UNIVERSIDAD PANAMERICANA

Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud

Licenciatura en Enfermería y Gestión de la Salud

Cuidados de enfermería que se le brinda a los pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, en los servicios de medicina de hombres y
mujeres del hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, en el primer
semestre del 2020
(Tesis de Licenciatura)

Cristina Leiva
 Cobán, Alta Verapaz, marzo 2021

Cuidados de enfermería que se le brinda a los pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, en los servicios de medicina de hombres y
mujeres del hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, en el primer
semestre del 2020
(Tesis de Licenciatura)

Cristina Leiva

M.A. Victoria de Jesús Villeda Recinos (Asesor)

M.A. Wilma Barrera de Girón (Revisor)

Cobán, Alta Verapaz, marzo 2021

 Autoridades de la Universidad Panamericana

M. Th. Mynor Augusto Herrera Lemus

Rector

Dra. HC. Alba Aracely Rodríguez de Gonzáles

Vicerrectora Académica

M.A. Cesar Augusto Custodio Cóbar

Vicerrector Administrativo

EMBA Adolfo Noguera Bosque

Secretario General

Autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud

Dr. Roberto Antonio Orozco

Decano
“Para efectos legales únicamente el sustentante es responsable del contenido del presente
trabajo”.
 Agradecimientos

A Dios: Por haberme permitido llegar hasta este punto de mi vida y haberme
dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad
por estar conmigo en cada paso que doy.

A mi novio: Rudy Caal Caal, por su amor y apoyo en todos mis proyectos.

A mi madre: Nicolaza Leiva Figueroa por haberme formado como una mujer de
bien, por su apoyo incondicional y sus consejos.

A mis hijos: Cristian Alexander, Axel Arnoldo y Kristel Yaribel por ser el
motivo principal de motivación para superarme como persona y
profesional.

A mis hermanos: Delio Eugenio y José Ricardo, por motivarme para seguir adelante
en cada una de mis metas.

A la Universidad
Panamericana: Por ser la entidad que me permitió formarme como profesional y
me inculcó principios éticos y cristianos.
 Contenido

Resumen...........................................................................................................................................i

Introducción....................................................................................................................................ii

Capítulo 1........................................................................................................................................1

Marco Conceptual..........................................................................................................................1

1.1 Antecedentes del Problema........................................................................................................1

1.2 Importancia de la Investigación.................................................................................................8

1.3 Planteamiento del Problema......................................................................................................9

1.4 Alcance y límites del problema.................................................................................................9

Capítulo 2......................................................................................................................................11

Marco Teórico...............................................................................................................................11

2.1 Enfermería...............................................................................................................................11

2.2 Cuidado ..................................................................................................................................11

2.2.1 Cuidados de enfermería.......................................................................................................12

2.2.2 Cuidados de enfermería a pacientes con EPOC..................................................................13

2.2.3 Plan de cuidados a pacientes en un servicio de emergencia................................................14

2.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica..............................................................................17

2.4 Epidemiología..........................................................................................................................19

2.5 Factores de riesgo....................................................................................................................23

2.6 Patogenia..................................................................................................................................27

2.7 Sintomatología.........................................................................................................................29

2.8 Diagnostico..............................................................................................................................30
2.9 Tratamiento no farmacológico.................................................................................................33

2.10 Tratamiento farmacológico de la EPOC estable....................................................................35

2.11 Otros tratamientos..................................................................................................................40

2.12 Cuidados de enfermería a pacientes con EPOC.....................................................................42

Capítulo 3......................................................................................................................................48

Marco Metodológico.....................................................................................................................48

3.1. Objetivos.................................................................................................................................48

3.2. Variables y su operacionalización..........................................................................................48

3.3 Población y muestra.................................................................................................................51

3.4 Diseño de la investigación.......................................................................................................53

3.4.1 Instrumentos.........................................................................................................................53

3.5 Análisis estadístico..................................................................................................................54

3.6 Aspectos ético legales..............................................................................................................54

Capítulo 4......................................................................................................................................56

Marco Operativo..........................................................................................................................56

4.1 Recabación y tratamiento de datos..........................................................................................56

4.2 Estudio Piloto...........................................................................................................................56

4.3 Recursos ..................................................................................................................................57

Referencias....................................................................................................................................58

Anexos............................................................................................................................................62
 Índice de Tablas

Tabla # 1 Deterioro del intercambio gaseoso 14

Tabla # 2 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 15
Tabla # 3 Intolerancia a la actividad 16
Tabla # 4 Indicadores clave para contemplar un diagnóstico de EPOC 31
Tabla # 5 Diagnóstico diferencial de la EPOC 32
Tabla # 6 Tratamiento farmacológico para la cesación del tabaco 34
Tabla # 7 Tratamiento farmacológico de la EPOC 36
Tabla # 8 Medicaciones utilizadas con frecuencia en la EPOC 38
Tabla # 9 Variables de la investigación 48

Índice de Figuras

Figura # 1 Vía aérea normal y con bronquitis crónica 18

Figura # 2 Alveolo con enfisema 19
Figura # 3 Patogenia de la EPOC 29

Índice de Gráficas

Grafica # 1 Morbilidad por EPOC en Guatemala 21

Grafica # 2 Morbilidad por EPOC en Alta Verapaz 21
Grafica # 1 Mortalidad por EPOC en Guatemala 22
Grafica # 2 Mortalidad por EPOC en Alta Verapaz 22
 Resumen

En los últimos años, en el país y en el mundo en general la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) ha prevalecido como una de las más comunes causas de mortalidad, el
padecimiento de la EPOC es causado en la mayoría de los casos por la exposición al humo de los
cigarrillos y en países en vías de desarrollo por la exposición al humo producido por la leña. La
detección oportuna de esta patología, como la atención adecuada por profesionales de salud es
vital para reducir el grado de evolución de la EPOC. Por lo que este estudio se enfoca al rol del
personal de enfermería específicamente a los cuidados que se les brinda a pacientes con EPOC en
el servicio de medicina de hombres y mujeres del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta
Verapaz.

En el capítulo 1, se describe los antecedentes relacionados al tema de estudio, así como también
la importancia de la investigación, se desarrolla el modelo de enfermería en el cual se basa el
estudio y se plantea el problema de este, estableciendo los límites del problema en sus diferentes
ámbitos.

El capítulo 2, responde al marco teórico donde se conceptualizan las teorías y conceptos

fundamentales para el conocimiento general de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
mismo en el que se fundamenta este estudio.

En el capítulo 3, se desarrolla el marco metodológico en el cual se formulan los objetivos del

estudio y las variables que el mismo busca describir. Se fundamenta la parte de
operacionalización de las variables, determinando así, los sujetos de estudio, instrumentos, diseño
y análisis estadístico llevado a cabo para el proceso de investigación.

El capítulo 4, responde al análisis estadístico y presentación de los resultados finales de la

investigación, representados a través de las gráficas, así como también las conclusiones y
recomendaciones de este estudio.

i
 Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica o conocida por sus siglas EPOC, es una enfermedad
que se caracteriza por la obstrucción del flujo de aire de manera persistente y progresiva,
asociada en muchos casos a una inflamación pulmonar como consecuencia de la exposición al
humo del tabaco y en nuestro país especialmente en mujeres por la exposición al humo producido
por el uso de leña.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es una enfermedad que para el 2014 se encontraba
entre las primeras cuatro causas de mortalidad en el mundo causando un total de 5.4 millones de
defunciones, por lo que representa un desafío para la salud pública en países en vías de desarrollo
como lo es Guatemala.

En nuestro país, de acuerdo con información del Instituto Nacional de Estadística (INE) y el
Centro Nacional de Epidemiologia, para el año 2014 la tasa de mortalidad por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica era de 5 por 100,000 habitantes, teniendo tasas hasta 15 y 10 en
algunos departamentos, estando entre estos los departamentos de Zacapa, Jalapa, El Progreso y
Chimaltenango con mayor tasa de mortalidad por EPOC en el país. Y con relación a morbilidad
en el periodo de 2010-2015 el mayor número de casos presentados lo tiene Quetzaltenango, Petén
y Alta Verapaz.

El oportuno y correcto diagnóstico y sobre todo el cuidado ideal a los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónico es importante, por lo que esta investigación se orienta a los
cuidados de enfermería que se le brinda a pacientes de los servicios de medicina interna del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas que presentan esta enfermedad, con el objetivo de
fortalecer la acciones del personal de enfermería que labora en la institución en cuanto a la
atención de pacientes con presencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

ii
 Capítulo 1

Marco Conceptual

1.1 Antecedentes del Problema

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica a pesar de ser una enfermedad muy frecuente, la
historia de esta es muy poco conocida. Datos históricos de la enfermedad hacen referencia de su
aparición desde el siglo XVI.

Hipócrates no utilizaba este término para diagnosticar a los pacientes que presentaban tos,
expectoración, disnea y sibilancias, sino que usaba el de “asma” para todas las entidades en las
que el paciente mostraba falta de aire. En aquella época empezó a hablarse del enfisema (de
emphysao, soplar dentro), vocablo empleado para designar la presencia de aire dentro de los
tejidos. En el siglo XVII y con base en los estudios de autopsias, se conocieron las entidades que
actualmente denominamos con el término de EPOC. Sin embargo, en la literatura médica el
término “bronquitis” fue utilizado hasta finales del siglo XVIII. (García, L., 2006, p. 316).

En el siglo XVIII, la escuela francesa relacionó los hallazgos clínicos con las descripciones
patológicas. Se desarrolló el método auscultatorio con el estetoscopio diseñado por el médico
parisino HT Laennec, se introdujo el término de “obstrucción bronquial”, se establecieron las
diferencias entre bronquitis y enfisema, se describieron las manifestaciones típicas de estas
enfermedades pulmonares (tos, expectoración y disnea) y se fundaron las bases de la especialidad
de neumología (p. 316).

Uno de los primeros autores en describir el enfisema fue el médico suizo Theophile Bonet (1620-
1689) que realizó más de 3000 autopsias sobre pacientes a los que había seguido (Bonet T, 1700).
En 1679, Bonet describió el enfisema como una condición de “los pulmones voluminosos”.

1
Según Reich citado por Vázquez, E. (2017), el famoso médico y escritor inglés Doctor Samuel
Johnson del que eran conocidos sus problemas respiratorios y se sospechaba que tenía asma, en
su autopsia se descubrió que sus pulmones tenían fibrosis. En 1784 el doctor James Arthur
Wilson con solo 19 años realizó su autopsia en la que encontró enfisema y cor pulmonale. (p. 25)

Mendelssohn “estableció que había muchas personas que morían de tuberculosis cuyos síntomas
nunca debutaban hasta que trabajaban con el carbón y fumaban”. Así fue el primero que describió
la relación entre los agentes inhalados ambientales y la enfermedad pulmonar. (p. 31)

En la reunión del Ciba Guest Symposium que tuvo lugar en 1959, se concretaron los términos de
la definición y el diagnóstico de la EPOC tal y como se conoce hoy en día. Se piensa que fue el
Doctor William Briscoe el primero que usó el termino EPOC en el 9th Aspen Emphysema
Conference en 1965. Ya entre los años 1969 y 70, se usaban con mayor frecuencia las pruebas de
función pulmonar y se utilizó por primera vez el término FEV1 (volumen espiratorio forzado en
el primer segundo) para medir el flujo espiratorio. En 1980 ya era común usar estas pruebas para
el diagnóstico de la EPOC, siendo el FEV1 el parámetro más significativo. Además, se vio la
relación entre la EPOC y las alteraciones cardiacas, y cor pulmonale. (p. 32)

La relación entre EPOC y tabaquismo se empezó a estudiar alrededor de los años sesenta, cuando
Laurell y Erikson en 1963, describieron que la ausencia de la banda alfa–1 anti–tripsina está
ligada a la presencia de enfisema. Los estudios de Fletcher en 1976 fueron básicos para conocer
la historia natural de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), y contribuyeron a
poner de manifiesto el papel etiológico que tiene la inhalación de los productos del humo del
tabaco en la génesis de este proceso (López, Y. & Sabino, A., 2010, p. 2)

Castro, J., (2011) en su investigación calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica se trata de un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo, transversal
y multicéntrico. La participación en el estudio fue de 209 pacientes mayores de edad de Centros
de Salud de la provincia de Albacete. En el estudio concluye en que la mayoría de los pacientes
con EPOC son fumadores y exfumadores jubilados, viven con su pareja y tienen un nivel

2
educacional bajo, destaca también que en los pacientes con EPOC hay una alta frecuencia de
sobrepeso y obesidad, por lo que limitan el ejercicio físico; también una alta prevalencia de
hipertensión arterial, y por tanto un riesgo cardiovascular alto (p. 94, 144).

