ENFERMEDAD DE CROHN

DIAPOSITIVA 1

La enfermedad de Crohn es una inflamación granulomatosa crónica transmural que puede afectar
a cualquier lugar del tubo digestivo desde la boca hasta el ano, el proceso inflamatorio puede
extenderse incluso hasta mesenterio adyacente y a los ganglios linfáticos regionales; puede
aparecer de forma segmentaria o en parches (áreas normales separadas de áreas enfermas), con
periodos de exacerbación y remisión, presenta una tendencia por la porción distal del intestino
delgado y la porción proximal del intestino grueso.

DIAPOSITIVA 2

EPIDEMIOLOGÍA

Predominio en países del hemisferio norte: países del norte de Europa, Canadá y EU, es
considerablemente menor entre la población que no es blanca, pequeño exceso de riesgo entre
las mujeres. cociente mujer varón entre 1 y 1,2:1. (esta ligera diferencia en el riesgo puede
explicarse por factores hormonales y de estilo de vida)

- se diagnostica con mayor frecuencia entre personas de 15 a 30 años de edad, mediana de

edad a los 30 años

estado socioeconómico alto (debido a la relativa menor exposición a diversos antígenos

ambientales en el curso de la infancia)

- Anatomopatologicamente existe en proporción de enfermedad colónica y distal en los

pacientes mayores, mientras que la afectación ileal predomina en los jóvenes.

ETIOLOGÍA

Existen múltiples teorías pero se suele asociar a un estado de respuesta inmunitaria mantenida,
también se han propuesto múltiples microorganismos infecciosos como causa como lo es
laChlamydia, Listeria monocytogenes, especies de Pseudomonas con deficiencia en la pared
celular, los paramixovirus (virus del sarampión), así como también Mycobacterium
paratuberculosis, una amplificación y reacción tisular

- En el huésped con susceptibilidad génica no se necesita un microorganismo patógeno sino

que la flora intestinal comensal no patógena es suficiente para inducir una respuesta
inflamatoria crónica

DIAPOSITIVA 3 PATOGENIA

 MANTENIMIENTO DE LA RESPUESTA INMUNITARIA

La naturaleza mantenida de la respuesta inmunitaria en la EII puede tener diversas causas.

1) Una mala barrera intestinal, puede permitir una exposición continua de los linfocitos de la
lámina propia a estímulos antigénicos procedentes de la luz. Existe mayor permeabilidad
intestinal
 2) Respuesta inmunitaria ineficaz, una reacción inflamatoria exagerada mantenida frente a
un estímulo presente siempre con algún defecto inmunitario
3) Reactividad excesiva programada, brinda la naturaleza mantenida de la inflamación
frente un estímulo persistente
 Los linfocitos T mocoso son los pacientes de la enfermedad de Crohn tienen un defecto en
la apoptosis, esto podría ser responsable de la naturaleza mantenida de la inflamación en
la enfermedad intestinal inflamatoria porque la muerte Celular programada de los
linfocitos es un mecanismo normal de enfriamiento de la respuesta inmunitaria
- GENETICA

El riesgo relativo entre los familiares de primer grado es 14-15 veces mayor que el de la
población general aproximadamente uno de cada 5 pacientes con la enfermedad de Crohn
tendrá al menos 1 familiar afectado. En cuestión a la concordancia en cuanto a la localización
de la enfermedad y el comportamiento de la misma es mayor de lo esperado por mero azar,
pero la presencia de la enfermedad si está relacionada con la mutación en el gen
NOD2/CADR15 del cromosoma 16, el 20%- 30% de los casos de enfermedad de Crohn puede
tener un NOD2/CARD15 anormal.

