SSTA-FT-014

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) VERSION 3

14/03/2020

PROYECTO: FECHA DE ELABORACIÓN:

FORMATO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO PARA ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
ASURION

UBICACIÓN: DESDE: HASTA:

* TRABAJO EN ALTURAS
CALLE 26 N° 85B-09 * TRABAJOS EN CALIENTE
CONTRATISTA: * TRABAJOS CON TENSIONES ELECTRICAS (ENERGÍAS PELIGROSAS) HORA INICIO: HORA FINAL:
* OTROS TRABAJOS O ACTIVIDADES CONSIDERADAS COMO CRÍTICAS
AIRE CARIBE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
CONDICIONES DE SALUD
(Marque SI o NO, si el trabajador reporta alguna novedad)
Óptimo Certificado FIRMA TRABAJADOR
TRABAJADORES AUTORIZADOS CÉDULA CARGO Estado para realizar
OBSERVACIONES AUTORIZADO
de salud la labor
(especifica la anterior)
SI NO SI NO

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA LABOR:

INSTALACIÓN DE TUBERIA DE POLIPROPILENO EN CUBIERTA

EQUIPOS, HERRAMIENTAS, MATERIALES Y/O SUSTANCIAS QUÍMICAS A UTILIZAR EN LA LABOR:

POLIFUSOR, EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, TUBERÍA DE POLIPROPILENO UNIONES CODOS ENTRE OTRAS COSAS

RIESGOS Y PELIGROS ASOCIADOS QUÉ PODRÍA CAUSAR

PASO A PASO DE LA TAREA MEDIDAS DE PREVENCIÓN REQUERIDAS RESPONSABLE
(Fuente o Situación) (Consecuencias)

Manejo del tiempo, planeacion y organización de las

RIESGO PSICOSOCIAL: Condiciones intralaborales Estrés, ansiedad y deprescion TODO EL PERSONAL
actividades trabajo en equipo

Desordenes de trauma acumulativo,

lesiones del sistema musculoesqueletico, Charlas, manejo de cargas, fortalecimiento muscular, higiene
RIESGO BIOMECANICO: Posturas, manejo de cargas,
fatiga, alteraciones lumbares, dorsales, postural, pausas activas, reporte de condiciones inseguras, TODO EL PERSONAL
sobreesfuerzos
cervicales y sacras, alteraciones del caminatas ergonomicas
sistema vascular

Traumas del sistema osteomuscular, No hablar por celular al caminar, señalizacion en escalas,
RIESGO CONDICIONES DE SEGURIDAD: Caida al mismo nivel TODO EL PERSONAL
heridas, golpes, contusiones, muerte orden y aseo en lugar de trabajo

ALISTAMIENTO DE HERRAMIENTA, EQUIPO Y MATERIAL

RIESGO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (MECANICO): Heridas, trastornos de tejidos blandos, Autocuidado en el momento de manipular la herramienta,
TODO EL PERSONAL
Golpes, manipulacion de herramientas corto punzantes. golpes. Mantenimiento de maquinas, uso de epp

Golpes, heridas, contusiones fracturas,

RIESGO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (LOCATIVO) Orden y aseo en lugar de trabajo, señalizacion TODO EL PERSONAL
esguinces luxaciones, muerte

Contagio por COVID-19, enfermedades Distanciamiento de personal, lavdo de manos, desinfeccion de

RIESGO BIOLOGICO: TODO EL PERSONAL
respiratorias herramientas,

Desordenes de trauma acumulativo,

lesiones del sistema musculoesqueletico, Charlas, manejo de cargas, fortalecimiento muscular, higiene
RIESGO BIOMECANICO: Posturas, manejo de cargas,
fatiga, alteraciones lumbares, dorsales, postural, pausas activas, reporte de condiciones inseguras, TODO EL PERSONAL
sobreesfuerzos
cervicales y sacras, alteraciones del caminatas ergonomicas
sistema vascular
No hablar por celular al caminar, señalizacion en escalas,
Traumas del sistema osteomuscular, orden y aseo en lugar de trabajo, no subirse mas del 5to
RIESGO CONDICIONES DE SEGURIDAD: Caida al mismo o
heridas, golpes, contusiones, fracturas, peldaño de la escalera, si lo hace tener un compañero que TODO EL PERSONAL
distinto nivel
esguinces, luxaciones, muerte sostenga la escalera mientras se realiza la actividad, uso de
EPP