Vázquez, E., (2017), desarrolla una investigación en relación a la capacidad de esfuerzo,

actividad física y estado nutricional en pacientes con EPOC, para ello analizó como punto de
partida y mediante un estudio retrospectivo, los datos generales de los 330 pacientes
diagnosticados de EPOC que acudieron a las 2 Consultas Monográficas de EPOC de Hospital
Universitario de La Princesa (Madrid) en relación a supervivencia y comorbilidades,
clasificándolos en función del fenotipo GesEPOC y recogiendo los pacientes fallecidos y la causa
de éxito en los últimos seis años (2011–2016). (p. 66)

En su investigación concluye que los pacientes con fenotipo mixto desarrollan más actividad
física que los agudizadores y el agudizador tipo enfisema es menos activo que él no agudizador,
no encuentra relación alguna entre la actividad física y estado de nutrición sin embargo menciona
que los pacientes más activos tienen mejor pronóstico de supervivencia. A demás resalta que un
tercio de los pacientes con EPOC presenta riesgo de desnutrición (p. 145).

Paisán, W, Bravo W. & Osorio, L., (2006) realizaron un estudio denominada “caracterización de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una parroquia venezolana” el mismo de tipo
descriptivo transversal cuyo universo de trabajo fue la población de 18 años y más diagnosticada
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, perteneciente a la parroquia “Juan Eloy Blanco”,
ubicada en el municipio Piar, del Estado de Bolívar, en el período comprendido desde mayo de
2004 hasta noviembre del propio año, para describir su comportamiento. Determinó su
prevalencia y exploro algunas variables sociodemográficas, identificó la prevalencia de la
enfermedad en los fumadores, y determinó la relación con algunos factores de riesgo.

En la investigación se encontró que 72 pacientes la presentaron, con más afectación en el sexo

masculino. El principal síntoma por el que los pacientes acudieron a consulta fue la tos, con un

3
61,1 %. El hábito de fumar y la exposición a polvo de origen mineral fueron los principales
factores de riesgo relacionados con la enfermedad. (p. 1)

Por Cerezo, A., (2019) se trató de un estudio prospectivo, observacional y no intervencionista, en

el que se recogen, entre otras variables, características clínicas, cuestionarios de calidad de vida y
actividad física, tratamiento y pruebas complementarias, con un seguimiento a 3 meses. En su
investigación concluye que la comorbilidad más frecuente asociada a la EPOC en los pacientes
ingresados por una exacerbación aguda de su enfermedad en el servicio de Neumología del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón fue la hipertensión arterial (71%), seguida de
la cardiopatía (49,1%), la DL (47,4%) y la DM (30,8%). Y que la única comorbilidad que se
asoció de forma independiente con el reingreso hospitalario en los primeros 3 meses tras el alta
en el análisis multivariante fue la existencia de anemia (p. 107).

En cuanto a investigaciones desarrolladas específicamente en el país en relación a la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica son muy escasas.

Mérida, G., (2015) desarrolla un estudio acerca de la calidad de vida en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en el mimo se incluyeron 17 Pacientes hospitalizados
en los Servicios de Medicina Interna de Hombres y de Mujeres, con diagnóstico de Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica. Entre los hallazgos del estudio describe que el grupo etario más
afectado con EPOC fue entre 61 y 80 años. De las variables clínicas obtenidas por espirometría la
Media para el VEF1 fue 39.76% lo cual corresponde al Estadio Severo según la clasificación de
GOLD, en el cual está clasificado el 41.18% de los pacientes (p. 27).

Licardié, D, Hernández, A & Escobar, E., (2015) en la investigación sobre el diagnóstico de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el departamento de medicina interna, siendo un
estudio de tipo descriptivo transversal, con una muestra de 97 pacientes que asistieron al servicio,
con diagnóstico presuntivo de EPOC, sin estudio espirométrico con uso de broncodilatador. En
las conclusiones del estudio describen que se encontró 68% de sobre–diagnóstico de Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), siendo 70% mujeres, con edad promedio de 54 años,

4
68% eran analfabetas y 48% presentaban patrón espirométrico normal. La mayoría de los
pacientes que padecían EPOC presentaban estadio moderado (61%). La presencia de índice
tabáquico mayor a 10 paquetes/año e índice de exposición al humo de leña mayor a 200
horas/año, se asocia a riesgo de padecer EPOC y existe índice acelerado del VEF 1 en relación con
la dosis – respuesta asociada al índice tabáquico y al índice de exposición al humo de leña. (p. 22,
40)

Marroquín, S., Díaz, M. & Divas, A., (2016). Desarrollaron una investigación referente a la
exposición al humo de tabaco y/o humo de leña como factores sospechosos de casos sospechosos
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un estudio de tipo observacional y transversal
analítico, considerando personas de sexo masculino y femenino mayores de 40 años quienes
estuvieron expuestos a factores ambientales (humo de tabaco y/o humo de leña) y factores
clínicos (disnea, expectoración de esputo y tos crónica), relacionados con sospecha de
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Entre las conclusiones de los investigadores describen que en las aldeas Panimaché I, Monterrico
y San Miguel las Flores se determinó la presencia de factores clínicos relacionados con caso
sospecho de EPOC, evidenciándose que el más frecuente fue la tos. La prevalencia global de los
casos sospechosos de EPOC fue del 33%. El grupo de expuestos al humo de tabaco fue del 7%,
sin embargo, la prevalencia de los expuestos al humo de leña fue del 63%. Por último, un 20% de
los casos sospechosos indicaron estar expuestos a ambos factores (p. 19-39)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es una enfermedad que presenta un desafió para la
salud pública de los países en desarrollo; en Guatemala de acuerdo con información del instituto
nacional de estadística (INE), el Centro Nacional de Epidemiología, reporta una tendencia
ascendente en la tasa de mortalidad por EPOC, en los últimos años, para el año 2014, la tasa de
mortalidad para el país era de 5 por 100, habitantes, aunque hay algunos departamentos que la
tasa es de 10 a 15: Zacapa, Jalapa, El Progreso y Chimaltenango, los de mayor mortalidad a nivel
nacional.

5
Con relación a morbilidad en el periodo 2010-2015, el mayor número de casos acumulados lo
presenta Quetzaltenango, Guatemala, Petén y Alta Verapaz, es por ello importante que se
conozca el tipo y calidad de los cuidados que está brindando el personal de enfermería en el
Hospital de Fray Bartolomé de Las Casas, pues es una enfermedad que puede ser prevenible a
través de información y promoción de la salud y la familia de los pacientes. (MSPAS, 2017, p.7)

Considerando los índices altos en referencia a causas de morbilidad como también mortalidad por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica no solo en nuestro país, sino que también en el mundo
en general, se crea la necesidad de la investigación para evaluar, definir y conocer los cuidados
de enfermería que se le brinda a pacientes con EPOC en el servicio de medicina interna del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz.

En Guatemala un gran porcentaje de la población, específicamente en el área rural depende de la

leña como fuente de energía para cocinar alimentos o calentar su vivienda, lo que significa una
exposición considerablemente alta al humo que se produce. Los altos índices de consumo de
tabaco en nuestra región exponen a las personas a la inhalación directa o indirecta del humo.
Ambas situaciones expuestas anteriormente representan factores de riesgo para el padecimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las acciones de enfermería en el tercer nivel de
atención son importantes para la detección de la EPOC, por lo que este estudio se enfoca a
investigar este problema.

A pesar de los índices significativos en cuanto a la prevalencia de la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, no existen muchas investigaciones en relación con ella, sin embargo, se
tienen Guías de atención de la EPOC de algunas instituciones como el Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social (IGSS) y el Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS).

El estudio se realiza en el servicio de medicina (hombres y mujeres) del Hospital Fray Bartolomé
de las Casas, Alta Verapaz; en el cual laboran cinco auxiliares de enfermería, mismos que fueron
tomados como sujetos de estudio para verificar las variables establecidas en cuanto a los cuidados
que brindada a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

6
El modelo de enfermería que se adecua para el desarrollo de esta investigación es modelo de
Dorothea Orem, conocido como la Teoría General de Autocuidado. Dorothea Elizabeth Orem,
una de las enfermeras americanas más destacadas, nació en Baltimore, Maryland, en 1914. Inició
su carrera enfermera en la Providence Hospital School of Nursing en Washington, DC, donde
recibió un diploma en enfermería a principios de la década de 1930. Orem recibió un Bachelor of
Sciences en Nursing Education de la Catholic University of America (CUA) en 1939 y en 1946,
obtuvo un Máster of Sciences in Nurse Education de la misma universidad (Raile, M. &
Marriner, A., 2011, p. 265).

Orem, (2001) estableció: “La enfermería pertenece a la familia de los servicios sanitarios que se
organizan para prestar asistencia directa a personas con necesidades legítimas de diferentes
formas de atención directa por sus estados de salud o por la naturaleza de sus necesidades de
asistencia sanitaria” (p. 3).

Orem etiquetó su teoría como una teoría general compuesta por las siguientes tres teorías
relacionadas: La teoría de autocuidado, que describe el porqué y el cómo las personas cuidan de
sí mismas; la teoría de déficit de autocuidado, que describe y explica cómo la enfermería puede
ayudar a la gente y la teoría de sistemas enfermeros, que describe y explica las relaciones que hay
que mantener para que se produzca el cuidado enfermero.

Por ello se considera aplicable esta teoría de Dorothea Orem a esta investigación, pues lo ideal es
que todas las personas se auto cuiden, esencialmente las personas que padecen de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC); conociendo las medidas preventivas el personal de
enfermería debe trabajar en ello, para que la enfermedad se controle, pues ya conocemos que no
se cura, pero si puede ser controlada. (p. 274).

Si el autocuidado ya no es factible nos pasamos a la teoría del déficit del autocuidado, donde es
necesario el apoyo de enfermería para satisfacer algunas necesidades básicas en los pacientes con
EPOC y el de sistemas para ya es necesario incluir a otras especialidades para poder ayudar de

7
manera adecuada al paciente. Es ahí donde se considera el poder involucrar a la familia, a través
de enseñarles medidas preventivas. (p. 273)

1.2 Importancia de la Investigación

La magnitud de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se refleja en los altos índices de
morbilidad y mortalidad a causa de ello. En Guatemala solo en el 2019 se reportaron a través del
Sistema de Información Gerencial de Salud (SIGSA) un total de 5,902 casos de morbilidad por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de los cuales 203 de ellos corresponden al
departamento de Alta Verapaz, siendo Fray Bartolomé de las Casas el municipio que más reportó
casos de EPOC siendo un total de 86 casos que representan el 42% de casos de EPOC en el
departamento de Alta Verapaz.

Según estudios las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica oscila entre los 10 a
20 años desde el momento del diagnóstico, dependiendo considerablemente de la gravedad del
padecimiento siendo de mayor riesgo para aquellas personas mayores de 55 años. Por lo que es
trascendental, que el personal de enfermería cuente con los conocimientos fundamentales a cerca
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y lo aplique, para que el paciente y la familia
aprendan y en su hogar los pueda realizar para garantizar de ese modo una mayor esperanza de
vida.

Es importante que el personal de enfermería tenga y aplique los conocimientos y cuidados que se
les debe brindar a pacientes que presenten enfermedad pulmonar obstructiva crónica, para su
pronta recuperación en estado de crisis, así como los planes educacionales que se deben
promover para que los pacientes tengan conocimiento del autocuidado y las familias los puedan
apoyar cuando estos no puedan valerse por sí mismos.

El impacto que se desea lograr con este estudio es que el servicio de medicina de hombres y
mujeres del Hospital Fray Bartolomé de las Casas cuente con personal de enfermería con
capacidades fortalecidas para atender a pacientes con EPOC y sobre todo de manera cálida y
eficiente, así como que todo paciente salga con conocimientos sobre el autocuidado en su hogar.

8
Juárez, P., (2009) describe que el cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de
enfermería, el cual se puede definir como: una actividad que requiere de un valor personal y
profesional encaminado a la conservación, restablecimiento y autocuidado de la vida que se
fundamenta en la relación terapéutica enfermera-paciente (p. 112).

El Hospital de Fray Bartolomé de las Casas Alta Verapaz, tiene ingresos de pacientes con EPOC,
de manera frecuente; por lo que es ideal que el personal de enfermería aplique sus conocimientos
científicos y técnicos con calidad y de forma personalizada, así como también contar con planes
de cuidados integrales para minimizar el tiempo de estancia del paciente y esté se pueda
incorporar nuevamente a sus actividades regulares.

1.3 Planteamiento del Problema

¿Cuáles son los cuidados de enfermería que se les brindan a los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, en los servicios de medicina de hombres y mujeres del Hospital de
Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz en los meses de febrero a julio del 2020?