IMAGEN 2: El producto génico de N0D2/CA RD15 es una proteína citosólica que actúa como un
sensor intracelular de bacterias. Esta se une a un dipéptido muramil (MurNAc-L-Ala-D-isoGln),
un componente del peptidoglucano bacteriano. La proteína NOD2/CARD15 se encuentra en
monocitos y enterocitos, en concreto en las células de Paneth que están en las criptas y
producen los péptidos antimicrobianos endógenos llamados defensinas

 En el inciso A el NOD2 perciben normalmente el dipéptido muramilo (MDP) producto del

metabolismo del peptidoglicano bacteriano producido en el citosol Y limita las señales
producidas en el TTLR 2 activado por el peptidoglicano de la superficie celular esto afecta a
la activación de la subunidad c-Rel de NDKB lo que modula la producción de IL-12 y
templa la respuesta inflamatoria ante la flora intestinal
 En el inciso B el NOD2 mutado la enfermedad de Crohn es incapaz de percibir MDP, por lo
tanto se elimina una limitación clave de la vía de TLR 2 lo que aumenta la producción de
tensión a 12 provocando inflamación y propagando la enfermedad CARD dominio de
reclutamiento de capasas

DIAPOSITIVA CUATRO

AMBIENTE

En relación con el ambiente se ha encontrado que la lactancia materna protege de la Enfermedad

Inflamatoria Intestinal probablemente a la programación temprana de respuestas inmunitarias en
el tubo digestivo en desarrollo

se encuentran en mayor riesgo de enfermedad de Crohn las mujeres que toman anticonceptivos
orales así como también el consumo de AINES (quizá al aumentar la permeabilidad intestinal)

la mayor ingestión de azúcares refinados y la escasez de frutas y verduras frescas en la dieta se

han asociado también al desarrollo de la enfermedad de Crohn
el tabaco es uno de los factores ambientales más notables en la enfermedad intestinal
inflamatoria

DIAPOSITIVA CINCO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La inflamación intestinal focal es la observación anatomopatológica característica en la

enfermedad de Crohn.

Esta tendencia a la inflamación focal es evidente en la inflamación focal de las criptas, las zonas
focales de inflamación crónica acentuada, la presencia de aftas y úlceras sobre un fondo con
escasa o nula inflamación crónica y la interposición de segmentos de intestino afectado con
segmentos de intestino sin afectar.

 CARACTERISTICAS INCIALES

Raramente es posible observar la evolución de las alteraciones desde los primeros

acontecimientos.

- la primera lesión característica de la enfermedad de Crohn es LA ÚLCERA AFTOSA: estas

úlceras superficiales son muy pequeñas desde muy apenas visibles hasta 3 mm y están
rodeadas de una halo del eritema.

en el intestino Delgado éstas surgen sobre agregados linfoides con destrucción de las células M

en el colon las aftas pueden aparecer sin una erosión central visible con la endoscopía y pueden
asociarse a complejos linfoepiteliales

Estas úlceras aftosas representan zonas focales de activación inmunitaria.

- presencia de GRANULOMAS aunque es características de la enfermedad de Crohn no es la

única de la misma ni se encuentra de forma universal se cree que los granulomas no
caseificantes como las lesiones aftosas son una observación temprana, son sarcoideos y
consisten en grupos de histiocitos epiteliales y de una mezcla de otras células
inflamatorias como linfocitos y eosinófilos, no hay necrosis central o es poca

DIAPOSITIVA SEIS

 CARACTERISTICAS TARDÍAS
- Cuando la enfermedad se cronifica las aftas pueden juntarse en úlceras mayores con un
aspecto estrellado, pueden formarse úlceras lineales o serpiginosas cuando múltiples
úlceras se fusionan en una dirección longitudinal, con la COALESCENCIA lineal y transversal
de las úlceras puede aparecer el clásico aspecto en empedrado, en forma de redes de
úlceras que rodean son las de mucosa relativamente normal con edemas o mucosa
prominente
- La fibrosis, puede ser evidente a nivel macroscópico en forma de engrosamiento irregular
de la pared intestinal y junto a la hipertrofia de la musculatura de la mucosa puede
contribuir al desarrollo de las estenosis
 OTRAS CARACTERÍSTICAS
La presencia de cubiertas grasas que es una de las observaciones más características de la
enfermedad de Crohn y se refiere al “desplazamiento” de la grasa mesentérica hacia la
superficie serosa del intestino, la cubierta grasas se correlaciona con la presencia de
inflamación aguda y crónica subyacente, así como con una inflamación transmural en forma
de agregados linfoides

