos,
expectativas y comportamientos, y ense ñar a la persona una serie de estrategias
y habilidades que Je permitan enfrentarse a situaciones difíciles y estresantes
que entrañan un posible riesgo de recaída. La combinación de estas terapias
con las farmacológicas ayudan al sujeto a recuperar un repertorio de conduc-
tas adaptativas y restauran el funcionamiento normal del sistema nervioso cen-
tral.
 LOS PSICOESTIMULANTES

- -- - - ·- - - - ----- - - · - - - - -- --- . -

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 • LA COCAÍNA

Es también una droga muy adictiva. Una vez que una persona toma cocaína no
puede predecir o controlar el grado en que continuará tomando esta sustancia.
Igual que en el caso de la heroína, las rutas principales de administración
son la inyectada, la esnifada o inhalada y la fumada. La forma fumada implica
la inhalación de vapores de cocaína y este modo de administración consigue
efectos tan rápidos como los de la endovenosa. La rapidez de la subida eufóri-
ca es mayor, por tanto, con estas dos rutas que con la inhalada. Como ya sabe-
mos, cuanto más rápida sea la absorción más intensa es la subida eufórica. Pero
tam bién cuanto más rápida es la subida eufórica su duración es más corta. En
el caso de la cocaína, la subida eufórica de las formas endovenosa y fumada es
de 5 a 1O minutos, mientras que esnifada es de 15 a 30 minutos. Como en el
caso de otras drogas, el uso continuado reduce el tiempo de subida eufórica.
Puede desarrollarse pronto una importante tolerancia a los efectos de la subida
eufórica en algunos individuos y así muchos adictos buscan reiteradamente la
sensación de euforia que sintieron con la primera administración.
Aunque en nuestro país hasta ahora aún no se extendido mucho, una de
las formas más comunes de obtención de vapores de cocaína es la denomina-
da «crack». Como sabemos, la cocaína es un derivado alcaloide que se obtie-
ne de las hojas del árbol de la planta coca. Con las hojas se hace una pasta de
la que se obtienen dos posibles formas químicas de la cocaína: como hidroclo-
ruro de cocaína y como base libre. Se llama «crack» a la obtención de la forma
de base libre de cocaína a partir del hidrocloruro. Cuando al hidrocloruro se
añade bicarbonato sódico o amoníaco y agua y se calienta para obtener vapo-
res de cocaína base, se oyen sonidos parecidos a «crack» como consecuencia
del calentamiento del bicarbonato sódico y ello ha dado el nombre a esta forma
de inhalación o fumado de vapores de cocaína. Este tipo de administración per-
mite que muy altas dosis lleguen al cerebro en poco tiempo. Esta alta dosifica-
ción y/o un consumo prolongado puede conllevar el desarrollo de psicosis
paranoides, que cursan con una agresividad acusada en los fumadores de crack.

• Efectos de la cocaína

La cocaína tiene importantes propiedades como anestésico local, debido a que

bloquea los canales de sodio e inhibe así la iniciación y/o transmisión del
impulso nervioso. A concentraciones altas, esta sustancia enlentece el latido
cardíaco e interfiere con la contractibilidad del corazón, con lo que de este
modo posiblemente contribuye a la producción de arritmias y muertes súbitas.

Figura 5.8

B
A
Esta droga es también un agente simpaticomimético y en el sistema nervioso
central ejerce sus acciones euforizantes mediante el bloqueo de la recaptación
de noradrenalina. dopamina y serotonina, aunque parece que son estos últimos
neurotransmisores los más implicados, particularmente el sistema mesocorti-
colímbico dopaminérgico, como ya hemos comentado.
Además de la euforia, la cocaína produce una sensación de alerta, hipe-
ractividad, hipervigilancia, desasosiego, ansiedad , estereotipia, taquicardia,
dilatación de las pupilas, presión arterial elevada, diaforesis y anorexia. Si la
intoxicación es muy importante, puede producirse depresión respiratoria, dolor
pectoral, arritmias cardíacas, ataques y estado de coma.

• Patrones de consumo

Tras la subida eufórica, los efectos placenteros decaen rápidamente, aún cuan-
do hay todavía apreciables niveles de droga en sangre. Ello hace que el usua-
rio consuma altas dosis de forma repetida («binges», en inglés) para prolongar
la subida eufórica. Este consumo compulsivo puede durar un día o más con
varios «chutes» por hora, hasta consumir toda la droga disponible. A este esta-
do sigue otro de caída (o «crash», en inglés) caracterizado por una apreciable
depresión y un profundo cansancio que puede durar varios días, acompañado
por un intenso deseo por la cocaína que durará semanas, si antes no se consi-
gue de nuevo la droga. Algo característico de la cocaína, a diferencia de otras
drogas es que el deseo intenso por la droga se produce como consecuencia de
los efectos euforizantes, m{.s que por los derivados de la sintomatología adver-
sa de la abstinencia. De hecho, hay controversia en la literatura científica sobre
la existencia de dicho síndrome en el caso de la cocaína. Sin embargo, hay evi-
dencias clínicas que señalan que la retirada de esta droga causa disforia y una
serie de síntomas como fatiga, sueños vívidamente displacenteros, insomnio,
aumento del apetito, retardo psicomotor y agitación. La sintomatología citada
puede desencadenarse a las pocas horas o días desde la última dosis. Con fre-
cuencia, es seguida por un síndrome de abstinencia retardado, caracterizado
por una disminución de la actividad, aumento de la ansiedad, aburrimiento,
falta de motivación y una considerable disminución de la capacidad para sen-
tir sensaciones placenteras (o anhedonia).
Este estado disfórico general, cuando es comparado por e l sujeto con el
conseguido por la ingesta de cocaína induce intensos deseos por la droga, el
reinicio del consumo y los ciclos de intoxicación con altas dosis.

• Complicaciones médicas asociadas al consumo crónico de

cocaína

Como en el caso de la heroína. el consumo crónico de cocaína tiene e l impor-

tante efecto de la adicción a esta droga en sí mismo, además de otras muchas
patologías. Son comunes en la adicción a este psicoestimulante por vía intra-
venosa los riesgos asociados de contraer la infección del virus del SIDA. de
hepatitis y de tuberculosis.
Los que fuman cocaína tienen el riesgo de sufrir numerosas complica-
ciones pulmonares como exacerbación del asma, neumotórax, hemorragia pul-
monar e infarto pulmonar.
Los que esnifan la cocaína presentan además daños en la mucosa nasal y
la perforación del tabique nasal.
Por otra parte, el consumo de cocaína está asociado en general a pérdida
de peso y malnutrición, por las propiedades anoréxicas de esta droga.
 -o-

La comorbidad psiquiátrica es también muy común. El consumo de

cocaína está asociado con la presencia de importantes desórdenes afectivos
como la depresión y la ansiedad, y mentales como las psicosis.
En la mayoría de las personas, el consumo de cocaína se realiza de acuer-
do con un patrón compulsivo por el que el usuario se administra la droga cada
10-30 minutos hasta agotar la cantidad disponible (Gawin y Kleber, 1985,
1986; Gawin, 1991 ). Debido a este patrón compulsivo, la cantidad de droga
consumida aumenta conforme se desarrolla la dependencia (Gawin, 1989;
1991 ). En los consumidores crónicos, después este tipo de consumo, aparecen
los síntomas relacionados con la ausencia de la droga que parecen indicar la
existencia de dependencia como son: anhedonia, anergia, disforia, depresión,
insomnio. irritabilidad, ansiedad e hiperfagia. Al poco de la terminación de
estos síntomas se vuelve al consumo debido, en parte, a la influencia de los
estímulos ambientales asociados al consumo previo de la droga (Gawin y
Kleber, 1986). Esta forma de consumo compulsivo se repite cíclicamente con
separaciones de varios días y con una duración de 4 a 200 horas (Gawin, 1991 ).
Muy probablemente, la cocaína tomada de esta forma genera cambios neuro-
químicos, que permanecen después de que la droga ha dejado de ser consumi-
da, y que influyen en la recaída en el consumo. Se desconocen los mecanis-
mos últimos a través de los cuales la cocaína produce estos efectos lo que,
unido a la complejidad de otros aspectos de la conducta adictiva en sí, hace
muy difícil la efectividad de un proceso terapéutico.
En la actualidad, en nuestro país el consumo de esta droga sigue asocia-
do a usuarios de ambientes de clase media y alta con una posición social con-
solidada, pero también se ha extendido a otros colectivos. Ahora esta droga
tiene un amplio grupo de consumidores, muy diversificado en cuanto a sus
características pero que, generalmente, están integrados socialmente y son
cada vez más jóvenes. Ya no se puede explicar el consumo de esta sustancia
con modelos etiológicos que apuntaban a causas relacionadas con desajustes
con el medio social en que vivían los jóvenes tales como pobreza, fracaso esco-
lar, precariedad laboral, falta de oportunidades ... etc. Por el contrario, el con-
sumo de esta droga está más bien relacionado con la posibilidad de un mayor
logro de prestigio y relaciones sociales en ambientes recreativos. La imagen
que sigue rodeando a la cocaína es de droga poco peligrosa y que puede con-
sumirse sin problemas bajo control, pero el aumento de la demanda de asis-
tencia por uso de esta sustancia en centros sanitarios es un reflejo de su poder
adictivo y de los efectos adversos que su consumo conlleva.

• Farmacología de la cocaína

Formas de consumo

La cocaína es un éster alcaloide que se obtiene de las hojas de arbustos de dos

especies: Erythroxylum coca lam y Erythroxylum novogranatense. Las hojas
de esta última especie son las que contienen mayor proporción de alcaloides y,
por tanto, de cocaína. Esta droga se extrae de las hojas por un proceso de pre-
cipitado de los alcaloides básicos que resulta en una pasta de coca, la cual se
transforma mediante oxidación con ácido clorhídrico en clorhidrato de cocaí-
na, que es la principal sustancia presente en la cocaína disponible ilegalmente.
El clorhidrato se disuelve con facilidad en agua, por lo que es apto para su
administración intravenosa. En nuestro país, esta es una de las formas de con-
sumo más utili zada, junto con la administración por vía intranasal (esnifada).
En otros países también se consume fumada en forma de base libre del clorhi-
drato de cocaína (popularmente, «crack»). La cocaína como base libre tiene la
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propiedad de fundirse a los 98 ºC y alcanzar un punto de ebullición a los 250

ºC, lo que le hace apta para ser: 1) fumada en cigarrillos pulverizada y mez-
clada con tabaco o marihuana, o 2) inhalada en recipientes calentados. Estas
últimas formas de consumo posibilitan una entrada de la droga muy rápida en
el cerebro y que alcance concentraciones elevadas en el tejido neural en muy
poco tiempo. Por ello, la aparición de la base libre ha supuesto un aumento del
riesgo de potencialidad adictiva y efectos tóxicos adversos de la cocaína.
Además, al ser fumada es considerada menos susceptible de producir infec-
ciones que la vía intravenosa y este hecho ha favorecido también la extensión
de su consumo.

Transcurso temporal de los efectos psicoactivos

El inicio de los efectos psicoactivos de la cocaína tarda en producirse entre 5

segundos y 30 minutos y permanecen de 5 a 90 minutos dependiendo de la vía
de administración. Como sabemos, la vía de administración determina la velo-
cidad de comienzo de la acción, la concentración en sangre y la duración del
efecto euforizante. Es claro que las vías intravenosa y fumada son las de ini-
cio más rápido y de duración menor de los efectos, comparadas con la intrana-
sal y oral. Ello hace que los consumidores por vías intravenosa y fumada se
administren varias dosis para alcanzar una intensa y más duradera euforia.

Farmacocinética

Como la cocaína en su forma básica atraviesa con facilidad la barrera hemato-

encefálica, cuando se fuma alcanza al cerebro en 5 segundos y en 30 segundos
si es por vía intravenosa o por vía nasal. Diversos estudios de Tomografía por
Emisión de Positrones (TEP) empleando [ 11 C]-Cocaína han de mostrado una
captación rápida de esta droga por el sistema nervioso central y una actividad
máxima de la cocaína entre los 4-8 minutos después de la inyección en sujetos
humanos, así como una media de 20 minutos para su eliminación después de
la inyección. Estas características fármacocinéticas de la cocaína se relacionan
estrechamente con el curso temporal de las propiedades euforizantes tras la
inyección de la droga (Cook et al., 1985: Fowler et al., 1989, 1992).

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Administrada por vía intravenosa, la concentración de cocaína en el cere-

bro es de 1O a 20 veces mayor que en el plasma, su volumen de distribución de
2, 7 L/Kg, su biodisponibi lidad del 100% y su tasa de aclaramiento de 1,83
L/min/total ( Cook et al., 1985). Todos estos indicadores señalan que hay una
considerable captación de droga por Jos tejidos.
La tasa de eliminación de la cocaína es independiente de la vía de admi-
nistración, una vez que la fase de eliminación comienza. Existen dos formas de
eliminación de la droga, mediante : l) ruptura metabólica ( vía rápida) y 2)
metabolización y excreción (vía lenta). Por medio de esta última, se obtienen
dos metabolitos principales, benzoilecgonina (en un 45 % aproximadamente ) y
ecgonina metil éster ( en un 40% ). Ninguno de estos dos metabolitos tienen
actividad biológicamente significativa en seres humanos.
Otros metabolitos menores son ecgonina, norcocaína( 2-6% ) y cocaeti-
leno. La norcocaína es un metabolito potencialmente activo pero se produce
en pequeñas cantidades, lo cual hace que su efecto no sea significativo en
humanos. El cocaetileno se forma cuando el sujeto consume alcohol junto con
cocaína. Dicho consumo conjunto es muy común entre los usuarios, porrazo-
nes que no se conocen bien. El cocaetileno se produce como consecuencia de
la inhibición de la actividad de la metilesterasa, lo cual se traduce en una dis-
minución de la hidrólisis a benzoilecgonina y en la transesterificación por este-
rasas hepáticas de la cocaína a cocaetileno (o etilcocaína) y en el aumento de
la N-metilación a norcocaína. De entre los metabolitos de la cocaína, el coca-

Figura 5.2
etileno es de los más perjudiciales en humanos puesto que tiene actividad tóxi-
ca en el corazón y en el hígado, fundamentalmente.
En humanos, la excreción urinaria representa del 85 al 90 % del total de
la dosis consumida. De esta cantidad, sólo entre el 1 y 5% es cocaína sin
metabolizar (Jatlow, 1988; !naba et al. 1978). En ratas, la cantidad excretada
por la orina es aproximadamente el 50% de la dosis administrada y sólo un 1%
de la excretada es cocaína pura (Nayak et al., 1976).

• MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA COCAÍNA

Las acciones de esta droga se realizan a través de varios mecanismos:

l. Bloqueando los canales de Na+ dependientes de voltaje, de donde se Figura 5 .3

derivan las propiedades de la cocaína como anestésico local.
2. Actuando en los terminales monoaminérgicos, inhibiendo la recapta-
ción de dopamina, serotonina y noradrenali na, a través del bloqueo
competitivo de sus transportadores (Amara y Kuhar, 1993). Esta
acción sobre los transportadores hace que se incremente la cantidad
de neurotransmisores en la sinapsis con la consecuente estimulación
sobre los receptores postsinápticos. Las propiedades euforizantes de
la cocaína se cree están relacionadas, sobre todo, con su acción sobre
los transportadores de dopamina y serotonina (Graham y Porrino,
1995; Uhl et al., 2002).
3. Actuando también presinápticamente sobre el transportador vesicular
de la dopamina, localizado en los terminales nerviosos mesolímbicos
y nigroestriales, el cual se encarga de almacenar la dopamina de l cito-
plasma previamente síntetizada y/o de la dopamina recaptada desde
el espacio sináptico. Se ha sugerido que la cocaína provoca un des-
censo en la dopamina recaptada por el transportador (Kuhar, Ritz y
Boja, 1992).
4. A través de su afinidad por sitios de unión de receptores tales como
receptores serotoninérgicos (Kilpatrick, 1989), receptores muscaríni-
cos M 1 y M2 (Sharkey et al., 1988a) y receptores sigma (Sharkey et
al., 1988b).

La cocaína tiene igualmente propiedades simpaticomiméticas que pare-

cen ser debidas a los efectos de esta droga sobre la noradrenalina en los ter-
minales postganglionares del sistema nervioso autónomo, rama simpática. Ello
se traduce en un incremento de la noradrenalina en el espacio extracelular que,

Figura 5.4
 · ;...

- 1 ,J. • '!

a su vez, parece ser la responsable de las complicaciones agudas de la cocaína,

esto es, de un aumento de la frecuencia cardíaca, vasocontricción de arteriolas
y venoconstricción de venas a través del músculo liso vascular, intensa midria-
sis por contracción del músculo radial, incremento de las secreciones salivar,
gástrica y pancreática, e intensa sudoración. Además, esta activación noradre-
nérgica sería la responsable del aumento de la presión arterial y de la vigilan-
cia, debido al efecto sobre el locus coeruleus. Por último, todas las acciones
de la cocaína que implican aspectos reforzan tes y psicomotores parecen deber-
se a la acción de la cocaína sobre un circuito o un sistema específico: el cir-
cuito mesocorticolímbico dopaminérgico del que hemos hablado.

• EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE LA COCAÍNA QUE

PRODUCEN OTRAS PATOLOGÍAS

Si bien está claro que la dependencia de cocaína está asoc iada principalmente
a sus particulares acciones sobre el sistema nervioso, es obvio que el consumo
de esta droga tiene otras repercusiones en éste y otros tejidos corporales. De
entre ellos destaca especialmente el sistema cardiovascular donde las acciones
simpatomiméticas de la cocaína producen un cuadro complejo y no muy bien
conocido aún. Así, como sabemos esta droga da lugar a un aumento significa-
tivo de la actividad noradrenérgica en el músculo cardíaco que se refleja en un
incremento de la contractibilidad del mismo y de la actividad cardíaca pero,
debido a sus propiedades anestésicas locales, también reduce estas dos funcio-
nes. En conjunto, la sintomatología cardiovascular más común producida por
la cocaína conlleva la aparición de palpitaciones, bradicardia (a dosis bajas),
taquicardia, arritmias (la más frecuente es la fibrilación auricular, pero tam-
bién se produce fibrilación ventricular, que es la causa más común de muerte
súbita asociada al consumo de cocaína), infartos agudos de miocardio, mio-
carditis y miocardiopatía, y endocarditis. De todas estas patologías, la más fre-
cuente es el infarto agudo de miocardio. En concreto, se ha demostrado que los
consumidores de cocaína tienen un riesgo siete veces mayor que los no consu-
midores de tener un ataque cardíaco no mortal (Qureshi et al., 2001 ).
El sistema respiratorio se afecta también mucho por el consumo de coca-
ína a través de las vías intranasal y fumada. En el primer caso, las patologías
más frecuentes son sinusitis, osteítis y perforación del tabique nasal. En esta
última complicación, junto con la inhalación rápida de cristales de cocaína,
intervienen la vasoconstricción, hipoxia y anestesia de la mucosa nasal. La
cocaína fumada produce patologías como el edema agudo de pulmón; el sín-
drome de pulmón por cocaína o "pulmón del crack" (caracterizado por un

Figura 5.5
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Figura 5.6
dolor torácico inespecífico y tos) ; aumento de cuadros asmáticos y aparición
de cuadros de neumotórax, neumomediastino y neuropericardio; y hemorragia
pulmonar.
En el aparato digestivo, los tratornos más comunes son la anorexia ( si
bien esta complicación es producida por las acciones de la cocaína en el SNC),
náuseas, vómitos, diarreas y aunque más raras también se dan complicaciones
de origen isquémico que producen úlceras gastroduodenales con hemorragia y
perforación.
La cocaína causa también daño hepático debido probablemente a que,
aún en pequeña proporción, esta droga se metaboliza mediante una vía oxida-
tiva microsómica hepática que provoca la aparición de metabolitos que actúan
como radicales libres, destacando entre e llos el cocaetileno.
En el sistema visual se produce afectación de los ojos que manifiestan
midriasis, así como vasoconstricción conjuntiva! y nistagmus vertical.
En el sistema neuroendocrino también se producen complicaciones debi-
do a que la cocaína disminuye la concentración de dopamina en el sistema
tuberoinfundibular, lo cual produce un aumento de la secreción de prolactina
(que está normalmente inhibida por la dopamina). Ello conlleva la aparición de
galactorrea en varones y mujeres no gestantes. Por otra parte, esta disminución
de la concentración de dopamina también afecta al hipotálamo, que se mani-
fiesta en una pérdida de la regulación adecuada de control de la temperatura
corporal por parte de esta estructura lo cual resulta en hipertermia. Por otro
lado, como consecuencia de la afectación de otros sistemas hormonales, tam-
bién se han descrito en varones ginecomastia, impotencia y pérdida de la libi-
do.
En mujeres embarazadas, la cocaína aumenta la probabilidad de abortos
espontáneos, así como el incremento en desprendimientos placentarios y la
toxicidad cardiovascular. Asimismo, hay un mayor efecto tóxico de la droga en
el feto por disminución del flujo sanguíneo que llega al útero, aumento de la
resistencia vascular uterina y disminución de la oxigenación del feto .
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'lt . - .~·.

Figura 5.9

Por último, hay patologías neurológicas muy frecuentes derivadas de los

efectos de la cocaína. De entre ellas, destacan las cefaleas, los accidentes vas-
culares isquémicos y hemorrágicos (ictus), especialmente en personas jóvenes.
No se sabe a ciencia cierta la causa de estos ictus, pero se apunta a la influen-
cia de la elevación aguda e intensa de la presión arterial , las arritmias cardía-
cas y los vasoespasmos a nivel cerebral. Otras complicaciones neurológicas
derivadas de la cocaína son las crisis convulsivas. Estas crisis pueden conllevar
la muerte de los sujetos, aún en el caso de una intoxicación aguda con dosis
pequeñas de cocaína.
Por hacer un rápido resumen, puede verse que la cocaína afecta a múlti-
ples sistemas corporales en los que desarrolla diversas patologías, llegando
incluso a producir la muerte del sujeto. Según la vía de administración los efec-
tos adversos pueden variar siendo, lógicamente, la vía intravenosa la más pro-
clive a introducir enfermedades infecciosas producidas por agujas infectadas
o sin asepsia. Además, no hay que olvidar que los cocainómanos son policon-
sumidores y las otras drogas que acompañan al consumo de cocaína pueden
tener efectos sinérgicos con los nocivos producidos por la cocaína.

• Tratamientos de la dependencia de cocaína

Numerosos estudios con diferentes fármacos han arrojado resultados promete-

dores para el tratamiento farmacológico de la cocaína pero, desafortunada-
mente, ninguno de ellos hasta la fecha ha sido repli cado en estudios bien con-
trolados y de doble ciego, con lo que su posible eficacia es dudosa. Por ello,
una de las metas prioritarias en la investigación neurobiológica es conseguir
medicación que bloquee o reduzca en parte los efectos de la cocaína, y que per-
mita que los sujetos puedan entrar de forma efectiva en tratamientos psicoso-
ciales de esta drogodependencia.
Por el contrario, hay mucha mayor confianza en los tratamientos con-
ductuales y, de hecho, los mejores tratamientos de la cocainomania son de tipo
psicosocial. Entre ellos, los más efectivos son los mi smos que e l tratamiento de
la dependencia de heroína y ya citados, esto es, las comunidades terapéuticas,
los tratamientos cognitivo-conductuales y el empleo de contingencias reforza-
doras en la comunidad.
(En esta Tabla figuran todos los tratamientos farmacológicos llevados a
cabo para la dependencia de cocaína, sin efectividad, lamentablemente)
 Figura 5.7 ')')')') ')')')')

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• TABLA 5.1. Tratamientos farmacológicos más importantes de la dependencia de cocaína

llevados a cabo hasta la fecha, sin efectividad, lamentablemente

Antidepresivos Gawin et al., 1989

Levin y Lehman .. 1991
Arndt., 1992
Carroll et al. , 1994
1
Hall ., 199
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Imipramina ! Doble ciego y Golloway et al., 1994

1 Aleatorizados i Nunes et al .. 1995
~---- - ·-- - --- - - - -
Fluoxetina i Doble ciego y Batki et al., 1996
l Alcatorizados Grabowski et al., 1995
Covi et al., 1995
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Amfebutamona 1
Doble ciego Margohn et al. , 1995
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1

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Agonistas Bromocriptina ! Doble ciego y Giannini et al. , 1987
dopaminérgicos 1 Aleatori zados Preston et al. , 1992
Moscovitz et al .. 1993
1
Handelsman et al., 1997
j... -·- - - -·---- .. ----
Amantadina ! Doble ciego y Koslen et al., 1992
¡ Alealorizados Handelsman et al .. 1995
,
1
Kampman et al., 1996
' Allerman et al .. 1992
___¡___ - - - - - - - -- +--------- -------- ---------·---------
Anticonvulsionantes Carbamacepina 1 Doble ciego y i Hatsukanu et al .. 1991
y estabilizadores del .i 1 Aleatorizados ,', Cornish et al .. 1994
estado de ánimo
--- - ----- - - --~- - - ------ --- --- -.. --- ... -f---·-----·---- - ·----- +----·------- ·- - -----------·--------
[ Feruloína l Doble ciego y i Crosby et al., 1996
~-- - -+----'---------- ------- -- -+--------------- -- ------- - _,_________, ______________

Agonistas de
la cocaína
1~;:0~;, - - ~~;;----- ----- ~:::~-:t, S~1199;~ ----- ---- - - - - -
1 Aleatorizados ¡ Prestan et al., 1993

f Me~ilf;;;;~,~- - -t--~
----------------t-- ------------------. _____
contra l~~~-- -- - - --------1-:;~;;~:::~t~~;-~I-;;;~-- - --- - -
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¡ Triptófano j Doble ciego 1 Chadwick et al., 19_9_o_ _ _ _ _ _~
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Figura 5.17

• NICOTINA

La nicotina es una droga altamente adictiva. Es estimulante y sedante al mismo

tiempo. Nada más empezar a fumar, se siente casi inmediatamente su «golpe
de efecto» porque produce una descarga de adrenalina desde las glándulas
adrenales. Esto estimula, a su vez, a los receptores nicotínicos de la acetilcoli-
na en el sistema nervioso central y a otras glándulas endocrinas distintas de las
adrenales, cuyo efecto se traduce en una súbita liberación de glucosa. Esta lige-
ra estimulación es seguida después de un cierto decaimiento y fatiga que con-
Figura 5.18 duce al fumador a encender nuevamente otro cigarrillo. Y así sucesivamente.
 La nicotina se absorbe fácilmente hacia el torrente sanguíneo, ya sea
fumada o masticada. Llega al cerebro en pocos segundos y sus efectos directos
se mantienen durante 30 minutos. Sus niveles en sangre aumentan con el con-
sumo regular durante el día y persisten durante la noche. Verdaderamente, los
fumadores están expuestos a los efectos de la nicotina las 24 horas del día.
Diversas investigaciones han demostrado que el estrés y la ansiedad
influyen en el desarrollo de la tolerancia y dependencia de la nicotina. Con el
estrés se libera la hormona cortisol que reduce los efectos de la nicotina. Por
ello, se necesita consumir más nicotina para alcanzar el mismo efecto. Esto
produce mayor tolerancia y una mayor dependencia, en un círculo vicioso.
Igualmente, se ha demostrado que el estrés favorece las recaídas en el consu-
mo de nicotina después de un período de abstinencia.
Por otro lado, se ha comprobado que, en estudios de discriminación con
animales, los sujetos no discriminan entre los efectos de la nicotina y la coca-
ína. Esto es, para los animales ambas sustancias son igualmente psicoestimu-
lantes. Además, el consumo previo de nicotina sensibiliza a los animales a
autoadministrarse cocaína más fáci !mente.
La ausencia de nicotina en el organismo produce un síndrome de retira-
da caracterizado por una irritabilidad y agresividad creciente y una pérdida de
la colaboración social. Las personas que sufren la abstinencia tienen también
más dificultades para reequilibrarse emocionalmente después de situaciones de
estrés. Además, durante los períodos de abstinencia con intenso deseo por la
droga, algunos ex-fumadores tienen disminuciones cognitivas y motoras que
afectan a numerosas funciones, como la comprehensión del lenguaje, por
ejemplo.
En las fumadoras la menopausia llega antes y, si además de fumar, la
mujer toma anticonceptivos orales tiene mayor riesgo de padecer enfermeda-
des cardiovasculares y cerebrales, especialmente a partir de los 30 años. Si se
fuma regularmente durante el embarazo, es bien conocido que hay mayor ries-
go de abortos espontáneos y de nacimientos de niños de bajo peso. Otros pro-
blemas que se pueden manifestar en el estado adulto de esos niños son desór-
denes del comportamiento, mayor vulnerabilidad a los efectos de la nicotina y
mayor resistencia a la extinción de ese mal hábito.
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Además de la nicotina, en el humo del tabaco hay una docena más de

gases (de los que el más preocupante es el monóxido de carbono) y alquitrán.
El monóxido de carbono aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares
y el alquitrán las de cáncer de pulmón, enfisema y bronquiales.

• Tratamientos de la adicción a nicotina

Diversas investigaciones han demostrado que es mejor dejar de fumar gradual-

mente, porque la sintomatología de la retirada es más suave. Las frecuencias
de recaídas en la adicción a nicotina son mayores en las primeras semanas y
disminuyen de forma significativa a partir de los tres meses.
Es muy conveniente combinar un tratamiento farmacológico con otro
psicológico en la deshabituación a la dependencia de nicotina. Los mayores
porcentajes de éx ito se alcanzan cuando se combinan ambos tratamientos.
Los tratamientos farmacológicos más habitua les son los chicles y par-
ches transdermales de nicotina. Recientemente, se está ensayando con éxito la
administración de antidepresivos como el bupropión. Los tratamientos psico-
lógicos incluyen apoyo psicológico y entrenamiento en habilidades para supe-
rar situaciones de alto riesgo.
 ALCOHOL Y SEDATIVOS

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 "

• ALCOHOL

Junto con el tabaco, una de las drogas más importantes en todo el mundo es el
alcohol. La presentación más común de alcohol es en forma de etanol, una
pequeña molécula orgánica de grandes efectos sobre variados órganos de nues-
tro cuerpo.
En las bebidas más habituales, la concentración de etanol suele ser la
siguiente:

Cervezas: entre un 2 y un 6%.

Vinos: entre un 10 y un 20% .
Licores y bebidas destiladas: entre un 30 y un 60%.

Ingerido en cualquiera de estas preparaciones, el alcohol es una sustan-

cia que incide en muchos de los:

Accidentes de tráfico
Accidentes laborales
Asesinatos y actos violentos
Problemas familiares
Abusos sexuales,

entre otros efectos, además de causar enfermedades graves y enormes proble-

mas sociales. Ello hace del alcohol la droga con más efectos adversos sobre
nuestra sociedad y junto con la otra droga legal, el tabaco, producen más pér-
didas de recursos humabnos y económicos que todas las drogas ilegales juntas.

• Mecanismos de acción del etanol

Aunque los mecanismos por los que alcohol produce sus efectos aún no están
completamente dilucidados, parece ser que la exposición aguda a etanol esti-
mula a los receptores nicotínicos de acetilcolina y a los serotonínicos del sub-
tipo 5 HT 3. La exposición crónica conlleva la reducción del número de recep-
tores de glutamato, especialmente los del subtipo de NMDA, y la reducción
de canales de calcio dependientes de voltaje, además del aumento de los
receptores de GABA del subtipo A. Ello se traduce en una disminución de la
transmisión del impulso nervioso (el glutamato es un neurotransmisor excita-
dor y el calcio necesariamente debe de entrar para que la liberación del neu-
rotransmisor se produzca) y una potenciación de la inhibición (el GABA es un
neurotransmisor inhibidor). Una vez establecida la dependencia, cuando el
alcohol no está presente son los receptores de glutamato del subtipo de
NMDA los que aumentan, así como los canales de calcio dependientes de vol-
taje, mientras que los receptores de GABA A disminuyen. Es decir, se desen-
cadenan fenómenos neurobiológicos contrarios : es la transmisión excitadora
la que está ahora aumentada y la inhibidora disminuida. Este tipo de cambios
en los sistemas de neurotransmisores se cree que es la base de la sintomato-
logía del síndrome de abstinencia alcohólico, un síndrome que puede conlle-
var hasta la muerte del indivíduo, si no se trata adecuadamente y en el tiempo
preciso.
La dependencia se suele desarrollar en un tiempo relativamente breve,
hecho que es típico de otros depresores del sistema nervioso como las benzo-
diacepinas y los barbitúricos, con los que, además, presenta tolerancia cruza-
da, posiblemente debido a que estas dos últimas sustancias también actúan a
través del complejo receptor del GABA.
 Figura 6.1

Interacciones del alcohol con otras drogas y fármacos.

Además de con ansiolíticos como los barbitúricos y benzodiacepinas, el alco-

hol interacciona con muchas otras sustancias que potencian sus efectos depre-
sores. Así, antidepresivos, anticonvulsivantes, antihistamínicos e incluso anal-
gésicos particpan en mayor o menos medida en los efectos depresores del
alcohol.
Por otro lado, en general, los efectos del consumo de alcohol no son
revertidos por psicoestimulantes como la cafeína a las dosis en que habitual-
mente se toma esta sustancia. Por último, es preciso decir que una importante
interacción es con la cocaína. En ausencia de alcohol en el organismo, la coca-
ína se metaboliza en partes iguales (aproximadamente) a metilecgonina y a
benzoilecgonina, pero en presencia de alcohol, se produce un nuevo metaboli-
to, el cocaetileno, con efectos específicos sobre le sistema nervioso central dis-
tintos de la cocaína y del alcohol, aunque más similares a los de la cocaína.
Aún se desconce el mecanismo de acción de este nuevo compuesto en el orga-
nismo.

• FARMACOCINÉTICA DEL ETANOL

El alcohol se absorbe a través del tracto gastrointestinal (aunque también se

puede absorber a través del sistema respiratorio) sin sufrir transformaciones
entre un 20 y un 25% en el estómago, y resto en el duodeno. Hay una serie de
factores que retrasan el vaciado gástrico y en lentecen la absorción como la pre-
sencia de grasas y proteínas incrementa la absorción mientras que la de agua
la disminuyen. Por eso es bueno comer mientras se bebe.
Otro factor es la concentración de alcohol en la bebida. A mayor con-
centración, mayor absorción.
En general, después de los primeros cinco minutos del consumo de alco-
hol ya puede detectarse en la sangre, alcanzando los picos máximos de con-
centración entre los 30 y los 90-180 minutos. Aproximadamente, entre los 30
y los 60 minutos después de la ingestad del etanol, el 90% de lo consumido ya
se ha absorbido.
Después de absorbido, el alcohol es llevado al hígado, desde donde es
transportado al corazón y, consecuentemente bombeado a todo el organismo.
 ' .

El metabolismo del etanol es independiente de su concentración en san-

gre y es constante en el tiempo. Como en e l caso de otras muchas sustancias
ingeridas, el peso mayor de la metabolización lo realiza el hígado, gracias a la
enzima alcohol-deshidrogenasa. El metabolito resu ltante es el acetaldehído
que sufre posteriormente otras tran sformaciones. Si el acetaldehído no se sigue
meatbolizanzo se acumula en el organismo y produce vómitos. Este efecto es
la base del tratameinto del alcoholi smo con disulfiram, que impide la tarnsfor-
mación subsiguiente del acetaldehido. Así, si una persona en tratamiento con
di su lfiram toma alcohol, esta droga se metaboliza a acetaldehido solamente,
producié ndose los efectos comentados.

• Otros sistemas de metabolización del alchohol son

A) El sistema de oxidación microsomal , localizado en el retículo endo-

plásmico de las células y que puede contribuir hasta un 25 % del
metabolismo global del etanol, especialmente tras consumos coside-
rables y
B) El sistema catalasa-peroxidasa microsomal hepático, aunque contri-
buye en menor grado.

• Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central

La exposición aguda a etanol produce desinhibición y euforia. Se piensa que

estos dos efectos son la base de las acciones de esta sustancia como reforzan-
tes positivoa y que la conducta de ingesta de etanol se mantenga. La exposi-
ción crónica produce dependencia, que es mantenida fundamentalmente por
mecanismos de refuerzo negativo.
Tanto los efectos agudos como los crónicos del etanol son proporciona-
les a su concentración en sangre. El consumo crónico, además, conduce a daño
cerebral, amnesia, perturbaciones del sueño, estados psicóticos y convulsiones.
Además, existen varios síndromes neuropsiquiátri cos relacionados con e l alco-
holismo crónico que son debidos a la mala ingestión y absorción de alimentos,
así como al daño hepático y gastrointestinal.

Fases de la exposición aguda a alcohol

El consumo de alcohol se traduce en un conjunto de síntomas que suelen lle-

var una secue ncia concreta, por lo que se di stinguen varias fases:

Fase de excitación: Aparece al principio de la ingesta. Son característi-

cos de esta fase la euforia, la facil idad para expresar los sentimie ntos, la pérdi-
da de inhibiciones y la locuacidad.
Fase hipnótica: A medida que aumenta la concentración de etanol en
sangre se van instaurando manifestaciones como incoordinación motora y alte-
raciones del equilibrio y de la ambulación, confusión mental, habla pastosa y
no congruente, irritabilidad, mareos, naúseas, vómitos, y un en le ntecimiento
de la respiración y el pulso cardíaco.
Estas dos primeras fases van también acompañadas de otras manifesta-
ciones físicas como enrojecimiento facial, dilatación pupilar y sudoración.
Además, sue le ser aquí cuando surge la accidentalidad y el sujeto es más con-
flictivo socialmente (saltan las peleas, las agresiones físicas y verbales, etc ... ).
 Fase anestésica: Si la ingesta de etanol sigue, hay una pérdida de la cons-
ciencia, de los reflejos y del control esfinteriano; la atonía muscular se va gene-
ralizando así como las dificultades respiratorias llegando a un estado de estu-
por y coma.
Fase bulbar: Cuando la intoxicación alcohólica avanza hasta el punto de
la pérdida de funciones en el bulbo raquídeo puede producirse una parada car-
diorrespiratoria y la muerte de la persona. En estos casos, la concentración de
alcohol en sangre está en torno a 500 mg/dl en una persona sana, aunque en
consumidores crónicos, debido a que su estado general es menos saludable
puede sobrevenir la muerte a concentraciones de 300 mg/dl.

• Efectos de la exposición crónica a alcohol

El consumo crónico de etanol causa una infinidad de alteraciones y patologías,

afectando prácticamente a todos los tejidos. Por su importancia, comentaremos
algunas de las que afectan sobre todo al sistema nervioso central:

Síndrome de Wernicke-Korsakoff. Esta emfermedad es típica de los

alcholócos crónicos, aunque puede darse siempre que haya situaciones de défi-
cits nutricionales debida a una mala basorción de los nutrientes, a
anorexia... etc. Es producida por un défict de tiamina, la cual participa en el
metabolismo de la glucosa cerebral. La ausencia de cantidades adecuadas de
tiamina puede resultar en una desmielinización y una proliferación de células
gliales en áreas cerebrales talámicas e hipotalámicas, así como en los cuerpos
mamilares, el tronco del encéfalo y la vermis, entre otras estructuras cerebra-
les. Además de alteraciones cognitivas, son característicos de este síndrome
alteracions del sistema visual, an las que se incluyen afectaciones retinianas,
nistagmo, ptosis palpebral y parálisis del músculo recto ocular externo.
Cuando no se trata convenientemente sobreviene la muerte del sujeto.
Demencia alcohólica. Está causada por los efectos neurotóxicos del eta-
nol, además de los producidos por la deficiencia de tiamina. Afecta hasta a un
50 % de los alcohólicos y suele cursar con un deterioro cognitivo general mani-
festado como una pérdida de la capacidad de abstracción, de la concentración
y de la planificación de la propia vida. Con frecuencia, va acompañado de pro-
blemas de descoordinación motora y conducta antisocial.
Degeneración cerebelosa alcoholólica. Consiste en una neurodegeración
de la corteza cerebelosa. Afecta hasta el 50% de los alcohólicos. Es caracterís-
tica de esta enfermedad una ataxia del tronco y extremidades que provoca alte-
raciones motoras que se reflejan en una marcha descoordinada.

Hay además efectos sobre la temperatura corporal, sobre el hígado, sobre

el sistema respiratorio, sobre el circulatorio, sobre los riñones, sobre el diges-
tivo ... etc, y en madres embarazadas conduce al síndrome de alcoholismo fetal
de la descendencia.

• SÍNDROME DE RETIRADA ALCOHÓLICA

La ausencia de alcohol en los consumidores crónicos conlleva la aparición de

una sintomatología característica que suele desarrollarse secue ncialmente en
dos fases: En los primeros dos o tres días es típica la manifestación de tem-
blores, convulsiones y alucinaciones, además de un intenso deseo por la droga
( «craving», en inglés)). Posteriormente, aparece la fase denominada delirium
tremens, en la que hay una exacerbación de los síntomas antes descritos, ade-
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92 • PSICOJSIOlOG(R DE l.R Dft . . ir·~.

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más de fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, insomnio, sudoración inten-

sa ... etc.
Los temblores suelen ir acompañados de náuseas y vómitos, y se cree
son consecuencia de un exceso de neurotransmisión noradrenérgica. Un por-
centaje considerables de estas personas tienen además convulsiones y alucina-
ciones. Las convulsiones pueden ser consecuencia del aumento de los canales
de calcio dependientes de voltaje, lo cula se puede traducir en un aumento de
la transmisión excitadora. Las alucinaciones afectan a todos los sentidos, pero
son más numerosas las visuales y las auditivas. Tanto en la fase inicial como
durante la fase de delirium tremens esta sintomatología suele remitir con la
medicación adecuada.
El síndrome de retirada alcohólica puede conllevar un riesgo importante
para la integridad física de los sujetos. Así, es conveniente mantener al pacien-
te en seguida en condiciones en las que las vías aéreas estén libres, controlar
las funciones cardiovasculares y respiratorias, administrar fluidos , glucosa y
vitamina B 2 , compensar e l equilibrio ácido-base y suplir las deficiencias en
potasio, magnesio y calcio. El diacepán es el primer fármaco de e lección para
controlar las convulsiones y el haloperidol para las alucinaciones.
Lamentablemente, a pesar de los cuidados médicos, en la fase de delirium tre-
mens más del 1Yk de los alcohólicos fallecen, por causas aún desconocidas.
Si el paciente supera la sintomatología del síndrome de abstinencia y la
desintoxicación, el tratamiento de mantenimiento de la abstinencia requiere de
tratamiento psicológico acompañado en ocasiones en algunos pacientes de fár-
macos como el disulfirán o cianamida cálcica, para fomentar la aversión al
alcohol en caso de nueva ingesta debido a que aumentan los niveles de acetal-
dehido como hemos explicado anteriormente.
En el tratamiento del deseo intenso por la droga pueden servir ansiolíti-
cos como las benzodiacepinas. Igualmente, recientemente se ha comercializa-
do e l acamprosato (calcio homosuccinato de taurina), un fármaco que parece
actuar modulando la neurotransmisión glutamatérgica, reduciéndola, a través
de su interacción con los receptores de NMDA.
 ALUCINÓGENOS

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• EL LSD

La dietilamina del ácido lisérgico es el prototipo de las sustancias que produ-

cen alucinaciones. Coloquialmente se le llama «ácido» y se consume por vía
oral, generalmente en pastillas, aunque ocasionalmente también en forma
líquida. A veces, se añade a papel absorbente dividido en varios cuadrados, de
los cuales cada cuadrado es una dosis. Actualmente, las dosis habituales son de
entre 20 a 80 microgramos, considerablemente menores para esta sustancia que
en los años 60 y 70, donde las dosis habituales eran de 100 a 200 micro gramos.
Los efectos del LSD son impredecibles. Dependen de la cantidad de sus-
tancia tomada, de la personalidad del sujeto, de la situación emocional del que
la toma, de las expectativas ante su consumo y del ambiente en el que se con-
sume. Normalmente, el consumidor nota sus efectos entre los primeros 30 a 90
minutos. Los efectos fisiológicos son: pupilas dilatadas, aumentos de la tem-
peratura corporal y de la frecuencia cardíaca y presi ón sanguínea, sudoración,
pérdida del apetito, activación general, sequedad de la boca y temblores. Los
efectos psicológicos son mucho más cambiantes. El sujeto siente varias sensa-
ciones y sentimientos al mismo tiempo o los nota pasando rápidamente de una
a otra. Si la dosis es suficientemente alta, aparecen las ilusiones y alucinacio-
nes; se oyen colores y se ven sonidos. La sensación personal del tiempo, de l
espacio y sí mismo cambia, incluso de manera amenazadora.
Estas experiencias suelen durar mucho tiempo, y comienzan a disminuir
a las 12 horas de haber consumido. Coloquialmente, los consumidores llaman
a estos efectos «v iaje» (trip, en inglés) y a las sensaciones adversas, amenaza-
doras y de pánico, «mal viaje». A veces, el «mal viaje» es terrorífico y han
ocurrido fatalidades durante el mismo.
En consumidores crónicos, es bastante frecuente la aparición súbita de
las sensaciones vividas sin que se haya consumido la droga. Son como flashes,
pequeños detalles de lo sentido, que aparecen sin ninguna razón después de
días o muchos meses de haber dejado de tomar esta droga. A este fe nómeno se
llama «flashback» (flashes que regresan, en inglés). Los «flashbacks» también
son frecuentes en personas que, además de consumir LSD, tienen problemas
de personalidad subyacentes, aunque aparecen igualmente en personas sanas
consumidoras esporádicas de LSD.
Los «ílashbacks» y «malos viajes» son simplemente parte de los riesgos
asociados al consumo de esta droga. Los consumidores de LSD también expe-
rimentan sintomatología psi cótica, típica de la esquizofrenia y de la depresión.
Esta sintomatología adversa puede influir en que muchos usuarios voluntaria-
mente disminuyan o cesen en el consumo del LSD con el paso del tiempo. Su
cese no produce una búsqueda compulsiva de esta droga como ocurre con
otras. Por ello, muchas personas piensan que no es una sustancia adictiva. Sin
embargo, produce tolerancia con el consumo repetido y ello conlleva la eleva-
ción progresiva de la dosis que puede tener efectos impredecibles en los suje-
tos.

• LA FENCICLIDINA (PCP)

La fenciclidina (PCP) es un anestésico disociativo que solía administrarse por

vía endovenosa. Esta utilidad terapeútica se vió mermada por la aparición de
agitaciones, ilusiones e irritabilidad en los pacie ntes. De los hospitales pasó a
la calle, donde se sintetiza ilegalmente y se llama coloquialmente «polvo de
ángel», «ozono», entre otras denominaciones. A veces se consume junto con
marihuana y a los cigarros con esa mezcla se les llama en la calle «porros ase-
sinos». Además de fumado con marihuana, también se fuma con orégano,
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perejil o menta-poleo. Esta sustancia es un polvo cristalino fácilmente soluble

en agua o en alcohol. Por ello, se mezcla sin problemas con diversos coloran-
tes y está disponible en el mercado ilegal en forma de pastillas, cápsulas o pol-
vos de colores. En cada una de esas formas de presentación se puede esnifar,
ingerir por vía oral o fumar, como ya hemos comentado.
El PCP es una sustancia claramente adictiva. Su consumo produce
dependencia psicológica y su retirada un deseo intenso de volver a consumir y
la búsqueda compulsiva de esta droga. En algunos sujetos, produce reacciones
muy adversas hasta el punto que nunca más vuelven a consumirla. Otros, por
el contrario, la consumen regularmente. Entre sus efectos están la producción
de euforia y sensación de fortaleza extraordinaria, de invulnerabilidad y de
poder. Algunos consumidores indican que estos efectos son los que les moti-
van a seguir consumiendo. También por estos efectos, si los consumidores son
detenidos o deben ser llevados a un hospital se manifiestan extremadamente
violentos, y son muy peligrosos para ellos mismos (casi suicidas) y para quie-
nes los rodean . Deben ser mantenidos en ambientes de calma y siempre deben
estar acompañados.
A dosis bajas, esta sustancia produce ligeros incrementos en la frecuen-
cia respiratoria y más pronunciados en la frecuencia cardíaca y en la presión
sanguínea. La respiración se hace también más ligera y hay una profusa sudo-
ración . Igualmente, hay un entumecimiento de las extremidades, puede apare-
cer incoordinación motora y hay una pérdida de la noción corporal del propio
cuerpo.

Figura 7.3

Figura 7.4
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Figura 7.5 /
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A dosis altas, los sujetos tienen alucinaciones e ilusiones y un conjunto

de síntomas similares a los que muestran los esquizofrénicos tales como para-
noia, desórdenes del pensamiento, catatonia ... etc. Si la dosis es suficiente-
mente alta hay una caída de la presión sanguínea, del pulso y de la respiración.
Ello conlleva a veces nauseas, vómitos, visión borrosa, movimientos hacia arri-
ba y hacia abajo de los ojos, mareos ... etc. Si la dosis es muy alta, pueden pro-
ducirse ataques, un estado de coma y la muerte, aunque esta última fatalidad es
mucho más frecuente que se produzca por su comportamiento extremadamen-
te violento y suicida.
Con el consumo crónico de esta sustancia, las personas pueden sufrir
pérdida de memoria, dificultades para hablar y pensar, depresión y pérdida del
peso corporal. Estos síntomas pueden persistir aún después de haber transcu-
rrido más de un año desde que se dejó el consumo.
La fenciclidina actúa sobre el sistema nervioso a través de receptores
específicos denominados sigma, que se pensó eran un subtipo de los de opioi-
des, pero posteriormente se ha demostrado que no lo son. Se cree que parte de
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Figura 7.9

los efectos del PCP se ejercen también con la participación del sistema gluta-
matérgico.

• Otros alucinógenos: anticolinérgicos

Hay numerosass sustancias que producen alucinaciones y alteraciones senso-

riales y cognitivas en ciertas condiciones. Entre ellas, además del prototipo de
los alucinógenos, el LSD, están los psicoestimulantes anfetamina y cocaína,
sustancias esteroideas y los anticolinérgicos.

Figura 7.10
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Los alucinógenos anticolinérgicos están constituidos en su mayor parte

por derivados de plantas que crecen espontáneamente en muchas partes del
mundo. La familia de las Solanáceas, a la cual pertenece la patata, incluye a la
mayoría de estas plantas. Los principios activos más importantes encontrados
en estas plantas son los siguientes alcaloides: la escolopamina, la hiosciami-
na y la atropina. La escopolamina puede producir alucinaciones y delirios
incluso a dosis terapeúticas, pero suelen requerirse altas dosis de hiosciamina
y atropina para producir esos mismos efectos. Son antagonistas de los recpto-
res de acetilcolina, por lo que producen sus efectos bloquenado los receptores
colinérgicos, particularmente los del subtipo muscarínico.
Alcaloides del tipo de los citados son constituyentes de remedios para el
tratamiento de los síntomas de los catarros porque bloquean la produccción de
moco en la nariz y garganta. También impiden la salivación, de manera que
aumenta la sequedad de la boca excesivamente. La atropina puede llegar a
aumentar hasta al doble la frecuencia cardíaca y causar una considerable dila-

Figura 7.11

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Figura 7.1 Figura 7.2

 Figura 7.6

tación de la pupilas. Igualmente, los anticolinérgicos producen estreñimiento y

dificultades para orinar. Todos estos efectos adversos limitan el abuso de estas
sustancias. Además, a dosis altas, los anticolinérgicos disminuyen la actividad
de la formación reticular, generan cuadros psicóticos caracterizados por pérdi-
das de la atención, confusión mental y delirio, y pueden producir una parálisis
del siste ma respiratorio y la consiguiente mue rte del sujeto.
Como hemos dicho anteriormente, son muchas las plantas que tienen
principios activos con propiedades anticolinérgicas, pero las más usadas histó-
ricamente han sido la Atropa belladona, la Mandragora officinarum, la
Hyoscyamus niger y la Datura stramonium. En la Atropna belladona el prin-
cipal compuesto activo es la atropina; en la Mandragora están presentes la
atropina, la hiosciamina, la escopolamina y la mandragorina; en la
Hyoscyamus, los principios activos fundamentales son la hiosciamina y la
escopolamina y en la Datura el principal constituyente es la escopolamina,
aunque están también presentes la atropina y la hiosciamina. Todas estas plan-
tas se han empleado desde la antiguedad hasta nuestros días y hay numerosas
citas en la literatura y en libros históricos y religiosos sobre ellas.
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Figura 7.7

En los últimos años, parece que hay un cierto aumento del consumo de
algunas de estas plantas, principalmente de la Datura stramonium, también lla-
mada Estramonio.
Cuando se dan casos de intoxicación, el tratamiento se basa fundamen-
talmente en la evacuación gástrica del preparado consumido, la administración
de carbón activado y de un laxante de tipo salino. Además puede darse fisos-
tigmina, que es un agonista colinérgico, y ansiolíticos o hipnóticos, entre los
Figura 7.8 cuales se emplearían en primer lugar las benzodiacepinas.
 CANNABINOIDES Y DROGAS
DE SÍNTESIS

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• CANNABINOIDES

Los hunamos somos la única especie del Reino animal que empleamos la plan-
ta Cannabis saliva, de la que se obtienen una serie de derivados que han sido
utilizados desde la más remota antigüedad para la producción de fibras y semi-
llas y para sentir sus efectos euforizantes. La planta es originaria de Asia cen-
tral y actualmente se cría en todo tipo de terrenos con climas templados y tro-
picales. En condiciones favorables de temperatura, humedad y suelo, la planta
puede sobrepasar los 3 metros de altura. Es un vegetal dioico, es decir, que
tiene plantas macho y hembra, que crecen por separado. La planta macho suele
morir después del ciclo de floración y tener mayor tamaño que la hembra. La
riqueza en compuestos psicoactivos de ambas plantas, machos y hembras, al
contrario de lo que se había venido pensando es muy parecida.
La planta posee más de 60 componentes psicoactivos, aunque el más
conocido y el de mayor actividad es el Delta-9-Tetrahidrocannabinol(THC). El
resto de los compuestos no son activos y se desconocen los efectos de la mayor
parte de los mismos.
La mayor parte de los cannabinoides se encuentran en las flores de la
planta hembra, seguida por las hojas y los tallos. No obstante, todas las partes
de 1a planta contienen, en mayor o menor proporción, compuestos psicoacti-
vos. Dependiendo de múltiples factores, entre las que se incluyen el tipo de
cultivo, la calidad el suelo, el clima, la forma de recolección ... etc, las cantida-
des de los mismos pueden variar entre un 0,4 y un 6o/c.
Los preparados de la planta Cannabis sativa se pueden clasificar en tres
grandes grupos:

Marihuana: Obtenida de las hojas secas y flores.

Hachís: Obtenido de la resina segregada por las hojas de cannabis o hir-
viendo la planta.
Aceite de hachís: Obtenido mediante la destilaci6n de la planta en disol-
ventes orgánicos.