1.4 Alcance y límites del problema

1.4.1 Ámbito geográfico: Municipio de Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz
1.4.2 Ámbito institucional: Servicio de medicina interna (hombres y mujeres) del Hospital
Fray Bartolomé de las Casas.

1.4.3 Ámbito personal: Pacientes diagnosticados con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica y personal de enfermería que labora en el servicio de medicina interna.

1.4.4 Ámbito temporal: Febrero a julio del 2020

9
 Capítulo 2
Marco Teórico
2.1 Enfermería
La Organización Mundial de la Salud (2005), define la enfermería como el área que abarca la
atención autónoma y en colaboración dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos
y comunidades, enfermos o no, y en todas circunstancias, comprende la promoción de la salud, la
prevención de enfermedades y la atención dispensada a enfermos, discapacitados y personas en
situación terminal (p. 1).

Según Henderson, citada por Valdez, G., (2011). Define la enfermería en términos funcional es;
“La función única de la enfermería es ayudar al individuo, sano o enfermo, en la realización de
aquellas actividades que contribuyan a su salud o a su recuperación y que este podría realizar sin
ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesarios; además, es preciso realizar
estas acciones de tal forma que el individuo pueda ser independiente lo antes posible”. (p. 7)

Orem citada por la SESCAM (2017) define que la enfermería es proporcionar a las personas y/o
grupos asistencia directa en su autocuidado, según sus requerimientos, debido a las incapacidades
que vienen dadas por sus situaciones personales, los cuidados de enfermería se definen como
ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por sí mismo, acciones de autocuidado para
conservar la Salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.
(p. 148)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar caracterizado por

la existencia de una obstrucción de las vías respiratoria generalmente progresiva e irreversible.
El papel de Enfermería es fundamental en la educación sanitaria para la implantación de hábitos
saludables de pacientes con EPOC, con el objetivo de mejorar su calidad de vida. (Gil, M., 2018,
p. 1)

10
2.2 Cuidado
Según Colliere, M., (1993) “cuidar es, ante todo, un acto de vida, en el sentido de que cuidar
representa una infinita variedad de actividades dirigidas a conservar la vida y permitir que ésta
continúe y se reproduzca”. (p. 7)

Alva, R., (2015) concluye que la palabra cuidado afecta a toda la vida humana, a la mente y al
cuerpo. Así, una mente sana es el supuesto de una buena vida. Y cita a Hipócrates “El arte de
curar, es el de seguir el camino por el cual cura espontáneamente la naturaleza” (p. 105).

2.2.1 Cuidados de enfermería

El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de enfermería, el cual se puede definir
como: una actividad que requiere de un valor personal y profesional encaminado a la
conservación, restablecimiento y autocuidado de la vida que se fundamenta en la relación
terapéutica enfermera-paciente (Juárez, P. & García, M., 2009, p. 113)

2.2.2 Principios de enfermería de acuerdo con las enfermedades crónicas

Los principios que según Kérouac (1996) se presentan a través de la aplicación del cuidado de
enfermería y son los siguientes;
 La enfermera demuestra un compromiso personal y profesional en el acto de cuidado.
 La enfermera acompaña a la persona, familia, grupo o comunidad en sus experiencias de
salud, manteniendo la dignidad de ellos y respetando sus diferencias.
 Con su presencia, atención y disponibilidad, la enfermera favorece el desarrollo del potencial
de la persona que vive experiencias de salud.

 Se inspira en conocimientos específicos de la disciplina enfermera y aplica los principios

específicos que guían ciencias el arte de cuidar.
 Además de los conocimientos específicos de la disciplina, la enfermera integra conocimientos
de otras en la comprensión de la experiencia humana de salud.

11
 Aprovecha recursos y conocimientos con el fi n de facilitar diversas transiciones vividas por
la persona, familia o grupo y promover su salud.
 Se compromete en los procesos interactivos con el fin de promover la salud y favorecer la
curación.
 Da los cuidados individualizados en colaboración con la persona, familia, grupo o
comunidad, a través de un proceso heurístico llamado gestión clínica.
 Reconoce su propia competencia y de sus colegas, que pueden proceder de otras disciplinas, y
con ellas. (Espinoza, M., 2016, p. 8)

2.2.3 Cuidados de enfermería a pacientes con EPOC

La organización mundial de la salud (OMS) reporta que en el mundo hay alrededor de 210
millones de personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); la
repercusión a nivel de salud pública es notable además de su gran coste económico, en países
desarrollados es la cuarta causa de fallecimiento.

El abordaje de esta enfermedad es complejo, multifactorial, crónico y evoluciona de forma

progresiva a lo largo de los años. Es importante la deshabituación tabáquica, aunque no tenga
cura, ya que es fundamental evita la progresión. La sintomatología que caracteriza esta
enfermedad es la tos con expectoración y la disnea. (Turón, R., 2020, p.1)

2.2.3.1 Cuidados de enfermería con la nomenclatura NANDA, NOC y NIC

El cuidado que brinda enfemería es un conjunto de procedimientos dirigidos a la busqueda de la
mejor situación de bienestar en la persona usuaria. En los ultimos años, se han realizado
diferentes revisiones buscando evidencia sobre las estrategias mas adecuadas para mejorar el
control de las enfermedades crónicas; todos los estudios parecen coincidir en que hay dos
elementos esenciales para conseguir una buena atención a las enfermedades crónicas:

El primero consiste en un equipo asistencial preparado y proactivo, que comprenda que las
consecuencias que para un sujeto tiene el padecer una determinada enfermedad van más allá del

12
daño anatomo-fisiológico y el deterioro funcional producido, e incluye la valoración personal que
el individuo realiza acerca de cómo el proceso y el tratamiento correspondiente repercuten sobre
su estilo de vida, de acuerdo con su propia percepción e interpretación.

Y dos, que los pacientes comprendan que el proceso de su enfermedad; que entiendan cuál es su
responsabilidad diaria en el autocuidado, que cuenten con el apoyo de su familia para ello y, que
ven al/a la profesional de salud como una fuente de información y apoyo. En las enfermedades
crónicas cada paciente debe ser sujeto activo de los planes de cuidados, su motivación y
adherencia deben estimularse.

La entrevista con paciente y familia, en el hospital o centro de salud, será el marco más habitual
que nos permita establecer una valoración encaminada a detectar cualquier alteración de los
patrones funcionales/manifestaciones de dependencia. Una vez identificados los factores sobre
los que podemos influir las enfermeras, estaremos en condiciones de emitir diagnósticos, que
abrirán distintas posibilidades de intervención.

En este marco, se debería producir una determinación de objetivos y toma de decisiones

compartidas, que constituyan un “plan compartido de cuidados”. Este plan de cuidados
compartido deberá ser individualizado, estructurado y diseñado para optimizar el rendimiento
físico, social y la autonomía de cada paciente, poder seguirse con métodos y medios sencillos, de
aplicación en la práctica clínica diaria, y evaluarse de forma periódica a lo largo del tiempo.
(Oliván, E., Delgado, A., & García, L., 2020, p. 1)

13
2.2.3.2 Plan de cuidados a pacientes en un servicio de emergencia

Tabla # 1
Deterioro del intercambio gaseoso
Deterioro del intercambio gaseoso
NOC NIC Cuidados de enfermería
Manejo de las vías
Colocar la paciente en posición Fowler
aéreas (3140) potenciando la respiración
Abordaje de la vía aérea en caso de
Estado desaturación.
respiratorio: Fisioterapia Realización de espirometrías en busca de
intercambio respiratoria (3230) valorar la situación.
gaseoso (0402) Auscultar ruidos respiratorios
Vigilar el estado respiratorio.
Administrar broncodilatadores
Oxigenoterapia Administrar oxígeno
(3250). Acomodar al paciente en una posición
adecuada para su patología utilizando
almohadas para ello.
Estado
Acomodar al paciente en una posición
respiratorio
adecuada para su patología utilizando
ventilación 0403 Monitorización
almohadas para ello.
respiratoria (3350)
Favorecer la expectoración mediante técnicas
de fisioterapia respiratoria
Ayuda para dejar de Aplicar agentes mucolíticos prescritos
fumar (4490).
Restringir la posibilidad de fumar
Controlar el flujo de oxígeno y la correcta
colocación del dispositivo de administración de
oxígeno
Valorar la disminución o suspensión de la
oxigenoterapia con relación a la tolerancia del
paciente a esta.
Controlar la frecuencia, profundidad, esfuerzo
y ritmo de la respiración del paciente
Realizar la aspiración de secreciones si son
necesarias.
Valorar el patrón respiratorio del paciente y sus
variaciones

14
 Registrar el punto de partida a nivel de hábito
tabáquico
Aconsejar de forma directa la importancia de
dejar de fumar
Aplicar métodos de ayuda para dejar de fumar
Realizar un seguimiento de la evolución con
relación al abandono del hábito tabáquico.
Fuente: (Turón, R., 2020, p. 2 )

Tabla # 2
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
NOC NIC Cuidados de enfermería
Estado respiratorio: Manejo de las vías Valorar la situación y evolución a nivel
ventilación (0403). aéreas (3140). respiratorio
Animar a realizar varias respiraciones
profundas
Estado respiratorio: Mejorando la tos Indicar al paciente que inspire con profundidad
intercambio (3250). y que al inclinarse hacia delante tosa tres veces
gaseoso (0402) Realizar ejercicios de la musculatura de la caja
torácica en busca de favorecer la expectoración
Estado respiratorio: Oxigenoterapia Controlar el flujo de oxígeno y la correcta
permeabilidad de (3320). colocación del dispositivo de administración de
las vías oxígeno
respiratorias Valorar la disminución o suspensión de la
(0410). oxigenoterapia con relación a la tolerancia del
paciente a esta.
Monitorización Controlar la frecuencia, profundidad, esfuerzo
respiratoria (3350). y ritmo de la respiración del paciente.
Valorar la evolución de la tos.
Fuente: (Turón, R., 2020, p. 2)

Tabla # 3
Intolerancia a la actividad
Intolerancia a la actividad
NOC NIC Cuidados de enfermería
Resistencia (0001). Ayuda con los Facilitar el cepillado de dientes.
autocuidados: Garantizar un adecuado aseo del paciente
Crear un conjunto de rutinas de higiene que

15
 cubran las necesidades del paciente
Ofrecer jabón, crema hidratante, etc.
baño/higiene
Ayudar la paciente a vestirse adecuadamente.
Tolerancia de la (1801).
Ayuda con los Ayudar al paciente a peinarse el cabello.
actividad (0005). autocuidados: Ofrecerle ropa limpia todos los días
vestir/arreglo Ofrecerle la opción de hacer uso del servicio de
personal (1802). peluquería.
Garantizar la preservación de la intimidad de la
paciente durante el aseo e higiene.
Cuidados Ayuda con los Ayudar al paciente con la cuña
personales: autocuidados: aseo Aportar intimidad a la paciente durante la
actividades de la (1804). eliminación
vida diaria (0300). Asegurarse del correcto y suficiente flujo de
oxígeno.
Asegurarse de la correcta colocación del
dispositivo de aporte de oxígeno.
Estado respiratorio: Oxigenoterapia Valorar la dependencia de la paciente con
ventilación (0403). (3320). relación al aporte del oxígeno.
Valorar el estado actual de consumo tabáquico
de la paciente.
Ayuda para dejar Valorar con la paciente las razones existentes
de fumar (4490). para dejar el hábito tabáquico.
Aconsejar firmemente la imperiosa necesidad
de abandonar el hábito tabáquico.
Fuente: (Turón, R., 2020, p. 3)

2.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Según la GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una enfermedad prevenible y tratable,
que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y
asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar
frente a partículas o gases nocivos.

La limitación crónica del flujo aéreo que es una característica de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica es producida por una combinación de enfermedades de vías aéreas pequeñas

16
(bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima (enfisema), cuyas contribuciones
relativas varían de un individuo a otro. (GOLD, 2017, p. 2)

El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGGS) en su Guía de Bolsillo para el Manejo de

la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, define que esta se caracteriza por obstrucción de la
vía aérea. Esta obstrucción es usualmente progresiva, parcialmente reversible y sin cambios
importantes durante varios meses. En tiempos modernos, la enfermedad es predominantemente
producida por el hábito de fumar, sin embargo, en países en vías de desarrollo como el nuestro,
en donde el consumo de leña para cocinar es una práctica habitual, la EPOC es una entidad
común en mujeres principalmente (IGSS, 2016, p. 21)

Muchos autores definen que en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y le incluye dos
patologías específicas, las cuales son: bronquitis crónica y enfisema.