RIESGO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (MECANICO): Heridas, trastornos de tejidos blandos, Autocuidado en el momento de manipular la herramienta,
TODO EL PERSONAL
Golpes, manipulacion de herramientas corto punzantes. golpes. Mantenimiento de maquinas, uso de epp

INSPECCIÓN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA

ALTURAS

Golpes, heridas, contusiones fracturas,

RIESGO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (LOCATIVO) Orden y aseo en lugar de trabajo, señalizacion TODO EL PERSONAL
esguinces luxaciones, muerte

SI SI NONO
N.A N.A
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI SN N.A
N.A
NO
SI
SINO
N.A SNN.A
NO
SINO A
O
I I. Manejo del tiempo, planeacion y organización de las
RIESGO PSICOSOCIAL: Condiciones intralaborales A Estrés, ansiedad y deprescion TODO EL PERSONAL
actividades trabajo en equipo
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
A

Contagio por COVID-19, enfermedades Distanciamiento de personal, lavdo de manos, desinfeccion de

RIESGO BIOLOGICO: TODO EL PERSONAL
respiratorias herramientas,
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI
SI N NNN.A
N
SINSI
N.A
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO N N.A
NO
SI
N
N.ASI
NO
SI
N.A
N
SI
SI
NO
N.A
NO
NSI
NO
SI
N.A
NOSI
NO
SI
NO
OO.O
... O
. .. .
AAAA A AA A
 Desordenes de trauma acumulativo,
lesiones del sistema musculoesqueletico, Charlas, manejo de cargas, fortalecimiento muscular, higiene
RIESGO BIOMECANICO: Posturas, manejo de cargas,
fatiga, alteraciones lumbares, dorsales, postural, pausas activas, reporte de condiciones inseguras, TODO EL PERSONAL
sobreesfuerzos
cervicales y sacras, alteraciones del caminatas ergonomicas
sistema vascular

Autocuidado en el momento de manipular la herramienta,

FISICO: Temperaturas extremas (Calor) Quemaduras de I y II grado TODO EL PERSONAL
Mantenimiento de maquinas, uso de epp

SI SI NONO
N.A N.A
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
A No uso de celular en cubierta, delimitación de borde placa,
N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI SN N.A
N.A
NO
SI
SINO
N.A SNN.A
NO
SINO
Traumas del sistema osteomuscular,
O
I I. orden y aseo en lugar de trabajo, uso de los equipos de
RIESGO CONDICIONES DE SEGURIDAD: Caída de alturasA heridas, golpes, contusiones, fracturas, TODO EL PERSONAL
protección contra caías, uso de EPP, supervisión de
esguinces, luxaciones, muerte
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N. profesional HSEQ
A
SI SI NONO
N.A N.A
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI SN N.A
N.A
NO
SI
SINO
N.A SNN.A
NO
SINO A
REALIZAR INSTALACION DE TUBERIA DE POLIPROPILENO O
I I.
RIESGO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (MECANICO): A Heridas, trastornos de tejidos blandos, Autocuidado en el momento de manipular la herramienta,
CON POLIFUSOR TODO EL PERSONAL
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI Golpes,
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI manipulacion SIde N
N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI herramientas
NNN.A
N
SINSI
N.A
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO N N.A
NO
N
SI
N.ASI
NO
SI
N
N.A
SI
NO
N.A
NO
N
SI
NO
SNO
SI
N.A
NO
SI
ISI
NO golpes. Mantenimiento de maquinas, uso de epp
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI OO
.O
.. . N.A
NO
SI O
. .. . NO
SI
N.
AAAA A AA A A

SI SI NONO
N.A N.A
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI S N.A
N N.A
NO
SISINO
N.A SNN.A
NO
SINO A
OI I.
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI
SI NNNN.A
N
SINSI
N.A
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO AN N.A
NO
N
SI
N.ASI
NO
SI
N
N.A
SI
NO
N.A
NO
NSI
NO
SNO
SI
N.A
NO
SI
ISI
NO
Golpes, heridas, contusiones fracturas,
RIESGO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
OO .O
.. .
(LOCATIVO)OA. A.A. A. Orden y aseo en lugar de trabajo, señalizacion TODO EL PERSONAL
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI
AAAA
N.A
NO
SI esguinces
NO
SI
N. luxaciones, muerte
A