Se estima que un cigarrillo de marihuana puede contener un promedio de

0,5-1 gramo de la planta. Hace 25 años la concentración de THC era de un 1
al 3%, es decir de 5 a 30 mg aproximadamente. En la actualidad, debido a las

Figura 8.1
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mej oras e n e l tipo de de culti vo y a nue vas varied ades de la pla nta, la riqueza
e n cannabinoides puede llegar a a lcanza r hasta los 150 mg po r ci garrill o, e
inc luso el doble si lo que se fum a es la resina y no las hoj as de la planta.
La riqueza de estos pre parados disminuye con el a lmacenamie nto de la
misma, debido a dos factores princ ipalmente: a) el tiempo transcurrido desde
su recolecc ión y b) las condiciones de humedad de l lugar donde se a lmacene
(a mayor humedad me nor riqueza).
Los pre parad os de canna binoides ocupa n e l p rimer lugar e ntre las drogas
ilegales consumidas en e l mundo y su uso a ba rca a todas las c lases sociales,
grupos é tnicos y nive les socioeconómi cos. Los efectos de su consumo no son
tan inocuos como algunos pretende n defende r, pe ro al mismo tiempo hay que
decir que los cannabinoides tie ne n abundantes propiedades terape úticas pa ra
las que podría n e mplearse e n los casos que otros fá rmacos ya co merciali zados
no sean ta n efectivos.
Ge neralmente estos prepa rados se fum a n, bien en forma de cigarros
de nominados popula rmente po rros, bien e n una pipa de agua. Los consumido-
res suelen inhalar profunda y mantenida me nte el humo pa ra maximi zar la
absorció n del THC y otros componentes ps icoac ti vos por los pulmones. A
groso modo , un porro suele conte ne r entre un 0.5 y un l gramo de cannabi-
noides. Se sabe ade más que la cantidad de THC necesaria pa ra p roducir e fec-
tos en los fum ado res está entre 2 y 22 mili gra mos, depe ndie ndo de que sean
usuarios ocasionales o regula res. La ca ntidad de THC liberada al fumarse un
porro se estima que está e n un rango de l 20 a l 70 % y su biodi sponibilidad varía
entre un 5 y un 24% . Si so lamente 20% de l THC liberado e ntrara en la circu-
lación sa nguínea, la conce ntrac ión de THC e n sangre sería de 4.4 m g. Diversos
estudios con a nimales han de mostrado que la cantidad de THC que llega al
ce re bro es baja, alcanzando un 1% de la concentración máxima e n sangre . Si
e n humanos ocurre algo pa recido, eso sig nifica que llegaría un mínimo de 44
microgramos al cere bro.
Muc hos jóve nes de los países occide nta les se inician en e l consumo de
preparados de cannabino ides, pero eso no significa que llegue n a se r consumi-
dores regulares . En la mayoría de los casos el uso es intermitente y limitado a
dete rminados pe ríodos de la vida: la mayoría de los que se inic ian e n e l con-
sumo lo deja n e ntre los 20 y 30 a ños de edad y pocos continua n consum ie ndo
 durante años. Así, en general se estima que el 10% de los que se inician en el
consumo cuando son jóvenes llegan a ser consumidores diarios más tarde, y
entre el 20 y el 309é de los que se inician lo consumen solamente los fines de
semana. Los que consumen diariamente suelen ser varones, tener un nivel de
escolarización inferior, consumir diariamente también alcohol y tabaco y
tomar otras drogas de abuso como psicoestimulantes, sedativos, opiáceos y
halucinógenos. Este perfil del consumidor de cannabinoides sugiere que el
cannabis es la puerta de entrada para el consumo de otras drogas, lo que se
denomina escalada de la drogadicción . Los datos disponibles al respecto indi-
can que no todos de los que consumen regularmente cannabinoides necesaria-
mente se inician en la senda de otras drogas de abuso, pero todos los que con-
sumen otras drogas ilegales han consumido antes de ellas cannabinoides. Este
tipo de datos indican que el consumo de cannabis es un precursor del consumo
posterior de otras drogas de abuso en algunos individuos, y reflejan la necesi-
dad de inte rve nir terapéutica o preventivamente en la población de consumi-
dores de cannabis porque son candidatos idóneos para llegar a ser más tarde
usuarios regulares de otras drogas ilegales, como la cocaína o la heroína.

Figura 8.2

• EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDÓGENO

Hace aproximadamente diez años, un cúmulo de observaciones experimenta-

les permitió llegar a la conclusión de que muchos de los efectos conductuales
de los cannabinoides podían estar mediados por la interacción de estos com-
puestos con un sitio receptor en el cerebro. Ese receptor se identificó y se deno-
minó CB 1 • Posteriormente, se identificó otro receptor periférico al que se llamó
CB 2 y que participaría en los efectos de los can nabinoides sobre el sistema
inmune. La unión de THC al receptor central (o CB 1) produce la inbi ción de la
enzima adenilato ciclasa, que se traduce e n una reducción de la producción de
AMPc. Tanto en el hombre como en primates y ratas, la mayor densidad del
receptor CB 1 aparece en el globo pálido, núcleo entopeduncular, sustancia
negra, hipocampo y cerebelo. Esta distribución e n el cerebro explica muchos
de los efectos de los cannabinoides sobre el sistema motor y sobre las capaci-
dades cognitivas y perceptivas.
La existencia del receptor central de cannabinoides condujo al descubri-
miento posterior de ligandos endógenos, igual que ocurrió cuando se descubrió
que la morfina tenía receptores cerebrales. El primer li gando endógeno identi-
ficado fue la anandamida (araquidoniletanolamida), que es un derivado del
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ácido araquidónico. Posteriormente, se han identificado otras dos amidas que

contienen etanolamina (el homo-gamma-linoleniletanolamina y el 7, 1O,13, 16-
Docosatetraeniletanolamina) y recientemente se ha descrito otro nuevo ligan-
do endógeno del receptor de cannabinoides, el 2-araquidonil glicerol, que no
tiene una estructura del tipo amida y que se une tanto a los receptores periféri-
cos como a los centrales de cannabinoides. Todos estos ligandos endógenos,
aunque no tengan una estructura química si mi lar, producen efectos semejantes
cuando se administran a animales de laboratorio: reducción de la actividad
espontánea, inmovilidad, hipotermia y antinocepción, efectos que son muy
parecidos a los que causa la administración de THC.
Por último, es preciso también destacar que se ha descubierto: a) una
molécula transportadora presináptica de la anandamida que, igual que ocurre
con otros neurotransmisores, participa posiblemente en la recaptación de la
anandamida desde la hendidura sináptica y b) un antagonista para los recepto-
res CB 1, el SR 141716 A. Figura 8.3

• Efectos conductuales de los cannabinoides en humanos

El consumo de cannabis produce euforia y relajación , alteración del sentido del

tiempo e intensificación de las percepciones sensoriales comunes. Cuando se
consume en grupo puede producir risa contagiosa y locuacidad. Mientras la
droga está en el organismo, la memoria a corto plazo, la atención, las habili -
dades motoras normales y el tiempo de reacción están disminuidos. Además,
el consumo de cannabis también produce disminuciones dosis dependiente de
otras funciones conductuales y cognitivas que afectan al control de las capaci-
dades motoras de los sujetos que están bajo los efectos de la droga. Todo ello
indica que las personas que conducen un vehículo u operan manualmente algu-
na maquinaria peligrosa tienen un apreciable riesgo de sufrir un accidente.
Cuanto más compleja es la tarea a realizar y mayor es la necesidad de mante-
ner la atención, mayor es la probabilidad del accidente. Posiblemente, la con-
secuencia adversa más clara del consumo ocasional de cannabinoides es el
serio riesgo de tener un accidente mientras se conduce o se trabaja en tareas
que precisan de un buen control motor.
El uso ocasional de cannabinoides también produce efectos secundarios
displacenteros, como ansiedad y ataques de pánico. En los usuarios noveles,
este tipo de efectos negativos suelen causar el abandono del consumo. En los
consumidores crónicos, esos efectos secundarios aparecen más bien cuando se
ha tomado una dosis considerablemente mayor de la habitual.
El consumo crónico de cannabinoides durante la adolescencia se ha aso-
ciado también con una disminución del rendimiento académico y con fracaso
escolar, pero hay estudios longitudinales sobre este tema que no encuentran
una asociación tan clara entre consumo crónico en la adolescencia y bajo ren-
dimiento escolar, porque parece que la mayoría de los consumidores crónicos
ya tenían un pobre rendimiento académico antes de iniciarse en el consumo de
cannabis. De igual modo, los estudios longitudinales también reducen la aso-
ciación entre consumo crónico de cannabis y delincuencia, que parece ser
menor que la que reflejan los estudios realizados en una edad determinada de
los sujetos.
El uso regular de cannabis también produce tolerancia a diferentes efec-
tos fisiológicos pero no está claro que produzca tolerancia a los efectos subje-
tivos (euforia, relajación ... etc). Así, parece requerirse consumir altas dosis
durante varios días seguidos para que se produzca tolerancia a estos efectos.
En lo que respecta a la dependencia física, estudios bien controlados en
humanos han demostrado que el cese repentino de la presencia de cannabinoi-
 -;,..

des en consumidores crónicos produce una sintomatología asimilable a un sín-

drome de retirada que, sin ser severo, incluye irritabilidad, insomnio, anorexia,
sudoración y naúseas.
Por último, parece comprobado que el consumo crónico de cannabinoi-
des puede agravar y hacer aflorar enfermedades mentales preexistentes, dado
que está constatado que se produce un aumento de la incidencia de esquizo-
frenia y otras psicosis hasta seis veces mayor que en sujetos no consumidores
de estas drogas.

• Evaluación de los efectos reforzantes de los cannabinoides

en animales

Las propiedades reforzantes positivas (y negativas) de los cannabinoides pue-

den estimarse mediante diversos modelos animales, pero los más contrastados
y considerados mejores paradigmas experimentales son los cuatro siguientes:
la autoestimulación eléctrica intracraneal, la autoadministración intravenosa de
drogas, el condicionamiento preferencial al sitio y la discriminación de drogas.
En cada uno de estos cuatro modelos animales se han probado los efec-
tos del THC. Así, se ha demostrado que el THC, al igual que cualquier droga
de abuso, baja el umbral de autoestimulación eléctrica intracraneal de drogas,
lo cual quiere decir que el THC es una sustancia que funciona como un refor-
zador positivo. Del mismo modo, se ha demostrado que el THC es también
positivo en el paradigma del condicionamiento preferencial al sitio y que pro-
duce una preferencia por el lugar de forma dosis dependiente y comparable a
la de dosis bajas de cocaína, morfina y comida en animales.
En el paradigma de la discriminación de drogas, se ha comprobado que
solamente ciertos compuestos bicíclicos y los aminoalqui lindoles sustituyen
Figura 8.4

Figura 8.6
por THC, lo que significa que los efectos subjetivos que sienten los animales
cuando tienen estas sustancias en su cuerpo son muy similares. En la misma
línea, se ha encontrado una correlación positiva entre sustancias que generali-
zan a THC y que se unen a receptores de cannabinoides, lo que sugiere que los
similares efectos subjetivos que producen esas sustancias y el THC pueden
estar mediados por la activación de los receptores de cannabinoides.
Los resultados obtenidos con THC en los tres modelos animales citados
hasta ahora parecen sugerir que la administración de THC produce efectos
como reforzador positivo. Sin embargo, es difícil conseguir que animales de
laboratorio se autoadministren THC intravenosamente. Dado que el paradig-
ma de la autoadministración intravenosa de drogas es el mejor modelo para
evaluar directamente los efectos de las drogas como reforzadores positivos, la
dificultad de inducir autoadministración intravenosa de THC en modelos ani-
males sugiere que el THC funciona como un reforzador débil. Ello puede
explicar que el consumo de THC no produzca una dependencia severa y que la
retirada de la droga, en general, no conlleve estados muy adversos, lo que hace
que en la mayoría de los casos los sujetos puedan abandonar el consumo sin
precisar tratamiento farmacológico.
Hasta la fecha, tampoco se había conseguido que los animales se auto-
administraran cannabinoides sintéticos como el CP 55.940 (el doble de poten-
te que el THC) pero, recientemente, se ha demostrado que el cannabinoide sin-
tético WIN 55 .212-2 (que es unas cuatro veces más potente que el THC) es
autoadministrado por ratones intravenosamente. Esta sustancia es un agonista
del subtipo 1 de los receptores cerebrales de cannabinoides (CB 1). Se han con-
seguido ratones transgénicos que no llevan este subtipo de receptor y se ha
comprobado que estos animales no se autoadministran el WIN 55.212-2 , en
comparación con los animales no transgénicos que sí llevan el subtipo de
receptor. Estos resultados indican que los efectos reforzantes positivos de los
cannabinoides pueden ser consecuencia directa de la activación de los recepto-
res de cannabinoides del subtipo CB 1• Igualmente, sugieren que e l THC y otros
cannabinoides sintéticos que no mantienen la conducta de autoadministración
de drogas pueden no ser buenos agonistas del subtipo de receptor CB 1• Por otra
parte, estos datos invalidan al cannabinoide sintético WIN 55.212-2 como fár-
maco con potencialidad terapéutica por el riesgo de crear dependencia en
humanos, como reflejan los resultados obtenidos en ratones.

• Mecanismos neurales que participan en los efectos

reforzantes de los cannabinoides

El descubrimiento de la existencia de receptores de cannabinoides y los recien-

tes experimentos anteriormente comentados de la autoadministración intrave-
nosa del agonista de los receptores CB 1 WIN 55.212-2, sugieren que el primer
mecanismo que puede mediar en los efectos reforzantes de los cannabinoides
debe ser la activación de los receptores cerebrales del subtipo CB 1•
No obstante, se ha comprobado que los cannabinoides actúan también
sobre:

1) Algunos canales de calcio, a través de los cuales producen cambios

en el potencial de membrana con la participación de proteínas G.
2) Sistemas de segundos mensajeros como la fosfolipasa A 2 y el calcio
intracelular que no requieren la activación de ningún receptor.

Además, los cannabinoides producen también sus efectos comportamen-

tales mediante la interacción con sistemas de neurotransmisores como los de
 ·.
.. .,,
' .. ,.

acetilcolina, dopamina, GABA, histamina, serotonina, noradrenalina y pépti-

dos opioides, entre otros.
Dada la importancia del sistema dopaminérgico en la mediación de las
acciones reforzantes de la mayoría de las drogas de abuso , es probable que en
los efectos euforizantes de los cannabinoides también participe el neurotrans-
misor dopamina. Así, es sabido que los cannabi noides estimulan la liberación
de dopamina en el cuerpo estriado, el núcleo accumbens y la corteza medial
prefrontal, que son regiones cerebrales que parecen ser importantes en la
regulación de las acciones reforzantes de casi todas las drogas de abuso cono-
cidas.
Por otro lado, datos recientes indican que la interacción con el sistema
opioide endógeno también parece ser importante, como veremos a continua-
ción.

• Interacción entre los sistemas endógenos de cannabinoides

y opioides

Una de las primeras demostraciones de que los efectos de los cannabinoides

podían realizarse con la mediación del sistema opioide endógeno provino de
los experimentos hechos con animales por el grupo de E. Gardner, quienes
comprobaron que el efecto del THC en el modelo de la autoestimulación eléc-
trica intracraneal era bloqueado por naloxona, y mediante microdiálisis demos-
traron que la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, producida por la
administración de THC, era también bloqueada por naloxona.
Recientemente, se ha demostrado además que el tratamiento con THC o
con cannabinoides sintéticos como el WIN 55.212-2 estimula la liberación de
dopamina en el núcleo accumbens de una manera similar a como lo hace la
heroína.
Por otro lado, otros investigadores han comprobado que el tratamiento
con THC mejora la sintomatología adversa del síndrome de retirada de opioi-
des precipitado por naloxona en ratas. En la misma línea, otros autores han
comprobado que ratas tratadas de forma crónica con THC o con extractos cru-
dos de hachís manifiestan un síndrome de abstinencia parecido al de opiáceos
cuando se les administra naloxona, y que el tratamiento con THC aumenta la
expresión génica de precursores de péptidos opioides.
Por último, es interesante señalar que el pretratamiento con naloxona
antagoniza la autoadministración intravenosa del agonista de los receptores
CB 1 WIN 55.212-2 en ratones, y que el pretratamiento con un antagonista
específico para estos receptores, el SR l 4 l 716A, también bloquea la autoad-
ministración de morfina en esos animales. Del mismo modo, se ha demostra-
do recientemente que las propiedades reforzantes de la morfina, medidas en el
paradigma de la autoadministración intravenosa, disminuyen en animales
transgénicos que no tienen e l gen que codifica e l receptor CB 1. Todos estos
datos sugieren que puede existir una interacción mutua entre los sistemas endó-
genos de cannabinoides y opioides en la mediación de los efectos psicoactivos
producidos sustancias exógenas que inciden sobre uno u otro sistema.

• DROGAS DE SÍNTESIS

Las drogas de síntesis son sustancias psicoactivas cuyo consumo está especial-
mente extendido en las sociedades actuales desarrolladas, llegando a ocupar el
segundo lugar en frecuencia de consumo de drogas ilegales, después de los
cannabi noides.
 ..
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¡

Si observamos la estructura química de las drogas de síntesis más comu-

nes [M etanfetamina (MA); Metilendioxianfetamina (MOA; "Eva") y

. :.. f~.
;;,.,

...

..· ... Figura 8.14

Metile ndioximetanfetamina (MOMA;"éxtasis")] que aparecen en la Figura' 11,

comprobamos que es muy similar a la de la anfetamina ( un psicoestimulante
) y a la de la mescalina (un alucinógeno). Esta composición química expli ca
sus propiedades como sustancias adictivas cuyos efectos sobre los sujetos
resultan en una mezcla de sensaciones psicoestimulantes y alucinógenos. Cómo se presentan
t.~ · no·e ¡ l'·<i·) f ·:
Según el tipo de sustancia, predominan más o menos los efectos psicoestimu- r, nr1uc:
lantes o alucinógenos. Por ejemplo, de las tres citadas, la MOA es la que tiene
mayores componentes alucinógenos y menos psicoestimulantes. Le sigue e n Eletantas )Lalura cle
orden decreciente de efectos alucinógenos la MOMA y la metanfetamina que OOASIS un e fante
es, sobre todo, psicoestimulante. Este tipo de sustancias se ingieren por vía Dogo ) Un perro
oral. en forma de comprimidos o pastillas. Su consumo está asociado a EVA dogo
ambientes recreceativos, comúmente durante los fines de semana. Tras la
ingesta, estas drogas producen en humanos una sintomatología característica, Coronas ) Una corona
definida principalmente por sensaciones como la de un aumento de la empatía EVA/ÉXTASIS
y de la facilidad para la comunicación interpersonal. También producen una Fido Dldo ) La figura de
disminución de las inhibiciones y de los pensamientos negativos, lo cual se tra- EVA Fido Oído
duce con frecuencia en una apertura emocional. Igualmente, hay un aumento
de la actividad psicomotora, del estado de alerta y del insomnio, al tiempo que
Pinocho
.
)·dela~ura
. nocho
una potenciación de los sentidos auditivo, táctil y visual, especialmente en lo
EVA
relativo al color. En conjunto, estos síntomas son típicos de los psicoestimu- Casper ) La figura
lantes y de los alucinógenos. Sue len aparecer, e n general, en los primeros 20- EVA deGasper
60 minutos después del consumo, alcanzan el máximo de efecto a los 60-90 Play Boy ) Logotipo
minutos y pueden llegar a durar hasta 3-5 horas. EVMxTASIS de Play Soy
La síntesis química de estas drogas es re lativamente fáci l si se tienen los
precursores adecuados y un mínimo de equipamiento de laboratorio que, por Canal Plus ) LQOotipo de
EVA Canal Plus
otro lado, no es muy costoso. Ello posibilita la producción de cientos de pasti-
llas de estas sustancias, incluso en laboratorios ambulantes. Sue len fabricarse PatarHos
con logotipos, figuras y colores atractivos para los consumidores que, ,aclemás, , , , PARACETAMOL ) un paja.ro
sirven para diferenciarlas según su composición. En la Figurcr l apafectn , - ..
ejemplos de pastillas que actualmente se consumen, si bien es c laro que su Trébol
) Un trébol
oferta cambia rápidamente y que surgen logotipos nuevos. EVA

)~:=
La presentación de estas drogas en forma de pastillas facilita de por sí la Adam
extensión de su consumo. Pero también influye el hecho de que estas sustan- EVA
cias (al igual que el de los psicoestimulantes y a lucinógenos) no producen
dependencia física observable, y que sus efectos principales son e l promover la Figura 8.15
Figura 8.7
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comunicación interpersonal. Si consideramos que en nuestra sociedad la toma

de pastillas está asociada a la evitación de malestares y que el ritmo de vida en
las grandes ciudades no fac ilita la comunicación interpersona l, es fácil com-
prender que las drogas de síntesis desde el principio encajaron perfectamente
en el estilo de vida de muchos jóvenes urbanos, cuyo objetivo más importante
en un fin de semana era pasarlo bien con sus ami gos. Son las drogas de las
sociedades desarroll adas y consumistas de al segunda mitad de l siglo XX, cuyo
modelo poco a poco se va extendiendo por e l mundo.
Estas sustancias no son inocuas. Tienen diferentes adversos sobre la
salud, entre los que destacan especialmente su toxicidad sobre el sistema ner-
vioso central, todo lo cual hace que lógica la preocupación social por el con-
sumo de estas sustancias. En las páginas que siguen se tratará de hacer una
breve exposición actualizada de los efectos de la drogas de síntesis en el cere-
bro cuyo conocimiento está basado fundamentalmente en estudi os realizados
con animales, porque no puede ser de otra manera cuando queremos averiguar
los mecanismos de acción de estas sustancias.

• Efectos de las drogas de síntesis sobre el sistema nervioso

central

Unos apuntes históricos

Desde los pasados años sesenta se sabe que los derivados de las anfetaminas
causan neurotoxicidad, afectando principalmente al sistema serotoninérgico.
La administración de estos compuestos a animales de laboratorio resultó en
una acusada disminución de las concentraciones cerebrales de serotonina (5-
HT), así como de su metabolito principal, el 5-hidroxi-indol-ácido acético (5-
HIAA) (Pletscher et al., 1963, 1964; Fuller et al., 1965). En estudios posterio-
res se comprobó que los niveles de la enzima clave en la síntesis de serotonina,
la triptófano hidroxilasa (TPH), también se reducían considerablemente cuan-
do se administraban derivados de la anfetamina como la p-cloro-anfetamina
(PCA), y esta disminución perduraba incluso hasta cuatro meses después .
Igualmente, la recaptación de serotonina estaba deteriorada de manera persis-
tente (Sanders-Bush et al., 1975). Más tarde, se demostró que existían altera-
ciones neuroanatómicas en el sistema serotoninérgico como consecuencia de la
administración de una sola dosis de PCA y que se mantenían hasta un mes des-
pués de la administración. Todos estos datos experimentales sugerían que dro-
gas derivados de las anfetaminas causaban un claro daño en el sistema nervio-
so y, particularmente, a la neurotransmisión serotoninérgica.
Nuevos estudios comprobaron, posteriormente, que el neurotransmisor
dopamina (DA) también se afectaba con la administración de drogas de sín-
tesis. Cuando los animales recibían, tratando de imitar las dosis que se auto-
administran los humanos, cinco dosis de 15 mg/kg de metanfetamina a inter-
valos de 6 horas , se observaba una disminución significativa de los niveles de
dopamina, de sus metabolitos principales, el ácido dihidroxifenil acético
(DOPAC) y el ácido homovalínico (HVA), y de la enzima limitante de la sín- Figura 8.9

Figura 8.8
 \ p
f ... '*· .....,,
- --

tesis de la dopamina, la enzima tirosina hidroxilasa (TH) (Koda y Gibb,

1971, 1973). Con esa misma dosis de metanfetamina y el mismo tratamien-
to se obtuvo igualmente una clara reducción en los niveles de serotonina, su
metabolito %-HIAA y la enzima TPH (Hotchkiss y Gibb, 1980). Es decir, no
sólo la anfetamina afectaba al sistema dopaminérgico, si no también al sero-
toninérgico. Es más, se comprobó que era necesaria la presencia de dopami-
na para que el daño sobre el sistema serotoninérgico se manifestara ( Schmidt
et al., 1985).
En la pasada década de los años ochenta también se vio que la adminis-
tración de otras drogas de síntesis, como la MOA y la MOMA, reducían sen-
siblemente los niveles de serotonina, de su metabolito 5-HIAA, de la enzima
TPH y de los sitios de recaptación en varias regiones cerebrales (Ricaurte et
al., 1985; Battaglia el al., 1987; Stone et al., 1987), así como se producíada-
ño histológico (Mullen el al., 1987: O'Hearn et al., 1988). En la Figura 3 se
muestra un ejemplo de la destrucción masiva que produce la administración
Figura 8.10 •')
de drogas de síntesis derivadas de las anfetaminas, como la PCA y la MOA,
sobre las fibras terminales de los axones serotoninérgicos en el giro dentado
del hipocampo y de la corteza parietal, a las 2 semanas de haber administra-
do dosis repetidas de estas drogas. Resultados similares se obtuvieron con
MOMA en estas mismas regiones cerebrales y en otras como la neocorteza, el
estriado y el tálamo de rata (O ' Hearn et al., 1988). Cuando en lugar de ratas
de laboratorio se emplearon monos, los resultados fueron muy parecidos
(Wilson et al., 1989).
El daño cerebral sobre la inervación fina de los terminales serotoninérgi-
cos es más evidente cuando se administraron dosis repetidas a los animales. Es,
por tanto, conocido desde hace más de 20 de años que drogas de síntesis de uso
común, como son la MOA y la MOMA, destruyen fibras nerviosas del neuro-
transmisor serotonina y que ese daño aún se mantiene después de 2 de sema-
nas de haber administrado el tratamiento.

• ¿Son reversibles los efectos neurotóxicos de las drogas

de síntesis?

En el estado actual de los conocimientos podemos decir que a grosso modo, los
efectos de las drogas de síntesis parecen realizarse en dos fases: una inmedia-
ta y reversible, y otra a largo plazo e irreversible. Con metodologías modernas
como la microdiálisis intracerebral (un procedimiento que permite averiguar el

Figura 8.11
tipo de neurotransmisores y las concentraciones en que se encuentran en el
líquido extracelular que rodea a las neuronas) se ha comprobado que un efec-
to inmediato de las drogas de síntesis es el de liberar serotonina y dopamina en
el encéfalo de roedores de laboratorio (Gough et al., 1991; Brodkin et al. ,
1993). Además, se inhibe la recaptación de estos dos neurotransmisores (Steele
et al., 1987; Jonson et al., 1991) y la actividad de la enzima MAO-A , que
degrada a dichos neurotransmisores (Leonardi et al., 1994 ). El resultado glo-
bal de estas acciones es que hay un aumento de la concentración extracelular
de serotonina y dopamina lo cual conlleva también un aumento de la tempera-
tura (hipertermia) corporal (Colado et al., 1993). Sin embargo, estos efectos
son reversibles puesto que duran menos de 6 horas, tiempo en el que las con-
centraciones extracelulares de esos neurotransmisores vuelven a la normalidad
después de la administración de las drogas (Gudelsky y Nash , 1996; Mechan
et al., 2002).
Una segunda fase, neurotóxica, aparece entre 24 horas y una semana des-
pués de la administración de las drogas. Durante ese período se produce una
disminución de los niveles cerebrales de serotonina asociada con una disminu-
ción funcional de los sitios de recaptación de este neurotransmisor, lo cual
sugiere la existencia de daño neuronal. Estas alteraciones son diferentes según
la especie animal de laboratorio estudiada. En la rata y en el mono el daño se
circunscribe al sistema serotoninérgico, mientras que en el ratón el sistema
afectado es el dopaminérgico. Concretamente, se ha comprobado que el trata-
miento con MOMA en el ratón influye sobre las neuronas dopaminérgicas de
la sustancia negra que proyectan a cuerpo estriado resultando en una disminu-
ción de la concentración de dopamina en el cuerpo estriado, así como de sus
metabolitos DOPAC y HVA (Logan et al., 1988; O'Callagan y Miller, 1994;
O'Sheaeta/., 2001; Colado et al., 2001).
No conocemos aún los mecanismos por los que, en última instancia, se
causa el daño neurotóxico en el sistema serotoniné rgico. Sin embargo, se pue-
den apuntar algunos factores. Así, cuando se administra MOMA, uno de los
primeros fenómenos que ocurren es la disminución de la actividad de la e nzi-
ma TPH, promovida posiblemente por la oxidación de esa enzima (Stone et al.,
1989). Este proceso de oxidación de la TPH puede ser interferido si se admi-
nistran previamente inhibidores de la recaptación de serotonina (Schmidt y
Taylor, 1990) o agentes antioxidantes como la cisteína (Steranka y Rhind,
1987). Es posible, por tanto, que una de las primeras acciones de la MOMA
sea la disminución o inactivación de los sistemas antioxidantes celulares.
Uno de los agentes antioxidantes celulares más conocidos son los radi-
cales hidroxilo. Este tipo de radicales libres aumentan en el hipocampo como
consecuencia de la administration de MOMA. Sin embargo, cuando se admi-
nistran sustancias que atrapan a esos radicales hidroxilo como es el a-fenil-N-
ter-butil-nitrona (PBN) el daño neurotóxico es menor (Colado y Green , 1995;
Colado et al., 1997).
La afectación de los sistemas antioxidantes celulares por parte de la
MOMA parece ser un primer efecto neurotóxico temprano. Hay otros aconte-
cimientos celulares más tardíos que parecen influir en la neurodegeneración de
los terminales finos de serotonina y que son bloqueados cuando se administran
inhibidores de la recaptación de serotonina incluso hasta 6 horas después de
haber administrado la MOMA (Schmidt, 1987). En estos procesos más tardíos
parece que participa el neurotransmisor dopamina en un modo que depende de
su grado de liberación, tras la administración de la droga.
En general, se puede establecer una graduación en la cantidad de dopa-
mina liberada por las drogas de síntesis más comunes. Así, por ejemplo, la
metanfetamina es muy efectiva en facilitar la liberación de serotonina, pero
menos eficaz en la de dopamina. La MOA es una potente droga liberadora de
 •t
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serotonina, pero menos aún que la primera en liberar dopamina. A su vez, la

MOMA es también eficaz en liberar serotonina, pero mucho menos que la dos
drogas anteriores. Y, por último, la MDEA (metilendioxietilenanfetamina) es
similar a la MOMA en la liberación de serotonina, pero mucho menos eficaz
que todas las anteriores en la liberación de dopamina. Si, por otro lado, consi-
deramos: 1) que todas las drogas citadas producen una disminución de la acti-
vidad de la enzima TPH en una fase temprana, y que 2) existe poca neurotoxi-
cidad causada por la MDEA, podemos pensar que no se producirá daño
neurotóxico en una fase tardía, si no se libera una determinada cantidad de
dopamina. No obstante, la función de la dopamina en la neurotoxicidad de las
drogas de síntesis no está aún clara. Así, la administración de L-DOPA (un pre-
cursor de la dopamina) junto con MOMA produce un aumento de los niveles
extracelulares de dopamina, pero dicho aumento no conlleva una mayor neu-
rotoxicidad semana más tarde (Colado et al., 1999).
Las fibras nerviosas de serotonina que se dañan proceden de neuronas
cuyos cuerpos celulares se ubican a lo largo del tronco del encéfalo, agrupados
en núcleos denominados núcleos del rafe. Hay dos grandes grupos de estos
núcleos: los del rafe dorsal y los del rafe medial. De estos dos tipos de fibras,
las que se dañan son las del rafe dorsal mientras que las del rafe medial son
más resistentes (Molliver et al., 1989). Al cabo de varios meses desde el trata-
miento inicial con MOA, MOMA o PCA, se ha visto que, en animales, puede
producirse una regeneración de las proyecciones serotoninérgicas dañadas pro-
venientes del rafe dorsal. Sin embargo, el patrón de reinervación puede ser
ligeramente distinto. En la Figura 4 se pone un ejemplo de lo que se ha obser-
vado ocurre en monos a los 12 meses después de haber finalizado el trata-
miento con MOMA. Como puede apreciarse, después de haberse producido el
daño, la regeneración puede implicar que: 1) haya un mayor crecimiento en el
número de terminaciones finas en ciertas ramas colaterales de los axones y 2)
crezcan ramas colaterales que antes no existían. En ratas, también se ha obser-
vado que a los 8 meses después del tratamiento con MOA o con PCA hay una
regeneración completa en las cortezas frontal y occipital, siendo más rápida en
la primera.
En la actualidad desconocemos si fenómenos similares se dan en huma-
nos y qué consecuencias comportamentales puedan tener. No obstante, dada la
importancia del sistema serotoninérgico en la agresión, ansiedad, depresión y

Neuro1oxicidad del Éxtasis (MOMA)

Cuerpo celular

Nucleo

Normal A corto plazo A largo plazo

Figura 8.12
esquizofrenia, entre otros procesos emocionales y cognitivos, es posible que,
en el caso de que en humanos se produzca daño y una regeneración posterior,
se puedan afectar las funciones psíquicas mediadas por este neurotransmisor.

• ¿Son las drogas de síntesis una nueva clase de fármaco?

El gran problema social que suponen las drogas de abuso nos hace olvidar, a
veces, que algunas de ellas tienen propiedades terapéuticas cuando se admi-
nistran bajo supervisión médica. Esto es, no hay mejores analgésicos que los
opiáceos, siendo el prototipo principal la morfina. Igualmente, la cocaína es un
excelente anestésico local y, actualmente, los cannabinoides ya se emplean
para el tratamiento del glaucoma y como antieméticos. En el caso de drogas
como la MOMA, algunos autores han propuesto que este tipo de sustancias
pueden ser útiles para el tratamiento de trastornos de la personalidad como el
antisocial y otros en los que subyace una clara falta de comunicación interper-
sonal (Tragger, 1988). De hecho, antes de su ilegalización, la MOMA era
empleada por algunos psiquiatras norteamericanos como un fármaco para faci-
litar la partura emocional de los pacientes.

• X · í. Figura 8.16

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Se han realizado estudios en humanos para comparar los efectos subjeti-

vos producidos por MOMA con los de psicoestimulantes o alucinógenos.
Como ya se ha indicado, la MOMA y otras drogas de síntesis aumentan la
empatía y despiertan un deseo de estar y/o hablar con otra gente en un estado
emocional de cercanía que no se da con los alucinógenos o los psicoestimu-
lantes (Peroutka et al., 1981 ). Esto ha hecho pensar a algunos investigadores
que drogas de síntesis como la MOMA sería el prototipo de una nueva clase de
fármacos a los que se deben denominar "entactógenos" por su capacidad para
facilitar la empatía y el contacto emocional entre las personas.
En modelos animales como el paradigma de discriminación de drogas se
han estudiado los efectos subjetivos que produce un análogo de la MOMA, el
MBDB o etil-MOMA En el paradigma de la discriminación de drogas se

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Figura 8.17
entrenan a los animales para que diferencien las sensaciones internas que les
produce una droga frente a su disolución vehículo (por ejemplo cocaína frente
a suero salino). La medida de la discriminación la da una conducta operante
que ejecutan los animales (por ejemplo, una presión de palanca en los estudios
con ratas y monos). Los animales tienen que elegir para ejecutar la conducta
de presión de palanca un lado del aparato. Por ejemplo, cuando tengan en su
cuerpo la droga inyectada previamente deben presionar en el lado izquierdo y
si tienen la disolución vehículo, en el lado derecho. Al cabo de varias sesiones
de entrenamiento, los sujetos eligen preferentemente una palanca u otra, lo
cual indica que sienten los efectos de la droga frente a la disolución vehículo.
Se dice, entonces, que los animales discriminan los estados subjetivos internos
producidos por la droga. En sesiones posteriores, se prueban otras drogas far-
macológicamente similares o distintas a la inicial.
En los estudios realizados con MBDB, se e ntrenó primero a los sujetos
a que discriminaran MBDB de su disolución vehículo. Posteriormente, se pro-
baron varias drogas distintas tanto psicoestirnul antes (cocaína, anfetamina),
alucinógenos (LSD, DOM, rnescalina), agonistas serotoninérgicos (8-0H-
DPAT, buspirona) e inhibidores de la recaptación de serotonina (fenflurarnina).
Ninguna de estas sustancias sustituyó en sus efectos a los de MBDB, lo cual
sugiere que, para los animales, la droga MBDB no produce estados internos
subjetivos que sean análogos a los de los psicoestirnulantes o los alucinógenos
(Nichols y Oberlender, 1989).
Estos estudios parecen indicar que drogas de síntesis corno la MOMA
pueden constituir el prototipo de una nueva clase farmacológica, distinta a la
de psicoestirnulantes y alucinógenos, y que habría que llamar de alguna forma
por sus efectos característicos, igual que lo hacernos con los opiáceos, canna-
binoides o psicoestimulantes. Uno de los problemas asociados al empleo de
esta posible nueva clase de fármacos serían sus efectos neurotóxicos. No obs-
tante, se han obtenido derivados de la PCA corno e l 6-cloro-2-arninotetralina
(PCAT) o de la MOA corno e l rnetilendioxianfetarninaindano (MDAI) que no
producen neurotoxicidad sobre el sistema serotoninérgico (Fuller et al. 1977;
Nichols y Oberlender, 1989).

• OTRAS DROGAS DE SÍNTESIS

Rohipnol, clonacepan y GHB

Estas drogas sintéticas son activas sobre las proteínas de membranas (recep-
tores) de las neuronas que reconocen a las benzodiacepinas. El Rohipno l es el
nombre popular que se da al flunitracepárn, un antagonista de los receptores
de benzodiacepi nas. E l clonacepárn es .... un agoni sta de estos recep-
tores. E l GHB (ác ido gamma hidroxibuti rato) es simi lar al al gamma arn ino-
butírico y actúa a través de receptores cerebrales propios rec ie ntemente des-
cubiertos.
El Rohipnol produce efectos sedantes e hipnópticos, además de relaja-
ción muscular y amnesia. El consumo de esta droga es preocupante, entre otras
cosas, por su asociación con violaciones de las víctimas. Esta droga puede
darse a las personas sin que el las lo sepan y, mezclada con alcohol, incapacita
a las víctimas de defenderse del ataque sexua l. En ocasiones, la mezcla de
Rohipnol con alcohol puede ser letal.
El clonacepárn suele consumirse asociado con heroína y otros opiáceos,
para potenciar los efectos de estos últimos. Su uso está igualmente asociado a
ataques sexuales. Igua lme nte, e l GHB se ha asociado a agresiones sexuales y
su consumo produce euforia y sedación. Puede consumirse e n forma líquida y
se llama popularmente Éxtasis líquido. Mezclado con alcohol puede producir
náusea y dificultades respiratorias y con metanfetamina aumenta el riesgo de
aparición de coma y ataques. Su consumo puede producir dependencia y su
retirada síntomas como insomnio, ansiedad, temblores y sudoración.

• OTRAS DROGAS DE ABUSO

/nhalantes

Los inhalantes son sustancias volátiles consumidas en forma de vapor para pro-
ducir efectos psicoactivos. La mayoría de los consumidores son jóvenes que
encuentran un modo fácil , barato y rápido de drogarse. Afortunadamente, en
nuestro país su consumo es todavía escaso, pero en otros países, especialmen-
te los del tercer mundo, son un grave problema.
En este grupo se incluyen diversos Disolventes de o que contienen pin-
turas, barnices, gasolinas, pegamentos, colas, líquidos correctores de la escri-
tura (como el Typex) ... etc. Gases, como el butano, propano productos refrige-
rantes, éter, cloroformo, halotano y óxido nítrico («gas de la risa»). Aerosoles,
como los esprays para el pelo y desodorantes . Nitritos, como el nitrito de
amilo y el nitrito de isobutilo (o Poppers), que se han consumido preferente-
mente en ambientes homosexuales y ahora en la población en general.
Casi todos estos productos tienen efectos similares a los de los anesté-
sicos. Cuando se inhalan en suficiente cantidad, producen efectos claramente
tóxicos. Al principio de la inhalación, los usuarios notan una ligera estimula-
ción. Si las inhalaciones se hacen de forma repetida, los sujetos se sienten
menos inhibidos, luego con un menor control motor y así progresivamente
hasta quedar inconscientes. Si la concentración de lo inhalado es alta, puede
producir directamente un ataque cardíaco y la muerte. Esto ocurre especial-
mente con aerosoles que contienen compuestos fluorocarbonados y gases
como el butano. Los inhalantes pueden producir también la muerte por asfi-
xia dado que hay un desplazamiento del oxígeno de los pulmones y del cere-
bro.

Otros daños irreversibles de los inhalantes son:

l. Pérdida de la audición, especialmente en el caso del tolueno (que está

en esprays que se utilizan para hacer pintadas, en los pegamentos y
colas y los productos de limpieza de ceras).
2. Neuropatías periféricas o espasmos de las extremidades, en el caso
del consumo de hexano (que se encuentra en los gasolinas, colas y
pegamentos) o de óxido nitríco.
3. Lesiones en el sistema nervioso central, en el caso del consumo de
tolueno.
4. Lesiones en la médula espinal, en el caso del consumo de benceno,
que se encuentra en la gasolina.

Otras serias consecuencias que pueden ser reversibles son:

1. Daño hepático y renal, especialmente en el caso de tolueno e hidro-

carburos clorurados (que se encuentran en líquidos correctores de la
escritura y productos para la limpieza en seco).
2. Disminución de la oxigenación, en el caso del consumo de nitritos y
de compuestos metil clorurados (como los que se encuentran en las
pinturas).
 Además, el consumo de nitritos se ha asociado al sarcoma de Kaposi, el
cáncer más común en los pacientes con SIDA. Por último, es preciso decir que
el consumo crónico de estas sustancias genera múltiples problemas psicológi-
cos y sociales que son muy difíciles de tratar.

• ANABOLIZANTES ESTEROIDEOS

Estas sustancias son derivados de la hormona testosterona. Su efecto es pro-

mover el crecimiento muscular e incrementar la masa corporal. En un princi-
pio, solamente los atletas abusaban de este tipo de compuestos, pero hoy día
son consumidos también por personas que simplemente quieren mejorar su
aspecto físico.

Figura 8.13

Pueden tomarse por vía oral o inyectados y suelen consumirse en ciclos

de semanas o meses («cycling», en inglés). El consumo cíclico implica la toma
de varias dosis durante un período de tiempo determinado, parar otro tiempo y
volver a empezar. Además, se consumen diversos tipos de anabolizantes con-
juntamente con el objetivo de maximizar los efectos.
El uso de estos anabolizantes produce también mayor fuerza y resisten-
cia a entrenamientos más duros y de mayor duración. Sin embargo, sus efectos
a largo plazo se desconocen. Además, hay efectos secundarios que incluyen
tumores de hígado, ictericia, retención de líquidos corporales, aumento de la
presión sanguínea, acné y temblores. Otros efectos secundarios son:
 .•

1. En los hombres, merma de los testículos, reducción del número de

espermatozoides, infertilidad, calvicie y desarrollo de pechos.
2. En las mujeres, crecimiento de l vello facial , cambios o cese del ciclo
menstrual, agrandamiento del clítoris y voz ahuecada.
3. En los adolescentes, disminución prematura del crecimiento debido a
una aceleración prematura de la maduración esquelética y de los cam-
bios puberales.

Mientras se están consumiendo los anabolizantes, los usuarios dicen que

se encuentran bien, pero tras dejar su consumo sue len aparecer cambios emo-
cionales como síntomas paranoicos que pueden conducir a episodios muy vio-
lentos. También hay síntomas depresivos, que pueden contribuir al manteni-
miento de la dependencia, celos paranoides, extrema irritabilidad y un juicio
alterado proveniente del convencimiento que da la idea falsa de la invencibili-
dad.
 TRATAMIENTOS DE LAS
DROGODEPENDENCIAS

----·--- -- - -- - - - -- - - - -
 En capítulos anteriores se ha expuesto lo que conocemos actualmente
sobre los mecanismos psicobiológicos que están operando en las
drogodependencias. Ese conoc1m1ento permite elaborar abordajes
terapéuticos, tanto farmacológicos como psicológicos y sociales, basados
en evidencias científicas. El contínuo avance, además, de la neurociencia,
la psicofarmacología y la psicología experimental, entre otras ciencias que
hacen que progrese el saber sobre los procesos neurales que participan en la
adicción, se refleja en la disponibilidad de tratamientos que son cada día
mejor. También, un mayor conocimiento de los mecanismos últimos que
parecen estar regulando la dependencia de drogas, ha contribuido a
considerar la necesidad del tratamiento como una ayuda para obtener una
mayor calidad de vida en el paciente y no sólo como un medio para
conseguir la abstinencia absoluta, dado que en muchos pacientes la
cesación total del consumo es una meta inalcanzable.

La complejidad de la conducta adictiva y su carácter tan cambiante

hace que los tratamientos más eficaces son aquellos aplicados por
pro fcsionales que saben adaptarse a las características individuales de la
persona tratada. Puede decirse, por otro lado que, en general, se consigue
una mayor eficacia terapeúticas cuando se combina la farmacoterapia y la
psicoterapia, si hay fánnacos que coadyuven en las fases iniciales y/o de
mantenimiento, algo que depende del tipo de droga. Con sustancias de
abuso como el alcohol y los opiáceos, puede ser necesario además que en
las primeras fases de un programa de tratamiento se precise desintoxicar al
paciente, para que posteriormente sea capaz de hacer actividades que
aumenten su calidad de vida y faciliten el mantenimiento de la abstinencia.

En las páginas que siguen se presentan, primero, los tratamientos

psicológicos que han demostrado científicamente ser de utilidad en esta
patología, seguido por los de tipo psicosocial. Después se exponen, para
cada droga particular, los tratamientos más efectivos, en los que se incluyen
normalmente la contribución relativa de la farmacoterapia y de la
psicoterapia, si la sustancia de la que se trata requiere una aplicación
conjunta. Como se indica en la introducción en letra pequeña que figura en
la página siguiente, los contenidos de este capítulo están basados en el texto
denominado "Tratado SET de Trastornos Adictivos"(Editorial
Panamericana, 2006. ISBN : 84-7903-164-6) y constituyen una selección de
otros muchos capítulos de esta obra sobre diversos aspectos actuales
relacionados con drogadicción. Al final del capítulo se incluye un Anexo
con los criterios internacionalemente aceptados para diagnosticar
drogadicción.
 Los contenidos de este capítulo sobre Tratamientos de las Drogodependencias estás- basados en el texto denominado
"Tratado SET de Trastornos Adictivos"(Editorial Panamericana, 2006. ISBN: 84-7903-164-6) auspiciado por la Sociedad
Española de Toxicomanías. Este texto es una actualización reciente sobre drogodependencias en lengua castellana y su
elaboración ha sido dirigida por José C.Pérez de los Cobos, Juan Carlos Valderrama, Gaspar Cervera y Gabriel Rubio. Los
apartados que siguen constituyen una selección de los muchos capítulos de esta obra que, sobre muy diversos aspectos
actuales relacionados con drogadicción, han escrito numerosos autores, entre los que me encuentro. Les bago llegar esta
selección con el propósito de contribuir a su formación, pero también con el ruego de que no la reproduzcan, porque como
saben incluso la reproducción parcial de cualquier obra publicada está penada legalmente. Es decir, lo que quiero es
ayudarles a que se formen lo mejor posible, pero no quisiera tener problemas legales.