Bronquitis crónica. La bronquitis crónica es una enfermedad caracterizada por una creciente
inflamación y mucosidad (flema o esputo) en las vías respiratorias (vías aéreas); hay obstrucción
de las vías aéreas en la bronquitis crónica porque la inflamación y la mucosidad adicional hacen
que el interior de las vías respiratorias sea más pequeño de lo normal. El diagnóstico de
bronquitis crónica se realiza en función de los síntomas de una tos que produce mucosidad o
flema la mayoría de los días, durante tres meses, dos años o más (después de haber descartado
otras causas para la tos) (American Thoracic Society, 2005, p.1)

17
 Figura # 1
Vía aérea normal y con bronquitis crónica

Fuente: American Thoracic Society, 2005.

Enfisema: El enfisema es una enfermedad en la que se produce daño en las paredes de los sacos
de aire (alveolos) del pulmón. Normalmente, el pulmón tiene más de 300 millones de alveolos
que, en general, son elásticos y flexibles como globitos. Al igual que un globo, hay que
esforzarse para hacer estallar un alveolo normal, sin embargo, no cuesta nada vaciar los alveolos
porque recuperan su tamaño original. En un paciente con enfisema, las paredes de algunos de los
alveolos están dañadas. Cuando esto sucede, los alveolos pierden su elasticidad y atrapan aire.
Como es difícil expulsar todo el aire de los pulmones, estos no se vacían de forma eficaz y, por lo
tanto, contienen más aire de lo normal. Esto se denomina atrapamiento de aire y causa
hiperinflación de los pulmones.

La combinación de tener constantemente aire adicional en los pulmones y el esfuerzo adicional

necesario para respirar causa la sensación de falta de aire. En el enfisema, hay obstrucción de las
vías aéreas porque los alveolos que en general ayudan a las vías aéreas a abrirse no pueden
hacerlo durante la inhalación o exhalación. Sin su ayuda, las vías respiratorias colapsan y causan
la obstrucción del flujo de aire. (p. 1)

18
 Figura # 2
Alveolo con enfisema

Fuente: American Thoracic Society, 2005.

2.4 Epidemiología
La enfermedad Pulmonar Obstructiva, se presenta como un desafío para la salud pública de los
países en desarrollo. Es una enfermedad prevenible y tratable, y tiene una prevalencia elevada en
EE. UU. y Europa, proyectándose como la tercera causa de muerte en estos países en los
próximos años.

El Centro Nacional de Epidemiologia de Guatemala informa una tendencia ascendente en la tasa

de mortalidad por EPOC, en los últimos años, los departamentos de Zacapa, Jalapa, El Progreso y
Chimaltenango son los de mayor mortalidad a nivel nacional, con tasas de 10 a 15 x 100,000
habitantes. Ahora con relación a la morbilidad del 2010 al 2015, los departamentos con más casos
acumulados son los de Quetzaltenango, Guatemala, Petén y Alta Verapaz; y de Alta Verapaz;
Fray Bartolomé de las Casas; por ello es importante promover medidas de prevención,
principalmente evitar el tabaquismo, vacunación contra la gripe, diagnóstico oportuno, basado en

19
la sintomatología y confirmación por espirometría, y el tratamiento farmacológico adecuado.
(MSPAS, 2017, p. 7)

La EPOC se relaciona directamente con la prevalencia de tabaquismo; aunque en algunos países

en desarrollo, la exposición continua a productos de combustión de biomasa (excrementos de
animales domésticos, estufas y cocinas de leña) en ambientes cerrados, se ha asociado a EPOC
(Junemann, A., Legarreta, G., 2007, p. 51)

La EPOC es más frecuente en varones, por su mayor exposición al tabaco, aunque está
aumentando en las mujeres en los últimos años, como consecuencia del aumento en la proporción
de fumadoras. Genera una alta morbilidad, derivada de las frecuentes consultas que demandan los
pacientes, que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes
exacerbaciones, en torno a tres por año, son motivo de consultas ambulatorias y a los Servicios de
Urgencias, lo cual condiciona frecuentes ingresos. La EPOC se considera la 4ª causa mundial de
muerte y se estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo esto se traduce en unos altos costos
económicos directos e indirectos ocasionados por la enfermedad (Fernández, J., García, J. &
Marin, F., 2010, p. 279)

En Guatemala, según registros del Departamento de Medicina Interna del Hospital General de
Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), informan que la EPOC
exacerbada ya sea simple o con componente infeccioso, se sitúa entre las primeras diez causas de
morbilidad hospitalaria, correlacionándose con el rango de edad de mayor prevalencia en
ingresos hospitalarios por arriba de 50 años, típico de los pacientes con esta patología (IGSS,
2009).

Según datos de morbilidad del Sistema de Información Gerencial de Salud del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social en Guatemala en cuanto a casos de morbilidad por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica aumenta considerablemente cada año en el país (ver gráfica #1), a
nivel del departamento de Alta Verapaz, fue el año dos mil dieciséis donde se presentaron más

20
casos, mientras que a nivel municipal los casos reportados representan entre el 25% al 40% de los
casos del departamento (ver gráfica # 2).

Gráfica # 1
Morbilidad por EPOC en Guatemala

Guatemala (país)
8000
7442
7000 6764
6000
5439
5000
4000
3477
3000
2000
1000
0
2016 2017 2018 2019

Fuente: SIGSA, 2020.

Gráfica # 2
Morbilidad por EPOC en Alta Verapaz

Alta Verapaz Fray Bartolomé de las Casas

500
450 436
400
350
300
250
200 207
186
150 150
100 86
50 45 41
25
0
2016 2017 2018 2019

Fuente: SIGSA, 2020.

En cuando a cifras relacionadas a la mortalidad por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

al consultar defunciones registradas en el Registro Nacional de Personas (RENAP) que en alguno

21
de los diagnósticos relacionados a la defunción fuera por EPOC, se logró determinar que hubo un
incremento de casos de mortalidad en el dos mil diecisiete, sin embargo, a partir de allí no existe
un incremento alto de defunciones relacionadas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Gráfica # 3
Mortalidad por EPOC en Guatemala

Guatemala (país)

1000
900 858
800 818 833
700 669
600
500
400
300
200
100
0
2016 2017 2018 2019

Fuente: RENAP, 2020.

Gráfica # 4
Mortalidad por EPOC en Alta Verapaz

Alta Verapaz Fray Bartolomé de las Casas

100
95
90 88
80 83
70
60
50 50
40
30
20
10 9 7
5 4
0
2016 2017 2018 2019

Fuente: RENAP, 2020.

2.5 Factores de riesgo

Factores causantes de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el más común es el humo
producido por cigarrillos y en países en subdesarrollo como lo es Guatemala el humo producido

22
por el uso de leña; ya que en la mayoría de los hogares del área rural utilizan la leña para cocinar
sus alimentos y por lo regular el fogón está dentro de las habitaciones pues no existe una cocina
separada. También es causado por la exposición constante a ciertos polvos o químicos en el área
laboral, aire contaminado en ambientes con poca ventilación y también por razones genéticas.

Según la Según la GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
el riesgo de desarrollar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica está relacionado con los
siguientes factores: tabaquismo, contaminación atmosférica en espacios interiores y exteriores,
exposiciones labores, factores genéticos, edad, sexo, crecimiento y desarrollo pulmonar, posición
socioeconómica, asma e hiperreactividad en vías aéreas, bronquitis crónica e infecciones.

2.5.1 Tabaquismo
En 1964, el Advisory Committee to the General Surgeon of The United States concluyó que
fumar cigarrillos constituía un grave factor de riesgo de muerte por bronquitis crónica y enfisema.
(Reilly, J., Silverman, E., 2020, p 2)

La OMS estima que en la actualidad existen 1.100 millones de fumadores en el mundo,

aproximadamente un tercio de dicha población es mayor de 15 años, 47% son de género
masculino y el 12% género femenino. Siendo ésta la quinta causa de mortalidad a nivel global,
provocando 4.9 millones de muertes al año siendo las principales causas: cáncer broncopulmonar
26.5%, EPOC 20.9%, cardiopatía isquémica 12.8%, y enfermedad cerebrovascular 9.2%.
(Licardié, D., Hernández, A. & Escobar, E., 2015, p. 6)

La mayoría casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, si bien sólo el 15-20 % de los
fumadores desarrollan esta patología, debido a diferencias en susceptibilidad de naturaleza aún
desconocida, aunque se piensa que tienen una base genética. Desde los estudios epidemiológicos
realizados en la década de los 60, se conoce que se va reduciendo progresivamente en función del
número de paquetes de tabaco consumidos por año. El declive de la función pulmonar depende
de cuánto se fuma y durante cuánto tiempo. (Cortijo, J. & Morcillo, E., 2007, p. 13)

23
No hay estudios que demuestren que la exposición al humo de tabaco en el ambiente represente
un factor en la patogenia de EPOC, sobre todo cuando se valoró el VEF, no mostró cambios
significativos en comparación con las personas que no se expusieron a humo de tabaco (Navarro,
F., 2009, p. 13)

2.5.2 Contaminación atmosférica en espacios interiores

Esta contaminación es generalmente producto del uso de combustibles de biomasa (leña), que en
nuestro país es muy utilizado para cocinar los alimentos o para calefacción de viviendas. Cerca
del 50% de los hogares a nivel mundial y 90% de los de zonas rurales utilizan la leña como
principal fuente de energía doméstica.
Los resultados de un meta análisis indican que en general las personas expuestas al humo de leña
tienen 2.44 veces más posibilidad para desarrollar EPOC comparado con los no expuestos, esta
exposición fue identificada como factor de riesgo para hombres y mujeres, estudios latinos
confirman esta relación e indican que los síntomas respiratorios se presentan a partir de una
exposición al humo de leña de 100 horas/año y la limitación al flujo de aire a partir de 200
horas/año o >10 años. (ALAT, 2015, p. 7).

2.5.3 Contaminación atmosférica en espacios exteriores

Los procesos de combustión industrial y los motores de los automóviles, especialmente los
diéseles, producen partículas de pequeño tamaño, que pueden aumentar los síntomas de EPOC,
así mismo la información existente es limitada con relación a la contaminación del aire exterior y
desarrollo de la EPOC. Los resultados de un estudio transversal y el seguimiento de su cohorte
sugieren asociación de esta exposición con la pérdida de función pulmonar y reducción de los
síntomas con la disminución de la exposición a partículas ambientales. (Cortijo, J. & Morcillo,
E., 2007, p. 15).

2.5.4 Exposiciones laborales

Diversos polvos, gases y humos tóxicos relacionados con el empleo habitual se asocian a un
mayor riesgo de EPOC, uno de los productos que más se ha asociado es el amianto, los

24
trabajadores expuestos a esta sustancia experimentan una reducción a largo plazo del flujo aéreo,
observándose además que no solo es un factor ocupacional, sino que la población que vive a dos
horas caminando de las fábricas que trabajan con estas sustancias también experimentan un
aumento significativo de padecer EPOC. El amianto no solo relacionado con la EPOC si no con
el cáncer de pulmón. (Ayora, A., 2013, p. 25)

El amianto pertenece a un grupo de minerales que adoptan la forma de fibras diminutas, se usa
como aislante de calor y el fuego en los edificios, sus fibras sueltas llegan a los pulmones durante
la respiración pueden causar varias enfermedades graves, como el cáncer del pulmón y el
mesotelioma maligno (cáncer que se encuentra en el revestimiento de los pulmones, el tórax o el
abdomen). Cuando el amianto se traga puede causar cáncer del tubo digestivo, también se llama
asbesto. (https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/amianto, 2020, p.1)

El uso de pesticidas, como es el caso del trabajo en la agricultura, presente en gran medida en
nuestro país, experimentan un aumento significativo de padecer EPOC respecto a otros trabajos;
además en las plantaciones y fábricas de café y si trabajan en la molición del mismo, el riesgo de
padecer EPOC se aumenta, esto sucede en países de Latinoamérica; en menor escala se ha
observado también un aumento del número de pacientes EPOC entre los trabajadores de la
minería, en especial minas de carbón y sílice, donde han podido inhalar gases o partículas de
polvo en suspensión, como trabajadores en fábricas de cemento, arcillas o en canteras (p. 25)

Los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral (minas de carbón y de oro, fundiciones) o
vegetal (granos, algodón) muestran mayor prevalencia de bronquitis crónica. Asimismo, la
exposición a polvo en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC (Romo, J.,
2015, pp. 53, 54)

2.5.5 Factores genéticos

Los factores genéticos están en casi la totalidad de enfermedades conocidas, en la EPOC se
atribuyen a la deficiencia del alfa-1-antitripsina (DAAT) que está relacionado con el enfisema
hereditario, se trata de la enfermedad congénita, potencialmente mortal más frecuente en la edad

25
adulta. La alfa-1-antitripsina (AAT) es una glucoproteína, encargado de la inhibición de las
proteasas, así como inhibir o enlentecer la replicación e infección de los virus del sida y la de
otros virus y bacterias. En conjunto la AAT es una molécula antiinflamatoria natural de amplio
espectro, cuya función sería modular las reacciones inflamatorias que se producen continuamente
en el organismo humano.