SI SI NONO
N.A N.A
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
Manejo del tiempo, planeacion y organización de las
N.A
NO
N.A
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SISI N.A
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI NO
N.A
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
N.A
NO
SINO
SI
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SIN.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI RIESGO
N.A
NO
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SISPSICOSOCIAL:
N.A
NO
SI I N.A
N.A
NO
SI NO
N.A
SI
SI Condiciones
N.A
NO
N.A
SI
N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI
SI NN
SNNN.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
N.A
N
SI
N NO
SI
N.A
SI
NO
SISSI
N
SI
NO
NONO SIintralaborales
N.A
N.A
NO
SI
N.ANO SNNN.A
NO
SI
NO
N.A
NO
SI
N
N.ASI
NO
SI
N.A
NSI
SI
NO
N.A
NO
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SISNSI
NO
SI
N.A
NO N.A
NONO
SI
NO SINO Estrés,
A
ansiedad y deprescion TODO EL PERSONAL
O
I OI
OO
.O
... I. O
. . . . I. actividades trabajo en equipo
AAAA AA AA A A

N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
A
Golpes, contusiones, fracturas, esguinces, Suspención de trabajo en alturas al momento de presentarse
FENOMENOS NATURALES (Sismo, presipitaciones, vendaval) TODO EL PERSONAL
luxaciones, muerte alguna de las eventualidades anteriormente mencionadas.

Desordenes de trauma acumulativo,

N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI N.A
SI NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI N.A
SI NO
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI N.A
SI NO
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
NO
SI N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI
SI N NNN.A
N
SINSI
N.A
SI
NO
SI
SI
NO
N
NO
N
SI
NN.A
NO N.A
SI
SI
NO
SI
SI
NO N N.A
NO
SI
N
N.ASI
NO
SI
N.A
N
SI
SI
NO
N.A
NO
NSI
NO
SI
N.A
NO
NSI
NO
N
SI
NO
NN.A
NOlesiones del sistema musculoesqueletico,
N.A
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
NO
SI Charlas, manejo de cargas, fortalecimiento muscular, higiene
RIESGO BIOMECANICO: Posturas,
OO. . . manejo
.O O.O
. de cargas, O
. .. . O ...
A AA A AAA fatiga, alteraciones lumbares, dorsales,
AAAA AA postural, pausas activas, reporte de condiciones inseguras, TODO EL PERSONAL
sobreesfuerzos
cervicales y sacras, alteraciones del caminatas ergonomicas
sistema vascular
Autocuidado en el momento de manipular la herramienta,
FISICO: Temperaturas extremas (Calor) Quemaduras de I y II grado TODO EL PERSONAL
Mantenimiento de maquinas, uso de epp