Objetivos y estrategias generales de tratamiento

M. A. Jiménez Arriero, G. Ponce Alfara, R. Rodríguez Jiménez y]. Hoenicka

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS GENERALES elementos para conseguir un estilo de vida sin tóxicos
DE TRATAMIENTO incluyen la motivación para alcanzar la abstinencia y
la adquisición de diferentes pautas de comportamiento
Las diferentes sustancias psicoactivas de abuso pre- que le permitan evitar el consumo de tóxicos. Muchos
sentan diferencias tanto en sus características intrínse- autores consideran que, puesto que el consumo de
cas (potencia adictiva, toxicidad, efectos agudos y cró- sustancias puede acompañarse de una desinhibición, un
nicos) corno en sus características extrínsecas (situación aumento del deseo de otras drogas, una mala capacidad
legal, consideración social, precio, vías de administra- de juicio y un mayor riesgo de recaída, los pacientes
ción). Por otra parte, los sujetos que consumen dichas deben evitar todas las posibles sustancias de abuso. Los
sustancias no forman un grupo de características homo- pacientes que alcanzan una evitación completa de todas
géneas (difieren en factores personales y psicosociales las sustancias de abuso son los que tienen un mejor
de protección y vulnerabilidad, así corno en caracterís- pronóstico a largo plazo.
ticas clínicas, número y tipo de sustancias consumidas,
tiempo de uso, etc.). A pesar de ello, sí se pueden
Mejorar la calidad de vida
identificar unos objetivos y estrategias generales de
tratamiento comunes que deben ser considerados clí- Independientemente del objetivo principal de alcan-
nicamente. Se proponen tres objetivos generales en la zar la abstinencia completa, y dado que no siempre
estrategia terapéutica de estos pacientes 1-2: se cuenta con la situación psicológica y sociofamiliar
• Abandono del consumo de tóxicos. propicia para lograr ese objetivo, e incluso que algunos
• Mejorar la calidad de vida. pacientes rechazan este objetivo, es de especial impor-
• Prevención de las recaídas. tancia plantearse también como objetivo el mejorar
la calidad de vida del paciente aunque mantenga el
Muchos pacientes no son capaces de plantearse estos consumo de tóxicos. Es importante considerar esta
objetivos o sólo están parcialmente motivados para ello, posibilidad cuando nos encontramos con pacientes
en especial en las fases iniciales del tratamiento. Debido con un consumo inveterado incapaces de alcanzar una
a ello es de gran importancia plantear la meta inicial abstinencia en su consumo. En estos pacientes se debe
de alcanzar un grado de motivación y participación del mantener el objetivo de adherencia al tratamiento y un
paciente que consiga mantener un tratamiento a medio abordaje de reducción de daño 3 que permita aminorar
y largo plazo; lo que algunos clínicos llaman «un buen las consecuencias del consumo, como la prevención y
enganche». Para ello a veces puede ser necesario pactar el tratamiento de problemas somáticos (hepatopatías,
objetivos intermedios que posibiliten la implicación y infección VIH, EPOC, etc.) y psicosociales (clínica
el cumplimiento por parte del paciente. depresiva, brotes psicóticos, deterioro relación familiar
y de pareja, alteraciones en capacidades sociolaborales).
Abandono del consumo de tóxicos
Incluso en el caso del alcohol, algunos clínicos han
El objetivo final del tratamiento es el abandono elaborado programas de consumo controlado para quienes
del consumo de tóxicos por parte del paciente. Los no desean la abstinencia. Las características de los
sujetos que más se benefician de estos programas no de la eficacia del mismo. Por ello, la elaboración de una
están del todo claras. Algunos estudios señalan que los estrategia general de tratamiento para pacientes con
mejores resultados con estos programas se obtienen en trastornos por consumo de sustancias debe contemplar
dependientes leves y de corta evolución 4 • Su utiliza- diversos factores específicos de cada paciente6 . Habrá
ción podría estar indicada en personas que consumen que considerar su situación clínica, social, familiar y el
sustancias legales sin contraindicación para ello y que grado de colaboración y motivación que presenta en
deciden preventivamente controlar el posible riesgo de ese momento. Por otra parte, diversos estudios han
incremento de consumo. confirmado que la cantidad y calidad de los servicios
De forma similar, en pacientes no suficientemente terapéuticos recibidos por un individuo con un trastorno
motivados para abandonar su droga de abuso pero sí para por consumo de sustancias es igualmente un importante
mejorar otros aspectos de su estilo de vida, los tratamien- factor predictivo de la evolución de dicho consumo.
tos sustitutivos con agonistas podrían ser una opción Será, pues, de especial trascendencia para la elaboración
adecuada, manteniendo provisionalmente en segundo de un plan de tratamiento la evaluación del paciente
plano el objetivo final de ausencia de consumo. desde un punto de vista global.
Dentro de un plan de tratamiento se considera de
Prevención de recaídas especial importancia los siguientes componentes:
Los pacientes que aceptan establecer el objetivo de • Creación y mantenimiento de una relación terapéu-
alcanzar y mantener una abstinencia absoluta deben tica que favorezca la motivación y participación del
estar preparados para enfrentarse a la posibilidad de paciente.
recaídas. Es importante que los médicos y sus pacientes
• Control del estado clínico del paciente, tanto
conozcan la naturaleza crónica y recidivante de estos
desde el punto de vista somático como psicopa-
trastornos en muchos pacientes. Una reducción de la
tológico.
frecuencia y gravedad de las recidivas puede constituir
un objetivo más realista que la prevención completa de • Elaboración y puesta en marcha de estrategias para
todo episodio posterior. o bien alcanzar la abstinencia completa, o bien redu-
cir los efectos producidos por el consumo de dicha
Debido a ello, los pacientes deben contar con la po-
sustancia.
sibilidad de un plan de tratamiento que incluya métodos
de detección precoz e intervención en los episodios de recaída;, • Elaboración y puesta en marcha de un plan de pre-
y así poder actuar durante la fase de abstinencia para vención de recaídas mediante el análisis de los factores
modificar aquellas situaciones que pueden ser un riesgo que predisponen al consumo de la sustancia, tanto
para nuevos consumos. Las situaciones de alto riesgo externos (entorno social) como internos (alteraciones
suelen acompañarse del deseo compulsivo de la droga: psicopatológicas), y ayudar al paciente a establecer
un fenómeno complejo que se debe a las respuestas estrategias cognitivas y conductuales exitosas frente
fisiológicas agudas o crónicas de los pacientes a la abs- a dichos factores.
tinencia de la sustancia o a sus respuestas condicionadas • Psicoeducación a pacientes y familiares acerca de los
a estímulos asociados a la disponibilidad o abstinencia trastornos por consumo de sustancias.
de la sustancia.
Debe insistirse en que los objetivos del tratamiento
Es de gran utilidad ayudar a los pacientes a identi-
y la elección específica de las medidas terapéuticas
ficar las situaciones que comportan para ellos un riesgo
necesarias para alcanzarlos varían en los distintos pa-
elevado de recaída, que desarrollen habilidades de
cientes y también en un mismo paciente en distintas
afrontamiento y que encuentren respuestas alternativas
fases de la enfermedad. Por otra parte, dado que mu-
al consumo de la sustancia. En este proceso juega un
chos de los trastornos por consumo de sustancias son
papel relevante la mejora de las relaciones familiares,
de carácter crónico, los pacientes pueden requerir un
los cambios en las actividades de ocio, así como la re-
tratamiento a largo plazo, aunque la intensidad y los
estructuración de las relaciones con terceras personas,
componentes concretos del mismo pueden variar a lo
de forma que no se vean siempre rodeados de aquellos
largo del tiempo.
que mantienen un patrón de consumo.
Para la implementación del plan de tratamiento será
DISEÑO DE ESTRATEGIA GENERAL necesaria la elección del tratamiento farmacológico
Y PLAN DE TRATAMIENTO adecuado 7, de las intervenciones psicoterapéuticas ne-
cesarias8 y del contexto asistencial donde dichas inter-
El cumplimiento de un plan de tratamiento a lo venciones se habrán de realizar. A continuación, pro-
largo del tiempo constituye un indicador muy potente fundizaremos en estos tres apartados.
Tratamientos farmacológicos alcoholismo disminuyendo la compulsión al consumo
asociado con la exposición a estímulos ambientales condi-
Tratamiento de la intoxicación cionados. La naltrexona también podría reducir la ingesta
por ocasión una vez iniciado el consumo. Se han ensa-
Los cuadros de intoxicación requieren atención mé-
yado diversas estrategias de intervención sobre el sistema
dica, principalmente cuando aparece una situación de
dopaminérgico, como el uso de tiapride o bromocriptina,
riesgo para el paciente; por ejemplo, sobredosis, o que
con resultados hasta el momento contradictorios. Los
suponga riesgo para terceros. En el caso de determi-
fármacos de acción serotonérgica, principalmente inhibi-
nadas sustancias existen antagonistas específicos, como
dores selectivos de recaptación de serotonina, utilizados
la naloxona para los opiáceos y el flumacenil para las
con este propósito en la deshabituación al alcohol y otras
benzodiacepinas. En general, en todos los casos la base
sustancias no parecen haber mostrado eficacia salvo que
fundamental es la vigilancia de constantes, el soporte
exista asociado un componente afectivo.
vital y el tratamiento sintomático.
Fármacos disuasores
Tratamiento de la abstinencia/desintoxicación
Los ejemplos más destacados de este grupo utili-
Para el tratamiento de los síndromes de abstinencia zados en alcoholismo son disulfiram y cianamida cál-
pueden emplearse fármacos específicos o sintomáticos. cica. Estos fármacos inhiben la actividad del aldehído
Se emplearán tanto para tratar a pacientes que presentan deshidrogenasa. En presencia de un tratamiento activo
cünica de abstinencia, como para prevenir la aparición con disulfiram o cianarnida, el consumo de alcohol da
de síntomas de abstinencia durante los tratamientos lugar a la acumulación de concentraciones tóxicas de
programados de desintoxicación. acetaldehído. Esto se acompaña de una serie de signos y
Diversos estudios señalan que sólo una minoría de síntomas desagradables que pueden ser peligrosos y que
pacientes con dependencia al alcohol o a los opiáceos excepcionalmente podrían resultar mortales. Se emplean
precisa tratamiento farmacológico de la abstinencia o principalmente para disuadir al paciente contra consu-
para la desintoxicación. A pesar de ello, es habitual el mos ocasionales de alcohol. Nunca han de utilizarse sin
uso de fármacos que minimicen la probabilidad de com- conocimiento y autorización del paciente.
plicaciones abstinenciales graves y que proporcionen el
Tratamiento de los trast orn os médicos generales
mayor bienestar posible al paciente. Con ello se busca
o psiquiát ricos asociados
mantener en el paciente la motivación y participación
en el plan de tratamiento. La elevada comorbilidad entre trastornos por el uso
de sustancias y otros trastornos psiquiátricos o medi-
Tratamiento de deshabituación coquirúrgicos implica que muchos de estos pacientes
necesiten un tratamiento específico dirigido a los dife-
Tratamient o sustitutivo. Fármacos agonistas
rentes procesos 9 • Son situaciones que generan variados
En determinadas situaciones, se planteará el empleo problemas asistenciales, que abarcan desde los cambios
de medicaciones agonistas con el fin de reducir el con- farmacocinéticos y dinámicos de la farmacoterapia es-
sumo de drogas ilegales o sustituir dicho consumo por pecífica, hasta una evolución clínica más tórpida.
agonistas pautados bajo supervisión médica. Este trata-
miento puede emplearse tanto en programas que prevén Intervenciones psicosociales
su utilización transitoria para una posterior desintoxica- Aunque los estudios controlados de los efectos
ción, como en programas de mantenimiento indefinido de intervenciones psicoterapéuticas y sociales, por su
bajo un planteamiento de reducción de daño. propia naturaleza, presentan importantes limitaciones
Tratamiento contra los efectos reforzantes . de diseño, diversos resultados sugieren que estas in-
Fármacos antagonistas tervenciones, principalmente las terapias cognitivocon-
ductuales, son útiles, especialmente las realizadas por
En este grupo de fármacos se pueden incluir los que equipos terapéuticos multiprofesionales, coordinados,
bloquean o contrarrestan los efectos subjetivos de la y adaptadas a las necesidades de cada paciente.
droga de abuso; el ejemplo prototípico sería el uso de
la naltrexona en el caso de la adicción a opiáceos. Terapias cognitivo-conductuales:
Fármacos contra la compulsión al consumo, anticraving Terapias cognitivas

En este grupo se encuentran fármacos como la nal- Se centran en: a) modificar procesos cognitivos que
trexona y el acamprosato, que actuarían en el caso del generan las conductas de consumo, b) intervención
en la cadena de fenómenos cogrutivos que conducen Grupos de autoayuda
al consumo de la sustancia, c) ayudar a resolver las
situaciones de deseo agudo o crónico del tóxico, d) fo- Aunque no existen datos objetivos que apoyen su
mentar y reforzar del establecimiento de capacidades y eficacia, la experiencia clínica sugiere que la partici-
conductas sociales compatibles con el mantenimiento pación en grupos de autoayuda puede ser beneficiosa
de la abstinencia de la droga. en el tratamiento de algunos pacientes con trastornos
por consumo de sustancias. Por otra parte, es posi-
Terapias conductuales ble que los grupos de autoayuda sean útiles para al-
gunos pacientes y no para otros. En ciertos pacientes,
Se basan en la recompensa por las conductas de- la filosofía religiosa de determinados grupos, las acti-
seables (por ejemplo, el cumplimiento del tratamien- tudes hacia los tratamientos médicos y psiquiátricos,
to) o el castigo por las indeseables (por ejemplo, aso- y la necesidad de asumir como condición indispen-
ciado a las recaídas). Las recompensas pueden ser de sable una identidad de enfermo «incurable» pueden
refuerzo social. En ellas los familiares, compañeros o provocan el rechazo y un conflicto con los mensajes
terapeutas premian conductas que evidencian o facili- recibidos en otras terapias en curso. En general, es de
tan una evitación de la droga. La terapia de exposición especial importancia evitar mensajes contradictorios
a estímulos con prevención de respuesta consiste en la
en aquellos pacientes que presentan buena evolución
exposición del paciente a los estímulos que inducen el y elevado nivel de integración en grupos de auto-
deseo de consumir la droga, a la vez que se impide
ayuda.
el consumo real de la misma (prevención de respuesta)
y, por tanto, la experiencia de un refuerzo asociado
Medio asistencial de tratamiento
al consumo. Esto permite facilitar los procesos de
extinción del deseo de droga. Las terapias de exposi- Los diversos medios asistenciales de tratamiento
ción aversiva asocian al consumo del tóxico una ex- difieren en cuanto a la disponibilidad de posibilidades
periencia desagradable, pero apenas se utiliza en la terapéuticas, la limitación relativa del acceso a sustancias
actualidad. o al desarrollo de otras conductas de alto riesgo, además
del horario de funcionamiento, del ambiente global o de
Terapias psicodinámicas la filosofía de tratamiento. La elección del medio debe
basarse en las necesidades del plan de tratamiento, el
La psicoterapia de orientación psicodinámica pre-
estado clínico del paciente y las características de los
senta importantes dificultades para su correcta evalua-
contextos disponibles.
ción en cuanto a eficacia en este tipo de trastornos.
Recientemente se han desarrollado diversos tratamien- Las decisiones relativas al lugar de aplicación y a
tos psicodinámicos breves y estructurados. Global- los componentes del tratamiento dependen de factores
mente, en los pacientes con trastorno de personalidad individuales de cada paciente. En principio es preferible
antisocial y con elevado grado de sociopatía los re- utilizar el contexto de tratamiento menos restrictivo
sultados de la psicoterapia psicodinámica no han sido posible que permita la aplicación más segura y eficaz
buenos. del tratamiento.
Los estudios que han comparado la eficacia del
Terapias de grupo tratamiento en función del dispositivo utilizado no son
concluyentes, ya que parece que la mayor eficacia de
Los formatos psicoterapéuticos previamente señala-
los dispositivos hospitalarios frente a los ambulatorios
dos se pueden desarrollar de manera individual o bien
se pierde cuando se realiza un seguimiento superior a
dentro de un funcionamiento grupal. Algunos autores
los seis meses 10 •
consideran que la terapia de grupo es la modalidad de
tratamiento psicoterapéutico preferible para pacientes En términos generales, respecto a la elección del
con dependencia de sustancias. medio asistencial, habrá de tenerse en cuenta, entre
otros, los siguientes factores:
Terapias familiares
• Grado de motivación y capacidad de colaboración
De igual modo, los diferentes tipos de psicoterapia en el tratamiento por parte del paciente, y grado
se pueden desarrollar dentro de terapias familiares. de apoyo familiar y social para cada etapa del tra-
Dichas intervenciones pueden centrarse en la familia tamiento.
nuclear, en el paciente y su cónyuge, en el tratamiento • Existencia de riesgo médico o psicopatológico aso-
simultáneo de pacientes, cónyuges y hermanos, en gru- ciado al estado clínico actual o a los tratamientos a
pos multifamiliares y en redes de relación social. emplear.
• Necesidad de garantías respecto a la posibilidad de capacidad de juicio, que en presencia de una «puerta
consumo y riesgo del mismo en situaciones especia- abierta» es probable que abandonen el programa y
les, por ejemplo: paciente deprimido con ideas de consuman tóxicos, debería plantearse la utilización de
suicidio. una unidad cerrada.
• Necesidad de una estructura, apoyo y supervisión
para mantener un tratamiento seguro, alejado de los Hospitales de día
ambientes y actividades que fomentan el consumo de La hospitalización parcial puede proporcionar una
la sustancia, en el tratamiento a medio plazo. experiencia terapéutica intensiva y estructurada a pa-
• Necesidad de tratamientos concretos que pueden ser cientes con una dependencia de sustancias que requie-
aplicables tan sólo en determinados contextos. ran más servicios de los que se proporcionan en los
• Preferencia del paciente por un contexto de trata- contextos ambulatorios habituales, pero sin llegar a
miento particular, o del terapeuta, en función del precisar una hospitalización completa. Los programas
conocimiento de las características concretas de los de hospitalización parcial han de plantearse también
medios disponibles o sobre la base de experiencias como situación intermedia en los casos de pacientes
preVlas. que son dados de alta y presentan un riesgo elevado
de recaída.
Medio asistencial ambulatorio
Comunidades terapéuticas
El tratamiento ambulatorio de los trastornos por
uso de sustancias es apropiado para los pacientes cuyo En los pacientes con trastornos por consumo de
estado clínico o circunstancias ambientales no exigen opioides, cocaína o múltiples sustancias puede ser útil
un grado de asistencia muy intensivo. Una importante el envío a una comunidad terapéutica en régimen de
ventaja es que supone la máxima normalización de residencia prolongada. Estos programas suelen reser-
la vida del paciente, manteniendo una confrontación varse para los pacientes en los que la probabilidad de
continua frente a los problemas cotidianos y al medio obtención de un beneficio con un tratamiento ambu-
sociofamiliar en que debe desenvolverse. latorio es baja. La comunidad terapéutica proporciona
un entorno cerrado y libre de la droga en el que se
Por otra parte, cualquier programa de tratamiento
utiliza el modelo conductual y la presión social de los
más intensivo (por ejemplo, una desintoxicación hos-
compañeros para modelar un estilo de vida sin consumo
pitalaria) debe completarse con una fase posterior de
de drogas, favoreciendo el aprendizaje de estrategias de
seguimiento ambulatorio que aborde los problemas
afrontamiento y la socialización.
específicos que sólo van a surgir cuando el paciente se
encuentra dentro de su medio sociofamiliar.
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Tratamiento psicológico

Abordaje individual y grupal

V Tomás Gradolí y E. Sánchez Hervás

INTRODUCCIÓN enfermedades crónicas, como la diabetes, la hiperten-

sión y el asma 1• Aunque los tratamientos en adicciones
El desconocimiento que durante muchos años ha se abordan desde una perspectiva multidisciplinar, el
existido en torno a los mecanismos implicados en el tratamiento psicológico es fundamental en los resul-
inicio y el mantenimiento de los procesos adictivos, tados de las intervenciones. El Nacional Institute for
y el desinterés general de los psicólogos clínicos en Drug Abuse de Estados U nidos (NIDA) propuso unas
tratar a unos pacientes considerados tradicionalmente directrices básicas (Principios de Tratamiento Efectivo),
«difíciles» (no sin cierta razón, por cierto), ha tenido que deben guiar a los profesionales que trabajan en
gran influencia en el desarrollo de los tratamientos dicho ámbito. En uno de estos principios se señala: «El
psicológicos en conductas adictivas. En este contexto, consejo psicológico (individual o en grupo), y otras terapias
el devenir del tratamiento psicológico ha seguido un conductuales son componentes críticos para el tratamiento
camino paralelo al desarrollo tanto de pautas y hábitos efectivo de la drogodependencia» 2 • El NIDA recoge así las
de consumo de la población como de infraestructuras recomendaciones realizas por la Asociación Psicológica
y recursos de asistencia sociosanitaria. Americana sobre la base de los estudios de evaluación
La mayoría de las personas que sufren problemas sobre efectividad de los tratamientos psicológicos rea-
adictivos no reciben ayuda alguna; sin embargo, las lizados en los últimos años2· 7•
pruebas demuestran claramente que las que reciben
ciertas formas de tratamiento reducen su consumo de TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
sustancias psicoactivas y mejoran otros aspectos de su EN ADICCIONES EMPÍRICAMENTE VALIDADOS
vida. En general, los tratamientos producen mejores
resultados cuando se tratan los problemas adicionales La evidencia sugiere que los profesionales valoran
del individuo. Además de disminuir (o eliminar) el uso la validez científica, pero en muchos casos las prácticas
de sustancias, los objetivos de los tratamientos se diri- clínicas no están apoyadas por la evidencia empírica.
gen a procurar que los individuos vuelvan a funcionar Los clínicos se apoyan frecuentemente en su experiencia
productivamente dentro de la familia, el trabajo y la personal, en sus creencias y en su fe en los procedi-
comunidad. Las formas de medir la eficacia de los tra- mientos que conocen y utilizan 8 • Los psicólogos clíni-
tamientos incluyen el funcionamiento de la persona a cos declaran en muchos casos adscribirse a orientacio-
nivel laboral, legal, familiar, social y su condición médica nes teóricas que no cuentan con terapias validadas 9 y
y psicológica. En general, el tratamiento de la adicción utilizar procedimientos de evaluación con escaso apoyo
a drogas es tan efectivo como el tratamiento de otras científico 10 • El profesional de la clínica no puede basar
su ejerc1c10 profesional sólo en su experiencia perso- que los clínicos sean gobernados por ellas, sin apenas
nal sin tener una prueba científica que apoye su apli- margen de libertad, cuanto que éstas sirvan de base para
cación práctica. Dentro del área de la intervención tomar decisiones en la intervención. Los resultados que
clínica, la toma de decisiones terapéuticas requiere se obtienen en la investigación representan una estrate-
conocer la «mejor» evidencia empírica disponible, gia «favorita» para la mayoría de los pacientes en una
pennitiendo con ello seleccionar la técnica psicológica categoría dada, pero existe la necesidad de modificar
que haya demostrado tener las mejores pruebas de su el plan asignado, ya que puede existir la posibilidad de
efecto 11 . Las mayores garantías de eficacia en la inter- que un paciente concreto presente características que
vención psicológica parecen depender de que la in- contraindicarían el tratamiento recomendado27 •
tervención se formule e investigue como aplicación
rigurosa de la psicología científica; es decir, de que DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO
sea considerada a todos los efectos como una práctica PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS
científica 12 .
Además de las dificultades asistenciales que conlleva
Las principales orientaciones de psicoterapia que
el tratamiento psicológico de una patología tan preva-
se han estudiado en pacientes con trastornos por con-
lente en la población, y de las derivadas de la gestión
sumo de sustancias son la terapia conductual, la tera-
de los servicios y la formación clínica de los profesio-
pia cognitivo-conductual, la terapia motivacional y la
nales28, determinadas variables clínicas características
terapia psicodinámica/interpersonal. Además, se ha eva-
de estos trastornos mediatizan y complican el abordaje
luado la efectividad de las terapias de grupo, la terapia
psicológico de los pacientes: la motivación al cambio y
familiar/conyugal y la asistencia a grupos de autoayuda.
conciencia de trastorno, la patología dual y las recaídas
Los datos empíricos existentes junto con la experiencia
en el consumo.
clínica sugieren que los tratamientos psicológicos son
útiles si se adaptan a las necesidades especiales de este
tipo de pacientes. Se ha comprobado que la terapia La motivación y el cambio
conductual individual y la terapia conyugal conductual La ambivalencia suele manifestarse desde el primer
son tratamientos eficaces en los pacientes con trastor- momento en las demandas de atención de los drogo-
nos por consumo de alcoh0Jll·14 • Entre los tratamientos dependientes, formuladas a menudo desde la urgencia,
mejor establecidos por su efectividad en el tratamiento la manipulación, la delegación de su responsabilidad
de la dependencia a cocaína se encuentra el Programa en la solución del problema, el victimismo, la preten-
de Refuerzo Comunitario más Terapia de Incentivo 1;· 16; sión de una respuesta paternalista, la parcialidad de
y el Tratamiento Cognitivo-Conductual (PR) 17· 18. En la su visión acerca del problema de las drogas y la acti-
dependencia a opiáceos, se ha argumentado evidencia tud chantajista29 • En la mayor parte de los casos ha-
a favor del manejo de contingencias 19· 20 • Se ha evi- blamos de un estado motivacional disociado en el sujeto,
denciado también eficacia en diversos procedimientos en el sentido de que «la motivación por consumir se halla
para el tratamiento de la dependencia a la nicotina en constante forcejeo con la motivación por vivir y recupe-
(programas conductuales multicomponentes)2 3•24 . Re- rarse». Mientras el móvil por drogarse supere la moti-
cientes revisiones 25 señalan que las intervenciones en vación positiva por la salud, sólo habrá pseudomotiva-
las que se utiliza un solo componente de tratamiento ción, es decir, protestas vacías de contenido del tipo
(saciación, reducción gradual, etc.) son igual de efectivas «me quiero curar» en ausencia de la más mínima cre-
que las terapias conductuales multimodales. Además dibilidad factuaP 0 • Arrancando de este estado motiva-
de las modalidades específicas de tratamiento que se cional disociado, la tarea consiste en «enganchar» el
han mencionado, existen algunas variables que pueden lado de la ambivalencia del paciente, inclinando posi-
influir en la eficacia de éstos. Waltman 26 señala algunas tivamente el cambio a través de una serie de interven-
de las cualidades que debe poseer un programa para ser ciones cuyo objetivo esencial es ayudarle a que adquiera
eficaz: facilidad de acceso, flexibilidad del tratamiento, conciencia de sí mismo como sujeto dependiente y
participación de la familia, buen nivel de competencia sometido.
de los terapeutas, considerar las particularidades de
los pacientes (grupos específicos) y seguimiento tras La falta de motivación para el cambio no tiene que
el tratamiento. ser concebida como un rasgo de personalidad del adicto,
sino como una característica de estado susceptible de
Actualmente el producto final de los estudios sobre ser modificada mediante la utilización de cierto tipo de
eficacia y efectividad de los tratamientos son las guías intervenciones. La variable motivación se entiende aquí
de tratamiento o los manuales de tratamientos eficaces a partir de la operacionalización realizada por Janis y
o efectivos. La pretensión de estas guías no es tanto Mann 31 de los componentes motivacional y cognitivo
 implicados en todo proceso de torna de decisiones rela- Las recaídas
cionado con Uii posible cambio conductual, concretados
esencialmente en los beneficios (pros) y costes (contras), Las dificultades para adquirir conciencia sobre el
para uno mismo y para los demás, de las diferentes trastorno, los trastornos comórbidos asociados y la es-
alternativas conductuales para abandonar la conducta casa motivación al tratamiento que presentan algunos
adictiva (balance decisional). Prochaska y DiClemente pacientes producen en algunos casos una baja adheren-
han desarrollando una propuesta interesante que aporta cia a los tratamientos, lo que tiene como resultado en
un marco adecuado donde situar las intervenciones en muchos casos la aparición de frecuentes recaídas en el
función del estado motivacional de los pacientes; nos consurno 35 • Independientemente del tipo de conducta
referimos al Modelo Transteorético de Cambio 32 • 33 • adictiva que presente una persona, las recaídas, o los
Puesto que en los siguientes capítulos se abordará en procesos de recaída, constituyen un reto asistencial
continuo o ineludible debido a la elevada frecuencia con
1 profundidad el problema del cambio, no nos detendre-
mos más aquí sobre este asunto. que se presentan36 • El reconocimiento de la influencia
del placer inherente a muchos incumplimientos de
propósitos debe incorporarse a cualquier perspectiva del
La patología dual

''
proceso de recaída. Estas consideraciones desmienten
el hecho de que las recaídas sean irracionales y estén
'i El abuso de drogas no está especialmente asociado
más allá del control del individuo37 •
a un determinado trastorno psiquiátrico, ni tampoco el
abuso de determinadas drogas está limitado a un diag- Las recaídas en el consumo de drogas no pueden
nóstico psiquiátrico específico. Aunque muchos de los entenderse sin una aproximación al concepto de craving.
cambios de conducta, humor y cognición observados son Los craving por el consumo tienden a ser automáticos
el resultado del abuso de drogas o alcohol, éstos se re- y llegan a ser «autónomos»; es decir, pueden continuar
suelven cuando los pacientes realizan un tratamiento de incluso aunque la persona intente suprimirlos38• Los
i: desintoxicación y permanecen libres de sustancias. Sin craving por el consumo son los factores más importantes
\ embargo, en algunos pacientes persisten signos y sín- de abandono terapéutico y resultan los causantes de las

l
tomas indicativos de un trastorno psiquiátrico asociado caídas en el consumo después de largos períodos de abs-
(p. ej., depresión) después de conseguir la abstinencia 34 • tinencia, sobre todo porque resurgen durante y después
Este hallazgo, acompañado de la observación de que del tratamiento 39 • En los últimos años ha aparecido un
muchos de los consumidores prefieren determinadas creciente interés en el estudio del craving. Las aportacio-
~ sustancias (estimulantes frente a depresores), sugiere nes de la psicología cognitiva han jugado cada vez más
que muchos individuos pueden intentar automedicarse un importante papel en la investigación y tratamiento de
1 un trastorno psiquiátrico concomitante con el consumo
de drogas o alcohol. En este contexto, los estudios
la adicción a drogas, enfatizando la necesidad de com-
prensión, regulación e interpretación del craving como
diagnósticos revelan índices diferenciales de trastornos parte de una aproximación estructurada del tratamiento.
concomitantes en el eje I entre subgrupos específicos Por otro lado, investigadores y clínicos han revisado
de consumidores de drogas. Los datos de estos estudios el condicionamiento clásico como un mecanismo que
deben ser considerados con precaución, porque existe puede estar sobre la base de la respuesta del consumidor
una gran variabilidad en la metodología utilizada para de drogas en la relación drogas-estímulos, o señales, en
establecer el diagnóstico, los criterios diagnósticos es- el ambiente. Los tratamientos con dependientes a drogas
pecíficos empleados y el momento temporal en el cual incluyen la intervención en procesos de condiciona-
se realiza el diagnóstico. Algunas de las recomendacio- miento para prevenir recaídas durante la recuperación.
nes sugeridas por grupos de expertos en el abordaje de Las terapias cognitivo-conductuales proporcionan a los
los pacientes que presentan patología dual incluye34 : pacientes estrategias cognitivas para manejar el craving
a) los pacientes con patología dual precisan un progra- y situaciones que induzcan al cravin(º.
ma especial que integre los elementos tanto del trata-
miento psiquiátrico como del de drogodependencias, FASES GENERALES EN EL ABORDAJE INDIVIDUAL
b) tratar de una forma adecuada las manifestaciones clí-
nicas que lo requieran, c) evaluar de forma cuidadosa el En la actualidad, tal y como hemos expuesto, existen
patrón de consumo de sustancias y observar al paciente tres grandes modelos terapéuticos que han revolucio-
sin consumo de sustancias psicoactivas para clarificar el nado el tratamiento psicológico de las adicciones, ya
origen y la evolución de los síntomas, y d) establecer un sean químicas o conductuales. El primero es el modelo
diagnóstico independiente de la adicción sólo cuando transteórico de cambio, el segundo es la entrevista moti-
los síntomas reaparezcan o persistan tras un período vacional, que ha supuesto un cambio en el análisis y
significativo de abstinencia. en el difícil abordaje de la motivación hacia y en el
 Tabla 3. Fases del tratamiento
Aceptación y reconocimiento del trastorno adictivo ¡;;-~·:Vi~{~~~~~·.l';;:~..;.-:-;,c;~~
2 Incremento de la motivación hacia el tratamiento .. Análisis fu ncional de la conduda problema
.. Evaluación de la motivación , las aditudes y la conciencia de
3 Dejar de consumir y/o reduor el consumo
trastorno
4 Deshabituación psicológica .. Valoración de los estadios y procesos de cambio
.. Evaluación psicopatológica
5 Mejoría del estado de salud y reducción del daño
.. Elección del método de machmg hacia la desintoxicación
6 Entrenamiento en prevención de recaídas .. Psicoeducación sobre fases del t ratamiento y los mecan ismos
implicados en la desintoxicación
7 Identificación y diagnóstico de la comorbilidad asociada .. Evaluación sociofamiliar y laboral
8 Cambio y desarrollo de nuevos estilos de vida
·~-
9 A1uste y mejora en las áreas familiar, laboral, interpersonal .. Información sobre la desint oxicación: apoyo y previsión del pro-
y económica ceso farmacológico
.. Evaluación y manejo sobre síntomas de intoxicación y/o abs-
tinencia
tratamiento, reconsiderando la importancia del estilo .. Motivación y conciencia sobre las expectativas del proceso
.. Intervención en crisis
del terapeuta en el manejo con los pacientes, pasando
.. Apoyo familiar
del clásico estilo confrontacional hacia la apertura de .. Evaluación psicopatología asociada
otros estilos terapéuticos, como el empático 4 1 • El tercer
modelo es el de prevención de recaídas, con Alan Marlat
.. Evaluación psicopatológica tras la desintoxicación
y Gordon como los autores más representativos en
.. Valoración del proceso de cambio
la defensa del entrenamiento preventivo para reducir .. Prevención de recaídas
la probabilidad de recaídas. La aportación fundamental .. Programas específicos· fam ilia, HHSS, laboral, ansiedad, depre-
de estos modelos ha sido el alejamiento de los pacientes sión, et cétera
y sus terapeutas del «estado de indefensión» en el que
se han visto inmersos durante el proceso de recupera-
ción. El tratamiento de la adicción debe estar sujeto a imprescindible una adecuada evaluación del problema,
la previsión por parte del terapeuta de unos objetivos que sustentará y guiará los objetivos a seguir y en la
generales a conseguir y que citamos en la tabla 1. que se incluirán diversas técnicas de tratamiento en
diferentes momentos de la evolución (Tabla 2).
En el abordaje individual hay que diseñar un plan de
tratamiento específico para cada paciente, lo que hace Dado que el espectro de los trastornos adictivos
incluye alteraciones con diferentes niveles de gravedad
en todas la áreas de la vida de un individuo, y que en
muchos casos son de carácter crónico y/o recidivante,
Técnicas motivacionales y de conciencia del trastorno adic- los programas deben poder absorber a los pacientes que
tivo plantean alteraciones graves, así como a los que pre-
2 Técnicas autoobservacionales sentan menor afectación. En este sentido, y de acuerdo
3 Contratos de contingencia con las recomendaciones del APA42 , en el tratamiento
de los individuos con trastorno por consumo de sus-
4 Programas de actividades
tancias se pueden contemplar las siguientes fases: fase
5 Tareas para casa de evaluación, fase de tratamiento de la intoxicación y
6 Estrategias para afrontar las urgencias y manejo del deseo fase de desarrollo y aplicación de una estrategia global
de consumo de tratamiento. Estas fases del tratamiento' 1· 44 quedan
7 Estrategias para afrontar pensamientos distorsionadores reflejadas en la tabla 3.
8 Estrategias de rechazo de la conduda foco del problema
9 Técnicas de solución de problemas UN PROCEDIMIENTO PARA EL ABORDAJE:
1O Programas para el manejo de: ansiedad, depresión, HHSS, EL MODELO INTEGRADO DE TRATAMIENTO
diagnóstico dual, etcétera PSICOTERAPÉUTICO (MIP)
11 Terapias cognitivas
12 Terapias grupales
El modelo que se presenta en la figura 1 representa
para los autores un procedimiento sistematizado para el
13 Estrategias, técnicas y modelos de abordaje familiar
abordaje psicoterapéutico, tanto de las adicciones quími-
14 Estrategias, técnicas y aportaciones de otros enfoques teó- cas como comportamentales. Se sustenta en los grandes
ricos
modelos ya comentados, englobando sus contenidos y
 ADMISIÓN
.___P_si_co_e_d_u_c_a_ci_ó_n_ __,~ ~'_ _in_fo_r_m_a_c_io_·n_ __.
Precontemplación

Generar
Evaluación
general
.....________,/L -
Motivación alternativas
~--
* Individual
*Familiar
* Sociolaboral Información
* Legal
Psicoeducación ~ Paciente
Familia
Recursos
Intervención

l
Contemplación
Evaluación Atribuciones
de estado TCS-TCA
* Intoxicación
~c_o_n_c_ie_n_c_ia_c_io_·n_~I
\·i lnformació~
L
¡ ~
Motivación
~------'
* Desintoxicación
* Deshabituación

Evaluación adictiva Preparación Alternativas

* Historia tratam iento
* Topografía
consumo Menú/recursos
* Funcionalidad Técnicas
de tratamiento
EVALUAR
ESTADIOS
l DE CAMBIO
Intervención Paciente
Evaluación en crisis Familia
motivacional
* Conciencia
de trastorno Control estimular
Estrategias
* Expectativas de contención
tratamiento Educación familiar

Técnicas:
Acción Manejo del craving i--- cognitivas
Evaluación
y conductuales
psicopatológica

Prevención f-+- .--------~

1 de recaídas Entrenamiento
en programas
Diagnóstico específicos
diferencial
~-M_a_nt_e_n_im_ie_n_t_º_~~
y técnicas grupo
*Trastorno
por dependencia
* Otros trastornos Prevención Gestión estilo Programa ambiental:
de recaídas de vida social, legal, laboral,
educativo, etcétera

Figura 1. Modelo Integrado de tratamiento psicoterapéutico.

procedimientos, así como las técnicas más habituales toxicológico y motivacional que incluye el diagnóstico
para el tratamiento de las adicciones. diferencial, y, en las últimas fases del tratamiento, la
coordinación con otros recursos para la gestión de los
Al inicio de los tratamientos, los pacientes utili- problemas adicionales que suelen presentar los pacien-
zan más procesos de cambio de tipo cognitivo que tes. El modelo es flexible y se puede adaptar a cualquier
conductual. Es en estos primeros momentos donde conducta a adictiva.
las estrategias y técnicas motivacionales tienen mayor
cabida, intentando ajustar la decisión del paciente ha-
cia el cambio. El objetivo esencial es ayudar al paciente OBJETIVOS Y CARACTERÍSTICAS
a que adquiera conciencia de sí mismo como una per- DEL ABORDAJE GRUPAL
sona ligada a una adicción46-47 • Conjuntamente con las
técnicas motivacionales, se propone una técnica cog- Tanto la experiencia clínica como el elevado y cada
nitiva para el trabajo con el paciente sobre conciencia vez más emergente número de estudios de evaluación
de trastorno (TCT)46- 48 . Se entiende que la concien- recomiendan que la participación en los grupos es be-
cia de trastorno no es un constructo unidimensional ni neficiosa para el tratamiento de los trastornos adictivos,
dicotómico, existen diferentes factores que interactúan especialmente en el caso de los problemas por uso de
en la opinión del paciente sobre su trastorno. Aplicando alcohol49-rn. Los programas grupales son una de las for-
la definición de conciencia de enfermedad de Sanz y mas más eficaces de intervención, y tienen como ventaja
cols49 al trastorno adictivo, sería el reconocimiento por adicional sobre el abordaje individual el ser más breves
parte del adicto del conjunto de síntomas de dependen- y un coste-eficacia más rentable, característica esencial
cia y su atribución al uso de sustancias como la enfer- para los pacientes, los terapeutas y, lógicamente, para
medad adictiva. Definimos el insight como la capacidad el sistema sanitario; 1.
del adicto para juzgar lo que le esta sucediendo y las La terapia grupal incluye gran variedad de elementos
razones por las que ocurre. El conocimiento del tras- terapéuticos y de cambio, algunos de los cuales son
torno sería la experiencia de sentirse adicto; el insight, exclusivos, y abarcan desde los factores terapéuticos
la correcta estimación del tipo de síntomas e intensidad comunes a muchos tipos de grupos, a los procesos de
de la adicción. A mayor gravedad de los síntomas, mayor aprendizaje interpersonal. Además, tiene la caracterís-
insight, y a mayor evolución en el trastorno adictivo, tica práctica de ofrecer al terapeuta la oportunidad de
mayores cambios en el grado de insight. Este grado conocer un amplio rango de conductas del paciente,
determinará la expresión del trastorno adictivo y, en su variable ésta que le obliga a estar familiarizado con la
caso, también el del trastorno dual asociado y/o conco- tecnología utilizada y con los mecanismos particulares
mitante48. Estas técnicas van dirigidas a la revisión de de cambio que estén actuando, con el fin de facilitar
los síntomas cognitivos, fisiológicos y comportamentales su acción sobre el propio grupo. Algunas intervencio-
que aparecen en el individuo como consecuencia del nes son singulares e incluyen el trabajo situacional, el
uso de drogas, y a establecer una relación causa-efecto aquí y ahora, la utilización de distintos recursos de su
como procedimiento para atribuir al uso de drogas el conocimiento y la transparencia del terapeuta serán
proceso «trastorno adictivo» o «enfermedad adictiva». imprescindibles41 · 52 •
Junto con el paciente se realiza una revisión de todos Los objetivos de la terapia de grupo deben cumplir
los síntomas (trabajo cognitivo sistemático, TCS) en como requisito ineludible que influyan en la expe-
cada una de las áreas de reconocimiento (socio-familiar, riencia terapéutica del paciente, generando una mejor
psicológica, fisiológica y comportamental). Si hay reco- calidad de vida y una mayor productividad en todas
nocimiento por parte del paciente de síntoma-trastorno, las áreas vitales. A continuación citamos los objetivos
se refuerza y se pasa al trabajo cognitivo atribucional que consideramos se consiguen en general en la terapia
(TCA). La mayor dificultad aparece siempre en la grupal41.si.
identificación de los síntomas cognitivos y familiares.
La descripción del TCA es la siguiente: a) registro de a) Se reduce la negación y la huida, facilitando la
los síntomas obtenidos en la fase TCS, b) establecer la aceptación y el aumento de conciencia del problema
relación causa (droga)-efecto (síntoma), y c) atribución e induciendo a un mejor insight y mayor cohesión
de síntomas al consumo de drogas o al comportamiento grupal.
adictivo y establecer el parrón de trastorno adictivo: b) Aumenta la motivación para la abstinencia.
causa-efecto-consecuencia. Este procedimiento se apli- c) Afrontamiento de las condiciones emocionales que
caría en el estadio de preparación. acompañan al trastorno adictivo.
El modelo que se presenta abarca una completa d) Se mecaniza la necesidad de los pacientes de sentirse
evaluación del caso a nivel individual, familiar, social, aceptados.
 e) Ante los prec1p1tantes de una recaída, aumenta terapia interpersonal, la terapia sistémica y las de orien-
la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar tación psicodinámica. Es fundamental precisar que los
al terna tivas. grupos psicoterapéuticos cognitivo-conductuales tienen
f) Facilita la introspección, como consecuencia de la mayor recomendación en régimen abierto-ambulatorio,
observación de los modelos y del efecto del mol- porque el entrenamiento en habilidades es más efectivo
deado. al poder practicar el paciente en el contexto de su vida
g) Estimula el contagio emocional a partir de las vi- diaria. Además, es compatible con otros tratamientos psi-
vencias de sentimientos y reacciones de los demás, cológicos, farmacológicos, psiquiátricos y de autoayuda.
ayudando a aceptar con más facilidad sentimientos Mención especial merecen los grupos específicos con
personales. diagnóstico dual y para las familias de este tipo de pa-
cientes, ya que requieren un entrenamiento específico
En el proceso de formación del grupo, debemos para los terapeutas y de mayor dureza terapéutica y
tener en cuenta los criterios a seguir para la inclusión emocional.
de un paciente y que resumimos a continuación:
En cuanto a los grupos de autoayuda, han demos-
1. Evaluación exhaustiva del paciente que permita trado que cuando están bien coordinados tienen eficacia
anular cualquier motivo que nos pueda impedir probada. Especialmente para perfiles específicos, sobre
ofrecer esta modalidad de tratamiento. todo los pacientes con diagnóstico dual, se integran
2. Valoración del estado evolutivo terapéutico del pa- mejor por el efecto de apoyo mutuo de los pares, con
ciente y del grupo. la consiguiente adquisición de actitudes compartidas,
efecto que también se produce en las comunidades
~: 3. Sospesar el beneficio esperado tanto para el paciente
i terapéuticas libres de drogass-+- 55 •
como para el grupo.
\.
ri 4. Estratificar las características de los tipos de grupo
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(abiertos-cerrados, abiertos-lentos) con el fin de no
f generar una situación de crisis intragrupo o que se NIDA. Principies of Drug Addiction Treatment. A Research-
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 Tratamiento cognítívo-conductual

R. Secades Villa y]. R. Fernández Herrnida

INTRODUCCIÓN Manejo de contingencias

De acuerdo con el modelo biopsicosocial o biocon- Los procedimientos de reforzamiento de la absti-

ductual, el consumo de drogas se inicia y se mantiene nencia o de otras conductas adaptativas, incompatibles
por unas complejas interacciones entre la vulnerabilidad con el consumo, se fundamentan en un cuerpo extenso
del individuo, el contexto, la conducta y sus consecuen- de datos de la investigación en laboratorio y clínica
'· cias. Una clara implicación de esta formulación es que que demuestran que el uso de drogas es una conducta
, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a operante que es mantenida y puede ser modificada por
muchas áreas del funcionamiento del individuo y que, sus consecuencias.
por tanto, requieren con frecuencia un abordaje de Hasta el momento, los resultados de este tipo de
igual modo multimodal, que incluya aspectos biológicos, terapias para el alcoholismo ofrecen resultados promete-
conductuales y sociales. dores; sin embargo, la escasez de los estudios publicados
no permiten establecer de manera precisa el grado de
A pesar del auge que en los últimos años han tenido
eficacia de tales programas.
los tratamientos farmacológicos, se hace necesario re-
clamar justamente el protagonismo de los tratamientos En la adicción a la heroína, las técnicas operantes
psicológicos de la drogadicción. Existe un importante se han mostrado relativamente efectivas en la mejora
<-~- soporte cienófico que avala la eficacia de determinadas de la retención y de la abstinencia, tanto en programas
técnicas psicológicas en el tratamiento de las conductas de agonistas opiáceos (sobre todo, metadona) como de
· adictivas, en particular, de la terapia de conducta (inclu- antagonistas (naltrexona). Básicamente han sido dos
. · yendo la formulación cognitivo-conductual), combinada los formatos utilizados para reforzar la abstinencia: las
¡ . o no con apoyo farmacológico. dosis de metadona y los vales (vouchers) canjeables por
bienes o servicios.
Este hecho queda de manifiesto si nos atenemos a
:. los informes y a las guías de tratamiento promovidas Los programas de metadona que han utilizado esta
. ~n los últimos años por entidades tan importantes como sustancia como reforzador han empleado dos pro-
J as asociaciones de psicología y psiquiatría americanas cedimientos alternativos de reforzamiento: dosis de
:o el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas metadona para llevar a casa e incremento de las dosis
• :(NIDA) de este mismo país. Así, entre los denomina- de metadona. Ambos procedimientos han obtenido
. ~os principios sobre el tratamiento efectivo, el NIDA resultados muy positivos .
,Jlestaca que las terapias psicológicas son componentes La terapia de incentivo mediante la utilización de
~ti:íticos para el tratamiento efectivo de la adicción, mien- vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios o de
-~ as que el tratamiento farmacológico es un elemento privilegios contingentes a muestras negativas de orina
-~portante del tratamiento para muchos pacientes, también ha tenido buenos resultados con sujetos en
·,;specialmente cuando se combina con terapias conduc- programas de metadona, de naltrexona o de bupre-
tnales1. norfina.
~
Sin embargo, los formatos utilizados en la aplicación
Ff,RATAMIENTOS CONDUCTUALES de las técnicas operantes son diversos, lo cual dificulta
DE LA DROGADICCIÓN su consideración como un protocolo de intervención
estándar y hace que sólo se las pueda reconocer como un
· : En la actualidad, las terapias basadas en el condi- método general de afrontamiento de estos problemas.
~onamiento operante y respondiente que cuentan con El manejo de contingencias también ha sido utilizado
mayor soporte empírico son el manejo de contingencias, con éxito con cocainómanos «puros», en el contexto
especial el programa denominado Aproximación de de programas ambulatorios libres de drogas, y con
. forzamiento Comunitario (CRA), y la terapia de ex- pacientes que abusaban de la cocaína mientras estaban
:i . . , .
s1cron a pistas. en tratamiento por dependencia a opiáceos. En todos
 -- .~;,o- .~\1¡
-~-,{,1
Jr..

estos estudios, la terapia de incentivos incrementó sig- reja: se entrena a familiares y amigos para que
nificativamente la abstinencia de la cocaína. promuevan actividades sociales reforzantes para el
Una versión particular del empleo de manejo de alcohólico. Por otro lado, la intoxicación conlleva
contingencias con politoxicómanos en programas de la pérdida de estos reforzadores.
metadona es el denominado Therapeutic Workplace. Este 3. Establecimiento de un «club social abstemio». El
programa utiliza el salario como reforzador contin- club ofrece actividades sociales a los pacientes.
gente a la abstinencia (de cocaína y heroína) y a otras Además, a las personas sin trabajo se les instruye
conductas ligadas a la participación en un módulo de en habilidades de búsqueda de empleo.
empleo (puntualidad, aprendizaje, productividad y otras 4. Actividades recreativas no relacionadas con el al-
«conductas profesionales»). El equipo de Kennet Silver- cohol.
man del Johns Hopkins University School of Medicine de 5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y
Baltimore ha llevado a cabo varios estudios en donde deseos de beber, y para resistir la presión social.
se ha aplicado esta estrategia, obteniendo excelentes
resultados (reducción del uso de drogas, retención, pun- En lo que se refiere a otras sustancias, así como en
tualidad, productividad y otras conductas profesionales) el tratamiento de la adicción a la heroína, existe todavía
que se mantuvieron a los tres años de seguimiento. una escasa evidencia empírica; en el caso de la cocaína,
el manejo de contingencias y, en particular, el programa
También se ha adaptado esta terapia a poblaciones
de reforzamiento comunitario más terapia de incen-
especiales (pacientes esquizofrénicos adictos a la cocaína
tivo (CRA + Vouchers) 6 se ha probado como un tipo de
y mujeres embarazadas) mostrando buenos resultados.
tratamiento muy efectivo. Integra la aproximación del
En definitiva, el manejo directo de contingencias es reforzamiento comunitario con un programa de manejo
una terapia de probada eficacia para reducir o eliminar de contingencias. Los componentes de la terapia son los
el consumo de drogas, sobre todo en combinación con siguientes: terapia de incentivo (vouchers), habilidades
tratamientos farmacológicos, mientras que la valoración de afrontamiento de consumo de drogas, cambios en el
de sus resultados en programas libres de drogas requiere estilo de vida, asesoramiento en las relaciones de pareja,
aún futuras investigaciones. consumo de otras drogas y abordaje de otros trastornos.
En los trabajos de Higgins y Silverman2, y Silverman 3 El subcomponente de la terapia de incentivo es un
se ofrecen excelentes revisiones acerca de los últimos procedimiento de manejo de contingencias mediante
avances de las técnicas de manejo de contingencias en el que se refuerza sistemáticamente la retención y la
el tratamiento de la adicción a diferentes sustancias. abstinencia. Los pacientes pueden ganar puntos o vales
(vouchers) a cambio de resultados negativos en los análisis
Aproximación de reforzamiento comunitario
de orina. Los vouchers son canjeados por determinados
(CRA)
reforzadores (acceso a bienes o servicios) que contribu-
La aproximac10n de reforzamiento comunitario yen a reforzar los objetivos del tratamiento. El proce-
(Community Reinforcement Approach) (CRA) 4 es un dimiento no sólo incluye recompensa por cada muestra
programa pionero en el tratamiento de alcohólicos negativa, sino que se contemplan incentivos mayores
severos mediante métodos operantes que tiene como por largos períodos de abstinencia continuada.
objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar Los resultados de los ensayos clínicos llevados a cabo
el comportamiento funcional. Aunque se trata de un fundamentalmente por el grupo del Profesor Higgins
procedimiento operante, la CRA cuenta con un formato en la Universidad de Vermont muestran que este
propio que lo diferencia de otras estrategias de manejo programa obtiene tasas de retención y de abstinencia
de contingencias, como las que se han comentado en significativamente superiores a los grupos comparativos.
el apartado anterior.
La CRA se aplica en grupo o individualmente tanto Terapia de exposición a pistas (CET)
con pacientes externos como hospitalizados. Posee un
La terapia de exposición a pistas o señales (Cue
fuerte soporte empírico en el tratamiento del alcoho-
Expusure Treatment) (CET) invoca el condicionamiento
lismo obtenido a través de investigaciones bien contro-
ladas' e incluye los siguientes componentes: respondiente para explicar el uso de drogas. Esto es,
estímulos originalmente neutrales que preceden dicha
l. Uso de disulfiram, facilitado por una persona cer- conducta pueden, después de repetidos apareamientos,
cana al paciente, junto con el empleo de técnicas llegar a ser capaces de provocar respuestas condiciona-
operantes para reforzar la adhesión. das de consumo de alcohol. Estas técnicas están orien-
2. Entrenamiento en habilidades de comunicación, tadas a reducir la reactividad a las señales (cue reactivity)
incluyendo terapia conductual familiar y de pa- mediante procedimientos de control estimular y de ex-
 posición. La intervención consiste en la exposición re- que cuenta con gran arraigo, sobre todo en el trata-
petida a señales de preingestión de la droga en ausencia miento del alcoholismo. En la literatura anglosajona
de consumo de ésta (prevención de respuesta), con la se ha acuñado el término de Copinglsocial skills training
consiguiente extinción de las respuestas condicionadas. (CSSI) para referirse a este procedimiento. El plan-
Los estudios sobre los tratamientos que incorporan teamiento que subyace a esta estrategia terapéutica es
la metodología de la exposición a señales en alcoho- que el paciente carece de habilidades adecuadas para
lismo presentan resultados prometedores, pero aún son enfrentarse a situaciones sociales e interpersonales de
muy escasos. Sin embargo, esta estrategia ha tenido la vida cotidiana. Estas deficiencias pueden conllevar
mayor implantación en los problemas de adicción a la aparición de condiciones de estrés que dificulten un
los opiáceos y, aunque estos estudios muestran re- afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presión
sultados esperanzadores, aún existen bastantes dudas social para beber alcohol o usar otro tipo de drogas.
sobre los parámetros de la exposición que deberían El objetivo principal de este tipo de intervenciones
ser solventadas; por ejemplo: el tiempo de exposición es dotar al paciente de las suficientes habilidades de
en relación con la abstinencia y el uso de la droga, la afrontamiento y autocontrol para poder manejar las
duración y la frecuencia de las sesiones de exposición situaciones de riesgo producidas por los estimulas que
para asegurar la habituación y la extinción, la selección desencadenan el deseo intenso de beber.
de las señales estimulares o el método de presentación Los aspectos centrales de este procedimiento inclu-
de las mismas. yen: habilidades interpersonales, asertividad y expresión
Además, en muchos de estos trabajos se hace refe- de emociones, entrenamiento en solución de problemas,
rencia a la dificultad que supone un obstáculo im- afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afron-
portante: la generalización de los esúrnulos fuera del tamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento
marco del tratamiento. En este sentido, algunos auto- de situaciones de riesgo para el consumo7•
res proponen que la utilidad fundamental de la extin- La evidencia cienúfica de la eficacia de los com-
ción pasiva es la de permitir una realización más efec- ponentes terapéuticos esenciales del CSST es extensa.
tiva de las habilidades de afrontamiento, minadas en Varias revisiones y rnetaanálisis muestran que el entre-
ocasiones por la intensa reactividad (ansiedad) ante los namiento en habilidades es superior a otros tratamientos
esúrnulos relacionados con la droga. Así, la exposición o al no tratamiento, y que incrementa la eficacia de
pasiva constituiría la primera fase de la intervención, las intervenciones cuando forma parte de programas
la cual debería ser complementada por estrategias más amplios.
activas de intervención (exposición activa), por ejemplo, En los últimos años también han proliferado los tra-
entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades bajos en los que se emplea alguna variante de la terapia
de afrontamiento. cognitivo-conductual junto con terapia farmacológica
(naltrexona o acamprosato). En la mayoría de los casos
TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES se encontró que la terapia combinada era superior a la
utilización aislada de uno de los componentes.
Los programas cognitivo-conductuales (Cogrzitive-
Behavioral Treatment) (CBI) se centran en el entrena- Prevención de recaídas (PR}
miento de determinadas habilidades para responder
de forma adecuada a los antecedentes y consecuentes El modelo de prevención de recaídas (PR) de Mar-
ambientales e individuales (cogniciones y emociones) latt y Gordon 8 se puede considerar como una especie
que mantienen la conducta de beber. Los déficit en ha- de ramificación particular de los programas cognitivo-
bilidades de afrontamiento y determinadas cogniciones conductuales que cuenta hoy en día con una eficacia
desadaptadas son considerados corno el mayor factor demostrada, por lo que puede ser catalogado corno un
de riesgo para el uso de drogas. Aquí se ha optado tratamiento de primera elección.
por distinguir tres modelos de intervención: el entre- La PR contiene tres elementos fundamentales:
namiento en habilidades sociales y de afrontamiento,
la prevención de recaídas (PR) y la terapia conductual 1. Estrategias de entrenamiento en habilidades, que
familiar y de pareja. incluyen tanto estrategias cognitivas corno conduc-
tuales para afrontar situaciones de riesgo: identifi-
cación de situaciones de alto riesgo, entrenamiento
Entrenamiento en habilidades sociales
en habilidades de afrontamiento, autorregistro y
y de afrontamiento
análisis funcional del uso de drogas, estrategias para
El entrenamiento en habilidades sociales es un pro- afrontar el craving y los pensamientos asociados al
cedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro uso de sustancias, afrontamiento de las caídas o
 '!\-:~~!/
..... ..
~~t

consumos aislados (lapses), asertividad, control de de riesgo y empleo de sesiones extra para el entrena-
estrés, habilidades de comunicación, habilidades miento en habilidades.
sociales generales y entrenamiento en solución de
problemas. Terapia conductual familiar y de pareja
2. Procedimientos de reestructuración cognitiva dise-
La terapia conductual familiar y de pareja se cen-
ñados para proporcionar al paciente pensamientos
tra en el entrenamiento en habilidades de comunicación
alternativos a los que le empujan a consumir, es-
y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo
trategias de imaginación para detectar situaciones
en las relaciones familiares. En realidad se trata de pro-
de riesgo y estrategias para afrontar el EVA (efecto
gramas multicomponentes que incluyen técnicas como
de violación de la abstinencia).
el análisis funcional, la identificación de relaciones con-
3. Estrategias de reequilibrio del estilo de vida (como flictivas que provocan la bebida, la asignación de tareas,
la relajación o el ejercicio físico) para incrementar el control estimular, el contrato conductual, el manejo
las actividades alternativas a la bebida. de contingencias o el entrenamiento en habilidades de
comunicación y de solución de problemas.
No obstante, aunque se trate de un procedimiento
de intervención originariamente bien estructurado, con Este procedimiento se ha empleado sobre todo en
fases y componentes bien diferenciados, en la mayoría de el tratamiento del alcoholismo, y la mayoría de los es-
los estudios no se ha aplicado de forma sistemática, sino tudios han encontrado resultados positivos, mostrando
que se ha utilizado como un método general de afronta- que las técnicas orientadas a mejorar las relaciones
miento de las recaídas en el consumo de drogas. Además, familiares de los pacientes pueden ser un componente
en muchos casos es difícil apreciar las diferencias entre crítico de los programas de tratamiento para el alco-
los componentes de un programa de entrenamiento en holismo. Las distintas investigaciones de los equipos
habilidades de los de un programa de PR. de McCrady y de O'Farrell han marcado la pauta en
este sentido 10 •
Salvando estos inconvenientes, en la actualidad, se
dispone de suficiente evidencia empírica que certifica
la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, CONCLUSIONES
en comparación con el no tratamiento, con el control
placebo, con el consejo médico tradicional o con estra- Existe un importante soporte científico que avala la
tegias de autocontrol. Así mismo, varios estudios meta- eficacia de determinadas técnicas psicológicas en el tra-
analíticos sitúan la PR como tratamiento de elección tamiento de las conductas adictivas. La terapia de con-
para el alcoholismo, y algunos muestran que la PR es ducta (incluyendo la formulación cognitivo-conductual)
más eficaz en el tratamiento de la adicción al alcohol cuenta con tratamientos empíricamente validados que
en comparación con otras sustancias. se consideran estrategias esenciales para el tratamiento
efectivo de la drogadicción (Nacional lnstitute on Drug
En el caso de la heroína, existe una evidente es- Abuse, 1999). Las técnicas operantes (manejo de con-
casez de trabajos bien controlados y una dispersión tingencias), de condicionamiento clásico (exposición) y
y heterogeneidad de los componentes empleados. Sin las técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en
embargo, en lo que se refiere a la cocaína, la terapia habilidades) y las distintas combinaciones entre ellas
cognitivo-conductual de habilidades de afrontamiento se muestran como los componentes críticos de estos
(CBT), basada en la PR, cuenta con un fuerte apoyo programas.
empírico, destacando los trabajos llevados a cabo en la
Por otra parte, las técnicas conductuales muestran
Substance Abuse Treatment Unit de la Universidad de Yale.
mejores resultados cuando no son utilizadas de forma
Se trata de un programa de corta duración que tiene
aislada, sino dentro de programas multimodales o
dos componentes fundamentales: el análisis funcional
multicomponentes más amplios. Se asume que ambos
y el entrenamiento en habilidades.
enfoques funcionan a través de mecanismos diferentes
Los parámetros de la CBT están perfectamente y que afectan también a aspectos distintos (aunque muy
delimitados, y, de acuerdo con los autores, los in- relacionados entre sí) del problema.
gredientes activos característicos de la CBT son los
Las futuras líneas de investigación han de ir diri-
siguientes 9 : análisis funcional del abuso de la droga,
gidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los
entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento
resultados a largo plazo de los programas 11• Entre estas
del craving, solución de problemas, afrontamiento de
cuestiones destacamos las siguientes:
emergencias, habilidades de afrontamiento, examen
de los procesos cognitivos relacionados con el consu- - La investigación del efecto diferencial de las técnicas
mo, identificación y afrontamiento de las situaciones y, sobre todo, de las diferentes combinaciones particu-
 lares o secuencias concretas de los componentes, que ventions. Washington, DC: American Psychological Association; ·
1999.
optimicen los resultados con pacientes específicos.
Silverman K. Exploring the limits and utiliry of operant condi-
La descripción y delimitación de la estructura y los tioning in the treatment of drug addiction. Behav Anal. 2004;
parárpetros del tratamiento de algunos de estos pro- 27 :209-30.
gramas, que asegurasen la máxima eficacia y eficiencia Hunt GM, Azrin NH. A communiry-reinforcement approach
to alcoholism. Behav Res Ther. l 973; 1 l :9 l -104.
de las intervenciones.
Miller WR, Meyers RJ, Hiller-Sturmhófel S. The Community-
- La comprobación empíricamente de la validez de Reinforcement Approach. Alcohol Res Health. 1999;23 :1 16-9.
determinadas terapias en el tratamiento de la adic- Budney AJ, Higgins STA Community Reinforcement Approach:
ción a algunas drogas (por ejemplo, CRA y PR en Treating Cocaine Addiction. Rockville, MD: Nacional Institute
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- Por último, la realización de estudios que avalen The Guilfod Press; 1985.
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Tratamiento e intervención psicoeducativa