El déficit congénito del alfa-1-antitripsina predispone a una disminución acelerada de la función

pulmonar. Se estima que es responsable del 1% de los casos de EPOC; pudiendo ser prevenible
mediante el diagnóstico precoz y la posterior administración intravenosa de alfa-1-antitripsina de
otros donantes, por tanto, todo paciente con EPOC debe de tener una determinación de esta
proteína. (Ayora, A., 2013, p. 25, 26)

2.5.6 Factores demográficos

La presencia de la EPOC está relacionada con la exposición a cigarrillos u otras toxinas
inhaladas, lo cual explica que previamente hubiera mayor presencia de esta en el sexo masculino;
sin embargo, las estimaciones más recientes sugieren que la EPOC es igual de frecuente tanto en
hombres como en las mujeres (Licardié, D., Hernández, A. & Escobar, E., 2015, p. 8).

La edad si es un factor de riesgo considerando que es más frecuente y llega a presentarse de

manera más grave en personas adultas mayores de 50 años.

Existen evidencias claras que indican que el riesgo de desarrollar una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica esta inversamente relacionado con la posición socioeconómica; sin embargo,
no está claro si este patrón refleja o no las exposiciones a los contaminantes atmosféricos de
espacios interiores y ambientales exteriores, el hacinamiento, la mala nutrición y otros factores
relacionados con una baja posición económica (GOLD, 2017, p. 4).

26
2.5.7 Factores patológicos
La función pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valor máximo
hacia los 20 años. Estudios retrospectivos han demostrado una relación entre antecedentes de
neumopatías agudas en la infancia y síntomas respiratorios en la edad adulta, ello ha llevado a
formular la hipótesis de que las infecciones víricas de la infancia pueden producir
hiperreactividad bronquial persistente y asociarse a un mayor deterioro de la función pulmonar en
la edad adulta

Distintos estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia (asmas, alergias), pueden
ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposición a padecer EPOC si estos
individuos se exponen al tabaco o a otros factores ambientales. Datos del estudio PLATINO
muestran una prevalencia de EPOC de 30.7% entre los individuos con historia de tuberculosis en
comparación a 13% entre aquellos sin historia previa. (Romo, J., 2015, p. 55).

2.6 Patogenia
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía
aérea en todas sus dimensiones, los alvéolos y la circulación pulmonar, el sitio principal de
afectación son los bronquios y pulmones. Al mismo tiempo y por diversos mecanismos se activan
manifestaciones sistémicas que provocan efectos extra–pulmonares (ALAT, 2015, p. 9).

27
 Figura # 3
Patogenia de la EPOC

Fuente: ALAT, 2015.

2.6.1 Alteraciones bronquiolares

Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesión del epitelio; el humo del tabaco daña
la barrera epitelial y facilita la exposición de las terminaciones nerviosas aferentes y los
receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las células
epiteliales también participan en la inflamación bronquial liberando productos derivados del
ácido araquidónico y estimulando las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas
(inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar desempeña un papel importante en la
destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del ácino, hechos
característicos del enfisema centrolobulillar. (Sampériz, G., 2014, p. 35)

2.6.1.1 Enfisema
La formación de enfisema es un fenómeno complejo en el que participan distintos mecanismos;
todos los fumadores con déficit de a1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en
edades tempranas, indicando que el déficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la

28
patogenia del enfisema. En este sentido, se considera que para mantener normal el pulmón es
necesario un balance adecuado entre las enzimas proteolíticas que destruyen la matriz elástica
pulmonar y las antiproteasas que la preservan.

En la actualidad, la teoría prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los fumadores sugiere
que en estos pacientes existe un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a
una mayor producción de proteasas por los neutrófilos y los macrófagos alveolares. (p. 41)

2.6.1.2 Alteraciones vasculares

La respuesta normal de la circulación pulmonar a la hipoxia alveolar es la contracción arterial,
este mecanismo permite reducir el flujo sanguíneo en las unidades alveolares hipóxicas y
mantener el equilibrio de las relaciones ventilación/perfusiones pulmonares. Sin embargo, esta
contracción vascular ocasiona hipertensión pulmonar y favorece el desarrollo de cambios
morfológicos permanentes en las arterias pulmonares. Por lo que en las fases avanzadas de la
enfermedad suelen existir importantes alteraciones en la estructura de los vasos pulmonares
(hipertrofia muscular, engrosamiento intimal), que se acompañan de las lesiones del ventrículo
derecho características del cor pulmonale. (p. 43)

2.7 Sintomatología
Los síntomas iniciales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que pueden aparecer al
cabo de 5 a 10 años de fumar, la tos y el aumento de mucosidad, característicamente al levantarse
por la mañana, la tos es generalmente leve y con frecuencia se considera como “tos de fumador”,
aunque por supuesto no es normal. Hay a menudo una tendencia a sufrir resfriados de pecho, en
los que el esputo con frecuencia se vuelve de color amarillo o verde debido a la presencia de pus,
a medida que pasan los años, estos procesos pueden volverse más frecuentes; los mismos pueden
acompañarse de respiración sibilante, que con frecuencia es más evidente para los miembros de la
familia que para el paciente (Romo, J., 2015, p. 56).

29
La disnea es el principal síntoma de la EPOC, y es el motivo por el que la mayoría de los
pacientes solicitan atención médica, esta es probablemente la causa más importante de disconfort,
ansiedad y disminución de la calidad de vida en estos enfermos, se trata de un síntoma subjetivo,
y por tanto difícil de estandarizar; suelen describirlo como un incremento del esfuerzo para
respirar, necesidad de aire, falta de aire en los pulmones o respiración dificultosa (Cimas, J.,
2003, p. 168).

Durante el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden aparecer otros signos y
síntomas inespecíficos, como las sibilancias o la opresión torácica; su intensidad puede variar
días, e incluso el mismo día. Estos síntomas pueden aparecer en cualquier estadio de la EPOC,
son más frecuentes en el estadio III (grave). En la EPOC avanzada puede aparecer anorexia y
pérdida de peso, también es frecuente la aparición de síntomas depresivos (p. 171).

2.8 Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una etapa temprana es
considerablemente importante para poder minimizar de alguna manera la exposición a factores de
riesgo, mejorar el pronóstico, intervenir en el estilo de vida del paciente y de este modo pueda
tener un mejor estado de salud evitando las complicaciones de la EPOC.

Debe contemplarse la posibilidad de una EPOC en todo paciente que presenta disnea, tos crónica
o producción de esputo y/o antecedente de exposición a factores de riesgo de la enfermedad; es
esencial una anamnesis detallada de todo nuevo paciente en el que se conozca o se sospeche de
presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es necesaria una espirometría para
establecer el diagnostico en este contexto clínico; la presencia de un valor de FEV 1/FVC
posbroncodilatador < 0.70 confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo y
por tanto de la EPOC en los pacientes con los síntomas apropiados y exposiciones relevantes a
los estímulos nocivos.

La espirometría es la medición más reproducible y objetiva de la limitación del flujo aéreo, es

una prueba no invasiva y ampliamente accesible; a pesar de su buena sensibilidad, la medición

30
del flujo espiratorio máximo no puede usarse por sí sola de manera fiable como única prueba
diagnóstica, debido a su débil especificidad. (GOLD, 2017, p. 5).

La reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo se evalúa mediante la prueba broncodilatadora

en la espirometría forzada, los estudios funcionales permiten evaluar la repercusión fisiológica
del enfisema, mientras que el examen radiológico, principalmente el efectuado con TC, informa
sobre su gravedad y extensión. El diagnóstico de hipertensión pulmonar o de cor pulmonale se
basa en los hallazgos de la exploración física y la presencia de cambios compatibles en la
radiografía de tórax, el ECG y el ecocardiograma; es aconsejable realizar exámenes
hematológicos y bioquímicos básicos, con el objeto de detectar poliglobulia o trastornos
hidroelectrolíticos asociados (Romo, J., 2015, p. 60).

Tabla # 4
Indicadores clave para contemplar un diagnóstico de EPOC
Indicadores clave para completar un diagnóstico de EPOC
Los indicadores descritos no son diagnósticos en sí, pero la presencia de múltiples indicadores clave aumenta
la posibilidad de un diagnóstico de EPOC, por lo que la espirometría es necesaria para establecer dicho
diagnóstico.
Progresiva a lo largo del tiempo.
Disnea Es característico que empeore con el ejercicio.
Persistente.
Puede ser intermitente y puede ser no productiva.
Tos crónica
Sibilancias recurrentes
Producción crónica de esputo Cualquier patrón de esputo puede indicar una EPOC.
Infecciones recurrentes de vías respiratorias bajas
Factores del huésped (como factores genéticos, anomalías
congénitas / del desarrollo, etc.)
Humo de tabaco (incluidos los preparados locales populares)
Antecedentes de factores de riesgo Humo de la cocina del hogar y de combustibles utilizados para
calefacción.
Polvos, vapores, humos, gases y otras sustancias químicas del
entorno laboral.
Antecedentes familiares de EPOC y/o Por ejemplo, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias en la

31
 factores de la infancia. infancia, etc.
Fuente: (Alvar, A., Decramer, M., Celli, B., 2017, p. 6 )

Un diagnóstico diferencial importante es el asma, en algunos pacientes con asma crónica no es

posible establecer una distinción clara respecto a la EPOC; con el empleo de las exploraciones de
imagen y las técnicas de evaluación fisiológica existentes. En esos pacientes el manejo de la
enfermedad es similar al del asma. Otros posibles diagnósticos suelen ser más fáciles de
diferenciar de la EPOC.

Tabla # 5
Diagnóstico diferencial de la EPOC
Diagnóstico Característica que lo sugiere
EPOC Inicio a una edad media de la edad.
Síntomas lentamente progresivos.
Antecedentes de tabaquismo o exposición a factores de
riesgo.
Asma Inicio a edad temprana de la vida (a menudo en la
infancia).
Los síntomas varían ampliamente de un día a otro.
Síntomas empeoran por la noche/primera hora de la
mañana.
También hay alergia, rinitis y /o eccema.
Antecedentes familiares de asma y coexistencia de
obesidad.
Insuficiencia cardiaca La radiografía de tórax muestra dilatación cardiaca, edema
congestiva pulmonar.
Las pruebas de la función pulmonar indican una restricción
de volumen y no una limitación del flujo aéreo.
Bronquiectasias Volúmenes elevados de esputo purulento.
Se asocia con frecuencia a infección bacteriana.
La radiografía/TC de tórax muestra dilatación bronquial,
engrosamiento de la pared bronquial.
Tuberculosis Inicio a todas las edades.
La radiografía de tórax muestra un infiltrado pulmonar.
Confirmación microbiológica.
Prevalencia local elevada de tuberculosis.
Bronquiolitis obliterante Inicio a una edad más temprana, no fumadores.

32
 Puede haber antecedentes de artritis reumatoide o de
exposición aguda a humos.
Se observa después de trasplante de pulmón o de medula
ósea.
La TC a la espiración muestra áreas hipodensas.
Panbronquiolitis difusa Se observa predominantemente en pacientes de origen
asiático.
La mayor parte de los pacientes son varones no fumadores.
Casi todos tienen sinusitis crónica.
La radiográfica y la TC de alta resolución del tórax
muestran opacidades nodulares centrolobulillares pequeñas
y difusas, así como hiperinsuflación.
Fuente: (Alvar, A., Decramer, M., Celli, B., 2017, p. 7 )

2.9 Tratamiento no farmacológico

2.9.1 Educación
Expertos de la Asociación Latinoamericana del Tórax, impulsan la transmisión de conceptos
específicos sobre la enfermedad a través de la educación del paciente y su familia, debe ser
considerada como un pilar del tratamiento. La educación puede ser individualizada o grupal y
debe abordar conceptos relacionados con el conocimiento de la EPOC, su tratamiento, uso
correcto de los inhaladores, reconocimiento de las señales de peligro, estrategias para minimizar
la disnea, complicaciones y en pacientes más graves el uso de oxígeno y recomendaciones para el
estadio final de la enfermedad.

La educación para el autocuidado se asocia a la reducción de los ingresos hospitalarios; el

objetivo es que el paciente tenga adecuado autocontrol de su enfermedad y correcta adherencia al
tratamiento, de esta manera se podrán prevenir periodos críticos e identificar tempranamente los
signos de alarma para una evaluación y tratamiento oportuno. (MSPAS, 2017, p. 26)

2.9.2 Cesación del tabaco

Dejar de fumar es la mejor intervención, costo–efectiva para la prevención de la EPO; un
porcentaje de pacientes a pesar de estar gravemente enfermos no dejan de fumar y requieren

33
mayor apoyo moral, psicológico y de convencimiento para lograr que el tratamiento
farmacológico pueda ser efectivo y así mejorar su estado de salud. (ALAT, 2015, p. 17).