A nivel microscópico, se observa una METAPLASIA PILÓRICA en respuesta a una enfermedad

ulcera péptica en el duodeno, señala con fuerza el diagnóstico de enfermedad de Crohn
cuando se encuentra en el íleon terminal.

SEPTIMA DIAPOSITIVA

CLASIFICACIÓN MONTREAL

 Según la localización del tramo gastrointestinal, encontramos:

- Ileal (L1): afecta al íleon terminal. Entre un 10- 30% de los pacientes con enfermedad
de Crohn muestran afectación única del intestino delgado. Puede causar dolor agudo
en la zona de la fosa ilíaca derecha, simulando incluso un dolor similar al de la
apendicitis
- Cólica (L2): entre un 20-30% de los pacientes con enfermedad de Crohn presentan
afectación exclusivamente de una o varias zonas del colon, sin alteraciones en el
intestino delgado. Los síntomas pueden imitar a los de la colitis ulcerosa, que se
manifiesta por rectorragia y diarrea. Puede ir asociado con dolor abdominal, fiebre y/o
pérdida de peso.
- Íleo-cólica (L3): es la localización más frecuente de la enfermedad de Crohn,
encontrándose en un 60-65% de los pacientes con esta enfermedad. Afecta a la zona
del íleon distal y a algunas zonas del colon, principalmente aquellas cercanas al íleon
- Gastrointestinal alta (L4): solamente la presentan entre un 0,5 y un 10% de los
pacientes con enfermedad de Crohn. Afecta a la zona del estómago y duodeno e
intestino delgado proximal
 Según el comportamiento de la enfermedad:
- No estenosante ni perforante (B1): las manifestaciones clínicas reflejan la presencia de
un patrón inflamatorio. Así, la presencia de zonas ulceradas en el intestino, provoca
excreción de sangre, moco y pus, que conducen a un tipo de diarrea que lleva el
mismo nombre (“diarrea inflamatoria”).
- Estenosante (B2): se caracteriza por la presencia de estenosis y fibrosis tras una
reparación de una lesión inflamatoria con tejido cicatricial que, al causar retracción de
los tejidos, conduce a un estrechamiento de la luz intestinal (estenosis) que opone
resistencia al propio fluido intestinal y al alimento ingerido. Los síntomas son: dolor
abdominal de carácter cólico (ondulante en intensidad), como retortijones, hinchazón
del abdomen (debida a la retención de gas y del propio contenido de la luz intestinal),
dificultad para la emisión de heces y gases, y vómitos de contenido bilioso o
fecaloideo [señal inequívoca de obstrucción o de parálisis intestinal (íleo)].
- Perforante (B3): aparición de complicaciones supurativas (fístulas y abscesos). Debido
a que en la enfermedad de Crohn se producen fisuras y úlceras profundas que
penetran todas las capas del intestino. En muchas ocasiones, la perforación es tapada
 por la grasa que rodea el intestino, Estas perforaciones “cubiertas” a menudo se
contaminan por gérmenes procedentes del intestino, favoreciendo la formación de
colecciones de pus adyacentes a la luz intestinal. Estas colecciones buscan de forma
espontánea una vía de drenaje, que explica la aparición de trayectos (fístulas) que
pueden conectar dos asas intestinales (fístulas enteroentéricas) o la luz de un asa
intestinal con un órgano vecino (vejiga, vagina, colon), siendo la causa de nuevos
síntomas.
 Añadimos una (p) a la clasificación anterior si el paciente presenta además una
enfermedad perianal (presencia de fisuras, fístulas o abscesos en la zona que rodea el
ano).

