Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Aedes aegypti, Vector del Dengue en el Territorio Nacional

ANEXO 8: FORMATOS

FORMATO 1: INSPECCIÓN DE VIVIENDAS PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL

INSPECCION DE VIVIENDAS PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DE Aedes aegypti
DIRECCION DE SALUD /DIRECCIÓN
REGIONAL DE SALUD: PROVINCIA: DISTRITO LOCALIDAD:
FECHA DE INICIO: FECHA DE TÉRMINO:
ACTIVIDAD: VIGILANCIA CONTROL EVALUACION
DEPOSITOS VIVIENDAS

Nº de
N° DIRECCIÓN O JEFE DE FAMILIA

ALTO
BAJO
TOTAL

LATAS-
Resid

BARRIL-

TANQUE
TANQUE
DESUSO

-TINAJAS
LLANTAS

CILINDRO
BOTELLAS
OTROS EN

FLOREROS

SAMSONES
DEPOSITOS
DESTRUIDOS
CONSUMO DE

POSITIVAS
LARVICIDA (Gr.)

TRATADAS*

I P T I P T I P T I P T I P T I P T I P T I P T I P T

(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

TOTAL
* TRATADAS: CONTROL QUÍMICO O FÍSICO.
OTROS: Incluye las canaletas DEPÓSITOS: Consignar la cantidad de los depósitos
y otros identificados localmente I INSPECCIONADOS P POSITIVOS T TRATADOS D DESTRUIDOS
Los nombres de los recipientes se
VIVIENDAS: Si la vivienda no se pudo inspeccionar consignar C, R o D según corresponda
pueden adaptar al uso local
C CERRADAS: R RENUENTES: D DESHABITADAS
:
______________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL INSPECTOR

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FORMATO 2: CONSOLIDADO ANUAL DE LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes

aegypti

CONSOLIDADO DE LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti F v -1

Dirección de Salud /Dirección Regional de Salud:

1 Director General:

2 Director Ejecutivo de Salud Ambiental:

3 Director Ejecutivo de Epidemiología:

A. INFORMACIÓN GENERAL
1 N° de provincias del Departamento o Región: 2 Población total:
3 N° de provincias con distritos a vigilar: 4 N° de distritos a vigilar:
5 N° total de localidades (Establecimientos de salud):
6 N° total de localidades a vigilar: 7 Población total en la vigilancia:
8 N° total de viviendas en el ámbito de la vigilancia:
9 N° localidades en el escenario epidemiológico I:
10 N° localidades en el escenario epidemiológico II:
11 N° localidades en el escenario epidemiológico III:
12 N° total de casos autóctonos de dengue: 13 N° total de casos importados de dengue:
B. INFORMACIÓN AMBIENTAL Y ENTOMOLÓGICA
1 Precipitación promedio anual (mm): 2 Mes de mayor precipitación:
3 Altitud mínima y máxima (msnm): 4 Temperatura promedio:
4 N° localidades ubicados hasta 2000 msnm: 5 Humedad relativa promedio:
6 Cobertura del servicio de agua en el área urbana: 7 N° de localidades infestadas:
8 IIA mínima presentado durante el año: 9 IIA máximo presentado durante el año:
11 N° de localidades que presentaron IIA menor a 1% en su última vigilancia:
12 N° de localidades que presentaron IIA mayor ó igual a 1% y menor a 2%, en su última vigilancia:
13 N° de localidades que presentaron IIA mayor a 2%, en su última vigilancia:
14 Total de viviendas protegidas con larvicida: 15 Total de viviendas protegidas con adulticida:
16 Total de larvicida utilizado en el año (Kg): 17 Total de adulticida utilizado (Lt):
18 N° total de tratamiento espaciales en el año:

Persona responsable por el llenado de la ficha:

Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DISA /DIRESA: Firma:

Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la DISA / DIRESA:

FORMATO 3: PROGRAMACIÓN ANUAL PARA VIGILANCIA DEL Aedes aegypti

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PROGRAMACIÓN ANUAL PARA VIGILANCIA DEL Aedes aegypti F v -2

Dirección de Salud /Dirección Regional de Salud:

Provincia:

Red de Salud / Micro Red de Salud:

Distrito:

1 Cobertura de servicio de agua potable en el área urbana:

2 Densidad poblacional (habitantes / kilómetro2): Altitud (msnm):

Establecimiento IIA IIA último

Total de Esc.
N° de Salud Sector Población
viviendas Epid.
(Localidad)
mín - máx N° reportes Reporte Fecha

(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

Persona responsable del llenado de la ficha:

Nombre: Fecha: / /

Función o cargo en la DISA / DIRESA: Firma:

Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la DISA / DIRESA:

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FORMATO 4: CONSOLIDADO MENSUAL DE VIGILANCIA DEL Aedes aegypti

Fv3

INFORME MENSUAL DE LA VIGILANCIA DEL Aedes aegypti

Dirección de Salud / Dirección Regional de Salud:

Provincia:
Red de Salud / Micro Red de Salud:

1 Humedad relativa (%): 3 Precipitación (mm):

2 Temperatura ambiental (°c):

N° N° N° N°
Establecimiento de N° Viviendas
Distrito Sector Población viviendas viviendas recipientes recipientes IA IR IB
Salud (Localidad) programadas
insp. posit. insp. posit.

(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

4 Principal recipiente positivo (%): 5 Cobertura (%):

Persona responsable del llenado de la ficha:

Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DISA / DIRESA: Firma:

Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la DISA / DIRESA:

Nota: Por favor, colocar la provincia, Red de salud y el distrito, para nuevo distrito pasar a la otra página. Y no se olviden de sumar el total por cada
establecimiento de salud.