D . Martínez AJdunate, L. Contreras Escudero, J. Kalawski Isla y R. Martínez Labarca

Entre las múltiples estrategias de intervención que tratamiento. Desde esta perspectiva, las intervenciones
se utilizan en los programas de tratamiento de las psicoeducativas cruzan transversalmente las problemá-
conductas adictivas, es frecuente encontrar actividades ticas adictivas, pudiendo ser parte tanto de estrategias
psicoeducativas. Un primer punto de discusión al ini- preventivas como terapéu ticas. Esta nueva relación
ciar el desarrollo temático de este capítulo, resulta del de las intei-.;enciones psicoeducativas con las estrategias
concepto de ti-atamiento psicoeducativo. ¿Es adecuado preventivas nos refuerzan el concepto de intervención
considerar la existencia de un tratamiento psicoeduca- temprana o de intervención integrada a otras acciones
tivo?, ¿o más bien debemos hablar de -Tnú:rvenciones terapéuticas. En relación con este primer punto de
psicoeducativas como parte de un cúmulo de acciones discusión, podemos concluir que las internenciones psi-
terapéuticas que conforman una de las tantas modali- coeducativas esencialmente contribuyen a:
dades de tratamiento para las personas con conductas
adictivas? La respuesta a esta interrogante se hace evi- • Prevenir los consumos problemáticos y/o las con-
dente a partir de la propia experi encia clínica, donde ductas adictivas (intervenciones psicoeducativas pre-
las intervenciones psicoterapéuticas se han validado ventivas).
sólidamente en las denominadas inten;enciones hreves1 • Trasformar los consumos problemáticos en consumos
para los consumos problemáticos de sustancias lega les responsa bles o con menos riesgos (intervenciones
(tabaco y alcohol). Estas intervenciones breves (brief psicoeducativas breves).
intei-ventions), al ser esencialmente planteadas para su • Educar al paciente y a su familia respecto de las ca-
aplicación en consumidores problemáticos de sustancias racterísticas de la enfermedad, las etapas y procesos
(abusadores), llevan implícitas en su definición la idea de cambio en el tratamiento, prevención de recaídas
de intei-ve11ció11 psicoedurntiva, y no necesariamente la de y estrategias de autocuidado en salud física y mental,
 entre otras (intervenciones psicoeducativas como tabaquismo o de enfermedades de transmisión sexual,
parte .de un tratamiento). por desconsideración de esta variable.
• Psicoeducación motivacional: la intervención psicoedu-
La psicoeducación se puede comprender como la ca tiva puede orientarse a que la compresión y la
educación de las personas con determinados problemas conciencia individual y familiar del problema sirva
y dificultades de salud mental en temas que contribuyen de soporte motivacional para los procesos de cambio.
a su recuperación y que les permiten conocer mejor
las características de las dificultades que las aquejan.
Para Freire 2, la educación consiste principalmente MODALIDADES DE PSICOEDUCACIÓN
en «Una práctica de la libertad. Es una inserción critica
del hombre en el proceso histórico, de una acción-reflexión, La psicoeducación se puede realizar a través de se-
en donde las personas hacen y rehacen (transformando) el siones individuales con el paciente, con el paciente y
mundo». Considerando esta definición de la educación su familia, sólo con la familia, en grupos de pacientes
como una práctica liberadora a través de la toma de o en grupos de familias.
conciencia, la psicoeducación adquiere un rol esen- Si bien las modalidades individuales permiten pro-
cial en el manejo de las conductas adictivas, como un fundizar más en algunos temas y aclarar dudas especí-
instrumento esclarecedor y motivador de cambio. El ficas, las modalidades grupales tienen algunos benefi-
proceso de toma de conciencia al cual debe aspirar la cios importantes:
intervención psicoeducativa va mucho más allá de la
entrega de información. La información por sí sola no - El trabajo grupal permite que los integrantes com-
lleva al cambio de conductas, como nos demuestra día partan experiencias comunes, aprendiendo así de las
a día la numerosa población de fumadores y bebedores vivencias de los otros.
que, aun conociendo los problemas derivados de las - Las experiencias compartidas permiten que disminuya
conductas adictivas, continúan su hábito. La psicoedu- la culpa y la vergüenza asociadas al consumo de
cación implica el despliegue y el involucramiento a sustancias, o a tener un hijo/hija consumidor/a. Esto
fondo de la propia persona, con sus vulnerabilidades, facilita la expresión de los problemas existentes y su
capacidades y potencialidades. El acto psicoeducativo, posterior elaboración en un contexto terapéutico.
como intervención, se convierte de este modo no sólo - El trabajo grupal facilita la adquisición de una iden-
en un momento de información recibida o en una tidad individual y colectiva, forjando un sentido de
intervención participativa de buenas intenciones, sino pertenencia y soporte afectivo.
en un encuentro desnudo y clarificador entre el <<SÍ
mismo» y los «otroS>>. A pesar de que las intervenciones psicoeducativas
se han desarrollado ampliamente a nivel individual,
Las intervenciones psicoeducativas en el paciente grupal y familiar, hemos querido dedicar una parte
con problemas de conductas adictivas, de acuerdo con significativa de este capítulo a dialogar sobre la expe-
las características del programa y con los intereses y riencia familiar.
necesidades del individuo y su familia, pueden orientarse
Las intervenciones psicoeducativas familiares se
a conseguir una serie de propósitos, tales como:
construyen a partir de la definición de un individuo
• Comprensión del problema y del proceso terapéutico: múl- que forma parte de un sistema familiar, donde se man-
tiples estudios demuestran 3 que existe una estrecha tienen relaciones de interdependencia entre sus miem-
relación entre la comprensión del proceso terapéutico bros. Incorporar la visión familiar en el tratamiento no
(sentido, metodología y normas) y la adherencia de implica definirla como causante, sino que busca poder
los individuos al tratamiento. identificar las dinámicas familiares que han permitido
• Psicoeducación en salud: la psicoeducación puede buscar la incorporación y mantención de la conducta adictiva.
evitar el agravamiento de las dificultades biopsico- Un fenómeno que ejemplifica la necesidad de incor-
sociales del paciente y mejorar su condición general porar la perspectiva familiar es la descripción habitual
de salud. La preocupación y el conocimiento de las del ambiente familiar de un paciente adicto, frecuente-
conductas de riesgo, el autocuidado de la corporali- mente mediado por una comunicación confusa e indi-
dad y las acciones sanitarias preventivas (salud bucal, recta, cargada de expresiones emocionales, actino out
control ginecológico, sexualidad responsable, etc.) y silencios. Las frases , los comentarios y los problemas
deben ser metas esenciales de cualquier intervención tienden a ser de otros, siendo la exclusión un invitado
psicoeducativa. No debiera ocurrir que personas que permanente que permite vivir «como si» la pieza de
realicen procesos de rehabilitación exitosos para dejar alojados estuviera ocupada, facilitando un discurso ca-
el alcohol mueran posteriormente por problemas de rente de intimidad, vitalidad y automatizado. En este
. ' ~,,;-.

literal escenario, las interacciones se van redescribiendo mas, el cambio en su dinámica requerirá una interven-
en libretos que buscan un aliviador final feliz. Así, ne- ción específica de terapia familiar. Por esto mismo, estas
cesariamente, la intervención psicoeducativa familiar intervenciones psicoeducativas pueden ser complemen-
debe trasformarse en una información clarificadora tadas con otras intervenciones terapéuticas, tales como
que sirva de espejo para dar la bienvenida a la realidad terapia individual, de pareja o de familia.
individual y familiar. Algunas revisiones de intervenciones psicoeducativas
Según el clásico modelo conceptual sistémico de familiares en esquizofrenia y otras enfermedades men-
Stanton4, la conducta adictiva forma parte del patrón tales crónicas nos muestran que las familias expresan
familiar de funcionamiento, con mecanismos de retroali- tres tipos de necesidades6 que hay que acoger:
mentación que se activan para mantener la homeostasis l. Información: los familiares requieren información
familiar. De acuerdo con las observaciones de este tanto de la enfermedad mental y su manejo, como
autor, en la medida que la conducta adictiva del hijo del programa de atención y la manera de acceder
mejora, los padres empiezan a separarse amenazando a recursos comunitarios de ayuda. En la medida
el equilibrio del sistema; mientras que, según dicha que los familiares van acercándose a la enfermedad
conducta empeora, los padres vuelcan su atención hacia se hace necesaria la entrega de información más
el hijo problemático, aliviando la tensión entre ellos y detallada y específica.
conservando el equilibrio familiar. Según Stanton, la
2. Herramientas de comunicación y resolución de problemas:
génesis del uso de drogas estaría en parte relacionada
los trastornos psiquiátricos afectan al clima familiar,
con un intenso miedo a la separación de la familia. Ante
pues muchas veces generan temores y conflictos.
esto el consumo de drogas en el joven que se emancipa
Por esto, las familias requieren recibir herramien-
ofrecería una forma ficticia de resolver este conflicto, ya
tas para mejorar la comunicación, comprensión,
que aparentemente atiende a sus necesidades de indivi-
negociación y enfrentamiento de problemas, espe-
duación, pero al mismo tiempo mantiene la dependencia
cialmente en aquellas familias con alta expresividad
emocional de su familia (pseudoindividuación). Otro
emocional. Generar conversaciones constructivas
discurso de este mismo fenómeno lo constituyen las
para abordar temas conflictivos o tensiones y ayudar
denominadas dinámicas de codependencia, las que gene-
a los miembros de la familia a adquirir herramientas
ralmente desempeñan aquellos miembros de la familia
nuevas en un ambiente protegido, son necesidades
afectivamente más cercanos al drogodependiente. En
habituales.
los casos anteriormente citados, la intervención familiar
educativa se hace vital para comprender las dinámicas 3. Apoyo: los familiares requieren apoyo, por lo que
involucradas en la conducta adictiva y, a partir de este una buena relación con el equipo de salud será
proceso de reconocimiento de las relaciones familiares, importante para lograr confianza y para potenciar
buscar los caminos y las ayudas necesarias para apoyar las etapas del cambio. También es necesario ayudar
efectivamente al individuo en la superación de su pro- a la familia a manejar la relación con el entorno
blema adictivo. social y la estigmatización presente en estas enfer-
medades.
La psicoeducación familiar como estrategia de inter-
vención en los trastornos psiquiátricos comenzó a ser Estas necesidades más generales son coincidentes
incorporada fuertemente ai tratamiento en la década con aquellas observadas habitualmente en la clínica,
de los setenta. Al inicio el trabajo se centró en los entre las cuales se encuentran:
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y sus fami- l. Recibir orientación sobre qué problemas y/o sín-
lias, observándose claramente beneficios en el manejo tomas son de la enfermedad adictiva y cuáles de
de los factores que precipitaban las recaídas'. A partir otro origen. Son habituales las dudas sobre aspec-
de estas primeras experiencias exitosas, se comenzó a tos hereditarios, causas, efectos, consecuencias y
implementar programas psicoeducativos familiares en el comorbilidades. La familia necesita clarificar qué
tratamiento de pacientes con enfermedades psiquiátricas aspectos de las conductas del individuo son del
crónicas. Diversos estudios a lo largo de los años han proceso adictivo y por lo tanto irán pasando, y qué
dado cuenta de la efectividad de esta estrategia de in- conductas tienen que ver con aspectos estructura-
tervención en áreas significativas del tratamiento, como les que necesitarán un terapia más profunda y en
son: prevención y reducción de recaídas, cuidados de ocasiones no se modificarán.
salud general, adherencia y autoeficacia. 2. Recibir orientación sobre cómo ayudar al familiar
Las intervenciones psicoeducativas familiares buscan enfermo y qué cambiar. ¿Quién debe cambiar y
mejorar el funcionamiento familiar, sin dejar de consi- qué? Frente a la intersubjetividad de las relaciones,
derar que en sistemas familiares más rígidos o enfer- la construcción de vínculos de codependencia, la
 gran cantidad de información que ofrecen los me- del hábitat o del lugar de trabajo. El GMF es un grupo
dios de comunicación y los miedos habituales a una abierto, no excluyente, integrado a lo sumo por doce
temática desconocida, la familia necesita permanen- familias que viven en la misma comunidad, las cuales
temente recibir intervenciones psicoeducativas que se reúnen una hora y media a la semana, con objeto de
le aporten información clarificadora, herramientas discutir sus · dificultades, problemas y vías de solución,
y apoyo. así corno para compartir las experiencias agradables que
3. ¿Dónde encontrar apoyo emocional para la familia les depara el proceso de busca de la abstinencia. Entre
ante la situación de desgaste psicológico y ante la sus particularidades, el GMF se caracteriza por ser una
permanencia prolongada en el tratamiento? La in- intervención económica, ya que es realizada en .forma
tervención psicoeducativa debe informar y clarificar extrahospitalaria (comunitaria) y abarca un gran número
qué hacer y dónde acudir, cuando la psicoeducación de familias, generando respuestas rápidas a las necesi-
es sobrepasada por la complejidad del problema o dades de orientación, ayuda y tratamiento. Un terna
~
el desgaste del sistema. particular a considerar en los GMF es la activa presencia
' 4. Definir qué miembros de la familia extendida de- de voluntarios o técnicos sociosanitarios (TSS), quienes
' coordinan el quehacer de los grupos dirigidos por pro-
f ben compartir el problema. Incorporar a familiares
>
cercanos en este proceso puede facilitar o complicar fesionales o estudiantes supervisados. Estos voluntarios
el logro de metas terapéuticas, dependiendo de su altamente motivados, sin ser profesionales ni expertos en
compromiso, del tipo de relación que establezcan psicoterapia, se van capacitando para implementar inter-
y del grado de psicoeducación que tengan o logren venciones comunitarias psicoeducativas. A través de esta
desarrollar. amplia participación de voluntarios se busca potenciar
la intervención psicoeducativa preventiva y terapéutica,
5. ¿Qué hacer y cuál es la red de apoyo a utilizar ante
entregándoles a las propias familias y su comunidad
recaídas? La psicoeducación familiar debe entregar
parte de la responsabilidad en la salud mental.
herramientas para prevenir recaídas y enfrentarlas
adecuadamente en caso de ocurrir. La prevención En el diseño de cualquier intervención psicoeduca-
de recaídas es una estrategia psicoeducativa que tiva es esencial considerar las características del o los
debe estar permanentemente trabajándose con la participantes, adaptando el material a entregar y los
familia en el proceso de rehabilitación. temas a discutir a las necesidades o inquietudes propias
de la etapa del ciclo vital individual o familiar. Una
La intervención psicoeducativa familiar puede con-
dificultad habitual a considerar en la elección del tipo
templar una amplia variabilidad en el formato de sus
de psicoeducación a implementar es el nivel intelectual
acciones, considerando los diferentes niveles adictivos,
y el grado de preparación educacional del individuo.
los modelos conceptuales y las posibilidades que ofrez-
Si las diferencias intelectuales o educacionales son
can los sistemas sanitarios. Una intervención familiar
muy heterogéneas, es necesario pensar en modalidades
psicoeducativa estructurada como parte de un proceso
individuales o grupales diferenciadas. Si bien se debe
terapéutico requiere acompañar permanentemente a la
contar con un material preparado para las actividades
familia con información, herramientas y apoyo. Este
psicoeducativas, será necesario adaptar las sesiones y
acompañamiento psicoeducativo en el tiempo, busca
los contenidos a las características del grupo, usando
informar secuencialmente de todos aquellos ternas que
un lenguaje claro y acorde a la situación, alejado de
forman parte de las etapas del ciclo de cambio. Hay
preciosismos técnicos.
momentos para entender la enfermedad adictiva y mo-
mentos para abordar la reinserción en el medio familiar Es recomendable diseñar reuniones de 60 a 90 minu-
y laboral. En cada proceso psicoeducativo familiar se tos, incorporando dinámicas participativas que permitan
debieran definir aquellos ternas que son imprescindi- un clima de encuentro y crecimiento más allá de la
bles de abordar, definiendo sus objetivos, contenidos y educación, considerando la necesidad de apoyo de los
actividades. participantes.
Independientemente de las diferentes posibilidades Finalmente, la psicoeducación emerge como una
de trabajar psicoeducativarnente con la familia, una de herramienta aplicable a distintos contextos, desde la pre-
las modalidades más exitosamente utilizadas en los pro- vención hasta el tratamiento, desde la comunidad hasta
cesos terapéuticos son las intervenciones multifamilia- el espacio terapéutico profesionalizado, cuyos beneficios
res. Un tipo particular de intervención multifamiliar de pueden observarse tanto en la motivación y adherencia
gran crecimiento en Chile y Sudamérica son los grupos al tratamiento corno en el proceso de cambio indivi-
multifamiliares 7 (GMF) de inserción comunitaria, los dual y familiar. La psicoeducación se estructura sobre
que incorporan en la psicoeducación figuras de rele- la base de objetivos acotados y específicos, y debe ser
vancia del entorno corno parientes, amigos y vecinos practicada por recursos humanos competentes, pero no
necesariamente altamente especializados. De esta forma, In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update
esta modalidad de intervención permite una utilización Software.
Freire P. Pedagogía del Oprimido. México: Siglo Veintiuno
razonable de recursos para la realidad de muchos países
Editores; 1996.
iberoamericanos, actuando preventivamente en la gran Kalawski J. Adherencia a tratamiento en drogodependientes.
base de la pirámide y haciéndose parte de la multipli- Tesina para optar al grado de Master en Drogodependencias.
cidad de intervenciones terapéuticas requeridas en los Universidad de Barcelona, España; 2004.
casos complejos. Stanton MD, Todd TC, et al. Terapia familiar del abuso y adicción
a las drogas. Buenos Aires: Ed Gedisa; 1988.
Dixon L, Adams C, Lucksted A. Update on family psychoeduca-
BIBLIOGRAFÍA tion for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 2000;26(1):5-20.
Op cit.
Kaner E, Campbell C, Pienaar ED, Heather N, Schlesinger Troncoso M. Abordaje Multifamiliar en las dependencias (GMF).
C, Saunders ]. Brief intervenrions for excessive drinkers in Registro de propiedad intelectual 112.835. Santiago de Chile;
primary care health settings (Protocol for a Cochrane Review). 2002.

Grupos de autoayuda

F. Pascual Pastor y M. Castellano Gómez

INTRODUCCIÓN Según Kat y Bender (1976), el movimiento de auto-

ayuda es el fenómeno social más importante de los
Para comprender mejor el funcionamiento y la últimos años, que surge como respuesta a la desperso-
conceptualización de la autoayuda, resulta interesante nalización de las instituciones y de la sociedad.
analizar su concepto, ya que su significado deriva de Este, en apariencia, sencillo sistema de superación
una palabra compuesta por el vocablo auto (del griego personal no siempre obtiene los efectos deseados, pro-
au-i:ó<;) como elemento compositivo que entra en la
bablemente por la elevada exigencia sobre el sujeto, por
formación de algunas voces españolas con el significado
lo que el sistema de autoayuda más utilizado no es el
de propio o por uno mismo, y de la voz ayuda, definida
individual, sino el grupal (asociaciones de autoayuda),
como la acción y efecto de prestar cooperación, auxiliar,
lo que además facilita la utilidad del enfoque para una
socorrer-ayudar (del latín adiuvare).
mayor diversidad de conflictos, enfermedades o altera-
En sentido estricto, la autoayuda sería el cuidado ciones de la conducta.
de uno mismo. Sin embargo, para que alguien pueda
sobreponerse y solventar sus «Carencias», debe conocer AUTOAYUDA Y TRASTORNOS ADICTIVOS
y comprender lo que le está pasando y, sobre todo,
saber cómo actuar. A esta aproximación, que podría considerarse
Por este motivo, en las últimas décadas han prolife- en algunos aspectos terapéutica, no ha sido ajena la
rado multitud de manuales de autoayuda, como soporte resolución de los trastornos adictivos. Las primeras
a la superación de distintos conflictos o problemas respuestas van dirigidas a luchar contra el alcoholismo
personales o interpersonales (cómo vencer la timidez, y, según sabemos, en 1833, en Francia ya existía la
cómo dejar de fumar, etcétera). liga contra el alcoholismo. El punto de partida era el
La base fundamental de estos libros, algunos de cues- de «ayudar al bebedor, hombre o mujer, en el aprendizaje
tionable calidad científica y utilidad, se sustenta en un de la abstinencia, entendida como una forma de vida y no
refuerzo del yo, o, por decirlo de forma más comprensible, como una coacción».
de la propia personalidad del individuo, a partir de una Para conseguirlo se proponía una abstinencia al
mejor comprensión de su «problema» o «déficit>>. alcohol a partir de un compromiso escrito (progresivo
 · · y por períodos determinados), la abstinencia total, el empezaba a convertirse en ayudarse a sí mismo, ya que
apoyo de un amigo solidario que no precisamente tenía con ello se incrementaba tanto el conocimiento de la
que ser exbebedor, el voluntariado y la ayuda de Dios. propia enfermedad como la predisposición a la ayuda
Su sistema de trabajo consistía en reuniones semanales y, por lo tanto, al compromiso de mantenerse siempre
a las que asistían tanto enfermos como familiares y abstinente.
miembros «solidarios». En el trascurso de los años la autoayuda se fue
En un primer momento, en la segunda mitad del difundiendo y fortaleciendo.
siglo XIX fueron los familiares de los consumidores El año 191 O el Dr. Legrain fundó la Cruz de Oro,
de alcohol los que movidos por la grave problemática con un contenido espiritual católico; entre ellos se
que éstos originaban en el seno familiar se empezaron exigía la abstinencia total de enfermos y simpatizantes
a reunir para exigir de las autoridades medidas que y el compromiso militante en la lucha contra la plaga
consiguiesen reducir el consumo abusivo de bebidas del alcoholismo. Este compromiso se tenía que renovar
alcohólicas entre la población; a estos movimientos, cada tres meses y se podía conseguir un distintivo si se
,. promovidos fundamentalmente por esposas de los in- llegaba a un año de abstinencia.
temperantes y apoyados en algunos casos por sectores
con fundamentación religiosa, les siguieron la aparición Punto de referencia imprescindible en la autoayuda
de los primeros movimientos de templanza, los cuales es la creación de Alcohólicos Anónimos (AA), fundado
ofrecían apoyo moral a los afectados y sus familiares, en el año 1935 en Estados Unidos como respuesta a
pero sobre todo promovian un estilo de vida exento del la falta de atención a los alcohólicos por parte de la
consumo de bebidas alcohólicas. administración. Es la base teórica de un modelo que
reconvertido con la participación de distintos profe-
La templanza empieza a tener su origen en 1861, sionales (médicos, psicólogos, trabajadores sociales ... )
año en el que se creó el movimiento de los Buenos se tomó en España para crear las Asociaciones de
Templarios, nacido en Estados Unidos y en los Países Alcohólicos Rehabilitados, como grupos de N efalistas
Escandinavos. Entre sus objetivos se incluía la abstinen- o de autoayuda.
cia total, rehusar cualquier tipo de ayuda en la difusión
y comercialización de bebidas alcohólicas y combatir el Alcohólicos Anónimos se empezó a gestar con el
racismo y el belicismo. encuentro de dos alcohólicos, Bill W, un agente de
bolsa de Nueva York, y el cirujano Bob S., los cuales
A finales del siglo XIX aparecieron diversas sociedades entablaron amistad en Akron, Ohio, y decidieron ayu-
pro abstinencia, compuestas básicamente por movimien- darse para dejar de beber; ambos llegaron a la conclu-
tos antialcohólicos confesionales, que se encargarían de sión de que «sólo dos alcohólicos podían entenderse». Una
crear los primeros asilos para alcohólicos; durante ese idea que aún persiste en nuestros días, con la creen-
tiempo, Luis Rochet, pastor protestante, fundó en el cia de que sólo un alcohólico puede ayudar a otro a dejar
año 1877 la Cruz Azul en Ginebra, cuyos miembros de serlo y de que el alcoholismo es una enfermedad que
se encargaron de desatar una feroz campaña contra los se genera por contagio y que también por contagio se
excesos del alcohol. debe solucionar.
Ya en el siglo xx nos encontramos con los pri- Con el trascurso del siglo xx el mov1m1ento se
meros grupos de autoayuda propiamente dichos, más difundió por todo el mundo con una orientación de
encaminados al apoyo y recuperación del dependiente carácter espiritual y centrado en los doce pasos que
del alcohol, pero sin tener aún una base médica ni
enumeramos a continuación y que son el quehacer del
psicológica definida, sus objetivos y método de trabajo día a día de AA.
se confunden entre el fervor, la espontaneidad y la
abstinencia continuada, con el nexo de la fraternidad
12 PASOS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS
y la amistad de los individuos componentes del grupo
y con el estímulo compartido y la comprensión entre l. Admitimos que éramos impotentes frente al alco-
sus miembros como método de trabajo. hol, que nuestras vidas se habían vuelto difíciles de
La ayuda consiste en la disposición de ayudar cuando controlar.
se presenta una crisis (recaída), facilitando comprensión
2. Nos convencimos de que un poder más grande que
y asistencia 24 horas al día; en ese sentido siempre habrá nosotros podía restituirnos la salud.
algún miembro del grupo disponible para dar el soporte
adecuado. La tarea se organizaba entre distintas ciuda- 3. Decidimos poner nuestro deseo y nuestras vidas bajo
des, con una verdadera red de direcciones y teléfonos, y el cuidado de Dios según la idea de cada uno.
con reuniones periódicas a las que podían asistir tanto 4. Hicimos una reflexión y confesión general sin miedo
los enfermos como sus cónyuges. Ayudar a los demás de nosotros mismos.
•¡
5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante relación con el mundo obrero se alcanzaron matices
otros seres humanos la naturaleza exacta de nuestras de reivindicación política tales como la promoción
eqruvocac10nes. justa y al servicio de los demás, con un fin principal, la
6. Estábamos totalmente dispuestos a que Dios extirpe abstinencia. Momento histórico si consideramos que el
todos esos defectos de carácter. alcohólico fue por primera vez, dentro de la autoayuda,
7. Humildemente le pedimos que extirpe nuestros considerado como un enfermo. Vida Libre sirvió de
defectos. punto de partida para el desarrollo de la alcohología.
A partir de 1964, las concepciones cientificomédicas y
8. Hicimos una lista de todas las personas a las cua- psicológicas se incrementaron, en detrimento de las acti-
les habíamos hecho daño e h.icimos propósito de tudes espiritualistas y moralistas; por ello, la Federación
reparar el daño. Nacional Francesa de Amigos de la Salud, y Alegría y
9. Directamente reparamos las ofensas a dichas perso- Salud Íle de F rance, se separaron de Vida Libre, por
nas si era posible, excepto cuando hacerlo pudiera estar en contra de entremezclar la militancia política y
ofender a esas u otras personas. sindical con la alcohología.
10. Continuamos haciendo confesión, y cuando estába- Como ya hemos comentado con anterioridad, la
mos en un error, lo admitíamos de inmediato. administración no daba respuesta a la demanda del
11. Procuramos, a través de la plegaria y la meditación, enfermo alcohólico, por lo que ante la necesidad y el
mejorar nuestro consciente contacto con Dios, aumento de la misma, hubo personas que generaron el
según la idea de cada uno, rezándole sólo porque recurso; la idea partió en algunos casos de los mismos
nos conoce y tiene poder para llevar esto a cabo. alcohólicos, que, una vez realizada su desintoxicación
12. Habiendo tenido un despertar espiritual como en una clínica en calidad de internos, cuando volvían
resultado de estos pasos, intentamos llevar este a su entorno comprendían que el verdadero problema
mensaje a los alcohólicos y practicar estos principios estaría en conseguir el cambio necesario en sus hábitos
en todas nuestras actividades. para poder mantener la abstinencia, planteándose en
esos momentos habilitar un lugar donde poder reunirse,
AA ha crecido hasta formar en torno a los apoyarse y compartir vivencias, y sobre todo seguir
87 .000 grupos en más de 130 países, con un total de adelante. En otros casos los profesionales que de forma
más de 2 millones de socios. El problema de alcoho- incipiente trataban el alcoholismo, también abogaron
lismo, como es conocido, afecta no sólo a los bebedores, por la creación de asociaciones y grupos de autoayuda
sino también a sus familiares, que llegan a sufrir las que pudieran dar respaldo al tratamiento y sobre todo
consecuencias del mismo, por lo que, debido al éxito al mantenimiento de la abstinencia.
alcanzado por AA, en 1949 se fundó Al-Anon, que aco-
gería a familiares de alcohólicos, y luego Alateen para la Se cubría de ese modo un vacío asistencial que la
atención fundamentalmente de hijos de alcohólicos. administración había dejado tradicionalmente desaten-
dido en la asistencia a los dependientes alcohólicos.
En 1990 había cerca de 32 .000 grupos Al-Anon y Este tipo de asistencia nació alrededor de la década
Alateen en más de 112 países. La sede central de los de los setenta.
Grupos Familiares Al-A.non S.A. mantiene su Oficina
de Servicio Mundial en Nueva York. Ante el auge del desarrollo de distintas asociaciones
a lo largo de toda España se vio la necesidad de crear
El sistema de AA ha sido utilizado con éxito y una federación que reuniese las inquietudes de todas y
recomendado sobre todo en países anglosajones, con cada una de ellas y que al mismo tiempo pudiese servir
gran implantación tanto en América del Norte como de interlocutor válido ante la administración; de esta
en Iberoamérica. forma en la segunda mitad de la década de los ochenta
Precisamente este éxito y la epidemia de las drogas nació en España FARE (Federación de Alcohólicos Rehabi-
ilegales ocasionó que con posterioridad el movimiento litados de España). Más adelante y con la implantación
crease Narconon (Narcóticos Anónimos). A partir de del sistema democrático y la consolidación del modelo
las mismas premisas se empezaron a «tratar» todos los autonómico dentro del Estado español se contempló
trastornos adictivos producidos por sustancias de abuso. también la necesidad de crear distintas federaciones
Hasta ese momento todos los movimientos, grupos autonómicas.
y asociaciones tuvieron un arraigo importante en la Los movimientos de autoayuda no se ciñeron al
religión o en la fe. No obstante, en 195 2, Abate Talvas apoyo de los problemas ocasionados por el alcohol; en
creó el primer movimiento laico denominado Vida la segunda década de los setenta, y especialmente en
Libre, de carácter popular y con una vinculación es- la de los ochenta, las consecuencias de la dependencia
pecial con el mundo de los trabajadores; debido a esta a drogas ilegales, sobre todo de la heroína, dejaron
notar su efecto y el desconcierto se generalizó en es- para compartir experiencias y vivencias y aprender so-
pecial entre los familiares de los adictos. Las primeras bre las mismas.
asociaciones de familiares con el esquema de autoayuda
fueron apareciendo con el objetivo de reivindicar una FINALIDADES DE LA AUTOAYUDA
atención justa, de compartir experiencias y aunar es-
fuerzos. Siguiendo a Killilea (1976), con la autoayuda se
Con o sin fundamentación espiritual o religiosa, este comparten experiencias, se presta ayuda mutua, se
tipo de organizaciones se desarrollaron en casi todos los constituyen unas creencias y «fuerza de vol untad»
países desarrollados, contando con pacientes, familiares colectivas, se construyen metas compartidas y a partir
y voluntarios contra la lucha de esta «lacra social»: del principio de ayuda se consigue la normalidad de
colectivos de personas que han venido a definirse como estas personas.
organizaciones no gubernamentales y que mantienen Este compartir y apoyarse en los demás al mismo
una faceta reivindicativa junto a la labor terapéutica y tiempo que los otros buscan ese mismo respaldo, evita
de reinserción. el aislamiento social, permite aceptar la propia condi-
ción de enfermo con los efectos y consecuencias de la
BASES Y OBJETIVOS DE LA AUTOAYUDA dependencia. Por lo tanto, se consigue un incremento
de la autoestima al asumir un papel activo en el manejo
Cabe destacar que uno de los procesos principales de la enfermedad.
de la autoayuda es el de favorecer la comprensión del
Las probabilidades de éxito terapéutico se incremen-
propio proceso de enfermar.
tan cuando alguien comprende lo que le pasa, reflexiona
El consumo de drogas de abuso con capacidad de y actúa para evitarlo. En este caso se cuenta con el apoyo
producir dependencia suele terminar con la pérdida de personas con su mismo problema; posteriormente, su
de la libertad individual, aislamiento o al menos la dedicación a los demás le conllevará alcanzar una vida
disrupción social, y con un fuerte aprisionamiento plena y gratificante sin tener que consumir sustancias
moral, entre otras consecuencias físicas, psíquicas y para lograrlo.
sociales.
En este sentido, y cuando la motivación del paciente UTILIDAD PRÁCTICA DE LA AUTOAYUDA
llega a una fase de acción, una vez superadas las fases
precontemplativas y contemplativas según el proceso Para la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) la
del modelo de cambio de Prochaska y DiClemente, participación en grupos de autoayuda en el tratamiento
los grupos de autoayuda permiten a través del apoyo del alcoholismo se sitúa en un segundo nivel de reco-
colectivo la búsqueda de una salida del conílicto. mendación, al igual que el tratamiento farmacológico.
Casi todos los objetivos de la autoayuda tienen como Los grupos de autoayuda constituyen un comple-
finalidad la abstinencia, pero para conseguirla y luego mento terapéutico muy útil en algunos casos, ya que
establecerse en una fase de mantenimiento, es preciso sirven para incrementar la motivación y para mantener
el propio reconocimiento de la dependencia. la abstinencia a lo largo del tiempo debido al compro-
La terapia espejo, es decir, verse reflejado en otras miso adquirido con los demás pacientes.
personas con el mismo problema, permitirá un aná-
Para lograrlo es conveniente que la actuación esté
lisis más preciso de la situación, una aceptación de
perfectamente estructurada y que se siga un esquema
la problemática y una recuperación de las ilusiones
de trabajo en lo que lo primordial sea la superación
vitales.
personal. Por lo tanto, en primer lugar se trabaja la
Reconstruir la persona, el trabajo, la familia y las consecución de la abstinencia a sustancias para luego
relaciones sociales con el apoyo de sus iguales será el alcanzar un cambio en el estilo de vida y reconstruir
camino a recorrer en la autoayuda. el modus vivendi.
Una vez logrados estos objetivos, el propio método La m etas van dirigidas a la reorganización de la vida
de autoayuda permite al sujeto seguir participando en personal, familiar, laboral y social, la recuperación de
ella, renovando el compromiso de abstinencia y de la autoestima, asumiendo responsabilidades rehuidas
mejora personal por medio de la ayuda prestada a sus durante el tiempo de consumo y lograr la integración
compañeros, a personas con la misma patología. social en el medio social de donde fue excluido. Se
Se trata de un trabajo en equipo, sencillo, sin grandes trata, pues, de volver a formar parte de la realidad, de
expectativas ni recursos excepcionales, desinteresado y la sociedad, y conseguir su propia manera de actuar,
altruista, en el que la autorresponsabilidad es la base de vivir y de ser.
VENTAJAS Y RIESGOS péuticas que puede ser de utilidad en algunas personas,
pero que podría ser incluso contraproducente en según
La ventaja principal es la de poder compartir ex- qué tipo de pacientes.
periencias y la de recibir ayuda de sus iguales, lo que
hace que el sistema sea ideal para la motivación hacia el BIBLIOGRAFÍA
cambio y el mantenimiento, no sólo en la abstinencia,
sino también en el nuevo estilo de vida conseguido con American Psychiatric Association, WD.C. U.S.A. Practice guide-
la adecuación de hábitos y habilidades personales. line for treaanent of patients whit use disorders: alcohol, cocaine,
opiods. Washington, DC: American Psychiatric Association; J 995.
Sin embargo, con la autoayuda, en muchas ocasio- Caplan G, Killilea M. Support systems and mutual help: Multi-
nes se tiende a no individualizar las intervenciones y disciplinary explorations. New York: Grune and Stratton Ed.;
considerar a todos como iguales, con repetición de 1976.
mensajes y premisas que no van a servir para todos Katz AH, Bender ET. The strenght in use. Self help groups in
the modern world. New York: New Viewpoint; 1976.
los sujetos.
Levin L, Idler E. Self care in health. Annual Review of Public
Otro riesgo es el de la asunción de la veteranía por Health. 1983 ;4:l81-201.
parte de los individuos con más antigüedad en el «re- Menéndez EL. El modelo médico hegemónico. Transacciones
curso», lo que en ocasiones les lleva a asumir papeles de y alternativas hacia una fundamentación teórica del modelo de
autoatención en salud. Arx.iu D' Emografia de Catalunya. l 984b;
terapeutas más o menos intervinientes pero sin ningún
3:83-119.
tipo de preparación para tareas terapéuticas. Malka R, Fouquet P, Vachonfrance G. Manual de Akohologia.
Con estos enfoques se hace que el núcleo principal Barcelona: Ed. Masson, S.A.; 1988.
del «problema» sea la adicción, olvidando otro tipo Pascual Pastor F. Historia del Alcohol y el alcoholismo. Valencia:
Generalitat Valenciana; 2004.
de connotaciones personales y otros factores etiopato-
Rodríguez Manos A. Manual de Alcoholismo para el médico de
génicos que sería imprescindible tener en cuenta para cabecera. Barcelona: Salvat Editores, S.A.; 1989.
conseguir la recuperación. Rubio Valladolid G, Santo-Domingo Carrasco. Guía Práctica de
Por último, cabe señalar que este tipo de interven- Intervención en alcoholismo. Comunidad de Madrid: Agencia
Antidroga; 2000.
ciones no están lo suficientemente evaluadas y que no
IO
Fernández Hermida JR, Secades Villa R. Tratamientos psicoló-
suponen ninguna panacea en la resolución de los tras- gicos y combinados empíricamente apoyados. Manual SET de
tornos adictivos; simplemente constituyen un método alcoholismo. Madrid: Editorial Médica Pamericana; 2003. p.
más dentro del amplio espectro de las medidas tera- 415-35.

Tratamiento integrado de los trastornos adictivos

E. Puche Pinaza,]. Blasco Gallego,]. Fazzolari Maldonado y D. Gigena Parker

INTRODUCCIÓN (psiquiatra, médico) y otro del tratamiento psicotera-

péutico.
Definiremos el tratamiento integrado de una for- La etiología de las enfermedades mentales desde el
ma operativa y simplista, como aquel plan terapéu- modelo biopsicosocial tiene una consideración multifac-
tico que contempla el uso simultáneo de farmacote- torial, lo que implica la necesidad en todo plan terapéu-
rapia y psicoterapia en pacientes con un trastorno tico de la inclusión tanto del tratamiento farmacológico
mental. Esta definición no concreta quién propor- como psicoterapéutico. Generalmente, cada disciplina va
ciona este tipo de tratamiento y el número de profe- ligada a un profesional, por lo que el quehacer sanitario
sionales implicados; puede intervenir un único pro- puede verse resentido por los problemas propios de la
fesional, psiquiatra o médico de conductas adictivas, necesaria coordinación entre los miembros del equipo
o dos profesionales, uno encargado de la medicación terapéutico 1•
 Otra posible definición, de uso frecuente entre los • Un tratamiento eficaz debe abarcar las múltiples ne-
profesionales de conductas adictivas, es la que hace cesidades de cada paciente; no sólo el uso de sustan-
referencia al abordaje tanto de la patología adictiva cias, sino de cualquier problema médico, psicológico,
como de la comorbilidad psiquiátrica o patología dual social, laboral o legal.
de forma simultánea y por el mismo equipo terapéutico. • El tratamiento individualizado debe revisarse y modi-
En este capítulo nos referiremos a la primera acepción ficarse siempre que sea necesario para garantizar que
del tratamiento integrado. el plan terapéutico se adecua a los cambios y necesi-
Las conductas adictivas, ya sean químicas o compor- dades del paciente, lo que habitualmente se traduce
tamentales, han sido abordadas tradicionalmente desde por la participación de varios profesionales.
un enfoque fundamentalmente psicosocial; la falta de • La retención en el tratamiento durante un período de
voluntad del adicto condicionaba su tratamiento. Como tiempo adecuado es crítico para la efectividad. Este
consecuencia, ni se aplicaba la farmacología disponible tipo de pacientes abandona el tratamiento prematu-
en ese momento por la creencia de que su uso signifi- ramente por lo que se requiere la inclusión de estra-
caba la sustitución de una droga por otra, ni se desarro- tegias, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas
llaron ni adaptaron técnicas psicoterapéuticas. En la ac- para aumentar su retención al tratamiento.
tualidad este panorama ha cambiado: han contribuido de • El consejo (individual o en grupo) y otras terapias de
manera decisiva los avances de las neurociencias, con el conducta son componentes esenciales, tanto para in-
descubrimiento de los neurotransmisores y de las zonas crementar el nivel de concienciación de su trastorno,
neuroanatómicas implicadas, así como la descripción de como para la capacitación en habilidades para hacer
fenómenos como craving y priming, la profesionalización frente al consumo, sustitución de actividades rela-
de los responsables de la atención y, en última instancia, cionadas con el consumo por actividades alternativas
por qué no decirlo, el interés de la industria farmacéutica. constructivas y gratificantes, así como la mejora de
El tratamiento integrado supone un gran esfuerzo las capacidades para resolver problemas.
tanto si lo aplica un único profesional, en cuyo caso la • La medicación es un elemento importante del trata-
flexibilidad y el cambio de registro con el paciente ha miento para muchos pacientes, especialmente cuando
de ser la norma, como si lo proporcionan dos profesio- se combina con otras terapias de consejo o conduc-
nales. En este último caso se ha de cumplir una serie tuales (por ejemplo, la metadona ayuda a estabilizar
de requisitos, como: su vida y reducir el consumo de sustancias ilegales,
la naltrexona también es eficaz para algunos adictos
Elaboración conjunta del plan terapéutico.
a opiáceos y algunos pacientes con dependencia al
- La figura del profesional responsable. alcohol, para las personas con dependencia a la ni-
Comunicación y coordinación entre profesionales. cotina la sustitución con nicotina [parches, chicles ... ]
- Flexibilidad. o tratamiento con bupoprion pueden ser un compo-
- Evitar la fragmentación del tratamiento con mensajes nente de tratamiento).
contradictorios. En caso de pacientes con comorbilidad psiquiátrica,
tanto los tratamientos conductuales como farmaco-
Tal y como señala Ziedonis 2, el plan de tratamiento
lógicos pueden ser de suma importancia.
no sólo puede implicar la utilización de intervenciones
• La recuperación de la adicción es un proceso a largo
diferentes y variadas -lo que supone la participación de
plazo que requiere múltiples episodios de tratamiento;
más de un profesional- sino que éstas pueden variar en
como en cualquier otra enfermedad crónica, las re-
función de la evolución clínica del paciente.
caídas pueden ocurrir durante o después de un tra-
Nuestra modesta intención es contribuir a modi- tamiento eficaz. Se requiere tratamiento prolongado
ficar en lo posible la tendencia de los profesionales a y múltiples episodios de tratamiento para alcanzar la
proporcionar tanto el tratamiento farmacológico como abstinencia a largo plazo y recuperar por completo
psicológico de forma independiente y en función de la el funcionamiento, por lo que necesariamente ha de
fase del proceso terapéutico. intervenirse tanto con la prescripción de psicofárma-
Tal y como se señala en Principies of drug addiction cos como de técnicas psicoterapéuticas.
treatment3 refuerza la importancia del tratamiento in-
tegrado por cuanto: OBJETIVOS DE LA FARMACOTERAPIA
• No hay un único tratamiento apropiado para todos los Y PSICOTERAPIA
pacientes, por lo que se necesita la utilización conjunta
Objetivos de la farmacoterapia:
de diferentes tratamientos, intervenciones y servicios
para resolver con éxito sus problemas y necesidades. l. Tratamiento de la fase de desintoxicación.
 , '(r?~tf;:
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•''*"-.·:..:~-

2. Manejo del deseo de consumo. 5.Gestionar el control de la estirnulación externa

3. Manejo de la psicopatología asociada. propiciatoria del deseo.
4. Alivio de los estados disfóricos que conducen al 6. Implantación de las habilidades de afrontamiento
consumo. del craving.
5. Contención del paciente y facilitación de una mí- 7. Sustitución del estilo de vida del paciente en aque-
nima estabilidad. llas áreas insuficientemente normalizadas.
6. Alivio y mejora de la impulsividad. 8. Adquisición de las estrategias para prevenir re-
7. Tratamiento sustitutivo. caídas.
8. Mejora de la adherencia al tratamiento psicotera-
péutico. TRATAMIENTO INTEGRADO
SEGÚN LOS OBJETIVOS DIANA
Objetivos de la psicoterapia:
1. Potenciar los niveles de retención, tanto en lo refe- Somos conscientes de la cantidad y variedad de
rente a la cumplimentación de citas médicas corno objetivos diana que la complejidad de un tratamiento
psicoterápicas. integrado de los trastornos adictivos puede presentar.
2. Incremento de la conciencia de enfermedad, de la Por ello, hemos tratado de incluir en el esquema si-
motivación interna y resolución de la ambivalencia guiente, solamente aquellos que se pueden considerar
en su caso. más esenciales, aun a riesgo de no mencionar otros,
3. Informar sobre la historia natural de la adicción y de los cuales cualquier tratamiento tipo no puede
tanto al paciente corno a los familiares afectados, carecer.
y del proceso terapéutico a seguir. Tal y como se señala en la Estrategia Europea
4. Implementar el tratamiento psicoterápico oportuno Antidroga 2005-2012 recientemente aprobada por el
a la psicopatología asociada. Consejo Europeo, el principal objetivo de la misma es

t Tratamiento integrado de tratamiento farmacológico

Terapia
Alcohol Diacepam 30-80 mg/día No hay farmacos recomendados Naltrexona
Cloracepato dipotásico 15-200 mg/día para ninguna sustancia Acamprosat o
Loracepam 3-15 mg/día lnterdictores IRSR
Clometiazol 1344-2680 mg/día Tiapride (?)
Tiapride 600-1200 mg/día
Opiáceos Agonistas opiáceos, metadona, buprenoriina, En la práctica TMN dosis adecuada
dextroproproxifeno, codeína, clonidina Naltrexona
Desintoxicaciones ultrarrápidas - Antidepresivos
- Bzd (pocas sernanas)
Nicotina TSN (parches, chicles, inhalador bucal, aerosol En estudio No tratamiento definitivo
nasal, comprimidos de ch upar) - Antispsicóticos
buprop1on
Cocaína No siempre es necesario Bdz, antidepresivos - Eutimizantes No tratamiento eficaz
ant1psicót1cos En estudio:
- Antidepresivos ant1ps1cóticos
- Eut imizantes

Objetivo Diana Desintoxicación Síntomas disfórícos Control craving

Inicio tratamiento
Objetivo Diana Motivación Síntomas disfóricos Control craving
Terapia - Entrevista motivacional - Terapia cognitivo conductual - Cont rol estimular
- Refuerzo comunitario - Terapia atencional
- Control contingencias - Terapia de exposición
- Terapia del incentivo

i Tratamiento psicológico
unificar las políticas de lucha contra la drogadicción por el momento ha sido objeto de escasa importancia
desde un punto de vista más asistencial y basado en la en el campo de las adicciones.
evidencia. En este sentido, el tratamiento integrado de
La terapia atencional tiene come objetivo diana
los trastornos adictivos debe atenerse, en lo posible,
posibilitar al paciente la consecución de una posición
a la combinación de aquellas terapéuticas, médicas y
de distanciamiento frente a los contenidos cognitivos
psicológicas, con evidencia científica demostrada.
existentes en su mente, durante el episodio de craving,
Aunque son pocos los estudios realizados al efecto, para posteriormente poderlos manejar. Se trataría, por
existen algunos textos orientativos, como la Guía Clí- tanto, de la adquisición por parte del paciente de la
nica de la Asociación Americana de Psiquiatría 4, así como habilidad para adoptar y mantener una postura inter-
estudios aislados donde se valora la eficacia de la com- nalizada de observador ante los eventos cognitivos que
binación de determinados fármacos con psicoterapias actúan como factores antecedentes desencadenantes del
específicas para el tratamiento de distintas sustancias deseo hacia la droga.
adictivas 5 •
Igualmente conocemos que cualquier proceso de TRATAMIENTO INTEGRADO
tratamiento para los trastornos adictivos no sigue una EN DIFERENTES CONTEXTOS TERAPÉUTICOS
línea recta, sino una especie de bucles que llevan a
etapas anteriores del momento evolutivo o estadio en
El abordaje terapéutico de las adicciones se produce
el que se encuentre el paciente.
en diferentes contextos: ambulatorio, hospitalario y
Es por ello que las estrategias terapéuticas aquí de- residencial. La decisión del contexto terapéutico del
talladas se atienen por un lado a la evidencia científica paciente va a depender de factores como: la gravedad
(tratamientos eficaces o probablemente eficaces), tanto de los episodios de intoxicación y/o abstinencia, la co-
médica como psicológicamente6· 10 , y, por otro, a las morbilidad psiquiátrica, las complicaciones médicas, la
conclusiones que se desprenden de la experiencia clínica afectación del funcionamiento psicológico, primer epi-
de los autores. sodio de tratamiento, recaída o fracaso de tratamientos
No abundaremos en las diferentes propuestas te- previos, las condiciones sociofamiliares favorecedoras o
rapéuticas, ya que habrán sido detalladas en secciones no de su recuperación y su aceptación o resistencia a
anteriores de este tratado. N o obstante, sí queremos tratamiento. Por lo general, se recomienda que el trata-
hacer una breve mención a la terapia atencional, ya que miento se proporcione en el contexto menos restrictivo

Los trastornos adictivos

Tratamiento farmacológico ¡
Psicofarmacos según la comorbilidad P. Bebida controlada Interdicto res
Naltrexona
Acamprosato
Tiapride (?)
IRSR
T.M.M Agonistas
Buprenorfina Naltrexona (formas depot en estudio)
Heroína (en estudio)

TSN a largo plazo (?)

? n. º cigarros (?)