OCTAVA DIAPOSITIVA

CLASIFICACIÓN DE HARVER.BRADSHAW

se utiliza para calcular la actividad de la enfermedad de Crohn y así ofrecer un tratamiento

individualizado.

CALCULO DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

 nos permite tener una idea sobre la actividad de la misma. Tomando en cuenta

NOVENA DIAPOSITIVA

CUARO CLÍNICO

 El dolor puede ser intermitente y cólico o mantenido e intenso y es atribuible a la

inflamación, los abscesos y la obstrucción
 Malnutrición por una absorción de nutrientes inadecuada
 Anemia como consecuencia de la ferropenia por la pérdida de sangre. También puede
aparecer una anemia macrocítica por una deficiencia de vitamina B12 o por una afectación
o resección ileal o por el crecimiento excesivo de bacteria

DÉCIMA DIAPOSITIVA

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

una cuarta parte de todos los pacientes con una enfermedad de Crohn tendrá manifestaciones
extraintestinales de la Ell

 Manifestaciones osteomusculares

son las manifestaciones más comunes (las que afectan a huesos y articulaciones)

- las acropaquías observaciones comunes e inocuas

- artropatía pauciarticular tipo I con afectación de cuatro o menos articulaciones En el
6% de pacientes con enfermedad de Crohn
- artropatía poliarticular tipo 2, 5 o más articulaciones afectadas en el 4% de los
pacientes
- artralgias periféricas en el 16% - 20% de los pacientes
- las articulaciones como la rodilla el tobillo se afectan en primer lugar, los codos,
muñecas, articulaciones Interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y
metatarsofalángicas pueden afectarse después
 Manifestaciones mucocutáneas
- pioderma gangrenoso aparece primero como una pápula, pústula o nódulo en piernas
o en ocasiones alrededor de un estoma y progresa a una úlcera con bordes socabados
- eritema nudoso es más frecuente en las mujeres, tienen un aspecto eritematoso
oscuro que se ve sobre todo en la región pretibial con la aparición clásica del nódulo
subcutáneo doloroso
- úlceras aftosas de la boca, Se observa una queilitis angular en casi el 8% de los
pacientes
 manifestaciones oculares, estas aparecen en el 6% de los pacientes
- epiescleritis, inflamación de la esclerótica y en la conjuntiva y no afecta la agudeza
visual
- uveítis, suele aparecer con cefalea, dolor ocular profundo, lagrimeo, visión borrosa
fotofobia como consecuencia del iridoespasmo
 Manifestaciones hepatobiliares
- cálculos biliares en más del 25% de los pacientes
 Manifestaciones renales y genitourinarias
- cálculos de ácido úrico y oxalato, por una mala absorción de grasa debido a una
resección intestinal o a una afectación extensa del intestino Delgado, el calcio de la
luz se une a los ácidos grasos libres lo que reduce el calcio disponible para unirse a los
oxalato y eliminarlo el momento exacto se absorbe en forma de sal sódica lo que
provoca hiper oxaluria y la formación de cálculos de oxalato cálcico
 Complicaciones relacionadas con la coagulación vasculares
 - tendencia protrombótica, puede deberse al aumento de concentraciones de
fibrinógeno factor 5 y factor 8 y deficiencia de la proteína S todas relacionadas con la
inflamación intestinal activa

ONCEAVA DIAPOSITIVA

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD

El comportamiento de la enfermedad puede dividirse en 2 categorías: la enfermedad fistulizadora

activa y la enfermedad cicatrizadora indolente caracterizada por la estenosis fibroestenotica, y
existe un tercer grupo que parece no mostrar ningún comportamiento a lo largo de periodos
prolongados de observación

 fístula y acceso

las fístulas son transmurales, la activación inmunitaria desencadena la liberación de proteasas y

metal o proteasas de la matriz que pueden contribuir directamente a la destrucción tisular la
formación de trayectos fistulosos y penetración de tejidos adyacentes