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FORMATO 5: NEBULIZACIÓN - PARTE DIARIO DEL FUMIGADOR

DISA/DIRESA: CONTROL DE: PROVINCIA:

DISTRITO: LOCALIDAD: VUELTA:
FECHA: INSECTICIDA: CONCENTRACIÓN FINAL:

TRATAMIENTO ESPACIAL CON EQUIPO PORTATIL

Nombre de
N° Dirección Vivienda
Jefe de Familia
Nebulizada Des-

Residentes
Total Cerrado Renuente Tipo de máquina Total
En Frio Caliente habitado mezcla/vivienda
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)
Total:

Horas de trabajo: GASOLINA LUBRICADA

Recibido lts
Nombre del fumigador Consumo lts
Saldo lts

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FORMATO 6: CONSOLIDADO DE NEBULIZACIÓN

DISA/DIRESA: …………………………….……… RED: …………………………………………. MICRORED: ………………………………………… EE.SS: …………………………………

PROVINCIA: …………………………………… DISTRITO: …………………………………………. FECHA: …………………………………………

VUELTA N°: ………………………………… CICLO: ………………………………………….. SUPERVISOR: …………………………………………

INFORMACION DE VIVIENDAS INSECTICIDA CARBURANTES N° MAQUINAS

TOTAL
N° POB.
LOCALIDAD TURNO MEZCLA
BRIGADA PROTEGIDA CANTIDAD
VIV. DESH RECU- TOTAL /VIV. (Lts.) GASO- PETRO- Termone- Moto-
NEB. CER. REN. % COB. NOMBRE CONSU-
PROG. AB. PERADAS VIV. LINA (Gls) LEO (Gls) bulizadora mochila
MIDA (Lts.)

MAÑANA

TARDE

MAÑANA

TARDE

MAÑANA

TARDE

MAÑANA

TARDE

MAÑANA

TARDE

TOTAL
Mezcla: Insecticida + Solvente
Brigada: Integrada por dos personas

………………………………………………..………….
Firma del supervisor

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FORMATO 7: REPORTE DE CAMPAÑA DE ELIMINACIÓN DE INSERVIBLES

REPORTE DE ACTIVIDADES DE RECOJO Y ELIMINACION DE INSERVIBLES (Aedes aegypti)

DISA / DIRESA:
DEPARTAMENTO: CAMPAÑAS REALIZADAS:______________________
PROVINCIA: FECHA: _______________________

Cobertura Cantidad de
Cobertura Número de N° de N° de Lugar de
alcanzada residuos
Distrito Localidad programada viviendas Reuniones de Instituciones disposición final Observación
(N° recolectados
(N° viviendas) cerradas gestión participantes de los residuos
viviendas) (m3)

(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

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FORMATO 8: MONITOREO Y SUPERVISIÓN DE CAMPO

VIGILANCIA Y CONTROL DE Aedes aegypti

FICHA DE MONITOREO Y SUPERVISIÓN DE CAMPO

ACTIVIDAD: VIGILANCIA: ( ) CONTROL: ( ) RECUPERACIÓN: ( ) CERCO EPIDEMIOLOGICO ( )

FECHA: RED: MICRO RED: LOCALIDAD:

NOMBRE DEL JEFE DE BRIGADA:

N° MONITOREO CALIFICACIÓN
DEL
APLICACIÓN ADECUADA SUPERVISOR BÚSQUEDA
NOMBRE Y DE TRATAMIENTO GENERAL DE
APELLIDO DEL Mz DIRECCIÓN FEBRILES OBSERVACIONES

100%

FICHA
INSPECTOR

CACIÓN
IDENTIFI-
CONTROL LARVICIDA

TRABAJO
LLENADO

VIVIENDAS
SANITARIA
EDUCACIÓN
MATERIAL DE
CORRECTO DE
FISICO (Gr.)

INSPECCIÓN DE
INSPECCIÓN DE
RECIPIENTES AL
MALO

BUENO
REGULAR

VI VT SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1

CALIFICACIÓN
2

CALIFICACIÓN
3

CALIFICACIÓN
4

CALIFICACIÓN
(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

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FORMATO 9: VIGILANCIA POR OVITRAMPAS DE CAMPO Y LABORATORIO

DISA / DIRESA: _____________________________________ DISTRITO: ___________________________

DEPARTAMENTO: _________________________________ LOCALIDAD: __________________________
PROVINCIA: _____________________________________ FECHA: _______________________________

Ubicación de ovitrampa Fecha Muestras Observaciones

Determinación
N° Código Descripción (estado de la
Dirección (Calle, Av., Jr.) y Número Colocación Recojo Huevos Larvas de especie
(punto Crítico) ovitrampa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

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FORMATO 10: VIGILANCIA POR LARVITRAMPAS, DE CAMPO Y LABORATORIO

DISA / DIRESA: ____________________________________ DISTRITO: ___________________________

DEPARTAMENTO: _________________________________ LOCALIDAD: __________________________
PROVINCIA: _____________________________________ FECHA: _______________________________

Ubicación de larvitrampa Fecha Muestras Observaciones

Determinación
N° Código Descripción (estado de la
Dirección (Calle, Av., Jr.) y Número Colocación Recojo Huevos Larvas de especie
(Punto Crítico) larvitrampa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

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FORMATO 11: VISTO DOMICILIARIO

Localidad (Establecimiento de Salud): ______________________________

Fecha
Inspector
Actividad
Supervisor
Actividad = Vigilancia (V); Control (C); Supervisión (S); Recuperación (R); Nebulización (N)

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