Patología dual Tratamiento sustitutivo Mantenimiento abstinencia

Alta terapéutica
Patología dual Cambio estilo vida Mantenimiento abstinencia

- Psicoterapia según la comorbilidad - Entrenamiento habilidades sornles - Prevención de recaídas

- Terapia fa miliar y de pareja

Tratamiento psicológico i
en el que se garantice un resultado eficaz y seguro. Facilitar el control sobre la bebida con naltrexona
Tradicionalmente, en función del contexto en que se y acamprosato.
producía el tratamiento, había un mayor énfasis de un Identificación de sintomatología depresiva y
tipo de abordaje en detrimento o incluso supresión de ansiedad y la prescripción de psicofármacos
completa del otro. Así, en régimen hospitalario básica- específicos.
mente el abordaje era farmacológico, descuidando en
el mejor de los casos la utilización conjunta de técnicas Como resumen podríamos concluir que para pro-
porcionar un cuidado clínico óptimo, tanto los psiquia-
motivacionales que se tradujeran en unos objetivos
realistas tras el alta que avanzarán más allá de la fase tras y médicos como los psicólogos deben evitar el
reduccionismo biológico o psicosocial. El mejor plan
de desintoxicación. Por el contrario, en el tratamiento
terapéutico a menudo incluye la combinación tanto de
residencial el peso giraba fundamentalmente en torno
medicación como de psicoterapia. La forma de propor-
a las técnicas psicoterapéuticas.
cionar este tratamiento no es excluyente; dependerá del
Partimos de la premisa de la inclusión en todo plan modelo de atención al que pertenezca el profesional
terapéutico de los trastornos adictivos tanto del abordaje y del propio profesional. El modelo de atención a los
farmacológico como del psicoterapéutico. trastornos adictivos en nuestro país parte del modelo
1. Tratamiento ambulatorio. Parece que el tratamiento biopsicosocial, y los equipos de conductas adictivas son
integrado se produce con mayor fluidez en este multidisciplinares, lo cual deja abierta la posibilidad de
contexto. Por lo general, cuando se establece el plan aplicar el modelo de uno o de dos profesionales. Cree-
terapéutico del paciente, con los diferentes objetivos mos que serán las características del caso concreto las
diana o en los diferentes estadios se incluyen ambos que marcarán la elección de uno u otro modelo.
tratamientos en mayor o menor intensidad, lo que a
veces no ocurre es la revisión de la asignación inicial BIBLIOGRAFÍA
del tipo de tratamiento encronizando al paciente
Puche E, Sancho F, Blasco ], García-Usieto E. Tratamiento
por la falta de uno u otro componente. integrado del Trastorno Límite de la Personalidad En: Tras-
2. Tratamiento hospitalario. Las estancias suelen ser torno Límite de la Personalidad paradigma de la complejidad
psiquiátrica. Editorial Médica Panamericana (en prensa).
breves, normalmente inferiores a un mes, con el
Ziedonis O, Krejci J, Atdjian S. Tratamiento integrado de las
objetivo o bien de desintoxicaciones parciales o de adicciones al alcohol, tabaco y otras sustancias. En: Kay ], editor.
contribuir a su estabilización clínica. Reconociendo Tratamiento integrado de los trastornos psiquiátricos. Barcelona:
la importancia del abordaje farmacológico en este Ars Médica; 2002.
contexto, y de la situación clínica del paciente, www.nida.nih.gov/PODAT/ PODATindex.htm. Principies of
drug addicction treatment: A research based guided. Reprinted
planteamos la posibilidad de no perder la oportu-
July 2000.
nidad de que el mismo profesional contribuya a un American Psychiatric Association. Guía clínica para el trata-
abordaje integrado con diferentes actuaciones: miento de los trastornos por consumo de sustancias. Alcohol,
cocaína y opáceos. Barcelona: Ars Médica; 2001. Traducción al
- Tecnicas motivacionales que faciliten la cumpli- castellano de la Practice Guideline for the treatment of patients
mentación farmacológica y la finalización de este with substance use disorders. Washington: American Psychiatric
tratamiento. Association; 1999.
Kay J. Tratamiento integrado de los trastornos psiquiátricos.
Psi coeducación. Barcelona: Ars Médica; 2002.
- Ajuste de las expectativas con unas metas y obje- Labrador J, Echeburúa E, Becona E. Guía para la elección
tivos realistas que contribuyan a un mayor incre- de tratamientos psicológicos efectivos. Madrid: Ed. Dykinson;
2000.
mento del nivel de conciencia de enfermedad y
Nathan P, Gorman J, Salkind N . Tratamiento de trastornos men-
que vayan más allá de la fase de desintoxicación. tales: una guía de tratamientos que funcionan. Madrid: Alianza;
2002. Traducción al castellano de Treatting Mental Disorders: a
3. Régimen residencial; indudablemente, en este con- guide to what works. Oxford: Oxford University Press; 1999.
texto el pilar fundamental ha sido y continúa SEPYS. Sociedad Española para el avance de la Psicología Clí-
siendo el abordaje psicoterapéutico; en ocasiones nica y de la Salud. La eficacia de los tratamientos psicológicos.
la derivación de los pacientes a un recurso de estas Infocop. 2002;17:25-30.
características es conseguir avanzar en su proceso Secades R, Femández-Hermida]. Guia de tratamientos eficaces
para la drogadicción: alcohol, cocaína y heroína. En: Pérez M,
psicoterapéutico de forma más reglada o estructu- Fernández R, Fernández C , Amigó !, coordinadores. Guía de
rada. No obstante, la utilización de la farmacote- tratamientos psicológicos eficaces l. Adultos. Madrid: Pirámide;
rapia es esencial para: 2003; p. 107-39.
IO
Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre diagnós-
- Facilitar la abstinencia en medio no protegido con tico y tratamiento del alcoholismo y otras adicciones. Euromedice
la utilización de interdictores o naltrexona. Ediciones Médicas, 2003 .
 Comunidades terapéuticas

E. García Usieto y M. C. Pernía Higuera

Las comunidades terapéuticas (CT) son recursos de la introspección. Así mismo, se va a ver implicado
especializados de rehabilitación de drogodependientes progresivamente en un régimen de responsabilidades
en régimen residencial que nacen como una alternativa crecientes que le permiten retomar actividades y roles
a los tratamientos convencionales. abandonados, disfrutando simultáneamente de la re-
En la segunda mitad de la década de los setenta, cuperación de su autoestima. El objetivo principal del
cuando las drogas ilegales emergieron en la realidad tratamiento va, por tanto, más allá del logro y man-
social española desbordando las estructuras sanitarias tenimiento de la abstinencia y se propone lograr una
clásicas, comenzaron a aparecer centros de interna- escalada de cambios sucesivos hacia estilos de enfrentar

1 miento de drogodependientes, unos como mero lugar

de exclusión y control, y otros, los menos, orientados
los problemas más sanos y más adaptados.

hacía la reinserción de los internos. En España se recoge INDICACIONES DE TRATAMIENTO

el término comunidad terapéutica profesional en 1985 para EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA
definir los centros de internamiento que nacían con
una clara orientación hacía la reinserción. El marco Circuito terapéutico
teórico de la comunidad terapéutica profesional es
una mezcla del modelo americano (más estructurado En la actualidad la oferta de servicios asistenciales
y normativo, con bases teóricas próximas a la modi- para drogodependientes es relativamente amplia y
ficación de conducta y al movimiento de autoayuda) variada, basándose la elección del recurso y modalidad
y del europeo (basado en la psiquiatría comunitaria y de intervención en las necesidades del paciente, las
el aprendizaje social), intentando buscar un equilibrio exigencias del plan terapéutico y las características de
entre ambos 1• A diferencia de los modelos tradicionales, los recursos disponibles. Las comunidades terapéuticas
el tratamiento es individualizado, con unos objetivos son centros especializados y específicos que deben estar
terapéuticos y educativos para cada paciente, el equipo integrados dentro del sistema sanitario público; a éstas
está compuesto mayoritariamente por profesionales, se puede acceder por distintas vías (Tabla 1), integrán-
las bases y las técnicas tienen referentes científicos, se dose con la red social con el objetivo de facilitar la
considera la adicción como un fenómeno biopsicosocial reinserción social.
y está integrada en la red asistencial.
En los últimos años, el modelo de CT sigue siendo Perfil del paciente
válido en la medida en que es capaz de adaptarse a las El perfil del paciente viene determinado fundamen-
nuevas situaciones de los consumidores (metadona, co- talmente por la dependencia a sustancias, pero también
morbilidad psiquiátrica, juego, menores ... ), incremen- por la enfermedad psiquiátrica comórbida que perpetúa
tado la flexibilidad y apertura, al no concebirse ya la CT o dificulta el abordaje del trastorno adictivo en un en-
únicamente como un espacio libre de drogas, sino como torno ambulatorio. Los criterios que definen la indica-
un espacio donde se facilite un proceso terapéutico ción de tratamiento son variados (Tabla 2). Se valoran
centrado en la persona, enfocado hacia la adquisición de
hábitos más ajustados y, sobre todo, un mayor conoci-
miento de sí mismo y de su enferrnedad2-1. En este marco Tabla 1. Vías de acceso a una comunidad terapéutica
el paciente va a exponerse a situaciones problemáticas • Por propia iniciativa
similares a las que propiciaron su ingreso, repitiéndose • Derivación desde centros sanitarios (atención primaria, unidades
las mismas dificultades que experimentaba en su entorno de salud mental, unidades hospitalarias de desintoxicación y
psiquiatría general. servicios de urgencias de hospital general)
habitual, pero esta vez en un ambiente protegido, con • Derivación desde otros programas de atención a pacientes dro-
la posibilidad de aprender nuevas pautas de respuesta godependientes (unidades de alcohol, unidades de asistencia a
guiado por el equipo de profesionales, apoyado por el dependencia de sustancias ilegales)
grupo de iguales y observando sus propias vivencias; • Derivación desde servicios sociales
• Derivación desde instituciones penitenciarias
se va a facilitar así el análisis de sus conductas a través
Tabla 2. Criterios de indicación de tratamiento con presencia de: psiquiatra, médico general, psicólogo,
enfermera, trabajador social, educador social, terapeuta
Trastorno adictivo
ocupacional, auxiliar de clínica, celador, auxiliar adminis-
• Dependencia sin autocontrol necesario para poder realiza r un
tratamiento ambulatorio
trativo y personal de seguridad. Estos técnicos precisan,
• Dependencia grave sin soporte sociofamiliar que facilite un a nivel profesional, un elevado nivel de cualificación y
mantenimiento de la abstinencia en medio ambulatorio especialización en los campos de salud mental y adic-
• Fracaso de tratamientos ambulatorios previos ción, y, a nivel personal, por las exigencias del trabajo
• No conciencia de enfermedad con incumplimiento reiterado de
las prescripciones terapéuticas y riesgo asociado para la salud
en equipo, una actitud respetuosa, flexible y abierta al
física o mental diálogo. Por otra parte, el manejo de los trastornos
Trastorno psiquiátrico duales exige una mayor atención a las diferencias indi-
• Enfermedad psiquiátrica crónica para el abordaje del trastorno viduales; reafirmación positiva, cumplimiento de reglas,
adictivo tolerancia a las diferencias individuales, mayor énfasis
• Problemas psicopatológicos derivados de la adicción, que dificul- en el entrenamiento y el aprendizaje y menor en la
tan un abordaje eficaz de la misma, en medio ambulatorio
confrontación2 •
• Pacientes con buena evolución que ante situaciones puntuales y
transitorias desarrollan un trastorno mental que pone en peligro
la abstinencia Desarrollo del proceso terapéutico

El proceso terapéutico se inicia con la solicitud de

algunos criterios de inclusión claves, como la presencia tratamiento y se compone de diferentes etapas. Antes del
de una dependencia grave, la voluntariedad del ingreso5, ingreso conviene confirmar la indicación de tratamiento
el compromiso con la abstinencia, la capacidad de re- según las características de este tipo de dispositivos, y
flexión y análisis del proceso adictivo, la capacidad para tener una aproximación diagnóstica para elaborar el
implicarse y participar activamente en el tratamiento, plan terapéutico general del paciente. Para ello se rea-
la posibilidad de adaptarse y mantener normas de con- liza una evaluación clínica de los aspectos psicológicos,
vivencia ajustadas. psiquiátricos y médicos enfocada a identificar posibles
criterios de no inclusión en el tratamiento (Tabla 3) y
PROCESO TERAPÉUTICO a la emisión de un primer juicio diagnóstico médico,
toxicológico y psiquiátrico.
El abordaje de los trastornos relacionados con las El ingreso residencial se fracciona en períodos, con
drogas y los otros trastornos psiquiátricos comórbidos unos objetivos específicos (Tabla 4) y una duración
se realizan simultáneamente e integralmente por el variable prevista para su consecución, que propician
mismo equipo de profesionales, haciéndose necesario una transición exitosa hacia una fase de tratamiento de
un método de trabajo diseñado y articulado en torno menor contención.
a protocolos para la elaboración y planificación de las
Como regla general, inicialmente son más acuciantes
múltiples intervenciones que trazan conjuntamente el
los problemas médico-psiquiátricos (desintoxicación,
proceso terapéutico.
enfermedades médicas y psiquiátricas subyacentes o
Desde el punto de vista de los profesionales, y para concomitantes, nutrición); seguidamente se profundiza
poder aplicar y rentabilizar las intervenciones con la en aspectos psicológicos de la adicción y enfermedad
máxima eficacia, tienen que quedar bien definidos y
delimitadas los roles y las tareas específicas de cada
área técnica. En el mismo sentido conviene perfilar las Tabla 3. Criterios de no inclusión en el tratamiento
tareas generales y comunes a todas las áreas e intentar Área médica
fomentar actividades de equipo que vienen facilitadas • Patología invalidante que impida la autonomía personal
cuando pueden cristalizar en torno a una historia clínica • Estado físico muy grave o det eriorado que precise cuidados
multidisciplinar común. continuos
• Riesgo infedocontag1oso
Respecto a las normas de convivencia, vienen deli-
mitadas en un reglamento de régimen interno que ha Área psiquiátrica
de ser conocido y respetado por todos los miembros • Riesgo autoheteroagresivo
• Deterioro cognitivo irreversible y/o retraso mental
del centro. • Psicopatología activa severa no compatible con el proceso de
tratamiento
Equipo asistencial Área de psicología
Al entender la enfermedad como un fenómeno • No voluntariedad de ingreso
• No compromiso con la abst1nenc1a
biopsicosocial, el equipo ha de ser multidisciplinar,
 Tabla 4. Objetivos del tratamiento en las distintas marcada por la evolución individual y dura alrededor
fases de un año.
Fase de desintoxicación
El final de tratamiento puede surgir de manera
• Prevención/contención del síndrome de abstinencia abrupta por abandono o de forma programada con el
• Estabilización médica y psiquiátrica
• Motivación para la deshabituación cumplimiento de los objetivos planteados y pactados a lo
largo del proceso terapéutico. En el contexto de un tra-
Fase de deshabituación
tamiento educativo se contempla también la posibilidad
• Mantenimiento de la abstinencia a corto-medio plazo
del alta disciplinaria y/o la expulsión si se transgreden
• Tratamiento y seguimiento de comorbilidad médica y psiquiá-
trica las condiciones pactadas en el contrato terapéutico y
• Ruptura con los hábitos de consumo en el reglamento de régimen interno.
• Refuerzo de la autonomía personal
• Aprendizaje de estrategias de afrontamiento adecuadas
Plan terapéutico
Fase de rehabilitación
• Mantenimiento de la abstinencia a largo plazo El tratamiento es un proceso largo y complejo en
• Reordenamiento de la dinámica familiar el que resulta fundamental disponer de una referencia
• Adquisición de un nuevo estilo de vida permanente, como es el plan terapéutico, que nos per-
• Reinserción social mita seguir a través de su evolución tanto los trastornos
mentales como la patología adictiva. Esta herramienta
se traza de manera individual con la formulación de
psiquiátrica, para, finalmente, completar con el abordaje objetivos generales (Tabla 5) y específicos (Tabla 6) de
de la problemática social (familiar, laboral, judicial...). áreas y fases, a cono, medio y largo plazo, así como
• La desintoxicación se inicia al ingreso y se aborda de estrategias y técnicas de tratamiento que se irán
simultáneamente el abandono de la(s) sustancia(s) y desarrollando a lo largo del proceso. La consecución
la patología médica y psiquiátrica intercurrente. de los objetivos marcados se revisa periódicamente,
en función de las necesidades de cada paciente. Dadas
• La deshabituación constituye la fase en la que se
han de realizar los cambios y el análisis del trastorno
adictivo. La duración puede oscilar entre dos y nueve Tabla 5. Objetivos terapéuticos generales
meses durante los cuales, y de forma progresiva, en • Suspensión del consumo de tóxicos
función del estado físico y psíquico, se trabajan con- • Mejora de los trastornos médicos asociados
ceptos clave, como conciencia de enfermedad, deseos • Favorecer la reinserción social
de consumo, percepción de control interno y apoyo • Prevenir o reducir la incidencia o severidad de los problemas
asociados a la patología psiquiátrica concomitante del paciente
social del paciente, se reduce la contención y se inten- drogodependiente
sifican las salidas del centro. Alrededor de esta fase de
abstinencia supervisada y mantenida debe reafirmarse
la conducta de no consumir, para lo que se actúa en Tabla 6. Objetivos terapéuticos específicosº
múltiples frentes del paciente y de su entorno. Este • Reconocimiento de la existencia de un problema de consumo
abordaje incluye tratamiento psicofarmacológico y de sustancias
• Aumentar la motivación para la abstinencia
estrategias y técnicas psicoterapéuticas: tratamiento
• Diagnóst ico y tratamiento específico de los trastornos relacio-
específico de patología médica y psiquiátrica asociada nados con sustancias
o no al consumo, entrenamiento en habilidades so- • Tratamiento de desintoxicación y deshabituación
ciales, programas educativos sobre aspectos relacio- • Fomentar en el paciente la adquisición de un papel activo y
responsable en su proceso de tratamiento y en sus proyectos
nados con las drogas y con el trastorno psiquiátrico
de futuro
comórbido, entrenamiento para manejar el deseo y • Elaboración de estrategias que le faciliten el abandono del
la prevención de las recaídas en el consumo, e inter- consumo de sustancias
venciones familiares. • Reconocimiento y afrontamiento de las situaciones favorecedoras
de recaídas
• La rehabilitación suele ir pareja a la deshabituación, • Promover estilos de vida que faciliten la abstinencia y posibiliten
y l;i.s intervenciones se centran en tres áreas: familiar, la incorporación social a través del aprendizaje de habilidades
laboral y social. Se facilitan los recursos necesarios de competencia social
• Lograr la progresiva autonomía del paciente en la organización
para la reinserción o promoción laboral, se promueve y gestión de sus mcunstancias sociales
la participación en actividades de ocio u ocupacionales • Información, orientación y apoyo a familiares, facilitando la
y se ayuda al paciente a adquirir habilidades relaciona- relación con el paciente
les y comunicacionales a través de la participación en • Establecer relaciones culturales, sociales, formativas, lúdicas y
deportivas con el entorno
diferentes áreas de entrenamiento. La duración viene
las caractenst:1cas de ambas nosologías, precisan una Las técnicas motivacionales son útiles en este tipo
reevaluación frecuente del estado mental y de una gran de pacientes. La entrevista motivacional, a través de una
flexibilidad en la ejecución de las actividades e inter- escucha reflexiva y empática, elaboración frecuente de
venciones, así como en el ajuste y replanteamiento de balances decisionales y exploración de las resistencias,
los objetivos6 • La intervención dual no es un proceso favorece la motivación para el cambio y aumenta la
estático, necesita ir adaptándose a la situación clínica autoestima y autoeficacia, haciendo que el paciente
del paciente, que es dinámica y variable. progrese a través de las fases del cambio9 •
El plan terapéutico general se elabora al concluir la Las intervenciones familiares se integran en el plan
evaluación según la información recogida y el diagnós- de tratamiento como agente terapéutico y varían según
tico inicial de presunción. El consumo de sustancia(s) la orientación del programa incluyendo técnicas de con-
altera el curso de la enfermedad mental y a su vez puede sejo, terapia familiar breve, terapia conductual, dinámica
inducir sintomatología psiquiátrica 7· 8• Por tanto, al in- o sistémica. Persiguen generalmente fortalecer el apoyo
greso existe, generalmente, una confusión de síntomas familiar hacia la abstinencia del paciente, favorecer el
con una interrelación compleja entre la enfermedad cumplimiento de las pautas de tratamiento y monitorizar
mental y el consumo de sustancia(s) que dificulta la la conducta del paciente.
precisión de los diagnósticos que, por otro lado, se Los controles toxicológicos son convenientes dentro
hace necesaria puesto que abordamos, al menos, dos del programa; pueden aprovecharse como estrategia de
procesos nosológicos que precisan intervenciones y refuerzo para mejorar el cumplimiento terapéutico.
objetivos terapéuticos distintos6 • También es necesaria la incorporación de terapias
ocupacionales y recreativas y un programa de rehabi-
Intervención terapéutica litación psicosocial.
Las intervenciones terapéuticas siguen modelos La comunidad terapéutica proporciona un entor-
basados en la evidencia y van a conjugar elementos no en el que se utiliza la presión del grupo para mo-
utilizados en servicios asistenciales a drogodependien- dular alteraciones emocionales sin recurrir al consu-
tes y en salud mental, aunque en su aplicación sufren mo de sustancias y favorecer un cambio, facilitando
algunas modificaciones y adaptaciones necesarias. En el propósito cotidiano por retomar el control sobre
líneas generales, estas intervenciones se estructuran su vida6 •
sobre el vínculo terapéutico, el compromiso del paciente En la actualidad, las CT constituyen un recurso
con el tratamiento, la motivación para el cambio y la indispensable y esencial en la red de atención a las
adquisición progresiva de control interno. drogodependencias, siendo capaces de adaptarse a las
Las estrategias terapéuticas utilizadas en la deshabi- necesidades de los nuevos perfiles patológicos y ofre-
tuación integran elementos del tratamiento psiquiátrico ciendo una asistencia compatible con las exigencias de
con técnicas psicológicas de índole cliversa, según la la medicina basada en la evidencia y con los modelos
orientación teórica de la comunidad terapéutica. de sistemas de gestión de la calidad.

La terapia de grupo constituye un componente

BIBLIOGRAFÍA
fundamental del proceso terapéutico que facilita la
aceptación y toma de conciencia de la enfermedad, el Jones M. Más allá de la Comunidad terapéutica. Madrid: Genitor;
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treatment for patients with co-ocurring severe mental illness and Ed. Desclée De Brouwer; 2004.

Tratamientos de la dependencia de las principales clases

de drogas
En las páginas que siguen a continuación se exponen los tratamientos actuales sobre las distintas drogas
de abuso.Según el tipo de sustancia, se incide más en los conocimientos farmacológicos, en los
psicosociales o en los puramente psicológicos, si bien en cada tema se abordan los mejores tratamientos,
científicamente contrastados, de los que se dispone en cada caso, sean del tipo que sean. El orden en el
que se presentan los distintos apartados tiene que ver con el modo de encajar todos los contenidos en el
menor número de espacio posible y no con otra razón. Al final del capítulo se incluye un apartado
completo sobre Xantinas( esto es, no sólo sobre tratamientos) con el objeto de que completen su
formación sobre esas sustancias, dado que no se ha expuesto nada de ellas en capítulos anteriores de este
libro. de texto.

Tratamiento del abuso y dependencia de cannabis

]. Solé Puig

Fumar preparaciones cannábicas (porros) es una groso: ambos consumos están contraindicados desde la
fuente potencial de problemas 1• 3• De ellos, los más perspectiva de la salud pública. Esperemos que jamás se
importantes en clínica son la adicción+.; - fumar un industrialice la producción y distribución de preparacio-
número de porros (por ejemplo, 1O o más) cada día nes cannábicas para que no se reedite con el cannabis el
durante meses (por ejemplo, 6 o más)- en presencia o grave fracaso sanitario que ha supuesto la producción
ausencia de otros consumos de tóxicos, y la exacerba- masiva de preparaciones tabáquicas, los cigarrillos, en
ción de esquizofrenia1. La coincidencia de uso de can- el siglo precedente y todavía hoy.
nabis y trastorno psicótico es un importante ejemplo Se propone seguidamente el tratamiento específico
de comorbilidad psiquiátrica y diagnóstico dual4• Es del abuso y dependencia de cannabis. Es un desarrollo
irrelevante que todavía se minimicen los riesgos por de una propuesta ya publicada en diferentes etapas de
consumo de cannabis: hace pocas décadas sucedió lo elaboración4· 7-s. Presupone los conocimientos bioquími-
mismo con el tabaco, pero la opinión pública ha tenido cosª que están en la base de la psicofannacología y tam-
que reconocer por fin lo deletéreo de su consuma6. bién los necesarios conocimientos de la psicoterapia 9 ,
Hasta el punto de que actualmente la nicotinodepen- cada vez más presente en psiquiatría. Dentro de la psi-
dencia haya pasado a estar en el primer plano de la coterapia, la cognitivo-conductual se viene considerando
adicción en términos poüticos y de opinión pública, de elección9 • En la pasada década se añadió la terapia de
del mismo modo que la heroinodependencia lo fue incremento motivacional9 • En el campo del tratamiento
'.1 en los años ochenta; el alcoholismo ha seguido siendo del uso de cannabis no ha aparecido, hasta ahora, ningún
también protagonista desde los primeros tiempos de la tratamiento empíricamente validado, pero está claro que
adictología4. De la experiencia histórica con el tabaco si se quiere ofrecer un tratamiento eficiente, no sólo
deberíamos aprender a no repetir los mismos errores en patología dual, sino en el ámbito psiquiátrico, hay
y convencernos de que fumar porros puede ser peli- que prestar farmacoterapia junto a psicoterapia\ y ésta
debe incluir los elementos cognitivo, conductual, moti- En la tabla 2 se completa el gu10n educacional
vacional e interpersonal9 • La idea es, en suma, alcanzar básico con puntos clave, como son las preocupantes
la doble integración terapéutica: integrar medicación y conclusiones de los últimos estudios epidemiológicos y
actitud de consejo médico o psicoterapia por un lado, el cannabis como factor de riesgo para la psicosis.
y por otro integrar las psicoterapias principales desde
el punto de vista clínico-académico, esto es, según una '
, Tabla 2
perspectiva de eclecticismo técnico y/o de integración
Más datos para la psicoeducación
teórica4 .
- masividad del consumo,
- inicio en la adolescencia.
USO DE CANNABIS Y CONSECUENCIAS: - tolerancia social,
ELEMENTOS DE PSICOEDUCACIÓN - dosis crecientes de THC en las plantas y preparaciones
- y baja percepción individual de riesgo;
- también se minimizó el tabaco ..
La principal motivación para abandonar el consu-
El riesgo principal es psiquiátrico
mo de sustancias es interrumpir la exposición a la noxa
- el principal riesgo médico es psicosis y esquizofrenia para-
y sus consecuencias y trastornos asociados, y liberarse noide;
de la dependencia cuando además de abuso, es decir, - en presencia de vulnerabilidad personal o fami liar hay riesgo
consumo perjudicial, hay adicción. En aras de dicha de que se precipite o exacerbe psicosis e incluso esquizofrenia .
motivación, todo tratamiento debe incluir psicoeduca-
ción2 para que el paciente adquiera o recupere la per-
cepción de riesgo mediante información veraz, es decir, TRATAR TRASTORNOS INDUCIDOS
la emanada de la literatura científica. Con la tabla 1 se POR CANNAB/S NO ES TRATAR EL USO
propone un guión educacional básico para el tema de
las consecuencias del consumo de cannabis. El trastorno por dependencia y el de abuso con-
figuran, según la clasificación psiquiátrica americana
(DSM-IV) imperante, los trastornos por uso de sustan-
Tabla 1 cias en sentido estricto. Otros importantes trastornos
-intoxicación, de/in'um, psicosis cannábica con delirio
El cannabis no es letal
o con alucinaciones, ansiedad por cannabis y trastornos
- no suele precisarse desintoxicación,
- no se inyecta, relacionados con cannabis no especificados- configuran
- no hay sobredosis letales, los trastornos inducidos por cannabis. Al respecto, ante
- y hay, relativamente, menor microcriminalidad. el cannabis no hay que ser terapéuticamente inter-
Pero puede ser nocivo vencionista de primera intención, pues los trastornos
- con consecuencias de tipo agudo, como la intoxicación, inducidos tienden a autolirnitarse. Es útil tranquilizar
- consecuencias de tipo subagudo, como ansiedad verbalmente al afectado e incluso prescribir benzodia-
- y consecuencias de tipo crónico, como la adicción. cepinas, a pesar del conocido riesgo adictivo y de que
Consecuencias de tipo agudo supongan un fácil refugio que aleje de afrontar los
- problemas de memoria a corto plazo, por ejemplo, y tam- propios problemas 4 • 1· 8 •
bién El abordaje terapéutico de la dependencia y abuso
- problemas de atención y capacidad de juicio,
- problemas de coordinación y equilibrio, de cannabis constituye el tratamiento de cesación can-
- menor capacidad de reacción , nábica, similar a la tabáquica, pero de rasgos propios: es
- ansiedad, pánico, depresión. psicosis, el tratamiento específico desarrollado en este capítulo,
- aumento de la frecuencia cardíaca, apenas visible en la literatura 4 • En cambio, los trastornos
- y otros.
inducidos por cannabis suelen recibir un tratamiento
Consecuencias de tipo subagudo que no es específico sino genérico, común a la medi-
- es decir, persistentes y que van más allá de la intoxicación, cina psiquiátrica, y. que es de fácil acceso en la litera-
- aunque quizá no permanentes,
tura científica disponible 10 • Por ejemplo, los síntomas
- problemas de memoria, por ejemplo,
- y menor capacidad de aprendizaje. ansiosos inducidos por cannabis se pueden tratar con
ansiolíticos 1º; los síntomas del estado de ánimo indu-
Consecuenoas de tipo crónico
cidos por cannabis, con antidepresivos, estabilizadores
- es decir, a largo plazo,
- y de efecto acumulativo potencialmente permanente,
del humor, litio y otros agentes antimaníacos, corno los
- dependencia, por ejemplo, y también antipsicóticos, y los síntomas psicóticos inducidos por
- tos, bronquitis, enfisema, cannabis se pueden tratar también con neurolépticos.
- cáncer de pulmón La distinción, desde hace tiempo consolidada, entre
- y otros.
trastornos inducidos y trastornos por uso -abuso o
consumo perjudicial y dependencia o adicción-, puede Tabla 4
esquematizarse como sigue:
Cesación de fumar cannabis: fases
- 1. • fase de desintoxicación: consejo médico, tranq uilización
Tabla 3 verbal y posible uso de bupropión u otros antidepresivos e
incluso de benzodiacepinas;
Existen dos objetivos terapéuticos - 2.• fase de deshabituación: terapia individual, gru pal, familiar.
- 1. º Se distingue por un lado el tratamiento de trastornos
Objetivos de la cesación
inducidos, es decir, la intoxicación, la ansiedad y la psicosis
inducidas por el consumo de cannabis, y - aument ar la conciencia de problema,
- 2.º el tratamiento de lo5 trastornos por uso o consumo - desactivar prejuicios y falsas creencias,
propiamente dichos, es decir, el abuso (consumo perjudicial). y - generar expectativas de futuro,
la dependencia: ambos requieren, específicamente, la t erapia - apoyar la motivación por la abstinencia,
de cesación de fumar cannabis. - favorecer habilidades sociales
- y prevenir las recaídas.
Tratamiento de los trastornos inducidos
- 1.• opción: no intervenir
- 2.• opción : tranquilización verbal
- opciones médicas: tranquilizar con benzodiacepinas, valorando pia sustancia (refuerzo primario), la influencia de los
el riesgo adictivo y el riesgo de que sirvan como refugio para compañeros (refuerzo secundario), y en las coartadas
no afrontar problemas; motivacionales y cognitivas del consumo de psicotropos
- o la indicación de ant1psicóticos para sintomatologia que así
(por ejemplo, la individuación adolescente, la distorsión
lo requiera.
atributiva o la negación/minimización)4· 7•8 • Las inter-
venciones terapéuticas han de ser de tipo educativo, de
TRATAMIENTO PARA CESAR DE FUMAR estilo firme pero flexible (semidirectivo), y de alcance
CANNABIS preventivo.
Esquemáticamente suele diferenciarse entre la fase
Lo primero que hay que tener en cuenta es el tipo de desintoxicación, en los primeros días e incluso se-
de expectativas del consumidor ante dicho uso, con-
manas, y la de deshabituación o de mantenimiento, que
dicionadas por el ambiente en que se contextualiza.
dura meses. En la primera se empieza por tranquilizar y
En relación a ello debe recordarse que el cannabis está
dar ánimo al paciente anticipándole síntomas previsibles
sujeto a prohibición legal, es decir, que se persigue su
(deseo/ansia por consumir o craving, por ejemplo). Si
tenencia, producción y distribución. Al mismo tiempo,
procede, el médico indicará antidepresivos: inhibidores
hay gran tolerancia social ante el consumo de cannabis,
selectivos de la recaptación de la serotonina, bupropión
que se considera droga blanda, y hay contextos legales
como en tabaquismo y, en general, los de última ge-
en que se permite la posesión de cantidades módicas
neración por su buen perfil de tolerabilidad. Pueden
para consumo propio. Por tanto, el cannabis, tercera
indicarse benzodiacepinas con la usual cautela. Durante
droga más consumida del mundo tras el tabaco y el
la fase de mantener la deshabituación, que dura meses,
alcohol, se acerca a las pautas de consumo masivo de
lo ideal es que el paciente reciba la mejor psicoterapia
ambos. Un tercer aspecto a tener en cuenta es que quien
individual o grupal posible, con objetivos claros y téc-
consume cannabis puede hacerlo por la sustancia en sí, y
nicas adecuadas 9 •
al mismo tiempo aprovechar su efecto depresor central
para neutralizar la toma previa de psicoestimulantes
(cocaína, éxtasis, anfetaminas) o bien para alargar el CÓMO LOGRAR LA CESACIÓN
DE FUMAR CANNABIS
efecto de la heroína. El efecto embriagante y a veces
psicotomimético del cannabis puede ser deseable -no El tratamiento del uso de cannabis, es decir, de su
sólo hay interacciones farmacológicas no deseables, sino abuso y dependencia, requiere conocimientos y habili-
que están también también las deseadas-, por ejemplo, dades que deben incluir, como mínimo, lo seguidamente
también para alguien con abuso o dependencia de al- esquematizado:
cohol que pretenda «colocarse» más.
El tratamiento de cesación de fumar preparados Tabla 5
cannábicos debería indicarse especialmente en pacien-
Terapia y cannabis
tes con diagnóstico dual4, en los que al mismo tiempo
- El t erapeuta ha de emplear un estilo semidirectivo: firmeza
coexiste el abuso/dependencia de cannabis y trastornos y flexibilidad.
mentales, como esquizofrenia. Esta grave enfermedad - Rigor técnico: informar sin pat ernalismo. .
se considera el principal riesgo para la salud atribuible - Ni poner el grito en el cielo, ni exhibir demagogia.
al consumo de cannabis. Haya o no comorbilidad, la - El auxilio sanitario incluye abogar por los límites.
- El paciente ha de sentirse protagonista de su motivación.
dificultad de abstenerse de la droga reside en la pro-
Tabla 5 (continuación) colectivamente los problemas de cada miembro. Actual-
mente se considera4 que en cuidados de salud mental
El terapeuta ha de saber
es básico ofrecer tanto terapia/counseling individual
- que fumar cannabis permite ir a la contra, cosa que tiene
que ver con la necesidad de individuación del adolescente y
como actividades supraindividuales, como terapia de
del adulto joven; y grupo y psicoeducación. Lo único requerido es que
- que entonces la transgresión y su refuerzo positivo resulta n el responsable de su conducción sea un profesional
un obstáculo motivacional a considerar. con habilidades y conocimientos suficientes, capaz de
La terapia ha de ayudar resolver los obstáculos que puedan surgir.
- a reducir sentimientos extremos como la grandiosidad y el
sentimiento de inferioridad,
- aceptar los términos medios, el día a día,
PAPEL DE LOS FAMILIARES
- a ser realista con las propias capacidades y limitaciones,
- a me1orar la tolerancia a la frustración,
- a reconocer y tolerar los propios sentimientos, Tabla 7 _,
- aprender a manejarlos de forma matizada, Cesación de fumar cannabis: intervención familiar
- aumentar el control de necesidades con componente im-
- existe demanda de información por parte de los progenitores
pulsivo,
a la que se debe responde r con asesoramiento dirigido a
- aumentar la percepción realista de los demás,
- contextualizar y desdramatizar,
- a diferenciarse de las necesidades de los demás,
- analizar cambios de conducta,
- a mejorar en la vinculación y la proximidad con los demás, y
- y orientar el caso;
- a ser capaz de estar solo.
- no caer en actitudes detectivescas ni en exceso de 1nforma-
oón y
- dar opción a sucesivas intervenciones.
El objetivo general4 • 9 es aumentar la conciencia del
problema, desactivar prejuicios y falsas creencias, y ge-
Dada la edad predominantemente juvenil de los
nerar expectativas de futuro. Tecnicas disponibles son el
counseling o consejo sanitario (psicoterapia en sesiones de afectados, ha de haber intervención terapéutica en las
treinta minutos, por ejemplo), la entrevista motivacional familias, que además son las que pueden generar la
demanda. Siempre se asesorará contextualizando, no
(al modo de la utilizada para tratar el alcoholismo en
atención primaria), el aprendizaje de destrezas sociales, dramatizando. Es útil incidir en los cambios de conducta
la prevención de recaídas, y el contrato de contingencias observados e inútil fomentar las actitudes detectivescas
de padres escudriñando las pertenencias del hijo en
(incentivar o desincentivar según resultados y tras un
compromiso adquirido). busca de la droga. El terapeuta ha de medir el caudal
de información para dar opción a escuchar, orientar y
a sucesivas intervenciones dentro de una continuidad;
Tabla 6 en una primera entrevista no puede solucionarse todo.
Cesación de fumar cannabis: terapia grupal Quienes fuman 6 , sean dependientes de nicotina o de
- tiene la ventaja de que rentabiliza las intervenciones, cannabinoides, deberían hallar interlocutores sanitarios
- permite contraponer el grupo terapéutico pro salud al grupo capaces de informar con rigor técnico sobre los riesgos
de proveniencia pro consumo, y de ambos consumos para la salud. No se trata, por su-
- promueve la experiencia supraindiv1dual.
puesto, de que el terapeuta muestre actitudes del tipo
poner el grito en cielo, pero tampoco de que exhiba
Todo lo anteriormente expuesto, derivado del abor- actitudes demagógicamente liberales, más propias de la
daje terapéutico individual, vale también para la terapia especulación que del auxilio sanitario.
de grupo. La ventaja obvia es que ésta rentabiliza las El papel de la familia es importante en terapia de
intervenciones profesionales. En el terreno del consumo adolescentes y a veces también en adultos, pero no
de sustancias, con una marcada dimensión social y de debiera ser determinante. Al igual que en cesación del
grupos de pertenencia, otra ventaja estriba en que el tabaco, cada afectado ha de sentirse protagonista único
grupo terapéutico se contrapone al grupo consumidor. de su motivación de abstenerse de fumar porros. El
Hasta hace algún tiempo, el inconveniente principal consumidor adolescente suele tener la ventaja de que
era que los consumidores de cannabis no demandaban nadie más en casa fuma cigarrillos de cannabis, cosa
terapia de cesación, al modo en que hace anos eran que no es así para los cigarrillos de tabaco. Por tanto,
pocos los tabaquistas en busca de tratamiento. Otros el adolescente fumador de porros suele librarse del
inconvenientes aducidos fueron la interacción no siem- modelado negativo parental directo (padres que fuman
pre fácil entre adultos de diferentes edades - hasta los 17 tabaco), que sí influye claramente en el adolescente
anos de edad, los adolescentes han de recibir atención fumador de cigarrillos. En el caso del cannabis hay, si
diferenciada de los adultos- y la dificultad de conjugar los padres fuman tabaco, modelado parental negativo
indirecto: se imita la forma de autoadministración del positivos se ha preconizado el empleo de urinálisis
psicotropo, o sea fumar. Que sea cannabis y no tabaco lo capaces de diferenciar entre cannabinoides de distinta
que se fume le permite al adolescente entrar en contraste cinética4 · 8 . En la práctica no es imprescindible. Basta
con los padres, enfrentarse a ellos para diferenciarse y con que el terapeuta no pierda de vista algo consus-
sentirse más él mismo. La connotación provocadora tancial al saber médico: que la clínica prevalece sobre
de consumir algo ilícito se adecua perfectamente a el laboratorio. Está bien que los análisis de orina den
este propósito individualizador, bien establecido en negativo, por supuesto, pero lo importante es que el
psicología juvenil. Este refuerzo positivo que emana del terapeuta sepa valorar lo que dice y hace el paciente a
halo transgresor es uno de los principales o bstáculos lo largo del tiempo y administrar los refuerzos positivos
motivacionales en terapia de cesación con adolescentes y negativos -los surgidos de la relación terapéutica y
y adultos jóvenes4 9 • los provenientes del curso de los acontecimientos- con
el mayor sentido de oportunidad y proporcionalidad
CONTROLAR LA SOBRIEDAD que le sea posible.

BIBLIOGRAFÍA
Tabla 8
Cesación de fumar cannabis: controles de orina van den Bree MB, Pickworth WB. Risk factors predicting
- Atención: los cannabinoides pueden persistir semanas; no hay changes in marijuana involvement in teenagers. Arch Gen Psy-
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se sepa administrar el reconocimiento y el reproche con el 895-9 10. Revisión.
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tica lenta de los cannabinoides8, es decir, de principios Ramos Atance JA, editor. Cannabis. Comunidad de Madrid:
activos como el tetrahidrocannabinol y el cannabidiol, Harcourt; l 999. 230 págs.
fundamentalmente. Desconocer este hecho podría lle- Solé Puig J. The European Launch of interpersonal psycho-
therapy in the Xth World Congress o f Psychiatry. Eur Psychiatry.
var a que algún paciente se sintiera injustamente re- l 997; 12:46-8.
prochado por asimilarse un consumo remoto al con- !O Budney AJ, Hughes JR, Moore BA, Vandrey R. Review of the
sumo actual o reciente que quebranta el compromiso validity and significance of cannabis withdrawal syndrome. Am
de abstinencia adquirido. Para obviar este tipo de falsos J Psychiatry. 2004Nov; l6l (l1): 1967-77. Revisión.

Tratamiento de la dependencia del alcohol

J. Santo-Domingo Carrasco y G. Rubio Valladolid

A lo largo del siglo xx se han desarrollado distintos b) La dependencia alcohólica no sólo comporta pro-
modelos de tratamiento del síndrome de dependencia blemas físicos, sino que tiene importantes repercu-
alcohólica. El modelo de intervención más prevalente siones en el ámbito psíquico individual, así como
en Europa es asimilable al denominado biopsicosociai, en el ámbito familiar y sociolaboral.
cuyas características son las siguientes 1 :
c) El abordaje terapéutico debe tomar en considera-
a) La dependencia alcohólica se define como enfer- ción no sólo al individuo, sino también la familia
medad crónica con tendencia a la recidiva. y su entorno sociolaboral más inmediato.
 d) El proceso terapéutico es asumido por un equipo previniendo la aparición del síndrome de abstinencia».
multidisciplinario, que incluye médico, psicólogo, Suele ser la puerta de entrada al tratamiento para la
enfermero y trabajador social. mayoría de los pacientes. Menos del 10% de alcohóli-
e) La rehabilitación es un proceso de reaprendizaje cos presentan un síndrome de abstinencia grave, pero,
lento, en el que el retorno ocasional a las conductas a pesar de ello, la utilización de pautas preventivas del
anteriores (desde consumos ocasionales hasta recaí- síndrome de abstinencia hace más fácil la cesación del
das francas) no es excepcional, y debe entenderse consumo y facilita el establecimiento de una buena re-
como parte integrante del proceso de recuperación. lación terapéutica. Existe una clara tendencia a intentar
f) El proceso terapéutico lo realiza el paciente. Al tera- realizar la desintoxicación a nivel domiciliario, siempre y
peuta le corresponde una labor de acompañamiento cuando se den las circunstancias necesarias y el paciente
y asesoramiento, donde su misión principal ~onsiste no cumpla criterios de ingreso hospitalario (Tabla 1).
en ayudar al afectado a hacer un buen uso de sus Por regla general las pautas farmacológicas Je
propias capacidades en el proceso de rehabilitación. prevención del síndrome de abstinencia alcohólica se
realizan con fármacos que posean tolerancia cruzada con
En el abordaje del paciente alcohólico suele distin- el alcohol, básicamente el clormetiazol y las benzodia-
guirse entre desintoxicación, deshabituación y reinser- cepinas. En todos los casos se propugna la utilización
ción social, aunque existe una marcada tendencia a se- de pautas descendentes que permiten la supresión de
guir el modelo anglosajón, que engloba deshabituación la medicación en un plazo de unos l O días, dado el
y reinserción social bajo el término rehabilitación. potencial adictivo de estos fármacos, especialmente en
enfermos ya dependientes. Algunos autores1 han pre-
INTOXICACIÓN/DESINTOXICACIÓN conizado el uso de «dosis de carga» de diacepam. Esta
técnica consiste en la administración de 10-20 mg de
El tratamiento de la intoxicación eti1ica es sintomá- diacepam cada 2 horas al aparecer los primeros síntomas
tico y las intoxicaciones con alcoholemias inferiores a de abstinencia y hasta conseguir la sedación del paciente,
200 mg/100 ml no requieren ningún tipo de tratamiento, evitando ulteriores dosis, dado que, al tener el diacepam
salvo el reposo. Tampoéo se requieren medidas especia- una semivida larga, evita la reaparición de la clínica de
les en los casos de estupor de corta duración, siempre abstinencia. En la práctica este método es poco utilizado,
que se mantengan las constantes vitales. Cuando se evi- dado que el bienestar del paciente suele ser menor que
dencia riesgo de coma eólico, hay que derivar al paciente con las pautas descendentes antes citadas. Por regla ge-
a las urgencias del hospital general. El aporte de tiamina neral se recomienda el uso de BZD de semivida larga.
(100 mg) sirve como profilaxis de la encefalopaúa de En presencia de una hepatopaúa severa se recomienda
Wernicke, y la posterior administración de soluciones utilizar clormetiazol, loracepam u oxacepam. Aunque
glucosadas (20-40 ML al 50% de glucosa intravenosa) existen otros fármacos que han demostrado su eficacia
puede prevenir la aparición de hipoglucemia27 • Cuando en la prevención del síndrome de abstinencia (tiapride,
se sospeche el consumo de opiáceos o benzodiacepinas, carbarnacepina), su uso no es habitual. No se aconseja
se pueden utilizar naloxona o flumazenil respectiva- tampoco el uso del GHB (no comercializado en España)
mente. En caso de intoxicaciones patológicas, suelen dado su elevado potencial de abuso.
emplearse diacepam o neurolépticos para manejar la
agresividad y la agitación de los pacientes. REHABILITACIÓN
La desintoxicación suele definirse como el «conjunto
de medidas terapéuticas que tienen por objetivo facili- La rehabilitación puede ser definida como el proceso
tar la interrupción controlada del consumo de alcohol, en que el paciente aprende a vivir bien sin consumir

• El paciente acepta mantenerse abstinente mientras dure la desin- • Pacientes con una dependencia intensa o que consumen grandes
toxicación cantidades de alcohol a diario
• Presencia de un familiar responsable que administre la medicación • Patología psiquiátrica asociada o secundaria a alcoholismo
y evalúe SAA • Politoxicomanía
• Permanencia en el domicilio • Patología orgánica severa que suponga riesgo vita l en caso de
• Ausencia de criterios de ingreso hospitalario sintomatología de abstinencia
• Síndrome de abstinenoa presente en el momento de indicar la
desintoxicación

f • Problemática familiar o social grave

r
1
bebidas alcohólicas. En los últimos decenios se ha principal, cuando las diferencias frente a placebo sólo
pasado de poner el énfasis en la abstinencia, a ponerlo son esperables precisamente en aquellos pacientes que
en la calidad de vida, reconvirtiendo por tanto un rompan la abstinencia y, por tanto, experimenten la
discurso que era básicamente prohibicionista en un reacción aversiva frente al alcohol. En general, parece
planteamiento centrado en los beneficios que comporta demostrado que la eficacia de los fármacos aversivos
el tratamiento. mejora si se consigue aumentar la adhesión al tra-
En el curso de la rehabilitación el médico deberá tamiento con supervisión por parte de un familiar o
utilizar recursos farmacológicos y psicoterapéuticos, persona responsable o asociando el disulfiram a otros
así como instrumentos que permitan monitorizar la programas de tratamiento psicosocial. En España el
abstinencia o los consumos. Ese conjunto de recursos disulfiram suele utilizarse en dosis de 250 mg diarios
terapéuticos, que a continuación se analizan pormenori- en una sola toma y por espacio de 6-12 meses.
zadamente, sólo serán eficaces si se utilizan en el marco La naltrexona y el acamprosato suelen considerarse
de una relación terapéutica sólidamente construida. como fármacos que disminuyen el deseo de beber alco-
La relación terapéutica con el paciente alcohólico hol, aunque ambos tengan propiedades farmacológicas
debe construirse sobre la base de los principios mo- y mecanismos de acción diferentes. El acamprosato
tivacionales, que evitan la confrontación, buscando tiene una moderada acción gabaérgica y una acción
establecer una relación de colaboración. Desde esta antagonista sobre el sistema glutamatérgico, a las que
perspectiva el médico asume que la ambivalencia del se atribuye la acción terapéutica del fármaco . Estudios
paciente («quiero beber y quiero dejar de beber») controlados realizados con más de 3.000 alcohólicos
es consustancial a su condición de adicto. Por ello, en múltiples países europeos han mostrado diferencias
mediante técnicas de escucha reflexiva, el terapeuta significativas frente a placebo en la duración acumulada
promueve que el paciente explore en profundidad su de la abstinencia y en la duración de la remisión estable.
ambivalencia, ayudándole a elaborarla. En otras pala- El efecto de acamprosato es consistente en cuanto al
bras, evitando la confrontación externa el terapeuta mantenimiento de la abstinencia, pero no parece reducir
promueve la confrontación interna, que promueve un los consumos en aquellos pacientes que empiezan a
mayor grado de implicación personal y de motivación beber. Se recomienda su utilización durante unos seis
para el cambio. Como se ha citado anteriormente, en meses y a una dosis de 2 gramos diarios repartidos en 3
este marco el terapeuta utilizará diversos recursos far- tomas. La naltrexona es un antagonista opiáceo. La hi-
macológicos, psicoterapéuticos y de otra índole, que a pótesis más plausible sobre su acción es que, al bloquear
continuación se resumen. el sistema opioide endógeno, la naltrexona atenúa el
efecto reforzador positivo del alcohol, disminuyendo por
FARMACOTERAPIA tanto el ansia para ulteriores consumos. Como ocurre
con acamprosato, la efectividad es superior a placebo
Se han ensayado múltiples fármacos para el trata- y se relaciona con el cumplimiento terapéutico, de ahí
miento de la dependencia alcohólica. En la revisión la importancia de atender suficientemente este aspecto
sistemática realizada por Garbutt3, sólo acamprosato, en los programas de tratamiento. Se recomienda una
naltrexona, y en segundo término el disulfiram, mues- dosis de 50 mg diarios en una sola toma. Son escasos
tran evidencia consistente de eficacia, y son por tanto los trabajos que han evaluado la eficacia de ambos
los únicos fármacos que pueden utilizarse sensu stricto fármacos, aunque los resultados apuntan a una mayor
para tratar la dependencia alcohólica en la fase de eficacia de la naltrexona frente al acamprosatoi. Aunque
rehabilitación. existe poca evidencia científica, es práctica habitual
El disulfiram es el prototipo de los fármacos anti- la utilización combinada de estos fármacos. Algunos
dipsotrópicos o aversivos. Han sido los fármacos más estudios sugieren que la combinación de naltrexona y
usados en el tratamiento del alcoholismo y siguen acamprosato en dosis terapéuticas aumenta la efectividad
estando vigentes en la actualidad. Estos fármacos inter- del tratamiento. Asimismo, otro estudio sugiere que la
fieren el metabolismo del alcohol, inhiben la acción de adición de disulfiram al tratamiento con acamprosato
la aldehidodeshidrogenasa y provocan un incremento mejora sensiblemente los resultados terapéuticos.
de los niveles plasmáticos de acetaldehído, responsable Dada la elevada prevalencia de clínica depresiva
de la sintomatología aversiva. y/o ansiosa en los pacientes alcohólicos, es frecuente
Sorprendentemente el número de estudios que la utilización de fármacos antidepresivos. Los nume-
prueban su eficacia es escaso 4 y en muchos casos pre- rosos estudios realizados hasta la fecha no han podido
sentan problemas metodológicos relevantes. El principal mostrar de forma consistente un efecto directo de los
suele ser la definición de la abstinencia como variable antidepresivos sobre la dependencia y el consumo de
alcohol, aunque es aconsejable su utilización si la clí- inicial, un consejo breve, y algún tipo de seguimiento
nica depresiva se mantiene una vez el paciente se halle ulterior. Miller y Rollnick7 identificaron los compo-
abstinente un mínimo de 3-4 sernanas6 • Tampoco se ha nentes esenciales de las intervenciones breves, resu-
comprobado acción especifica de los estabilizadores del miéndolos bajo el acrónimo FRAMES (Feedback o
ánimo sobre la dependencia, que sin embargo pueden retroalimentación sobre la evaluación, Responsabilidad
estar indicados cuando existe una cornorbilidad con el del propio paciente, Advice o consejo, Menú de opciones
trastorno bipolar. que permita elegir al paciente, Empatia y Self-efficacy o
autoeficacia).
PSICOTERAPIA Corno señala Rodríguez Martos8 en una reciente
revisión, las intervenciones breves consiguen reduc-
Aunque la psicoterapia en un sentido estricto no ciones en torno del 2 5 % del consumo alcohólico,
sea necesaria en todos los enfermos alcohólicos, un permitiendo que alrededor del 45% de los bebedores
correcto abordaje psicoterapéutico que permita el es- excesivos reduzcan sus consumos por debajo de los
tablecimiento de una buena relación terapéutica será límites de riesgo.
indispensable para el éxito del tratamiento.
En el tratamiento del alcoholismo se han ensayado AUTOAYUDA EN ALCOHOLISMO
múltiples abordajes psicológicos. El Proyecto Match
obtuvo resultados parecidos, y en todos los casos muy Las asociaciones de autoayuda constituyen una de
buenos, usando tres tipos de abordajes psicoterapéuticos: las alternativas terapéuticas que se han desarrollado en
cognitivo-conductual, motivacional y orientado a los el mundo occidental. Aunque el modelo más popular
grupos de autoayuda. en medios anglosajones es Alcohólicos Anónimos, en la
Entre los modelos cognitivoconductuales, las técni- Europa vitivinícola se han desarrollado organizaciones
cas de prevención de recaídas desarrolladas por Marlatt de autoayuda que, a diferencia de los anteriores, se ha-
y Gordon han mostrado su eficacia. Una variante de llan coordinadas con los centros asistenciales. En Italia,
efectividad parecida la constituye la terapia conductual Croacia, Eslovenia, etc., suelen denominarse clubes de
de parejas. Es menor en cambio la evidencia sobre la alcohólicos, y tienen un fuerte componente comunitario,
efectividad de las terapias de familia de orientación mientras que en España, Portugal y Francia suelen
sistémica. En líneas generales, los estudios para evaluar ser asociaciones de alcohólicos rehabilitados, con una
la efectividad de los tratamientos psicológicos presentan menor vocación de implantación social y una mayor
problemas metodológicos importantes, especialmente si relación con los centros asistenciales. En todos los
se trata de tratamientos grupales. casos se trata de grupos de autoayuda con programas
de intervención centrados en la abstinencia absoluta,
INTERVENCIONES BREVES con un importante componente dogmático, inspirado
en buena medida por los denominados Doce pasos de
Durante años se ha concebido el alcoholismo en Alcohólicos Anónimos.
términos dicotómicos (se es o no se es alcohólico), A pesar de su popularidad, la evidencia científica
pero en las dos últimas décadas se ha consolidado la sobre la eficacia de los grupos de autoayuda es escasa,
idea de que los problemas generados por el alcohol y la mayoría de los estudios controlados adolecen de
deben entenderse corno un continuum. Fruto de esta importantes limitaciones rnetodológicas 9 •
concepción, apareció el interés por los bebedores de
riesgo, y la posibilidad de intervenir precozmente en ORGANIZACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS
ellos mediante técnicas de consejo breve, a ser posible,
ASISTENCIALES
antes de que desarrollen patología severa.
Desde los trabajos pioneros de Wallace hasta la ac- La dependencia alcohólica puede manifestarse con
tualidad, se han realizado múltiples estudios controlados, formas e intensidades diversas, dando lugar, así mismo, a
que avalan la eficacia de las intervenciones breves en múltiples patologías, tanto orgánicas corno psiquiátricas.
bebedores de riesgo. Aunque las intervenciones breves Por dicho motivo, los dispositivos asistenciales deben
se han utilizado con éxito en diversos ámbitos (comu- organizarse teniendo en cuenta el amplio abanico de
nitario, medicina de empresa, urgencias médicas, etc.), posibilidades existente, y teniendo en cuenta que la
es en el campo de la atención primaria de salud donde coordinación entre dispositivos será un elemento crucial,
su utilización se ha sistematizado. dado que los pacientes, especialmente los más severos,
Las intervenciones breves son actuaciones limita- podrán ser asistidos a lo largo de su tratamiento en
das en el tiempo, que deben incluir una evaluación varios de dichos dispositivos.
 El mayor énfasis debe ponerse sin ninguna duda en día insuficiente. Una alternativa a estos dispositivos la
la asistencia extrahospitalaria o ambulatoria. En este constituyen las comunidades terapéuticas.
sentido, existe un amplio consenso en considerar los También se han desarrollado diversos tipos de ins-
equipos de atención primaria de salud como el ámbito tituciones intermedias, cuyo uso no se ha generalizado,
más adecuado para la detección de los bebedores de pero de las cuales existen experiencias en múltiples
riesgo y su abordaje mediante técnicas de intervención regiones de España. Así, podemos citar los talleres
breve para la reducción de consumos. Lo mismo se terapéuticos, los pisos protegidos (versión hispana de
aplica, aunque el nivel de consenso sea aquí algo menor, las «half way houses» norteamericanas), hospitales de
en el caso de los pacientes con dependencia moderada día, etcétera.
o incipiente.
Aunque en los últimos decenios el progreso ha
Para la atención especializada de los alcohólicos, sido notable, es obvio que los recursos destinados por
en España se han desarrollado diversos modelos, que el sistema sanitario al tratamiento del alcoholismo son
pueden resumirse en dos: redes asistenciales integradas todavía escasos, existiendo, pues, una insuficiencia de
en los Centros de Salud Mental, y redes independien- recursos que, además, son difíciles de coordinar por sus
tes, que a su vez pueden estar integradas o no en los diversas dependencias institucionales y funcionales.
Centros de Atención Primaria de Salud. Sin ninguna
duda, cuanto más normalizada esté la atención al pa- BIBLIOGRAFÍA
ciente alcohólico, más se facilita su pronto acceso a
los dispositivos asistenciales, y más se contribuye a la G ua! A. 2002 Organización de la estrategia terapéutica. Modelos
desestigrnatización de la enfermedad. de intervención. Adicciones. 2002;14(supl 1):405-40.
Sellers EM, Naranjo CA, Harrison M, Devenyl P, Roach C,
A nivel de dispositivos hospitalarios podemos hablar Sykora K. Diacepam loading: simplified treatment of alcohol
básicamente de tres tipos de unidades: las unidades de withdrawal. Clin Phannacol Ther. 1983;34:822-6.
desintoxicación, las unidades de patología dual y las ' Garbutt JC, West SL, Carey T S, Lohr J(."I\¡, Crews FT. 1999
unidades de media-larga estancia. En las unidades de Pharmacological treatrnent of alcohol dependence: a review of
the evidence. JAA1A. 1999;281 :1318-25 .
desintoxicación se procede a ingresos de corta duración ' Hughes J C, Cook C H. The efficacy of disulfiram; a review of
(5-10 días) con el objetivo de facilitar la interrupción outcome studies. Addiction. 1997;92 :38 1-95.
del consumo y el inicio del proceso terapéutico. Este ' Rubio G ,Jiménez-Arriero MA, Ponce G, Palomo T. N altrexone
tipo de unidades suelen estar en hospitales generales, versus acamprosate: 1 year follow-up alcohol dependence treat-
donde se puede abordar tanto la patología psiquiátrica ment. Alcohol Alcohol. 200 1;36:419-25.
0 Schuckit MA, T ipp J E, Bucholz KK, N urnberger JI Jr, Hessel-
como la somática que el paciente pueda presentar. Las brock VM, Crowe RR, Kramer J. T he life-time rates of three
unidades de patología dual, de reciente creación, atien- majar mood disorders and four majar anxiety disorders in
den a pacientes alcohólicos que presenten comorbilidad, alcoholics and controls. Addiction. 1997;92: 1289-304.
habitualmente trastornos psicóticos. Finalmente, las Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional. Barcelona:
unidades de media-larga estancia atienden a pacientes Paidós; 1999.
8 Rodríguez Martas A. Efectividad de las técnicas de consejo breve.
con déficit neuropsicológicos importantes y sin apoyo
Adicciones. 2 002; l 4(supl 1):33 7-52.
sociofamiliar. Estas unidades, al igual que las anterio- ' Kownacki RJ, Shadish WR. 1999 Does Alcoholics Anonymous
res, suelen estar ubicadas en centros psiquiátricos, y, work' The result from a meta-analysis of controlled experiments.
en España, el número de camas disponible es hoy en Substance Use & Misuse. 1999;39:1 897-9 16.
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Anfetaminas, drogas de síntesis y alucinógenos