- las fístulas perianales son más comunes el el 15% al 35% de los pacientes
- fístulas enterovesiculares o colovesiculares pueden debutar en forma de infección
urinaria poli microbiana recidivante y fecaluria francas
- las fístulas enterocutáneas a la pared anterior del abdomen que aparecen a menudo
después de una intervención quirúrgica
 estenosis

representa una inflamación duradera y pueden aparecer en cualquier segmento del tubo digestivo
en que la inflamación haya sido activa, es probable que recidan sobre todo en las anastomosis, los
síntomas pueden incluir el dolor abdominal cólico posprandial y la hinchazón abdominal
intercalados por episodios más graves

DIAPOSITIVA 12

DIAGNÓSTICO

No se dispone de un estándar de oro para el diagnóstico de EC. El diagnóstico se confirma

mediante la evaluación clínica y una combinación de hallazgos endoscópicos, histológicos,
radiológicos y/o investigaciones bioquímicas. (GPC)

Para establecer el diagnóstico de EC se requiere de ileocolonoscopia y biopsias del íleon terminal,

así como de cada segmento del colon en busca de evidencia microscópica de EC.

Para el diagnóstico de EC es necesario realizar:  Ileocolonoscopia  Colon por enema  Endoscopia

alta  Examen histopatológico

La íleo-colonoscopia representa la prueba más importante y poderosa en

el diagnóstico cuando se sospecha de EII 
Para apoyar el diagnóstico de la enfermedad se deben obtener múltiples biopsias (mínimo dos
muestras de cada sitio) de al menos cinco sitios en todo el colon incluyendo recto e íleon
Los estudios de laboratorio, en su biometría hemática anemia y trombocitosis. Aparece una
elevación leve y transitoria de las pruebas de función hepática e hipoalbuminemia. Un aumento en
la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular son frecuentes cuando hay
actividad de la enfermedad.

 utilidad de los anticuerpos citoplasmáticos perinucleares antineutrófilos (pANCA) y

anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisae (ASCA), quizá sea para diferenciar la colitis
ulcerativa de la enfermedad de Crohn y no para realizar el diagnóstico de enfermedad
inflamatoria intestinal en el paciente con sospecha diagnóstica

El diagnóstico definitivo se realiza con base a la historia clínica, exploración física, resultados de las
pruebas de laboratorio, investigaciones gastrointestinales endoscópicas, radiológicas e
histológicas.

DIAPOSITIVA 13

CRITERIOS DE LENNARD-JONES

permiten establecer la presencia de una enfermedad de Crohn, cuando se cumplen una serie de
criterios basados en los hallazgos referidos.

DIAPOSITIVA 14

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAPOSITIVA 15

TRATAMIENTO

DIAPOSITIVA 16

TRATAMEINTO

los objetivos primarios son inducir y mantener la remisión, otros objetivos pueden depender de
cada paciente, como la curación de una fístula o mantener una nutrición adecuada

 Como tratamiento de primera elección de la EC ileocecal localizada leve se recomienda el