SI SI NONO
N.A N.A
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
No uso de celular en cubierta, delimitación de borde placa,
N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI SN N.A
N.A
NO
SI
SINO
N.A SNN.A
NO
SINO Traumas
A del sistema osteomuscular,
O
I I. orden y aseo en lugar de trabajo, uso de los equipos de
RIESGO CONDICIONES DE SEGURIDAD: Caída de alturas
A heridas, golpes, contusiones, fracturas, TODO EL PERSONAL
protección contra caías, uso de EPP, supervisión de
esguinces, luxaciones, muerte
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N. profesional HSEQ
A
SI SI NONO
N.A N.A
RECOGER LA HERRAMIENTA, SI MATERIAL Y EQUIPO RIESGO DE CONDICIONES DEN.A SEGURIDAD (MECANICO): Heridas,
A trastornos de tejidos blandos, Autocuidado en el momento de manipular la herramienta,
N.A
NO N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
UTILIZADO Y ASEAR ELN.A
AREA DE TRABAJO
NO
N.A
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI S N.A
N N.A
NO
SI
SINO
N.A SNN.A
NO
SINO TODO EL PERSONAL
Golpes, manipulacion de herramientas
O
I I. golpes. Mantenimiento de maquinas, uso de epp
A
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
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NO
SI
N.A
NO
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N.A
NO
SI
N.A
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SI
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NO
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NO
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NO N N.A
NO
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.. . O. .. . SI SI NONO
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NO
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N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
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N.A
NO
SI
N.A
NO
SI Golpes,
SI heridas, contusiones fracturas,
NO
N.
NO
SI
N.
RIESGO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
AAAA (LOCATIVO) A AA A A Orden y aseo en lugar de trabajo, señalizacion TODO EL PERSONAL
N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
SI S N.A
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NO
SISINO
N.A SNN.A
I.
NO
SINO esguinces
A luxaciones, muerte
A
SI SI NONO
N.A N.A
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NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
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NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
Manejo del tiempo, planeacion y organización de las
N.A
NO
SI N.A
N.A
NO
N.A
SI NO
N.A
SI N.A
NO
SIN.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
SI SI N.A
N.A
NO
N.A NO
SI
RIESGO N.A
NO
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N.A
NO
N.A
NO
SI
SI PSICOSOCIAL:
N.A
NO
N.A
SI
SI Condiciones
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI S N.A
N N.A
NO
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N.AS N.A
N SIintralaborales
N.A
NO
SI
N.ANO N.A
NO
SI SNN.ANO
SINO SNN.A NO
SINO Estrés,
NO
SIA
N.
ansiedad y deprescion TODO EL PERSONAL
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI
SI
OI
NNNN.A
N
SINSI
N.A
SI
NO
SI
O
NO
I
NO
SI
NO
I. I. A actividades trabajo en equipo
AN N.A
NO
N
SI
N.ASI
NO
SI
N
N.A
SI
NO
N.A
NO
N
SI
NO
SNO
SI
N.A
ASI
NO
ISI
NO
OO .O
.. . O. .. .
AAAA A AA A
N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI N.A
NO
SI NO
SI
N.
A

N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
SI FENOMENOS
N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SISNATURALES
N.A
NO
SI
N.A
NO
SII (Sismo,
N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI
SI presipitaciones,
N NNN.A
N
SINSI
N.A
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO vendaval)
N N.A
NO
SI
N
N.ASI
NO
SI
N.A
N
SI
SI
NO
N.A
NO
NSI
NO
SI
N.A
NO NOGolpes, contusiones, fracturas, esguinces, Suspención de trabajo en alturas al momento de presentarse
SI
NO
SI TODO EL PERSONAL
OO.O
...
AAAA
O
. .. .
A AA A
luxaciones, muerte alguna de las eventualidades anteriormente mencionadas.

N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI N.A
SI NO
N.A
SI
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SIN.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI N.A
SI NO
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
N.A
NO
SI
N.A
SI
NO
N.A
NO
SI
NO
SI
N.A
NO
SI
SI N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI N.A
SI NO
N.A
NO
SI
N.A
NO
SI
NO
SI
En caso que las actividades cambien y/o las N.A
NO
N.A
N.A
NO
SI
SI
N.A
NO
NO
SI
SI N NNN.A
N
SINSI
condiciones
OO.O
N.A
SI
NO
SI
SI
NO
NNO
. . . O.O
N
SI
NN.A
NO
.
N.A
SI
SI
NO
SI
SI
NO
de seguridad, NO.se
N.A
NO
SI
N
N.ASI
NO
SI
N.A
NSI
SI
NO
N.A
NO
N
SI
NO
SI
N.A
NO
NSI
NO
N
SI
NO
. . .vean
O
NN.A
...
NO
N.A
SI
N.A
NO
N.A
SI
NO
SI
NO
SI
alteradas por lluvias o vientos fuertes, tormenta eléctrica, peligro inminente o emergencia
AAAAeste AA permiso de trabajo
A AA A AAAquedará suspendido hasta nueva orden.
RESPONSABLES APERTURA CIERRE OBSERVACIONES
ARQUITECTO / SUPERVISOR DE OBRA
Coordinar con los contratistas (fechas y horarios) para el FECHA FECHA
desarrollo de las actividades.
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INSPECTOR SSTA
Asegurar la inspección y verificación de las condiciones de FECHA FECHA
seguridad.
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PERSONA AUTORIZADA PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD

Identifiqué, verifiqué y controlé las condiciones de seguridad FECHA FECHA
antes de iniciar la ejecución del trabajo.

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