Epidemiología, clínica y tratamiento

J. Bobes García, P. A. Sáiz Martinez y M. P. García-Portilla González

ANFETAMINAS afrontamiento de las obligaciones laborales y fami-

liares.
Las anfetaminas son un grupo de sustancias cuyo Por otra parte, tanto la experimentación animal
núcleo está constituido por la molécula de fenilisopro- como las observaciones clínicas han demostrado que la
pilamina y están dotadas de potentes acciones estimu- utilización regular de anfetaminas produce una rápida
lantes sobre el SNC y acciones a nivel periférico me- tolerancia (taquifilaxia), por lo que los consumidores
diadas por receptores alfa y beta adrenérgicos (sustancia habituales necesitan cada vez una mayor dosis para
simpaticomimética de acción indirecta). obtener un mismo efecto. A su vez, el consumo con-
tinuado suele asociarse con una disminución progresi-
EPIDEMIOLOGÍA va de los efectos placenteros y un aumento concomi-
tante de los efectos disfóricos, no siendo inusual en esta
El consumo de anfetaminas en España ha permane- escalada progresiva que los sujetos acaben ingiriendo
cido relativamente estable durante la última década, de dosis excesivas que den lugar a la aparición de síntomas
modo que en el año 2003 un 3,2% de españoles (4,6% físicos y psíquicos.
de hombres y 1,7 % de mujeres) de edades compren-
didas entre los 15 y los 64 años las había consumido COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS INDUCIDAS
alguna vez en la vida, siendo la edad media de inicio POR EL ABUSO DE ANFETAMINAS
del consumo de 19,6 años 1• Un hecho destacable es el
elevado porcentaje de consumidores de otras sustan- La aparición de complicaciones agudas suele ser
cias entre los usuarios de anfetaminas, principalmente muy rara entre los consumidores de dosis bajas, pero
alcohol (99,l %), tabaco (90,6%), cocaína (89,l %), éx- son bastante comunes entre los usuarios habituales de
tasis (59,1 %) y alucinógenos (42,8%). Los indicadores dosis altas. Así, pueden aparecer cuadros de delirium,
tratamiento y urgencias hospitalarias muestran que en más frecuen tes si existen alteraciones cerebrales pre-
los últimos años ha descendido ligeramente el número vias. La intoxicación anfetamínica se acompaña, con
de admisiones a tratamiento (319 en 1996 versus 2 5 5 relativa frecuencia, de aparición de cuadros psicóticos
en 2001) pero se ha producido un cierto incremento de que suelen presentar una sintomatología típicamente
la mención de anfetaminas en episodios de urgencias paranoide acompañada de alucinaciones visuales, afec-
hospitalarias (3, 1% en 1996 frente a 4,6% en 2001) 2• tividad inapropiada, hiperactividad, hipersexualidad,
confusión, incoherencia y en ocasiones trastornos
ASPECTOS CLÍNICOS formales del pensamiento. El aplanamiento afectivo
y la alogia, propios de los trastornos esquizofrénicos,
Aunque los efectos subjetivos inducidos por las an- no suelen estar presentes en estos cuadros. De igual
fetaminas dependen del consumidor, del ambiente, de modo, también pueden aparecer trastornos del estado
la dosis consumida y de la vía de administración, puede de ánimo o cuadros de ansiedad que se inician du-
decirse que dosis moderadas de anfetaminas por vía rante la intoxicación o la abstinencia. Los consumos
oral, en sujetos normales, suelen producir una elevación prolongados de esta sustancia pueden acompañarse de
del estado de ánimo, una sensación de mayor energía impotencia u otras disfunciones sexuales. El sueño es
y lucidez, disminución del apetito y menor sensación otra de las funciones que suele alterarse, de manera
de fatiga e incremento del umbral del dolor. De igual que la intoxicación suele acompañarse de insomnio, y
modo, existen individuos que pueden experimentar la abstinencia de hipersomnia.
ansiedad o mostrarse irritables o locuaces.
Los criterios para la dependencia y abuso de anfe- TRATAMIENTO
taminas y otras sustancias relacionadas están recogidos
en el manual diagnóstico DSM- IV-TR. La dependencia El tratamiento del uso-abuso de anfetaminas está
produce un progresivo deterioro de la capacidad de actualmente mucho menos desarrollado que el tra-
 tamiento de otros tipos de drogas. Dado que en la estado de ánimo disfórico, fatiga, aumento de apetito,
literatura científica no existen virrualmente estudios en enlentecimiento o inquietud psicomotriz e insomnio
torno a este tema, los avances realizados en el campo o hipersomnia, generalmente acompañados de sueños
del tratamiento del uso-abuso de cocaína se han hecho vívidos y desagradables. Con cierta frecuencia los
en numerosas ocasiones extensibles a esta sustancia. pacientes desarrollan cuadros depresivos graves que a
No obstante, desde la perspectiva del uso-abuso de menudo se acompañan de ideación suicida.
sustancias, la mejor aproximación terapéutica consistiría Vuelve a tratarse de un tratamiento completamente
en combinar los tres pilares del tratamiento: biológico, inespecífico y sintomático. Así, dado que la abstinencia
social y psicológico 3• a anfetaminas generalmente se acompaña de una consi-
El consumo de estimulantes, en general, se acom- derable ansiedad, las benzodiacepinas pueden ser muy
paña de unas bajas tasas de retención terapeútica, por útiles a la hora de aliviar el distrés y reducir la pro-
lo que el esfuerzo inicial debería estar dirigido a atraer babilidad de recaídas. Los ~-bloqueantes (propranolol)
y mejorar la retención de los pacientes, así como a también pueden resultar de utilidad a la hora de reducir
asegurar que éstos reciben el mejor tratamiento posible las manifestaciones físicas de la ansiedad 3 •
en el menor espacio de tiempo. Algunos elementos que La prescripción de antidepresivos puede estar indi-
pueden resultar de utilidad en el tratamiento de estos cada en los casos en que existan síntomas depresivos
pacientes serían una implicación activa en la atracción de asociados a la abstinencia, si bien la evidencia sugiere
los mismos hacia el tratamiento, flexibilidad (sobre todo que los antidepresivos no tienen probablemente nin-
a la horas de fijar sucesivas citas), poseer un material gún efecto sobre la conducta de uso de la droga. No
publicitario adecuado y contar con un staff que tenga obstante, su administración puede ir acompañada de
un perfil demográfico similar al de los pacientes4 • efectos no-específicos que mejoren la retención en los
programas de tratamiento 4 •
Tratamiento farmacológico de la intoxicación
La administración de antipsicóticos puede ser útil
La intoxicación anfetamínica suele tener un curso en aquellos casos en que exista gran agitación en el
limitado, resolviéndose la gran mayoría en 24-48 horas. momento de ingreso o ante psicosis inducida por esta
El abordaje, al igual que en el caso de la cocaína, ha droga. No obstante, y dado que los cuadros psicóticos
de ser sintomático y de sostén. Una de las principales inducidos por anfetaminas suelen ser de muy breve
complicaciones suele ser las convulsiones, que deberán duración, en muchas ocasiones puede resultar sufi-
tratarse mediante la administración intravenosa de dia- ciente la administración de benzodiacepinas, como el
cepam. En el caso de aparición de cuadros psicóticos, diacepam.
puede ser necesaria la utilización de fármacos antipsi- En los casos en que se aprecie una importante pér-
cóticos. En caso de ingesta oral de dosis masivas de dida de peso puede resultar adecuada la administración
anfetaminas, la excrección de las mismas puede verse de dietas hiperproteicas y suplementos vitamínicos, si
acelarada mediante diuresis forzada con acidificación bien, hay que recordar que el aumento de apetito y de
de la orina. peso son muy frecuentes tras la abstinencia.

Tratamiento farmacológico de la abstinencia Tratamiento farmacológico de la dependencia

a anfetaminas
La supresión brusca de anfetaminas se acompaña
de una serie de síntomas de abstinencia que suelen Se trata de una aproximación totalmente inespecífica
alcanzar su cénit entre el segundo y cuarto día, para basada en la evidencia clínica de que el uso de determi-
desaparecer, generalmente, al cabo de una semana, si nados fármacos puede ser útil en el tratamiento del uso/
bien la depresión e irritabilidad pueden prolongarse abuso de psicoestimulantes, revirtiendo o compensando
durante períodos de tiempo más amplios. La abstinen- las neuroadaptaciones a largo plazo producidas por el
cia a anfetaminas se caracteriza por la presencia de un uso crónico de los mismos. En la tabla 1 se muestra

Tabla 1. Tratamiento farmacológico del uso-abuso de psicoestimulantes

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Agonistas dopaminérgicos Disforia, anerg1a i actividad DA
i tono de activación y afectivo
Antidepresivos tricíclicos Depresión, craving, disforia .J, impulso de consumo
ISRS (fluoxetina) Elevada impulsividad i actividad 5-HT
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'~. TRATAMIENTOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS..:I
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una serie de posibilidades terapéuticas útiles en el tra- convertido, por detrás del cannabis y de la cocaína, en
tamiento del consumo y abuso de psicoestimulantes, así la sustancia ilegal más utilizada por los más jóvenes. Al
como los síntomas a los que primordialmente se dirigen igual que ocurría con las anfetaminas, prácticamente
y su mecanismo de acción 3 • no existen los consumidores puros de éxtasis, ya que el
Puesto que los aminoácidos tirosina y triptófano 98,7% también consumen alcohol, el 90,5 % tabaco, el
son los precursores de los neurotransmisores dopamina, 86,5% cannabis, el 60,2% cocaína, el 34,5 % anfetaminas
noradrenalina y serotonina, la combinación de esas sus- y el 23,4% alucinónegos. El número de personas en
tancias junto con antidepresivos como la desipramina tratamiento por uso-abuso de esta sustancia se ha ido
podría resultar efectiva. Cabe señalar que en España está incrementando a lo largo de los últimos años (226 en
prohibido el empleo terapéutico de triptófano. 1996 versus 33 5 en 2001), y lo mismo ha ocurrido con
los episodios de urgencias relacionados con su consumo
Si bien los tratamientos de sustitución son amplia-
(1,6% en 1996 frente a 5,2 % en 2001) 2 •
mente utilizados en otro tipo de dependencias, en el
caso de los estimulantes su utilización está únicamente
restringida a algunos centros y a algunos pacientes ASPECTOS CLÍNICOS
concretos. Así, existen estudios que señalan la eficacia
de la utilización de anfetaminas (metilfenidato) en de- La MDMA no puede considerarse una droga adic-
terminados pacientes que han venido consumiendo esta tógena en humanos, y no desencadena, al suprimir su
sustancia por vía oral durante largos períodos de tiempo administración, un síndrome de abstinencia típico, si
en una cantidad estable, que no presentan ninguna evi- bien en test de autoadministración en animales éstos
dencia de trastornos psicóticos y que no han logrado tienden a administrarse MDMA, lo que concuerda con
desintoxicarse utilizando otros medios 3· 4 • el uso recreativo de la droga en humanos.
Los resultados obtenidos de los estudios clínicos no
Intervenciones psicosocia/es permiten concluir que la MDMA tenga el patrón tipo
de las drogas dependígenas, ya que no existe en los
Hasta la fecha se ha sugerido la utilidad de un
consumidores ni dependencia física (síndrome de abs-
amplio número de intervenciones psicosociales en
tinencia) ni dependencia psicológica (deseo compulsivo
el tratamiento del uso-abuso de anfetaminas: terapia
de consumir la droga) .
conductual y cognitivoconductual, técnicas de preven-
ción de recaídas, entrevista motivacional, psicoterapia Existen datos que confirman la tolerancia farma-
psicodinámica, terapia de grupo, terapia familiar o de cológica en algunos consumidores, ya que necesitan
pareja, grupos de autoayuda, comunidades terapéuticas incrementar la dosis para conseguir los efectos subje-
o terapias complementarias, como la acupuntura, ho- tivos iniciales 5•
meopatía, etc. No obstante, la documentación científica
es muy escasa y prácticamente no existen trabajos me- TRATAMIENTO DEL USO Y ABUSO
todológicamente bien desarrollados en los que ponga
de manifiesto la utilidad de estas técnicas. Si escasa ha sido la investigación realizada en el
campo de las anfetaminas, más escasa aún ha sido la
ÉXTASIS: METILENDIOXIMETILANFETAMINA llevada a cabo en el terreno de las llamadas drogas de
(MOMA) síntesis, entre otros motivos por su reciente incorpora-
ción como objeto de consumo de masas. De nuevo un
La MDMA es una base sintética derivada de la abordaje comprehensivo sería, sin duda, la aproximación
feniletilamina y relacionada estructuralmente con la más adecuada.
sustancia estimulante anfetamina y la sustancia aluci-
nógena mescalina, compartiendo propiedades de ambos Tratamiento farmacológico
compuestos. En este apartado se pueden diferenciar dos aspectos,
por un lado el tratamiento de las reacciones agudas
EPIDEMIOLOGÍA consecuentes al consumo de ,1v1DMA, y, por otro, el
tratamiento del consumo crónico.
Durante la última década se ha asistido a un lento
pero progresivo incremento del consumo de éxtasis en Tratamiento de las reacc iones adversas
nuestro país, que llega a situarse en torno al 4,6% en
l. Reacciones adversas de tipo físico
el año 2003 en población de 15-64 años de edad (6,6%
de hombres y 2,5 % de mujeres), siendo la edad media En la mayoría de los casos se ha constatado una
de inicio del consumo de 20,3 años 1• El éxtasis se ha relación entre la aparición de reacciones adversas y
Intervenciones psicosociales europeo, en la puesta en marcha de una serie de me-
didas ambientales y educativas dirigidas a Ja reducción
A la hora de plantear la intervención no farmacoló- de daños 3• ;-6 •
gica del uso-abuso de MDNlA, resulta imprescindible
En la tabla 3, se resume una serie de medidas ge-
tener en cuenta las características de este tipo de con-
nerales de carácter preventivo, que afectan tanto a los
sumo en nuestro medio: policonsumo de fin de semana
locales donde se llevan a cabo eventos que pueden estar
con características de abuso, escasa repercusión en los
relacionados con el consumo de pastillas, como a los
centros de atención para drogodependientes y demanda
propios consumidores.
predominantemente de origen familiar en los recursos
especializados6 .
ALUCINÓGENOS
Las posibilidades de intervención psicológica serían
el resultado de complementar terapias de tipo cognitivo Bajo este epígrafe se incluye un grupo heterogéneo
con terapias comportamentales, y se centrarían en los de sustancias, de origen natural o sintético, capaces de
siguientes aspectos6 (Tabla 2). producir alteraciones de las funciones psíquicas básicas,
de la sensopercepción y de los procesos cognitivos. De
Programas de reducción de daños todos ellos, el más utilizado en nuestro entorno es la
dietilamida del ácido lisérgico (LSD).
Dado que gran parte de la toxicidad aguda de la
MDMA es consecuencia de factores tales como el am-
biente donde se consume con elevadas temperaturas, el EPIDEMIOLOGÍA
policonsumo de sustancias, la realización de ejercicio
intenso, deshidratación o hiperhidratación, entre otras, El consumo de alucinógenos en España ha experi-
mentado un ligerísimo crecimiento durante la última ·¡
en el momento actual se hace gran hincapié, a nivel
década, habiendo llegado a producirse una prevalencia,
en población de 15 a 64 años, en el año 2003 del 3 %
Tabla 2. Intervenciones psicosocia/es en consumidores (4,7% de hombres y 1,3% de mujeres), siendo la edad
de MOMA media de inicio del consumo de 19,9 años'. Cabe señalar,
lntervenoón sobre consultantes en fase de consumo:
de nuevo, las importantes tasas de policonsumo de otras
• Situar la sustancia y sus efectos en el contexto real drogas que se asocian al de esta sustancia (básicamente,
• Reducir las expectativas del usuario hacia los efectos positivos alcohol, tabaco, cannabis y otros psicoestimulantes). La
• Lograr el acercamiento del pacient e para favorecer contactos demanda de tratamiento por uso de esta sustancia es
posteriores
• Informar sobre políticas de redurnón de riesgos
muy escasa, aunque está implicada en, aproximada-
mente, el 2,4% de las urgencias hospitalarias debidas
lntervenoón sobre consumidores que han experimentado efectos a consumo de sustancias psicoactivas2•
adversos:
• Situar la sustancia y sus efectos en el contexto real
• Reducir las expectativas del usuario hacia los efectos positivos ASPECTOS CLÍNICOS
• Lograr un cambio en la relación sustancia-estilo de vida
• Motivar el cese del consumo
Su patrón de consumo es ocasional, produciéndose
Intervención sobre familiares. fenómenos de tolerancia sin síndrome de abstinencia.
• Eliminar actitudes negativas y ambivalentes hacia el consumidor En general, el consumo de alucinógenos se acompaña
• Reducir las situaciones de conflicto de un cuadro somático (derivado de una hiperactividad
• Disminuir respuestas desproporcionadas de la familia
• Enmarcar el problema en su dimensión real
autonómica) y un cuadro psíquico (en el que destacan las
• Fomentar la instauración consensuada de normas de convi- alteraciones de la percepción, fundamentalmente visual;
vencia rara vez se presentan alucinaciones auditivas, aunque es
• Lograr apoyo familiar al tratamiento frecuente la hiperacusia). No obstante, hay que señalar
Modificado de Bobes et al. (1998)' que es difícil establecer un patrón único de respuesta;

Tabla 3. Programas de reducción de daños

Reqwsitos dirigidos a los locales: Los panfletos educativos hacen hincapié en:

• Monitoriza r la temperatura y calidad del aire • Vestir ropas ligeras

• Poseer una habitación «tranquila », donde poder descansar • Descansar 1O minutos cada hora
• Proveer agua fresca en baños y bar • Beber reg ularmente (no más de 1 1 a la hora), preferentemente zumos
• Educar sobre los riesgos del uso de drogas • Mascar chicle
• Co mer plátanos
se considera que los efectos psicoactivos dependen de un determinado tiempo desde el consumo puntual y/o
factores ambientales y de las características idiosincrá- repetido. Las principales reacciones de este tipo hacen
sicas del consumidor, así como de la sustancia y dosis referencia a cuadros psicóticos (crónicos o intermi-
utilizada y la vía de administración. Así, las respuestas tentes), trastornos del estado de ánimo (persistentes o
emocionales pueden ser muy variadas, oscilando entre recurrentes), exacerbaciones de trastornos psiquiátricos
una profunda sensación de calma a un estado de deses- preexistentes, trastornos de la personalidad y el trastorno
peración insoportable. preceptivo persistente por alucinógenos (jlashbacks), que
puede generar secundariamente agorafobia 3 •
TRATAMIENTO Estos cuadros pueden requerir un abordaje psico-
terapéutico prolongado que, en general, no difiere del
Como se ha comentado anteriormente, la LSD tratamiento que se realizaría, independientemente de
es una droga de consumo ocasional que no se asocia que los alucinógenos fueran los causantes de dicho
a síndrome de abstinencia. Es raro que se demande cuadro. Los jl.ashbacks pueden requerir la utilización de
tratamiento exclusivamente por el consumo de dicha benzodiacepinas y, aunque inicialmente se consideró que
droga y la solicitud de asistencia médica suele ocurrir los antipsicóticos podrían ser de utilidad en su trata-
en el área de urgencias asociada a reacciones adversas miento, se han descrito exacerbaciones de este trastorno
secundarias a su consumoH. tras la administración de fármacos como fenotiacinas y
risperidona 3• 9- 10 •
Tratamiento de las reacciones adversas
de tipo agudo BIBLIOGRAFÍA
Este tipo de reacciones se refiere a los efectos ob-
Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta domiciliaria sobre abuso
servados tras un consumo puntual y se denomina «mal de drogas en España, 2003. Madrid: Delegación del Gobierno
viaje». Ocurre en personas que acuden con cierto temor para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y
al consumo de dicha sustancia o que presentan cierta Consumo; 2004.
dificultad en manejar las alteraciones perceptivas oca- Observatorio Español sobre Drogas. Informe n.º 6 (noviembre
2003). Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional
sionadas por la droga. Suelen ser reacciones disfóricas o sobre Drogas. Ministerio del Interior; 2003.
de ansiedad que se prolongan durante horas, ya que la Bobes ], Casas M, Gutiérrez M. Manual de evaluación y trata-
LSD se metaboliza y se excreta en menos de 24 horas. miento de drogodependencias. Barcelona: Psiquiatría Editores,
Es frecuente que se asocien síntomas como ideación SL; 2003.
paranoide, tristeza o alucinaciones, y raramente aparece Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso de la Sociedad
Española de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del al-
confusión. Asimismo puede existir riesgo de conductas
coholismo y otras adicciones. 2.' edición. Barcelona: Euromedice;
autolíticas no intencionadas debidas a las alteraciones 2003 .
perceptivas y del pensamiento que inducen estas sustan- Bobes J , Sáiz PA. Monografía drogas recreativas. Adicciones.
cias. De igual modo, pueden aparecer síntomas somáti- 2003 ;15(Supl. 2):5-383 .
cos, en particular, náuseas, diaforesis, midriasis, cefaleas, Bobes ], Lorenzo P, Sáiz PA. Éxtasis: un abordaje comprehen-
sivo. Barcelona: Masson, SA; 1998.
debilidad muscular y agotamiento. Habitualmente, no
Collazos F, Ramos-Quiroga JA, Roncero C, Casas M. Aná-
es necesario el uso de psicofármacos para el tratamiento logos de la anfetamina: MDMA y metanfetamina. En: Casas
de estas reacciones adversas, y se recomienda el soporte M, Collazos F, Ramos-Quiroga JA, Roncero C. Psicofarma-
personal, medidas de apoyo y tranquilización, y la cología de las drogodependencias. Barcelona: Promedie; 2002.
prevención de conductas autolesivas o suicidas. Si con p. 95-110.
Sáiz PA, Bobes ]. Drogas de diseño (III). Complicaciones
estas medidas fuese insuficiente, puede recurrirse al uso
psiquiátricas del uso de drogas de diseño (MDMA). En:
de benzodiacepinas como el loracepam o el diacepam Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain l. Drogodepen-
y, en caso de psicosis tóxica, se recomienda el uso de dencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación.
anti psicóticos de bajo umbral convulsivante 3 • 2.' edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.
p. 247-54.
Rubio G, López-Muñoz F, Alamo C, Santo-Domingo ]. Tras-
Tratamiento de las reacciones adversas tornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Madrid: Editorial
a largo plazo Médica Panamericana; 2002 .
IO
Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de
Las reacciones adversas a largo plazo incluyen re- Psiquiatría Biológica. Consenso Patología D ual. Barcelona:
acciones que se producen una vez que ha transcurrido Psiquiatría Editores, SL; 2003.
 Tratamiento de Ja dependencia de Ja cocaína

]. C. Pérez de los Cobos Peris, B. Gonzalvo Cirac, A. Tejero Pociello y A. Gurrea Escajedo

INTRODUCCIÓN resultaba muy prometedora, pero tal eficacia desaparecía

o resultaba controvertida en los estudios controlados
El tratamiento más eficaz de la dependencia de con placebo.
cocaína es el psicosocial, puesto que no existe ningún Otra hipótesis propugnaba que al cesar el consumo
tratamiento farmacológico eficaz para este trastorno. de cocaína se produce un cuadro de depresión y anhe-
Estas dos afirmaciones, que ya se hicieron hace diez años donia que facilita la recaída. Para corregir este estado
tras una revisión' exhaustiva de las pruebas existentes hipotímico se eligió frecuentemente la desipramina,
entonces, continúan siendo vigentes en la actualidad. El ya que se trata de un antidepresivo con un efecto cate-
panorama no ha cambiado a pesar de que desde el área colaminérgico marcado. Desde la perspectiva de los
de la psicofarmacologia se está haciendo un esfuerzo trastornos duales, se defendió también que el trata-
espectacular, patrocinado por el NIDA, para probar el miento específico del trastorno mental concomitante a
potencial terapéutico de cualquier producto que desde la dependencia de cocaína podría tener un efecto antia-
un punto de vista teórico o tras experimentos en ani- dictivo. Así, se recomendó el litio si existía un trastorno
males apunte algún atisbo de utilidad clínica. bipolar, el metilfenidato si el paciente padecía además
un trpstorno por déficit de atención o, de nuevo, los
HIPÓTESIS Y HALLAZGOS EN EL TRATAMIENTO antidepresivos si el consumo de cocaína coexistía con
DE LA DEPENDENCIA DE COCAÍNA un estado depresivo.
Los eutimizantes, como la carbamacepina, fueron
Antecedentes propuestos con argumentos como el efecto kindling de
Durante los últimos 20 años se han barajado muchas la cocaína o las convulsiones que frecuentemente induce
hipótesis y modelos para elegir los medicamentos que esta sustancia. En la actualidad, una vez que se conoce
pudieran ser eficaces en el tratamiento de la dependencia mejor la fisiopatologia de la dependencia de cocaína se
de cocaína. La mayoría de estas hipótesis todavía no propugnan los eutimizantes por su efecto gabaérgico y
han sido descartadas. La hipótesis más propugnada al antiglutamatérgico. Con el efecto gabaérgico se busca
principio consideraba que al interrumpir el consumo una reducción de los efectos reforzadores de la cocaína,
de cocaína se producía una hipofunción del sistema dado el control inhibitorio que ejerce el GABA sobre
dopaminérgico. Ésta, a su vez, determinaba la recaída la función dopaminérgica. Con el efecto antiglutama-
en el consumo de cocaína para corregir tal hipofun- térgico se espera reducir la estimulación glutamatérgica
ción. Sobre la base de esta hipótesis se ha ensayado la de origen frontal que incide sobre el sistema límbico
eficacia terapéutica de agentes doparninérgicos como la cuando el paciente se expone a señales relacionadas
amantadina o la bromocriptina. Conviene describir la con la cocaína.
experiencia obtenida con estos fármacos porque se ha En la actualidad se ensayan otros dos modelos de
repetido de forma similar con otros muchos. En estu- tratamiento que son tan antiguos como la medicina. El
dios abiertos, la eficacia de los agentes dopaminérgicos primer modelo es el de la infección y los antibióticos,
que en el campo de las adicciones podemos ilustrar modafinil. Sin embargo, el problema en los pacientes
con la administración de naltrexona para bloquear el que ya llegan abstinentes es la reinstauración (reins-
efecto de las sustancias opioides. Tal modelo se ha tra- tatement) del consumo. En este caso, los eutimizantes
ducido en nuestro caso en la administración de esterasas como el topirarnato 3 o el baclofen podrían ser útiles
para acelerar la metabolización de la cocaína o en el para prevenir las consecuencias de la exposición a se-
diseño de vacunas anticocaína. Esta última alternativa ñales condicionadas.
terapéutica pretende que en el organismo exista, por
inmunización activa o pasiva, una tasa suficiente de Más allá de las hipótesis
anticuerpos para unirse con cualquier cantidad de
cocaína que se consuma. De este modo, se forma una Corno se comentaba en la introducción, en el mo-
macrornolécu1a que no puede atravesar la barrera he- mento actual el NIDA realiza un esfuerzo ímprobo
rnatoencefálica. El segundo modelo es el de la diabetes para identificar posibles alternativas terapéuticas. Este
y la insulina, el mismo que inspiró la administraeión de esfuerzo se materializa, por ejemplo, en proyectos como
metadona para tratar la dependencia de heroína. En el el CREST (Cocaine Rapid Efficacy Screening Triais). Se
área que nos ocupa se trataría de hacer un programa trata de sondear rápidamente la utilidad de todo tipo
de mantenimiento con psicoestimulantes, como el rne- de medicamentos candidatos, muchos de los cuales han
tilfenidato o la d-anfetamina, en dosis suficientes para sido elegidos a partir de hipótesis poco consistentes.
que el paciente no sufra abstinencia, no tenga deseos Este procedimiento puede parecer metodológicamente
de consumir y no sienta los efectos reforzantes de la poco adecuado, pero resulta procedente dada la grave-
cocaína si la consumiese. dad del trastorno a tratar y la carencia de alternativas
terapéuticas.
Indicadores de fracaso terapéutico
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
El gran esfuerzo realizado no ha sido baldío y ha
permitido identificar dos indicadores independientes de Eficacia y modalidades
fracaso terapéutica2. El primero es la detección de ben-
zoilecgonina, un rnetabolito de la cocaína, en la muestra Las intervenciones psicosociales modifican el con-
de orina obtenida el día que se inicia el tratamiento, lo sumo de cocaína en personas que presentan depen-
que indica un consumo reciente del psicoestimulante. dencia de esta sustancia. La prueba más clara, pero
Posiblemente, este indicador esté relacionado con las tal vez menos aplicable en la práctica, de la eficacia
capacidades del paciente para controlar el consumo y del tratamiento psicosocial es el éxito del tratamiento
con la motivación por el tratamiento. El otro indicador conductista basado en la obtención contingente de va-
es una puntuación elevada en el CSSA (Cocaine Selective les (vouchers). El grupo de Higgins4 comparó en 1993
Severity Assessment); los pacientes con puntuaciones durante 24 semanas y mediante un estudio aleatorizado
superiores a 24 tienen una probabilidad cinco veces el consejo sobre drogas frente al refuerzo comunitario.
mayor de abandonar el tratamiento prematuramente. Este refuerzo incluía un contrato de' contingencias por
Seguramente está relacionado con una mayor gravedad el que el paciente recibía un vale por cada urinoanálisis
de la abstinencia y la dependencia de cocaína, dado que «limpio» de benzoilecgonina. En el transcurso de las
el objetivo de la CSSA es medir la sintomatología de primeras doce semanas, un paciente podía llegar a ganar
abstinencia que refiere el paciente tras cesar el consumo hasta 997 ,5 dólares en bienes materiales (por ejemplo,
de la sustancia. material fotográfico, bicicletas, licencias de pesca, etc.)
si en los urinoanálisis programados no se detectaba
benzoilecgonina. El resultado del estudio fue una me-
Modelo del grupo de Vale
jor retención en el tratamiento y un mayor grado de
Este grupo ha propuesto una estrategia general de abstinencia de cocaína en el grupo tratado con el abor-
tratamiento basada en hipótesis y hallazgos ya comen- daje conductista. Los autores justificaron el gasto que
tados y en una observación clínica. Esta observación conlleva esta modalidad terapéutica con el argumento
es que un grupo importante de pacientes solicita tra- del gasto aún mayor que se genera por la continuidad
tamiento en situación de consumo activo de cocaína, lo de la dependencia de cocaína y las complicaciones de
que se comprueba en el urinoanálisis, mientras que otro todo tipo que causa esta adicción.
puede llevar muchos días sin consumir. En el caso de En modalidades de tratamiento más habituales se ha
los primeros, el objetivo del tratamiento es interrumpir estudiado si la duración del tratamiento tiene relación
el consumo de cocaína, por lo que sería útil adminis- con la eficacia del mismo. En el Drug Abuse Treatment
trar fármacos catecolaminérgicos, corno amantadina o Outcome Studies (DATOS)5 se valoraron 1.605 pacientes
que recibían tratamiento por dependencia de cocaína cocaína y en evitar las situaciones de alto riesgo para
en comunidad terapéutica, en régimen de hospitaliza- recaer. Con este fin el primer paso es llevar a cabo un
ción breve (el promedio fue 25 días) o en programas análisis funcional (Tabla 1) del consumo de cocaína. Se
ambulatorios sin fármacos . U na vez finalizados estos trata de que el médico o el psicólogo sepan muy bien
tratamientos los pacientes fueron seguidos durante un en cada paciente cuáles son los factores que van a ayu-
año para determinar si se producía alguna recaída en dar (habilidades y recursos) o entorpecer (deficiencias
el consumo semanal o más frecuente de cocaína. El y obstáculos) el tratamiento. Además, hay que conocer
resultado de este estudio naturalístico es que el 2 3% lo más detalladamente posible todas las circunstancias
recayó y el 18% reinició tratamiento durante el año de que rodean al consumo (determinantes del consumo).
seguimiento. La recaída se asoció significativamente con Esta exploración puede permitir organizar una red
los tratamientos de duración inferior a 90 días. de contención alrededor del paciente que refuerce su
Una cuestión de gran valor práctico es si los tra- propia capacidad de autocontrol.
tamientos poco especializados o protocolizados tienen La red de contención suele incluir medidas de toda
algún grado de eficacia. El NIDA Collaborative Cocaine índole. Algunos ejemplos frecuentes se describen a
Treatment Study6 sugiere que estos tratamientos menos continuación. Un aspecto clave es el control del dinero
intensivos y complejos, que en la clínica habitual son disponible, lo que puede hacer recomendable dejar de
los más frecuentes, resultan útiles. En este estudio se tener acceso a la cuenta bancaria donde se recibe la
compararon de forma aleatoria las siguientes cuatro nómina o a la tarjeta de crédito. Si el paciente consume
modalidades terapéuticas: consejo grupal sobre drogas, sobre todo los fines de semana, puede ser muy útil
consejo individual sobre drogas (basado en el plantea- que un familiar o amigo le espere el viernes a la salida
miento de los doce pasos) complementado con consejo del trabajo para efectuar un cambio geográfico hasta
grupal, psicoterapia cognitiva de Beck complementada el domingo. En la actualidad el teléfono móvil es con
también con el consejo grupal, y psicoterapia expresiva frecuencia un problema: el paciente debería borrar los
de apoyo de Luborsky asimismo complementada con
consejo grupal. El estudio se realizó durante seis meses
en varios centros y contó con la participación de 487 pa- Tabla 1. Análisis funcional del consumo de cocaína
basado en el manual de terapia cognitivo-
cientes. Con las psicoterapias de Beck o de Luborsky se
conductual de K. Carro/17
consiguió la mejor retención en el tratamiento, pero la
combinación del consejo individual y grupal se asoció Deficiencias y obstáculos (capacidad del paciente para)

con los mejores resultados en cuanto al consumo de - Reconocer la necesidad de reducir la disponibilidad de cocaína
- Reconocer la importancia de los estímulos relacionados con el
cocaína durante el último mes y respecto a las puntua- consumo
ciones en la subescala de drogas del Indice de Severidad - Consegu ir períodos breves de abstinencia
de la Adicción. - Identifica r los factores y acontecimientos que llevan a la re-
caída
En la actualidad el enfoque cognitivo-conductual - Tolerar periodos de craving o malestar emocional sin consumir
es el tratamiento psicosocial aplicado por profesionales - Reconocer la relación con el consumo de otras sustancias (es-
de uso más extendido. En nuestro medio cultural tal pecialment e alcohol)
enfoque es fácilmente utilizable en lo que respecta a las Habilidades y recursos
barreras del idioma, puesto que el manual elaborado por - Habilidades y recursos d urante los periodos de abstinencia
K. CarrolF para aplicar este tratamiento de forma siste- previos
matizada está traducido al español. Tal manual contiene - Para mantener un traba jo o relaciones positivas du rante el
consumo activo
una revisión de los estudios que sustentan la idoneidad - Disponibilidad de apoyo por personas que estén al margen del
de este tratamiento, pero sobre todo proporciona al consumo de drogas
lector información clave para la exploración clínica - Forma de ocupar el tiempo cuando no hay consumo
y el manejo de los pacientes afectados. Por lo tanto, - Nivel más alto de funcionamiento antes de consumir coca ína
aunque muchos recursos asistenciales no cuenten con Determinantes del consumo de cocaína
profesionales para aplicar todas las sesiones del manual, - Patrón de consumo (fines de semana, diario . .)
conviene conocerlo para mejorar las posibilidades de - Desencadenantes del consumo
intervención en la práctica clínica habitual. Este aspecto - Consumo con otras personas o en soledad
- Factores asociados al consumo (t rabajo, ocio, sexo, juego . )
se comenta a continuación. - Lugar de compra y consumo de la cocaína
- Modo de financiación y aprovisionamiento de la cocaína
Intervención psicosocial en la práctica clínica - Factores precipitantes tanto exteriores como interiores del
consu mo
El mecanismo de acción del enfoque cognitivo-con- - Ventajas e inconvenientes del consumo de cocaína
- Papel que juega la cocaína en la vida del paciente
ductual consiste básicamente en reducir el acceso a la
números de las personas que le venden la cocaína e, abstinentes de esta sustancia durante la realización del
incluso, él mismo debería cambiar su número para no mismo. Tales resultados sugieren, por tanto, que el
recibir llamadas de los vendedores. Si hacia las cinco disulfiram actúa sobre la dependencia de cocaína sin
de la tarde suele producirse un episodio de craving de necesidad de que medie un efecto disuasor sobre el
cocaína de unos 20 minutos de duración, convendría consumo de alcohol.
que lo supiesen las personas que le pueden ayudar.
Cuando la actividad sexual se asocia intensamente con Eutimizantes
el consumo de cocaína, es recomendable no tener en
la habitación el ordenador a través del cual accede el El topiramato en dosis de hasta 200 mg/ d ha mos-
paciente a Internet. Más allá de estas medidas puramente trado ser superior a placebo para tratar la dependen-
operativas sería ideal tener la capacidad de poder ayudar cia de cocaína en un estudio preliminar, doble ciego
al paciente en el aprendizaje de estrategias para afrontar y aleatorizado 3 • Otros eutimizantes que podrían ser
el deseo de consumir (craving), potenciar la asertividad útiles para tratar la dependencia de cocaína son (se
o detectar las decisiones aparentemente irrelevantes que incluye entre paréntesis la dosis en la que el fármaco
aumentan la probabilidad de consumo. ha mostrado ser eficaz en los estudios piloto): tiagabina
(24 mg/d), ácido valproico (20 mg/kg/d o niveles plas-
máticos >50 µg/mL) y baclofen (60 mg/d).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En este apartado se comentan únicamente las alter- Agonistas dopaminérgicos

nativas que pueden tener mayor utilidad en la práctica En general, no han mostrado ser eficaces los siguien-
clínica habitual. Es muy importante recordar que cuan- tes agentes dopaminérgicos: metilfenidato, mazindol,
do nos referimos a la eficacia de los psicofármacos nos selegilina, bromocriptina y amantadina. Este último
estamos refiriendo a la eficacia de los psicofármacos agente podría ser útil, sin embargo, en los pacientes
en combinación con tratamiento psicosocial. También que presentan abstinencia de cocaína elevada valorada
debe tenerse en cuenta que la mayoría de alternativas con la escala CSSA. Una publicación reciente que des-
están en estudio todavía y que su posible eficacia se ha cribe dos ensayos doble ciego y aleatorizados que se
detectado en ensayos preliminares. realizaron de forma paralela sugiere que, en pacientes
tratados con metadona por dependencia de opioides,
Disulfiram dosis de 30-60 mg/d de d-anfetamina de liberación lenta
podrían reducir el consumo compulsivo de cocaína; la
Si el consumo de cocaína está fuertemente asociado
con el consumo de alcohol, la administración de disul- risperidona (2 ó 4 mg/d), sin embargo, no mostró tal
firam puede reducir muy significativamente o incluso efectividad9•
abolir el consumo de cocaína. De esta manera, la ex-
ploración del consumo de alcohol se convierte en un Otros
aspecto clave para el tratamiento de la dependencia El mantenimiento con buprenorfina para tratar la
de cocaína. El problema es que la aceptación del tra- dependencia de opioides podría contribuir a reducir
tamiento con disulfiram en estos pacientes no es fácil, el consumo de cocaína en los pacientes que también
aunque los más motivados para el tratamiento ven en sufren dependencia de esta sustancia 10 • El propranolol
esta opción una eficaz ayuda. también podría ser útil para tratar la dependencia de
Si el paciente no consume alcohol, el disulfiram cocaína en pacientes que presentan sintomatología de
también puede ser útil, ya que este fármaco tiene efec- abstinencia elevada al iniciar el tratamiento. El moda-
tos dopaminérgicos al reducir la actividad enzimática finil, un fármaco utilizado para tratar la narcolepsia,
de la dopamino-beta-hidroxilasa. En un ensayo clínico también podría ser útil. En dosis de 400 mg/d, el tra-
reciente se han comparado en condiciones doble ciego tamiento con modafinil se asoció con una reducción
cuatro intervenciones terapéuticas definidas por la en el consumo de cocaína en un estudio doble ciego 11 •
administración de disulfiram (250 mg/d) o placebo y Por último, las persistentes alteraciones de la perfusión
por la aplicación de psicoterapia interpersonal o cog- cerebral que produce la cocaína podrían ser corregidas
nitivo-conductual8. Según este ensayo, el disulfiram, con amiloride o isradipina.
en combinación con psicoterapia, es más eficaz que el
placebo para reducir el consumo de cocaína. Además, el BIBLIOGRAFÍA
efecto terapéutico del disulfiram fue más pronunciado
en los participantes sin dependencia de alcohol al ini- American Psychiatric Association. Directrices para la práctica
ciar el estudio o que se mantuvieron completamente clínica en el tratamiento de pacientes con trastornos por consumo
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lnhalantes: clínica y tratamiento

C. Roncero Alonso, E. Bruguera Cortada, J. L. Matalí Costa y M . Casas Brugué

INTRODUCCIÓN previamente la sustancia. En ocasiones los sprays se

aplican directamente sobre la cara, o se aspiraran tras
Los compuestos que se inhalan contienen varias ser impregnados en trozos de telas. Los vapores se
sustancias que producen distintos efectos psicoactivos. pueden inhalar también a través de la boca, y pueden
Salvo que se tenga la certeza de que sólo se ha consu- ser absorbidos por vía oral al chupar telas impregnadas
mido una sustancia, se recomienda realizar el diagnós- en estas sustancias, solas o junto con otras alcohólicas.
tico de trastorno relacionado con inhalantes. Los efec- Además, los consumidores pueden tener un consumo
tos psicoactivos y la dosis letal no son muy diferentes «accidental» cutáneo, al manipular la sustancia. Estos
cuando se han comparado y estudiado en animales. Este compuestos se pueden calentar para aumentar su con-
gTUpo de sustancias tienen en común que se volatilizan centración. Como son fácilmente inflamables, los pa-
a temperatura ambiente y pueden producir dependencia, cientes corren alto riesgo de provocar incendios y que-
abuso e intoxicación, cuestionándose la existencia de marse. También pueden ser inhalados accidentalmente
un síndrome de abstinencia. El criterio de clasificación por los trabajadores industriales cuando hay escapes de
de este gTUpo no es el seguido en las nosologías inter- estas sustancias, o al manipularlos, ya que algunos, por
nacionales con el resto de las sustancias, que habitual- ejemplo el tolueno, se pueden absorber por la piel.
mente se clasifican por los efectos producidos y no por
Se pueden describir 6 tipos de abusadores:
la vía por la que son preferentemente usadas. Los in-
halantes suelen consumirse por vía pulmonar, aspirando l. Usuarios de edades infantojuveniles, sobre 12- 13
el aire de una bolsa de plástico en la que se ha incluido años, a los que se ha relacionado con el uso de colas
 inhaladas. Excepto las poblaciones de runos muy GABA, dopaminérgico, glutamatérgico y los receptores
desarraigados o en situación de clara marginalidad, de glicina. Algunos, como los nitritos alcalinos volátiles,
no presentan grandes complicaciones psicopatoló- pueden ejercer su acción a través de la vasodilatación y
gicas. El uso de sustancias volátiles forma parte del relajación de los músculos orofaríngeos.
estilo de vida, constituye una actividad grupal, es
favorecida por el deseo de pertenecer al grupo y la CLÍNICA
adhesión a éste favorece y mantiene el uso.
2. Adolescentes mayores, que habitualmente son po- La clínica que presentan estos pacientes es abiga-
liconsumidores. rrada por la frecuente asociación con el consumo de
3. Usuarios adultos, con uso principal y prácticamente otras sustancias. Su uso se ha relacionado con mayor
cotidiano. Representa el grupo más grave, es fre- alteración psicopatológica y gravedad en la adicción,
cuente que hayan presentado trastornos agudos, especialmente el usuario habitual o compulsivo del
y crónicos ñsicos y psíquicos. La inhalación de tipo del sniffer solitario. El abusador regular presenta
algunas sustancias se ha ligado a colectivos determi- grandes dificultades para abandonar el consumo, mayor
nados. Se ha asociado al colectivo de homosexuales facilidad para sufrir complicaciones y mezclar con el
masculinos la inhalación de nitritos (de amilo, bu- alcohol u otras drogas.
rilo o isobutilo), llamados poppers utilizados como
fármacos vasodilatadores coronarios e hipotensores, INTOXICACIÓN AGUDA
y que también se encuentran en los perfumes o
ambientadores. Son usados porque podrían aumen- Los efectos del consumo de inhalantes aparecen
tan la erección, retrasar la eyaculación y produir minutos después de la inhalación y persisten durante
relajación de la musculatura lisa, incluyendo la re- 15-30 minutos. Si se repiten las inhalaciones, se puede
lajación del esfínter anal. Se ha utilizado en pobla- mantener el estado de intoxicación durante más de una
ción heterosexual, por sus supuestos efectos afro- hora, produciéndose cambios conductuales y alteracio-
disiacos. Una de las complicaciones más peligrosas nes neuropsiquiátricas.
es la producción de metahemoglobinemia con cia- En función de la cantidad consumida, la intoxica-
nosis anóxica. ción progresará a través de 3 etapas. En la primera,
4. Personal sanitario, en los que se ha descrito abuso o fase de embriaguez, aparece desinhibición y euforia,
de anestésicos de tipo éter, cloroformo u óxido sentimientos de omnipotencia y falso autocontrol. En
nitroso (gas hilarante). algunos pacientes se produce indiferencia. Esta fase
5. Trabajadores industriales, que pueden consumir incluye mareos, cambios visuales, nistagmo, midriasis,
los productos industriales al detectar sus efectos diplopia, bradicardia, incoordinación, marcha inestable,
psicoactivos. temblor, lenguaje farfullante y somnolencia.
6. Personas sometidas a asilamiento, que tienen gran- En la segunda, o fase alucinatoria, se presentan altera-
des dificultades para el acceso a otras sustancias: ciones sensoperceptivas de tipo visual, auditivo y tempo-
prisioneros, encarcelados, personas de áreas rurales ral, pudiendo llegar a presentar alucinaciones auditivas,
asiladas. visuales o táctiles. Las alucinaciones visuales pueden
No se conoce el mecanismo por el que este grupo ser microzoópsicas, fuertemente coloreadas e intensas,
de sustancias puede producir abuso y dependencia, que, en ocasiones, son de contenido terrorífico. Puede
posiblemente depende de la sustancia concreta. La aparecer sintomatología ansiosa con crisis de pánico,
mayoría son sustancias capaces de disolver las grasas, vivencias de extrañeza e ideas delirantes, especialmente
lo que puede tener relación con sus acciones sobre el en contexto de episodios confusionales. En esta fase es
sistema nervioso central (SNC). Los disolventes (to- frecuente que se puedan producir auto o heterolesiones
luelo, trichloroethano, etc.) producen efectos agudos ocasionalmente con conductas incluso suicidas u homi-
parecidos a los que aparecen cuando se administra dosis cidas y traumatismos que produzcan el fallecimiento.
subanestésicas de fármacos anestésicos, similares a otros Las muertes traumáticas se han relacionado especial-
depresores del SNC, como el alcohol o los barbitúricos. mente con el abuso de butano y tolueno.
Sus efectos son prácticamente inmediatos, dada la rica La tercera fase es la de coma y posible muerte. El
vascularización que favorece la llegada al SNC casi consumo de dosis altas produce enlentecimiento psico-
tan rápido como accede al torrente circulatorio. La motor, debilidad muscular, hiporreflexia y somnolencia
concentración alcanzada en el cerebro es superior a la que puede llegar al estupor o al coma. En algunos casos
hemática. Los efectos de estas sustancias se han relacio- aparecen dolores precordiales, alteraciones gastrointes-
nado, principalmente, con acciones sobre los sistemas tinales, como vómitos o diarrea, arritmias cardíacas y
convulsiones. Si persiste la autoadminstración de estas La tolerancia no es cruzada con el alcohol. En algu-
sustancias o la dosis ha sido muy importante, dados nas series se ha observado para el butano hasta en el
sus efectos depresores centrales, pueden producir la 100% de los casos, y para el tolueno cerca del 70% El
muerte por depresión respiratoria, parada cardíaca, cloroformo podría presentar tolerancia y dependencia
edema agudo de pulmón o por fibrilación ventricular, cruzada con los barbitúricos.
que puede estar causada por cardiotoxicidad directa o La existencia de un síndrome de abstinencia es con-
por hipersensibilidad a la sustancia. En este caso, no trovertida, dado el frecuente consumo junto con otras
es necesario la inhalación de grandes cantidades para sustancias. No esta aceptada en las nosologías actuales
que se produzca la muerte súbita. Algunos sensibilizan (DSM-IV-TR y CIE-10) la existencia de un síndrome
el miocardio frente a la adrenalina. En esta fase es fácil propio de los inhalantes o las sustancias volátiles.
que se produzca aspiración del vómito o traumatismos
que indirectamente lleven también a la muerte. El síndrome de abstinencia por inhalantes se inicia
entre 24 y 48 horas después de finalizar el consumo
El consumo agudo de inhalantes puede inducir psi- y puede durar hasta 2-5 días. Los síntomas referidos
cosis y potencia las alteraciones psicopatológicas pro-
habitualmente son insomnio, temblor, irritabilidad,
ducidas por la intoxicación alcohólica. Ésta cursa con
diaforesis, náuseas e ilusiones pasajeras. Hay descritos
mayor activación psicomotora, agresividad, aumento de síndromes específicos para algunas sustancias. Con la
la ansiedad, alteraciones cognitivas, automutilaciones y,
gasolina, el síndrome de abstinencia se ha detectado
en algún caso, ilusiones y alucinaciones visuales 1• Ade-
en todos los casos de series de pacientes abusadores.
más puede producir alteraciones en el hígado, médula Cursa con irritabilidad, enlentecimiento psicomotor,
ósea, músculos y riñones, y presentar lagrimeo, rinorrea,
anhedonia, bostezos, disgripnia, craving y aumento del
tos, ronquera, cansancio, pérdida de peso, epigastralgías, lagrimeo. Con el tolueno la «resaca» consiste en fa-
náuseas, vómitos, cefaleas, visión borrosa, fotofobia, con- tiga, amnesia y dificultad de concentración, que puede
juntivitis, tinnitus y dermatitis. El grado y la velocidad llegar a recordar el síndrome de abstinencia alcohó-
de la reversibilidad dependen de la constitución del lico. El mantenimiento crónico de este síndrome pro-
individuo y de la historia toxicológica. Habitualmente duciría disminución del rendimiento y pasividad. Hay
todo es reversible en horas o días, pero en abusadores informes de delirum tremens secundario a la abstinencia
crónicos son necesarias hasta tres semanas para que los de tolueno. A largo plazo el consumo de inhalantes pro-
síntomas remitan. duce anorexia, pérdida de peso, eccemas en la zona na-
sobucal, conjuntivitis crónica, broncopatías, alteraciones
ABUSO Y DEPENDENCIA hematológicas (hidrocarburos aromáticos), hepáticas,
El abuso de estas sustancias produce cambios en renales (hidrocarburos halogenados, alifáticos y aromá-
el estado de ánimo y frecuentemente alucinaciones ticos) y endocrinas.
visuales, auditivas y táctiles. Los trastornos sensopercep- En animales se ha relacionado la exposición repetida
tivos, como las ilusiones y las alucinaciones catatímicas, a nitritos inhalados con el aumento de la incidencia en
pueden aparecer, incluso, espontáneamente con algunas la presentación de tumores y su crecimiento. Los más
sustancias (tolueno y butano). También producen cam- tóxicos son los compuestos halogenados: especialmente
bios en la percepción de los colores, en general, en el hepatotóxicos -esteatosis y necrosis centrolobulillar- y
sentido de verlos más oscuros, vivencia distorsionada nefrotóxicos -lesión del túbulo proximal, con oliguria
del tiempo y estados deliroides que pueden llegar a o anuna-.
ser peligrosos.
La dependencia de inhalantes fue introducida por ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS
primera vez en la nosología en el DSM-ill-R. El pa- RELACIONADAS CON INHALANTES
ciente tiene episodios de intoxicaciones diarias, realiza
consumos repetidos y es frecuente que consuma otras El consumo de inhalantes está relacionado con ma-
sustancias. Son tomados en períodos más largos de los yor presencia de alteraciones psicopatológicas, en los
previstos inicialmente o en cantidades mayores. Dado períodos de intoxicación o como efecto del conswno
que son baratos y de fácil acceso, no es frecuente que crónico.
se necesite mucho tiempo en conseguirlos, aunque sí
en recuperarse de sus efectos. Su consumo puede causar TRASTORNOS PSICÓTICOS
disminución o abandono de las actividades cotidianas.
El consumo en solitario indica un criterio de gravedad. Las sustancias que tienen mayor poder psicomimé-
Se ha observado tolerancia a los solventes volátiles, con tico son el tolueno, el butano y los derivados del pe-
aumento de la dosis, aunque no de una manera inicial. tróleo. El DSM-N-TR incluye el trastorno psicótico
inducido por inhalantes, aunque no acepta el diagnóstico flictos familiares, problemas escolares, dificultades con la
de sintomatología psicótica irreversible inducida por comunidad, peleas callejeras de adolescentes y actitudes
inhalantes, propuesta por diversos autores 2 • Las expe- antisociales. La agresividad en la época escolar se ha
riencias alucinatorias, descritas por niños en la década relacionado con el uso de inhalantes, y viceversa.
de los 60, aparecen durante la intoxicación. Se suelen
presentar alucinaciones visuales y auditivas. Es frecuente DÉFICIT Y DETERIORO COGNITIVO
la aparición de sintomatología paranoide. Las ideas de-
lirantes pueden desencadenar conductas bizarras, como El DSM-IV-TR acepta la existencia de la demencia
intentar volar, con consecuencias fatales, o, en otros persistente inducida por inhalantes. La neurotoxicidad
casos, actos agresivos. En algunos pacientes los síntomas puede ser debida a la capacidad de disolver las grasas que
psicóticos forman parte de un síndrome de delirium, presentan la mayoría de estas sustancias. La dependencia
prevalente especialmente con el tolueno. Habitualmente se ha relacionado con la producción de daño en el SNC,
los síntomas se caracterizan por su rápida presentación en algunas muestras se detecta hasta en el 83 % de los
y remisión, aunque en ocasiones pueden durar más 3 • casos, y se objetivan alteraciones del EEG hasta en el
La permanencia de alucinaciones, delirios o alteracio- 63% 1• En estos pacientes se han descrito neuropatías,
nes del pensamiento son más frecuentes en abusadores síndromes cerebelosos, encefalopatía y posible déficit
con historia familiar de esquizofrenia4, aunque se han neuropsicológico. Es difícil valorar la presencia de estos
descritos casos de trastornos psicóticos persistentes, sin déficit. Los estudios no están realizados sobre pobla-
que existan antecedentes familiares 2 • ciones homogéneas y es muy frecuente el policonsumo.
Se ha informado de alteraciones en la memoria, razo-
TRASTORNOS ANSIOSODEPRESIVOS namiento abstracto, habilidades perceptivas y motoras.
Hay controversia sobre el grado de reversibilidad de
El DSM-IV-TR incluye la existencia de los trastor- estos síntomas.
nos del estado de ánimo y de ansiedad inducidos por
inhalantes. Son frecuentes los cambios en el estado DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
del ánimo. Se ha descrito síndrome amotivacional, que
puede estar relacionado con la hipofrontalidad 5 • No está La detección debe basarse en los síntomas y signos
aclarada la cuestión de si el uso de sustancias inhalantes
de posible intoxicación o delirium y los datos sugestivos
se da en sujetos deprimidos previamente, como una de consumo. Se debe estar alerta con los adolescente en
forma de automedicación, o si el síndrome depresivo
situación de crisis, especialmente si presentan cambios
aparece tras su uso. Se ha detectado mayor presencia de súbitos o progresivos en la conducta. Se valorarán los
trastornos afectivos en pacientes expuestos a solventes cambios en la actividad psicomotora, el comportamiento
orgánicos6 . El abuso y dependencia de inhalantes se
social y la aparición de episodios de auto o heterole-
ha señalado como un indicador de intento de suicidio,
s10nes.
especialmente cuando se produce junto con abuso o
dependencia de alcohol y/o heroína. Los inhalantes Al explorar a los pacientes hay que incidir en la bús-
pueden precipitar crisis de angustia, por un posible queda de signos externos y físicos (Tabla 1) y de olores
efecto kindling. Su prevalencia varía según la sustancia especiales o atípicos, que recuerden al de las pinturas o
abusada, 65% (Tolueno), 42 % (Butano). los disolventes, tanto en el aliento como en sus ropas.
Se debe realizar una búsqueda exhaustiva entre las per-
tenencias del paciente para detectar recipientes, envases
CAMBIO DE PERSONALIDAD
vacíos, tubos, latas, trapos empapados, bolsas, etc. Hay
Las lesiones irreversibles de los sistemas de neuro- que intentar localizar restos o residuos del uso de las
sustancias entre los enseres personales, como son man-
transmisión inducidas por las drogas podrían provocar
chas en la ropa o en la casa, si la atención se realiza en
alteraciones conductuales que recuerdan los trastornos
de personalidad. Se ha sugerido la relación entre la el contexto de una visita domiciliaria. Hay que buscar
acumulación de tóxicos, como los solventes o pinturas,
y las alteraciones psicopatológicas, que presentan algu-
nos pacientes expuestos, detectándose rasgos como el
neuroticismo, disfunciones o trastornos de personalidad7
y alteraciones en el control de los impulsos 6 • A largo
plazo los abusadores tienen más posibilidades de recibir Olor típico Alteraciones dermatológicas faciales
otro diagnóstico psiquiátrico, sobre todo personalidad Presencia de recipientes Presencia de cicatrices cutaneas
Restos de sustancias Alteracio nes marcha
antisocial. El consumo de inhalantes está asociado a con-
signos físicos en la cara. En los consumidores crónicos con otras sustancias» . El consumo crónico debe diferen-
es frecuente la presencia de cicatrices o secuelas de le- ciarse del consumo y dependencia de otras sustancias
siones previas por traumatismos o por quemaduras de- depresoras del SNC.
bidas a la naturaleza inflamable de muchas de estas
sustancias. Son habituales las alteraciones de la piel de TRATAMIENTO
la zona nasobucal, los labios agrietados, la presencia de
eczemas no filiados, facies pálida, boca seca, irritación El tratamiento debe incluir un abordaje médico y
de la garganta, aliento característico, epistaxis y enroje- psiquiátrico. La importancia de incidir más en unos
cimiento conjuntiva!. También puede ser indicativa la aspectos u otros dependerá del momento en el que
presencia de cianosis, secundaria a neumonitis o asfixia. se realice la intervención (servicio de urgencias, visita
Los pacientes pueden presentar cefaleas, debilidad, reglada de atención primaria o psiquiatría o unidad de
abdominalgia, náuseas y vómitos. Hay que valorar hospitalización) 9. La intoxicación en contexto de consu-
la existencia de signos y síntomas neurológicos. Son mos múltiples, el abuso y la dependencia de inhalantes
sugestivos la presencia neuropatía, alteraciones cerebe- requiere un abordaje psicoterapéutico completo que
losas y alteraciones de los pares craneales en contexto incluya el tratamiento de la adicción y de los trastornos
de sospecha de consumo de sustancias. En las pruebas psicopatológicos concomitantes. En el tratamiento de
de neuroimagen se pueden objetivar alteraciones tanto la intoxicación hay que valorar la gravedad y el riesgo
estructurales como funcionales (Tabla 2). La confirma- vi.tal inmediato para el paciente por las complicaciones
ción diagnóstica es habitualmente clínica, detectando cardiorrespiratorias o por las alteraciones psiquiátricas.
los síntomas evidentes de intoxicación y la presencia En las de carácter leve hay que limitarse al control de
de restos de la sustancia. En la práctica diaria no se las constantes vi.tales, asegurar la permeabilidad de las
pueden realizar detecciones de estas sustancias en la vías y esperar que progresivamente pasen los síntomas
analítica de orina habitual. Sí pueden detectarse me- de obnubilación y embriaguez. Es importante ventilar
diante cromatografía de gases o líquidos o con espec- el lugar y eliminar los posibles residuos de las sustan-
tofotometría. Hay que realizar una valoración analítica cias en ropas o tejidos que pudieran estar impregna-
general con estudio hematológico y bioquímico, ya dos, incluyendo las ropas del paciente. Si la intoxicación
que existe la posibilidad de que el paciente presente es grave, es necesario hospitalizar al pacien te, control
hepatitis, acidosis metabólica o alteración de la función de la función hepatorenal, de la gasometría arterial y
renal. Algunos inhalantes, como el cloruro de metileno, corrección de la acidosis. Si el paciente presen ta un
son metabolizados a monóxido de carbono, por lo que cuadro de inquietud o alucinatorio, hay que intentar
hay que realizar una gasometría arterial. Se recomienda calmarlo dejando al paciente que hable, y evitar la
realizar un ECG8 • confrontación. No suele ser necesaria la administración
En el diagnóstico diferencial, la intoxicación leve o de tranquilizantes. En el caso de necesitar sedación,
moderada debe ser diferenciada de la producida por se usarán fármacos que no produzcan depresión res-
alcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Es impor- piratoria, como puede ser el haloperidol. Si aparece
tante le detección de olores atípicos, la ausencia de fetor sintomatología abstinencia!, se recomienda monitorizar
enólico y la presencia de restos en las ropas. La remi- al paciente, como si se tratase de una abstinencia alco-
sión de los síntomas es mucho más rápida cuando éstos hólica, y administrar benzodiacepinas8 •
son producidos por sustancias volátiles. En ocasiones Hay muy pocos trabajos que aporten datos sobre el
es complicado realizar el diagnóstico por el frecuente tratamiento psicofarmacológico de los síntomas psicó-
consumo concomitante de alcohol. Los trabajadores ticos persistentes inducidos por dependencia de inha-
industriales pueden ser expuestos accidentalmente a lantes9. La carbamacepina se ha estudiado en pacientes
estas sustancias y sufrir una intoxicación. En estos casos sin historia de esquizofrenia. Este fármaco es tan útil
debe emplearse la categoría de «trastornos relacionados como el Haloperidol y presenta menos efectos secun-
darios extrapiramidales 3• Está especialmente indicado en
los pacientes que no presentan agitación psicomotora
Tabla 2. Alteraciones detectadas en las pruebas de grave. Si aparecen alteraciones de conducta importantes
neuroimagen o agitación severa se recomienda el uso intermitente
Dilatación del sistema ventricular y aumento de los surcos de antipsicóticos para controlar estos síntomas. Se ha
Atrofia cerebral
propuesto el uso de los nuevos antipsicóticos, como la
Degeneración cerebelar
Lesiones en la sustancia blanca. pares craneales o sistema pira· risperidona, para el control y tratamiento del abuso de
mida! inhalantes 10 • Si persiste la sintomatología psicótica hay
Alteraciones a nivel de la perfusión cerebral detect adas con que realizar el diagnóstico diferencial con esquizofrenia
SPECT y aplicar los tratamientos habituales.
 BIBLIOGRAFÍA Ozaki S, Wada K. fAmotivational syndrome in organic solvent
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Tratamiento de' Ja adicción a nicotina