Es importante concientizar a los pacientes fumadores activos a abandonar este hábito,

considerando que es la única manera en la que se puede evitar el progreso de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Además de apoyar al paciente con apoyo psicosocial debe
orientarse también sobre el tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina, bupropion o
vareniclina, las cuales se considera son más eficaces en pacientes con EPOC que el apoyo
psicosocial aislado.

Tabla # 6
Tratamiento farmacológico para cesación de tabaco

34
Fuente: ALAT, 2015.

2.9.3 Actividad física

Los pacientes con EPOC realizan menos actividad física diaria que los individuos sanos de su
misma edad o fumadores sin EPOC, observándose que la gravedad de la enfermedad no parece
ser el principal determinante de este comportamiento, sino el poco interés, Realizar actividad
física regular, por lo menos 30 minutos tres veces por semana, reduce el riesgo de
hospitalizaciones y mortalidad (p. 18)

2.9.4 Nutrición
Un estado nutricional adecuado es importante en pacientes con EPOC, ya que la desnutrición
afecta a la función respiratoria en el sentido de la eliminación de dióxido de carbono y la
ganancia de oxígeno y al mismo tiempo los músculos que intervienen en la respiración.

35
Es necesario establecer metas para la asistencia nutricional de un enfermo con EPOC, siendo las
siguientes:
• Facilitar un buen estado nutricional
• Mantener un equilibrio adecuado entre masa magra y tejido adiposo
• Corregir los desequilibrios que afectan a los líquidos
• Controlar las interacciones alimento-medicamento. (Gómez, A., 2016, p. 18).

2.10 Tratamiento farmacológico de la EPOC

Está dirigido fundamentalmente a reducir los síntomas, la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones, mejorar la calidad de vida, función pulmonar y tolerancia al ejercicio; la elección
del tratamiento dependerá de la disponibilidad de medicamentos, gravedad de la enfermedad y
respuesta clínica.

Tabla No.7
Tratamiento farmacológico de la EPOC
Estadio 0 Espirometría normal Prevenir factores de riesgo
Riesgo de EPOC Tos, esputo crónico Vacunación antigripal
FEV1/FVC < 70%
Estadio 1 Asociar broncodilatadores de acción corta
FEV1 > 80%
EPOC Leve a demanda
Con/sin síntomas
FEV1/FVC < 70% Asociar tratamiento regular con uno o más
Estadio 2
50% < FEV1 < 80% broncodilatadores de acción prolongada.
EPOC Moderada
Con/sin síntomas Asociar rehabilitación.
FEV1/FVC < 70% Asociar corticoides inhalados si hay
Estadio 3 30% < FEV1 < 80% mejoría sintomática y en espirometría o si
EPOC Grave Con/sin síntomas FEV1 < 50 % y tiene exacerbaciones
Exacerbaciones repetidas (3 último año)
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30%
Asociar oxigenoterapia si existe
Estadio 4 Insuficiencia
insuficiencia respiratoria. Considerar
EPOC Muy grave Respiratoria o
opciones quirúrgicas.
insuficiencia.
Ventricular
Fuente: GOLD, 2017.

36
2.10.1 Broncodilatadores
Estos fármacos son la piedra angular del tratamiento farmacológico. De acuerdo con la duración
de acción se clasifican en broncodilatadores de acción corta y acción prolongada y por el
mecanismo de acción en antimuscarínicos y β 2 –agonistas. El tratamiento regular con
broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que el tratamiento con los
de acción corta.

2.10.1.1 Broncodilatadores de acción corta

La duración del efecto de los broncodilatadores de acción corta como los β 2–agonistas
(salbutamol, fenoterol y terbutalina) y antimuscarínicos (ipratropio) es de 6–8 horas; se usan en
forma regular en caso de no estar disponibles los de acción prolongada. Los β 2–agonistas de
acción corta tienen un inicio de acción rápido que permite su uso como medicación de rescate,
aun cuando el paciente utilice broncodilatadores de acción prolongada regularmente.

2.10.1.2 Broncodilatadores de acción larga

Se recomienda el uso de broncodilatadores de acción prolongada en forma regular en pacientes
asintomáticos, los β2 – agonistas de acción prolongada (LABA por su nombre en inglés, long-
acting β2 –agonists) y antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA por su nombre en inglés,
long–acting muscarinic antagonists) han demostrado beneficios sobre la calidad de vida, disnea,
exacerbaciones y función pulmonar con un perfil de seguridad adecuado (ALAT, 2015, p. 19).

2.10.1.3 β2 –agonistas de acción prolongada (LABAs)

Estos medicamentos estimulan los receptores β2–adrenérgicos e incrementan la concentración
intracelular de AMP–c, lo que favorece la relajación del musculo liso de la vía aérea; la eficacia
de estos fármacos reside en su vida media prolongada y la mayor selectividad sobre los
receptores ß2. En pacientes con EPOC los LABAs de uso dos veces al día (salmeterol,
formoterol) han mostrado eficacia a mediano y largo plazo sobre la calidad de vida y la reducción

37
de las exacerbaciones, incluyendo aquellas que requieren hospitalización, con un perfil de
seguridad adecuado.

2.10.1.4 Antimuscarínicos de acción prolongada (LAMAs)

Estos fármacos inducen broncodilatación a través del bloqueo de los receptores muscarínicos de
la vía aérea. El bromuro de tiotropio, es un fármaco anticolinérgico de acción prolongada, se
mantiene durante más de 24 horas. Mejora la calidad de vida, reduce el riesgo de exacerbaciones.
El tiotropio ha mostrado contar con un adecuado perfil de seguridad y tolerancia; estudios a largo
plazo confirman la seguridad del tiotropio. Sin embargo, existe limitada información sobre el
perfil de seguridad de los LAMAs en pacientes con comorbilidad cardiovascular significativa,
por lo que su uso en estos pacientes debe ser cuidadosamente monitoreado. (p. 20)

Tabla # 7
Medicaciones utilizadas con frecuencia en la EPOC
Fármaco Inhalador Solución para Oral Viales para Duración de
(mcg) nebulizador inyección la acción
(mg) (horas)
Agonistas β2 (acción corta)
2.5 mg
100-200
Fenoterol 1 (comprimidos) 4-6
(MDI)
, 0.5% (jarabe)
0.1, 0.21,
Levalbuterol 45-90 (MDI) 6-8
0.25, 0.42
2, 4, 5 mg
(comprimidos)
, 8mg
4-6, 12
Salbutamol 90, 100, 200 1, 2, 2.5, 5 (comprimidos
0.1, 0.5 mg (liberación
(albuterol) (MDI y DPI) mg/ml de liberación
prolongada)
prolongada)
0.024%/0.4mg
(jarabe)
2.5, 5 mg 0.2, 0.25, 1
Terbutalina 500 (DPI) 4-6
(comprimidos) mg
Agonistas β2 (acción prolongada)
Arformoterol 0.0075’ 12

38
Formoterol 4.5-9 (DPI) 0.01’ 12
Indacaterol 75-300 (DPI) 24
Olodaterol 2.5, 5 (SMI) 24
25-50 (MDI
Salmeterol 12
y DPI)
Anticolinérgicos (acción corta)
Bromuro de
20, 40 (MDI) 0.2 6-8
ipratropio
Bromuro de
100 (MDI) 7-9
oxitropio
Anticolinérgicos (acción prolongada)
Bromuro de 400 (DPI),
12
aclidinio 400 (MDI)
Bromuro de 15.6 y 50 1 mg
0.2 mg 12-24
glicopirronio (DPI)’ (solución)
18 (DPI), 2.5
Tiotropio 24
y 5 (SMI)
Umeclidinio 62.5 (DPI) 24
Combinación un agonista β2 de acción corta y un anticolinérgico en un solo dispositivo
Fenoterol /
50/20 (SMI) 6-8
ipratropio
100/20
Salbutamol /
(SMI) 75/15 6-8
ipratropio
(MDI)
Combinación un agonista β2 acción prolongada y un anticolinérgico en un solo dispositivo
Formoterol /
12/400 (DPI) 12
aclidinio
Formoterol / 9.6/14.4
12
glicopirronio (MDI)
27.5/15.6 y
Indacaterol /
110/50 (DPI) 12-24
glicopirronio +

Vilanterol / 25/62.5
24
umeclidinio (DPI)
Olodaterol /
5/5 (SMI) 24
tiotropio
Metilxantinas
105 mg/ml Variable,
Aminofilina 250, 500 mg
(solución) hasta 24
100-600 mg 250, 400, Variable,
Teofilina (SR)
(comprimidos) 500 mg hasta 24

39
 Combinación un agonista β2 acción prolongada y corticosteroides en un solo dispositivo
Formoterol / 6/100 (MDI
beclometasona y DPI)
4.5/160
(MDI),
Formoterol / 4.5/80
budesónida (MDI), 9/320
(DPI), 9/160
(DPI)
10/200,
Formoterol /
10/400
mometasona
(MDI)
Vilanterol /
furoato de 25/100 (DPI)
fluticasona
Inhibidores de fosfodiesterasa-4
500 mcg
Roflumilast
(comprimidos)
Fuente: GOLD, 2017.p. 35, 36, 37.

2.11 Otros tratamientos

2.11.1 Oxigenoterapia
La oxigenoterapia domiciliaria debe ser prescrita por lo menos 15 horas al día, aunque algunos
autores consideran que el uso de 24 horas pudiera ser más beneficioso. oxigenoterapia
domiciliaria no parece mejorar la sobrevida en pacientes con hipoxemia leve o moderada o en
aquellos que presentan desaturación arterial de oxígeno sólo nocturna. oxigenoterapia
domiciliaria también redujo el número de hospitalizaciones, mejoró la capacidad de ejercicio y la
calidad relacionada con la salud (Silva, R., 2010, p. 1550)
2.11.2 Cirugía
La cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar es un procedimiento quirúrgico que
consiste en la resección de áreas de pulmón con más lesiones enfisematosas y atrapamiento aéreo.
El objetivo es mejorar la retracción elástica, el funcionamiento de los músculos respiratorios,
disminuir la sobre distensión torácica y el trabajo respiratorio, y recuperar zonas de tejido
pulmonar funcional.

40
Estudios observacionales y aleatorios indican que la cirugía de reducción de volumen pulmonar
mejora la función pulmonar, tolerancia al esfuerzo, calidad de vida, y supervivencia en un
subgrupo de pacientes con enfisema apropiadamente seleccionados (enfisema heterogéneo con
predominio en lóbulos superiores con VEF1 y DLCO > 20%). En la actualidad, esta cirugía sigue
siendo una terapia infrautilizada y su lugar como tratamiento potencialmente modificador del
enfisema grave aún no está adecuadamente reconocido (ALAT, 2015, p. 25)

2.12 Cuidados de enfermería a pacientes con EPOC

Enfermería juega un papel fundamental en la educación sanitaria del paciente con EPOC; con la
implantación de un programa educativo sanitario y el control por parte de su enfermera de
atención primaria, la calidad de vida de estos pacientes se vería satisfactoriamente incrementada
y mejorada. (Gil, M., 2018, p. 2).

Ayala, A. (2017), desarrolla un plan de cuidados de enfermería en paciente con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, la cual se basa en la taxonomía NANDA, describiendo objetivos e
intervenciones correspondientes a cada diagnóstico, según las taxonomías NOC y NIC
respectivamente.

Tabla No. 8
Plan de cuidados de enfermería/Patrón respiratorio

NANDA Patrón respiratorio ineficaz

00032 Relacionado con el proceso de la enfermedad, manifestado por
disnea.
Objetivos NOC: Intervenciones  Administrar oxigenoterapia o tratamiento con
0403 - Estado NIC aerosol que tangas pautados, así como
respiratorio; 3140 - Manejo broncodilatadores, antinflamatorios o
ventilación. de las vías corticoides si precisa.
0410 - Estado aéreas  Educación sanitaria y control en la
respiratorio: administración de estos medicamentos para el
permeabilidad de paciente en su domicilio.

41
las vías 3160 -  Enseñar al paciente a que realice en su
respiratorias. Aspiración de domicilio las aspiraciones cuando sean
0802 - Signos las vías aéreas necesarias.
vitales  En caso de incapacidad u hospitalización, se
realizará por Enfermería.
3230 -  Enseñar al paciente a estimular la tos durante y
Fisioterapia después del drenaje postural.
respiratoria:
3250 - Mejorar  Animar al paciente a que realice una respiración
la tos profunda, la mantenga durante dos segundos y
tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
 Ayudar al paciente a sentarse en la posición que
mejor favorezca la tos.
3320 -  Administrar oxigeno suplementario, según
Oxigenoterapia pauta de tratamiento y controlar la eficacia con
pulsioxímetro y gasometría arterial.
 Enseñar al paciente sobre la correcta colocación
y funcionamiento de todos los dispositivos.
 Controles para confirmar la indicación, el
beneficio y cumplimiento.
 Observar si hay signos de hipoventilación
inducida por oxígeno.
 Observar si hay signos de toxicidad por oxígeno
y atelectasia por absorción.
 Comprobar alteraciones de la integridad cutánea
por fricción del dispositivo con la piel.
 Vigilar el flujo del oxígeno.

