Formulario D4.v1

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FORMULARIO D-4

REGISTRO GENERAL
ANOTACIÓN DE RESTRICCIÓN
DE LA PROVINCIA DE CAPACIDAD
SANTA CRUZ esq. LUIS DE
AZPEITIA CASILLERO
1 SOLICITANTE
5000 - CÓRDOBA
Juzg.: Secret.: Expte. N°:
Prof. Aut. Ley 22.172: M.P.:
Autos:
Firma del Tribunal

Res. o Sent N°: Fecha:


EXENCION O PAGO POR PLANILLA

Domicilio Electrónico:
2 CADUCIDAD DE LA RESTRICCIÓN DE CAPACIDAD
Genérica (Art. 37 inc. b Ley Nac. N°17.801)
Específica hasta: …… /…… /…………
No sujeta a Caducidad
Ley N°:

3 REANOTACION DE LA MEDIDA
Sello del Tribunal

Diario N°: Fecha: Folio Personal N°:

4 SE ORDENA LA MEDIDA A NOMBRE DE:


Apellido:
Art.:

Nombres:
DNI/LC/LE N°: CUIL/CUIT/CDI N°:
Nacionalidad: Fecha nac. :
Estado de Familia: Cónyuge:
5 DATOS ACOMPAÑANTE / CURADOR / APOYO
Apellido:
Nombres:
DNI/LC/LE N°: CUIL/CUIT/CDI N°:
Nacionalidad: Fecha nac. :
Estado de Familia: Cónyuge:
Apellido:
Nombres:
DNI/LC/LE N°: CUIL/CUIT/CDI N°:
Nacionalidad: Fecha nac. :
Estado de Familia Cónyuge:
6 OBSERVACIONES

7 ADJUNTA ANEXO 6 (PARA AMPLIAR MÁS DATOS): SI NO


8 LUGAR Y FECHA DE LIBRAMIENTO
Versión 1

………………………………………………………. ………………………………………………….
Firma y Sello del Secretario Sello del Tribunal

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