A. Esteban Herrera, B. M. Benito Fernández y F. J. Ayesta Ayesta

TABACO: CONSUMO Y DEPENDENCIA adicción 1• Considerar el tabaquismo como una adicción

implica: 1) ser consciente de que es un proceso crónico
La mayor parte de los consumidores reg;ulares de tabaco del que forman parte las recaídas, 2) valorar la impor-
son dependientes de la nicotina. Por ello, las solicitudes tancia que tienen los diversos estímulos -internos y
de ayuda para la cesación tabáquica -máxime si ha externos- que a lo largo de los años han ido asociándose
habido intentos previos frustrados- requieren que el al consumo, 3) reconocer el posible valor adaptativo
tabaquismo sea abordado fundamentalmente como una que para cada fumador tiene su conducta, y 4) darse
cuenta de las herramientas de que dispone el paciente Aconsejar a un paciente dejar de fumar no es una
para conseguir el cambio de conducta. intromisión en su vida o en su escala de valores; es
Sin embargo, no todo consumo regular de tabaco implica la advertirle de un grave riesgo para su salud. Es más,
presencia de una dependencia. Hay fumadores que no son omitir reiteradamente el consejo sobre un factor de
dependientes de la nicotina: son simples consumidores riesgo para la salud es una negligencia profesional grave.
regulares de nicotina que, cuando lo deseen, pueden De la misma manera que no abordar una hipertensión
abandonar su consumo fácilmente. Estas personas pre- -aunque en alguna consulta en particular puede no
sentan la conducta de riesgo (el consumo de tabaco), hacerse- es una negligencia, no abordar el tabaquismo
pero no presentan una dependencia. En el alcohol se también lo es, aunque quizás lo más conveniente no sea
distingue -además de consumos de no riesgo- entre hacerlo en todas las consultas.
personas con síndrome de dependencia alcohólica y Promover la intención de dejar de fumar implica
personas con problemas relacionados con el alcohol; de evolución en los estadios de cambio, hasta llegar a la fase
manera similar, en tabaco también puede hablarse de de acción 4 • Los mensajes deben fomentar la motivación
consumidores dependientes y consumidores regulares que haga cambiar la actitud del paciente; es quien fuma
con sólo conducta de riesgo, que responden a interven- quien debe conocer y decidir cómo, cuándo y dónde
ciones personales o poblacionales sencillas. pasar a la fase de acción 4 • El mensaje de motivación
Como una dependencia no es un fenómeno todo o nada, debe además llevar las instrucciones, para realizar el
no siempre es fácil delimitar la frontera entre un con- cambio de conducta si cree no precisar ayuda especia-
sumo periódico, regular o frecuente y una dependencia. lizada añadida, y para acudir a los recursos necesarios
Según el grado de dependencia, así debe ser la intensidad o disponibles si cree precisarla.
de las intervenciones, ya que:
CONSEJO
1. Los consumidores regulares sin dependencia alguna
no precisan especial ayuda para dejar de fumar: Existen unas directrices clínicas prácticas - ya clási-
responden a una motivación simple, como puede
cas- para el tratamiento del consumo y la dependencia
ser el consejo sanitario.
del tabaco, que son conocidas como las 5 aes. Las tres
2. Otros fumadores sin especial dependencia sólo primeras son las más importantes, y es misión de todo
necesitan un mínimo de instrucciones conductuales tipo de profesionales sanitarios realizarlas 2 • 8• 1º.
para cambiar su conducta de fumar y consiguen de-
jarlo simplemente aprendiendo a reconocer alguna 1. Preguntar (ask): discernir si el paciente es fumador,
situación de riesgo y desarrollando estrategia básica no fumador o ex-fumador orienta sobre el tipo de
de afrontamiento. paciente y la posible intervención que se puede
3. Sin embargo, hay fumadores con una dependencia realizar. Una vez identificado el fumador, se debe
muy instaurada que requieren un tratamiento es- seguir preguntando sobre el número de cigarrillos
pecializado para dejar de fumar, que no tiene por diarios, cuándo fuma el primero del día, intentos
qué ser aplicado en unidades especializadas; puede de cesación previos, recaídas y las razones o cir-
ser aplicado en Atención Primaria. cunstancias de éstas. Los datos deben anotarse en
la historia clínica.
INTERVENCIÓN EN TABAQUISMO 2. Aconsejar (advise): El consejo para dejar de fumar es
el arma más efectiva para abordar el problema del
El tabaquismo es un factor de riesgo para la salud. tabaquismo. Aun sin la vistosidad de intervenciones
De hecho, para la mayor parte de los fumadores es el más especializadas, es la herramienta número uno
principal factor de riesgo, y con gran diferencia. Quienes de la que disponemos los profesionales sanitarios
acuden a los profesionales sanitarios lo hacen porque les para conseguir que un gran número de personas
preocupa su salud. Por ello, es misión de éstos aconse- abandone este factor de riesgo.
jarles sobre los factores de riesgo que afectan a su salud, Se atribuye al consejo para dejar de fumar una efi-
independientemente de que se relacionen o no con la cacia aproximada de, al menos, el 5% (un 5% de
causa de la consulta 2•1• Al intervenir en tabaquismo se quienes recibe consejo permanecen sin fumar al
pretende: 1) que el paciente sea consciente de que tiene cabo de un año). Esta cifra es mayor donde la pre-
un problema y que, si realmente le preocupa su salud y valencia de fumadores es alta (implica que un menor
la de quienes con él conviven, debería pretender resol- porcentaje de ellos son altamente dependientes).
verlo (promover la intención de dejarlo); y 2) que puede Aunque este porcentaje de cesaciones puede parecer
contar con nuestro apoyo cuando decida resolver su bajo, al conseguir llegar a la mayor parte de la po-
problema (proporcionar ayuda). blación fumadora, el número absoluto de fumadores
 que abandona el tabaco resulta muy grande. No es de qué recursos alternativos puede disponer éste. Todo
muy efectivo, pero sí muy eficaz; además, presenta ello se realiza mediante entrevista directa al paciente y
el mejor índice de coste-efectividad. la utilización de diversos test.
Las características que debe reunir un consejo es que Además, para ayudar (4.' a, assist) al paciente, se
éste sea serio, sencillo, breve y personalizado. Aun- intenta -junto con él- acordar un día «D» y fijar un
que también es conveniente que, en lo posible, sea seguimiento (5 .ª a, acordar, arrange) concretando el
impartido con entusiasmo, humor, originalidad, etc., régimen de visitas, así como su duración y objetivos.
lo único realmente importante es que llegue, que Se busca el día D más adecuado para cada paciente,
sea convincente. Para llegar pueden utilizarse las huyendo de días de gran estrés, de fiestas o aconte-
palabras (normalmente no son necesarias muchas), cimientos especiales. Una vez fijado, es inaplazable e
las estadísticas, los gestos, las miradas o los silencios. inexcusable. Idealmente debe intentarse que el proceso
3. Apreciar (assess). Para que el consejo sea propiamente de cambio vaya completándose de tal modo que, cuando
personalizado, previamente se deberá haber valo- se llegue el día D: 1) la motivación sea máxima, 2) estén
rado la fase de cambio en la que se encuentra. Si el desmontadas las falsas creencias sobre el tabaco, 3) se
paciente está dispuesto a hacer un serio intento de tengan recursos tales como asertividad, entrenamiento
cesación, se le oferta ayuda y tratamiento adecuado. en habilidades relacionadas con la cesación, y 4) se
Si no desea dejar de fumar o no está decidido, se haya trabajado en evitación de situaciones peligrosas,
realiza lo que propiamente es el consejo, haciéndole en presión social y en extinción de conductas de riesgo.
ver lo perjudicial de su actitud y brindándole apoyo Así mismo, el paciente deberá conocer lo que puede
para el futuro. En estas circunstancias, tras recibir ocurrirle una vez que haya dejado de fumar: síndrome
el consejo, los pacientes deben tener claro que todo de abstinencia, efectos de la medicación, identificación
fumador, en general, y él/ella, en concreto, tiene un de situaciones en las que solía fumar.
problema: un problema que es serio, pero que es
también solucionable. Ser consciente de que se tiene HERRAMIENTAS PSICOLÓGICAS
un problema no implica que éste deba ser resuelto
inmediatamente. Sin posponerlo indefinidamente, Muchos fumadores pueden verse beneficiados por
el paciente ha de plantearse resolverlo cuando llegue consejos o intervenciones mínimas. Cuando no han
el momento más conveniente. servido los abordajes más generales o los intentos pre-
vios aislados o autónomos, debe profundizarse en el
INTERVENCIÓN SISTEMÁTICA componente adictivo del tabaquismo. En una adicción,
el tratamiento implica fundamentalmente cambiar la
Además del consejo sanitario, que debería ser univer- conducta y adquirir un cierto control sobre las circuns-
sal, ¿quién debe realizar una intervención sistemática? tancias que facilitan, desencadenan o precipitan ésta.
La primera opción obvia es toda la red de Atención En tabaquismo, los recursos más eficaces y básicos
Primaria, entendiéndolo en un sentido amplio. Es de- para lograr cambios estables en la conducta son los
cir, todos aquellos profesionales sanitarios con los que psicológicos, en un sentido amplio de este concepto. Los
los pacientes entran en contacto por primera vez con diversos recursos farmacológicos disponibles aumentan
el sistema: Atención Primaria en sentido estricto, las las tasas de éxito y facilitan el cambio de conducta,
redes de oficinas de farmacia, los diversos profesiona- pero no lo ocasionan6• Su papel, aunque irrenunciable,
les de las empresas, algunos dentistas y odontólogos, es secundario.
y en ocasiones algunos profesionales de la Atención El término abordaje o tratamiento psicológico no
Especializada7 • siempre se entiende unívocamente. En sentido am-
Una intervención sistemática requiere, como com- plio, herramientas psicológicas son mostrar empatía, dar
plemento al consejo, la colaboración con el paciente consejo, establecer un vínculo terapéutico, aumentar
en su intento por dejar de fumar 8 . Esto necesita un la motivación, realizar educación sanitaria sobre la
adecuado diagnóstico de la dependencia y sus caracte- dependencia, llegar a un pacto en relación al aumento
rísticas. Es importante conocer: 1) hasta qué punto está de peso o concretar la manera en que se van a abordar
dispuesto el paciente a cambiar la conducta y cuáles son los deslices y recaídas. Todo esto - independientemente
los motivos que le llevan a ello, 2) qué estímulos están de cómo se denomine- debe ser realizado por cualquier
intrínsecamente asociados a la conducta de fumar, 3) qué terapeuta; la adquisición y desarrollo de estas actitudes
aporta la conducta adictiva al paciente (mecanismo de y habilidades requiere formación específica, reglada o
enfrentamiento a situaciones de estrés o frustración, no, de grado o de postgrado; pero, en cualquier caso,
factor de sociabilidad, control del estado de ánimo ... ) y requiere aprendizaje.
 Las terapias conductuales deben utilizarse en el trata- realizarse fundamentalmente mediante la información
miento del tabaquismo, ya que son consideradas como personalizada, adaptándose a las necesidades del pa-
terapia de primera elección (grado de evidencia A). Los ciente.
mejores resultados se obtienen con aquellas que ines- Apoyo social extratratamiento. Su eficacia se basa fun-
pecíficamente van dirigidas a aumentar la motivación, damentalmente en su cercanía y su mayor presencia
las que buscan aumentar el apoyo extratratamiento y temporal, que permiten al paciente acudir más fácil-
las diversas técnicas cognitivoconductuales que llevan mente a ello en situaciones de mayor necesidad o urgen-
al reconocimiento de las situaciones de riesgo y al cia. Incluye, por ejemplo, ayuda para identificar posibles
entrenamiento en habilidades para poder enfrentarse apoyos, entrenamiento en habilidades de solicitud de
a ellas. ayuda y posible organización del apoyo externo.
Otras técnicas. No existe evidencia científica de la
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
eficacia en el tratamiento de las técnicas de relajación,
Las estrategias de prevención de recaídas, así como los contratos de contingencia o la reducción progresiva
otras técnicas empleadas en el mantenimiento de la de nicotina (cigarette fading) cuando se aplican aislada-
conducta abstinente (entrenamiento en resolución de mente. Diversas técnicas aversivas, como fumar rápido
problemas, estrategias de afrontamiento y de control y otras, han mostrado una eficacia.
de estrés), permiten a los pacientes adelantarse y/o
enfrentarse a circunstancias que pueden motivar el HERRAMIENTAS FARMACOLÓGICAS
deseo de fumar o causar una caída (un consumo pun-
tual). Habitualmente presentan un componente cogni- La evidencia científica (grado A) aconseja que,
tivo, ante la identificación y manejo de pensamientos salvo contraindicaciones, se utilicen fármacos en todo
desadaptativos, y persiguen minimizar el riesgo del paciente que desee realizar un intento serio por dejar
efecto de violación de la abstinencia (EVA). Entre los de fumar. Aun así, realizar tratamiento farmacológico
elementos comunes del consejo práctico en prevención sin tener en cuenta los aspectos conductuales, gestuales
de recaídas se incluyen 10 : o sociales de la adicción es de muy limitada eficacia
(aunque superior al placebo).
1. Reconocimiento de situaciones de peligro: las circuns-
tancias, estados internos o actividades que desen- Los fármacos eficaces en el tratamiento del ta-
cadenan o precipitan los deseos de consumir y que baquismo suelen clasificarse como de primera o de
pueden dar lugar a una caída; estás situaciones de segunda línea 6 • Dentro de la primera línea se distin-
peligro son múltiples y varían en cada persona. gue la terapia de sustitución con nicotina, en sus diversas
presentaciones, y el bupropión. La segunda línea está
2. Desarrollo de estrategias de afrontamiento: va enca-
integrada por la combinación de productos de primera
minado a la adquisición de habilidades -pueden
línea y por la donidina y la nortriptilina. Se reserva para
ser muy variadas- que permitan enfrentarse con
aquellos pacientes que no respondan a la primera op-
posibilidades de éxito a las situaciones que en el
ción o cuando la utilización de forma conjunta aporte
pasado conducían frecuentemente al consumo.
algún beneficio.
3. Provisión de información básica: se trata de que el
paciente conozca lo básico sobre su adicción, para
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA
evitar también que se deje influenciar por pensa-
mientos desajustados o erróneos. Dentro de este Las revisiones del grupo Cochrane concluyen que
apartado debe incluirse el convencer de que la todas las presentaciones de terapia sustitutiva con ni-
recaída es parte del proceso, el intentar descubrir cotina (TSN) son eficaces para promover la cesación
autoengaños y decisiones aparentemente irrelevan- tabáquica (grado de evidencia A); también concluyen
tes, que acaban conduciendo a deseos irresistibles. que la combinación de modalidades de TSN en fuma-
dores con alta dependencia mejora la tasa de cesaciones
OTRAS TÉCNICAS (grado de evidencia B).
Aumento de la motivación y disposición al cambio (apoyo La TSN se utiliza en el tratamiento del tabaquismo
intratratamiento). Se ha mostrado eficaz en otras depen- porque aumenta las posibilidades de que los pacientes
dencias; debe realizarse en quienes no se encuentran se mantengan abstinentes un año después de dejar de
preparados para dejar de fumar y en todos aquellos con fumar. Su eficacia no depende de la intensidad de la
una postura ambivalente al respecto. Incluye medidas sintomatología de abstinencia que se padezca.
como motivar al paciente, comunicarle preocupación Aunque el empleo aislado de la TSN (sin ningún
y cuidado, y facilitarle que hable del proceso. Suele otro recurso terapéutico psicológico o conductual)
sirve para dejar de fumar, la cifra de abandonos se rescate); en este caso el paciente decide -dentro de los
correlaciona con el grado de apoyo conductual que se márgenes fijados por el terapeuta- cuándo utiliza los
suministre a los pacientes durante todo el proceso de chicles y cuántos utiliza.
cesación. En general, puede decirse que la utilización Los principales problemas con los chicles son:
de TSN duplica la eficacia de una intervención; así, si 1) Mala utilización (no se usan como los chicles norma-
la intervención consigue un 5% de éxito al cabo de un les: se mastica lentamente hasta notar el sabor de la ni-
año sin TSN, con ella se llega al 10%; en cambio, si sin cotina; se para hasta que el sabor desaparezca, momento
TSN se consigue un 20% , con TSN se llega a un 40%. en el que se vuelve a mascar; esto se repite cíclicamente
Por ello, la mejor manera de incrementar la eficacia de hasta que se acabe la nicotina); 2) Infrautilización (por
la TSN es realizar programas integrales de tratamiento no asumir que son un medicamento o por los efectos
y no simplemente aumentar la dosis. derivados de su mal uso); 3) Reacciones adversas: se pre-
Los diferentes preparados de TSN se distinguen sentan entre el 15 y el 30% de los casos, no suelen ser
primariamente por sus características farmacocinéticas, intensas y se atenúan con una correcta técnica de uso;
que son las que determinan sus indicaciones, y secun- derivan del mecanismo de empleo (dolor mandibular) o
dariamente por su perfil de reacciones adversas y sus de la propia nicotina: dispepsia, náuseas, diarrea, dolor
contraindicaciones específicas (Tabla 1) 10 • de garganta o úlceras bucales.
Parches. Los parches han demostrado eficacia para Comprimidos. Son eficaces para dejar de fumar
ayudar a dejar de fumar; duplican las tasas de abstinencia (0.R. 1, 7). Su forma de empleo es como la de los chi-
que se obtienen al cabo de un año. Por su seguridad, cles ( l comprimido de 1 mg es similar a un chicle de
fácil manejo y el menor tiempo de adiestramiento que 1,3 mg). Las dosis deben adecuarse a cada paciente, y
se necesita, esta terapia suele considerarse como la más suelen variar entre 1 y 2 comprimidos por hora. Al igual
apropiada para ser usada en Atención Primaria. que en el caso de los chicles, y aunque son más fáciles
Existen dos tipos de parches transdérmicos de nico- de usar que éstos, los mayores defectos que se registran
suelen ser la infrautilización o la mala técnica de uso.
tina: con duración de acción de 16 horas y con efectos
Los efectos adversos más comunes son relativamente
que duran 24 horas. No se han encontrado diferencias
similares a los chicles.
en la eficacia de ambos tipos de parches. Se aplican
durante 8- 12 semanas, colocándoselos al comenzar A diferencia de las otras presentaciones de nicotina,
la jornada. Los efectos adversos más comunes de los en el prospecto de los comprimidos para chupar no está
parches son de tipo cutáneo: prurito, eritema o escozor explícitamente señalado «contraindicado en el embarazo»,
en la zona de colocación; su aparición disminuye con la lo cual podría permitir su uso durante la gestación.
rotación y, si aparecen, suelen controlarse con una crema Otros preparados son: 1) Spray nasal: a pesar de sus
de corticoides tópica. Otros efectos menos frecuentes reacciones adversas, presenta gran eficacia; no está
son: cefaleas, vértigos, dispepsia y, sobre todo, con los ya disponible en España; era especialmente útil en
parches de 24 horas, insomnio y trastornos del sueño. pacientes con grandes consumos y gran dependencia.
Chicles. Son eficaces para dejar de fumar, obte- 2) Inhalador bucal: dobla la eficacia del placebo; no está
niéndose tasas de abstinencia a largo plazo un 50% aún disponible en España; su indicación más clara se-
superiores. Las características organolépticas de los ría aquellos fumadores con un importante compo-
diversos chicles -que influyen en su aceptación por nente gestual en su adicción.
los pacientes- varían según la marca. Existen chicles Terapia combinada nicotínina. Consiste en la adminis-
de 2 y 4 mg de nicotina: en grandes fumadores los de tración simultánea de al menos dos de las presentaciones
4 mg parecen ser más eficaces que los de 2 mg. Los sustitutivas de nicotina. Una de estas dos presentaciones
chicles pueden ser recetados con pauta fija (una pieza es siempre el parche, ya que libera nicotina de una
por hora, por ejemplo) o a voluntad (como dosis de forma mantenida sin grandes variaciones en los niveles
plasmáticos. La otra presentación suele ser los chicles
o comprimidos para chupar. Aumenta la eficacia (grado
Tabla 1. Contraindicaciones generales de la TSN de evidencia B) de la utilización aislada de cada una de
Hipersensibilidad a la nicotina o a componentes de formulación las preparaciones.
Enfermedades cardiovasculares graves: IAM reciente, ACV reciente,
angina inestable, HTA no controlada, insuficiencia cardíaca BUPROPIÓN
avanzada, arritmias graves
Embarazo, lactancia
El hidrocloruro de bupropión es un fármaco eficaz
y seguro en el tratamiento del tabaquismo. Su dispen-
Ulcus gast roduodenal activo sación requiere prescripción médica. Su mecanismo de
actuación básico es desconocido; bloquea la recaptación éstos son débiles y bien tolerados; el insomnio, por
neuronal de dopamina y noradrenalina, mecanismo que ejemplo, es vivido como «dormir menos», aunque el
suele postularse como relacionado con su eficacia. En sueño es totalmente reparador.
cualquier caso, su eficacia en el tratamiento del taba- El mayor riesgo asociado al uso de bupropión es
quismo no deriva de su acción antidepresiva. la aparición de convulsiones (< O, 1% ). Por ello, está
Los diversos estudios controlados muestran que 150 contraindicado si existe historia de crisis convulsivas
y 300 mg/d de bupropión durante 8 semanas duplican o de anorexia nerviosa o bulimia, en personas con
la eficacia de las intervenciones en tabaquismo; trata- tumores del SNC o en desintoxicación de alcohol o
mientos más prolongados podrían presentar algo más benzodiacepinas, debiendo ser administrado con cau-
de eficacia. Los resultados actualmente disponibles tela en personas con historia de traumatismo craneal
señalan que su eficacia es, más o menos, similar a la que reciban fármacos que disminuyan el umbral con-
de la TSN. vulsivo.
La pauta recomendada por el fabricante consiste en
tomar un comprimido de 150 mg durante la primera TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
semana, preferentemente a primeras horas del día, em- CONCLUSIONES
pezando el séptimo día con dos comprimidos de 150 mg
separados. En el transcurso de la segunda semana se 1. En la actualidad existen tratamientos eficaces para
deja de fumar. Cuando se usan 300 mg, las dos tomas la adicción nicotínica. Las mayores tasas de éxito
deben estar separadas al menos por ocho horas para se consiguen utilizando programas multicompo-
disminuir el riesgo de toxicidad. Con el fin de evitar nentes, que combinan tratamientos psicológicos y
en la medida de lo posible el insomnio, conviene to- farmacológicos.
mar la segunda dosis del día cuanto antes. Dado que 2. Al igual que en otras adicciones, los fármacos son
la dosis de 300 mg/d no ha mostrado aún una eficacia meramente herramientas auxiliares para conseguir
significativamente mayor que la de 150 mg/d, ante el cambio de conducta: lo facilitan, no lo oca-
la presencia de efectos adversos -o en cualquier otra s10nan.
circunstancia- no hay ningún inconveniente en utilizar 3. Dada la evidencia experimental existente, se debería
la dosis de 150 mg/d. recomendar el uso de tratamientos farmacológicos
El bupropión es un fármaco seguro; usado bajo su- útiles a todas las personas que desean dejar de
pervisión médica y con los debidos controles periódicos fumar.
no tiene por qué producir ningún problema grave. Los 4. Tanto las diversas modalidades de TSN como el
efectos adversos más comunes son: insomnio (40% ), bupropión son fármacos de primera Ünea en el tra-
sequedad de boca, cefalea, excitación conductual y rush tamiento del tabaquismo. Salvo contraindicaciones
(Tabla 2). Un 10-20% de los pacientes interrumpe el específicas, no hay diferencias en las indicaciones
tratamiento por efectos adversos, pero habitualmente actuales de ambos productos.

Tabla 2. Efectos adversos del bupropión según frecuencia (Martín y Corral, 2003)
Frecuentes (> 1 %) Fiebre
Generales
Poco frecuentes (>O, 1/ 1 %) Dolor torácico, astenia

Insomnio, temblor, alteración de la concentración, cefalea, vómitos, dolor, agitación,

Frecuentes (> 1 % )
ansiedad, vértigos, depresión, tristeza
SNC y SNP
Poco frecue ntes (>O, 1/1 %) Confusión

Escasas (> 0,01/0, 1) Convu lsiones, irritabilidad, hostilidad, alucinaciones

Poco frecuentes (> O, 1/1 %) Taquicard ia, aumento de la presión arterial (a veces grave), rubor, ACVA
Card1ovasculares
Escasas (> 0,01 / 0, 1) Vasodilatació n, h1potens1ón postural, síncope

Boca seca, alteración gastrointestinal con náuseas, vómitos. dolor abdomi nal.
Gastrointestinales Frecuentes (> 1 %)
estreñimiento

Frecuentes (> 1 %) Rush, prurito, sudoración, urticaria

Cutáneas/h ipersensib. Reacciones de hipersensibilidad graves (incluyendo angioedema, disnea/bron -

Muy escasas (> 0,0 1/0, 1) coespasmo y shock anafiláctico), artralgia, m ialgia y f iebre en conjunto con
rush cutáneo, eritema multiform e, síndrome de Steven Johnson
 EFICACIA TERAPÉUTICA DE LAS MEDIDAS presiones podrían desbordarles. De hecho, parte de
GENERALES DE CONTROL DEL TABAQUISMO las recaídas de nuestros pacientes se deben a la
sobreexposición ambiental involuntaria a estímulos
En el abordaje de los problemas de salud pública asociados al consumo.
desempeña un papel crucial -tanto o más que los
aspectos médicos- la consideración de otros tipos de BIBLIOGRAFÍA
medidas, como impositivas, legislativas o laborales. De
he_cho,_aunque ~s impqrtari.te, el abordaje terapéutico Abrams DB, et al. The tobacco dependence treatmente han-
de los fumadores sólo es la cuarta medida en eficacia dbook: a guide to best practices. Nueva York: Guilford Press;
2003.
para disminuir la prevalencia de tabaquismo en una
Barrueco M, Hemández MA, Torrecilla M. Manual de preven-
población determinada, por detrás del 1) aumento del ción y tratamiento del tabaquismo. Madrid: ERGON; 2003.
precio; 2) restricción de la promoción y publicidad, Becoña E. Guía clírllca para ayudar a los fumadores a dejar de
y 3) restricción del consumo en los lugares públicos, fumar. Palma de Mallorca: Socidrog-alcohol; 2004.
especialmente, los lugares de trabajo. Di Clemente CC. Adiction and change: how adictions develop
Estas últimas medidas no influyen solamente en and addicted people recover. Nueva York: Guilford Press; 2003.
quienes aún no fuman, facilitándoles el que no comien- Fiare MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use
and dependence: clinical practice guideline. Rockville, MD: U.
cen; también son útiles para: S. Department of Health and Human Services. Public Health
Service; 2000.
l. Aumentar · inespecíficamente la motivación y el
Martín F, Corral LP. Tratamiento farmacológico del tabaquismo.
apoyo para dejar de fumar en quienes ya son fuma- Trast Adic. 2004;4:57-74.
dores. Este apoyo inespecífico puede ser suficiente Moreno JJ, Moreno FJ, Rivera A. El programa para dejar de
para que algunas personas, por sí solas o con un fumar del Ayuntamiento de Madrid: bases teóricas y guía de
mínimo de ayuda (como un breve consejo sanitario) sesiones. Madrid: Díaz de Santos; 2004.
intenten dejar de fumar y lo consigan. Otero M, Ayesta FJ. Cómo dejar de fumar. Málag-a: Arguval;
2004.
2. Disminuir las recaídas, ya que evitan que quienes
Veiga S, Martín F, Corral LP. Abordaje del tabaquismo: inter-
deseen dejar de fumar se vean obligados a tener vención rrúnima; herramientas psicológicas. Trast Adic. 2004;4:
que resistir determinadas presiones publicitarias 43-56.
o sociales. Cuando aún no están plenamente ins- " West R, McNeill y Raw M. Smoking cessation guidelines for
tauradas las nuevas conductas de no fumar, estas health professionals: an update. Thorax. 2000;55:987-99.

Tratamiento de Ja adición a opiáceos

M. del Río Meyer, Y. Tascón López y O. Simón Martín

TRATAMIENTO de algún opiaceo. Afortunadamente, as1snmos en la

actualidad a una diversificación de las alternativas tera-
El tratamiento de la dependencia de los op1aceos péuticas que se apoya en los principios de la medicina
lia suscitado desde finales del siglo xrx un debate apa- basada en la evidencia y los de la salud pública.
>ionado en el que se han inmiscuido posicionamientos Más allá de una probablemente sobrevalorada depen-
mediáticos, jurídicos y políticos en un enfrentamiento dencia física a la que conduce el consumo diario de la
mtre las estrategias dirigidas a alcanzar inmediatamente
.
heroína, la característica esencial de la dependencia de
. ,
 comportamentales y fisiológicos que se acompañan de DESINTOXICACIÓN
una fuerte apetencia por el consumo (craving, en inglés)
y que conducen al individuo a persistir en su consumo, a El objetivo principal de la desintoxicación consiste
pesar de los problemas significativos que comporta. Los en ayudar al dependiente de la heroína a liberarse de
sujetos con dependencia de opiáceos tienden a presentar su dependencia física y a atenuar los síntomas objeti-
patrones de comportamiento compulsivo en los que toda vos y subjetivos propios del síndrome de abstinencia
actividad está dirigida hacia la obtención y el consumo a opiáceos (SAO) que se desencadena al cesar el con-
de la sustancia. El éxito del proceso de deshabituación sumo. La desintoxicación constituye un primer paso,
depende de: 1) aspectos biológicos, 2) aspectos sociales con frecuencia idealizado desde la ambivalencia propia
y relacionados con estímulos asociados al consumo, y del adicto, y que el profesional debería articular, en la
3) aspectos relacionados con las habilidades personales medida de lo posible, con un plan terapéutico a largo
de afrontamiento a tales estímulos. Con frecuencia es plazo orientado hacia la prevención de recaídas y la
difícil distinguir los trastornos medicopsicosociales que clásicamente llamada rehabilitación.
participan de la etiología de la adicción de los que surgen En la elección de una estrategia terapéutica se tendrá
como consecuencia de la misma. Un tratamiento global en cuenta la intensidad de la dependencia, la gravedad
de la toxicomanía debe comprender el tratamiento de del SAO, la politoxicomanía, el apoyo del entorno so-
la dependencia física (desintoxicación), la prevención de ciofamiliar y la propia motivación del paciente. Estos
la recaída y el tratamiento de los frecuentes trastornos cuatro ejes, así como las experiencias previas del propio
asociados, especialmente relacionados con la comor- paciente, decantarán al profesional hacia la elección del
bilidad psiquiátrica y la problemática social. Existen marco hospitalario o el ambulatorio para la desintoxica-
diversos recursos terapéuticos de utilidad en el proceso ción y, según el caso, a desaconsejarla en favor de otras
de rehabilitación: la terapia cognitivo-comportamental, alternativas. Entre los fármacos más frecuentemente
la familiar, la grupal y el apoyo social en procesos de empleados destacan los siguientes:
inserción sociolaboral.
Dextropropoxifeno. Se trata de un agonista opiaceo
Sin embargo, buena parte de los adictos se muestran menor, frecuentemente utilizado en pautas ambulatorias
-sea por hipotéticos desajustes neurobiológicos, sea por y comercializado en cápsulas de 150 mg. La dosis diaria
una insuficiente disposición al cambio- incapaces de no debe superar los 1.200 mg/día, repartidos en tres
completar con éxito una desintoxicación y mantener la tomas. A partir de la dosis inicial, adaptada a la canti-
abstinencia, de modo que su retención en el tratamiento dad de heroína consumida, se procede a un descenso
se ve comprometida. En tal caso, conviene recurrir, bien gradual del orden de una cápsula cada 1-2 días hasta
a un marco protegido (ingreso en comunidad terapéu- su supresión en 1-2 semanas.
tica), bien al apoyo farmacológico con antagonistas
Metadona. Este agonista opiáceo sintético puede es-
(naltrexona) o con agonistas opiáceos (metadona, levo-
tar especialmente indicado en caso de consumo de
alfa-acetil-metadol o LAAM y buprenorfina).
cantidades elevadas de heroína, fracaso de otras alter-
Por último, una elevada proporción de usuarios de nativas farmacológicas en reducir el SAO a niveles acep-
heroína se encuentran en estadios iniciales del proceso tables y, en el caso de las desintoxicaciones ambulato-
de su adicción y con escasa disposición al cambio; una rias, cuando el apoyo del entorno sociofamiliar es escaso.
parte de ellos puede beneficiarse, con sus limitaciones, La metadona controla muy bien el SAO y, en dispen-
de tratamientos coercitivos -aplicables esencialmente en sación ambulatoria, permite un control cotidiano por
medio penitenciario o como medida alternativa a una parte del profesional que lo administra y una adapta-
condena-. En los restantes, los objetivos se centrarán ción de las dosis según la gravedad de la sintomatolo-
en la prevención terciaria, es decir, prevenir o reducir la gía de abstinencia. Suele iniciarse con dosis del orden
incidencia y la severidad de los problemas asociados al de 20-30 mg/día, que se rebajarán gradualmente en el
uso no médico de drogas. El conjunto de las interven- espacio de 2-3 semanas.
ciones que se derivan de estos objetivos pertenecen a la Agonistas alfa-2-adrenérgicos. Estos fármacos estimu-
estrategia llamada comúnmente de reducción de riesgos. lan los receptores inhibidores del locus ceruleus; es de-
En definitiva, existen diversos medios de inter- cir, frenan la hiperactividad noradrenérgica propia del
vención que se combinarán entre sí para construir un SAO. El más utilizado actualmente es la clonidina,
1 plan terapéutico individualizado, adaptado al estadio comercializada en comprimidos de 0,150 mg. Por su
f evolutivo, las posibilidades y las necesidades de cada
paciente. En este capítulo se ofrece una síntesis de los
efecto hipertensor requiere una estrecha vigilancia de la
tensión arterial, de modo que su empleo suele limitarse
diferentes métodos de aproximación a la problemática al medio hospitalario. Como tratamiento principal suele
de la dependencia de los opiáceos. administrarse en dosis de 4 a 6 comprimidos diarios
durante los primeros 5-6 días, y después se procede de transaminasas, por lo que conV1ene controlarlas al
a una supresión rápida del tratamiento. En asociación inicio y en el transcurso del tratamiento. En el caso
con dosis bajas de metadona, la posología se reduce a de que se alcancen cifras de transaminasas tres veces
la mitad. Puede atenuarse el efecto hipotensor favo- superiores a los valores normales, su indicación deberá
reciendo una buena hidratación e incrementando la ser reconsiderada. No se recomienda este tratamiento
ingestión de sal. en el embarazo, y está contraindicado en pacientes con
Pautas de desintoxicación rápida y uitrarrápida. Se trata insuficiencia hepática y/o hepatitis aguda. No produce
de una estrategia que permite realizar desintoxicaciones tolerancia ni dependencia, y el paciente debe ser infor-
de breve duración tanto en medio ambulatorio como mado del riesgo de sobredosis en caso de que consuma
hospitalario. Se basa en la administración de naloxona cantidades importantes de heroína en un intento de
y/o naltrexona, antagonistas que desplazan los opiáceos superar el bloqueo opiáceo.
de los receptores y precipitan bruscamente el SAO, que La duración del tratamiento debe ser valorada en
será controlado mediante la administración de agonistas cada caso, pero suele ser aconsejable que supere los
alfa-2-adrenérgicos durante unos 4-5 días. Las deno- 12 meses. La principal limitación de esta opción tera-
minadas desintoxicaciones uitrarrápidas, de una duración péutica se relaciona con el elevado índice de abandono
cercana a las 24 horas, requieren un grado importante que presenta. Para mejorar los resultados del trata-
de sedación (anestesia o preanestesia), monitorización miento se requiere una relación terapéutica positiva,
de las funciones y medicación antiemética. un asesoramiento o psicoterapia efectivos, así como una
supervisión cuidadosa de su cumplimiento por parte del
ANTAGONISTAS OPIÁCEOS
paciente. Los usuarios con mejor pronóstico bajo este
tratamiento son los que presentan una historia corta
de dependencia o una recaída reciente, así como los
Una vez desintoxicado, el paciente se expone al
consumidores esporádicos, los pacientes abstinentes que
riesgo de presentar una recaída en el consumo. Una
sufren una crisis psicosocial o que inician un proceso de
opción para limitar este riesgo consiste en bloquear
inserción al alta de una comunidad terapéutica, hospital
los receptores opioides µmediante la administración de
o centro penitenciario, y el personal sanitario 1• Otros
un antagonista opiáceo. El principal fármaco empleado
factores indicadores de resultados favorables son una
es la naltrexona, un antagonista puro que, sin compor-
motivación elevada, la ausencia de patología psiquiátrica
tar efectos opiáceos, presenta una elevada afinidad por
grave, una buena integración sociolaboral y la implica-
los receptores; de este modo, es capaz de bloquearlos
ción del entorno familiar.
y evitar que pueda actuar otro opiáceo exógeno. Este
tratamiento minimiza el riesgo de un consumo impul- El nalmefene es otro antagonista prometedor, de
sivo de heroína y, en caso de que éste se produzca, al estructura similar a la de la naltrexona pero que parece
neutralizar su acción, bloquea el refuerzo positivo que producir un efecto más duradero y competitivo.
produciría.
Antes de iniciar el mantenimiento con antagonistas, AGONISTAS OPIÁCEOS
debe garantizarse que el paciente se encuentra total-
mente libre de otros opiáceos exógenos. Si no fuera así, Buena parte de los sujetos dependientes de opia-
al introducir el tratamiento podría aparecer un cuadro ceos no se encuentran en condiciones de mantenerse
de abstinencia que comportaría efectos aversivos hacia abstinentes, incluso con la ayuda de los antagonistas, y
la medicación. Se recomienda mantener una «ventana» experimentan un fuerte craving que los conduce siste-
previa de 5 a 1O días sin consumo, y confirmar el va- máticamente a la recaída. En este caso debe recurrirse
ciado completo de los receptores mediante una prueba a la administración de agonistas opiáceos.
con 0,4 a 0,8 mg de naloxona subcutánea, antagonista La adicción a opiáceos ya fue tratada con esta estra-
opiáceo de efectos similares pero cuyos efectos tienen tegia a partir de finales del siglo x1x. Posteriormente
una duración de unos 30 minutos. En caso de apari- cayó en desuso hasta finales de la década de los cin-
ción de SAO, la sintomatología puede ser aliviada con cuenta, en que, ante el fracaso de los modelos terapéu-
clonidina, y el inicio del tratamiento debe ser diferido. ticos existentes y la creciente problemática asociada a
En su ausencia, se administrarán 2 5 mg de naltrexona la dependencia de opiáceos, hubo una movilización de
y, a partir del día siguiente, 50 mg/ día. Su acción pro- prestigiosas instituciones cienúficas norteamericanas.
longada permite una administración de tres veces por Ésta condujo a investigaciones sobre la efectividad de di-
semana; en consecuencia, tras los primeros días puede versos opiáceos administrados en mantenimiento, y por
optarse por la administración de 100 mg los lunes y los diversos motivos se concluyó que la metadona es el que
miércoles, y 150 mg los viernes. Puede alterar los niveles más ventajas reúne. Sin embargo, sigue habiendo una
importante variabilidad individual en lo que se refiere a Además, incrementa notablemente la retención en tra-
la tolerabilidad a los efectos secundarios de la metadona tamiento y facilita la adhesión a los tratamientos far-
y a su metabolización, y este tratamiento no conviene macológicos, psicológicos y sociales necesarios para
en todos los casos. En consecuencia, es necesario seguir progresar en la rehabilitación del paciente. Se tenderá
investigando la eficacia de otros agonistas, como son la a prolongar el tratamiento en aquellos pacientes con
propia heroína, la morfina o la buprenorfina. un largo historial adictivo, múltiples fracasos terapéu-
Metadona. En las fases iniciales de investigación so- ticos previos y nn entorno sociofamiliar marginal y/o
bre este tratamiento ya se demostraron seis aspectos deteriorado, así como en caso de patología psicótica
importantes que confirmaban su potencial utilidad para asociada y en embarazadas con riesgo de continuidad
favorecer notables mejoras en la vida de adictos refrac- en el consumo de heroína.
tarios a otros tratamientos1· l: 1) los pacientes no sienten La experiencia clínica acumulada y la epidemia del
efectos euforizantes, sedantes o analgésicos, 2) una dosis sida han conducido a flexibilizar progresivamente los
diaria del orden de 80 a 120 mg eleva la tolerancia a criterios de inclusión en PM..i\11. Actualmente, se tiende
los efectos narcóticos de los restantes opiáceos, 3) los a considerar suficiente la existencia de una dependencia
niveles de tolerancia no varían con el tiempo, 4) la de opiáceos bien documentada, criterio que suscribe la
metadona es eficaz por vía oral y, con una vida media legislación española. Los estudios multicéntricos reali-
de 24-36 horas, permite ser administrada en una sola zados han demostrado una asociación entre buenos re-
toma al día, 5) elimina la sintomatología de abstinencia sultados clínicos del PMM y la duración del tratamiento,
y craving, y 6) el uso médico de la metadona es seguro una filosofía del centro que no incluya la orientación
y no comporta riesgos de toxicidad. hacia la abstinencia como un objetivo prioritario y una
La dosis diaria y la duración del tratamiento serán oferta terapéutica diversificada y de calidad6 •
adaptadas a las características y la evolución del paciente. LAAM (levo-alfa-acetil-metadol). El LAAM es un
Para evitar el riesgo de intoxicación, se inicia el trata- derivado de la metadona con una acción prolongada
miento sin superar los 30 mg el primer día, salvo en el capaz de suprimir la sintomatología de abstinencia a
caso de antecedentes de tolerancia a dosis superiores. opiáceos durante 72 horas; esto le confiere una ventaja
En los días sucesivos al inicio del tratamiento, el médico -en una administración controlada-: que sólo obliga a
adaptará la dosis en función de la sintomatología de que el paciente acuda al centro tres veces por semana.
la abstinencia y el craving, con pequeños incrementos Aprobado en España en 1998, se encuentra actualmente
que no produzcan sedación, analgesia o euforia, hasta en situación de suspensión cautelar en la Comunidad
situarse en w1 rango idóneo que suele moverse entre Europea.
los 80 a 120 mg/día 4 • En dosis suficiente se desarrolla Buprenorfina. Desarrollada inicialmente para el tra-
una tolerancia cruzada con otros opiáceos, de modo que tamiento del dolor, se trata de un opiáceo semisintético
bloquea los efectos euforizantes de otro opiáceo como la con actividad antagonista sobre los receptores K y una
heroína. En una dosis adecuada, la metadona no afecta a acción agonista parcial (elevada afinidad y moderada
la realización de tareas, tanto mentales como físicas. Es acción agonista) en receptores µ. Este mecanismo de
habitual en los programas de mantenimiento con meta- acción mixta le confiere un especial interés al reducir
dona (PMM) que se objetive la evolución del paciente el craving y el SAO a la vez que antagoniza los efectos
mediante determinaciones de drogas en orina. de otros agonistas y reduce el riesgo de intoxicación en
En el transcurso del tratamiento, la dosis puede caso de abuso de otro opiáceo'. Se administra por vía
requerir reajustes en períodos de alto nivel de estrés, sublingual y su acción prolongada permite una admi-
cuando persiste el uso de opiáceos ilegales o ante in- nistración diaria o incluso tres veces por semana; según
terferencia metabólica con otros tratamientos. Entre diversos estudios, una dosis de 8 mg equivaldría a unos
los fármacos que pueden acelerar el metabolismo de 60 mg de metadona. Presenta un amplio margen de
la metadona destacan la rifampicina, la fenitoína, la seguridad, es útil tanto en el mantenimiento como en
carbamacepina y ciertas terapias antirretrovirales. El el tratamiento de desintoxicación, y la sintomatología
embarazo, que no constituye nna contraindicación para de abstinencia que desencadena al disminuir la dosis es
este tratamiento, también suele requerir incrementos de más leve que en el caso de la metadona.
la dosis. Debe evitarse proceder a nna desintoxicación Este fármaco ha sido propuesto como tratamiento
antes de las 14 semanas o después de la semana 32.' de la adicción a opiáceos a partir de 1978, y múltiples
de gestación;. estudios han confirmado su efectividad. Progresiva-
La eficacia de la metadona en reducir el consumo mente ha sido aprobada en diferentes países para esta
de heroína, la morbimortalidad, la marginación social indicación, como lo ha sido recientemente en España,
y la criminalidad ha sido ampliamente demostrada. aunque todavía no haya sido comercializada.
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL Esta opción supone el alejamiento del drogodepediente
de su ambiente habitual asociado al consumo, un apren-
Seguimiento ambulatorio. Las opciones farmacotera- dizaje de nuevos hábitos en un medio comunitario
péuticas mencionadas vienen complementadas por un y la posibilidad de beneficiarse de diversas opciones
seguimiento individual y/o grupal cuyos objetivos se- terapéuticas a un riono más o menos intensivo. El
rían los siguientes8 : 1) incrementar la motivación por alejamiento del medio puede ser no sólo beneficioso,
la abstinencia, 2) aportar un asesoramiento sobre el sino a veces necesario para obtener cambios reales. En
empleo de la medicación prescrita y sus efectos secun- grandes estudios observacionales 10 se ha comprobado
darios, 3) mantener la motivación por seguir tomando que, en los 3-5 años que siguen a una estancia supe-
la medicación prescrita pasada una primera fase de abs- rior a los 3 meses, disminuye el consumo de sustan-
tinencia, 4) aportar elementos relacionales para prevenir cias, las actividades ilegales, y mejora la inserción pro-
una interrupción prematura del tratamiento, y 5) ayudar fesional.
al paciente a desarrollar habilidades para adaptarse a
una vida sin consumo de drogas. Este último objetivo REDUCCIÓN DE DAÑOS
constituye el eje central, tanto en el transcurso de un
mantenimiento con agonistas como una vez alcanzada El enfoque propio de la salud pública y el contexto
la abstinencia. de la epidemia del sida favorecieron, en la década de
Es de uso común la denominación programas libres los ochenta, un movimiento llamado reducción de riesgos,
de drogas, término que corresponde a la traducción en el que se prioriza la prevención terciaria. El objetivo
literal de la expresión anglosajona drug free program, pasa a ser «prevenir o reducir la incidencia y la severi-
que engloba un grupo heterogéneo de intervenciones dad de los problemas asociados con el uso no médico
caracterizadas por situar el tratamiento psicosocial como de drogas», considerado como «mucho más amplio que
eje terapéutico central sin que se le añada un trata- la prevención o reducción del uso de drogas per se» 11•
miento basado en fármacos. Sin embargo, este sistema Esta orientación ha comportado, en complemento a las
dicotómico no tiene fundamentos científicos. El plan opciones terapéuticas ya conocidas, múltiples interven-
terapéutico de un paciente debe ser individualizado, y ciones que comprenden la educación y el suministro de
el profesional debe combinar el aporte de las inter- jeringas estériles, la habilitación de espacios higiénicos
venciones psicosociales con el de los psicofármacos para el consumo, así como programas de mantenimiento
en función de las características y circunstancias del con opiáceos llamados de baja exigencia que, en ciertos
paciente. países, llega a incluir programas de mantenimiento con
heroína inyectable.
Los grandes estudios observacionales9 han mostrado
unos resultados similares al comparar los programas libres Este enfoque ha demostrado su efectividad en me-
jorar la calidad de vida del adicto activo, en reducir su
de drogas con las otras opciones terapéuticas, aunque pa-
morbimortalidad y las actividades delictivas. Además de
rece probable la existencia de un sesgo al tener un mejor
pronóstico los pacientes candidatos a un programa sin ello, al favorecer el contacto de los usuarios activos con
el sistema sanitario, cabe esperar que estas intervencio-
farmacoterapia. El tratamiento psicosocial puede ser
nes puedan acelerar en ellos el proceso de maduración
individual y/o grupal, e incluye terapias de orientación
de la motivación por el cambio.
cognitivo-comportamental, psicoanalítica, sistémica, de
apoyo y de ayuda entre pares. La complejidad de este
tipo de intervenciones hace muy difícil su evaluación BIBLIOGRAFÍA
y, por el momento, se sabe que su presencia tiene un
San L. La naltrexona. Med Clin (Barc). 1987;88:556-8.
impacto positivo sobre la evolución del paciente, sin que
Dale VP. lmplications of methadone maintenance far theories of
haya podido determinarse de manera clara qué tipo de narcotic addiction. Joumal of the American Medica! Association.
intervención es más eficaz. l 988;260(20):3025-9.