3350 -  Anotar aparición, características y duración de

Monitorización la tos.
respiratoria:  Observar si hay disnea y/o crepitantes.
 Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones, y comprobar si
hay uso de músculos accesorios.
6680 -  Controlar periódicamente la frecuencia y ritmo
Monitorización respiratorio, los sonidos pulmonares, color,
de los signos temperatura y humedad de la piel.
vitales:  Observar si se producen patrones respiratorios

42
 anormales.
Fuente: diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019, p. 4

Tabla No. 9
Plan de cuidados de enfermería/Deterioro del intercambio

NANDA: Deterioro del intercambio de gases secundario a la

00030 descompensación de la EPOC.
Objetivos NOC: Objetivos NOC:
0402 - Estado 0402 estado respiratorio; intercambio gaseoso
respiratorio: Intervenciones 3230 - Fisioterapia respiratoria: descrita en el
intercambio NIC: anterior diagnóstico.
gaseoso. 2300 - 3320 - Oxigenoterapia: descrita en el anterior
Administración diagnóstico.
de medicación 3350 - Monitorización respiratoria: descrita en el
prescrita: anterior diagnóstico.
educación
sanitaria y
controles
periódicos para
asegurarse que
el paciente
cumple la
pauta.

Fuente; diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019, p. 5

Tabla No. 10
Plan de cuidados de enfermería/Desequilibrio nutricional

NANDA: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con factores

00002 psicológicos y con el proceso de la enfermedad.
Objetivos NOC: Objetivos  Enseñar al paciente a hacer un registro del peso
0402 - Estado NOC: mensual.
respiratorio: 1004 - Estado  Respetar el horario de comidas y fraccionarlas
intercambio nutricional en 4-5 ingestas diarias.
1260 - Manejo

43
 gaseoso. del peso  Organizar las actividades diarias de forma que
5614 - se evite el cansancio a la hora de la comida. o
Enseñanza: Enseñarle a que evite las bebidas alcohólicas y
dieta prescrita con gas.
 Enseñarle a que elimine las secreciones de vías
respiratorias antes de las comidas.
 Proponer modificar la consistencia de la dieta
para facilitar la masticación
Fuente; diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019, p. 5

Tabla No. 11

Plan de cuidados de enfermería/Deterioro de la movilidad física

NANDA: Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la
00085 actividad.
Objetivos NOC: Intervenciones  Animar al paciente a caminar según tolerancia y
0200 - Ambular NIC: ayudar al inicio.
0200 -  Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda
Fomento del (bastón, muletas).
ejercicio.  Fomentar una deambulación independiente
0221 - Terapia dentro de límites de seguridad.
de ejercicios:
ambulación.
1800 - Ayuda
al autocuidado:
descrita en las
necesidades
Fuente; diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019, p. 6

Tabla No. 12

Plan de cuidados de enfermería/Trastorno del patrón del sueño

NANDA: Trastorno del patrón del sueño relacionado con la dificultad
00198 respiratoria.
Objetivos NOC: Intervenciones  Mejorar la disnea (intervenciones en patrón
0004 - Sueño. NIC: respiratorio ineficaz).

44
 1850 - Mejorar  Facilitar el sueño nocturno, acomodando el
el sueño. entorno.
Educación  Abstenerse de fumar para disminuir el riesgo de
sanitaria: apneas durante el sueño.
 No tomar bebidas alcohólicas por su efecto
relajante sobre los músculos respiratorios y
dilatadores de las vías aéreas superiores.
 No realizar comidas copiosas ni actividad física
intensa previamente a dormir.
 Suprimir estimulantes como el café o el té.
 Evitar el decúbito supino, ya que favorece la
caída hacia atrás de la lengua y el consiguiente
colapso de la vía aérea.
 Evitar a toma de medicamentos sedantes, ya
que disminuyen la ventilación.
Fuente: Fuente; diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019,
p. 6

Tabla No. 13
Plan de cuidados de enfermería/Déficit de autocuidado, vestido

NANDA: 00109 Déficit de autocuidado: vestido relacionado con la fatiga secundaria

a la enfermedad.
Objetivos NOC: Intervenciones  Disponer las prendas del paciente en una zona
0302 - NIC: accesible.
Autocuidados: 1802 - Ayuda  Estar disponible para ayudar en el vestir, si es
vestir. con el necesario.
autocuidado:  Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.
vestirse/arreglo
personal.

Fuente; diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019, p. 6

45
 Tabla No. 14
Plan de cuidados de enfermería/Afrontamiento ineficaz

NANDA: 00069 Afrontamiento ineficaz relacionado con el consumo de sustancias y

el nuevo estilo de vida.
Objetivos NOC: Intervenciones  Favorecer situaciones que fomenten la
1302 - NIC: autonomía del paciente.
Afrontamiento de 5230 -  Alentar al paciente a comunicar sus
problemas Aumentar el sentimientos.
afrontamiento.  Animar al paciente a desarrollar relaciones.
7960 -  Remitir a servicios de asesoramiento, si se
Información de necesita.
cuidados de  Facilitar un ambiente que aumente su
salud: autoestima.
explicado en el  Enseñar métodos que disminuyan la ansiedad.
siguiente
diagnóstico.
5270 - Apoyo
emocional.
5400 -
Potenciación
de autoestima.
5820 -
Disminución
de la ansiedad.
Actividades:
Fuente; diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019, p. 7

Tabla No. 15
Plan de cuidados de enfermería/Mantenimiento infectivo de la salud

NANDA: 00099 Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con conductas

perjudiciales para la salud (tabaquismo).
Objetivos NOC: Objetivos  Comprobar el grado de conocimiento de su
1302 - NOC: enfermedad.
Afrontamiento de 1602 -  Realizar test para el diagnóstico del tabaquismo

46
 problemas Conducta de y de su motivación para dejarlo.
fomento de la  Explicarle la enfermedad, síntomas, causas y
salud: evitar el factores de riesgo y resolver las dudas que
uso de tabaco. surjan, así como clarificar conceptos
equivocados.
 Aconsejar de forma clara y consistente dejar de
fumar.
 Detectar en qué etapa del cambio se encuentra.
 Orientar que se evite el uso de tabaco sin humo,
objetos en la boca, chicles porque pueden
conducir a la adicción y/o problemas de salud.
 Animar al paciente que intenta dejar de fumar
otra vez.
 Apoyar al paciente con un método de
autoayuda.
 Enseñar técnicas de fisioterapia respiratoria y
relajación en exacerbaciones.
 Realizar hoja de registro de consumo.
 Educación sanitaria y entrega de folleto
informativo.
 Animar a la implicación familiar y a participar
en grupos de apoyo.
 Centrarse en beneficios de salud positiva
inmediata o a corto plazo.
Fuente; diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association), 2019, p.

2.13 Hospital de Fray Bartolomé de las Casas

2.13.1Características del Hospital de Fray Bartolomé de las Casas
El Edificio que alberga el Hospital Nacional Fray Bartolomé de las Casas, fue inaugurado como
Centro de Salud Tipo “A” con 30 camas, el día tres de mayo de 1,985 siendo su costo de
construcción en ese entonces de Tres Millones Doscientos mil quetzales.

En el año 1,998 llega al país una catástrofe con el paso del Huracán Mitch, lo que conllevo a
contar con el gobierno cubano; quien envía Brigadas Médicas para atender las áreas afectadas por

47
este fenómeno. Es así como el día 3 de marzo de 1,999 el Centro de Salud Tipo A se eleva a
categoría de Hospital Distrital, según acuerdo ministerial SP-M 276-99, atendiendo las
necesidades Básicas de Medicina, Pediatría, Cirugía y Gineco-obstetricia así como también el
servicio de emergencia las 24 horas, entran a funcionar también los servicios de Laboratorio,
Rayos X y farmacia gracias al apoyo del personal de EPS de química biología, química
farmacéutica de la Universidad de San Carlos de Guatemala hasta el año 2003.

Desde el año 2014, se inició con la contratación de un personal especialista en cirugía, 1 gineco
obstetra y 1 traumatólogo, lo que ha constituido el brindar atención de calidad al paciente de igual
forma disminuyendo las referencias hacia otros centros asistenciales y resolviendo
oportunamente, según los recursos con los cuales cuenta el hospital.

De igual forma se continua con el apoyo de la Brigada Médica Cubana con nueve cooperantes. (3
obstetras, 1 anestesiólogo, 1 cirujano 1 pediatra, 1 internista, 1 técnico de anestesia y 4 M.G.I.

Desde año 2016, se ha tenido el apoyo del Viceministerio de Hospitales, enviando a EPS_EM, de
las especialidades de Cirugía, Ginecoobstetricia, Pediatría, Medicina Interna, Traumatología; área
verde cuenta con: central de equipos y esterilización, dos quirófanos y sala de cuidados
postanestesia. Una jefa de enfermería, 12 auxiliares de enfermería, una anestesióloga y 4 técnicos
de anestesia.

2.13.2 Visión
Consolidarse como el Hospital de referencia de la Franja Transversal del Norte; teniendo una
infraestructura con mayor capacidad de resolución, con personal trabajando en equipo, que se
mantendrá actualizado mediante capacitaciones constantes, utilizando recurso tecnológico
altamente especializado, donde el usuario encuentre la mejor opción en soluciones para su salud.

48
2.13.3 Misión
Somos una entidad de servicio público, comprometida a mejorar la salud de la población, por
medio de acciones de promoción, prevención, curación y recuperación; sirviendo a los usuarios
con calidad y esmero; teniendo como guía, el profesionalismo, la innovación y pertinencia
cultural.

2.13.4 Croquis del Hospital de Fray Bartolomé de Las Casas

Figura No. 3

Capítulo 3

Marco Metodológico

3.1Objetivos
3.1.1 Objetivo General
Determinar los cuidados de enfermería que se les brinda a pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en los servicios de medicina de hombres y mujeres del Hospital de Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, en los meses de febrero a julio del 2020.

49
3.1.2 Objetivos Específicos
3.1.2.1 Identificar los conocimientos sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que tiene
el personal de enfermería, que labora en los servicios de medicina de hombres y mujeres del
Hospital de Fray Bartolomé de las Casas

3.1.2.2 Verificar los cuidados de enfermería que los pacientes de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, reciben del personal de enfermería que labora en los servicios de medicina de
hombres y mujeres, del Hospital de Fray Bartolomé de las Casas.

3.2 Variables y su operacionalización

Tabla No. 16
Variables de la investigación (Operacionalización)
Definición Definición Instrumentos y
Variable Indicadores
conceptual operacional preguntas
Cuidados de Saber de saberes Son las Cocimientos Lista de Cotejo
enfermería que se cobre los acciones del personal de 1. La limitación
le brinda a conocimientos de plasmadas en enfermería crónica del flujo
pacientes con la Enfermedad el plan de sobre conceptos aéreo se considera
Enfermedad Pulmonar cuidado de generales de la una de las
Pulmonar Obstructiva atención EPOC. características
Obstructiva Crónica y el enfermería, que principales de la
Crónica en los papel esencial en el personal de enfermedad
servicios de la valoración de enfermería pulmonar
medicina de la EPOC, que realiza a los obstructiva
hombre y tienen las pacientes con crónica.
mujeres del enfermeras para sintomatología,
Hospital Fray la elaboración del diagnóstico y 2. Es el
Bartolomé de las Proceso de tratamiento de tabaquismo un
Casas, Alta Atención de EPOC, de las factor de riesgo de
Verapaz. enfermería, medicinas de la enfermedad
desacuerdo a las hombres y pulmonar
necesidades mujeres del obstructiva
sentidas de los Hospital Fray crónica.
pacientes y de su Bartolomé de

50
percepción para las Casas. 3. Es la disnea
satisfacerlas. Además, el uno de los
personal de síntomas más
enfermería comunes de la
imparte enfermedad
Educación, pulmonar
recalcando obstructiva
medidas crónica.
preventivas,
para no 4. En relación al
enfermar de diagnóstico de la
EPOC. enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica (EPOC),
un coeficiente de
FEV1/FVC < 0,70
dado por la
espirometría
indica.

5. El uso de
oxígeno
domiciliar puede
ayudar a las
personas con
EPOC a reducir el
pronóstico de
mortalidad y
mejorar su calidad
de vida.