uso de budesónida de liberación ileal a una dosis de 9mg/día
 Se indica que pacientes con EC colónica y actividad leve pueden ser tratados con
sulfasalazina
 Un porcentaje significativo de pacientes con EC tiene un patrón de comportamiento leve
de la enfermedad.La budesonida a una dosis de 9mg/día es la terapia de elección para la
inducción de remisión en pacientes con EC con actividad leve y localización íleo-colónica
 El uso de corticoides sistémicos orales es recomendado para la inducción de remisión en
pacientescon EC activa ,ileocecalocolónica, moderada a severa.
 La prednisolona es una opción apropiada para la EC leve a severa.
 Eluso de corticoides sistémicos orales es recomendado para la inducción de remisión en
pacientescon EC del intestino delgado extensa.Se indica asociar el uso de tiopurinas o
metotrexato para el mantenimiento de remisión.
  La terapia biológica contra el FNTalfa(anti-FNT), comoinfliximab, adalimumab, y
certolizumabpegol, es indicada en pacientes con EC moderada a severa que han sido
refractarios o intolerantes al tratamiento con esteroides e inmunomoduladores
 La terapia anti-FNT basada en infliximab y adalimumab es efectiva en el cierre de fístulas y
en el mantenimiento de ese cierre en pacientes con EC. Tratamiento por antibióticos y
quirúrgico puede ser requerido
 La terapia combinada de un agente anti-FNT(infliximab o adalimumab) con un
inmunomodulador(tiopurina o metotrexato) es superior a la monoterapia con un agente
antiFNT o azatioprina en pacientes con EII, en cuanto a la respuesta y remisión clínica,
curación de la mucosa y remisión libre de esteroides
 La terapia biológica con vedolizumab es una alternativa para pacientes con EC refractaria o
aquellos que no toleran el tratamiento con corticoides, tiopurinas(azatioprina o 6
mercaptopurina) y que han fracasado con terapiaantiFNT. El tratamiento con vedolizumab
es efectivo para la inducción y mantenimiento de remisión en pacientes con EC que nunca
han recibido terapia biológica con anti-FNT, El vedolizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado específico que tiene por objetivo la integrina 4ß7(una glucoproteína de
superficie variable expresada en la superficie de células circulantes T y B),

QUIRURGICO

La cirugía es principalmente indicada en la EC complicada. Lasindicacion es urgentes son:

perforación del intestino, abscesos, obstrucción del intestino delgado y, másraro, sangrado
masivo. En el marco crónico, la cirugía es indicada en el fracaso del tratamiento médico, la
fibrosis del intestino, la EC abdominal fistulizante y la displasias o la neoplasia

uso de AMINOSALICILATOS (como la mesalamina) los cuales inhiben la proliferación del linfocito T

Eltratamientoconaminosalicilatostópicosendosisde1g/díaserecomiendacomoprimeraelecciónparai
nducirremisiónenpacientesconproctitisactivaleveamoderada

La mesalazina y sulfasalazina en enfermedad leve

- SUFALASALAZINA, Iniciar: 2 a 4 g al día, fraccionadas cada 6 horas. Sostén: 2 a 6 g

diarios, fraccionadas cada 6 horas
- MESALAZINA, 500 mg. cada 8 horas, durante 6 semanas.

pueden ser utilizados en pacientes con enfermedad leve, En personas que se niegan, no toleran o
en los que está contraindicado el tratamiento con glucocorticosteroides, considere 5-ASA para el
tratamiento de la primera presentación o cuando existe solo una exacerbación en un período de
12 meses. Explique que el 5-ASA es menos eficaz

 ANTIBIOTICOS (METRONIDAZOL,CIPROFLOXACINO, CLARITROMICINA mas que nada para

tratar la enfermedad perineal, las fistulas y la enfermedad de Crohn activa
 GLUCOCORTICOIDES, efectos antinflamatorios e inmunodepresores como responsables de
su eficacia. Estos efectos son la inhibición de la expresión de citocinas proinflamatorias,
 moléculas de adhesión, moléculas de la clase II del CPH, leucotrienos, elastasa. colagenasa
y óxido nítrico-sintasa.
 TIOPURINAS, (AZATIOPRINA Y 6-MP), propiedades inmunodepresoras, Los dos fármacos
inhiben la inmunidad celular. Las tiopurinas reducen el número de linfocitos citolíticos
espontáneos circulan tes a lo largo de varios meses
 INMUNOMODULARODES (METOTREXATO, CICLOSPORINA, MICOFENOLATO MOFETILO,
INFLAXIMAB)
 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
- ANTIDIARREICOS Y ANTICOLINERGICOS
- COMLEMENTOS DE LA VITAINA B12 PARENTERAL GR/DÍA DE COLESTIRAMINA