Comunidad terapéutica (C7). Estos programas resi- Kreek M). Medica! safety and side effects of methadone in tol -
erant individuals. ] ournal of the American Medica! Association.
denciales plantean estancias planificadas, del orden de 1973 ;223(6):665-8.
6 a 12 meses, en las que se pone énfasis en la resocia- Payte JT, Khuri ET. Principies of Methadone Dose Oeterrnina-
lización del paciente. La adicción se comprende como tion. l.n: Parrino MW, Consensus Panel Chair. State Methadone
una consecuencia de las deficiencias sociales y psico- Maintenance Treatment Guidelines. Rockville: U.S. Department
of Health and Human Services; 1992. Traducción española
lógicas del individuo, y el tratamiento se concentra en
publicada en Barcelona: Asociación Igia; 1997.
desarrollar la responsabilidad personal. Tanto los otros Kaltenbach K, Silverman N, Wapner R. Methadone Mainte-
residentes como los profesionales participan en este nance During Pregnance. In: Parrino MW, Consensus Panel
proceso como componentes activos del tratamiento. Chair. State Methadone Maintenance Treatment Guidelines.
 Rockville: U.S. Department of Health and Human Services; editors. Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. 2nd ed.
1992. Traducción española publicada en Barcelona: Asociación Baltimore: Williams & Wúkins; 1992. p. 496-507.
Igia; 1997. Hubbard RL, Mardsen ME, Rachal JY, Harwood HJ, Cavanagh
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Xantinas
M. Casas Brugué, C. Roncero Alonso, X. Castells y ]. A. Ramos Quirogas

INTRODUCCIÓN estudios posteriores. En el DSM-IV-TR (2002) se ha

mantenido dicha clasificación.
Las metilxantinas son un grupo de sustancias, de-
rivados purínicos metilados por un grupo xanónico. EPIDEMIOLOGÍA
Existen tres grandes xantinas naturales: la cafeína, la
teofilina y la teobromina, que se presenta en más de La cafeína es la sustancia psicoactiva de mayor
100 especies de plantas. La cafeína (1,3, 7-trimetilxan- consumo; aproximadamente un 80-90% de la población
tina) se consume principalmente a través de café, té, mundial la ingiere diariamente. El consumo medio per
cacao, chocolate, mate, en bebidas como la gaseosa y cápita es de unos 70 mg por día, aunque varía en función
los refrescos de cola y las bebidas energéticas. También de la edad, y existen importantes diferencias geográficas
se puede encontrar cafeína en diversos medicamentos, y culturales. En EE.UU. y Canadá, la cantidad media
siendo los más utilizados los antigripales. La cafeína es de cafeína consumida al día per cápita se estima en
la sustancia psicoactiva más consumida en el mundo, 210 mg y 238 mg respectivamente, en países europeos
con una extensa aceptación social 1• como el Reino Unido y Suecia sobrepasa los 400 mg/d 1•
El consumo de estas sustancias se remonta muchos Los trabajos que estudian el consumo en población ge-
siglos atrás. El té ya era consumido por los seguidores neral presentan importantes problemas metodológicos,
del taoísmo, en el siglo VI a.C. La literatura médica árabe debido a que muchos se realizan retrospectivamente y
sitúa los orígenes del consumo de cafeína, en forma de mediante llamadas telefónicas. Además, la ingesta de ca-
café, alrededor del siglo x. Se utilizó por sus supuestas feína no sólo se realiza al consumir café o el té (Tabla 1),
propiedades curativas. A partir del siglo XVIII el uso del por lo que es difícil registrar el consumo real y, además,
café se extendió por Europa. En la actualidad su uso esta la cantidad de cafeína varia ampliamente dependiendo
perfectamente integrado en nuestra sociedad. La cafeína de la forma de preparar el café o el té.
fue aislada en 1820, y en 1842 se estudiaron sus efectos Se considera un consumo «normal» de cafeína la
tóxicos en humanos. Los ttastomos relacionados con el ingesta de unos 300 mg/d, lo que equivaldría a unas
consumo de cafeína no fueron incluidos en las clasifi- 3-6 tazas de café diarias. Las dosis diarias se suelen
caciones diagnósticas internacionales hasta la aparición dividir en tres grupos: dosis bajas (0-249 mg/d), mo-
del DSM-III ( 1980), incorporándose la intoxicación por deradas (250-749 mg/d) y altas (750 o más mg/d). La
cafeína. En el DSM-IV (1994) se incluyó el síndrome dosis de 500 mg/día es la que se ha asociado a un ma-
de abstinencia de cafeína como un trastorno clasificado yor nesgo de padecer diferentes alteraciones y tras-
dentro del apartado de criterios y ejes propuestos para tornos.
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Tabla 1. Cafeína contenida en distintos preparados Tabla 2. Cambios en el metabolismo de la cafeína

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Alteraciones hepáticas
Últimos meses del embarazo
Café preparado 100 mi 100
Neo natos
Café instantáneo 100 mi 65 Dieta baja en proteínas
Alcohol
Café descafeinado 100 mi 2-4
A nticonceptivos orales
Té 100 mi 40 Fluvoxam1na
lmipram1na
Bebidas refrescantes
100 mi 11 A mit riptilina
(colas .)
Disminución del metabolismo Cimetidina
Bebidas energéticas 100 mi 35 Disulfiram
Qui nol onas
Gaseosa Vaso 25-50 Entrom1cina
Chocolate Barra 5 c laritromicina
M exilet1na
Cacao Taza 7
Metoxanteno
Fármacos estimulantes Terb1 naf ina
Cápsula 300 Fe nilpropanolamida
Durvitan"
Riluzol
Comprimidos, supos1-
Fármacos analgésicos
torios, cápsulas
10-100 Fumar tabaco
Fenitoína
Comprimidos, cápsu-
Fármacos antigripales 30-50 Barbitú ricos
las, sobres
Carbamacepina
Inducción del metabolismo
R1tampicina
Om eprazol
Lansoprazol
FARMACOCINÉTICA DE LA CAFEÍNA
Griseofulv1 na

La cafeína se absorbe rápidamente en los tractos altos

del intestino delgado después de la ingesta por vía oral.
excreción se realiza principalmente a través de la orina;
Su biodisponibilidad es cercana al 100%. En unos cinco
en ella se recupera sin metabolizar entre el 3 y el 6%.
minutos se encuentra distribuida por todos los tejidos También se encuentra cafeína en la saliva, semen, leche
corporales, atraviesa la placenta y pasa a la leche ma-
materna, y en el líquido amniótico.
terna. La absorción de la cafeína contenida en bebidas
refrescantes es más lenta que la del café o el té. El pico
de concentración máxima se alcanza a los 15-60 minutos FARMACODINÁMICA DE LA CAFEÍNA
de su consumo, con una media de unos 30 minutos,
dependiendo de la dosis y, a modo de ejemplo, es de La clasificación de fármacos ATC (anatomic, therapeutic,
8 mg/ml tras un toma de 5 mg/kg de cafeína. La unión chemical) incluye a la cafeína en el grupo de las xantinas
a la albúmina plasmática de teofilina es del 50-60%, y de (grupo N06BC) dentro del grupo de los psicoestimu-
la cafeína, del 10-37%. Esta última posee una excelente lantes (N06B) como el metilfenidato o las anfetaminas.
distribución por todos los tejidos del organismo. La El mecanismo de acción de la cafeína no está to-
cafeína se elimina mediante desmetilación, oxidación y talmente dilucidado; las acciones mejor caracterizadas
acetilación. El primer paso del metabolismo de la cafeína son, en dosis crecientes: bloqueo de los receptores
es la desmetilación a 1, 7 -dimetilxantina o paraxantina, adenosínicos A1y A1A, inhibición de la fosfodiesterasa,
que representa alrededor del 7 5 % del metabolismo de bloqueo GABA y liberación de calcio intracelular. De
la cafeína en humanos 2 • Esta reacción es de gran utilidad todos ellos, el bloqueo de los receptores adenosínicos es
para fenotipar el CYP 1A2. Otros metabolitos son la te- el mecanismo de acción que explica fundamentalmente
obromina (12%) y la teofilina (4%). Las dimetilxantinas las acciones psicoestimulantes de la cafeína en las dosis
son farmacológicamente activas y pueden contribuir a habituales. La adenosina es un neurotransmisor que dis-
los efectos de la cafeína. El tiempo de vida media de la minuye la liberación de neurotransmisores excitadores,
cafeína presenta una variabilidad interindividual notable, el recambio de dopamina, noradrenalina y serotonina,
con un rango entre 2,5 y 7,5 horas. Posee una cinética disminuye la afinidad de la dopamina por los recep-
saturable, con lo que la vida media aumenta con la dosis; tores D2 y aumenta la liberación del neurotransmisor
es de 4,5 horas tras la ingesta de 70 mg de cafeína, mien- inhibidor GABA. La cafeína, al bloquear las acciones
tras que se incrementa a 6,4 horas tras la de 300 mg. de la adenosina, produce indirectamente un aumento
El metabolismo de la cafeína se puede ver alterado por de neurotransmisores, como dopamina, noradrenalina
diferentes situaciones y uso de fármacos (Tabla 2). La y serotonina, y disminución del GABA.
 Específicamente, sobre el sistema dopaminérgico la En el aparato digestivo, la cafeína incrementa la
cafeína es un antagonista competitivo de los receptores secreción de ácido gástrico y la acidez, por lo que
adenosínicos A1 de las neuronas pre y postsinápticas, puede llegar a producir dolor gastrointestinal o diarrea,
donde se localiza el receptor dopaminérgico D2. El si se consume en dosis elevadas. El cambio a café des-
bloqueo del receptor adenosina A1 produce un aumen- cafeinado no es útil para evitar las molestias gástricas,
to de la liberación presináptica de dopamina y, por dado que otros componentes del café, distintos de la
lo tanto, incrementa la función dopaminérgica. Estas cafeína, pueden causar alteraciones gastrointestinales.
acciones neurobioquímicas prodopaminérgicas han sido Sobre el aparato respiratorio la cafeína incrementa la
estudiadas en modelos animales 1 (Tabla 3). El efecto más frecuencia respiratoria. También tienen un efecto diu-
conocido es el aumento de la actividad motora, que es rético, igual que la teofilina y la teobromina, aunque
inhibida con antagonistas dopaminérgicos. Esta acción con el consumo crónico se crea tolerancia al mismo.
es de carácter bifásico, ya que en dosis muy elevadas lo Sobre el metabolismo se conoce que estimula la glu-
que se observa es una disminución de la actividad mo- coneogénesis y la lipólisis. A nivel muscular, relaja la
tora. La cafeína induce movimientos rotacionales en musculatura lisa y aumenta la capacidad de contracción
animales de experimentación a los que se les ha pro- del músculo estriado.
vocado una lesión nigroestriatal unilateral parecidos a Se ha estudiado la relación entre el consumo de
los inducidos tras la administración de agonistas dopa- cafeína y la aparición de enfermedades coronarias, neo-
minérgicos como la apomorfina 3• plasias de páncreas o del tracto urinario, fibrosis quística
pulmonar, ulcera gástrica o incluso la posible aparición
Efectos clínicos del consumo de cafeína de efectos teratógenos en humanos. No parece existir
una relación entre el consumo de esta sustancia y esas
La cafeína tiene efectos estimulantes sobre el SNC,
enfermedades 5 • El consumo de cafeína se ha asociado
efectos sobre el sistema cardiovascular, sobre el aparato
con bajo peso en el recién nacido o con síntomas de
digestivo, respiratorio, la diuresis y el metabolismo.
abstinencia de cafeína. Sin embargo, no se ha demos-
La cafeína es la metilxantina con efectos más po- trado alteraciones en los recién nacidos de madres que
tentes sobre el SNC. Presenta efectos sobre el humor, consumen café en dosis moderadas.
aumenta la sensación de energía, la autoconfianza y el
Dosis agudas superiores a 1O gramos de cafeína
estado de alerta. La cafeína potencia los efectos refor-
pueden producir crisis comiciales de gran mal e insu-
zantes y estimulantes de la nicotina4•
ficiencia respiratoria, conduciendo a la muerte. Se han
En dosis altas puede producir ansiedad y nerviosismo, referenciado algunas muertes por sobredosis agudas de
dificulta la conciliación del sueño y altera levemente la 5-10 gramos cafeína6 •
calidad del sueño, especialmente en las fases de sueño
profundo no-REM. Se ha llegado a plantear que su Utilidades médicas de las metilxantinas
consumo se asocia a un menor desarrollo de síntomas
depresivos y con un menor riesgo de suicidio 1• Las metilxantinas son utilizadas, actualmente, en el
El consumo de cafeína produce alteraciones fi- tratamiento de diversas enfermedades médicas, como
siológicas o somáticas. Hay que destacar los cambios estimulantes del SNC, en trastornos neuropsiquiátricos
producidos sobre el sistema cardiovascular. La cafeí- y en algunos procedimientos psiquiátricos.
na incrementa la fuerza de contracción del miocardio Como tratamiento farmacológico la teofilina es la
y la frecuencia cardíaca. Además, incrementa la ten- más utilizada por sus efectos relajantes del músculo liso
sión arterial (tras el consumo agudo, no con el cró- bronquial, en el tratamiento del asma, y la disnea en
nico), produce palpitaciones, arritmias cardíacas e in- el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
cremento de la fuerza de contracción del miocardio. crónica. En dosis altas la cafeína también puede usarse
Produce vasoconstricción cerebral y vasodilatación para tratar el asma. Tanto la cafeína como la teofilina
periférica. se utilizan en el tratamiento de la apnea prolongada de
los lactantes prematuros.

Tabla 3. Efectos prodopaminégicos de las metilxan- La cafeína también se utiliza en preparados anti-
tinas gripales y analgésicos, como analgésico codayuvante, y
en el tratamiento del dolor, en medicina paliativa, para
Aumento de la actividad motora
Propiedades gratificantes contrarrestar la somnolencia inducida por fármacos
Reversión del síndrome secundario a destrurnón de vías dopami- opiáceos. Se utiliza en el tratamiento de las crisis de
nérgicas nigroestriatales migraña, debido a su efecto vasoconstrictor. Este efecto
Efectos antiparkinsonianos
ha sido demostrado mediante estudios de neuroimagen,
con PET y SPECT, en los que se ha evidenciado que feinismo. Los síntomas clínicos más frecuentes son
la cafeína produce un descenso difuso de la perfusión intranquilidad, nerviosismo, excitación, pensamiento
sanguínea cerebral. acelerado, alteraciones del sueño, aumento de la acti-
Los efectos estimulantes de las metilxantinas sobre vidad motora y cambios de humor. Simultáneamente
el SNC son utilizados para aumentar la actividad y se suelen presentar palpitaciones, temblores, congestión
disminuir la somnolencia o fatiga. Se ingiere en be- facial, diuresis, molestias gastrointestinales, contraccio-
bidas que contengan cafeína o en comprimidos. Se ha nes musculares y arritmias cardíacas. Este síndrome
propuesto su uso como analéptico en las intoxicaciones clínico suele desarrollarse de forma insidiosa, después de
que cursan con depresión cardiorrespiratoria, aunque su meses o años de consumo. No se conoce con exactitud
uso es muy controvertido en la actualidad. Se está estu- la dosis de cafeína a partir de la cual se desarrolló el
diando su utilidad en el tratamiento de la enfermedad cafeinismo. Cuando se utilizan dosis muy altas - 1O mg-,
del párkinson y del temblor esencial. pueden llegar a producirse convulsiones.
En psiquiatría se ha propuesto el uso de cafeína como El riesgo de desarrollar manifestaciones clínicas
tratamiento en casos no respondedores, en pacientes es alto cuando el consumo de cafeína es superior a
con TDAH o con narcolepsia. Debido a sus efectos 500-600 mg/ día, que equivale a entre 4 y 7 o más tazas
prodopaminérgicos también se ha planteado la utilidad de café o a 7-9 tazas de té al día. Sin embargo, se ha de-
del uso de xantinas en el tratamiento la dependencia de mostrado que con dosis de 250 mg/día también se puede
estimulantes o la reversión de los efectos secundarios de desarrollar cafeinismo en pacientes más sensibles.
los antipsicóticos. Tanto en humanos como en animales Se calcula que un 25 % de la población general de
se ha descrito que se desarrolla tolerancia a los efectos los EE.UU. ingiere más de 500 mg/día y que hasta un
prodopaminérgicos. Dicha tolerancia se podría revertir 10% podría presentar síntomas de cafeinismo 1• Entre
con agentes anticolinérgicos o agonistas dopaminér- los pacientes con trastornos mentales este porcentaje es
gicos3. Por otra parte, se ha utilizado la cafeína para mucho mayor, situándose alrededor del 50%.
aumentar las convulsiones de los pacientes que reciben
terapia electroconvulsiva (TEC). Dependencia de cafeína

TRASTORNOS RELACIONADOS Hay distintos estudios que aportan evidencias sobre

CON EL CONSUMO DE CAFEiNA la existencia del síndrome de dependencia de cafeína.
Strain y cols. (1994) 7 han documentado que algunos
Las consecuencias del consumo de cafeína siempre adultos tienen un numero suficiente de síntomas que
han originado opiniones controvertidas, que en muchas cumplirían los criterios de dependencia del DSM; en
ocasiones han dificultado una aproximación realista a su muestra, el 59% presentaba intoxicación, tolerancia,
la problemática generada por su consumo. abstinencia, esfuerzos persistentes para reducir el con-
sumo de la droga y consumo continuado de la sustancia
El DSM-IV-TR, dentro del apartado «Trastornos
pese al conocimiento de sus efectos nocivos.
relacionados con cafeína», incluye la intoxicación por
cafeína, los trastornos de ansiedad, del sueño y no es- La administración continuada de metilxantinas con-
pecificado inducidos por cafeína. La descripción clínica duce al agotamiento de sus acciones, por lo que es
de la abstinencia por cafeína aparece en el apartado de necesario incrementar las dosis para obtener el efecto
criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Se inicial. La tolerancia es cruzada entre las tres metilxan-
ha justificado la ausencia del abuso y la dependencia de tinas. La existencia de abstinencia y tolerancia son dos
cafeína como diagnósticos, ya que faltan datos suficien- de las características clásicas de las sustancias adictivas.
tes para determinar si estos síntomas van asociados a Sin embargo, hay que delimitar las posibles conse-
un deterioro clínicamente significativo que cumpla los cuencias negativas de su consumo. Por otra parte, es
criterios diagnósticos para la dependencia o el abuso posible que asumir que una sustancia como la cafeína,
de sustancias. Cada vez esta más fundamentada la opi- consumida ampliamente por la sociedad, puede causar
nión de que puede existir el abuso y que el consumo dependencia ayude a eliminar parte del estigma social
crónico pueda asociarse con dependencia y tolerancia. que conlleva el concepto de adicción.
Como otros psicoestimulantes, su interrupción también
produciría manifestaciones de abstinencia;·ª. Síndrome de abstinencia de cafeína

La supresión brusca del consumo regular de cafeína

Intoxicación por cafeína o cafeinismo
puede producir un síndrome de abstinencia caracte-
El excesivo consumo agudo o crónico de cafeína rizado principalmente por cefaleas, mareos y fatiga,
puede producir un síndrome clínico denominado ca- aunque se pueden presentar otros síntomas (Tabla 4).
 Tabla 4. Sintomatología de abstinencia de cafeína No se reconúenda el uso de analgésicos para tratar
el síndrome de abstinencia. Algunos pacientes con
Cefaleas
Mareos
síntomas de abstinencia o «cefaleas de fin de semana»
Fatiga pueden llegar a realizar un abuso de analgésicos que
Dificultad de concentración contengan cafeína.
Ansiedad
Empeoramiento del rendimiento laboral
Consumo de cafeína y psicopatología
Disminución de la alerta
Menor sociabilidad
El consumo de cafeína se ha asociado a una peor
Náuseas
Craving evolución de algunos trastornos psiquiátricos, corno las
Bostezos crisis de pánico y los trastornos psicóticos9 • El uso de
Irritabilidad cafeína puede empeorar el curso de los trastornos de
Tensión muscular ansiedad y precipitar crisis de ansiedad.
Lentitud psicomotriz
Los pacientes esquizofrénicos pueden tornar café
con el objetivo de mejorar tanto los síntomas de la
La sintomatología comienza 12-24 horas después del enfermedad corno los efectos secundarios de la medi-
último consumo y alcanza la máxima intensidad a las cación. Se conoce que las bebidas con cafeína pueden
24-48 horas. Dura, aproximadamente, una semana. El formar precipitados con las soluciones de antipsicóticos,
cuadro revierte a los pocos días o tras la reinstauración por lo que pueden disminuir su efecto. Ello podría
del consumo de cafeína. Se puede llegar a producir este explicar por qué se ha asociado el uso de mayores do-
síndrome en un periodo de tiempo relativamente breve sis de neurolépticos en pacientes esquizofrénicos que
(6-15 días) después de consumir dosis altas de cafeína consumen café.
o de una exposición prolongada con dosis bajas de la También hay que tener precaución con el consumo
sustancia6 • de xantinas (arnninofilina, cafeína, teofilina) en los pa-
Es frecuente que el síndrome se desencadene en cientes bipolares, debido a que producen un aumento
periodos de descanso laboral (fines de semana, vacacio- del aclaramiento renal y por lo tanto disnúnuyen la
nes, etc.), ya que el mayor consumo de cafeína tiende a concentración de litio.
asociarse con el trabajo y con periodos de mayor estrés.
Para realizar un correcto diagnóstico diferencial es im- TRATAMIENTO DEL CAFEINISMO
portante destacar el consumo de cafeína y no asociarlo
únicamente al entorno del paciente durante los fines de En el tratamiento del cafeinismo urgente puede
semana, corno la familia, pareja, etcétera. ser útil la utilización de analgésicos para el control de
No se conoce con exactitud la frecuencia en la po- los síntomas de cefalea y núgraña. Ocasionalmente es
blación general de este síndrome, y su capacidad para necesario el uso de benzodiacepinas para el control de
producir síntomas clínicamente significativos continúa la ansiedad y la irritabilidad. El tratanúento se debe
siendo un aspecto controvertido. Las manifestaciones realizar durante periodos muy breves, hasta 7-10 días.
pueden ser de intensidad moderada hasta extrema, in- En los pacientes que presenten síntomas es recomen-
validando al paciente. Se ha estudiado la existencia del dable la abstinencia total de cafeína.
síndrome de abstinencia mediante diversas estrategias, Para evitar la sintornatología de abstinencia, algunos
como son los ensayos clínicos o entrevistas telefónicas. autores reconúendan realizar una reducción gradual
El síntoma que aparece más frecuentemente es la cefa- de las dosis de cafeína diaria. Se pueden utilizar bebi-
lea, que se presenta entre el 27 y el 82 %, dependiendo das descafeinadas o comprimidos de cafeína. Para un
de la metodología empleada en el estudio 1• Sin embargo, consumo basal de 200-300 mg/d la pauta propuesta de
cuando los pacientes no conocen que el objetivo es descenso, con la que no parecen presentarse síntomas
evaluar la abstinencia, disminuye la presencia de efectos de abstinencia, en 5 días propone retirar progresiva-
secundarios. mente dejando el 80%, 60%, 40%, 20% y 0% de la
Las dosis diarias que son necesarias para la produc- dosis inicial 10 • Sin embargo, se ha sugerido que es más
ción del síndrome de abstinencia son unos 500-600 rng, efectivo, en términos de prevención de recaídas, la
aunque en estudios controlados se ha comprobado que discontinuación total que el descenso gradual.
las personas con consumos bajos de cafeína (2 -3 tazas En el tratamiento del cafeinisrno existen problemas
de café) pueden presentar síntomas de abstinencia con similares a los que se presentan en el tratamiento de
su supresión brusca8• El cuadro clínico renúte en unos abuso y dependencia de otros psicoestirnulantes, con
30-60 minutos tras reiniciar el consumo de cafeína. algunas peculiaridades añadidas. El paciente tiende a
minimizar aspectos como la importancia de la cafeína estimulantes y psicoanalépticas. Están ampliamente dis-
en la producción de los síntomas, en el refuerzo posi- tribuidas en nuestro medio. Se encuentran presentes en
tivo que supone su consumo a pesar de la presencia del alimentos como el café, té, chocolate, bebidas de cola
cafeinismo, en aceptar que existe gran disponibilidad de o energéticas y en múltiples medicamentos, entre los
la sustancia en el entorno del paciente y en la presencia que destacan los preparados antigripales, antimigrañosos
de síntomas de abstinencia tras la supresión de la ingesta. o algunos fármacos para el tratamiento del asma. La
Por ello, puede ser útil realizar una intervención de tipo cafeína, en dosis moderada , puede aumentar el rendi-
psicoeducativo, en la que se expliquen las acciones neu- miento, pero en dosis altas puede producir problemas de
robiológicas de la cafeína y sus repercusiones clínicas. abuso o dependencia; recordemos que se ha planteado
Un momento adecuado para iniciar el tratamiento la existencia de un síndrome de abstinencia.
es cuando el paciente acuda a la consulta por síntomas Se debe evitar o moderar el consumo de cafeína
físicos (cefaleas, pirosis, palpitaciones u otras) que se en pacientes con enfermedades psiquiátricas como la
puedan relacionar con el consumo de cafeína. El pa- esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos de
ciente en esta situación puede estar más motivado al ansiedad, especialmente los ataques de pánico. También
cambio. Los tratamientos psicológicos de tipo cognitivo es importante valorar la indicación de retirar o controlar
y cognitivo-conductual se han mostrado eficaces en el consumo de cafeína en pacientes con insomnio o
el tratamiento del cafeinismo. Facilitar listas de los enfermedades cardiovasculares y digestivas.
productos que contienen cafeína y su cantidad es útil En el tratamiento es muy importante, dada la amplia
para el paciente. disponibilidad de estas sustancias, realizar psicoeduca-
Debido a la difusión social de los productos que ción con el paciente y con su entorno. Se han planteado
contienen cafeína, es complicado que el paciente pueda pautas de reducción progresiva, aunque en algunos
abandonar el consumo si en su entorno se sigue consu- casos puede ser más efectiva la eliminación total desde
miendo cafeína. Se recomienda el apoyo por parte de el comienzo del tratamiento.
la familia y las personas cercanas al paciente para evitar
la presencia de productos con cafeína en el domicilio, BIBLIOGRAFÍA
puesto que la inclusión de la familia en el abordaje psico-
educativo se considera importante. Hay que recomendar Ramos JA, Collazos F, Roncero C, Casas M. Metilxantinas. En:
Casas M, Collazos F, Ramos JA, Roncero C. Psicofarmacología
al paciente que sienta sed, se acostumbre a beber agua, de las drogodependencias. Barcelona: Fundación Promoción
consuma caramelos sin azúcar, beba refrescos descafei- Médica; 2002. p. 419-35.
nados, pida café descafeinado en las reuniones sociales, Fredholm BB, Battig K, Holmen J, Nehlig A, Zvartau EE. Ac-
evite el uso de analgésicos que contengan cafeína, siga tions of caffeine in the brain with special reference to factors
pautas de descenso gradual o que limite a una o dos that con tribute to its widespread use. Pharmacol Rev. 1999;5 l :
83-133.
veces al día el consumo de cafeína (en el desayuno o
Casas M, Prat G , Rubio A. Efectos prodopaminérgicos de las
después de almorzar). metilxantinas. En: Palomo T, Beninger RJ, Jiménez-Arriero
Los pacientes que más se pueden beneficiar de la MA, Archer T, editores. Trastornos adictivos. Madrid: Síntesis;
2001.
abstinencia total de cafeína son las personas que pade-
Janes HE, Griffiths RR. Oral caffeine maintenance potentiates
cen un trastorno por ataques de pánico. En los pacien- the reinforcing and stimulant subjective effects of intravenous
tes con trastorno bipolar o esquizofrenia, también es nicotine in cigarette smokers. Psychopharmacology (Berl). 2003 ;
recomendable la abstinencia de cafeína. En pacientes 165 (3 ):280-90.
con alteraciones del ciclo sueño-vigilia, especialmente Benowitz NL. Clinical pharmacology of caffeine. Annu Rev
Med. 1990;4 1:277-88.
insomnio, se debe recomendar controlar el consumo de
Lima DR. Coffe, a medicinal plant. Ali about coffe and its ef-
sustancias estimulantes como la cafeína, proscribiéndo- fects on human health. New York-Los Angeles: Vantage Press;
las la última parte del día. En los casos más graves se 1990.
debe evitar totalmente su consumo. También pueden Strain EC, Mumford GH, Silverman K, Griffiths RR. Caffeine
beneficiarse pacientes con enfermedades cardiovascu- dependence syndrome: evidence from case histories and experi-
mental evaluations. )Ai\1.A. 1994;272: 1043-8.
lares, especialmente las arritmias y patología isquémica,
Silverman K, Evans SM, Strain EC, Griffiths RR. Withdrawal
o con alteraciones gastrointestinales, especialmente syndrome after the double-blind cessation of caffeine consump-
úlceras pépticas. tion. New Engl J Medicine.1 992 ; 327:1109- 14.
HughesJR, McHugh P, Holtzman S. Caffeine and schizophrenia.
CONCLUSIONES Psychiatric Services. 1998;49: 14 15-7.
IO Dews PB, Curtís GL, Hanford KJ, O'Brien CP. The frequency
of caffeine withdrawal in a population- based survey and in a
Las xantinas son un grupo de sustancias que inclu- controlled, blinded pilot experiment. Psychopharmacology. 1999;
yen la cafeína, teofilina y teobrominas con propiedades 39: 1221-3 2.
-------------
-, ..
1 ""--!.•.~

ANEXO

Al finalizar este capítulo sobre Tratamientos de las

Drogodependencias, considero conveniente que tengan también los
criterios que los distintos profesionales sanitarios aplican para diagnosticar
en los pacientes la presencia o no de drogodependencia.
Habitualmente, los especialistas en este campo de todos los países
desarrollados emplean el Manual de Diagnóstico Estadístico (DSM, siglas
inglesas de Diagnostic Statistical Manual), que regularmente se actualiza
por consenso entre los profesionales para incluir o excluir diferentes
criterios clínicos que ayuden a diagnosticar diferentes psicopatologías,
entre las que se incluye la adicción a drogas.
También se emplean muy comúnmente los criterios -de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), los cuales también se
actualizan cada cierto tiempo por consenso entre profesionales de la salud
mental de muchas partes del mundo. Los criterios de la CIE en su versión
número 1O, que es una de las más usadas actualmente, son los que figuran
más abajo (CIE-10).

Criterios para el diagnóstico de dependencia de drogas

l. Manual de Diagnóstico Estadístico 111-R (DSM-111-R).

Como saben, los criterios del DSM-III-R ya se consideran antiguos. Sin

embargo, se incluyen aquí por su posible utilidad a pesar de que hoy día se
tomen sobre todo los del DSM-IV.
Según lo establecido en el DSM-III-R, se considera que la persona está
envuelta en un problema de dependencia de drogas si se cumplen al menos tres
de los criterios que siguen a continuación. Es necesario que algunos de los sín-
tomas que citaremos se hayan mantenido durante al menos un mes o que se
hayan producido de forma reiterada durante un tiempo mayor.

1.1. Con frecuencia, se toma la sustancia en grandes cantidades o duran-

te un tiempo mayor del inicialmente previsto.
1.2. Hay un deseo persistente por tomar la sustancia o se han producido
ya uno o dos intentos de dejar el consumo o de controlar su consu-
mo.
1.3. Se emplea una parte sustancial de tiempo en actividades necesarias
para conseguir la sustancia (por ejemplo, robar), tomar la sustancia
o recuperarse de sus efectos.
1.4. Se rechazan o se reducen una serie de actividades, ya sean sociales,
ocupacionales o recreativas, que son importantes para la persona.
Se continúa consumiendo las sustancia a pesar de saber que se tie-
nen de forma persistente o recurrente problemas sociales, psicoló-
_..._,
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' ir, -

gicos y fisiológicos que son causados o acentuados por el consumo

de la misma.
1.6. Hay una destacada tolerancia, manifestada por la necesidad de
aumentar la cantidad de sustancia que se toma en más de un 50%
para poder alcanzar o el efecto deseado, o hay una clara disminución
del efecto buscado si se continúa tomando la misma cantidad de sus-
tancia.
l. 7. Se manifiestan síntomas de retirada característicos de la sustancia.
1.8. Con frecuencia, se toma la sustancia para aliviar o evitar los sínto-
mas derivados de la ausencia de la sustancia en el organismo.
1.9. Se producen intoxicaciones o aparece sintomatología de la absti-
nencia cuando se espera cumplir con importantes obligaciones o
aún cuando el consumo es peligroso físicamente.

2. Manual de Diagnóstico Estadístico IV

De acuerdo con esta nueva versión, se considera que la dependencia de una

sustancia aparece como consecuencia de un no adecuado patrón de consumo
de la misma, el cual conduce a un deterioro personal y clínico significativo que
se manifiesta por tres o más de los síntomas siguientes que se han hecho evi-
dentes en un momento determinado a lo largo de un período de tiempo de 12
meses.

2.1. Con frecuencia, se toma la sustancia en grandes cantidades o duran-

te un tiempo mayor del inicialmente previsto.
2.2. Hay un deseo persistente por tomar la sustancia o se han producido
ya uno o dos intentos de dejar el consumo o de controlar su consu-
mo.
2.3. Se emplea una parte sustancial de tiempo en actividades necesarias
para conseguir la sustancia (por ejemplo, robar, visitar a numerosos
médicos, recorrer grandes distancias ... etc), tomar la sustancia o
recuperarse de sus efectos.
2.4. Se rechazan o se reducen una serie de actividades, ya sean sociales,
ocupacionales o recreativas, que son importantes para la persona.
2.5. Se continúa consumiendo las sustancia a pesar de saber que se tie-
nen de forma persistente o recurrente problemas sociales, psicoló-
gicos y fisiológicos que son causados o acentuados por el consumo
de la misma.
2.6. Hay tolerancia, manifestada por: a) la necesidad de aumentar la
cantidad de sustancia que se toma en más de un 50% para poder
alcanzar o el efecto deseado, o b) hay una clara disminución del
efecto buscado si se continúa tomando la misma cantidad de sus-
tancia.
2. 7. Se manifiestan síntomas de retirada característicos: a) bien de la
sustancia propiamente dicha o b) bien porque la sustancia u otras
muy similares a ella se toman para aliviar o evitar la sintomatología
derivada de su ausencia.

3. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10)

De acuerdo con estos criterios, deben vivenciarse o manifestarse al

menos tres de las situaciones o síntomas citados a continuación en algún
momento durante el último año.
3.1. Se tienen dificultades para controlar el consumo de la sustancia, en
lo que se refiere a su inicio, finalización o grado de consumo.
3.2. Hay un fuerte deseo o sensación de compulsión para el consumo de
la sustancia.
3.3. Hay un rechazo progresivo de otras alternativas placenteras o de
interés debido al consumo de la sustancia y se dedica cada vez más
tiempo a obtener la sustancia o a recuperarse de sus efectos.
3.5. Se persiste en el consumo de la sustancia, a pesar de que son evi-
dentes consecuencias peligrosas, estados depresivos consecuentes
al consumo abusivo o deterioros cognitivos.
3.6. Hay evidencias de tolerancia, manifestada por la necesidad de
aumentar las dosis para alcanzar los efectos obtenidos originaria-
mente con dosis más bajas.
3.7. Se manifiesta un síndrome de retirada fisiológico cuando el uso de
la sustancia se ha reducido o ha cesado, apareciendo síntomas que
son característicos de la sustancia, o se usa la misma sustancia u
otras muy relacionadas con ella, con la intención de aliviar o evitar
los síntomas de la abstinencia.
" " " " " ' . . . - = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - · - · - · · -· :..z;c:;~

JUVENTUD Y JUBILACION
SOCIEDADES JUVENTUD MADUREZ Y VEJEZ
PREINDUSTRIALES y (ESTADO (EDAD
PUBERTAD ADULTO) AVANZADA)

JUBILACION
SOCIEDADES ADULTO Y VEJEZ
INDUSTRIALES INFANCIA PUBERTAD JUVENTUD ADULTO MADURO (EDAD
AVANZADA)

JUBILACION JUBILACION
INFANCIA PREPUBERTAD PUBERTAD JUVENTUD JOVEN ADULTO ADULTO Y VEJEZ CON Y VEJEZ CON
SOCIEDADES ADULTO MADURO RELATIVA ENFERMEDAD
POSTINDUSTRIALES SALUD CRONICA

ADOLESCENCIA

FIGURA 1. 1 GRADO DE DESARROLLO TECNOLÓGICO EN LAS SOCIEDADES Y CORRESPONDIENTES SUBCULTURAS.

 MECANISMOS CONDUCTUALES MECANISMOS NEURALES VARIABLES MODULADORAS.

EUFORIA MONOAMINAS CONTEXTO SOCIAL

ALIVIO DE LA ANSIEDAD NEUROPEPTIDOS FACTORES GENETICOS

ACTIVACION FUNCIONAL HISTORIA CONDUCTUAL

ALIVIO DE LA ABSTINENCIA HISTORIA FARMACOLOGICA

EFECTOS A VERSIVOS EFECTOS DISCRIMINATIVOS EFECTOS REFORZANTES ESTIMULOS AMBIENTALES

DE LAS DROGAS DE LAS DROGAS POSITIVOS DE CONDICIONADOS CON LOS
LAS DROGAS EFECTOS DE LAS DROGAS

CONDUCTAS DE BUSQUEDA
Y AUTOADMINISTRACION
DE DROGAS

FIGURA 1.2. FACTORES QUE DETERMINAN LA ADICCION A LAS DIFERENTES DROGAS DE ABUSO
TABLA 1.1 PAG.1

1
DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES
1

UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE AUTO POSIBLES EFECTOS DE LA SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS ADMINISTRACION EFECTOS SOBREDOSIS DURANTE EL NOMBRES
!EN HORAS! SINDROME DE COMERCIALES Y/O
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA OTROS NOMBRES

NARCOT/COS

OPIO ANALGESICO, ALTA ALTA SI 3-6 ORAL, FUMADA POLVOS DE

ANTIDIARREICO DOWER,DIGESTOVITAL
, SALVACOLINA,
TANAGEL

MORFINA ANALGESICO, ALTA ALTA SI 3-6 ORAL, FUMADA, EUFORIA, RESPIRACION BROM HIOSCIN, MORFI
ANTIDIARREICO INYECTADA LENTA Y DEBIL, RAPIDE, MORFINA
SOMNOLENCIA, LAGRIMEO, MIRO, MST CONTINUS
PIEL
SUDOROSA, RINORREA,

CODEINA ANALGESICO, MODERADA MODERADA SI 3-6 ORAL, INYECTADA DE PRES ION CONVULSIONES FIORINAL CON
ANTIDIARREICO RESPIRATORIA, CODEINA,
COMA, PERDIDA DEL LASA CON CODEINA,
CONTRACCION APETITO, BISOLVON
DE LAS POSIBILIDAD DE IRRITABILIDAD, COMPOSITUN,
PUPILAS MUERTE CIBALGINA, ALGIDOL
(MIOSIS),

HEROINA NINGUNA ALTA ALTA SI 3-6 INYECTADA, NAUSEAS TEMBLORES, DIACETILMORFINA

INHALADA,
FUMADA PANICO,

MEPERIDINA ANALGESICO ALTA ALTA SI 3-6 ORAL, INYECTADA CALAMBRES DOLANTINA, PETIGAN
MUSCULARES, MIRO

META DONA ANALGESICO ALTA LIGERA/ALTA SI 12-14 ORAL, INYECTADA METASEDIN, SEDO
RAPIDE, CLORO NONA

OTROS NARCOTICOS ANALGESICO, ALTA/BAJA LIGERA/ALTA SI VARIABLE ORAL, INYECTADA ESCALOFRIOS Y FENTANEST, BUPREX,
(HIDROMORFONA ANTIDIARREICO, SUDORES, VERSTADOL,
NUMORFAN, ANTITUSIGENOS DILAUDID
BUTORFANOL,
METO PON, NAUSEAS
DESOMORFINA,
FENTAMILO,
BUPERMORFINA, ETC.)
TABLA 1.1PAG.2

1
DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES 1
UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE POSIBLES EFECTOS DE SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS AUTOADMI- EFECTOS LA DURANTE EL NOMBRES COMERCIALES
!EN HORAS) NISTRACION SOBREDOSIS SINDROME DE Y/O OTROS NOMBRES
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA

DEPRESORES
DEL S.N.C.

HIDRATO DE HIPNOTICO MODERADA MODERADA SI 5-8 ORAL RESPIRACION COBUCAL, SYNTHOL

CLORAL DEBIL,

BARBITURICOS ANESTESICOS, MODERADA MODERADA SI 1-16 ORAL LO CU A- PIEL ANSIEDAD, GRA TUSMINAL,
ANTICONVU LSIVANTES, A CIDAD SUDOROSA, ISOAMITIL
SEDANTES, HIPNOTICOS, A ALTA VERVO- INSOMNIO, SEDANTE,
FARMACOS ALTA RREICA PUPILAS PLACIDEL
EUTANASICOS EN DILATADAS TEMBLORES,
VETERINARIA (MIDRIASIS).

BENZODIAZEPINAS ANSIOLITICOS, BAJA BAJA SI 4-8 ORAL DESORIEN- PULSO DEBIL DELIRIO, VALIUM, TRANXILIUM,
ANTICONVULSIVANTES, TACION Y RAPIDO, LEXATIN, HALCION,
SEDANTES, HIPNOTICOS CONVULSIONES, LORAMET, ORFIDAL WYETH

METACUALONA SEDANTE, HIPNOTICO ALTA ALTA SI 4-8 ORAL SENSA- COMA. POSIBLE PALLIDAN BERNA,
CION MUERTE SOMMOMED

GLUTETIMIDA SEDANTE ALTA MODERADA SI 4-8 ORAL DE POSIBLE DORIDEN

OTROS ANSIOLITICOS, MODERADA MODERADA SI 4-8 ORAL BORRA- MUERTE EQUANIL, MIL TON
DEPRESORES SEDANTES,HIPNOTICOS CH ERA

ESTIMULANTES

COCA IN A ANESTESICO LOCAL POSIBLE ALTA SI 2-4 INHALADA, FUMA- HIPERAC- AGITACION, APATIA,
DA, INYECTADA TIVACION

ANFETAMINA DESORDENES Y DEFICIT POSIBLE ALTA SI 2-4 ORAL, INYECTADA GENERAL, AUMENTO DE PERIODOS CENTRAMINA, DEXEDRINA,
DE LA ATENCION, LA TEMPERA- LARGOS DE SPANSUVE
NARCOLEPSIA, CONTROL EXCITA- TURA SUEÑO,
DEL PESO CION, CORPORAL

FENMETRACINA CONTROL DEL PESO POSIBLE ALTA SI 2-4 ORAL, INYECTADA EUFORIA, IRRITABILIDAD PRELUDIN

METILFENIDATO DESORDENES Y DEFICIT POSIBLE MODERADA SI 2-4 ORAL, INYECTADA AUMENTO ALUCINA- DE PRES ION, RUBIFEN
DE LA ATENCION, DEL CIONES
NARCOLEPSIA PULSO DESORIENTACION

OTROS CONTROL DEL PESO POSIBLE ALTA SI 2-4 ORAL, INYECTADA Y PRESION CONVUL- CYCERT, DESOCYN,
ESTIMULANTES CARDIACA SIONES, METHEDRINE
!METANFETAMINA, INSOMNIO
FLENFLURAMINA, PERDIDA POSIBLE
DEXTROANFETAMI DEL MUERTE
NA, ETC ... ) APETITO
TABLA 1.1 PAG. 3

DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES

UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE POSIBLES EFECTOS DE LA SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS NOMBRES
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS AUTOADMINIS- EFECTOS SOBREDOSIS DURANTE EL COMERCIALES Y/O
(EN HORAS) TRACION SINDROME DE OTROS NOMBRES
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA

ALUC/NOGENOS

LSD NINGUNA NINGUNA NO SE CONOCE SI 8-12 ORAL ACIDO, ESTRELLA

AZUL SECANTE,
TRIPI,

MESCALINA Y NINGUNA NINGUNA NO SE CONOCE SI 8-12 ORAL CACTUS, BOTONES

PEYOTE DE MESCAL

VARIANTES DE LAS NINGUNA NO SE CONOCE NO SE CONOCE SI VARIABLE ORAL, ILUSIONES Y EPISODIOS MAS EXTASIS, DROGAS
ANFETAMINAS (STP, INYECTADA ALUCINACIO- LARGOS E DE DISEÑO
DMA, MDA, MDMA, NES DE LA INTENSOS DE
DOM, DOB, ETC) PERCEPCION, "VIAJE",

FENCICLIDINA NINGUNA NO SE CONOCE ALTA SI DIAS FUMADA, ORAL, NO SE CONOCE PCP, POLVO DE
INYECTADA ALTERACION LA EXISTENCIA DE ANGEL, PILDORA DE
DEL SINDROME LA PAZ

ANALOGOS DE LA NINGUNA NO SE CONOCE ALTA SI DIAS FUMADA, ORAL, PSICOSIS, DE RETIRADA

FENCICLIDINA (PCE, INYECTADA TIEMPO Y DE
PCR Y TCP) LA

OTROS NINGUNA NINGUNA NO SE CONOCE POSIBLE VARIABLE FUMADA, ORAL, DISTANCIA POSIBLE MUERTE SETAS SAGRADAS,
ALUCINOGENOS INYECTADA, SETAS MAGICAS,
(IBOGAINA, INHALADA BELLADONA,
PSILOCIBINA, MANDRAGORAS
PSILOCINA,
BUTOFENINA,
A TROPA BELLADONA,
DA TURA
STRAMONIUM, ETC ...
TABLA 1.1 PAG. 4

DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES 1

1

UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE POSIBLES EFECTOS DE LA SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS NOMBRES
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS AUTOADMINIS- EFECTOS SOBREDOSIS DURANTE EL COMERCIALES Y/O
IEN HORAS! TRACION SINDROME DE OTROS NOMBRES
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA

CANNABIS

MARIHUANA NINGUNA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL MARIA, YERBA,

EUFORIA, DULCE, THC

TETRAHIDRO- QUIMIOTERAPIA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL DESINHI- INSOMNIO,

CANNABINOL CANCEROSA, BICION, FATIGA,
ANTIEMETICO AUMENTO HIPERACTIVIDAD,

HA CHIS NINGUNA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL DEL PARANOIA, DISMINUCION DEL
APETITO, APETITO

ACEITE DE HACHIS NINGUNA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL, CONDUCTA POSIBLE EN OCASIONES
DESORIEN- PSICOSIS
TADA

INHALANTES

GASOLINA, NINGUNA NINGUNA. NO SE CONOCE SI 30 MINUTOS INHALADA EUFORIA, DAÑO INSOMNIO,

PEGAMENTOS, DOLORES DE PULMONAR, AUMENTO DEL
SPRAYS, CABEZA, DAÑO AL APETITO,
DESODORANTES, NAUSEAS, HIGADO, AL DEPRESION,
ETER, CLOROFORMO, MAREOS, RIÑON, AL IRRITABILIDAD,
BARNICES, COLAS, ACELERA- TUETANO DE DOLORES DE
LACAS, QUITAUÑAS, CION DEL LOS HUESOS, CABEZA
TINTA, ETC ... LATIDO SOFOCOS,
CARDIACO AHOGOS,
ANEMIA,
ATAQUES,
MUERTE SUBITA
 ALTA

~
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E-<
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BAJA
t I l J
o 1 2 il n 1C)
DOSIS DE ANFETAMINA (mg/kg)

F I GUR A 2-1
 100
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80
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E-4
ex:
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Cf.l
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ex:
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c..
o l 1 1 J 1
o 1 2 4 [3 16

DOSIS DE ANFETAMINA {mg/kg)

F I GUR A 2-2

¡.
 (.) (O)

100
90
~
80
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~
u
~
60
~
~ 50
~
~
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40
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Q
30
~
Q 20
~ 10
o
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1o 1112 1314 15 16 171819 20 21 22
t t
e d
UNIDADES DE DOSIS DE DROGA

F I GUR A 2-3
 10
8
o 6
uH
en
w
t!l
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z
<
o 2
¡...;
u
Czl
e:..
Czl o
1 10 100 1000

DOSIS (mg)

F I G UR A 2-4
 TABLA 2-1. INTERACCIONES ENTRE DROGAS Y OTRAS SUSTANCIAS

SUSTANCIA EN COMBINACION CON RESULTADO DE LA INTERACCION

SEDANTES
Nombre Comercial/Principio Activo

VALIUM (Diacepan) Alcohol, Barbitúricos

Aumenta el efecto propio de ambas drogas
NORMIDE (Clordiacepóxido) Fármacos Antipsicóticos (p.e. neurolépticos)

TRANQUILIZANTES
Nombre· Comercial/Principio Activo

LARGACTIL (Clorpromazina) Alcohol, Barbitúricos, Sobresedación

Antihistamínicos, Antidepresivos (lnhibidores Aumenta el efecto propio de ambas drogas
MELERIL (Tioridazina) de las monoamina oxidasas, IMAO) Interfiere con la acción antidepresiva

ANTIBIOTICOS
Nombre Comercial/Principio Activo

BRISTACICLINA DENTAL (Tetraciclina)

Penicilina, leche, derivados lacteos, antiácidos Reduce la actividad del antibiótico
BISÓLVON CICLINA (Tetraciclina)

ANALGESICOS
Nombre Comercial/Principio Activo

ASPIRINA (Acido acetilsalicfiico)

Anticoangulantes, depresores del sistema Disminuye la densidad sanguínea,
DOLANTINA (Petidina) nervioso central Aumenta la sedación

Medicación artrítica, barbitúricos, Posible aumento del metabolismo y reducción de

ANTICONCEPTIVOS ORALES tranquilizantes los efectos hormonales de los anticonceptivos

ALIMENTOS

LECHE Y SUS DERIVADOS Antibióticos (tetraciclina) Impide su absorción

QUESO CURADO, CERVEZA, VINO, SARDINAS Antidepresivos (IMAO) Hipertensión, incremento de la actividad cardíaca

SOJA, REPOLLO, NABO, ZANAHORIA Medicacion tiroidea Bloquea la acción del medicamento

REGALIZ (en grandes cantidades) Diuréticos Provoca la excreción de potasio.

Puede producir arritmias
 IGURA 2.5 PRINCIPALES FACTORES FARMACOCINETICOS QUE INFLUYEN EN LAS ACCIONES DE LAS DROGAS

ABSORCION DISTRIBUCION

Venas o arterias SISTEMA

~~-:J
L~
DE
CIRCULATORIO
ADMINISTRACION Pulmones, músculos, debajo de la
piel, recto, nariz, ... etc.
GENERAL 1~~~~
E~
DE

LA Boca, estómago, intestino, ~/ ~------~

cavidad peritoneal HIGAD

DROGA

./~---------'------
METABOLISMO TRACTO
GASTROINTESTIN
Respiración, lágrimas,
Orina sudor, saliva
Heces
\
EXCRECION EXCRECION EXCRECION
 100

o
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"O -300
~
rJ'j -
=
-400

o .2 4 6 8
Tiempo (Mio.)

FIGURA 2-1 O. Ejemplo típico de la señal electroquímica medida por

voltametría durante la autoadministración intravenosa de cocaína. Las
unidades están· expresadas en nanomoles de dopa mina (DA)
equivalentes al ca.nbio electroquímico detectado. Las flechas indican
el momento en que el animal se ha autoinyectado.