6. El cesamiento
del consumo del
tabaco es un
factor importante
para disminuir la
evolución de la
EPOC.

7. Se considera la
exposición al
humo producido
por la leña un

51
 factor de riesgo o
causa de la
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica.

8. La enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica puede
revertirse
(curarse).

Adecuado
1. Control de
control y signos vitales
registro en
actividades
desarrolladas en
2. Registro
la atención de de signos vitales
pacientes con
EPOC.
3. Verifica
que el equipo este
completo

4. Registra
en hoja de
medicamentos

5. Registra
en la hoja de nota
de enfermería los
cuidados
realizados al
paciente

6. Aplica
Principales medidas de
bioseguridad

52
 cuidados de
enfermería que
se deben
brindar en la 7. Realizar
atención de aspiración de
pacientes con secreciones
EPOC.

8. Ayuda al
paciente para que
adopte posturas
adecuadas para
aliviar la disnea

9. Vigila el
estado respiratorio
(frecuencia, ritmo,
profundidad)

10. Asiste en
la fijación del
tubo y
ventiladores

11. Administra
medicación
prescrita

12. Brinda
cuidados de
ventilación
mecánica

13. Velar por

que le estén dando
Educación y la dieta indicada
conserjería
sobre prácticas
de autocuidado 14. Acompaña
a pacientes con al paciente para
EPOC. las pruebas

53
 diagnósticas

15. Promover
la actividad física
teniendo en
cuenta sus
limitaciones

16. Informa al
paciente sobre la
importancia del
cesamiento del
consumo de
tabaco

17. Enseña al
paciente a que
realice en su
domicilio las
aspiraciones
cuando sean
necesarias

Fuente: Elaboración propia, noviembre 2020.

3.3Población y muestra
La población son los pacientes diagnosticados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
personal de enfermería que labora en el servicio de medicina interna.

La muestra que se consideró para estudio es del 100% (n=9) del personal de enfermería que
brinda atención a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los servicios de
medicina de hombres y mujeres del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz.

54
En cuanto a la muestra considerada para observación de casos se define una muestra total de 10
casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que reciban atención en los servicios de
medicina de hombres y mujeres del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz.

3.4 Sujetos de estudio

Los sujetos de estudio que se consideraron para el desarrollo de la investigación son los
siguientes;
 Personal de enfermería que labora en el servicio de medicina de hombres y medicina de
mujeres del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, que brinde cuidados de
enfermería a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

 Pacientes diagnosticados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que reciban cuidados
de enfermería en los servicios de medicina de hombres y mujeres de medicina interna del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz.

3.5 Criterios de inclusión y exclusión

3.5.1 Criterios de inclusión
Personal de enfermería que labora en el servicio de medicina de hombres y mujeres de medicina
interna del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, que brinde cuidados de
enfermería a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Pacientes ingresados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica al servicio de medicina de

hombres y mujeres de medicina interna del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz,
durante los meses de febrero a julio del 2020.

3.5.2 Criterios de exclusión

Personal de enfermería que labora en el servicio de medicina de hombres y mujeres de medicina
interna del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz que, durante el desarrollo de la
investigación, se encuentre suspendido o gozando de vacaciones.

55
Personal de enfermería que labora en el servicio de medicina de hombres y mujeres de medicina
interna del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz que se nieguen a participar en el
proceso de estudio o abandonen el mismo sin haber concluido.

Personas que ingresen al servicio de medicina de hombres y mujeres de medicina interna del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz con diagnóstico de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.

3.6 Diseño de la investigación

El estudio se tipifica como descriptivo considerando que a través de los resultados obtenidos
permitió describir y conocer las prácticas y conocimientos del personal de enfermería en cuanto a
la atención de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se desarrolló con un
enfoque cuantitativo, ya que se procesaron y analizaron los datos con base en la medición
numérica y análisis estadístico descriptivo, lo cual permitió definir las variables que se pretendían
identificar. El estudio es transversal; se desarrolló el proceso de investigación y observación de
los sujetos de estudio en los meses de febrero a julio del año 2020.

El estudio piloto se desarrolló en el servicio de emergencia del Hospital Fray Bartolomé de las
casas, el mismo es una adaptación del estudio general, pero a menor a escala, con la finalidad de
determinar la viabilidad de la investigación, tiempos estimados y sobre todo verificar la eficiencia
y funcionalidad de los instrumentos a utilizarse. La encuesta fue aplicada a 2 profesionales de
enfermería que laboran en el servicio mencionado y que brindan atención a pacientes con EPOC.
Mientras que la muestra considerada para la observación de casos fue de 3 pacientes que
ingresaron a dicho servicio por EPOC. Las conclusiones obtenidas del estudio piloto permitieron
hacer las modificaciones en algunos de los ítems que no se adaptaban a las variables buscadas.

Como instrumento en la investigación de campo se elabora;

56
3.6.1 Lista de cotejo
La lista de cotejo es un instrumento que permite evaluar el grado de avance en los indicadores
que en ella se especifiquen. Para este estudio se realizó la adaptación de una lista de cotejo con
indicadores relacionados a los cuidados básicos de enfermería que se les brinda a pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El instrumento se aplicará basándose en la
observación de casos de enfermedad pulmonar obstructivas crónicas atendidas por el personal de
enfermería que labora en el servicio de medicina de hombres y mujeres del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, así como también en el registro clínico de los casos. Está
diseñado a través de dos secciones,

la primera de ellas busca definir datos demográficos como el sexo y la edad del paciente al que se
le brinda la atención y el cargo del personal de enfermería atiende el caso observado. La segunda
sección está conformada por los indicadores relacionados a los cuidados de enfermería que se les
brinda a pacientes con EPOC, esta se evaluara a través de tres criterios para cada indicador (se
realiza, se realiza parcialmente, no se realiza), además de incluir un área para describir
observaciones de ser necesarias para cada indicador evaluado.

3.6.2 Cuestionario
Se aplicó una encuesta conformada por ocho ítems, enfocados a medir el conocimiento del
personal de enfermería que labora en el servicio de medicina de hombre y mujeres del Hospital
Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz en cuanto a conceptos básicos de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. El mismo está diseñado para responderse en un tiempo estimado
de diez minutos como máximo.

3.7 Análisis estadístico

Los datos obtenidos a través de los instrumentos aplicados nos permitieron obtener variables
numéricas y cuantitativas las cuales fueron analizadas fundamentadas en la estadística descriptiva
a través de una base de datos desarrollada en el software de Microsoft Office Excel. Al finalizar
el desarrollo y análisis de la base de datos consolidada se evaluaron los resultados obtenidos en

57
cuanto a los cuidados de enfermería que se les brinda a pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en el servicio de medicina interna del Hospital Fray Bartolomé de las Casas,
Alta Verapaz, mismos que se describen a detalle en el siguiente párrafo.

La recolección de datos se realizó a través de los instrumentos descritos (lista de cotejo y

encuesta), que se aplicó al personal de enfermería que labora en el servicio de medicina interna
del Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz que brindan atención a pacientes con
EPOC. La muestra elegible para aplicar la encuesta relacionada a conocimientos básicos a cerca
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es del 100% (n=5) del personal del servicio
mencionado, mientras que, para el estudio observacional de atención de casos, verificado a través
de la lista de cotejo se consideró una muestra neta de 10 pacientes que ingresaron al servicio de
medicina interna con EPOC. El tratamiento de los datos obtenidos se hizo a través del desarrollo
de una base datos adapta a las variables indicadas en cada uno de los instrumentos aplicados.

3.8 Aspectos ético-legales

Esta investigación se desarrolló respetando los principales criterios éticos y legales de los
participantes y/o sujetos que estuvieron involucrados en el proceso de estudio.

 Principio de beneficencia
En el proceso de investigación se respetó el derecho de beneficencia de los sujetos de estudio,
notificándole el beneficio futuro de la investigación y sobre todo garantizándole que el proceso
de investigación no conlleva ningún riesgo a su integridad física y mental. El principio de
beneficencia “evita dañar de manera física y psicológica al sujeto de observación, explotar al
sujeto asegurando que su información no se use en su contra y demanda que la investigación
beneficie al sujeto y a la sociedad.” (Torres, V., 2017, p. 109).

 Principio de dignidad humana

Este principio está centrado en el derecho de autodeterminación, por lo que en esta investigación
respetando el mismo, se le informó a cada participante que tenía la libertad de participar o

58
negarse a participar en el proceso de estudio como también poder abandonarla en cualquier
momento sin que esto pudiera recurrir en alguna sanción. “El principio de autonomía se
fundamenta en el reconocimiento de la persona como un ser individual dotado de racionalidad y
libertad de elección, que puede aceptar o rechazar un tratamiento o la participación en una
investigación. Este principio implica que se debe respetar la autodeterminación del sujeto y que
su expresión se encuentra manifiesta en el consentimiento informado (Fortuño, M., 2017, p.126).

 Principio de justicia
En el proceso de investigación se dio prioridad en todo momento a la igualdad y el derecho al
trato justo de todos los sujetos que estuvieron involucrados en el estudio. El principio de justicia
comprende la equidad e igualdad. En la investigación con seres humanos esto implica que la
distribución de cargas y beneficios sea equilibrada. La justicia tiene implicaciones en la selección
de los participantes y en las investigaciones en países con recursos limitados. Es importante que
el tipo de investigación responda a las necesidades de una población específica y que los
beneficios se distribuyan equitativamente (Secretaría de la Salud, 2016, p. 10).

 Consentimiento informado
A través del consentimiento informado, se tuvo la autorización de los sujetos de estudio, para
participar en el proceso de investigación, en el mismo se les hizo saber los objetivos de la
investigación, los instrumentos a utilizarse y los beneficios del estudio garantizando la
confidencialidad de la identidad y respetando todos los principios éticos legales. En términos
generales, el consentimiento informado es obligatorio siempre que se requiera un contacto
prospectivo entre el investigador y la persona para efectos propios de la investigación. proceso de
consentimiento en investigación clínica es un ejercicio de elección que hace la persona basado en
dos ejes: la voluntad de participar y la información suficiente y comprensible (Fortuño, M., 2017,
p. 126).

59
 Capítulo 4
Análisis y presentación de Resultados

Grafica #5
¿La limitación crónica del flujo aéreo se considera una de las características principales de la
EPOC?

Si
No

100%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

El 100% (n=9) del personal encuestado confirma que la limitación del flujo aéreo es una de las
principales características de la EPOC.

La limitación crónica del flujo aéreo que es una característica de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica es producida por una combinación de enfermedades de vías aéreas pequeñas
(bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima (enfisema), cuyas contribuciones
relativas varían de un individuo a otro. (GOLD, 2017, p. 2)

En este ítem se puede definir el conocimiento del personal de enfermería a cerca de la limitación
del flujo aéreo como uno de los principales síntomas de la EPOC, quienes manifiestan que
constituye un gran porcentaje de las hospitalizaciones.

60
 Grafica #6
¿Es el tabaquismo un factor de riesgo de la EPOC?

Si
No

100%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

El 100% (n=9) de los encuestados indica que el tabaquismo es considerado uno de los principales
factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La OMS estima que en la actualidad existen 1.100 millones de fumadores en el mundo,

aproximadamente un tercio de dicha población es mayor de 15 años, 47% son de género
masculino y el 12% género femenino. Prácticamente la mayoría casos de EPOC están asociados
al consumo de tabaco, si bien sólo el 15-20 % de los fumadores desarrollan esta patología.
(Licardié, D, Hernández, A & Escobar, 2015, p. 6)

Es importante que el personal de enfermería que tiene contacto con estos casos sepa que el
tabaquismo es una de las causas principales de la EPOC, para educar a los pacientes a cerca del
cesamiento del consumo del tabaco, especialmente hombres en donde el consumo es más
habitual.

61
 Grafica #7
¿Es la disnea uno de los síntomas más comunes de la EPOC?

Si
No

100%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

De los encuestados el 100% (n=9), afirma que la disnea es uno de los síntomas más comunes de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La disnea es el principal síntoma de la EPOC, y es el motivo por el que la mayoría de los

pacientes solicitan atención médica. Es probablemente la causa más importante de disconfort,
ansiedad y disminución de la calidad de vida en estos enfermos, se trata de un síntoma subjetivo,
y por tanto difícil de estandarizar. (Cimas, J., 2003, p. 168)

Es importante que el personal de enfermería sepa identificar uno de las principales

manifestaciones de la EPOC, considerando que la dificultad para respirar suele ser el primer
síntoma por el que consultan los pacientes y que puede ser tratada a través de la oxigenoterapia
para mejorar la calidad de vida en pacientes con EPOC.

62
 Grafica #8
En relación al diagnóstico de la EPOC, un coeficiente de FEV1/FVC < 0.70 dado por la
espirometría indica:

11%

Diagnóstico confirmado de
EPOC
Anula el diagnóstico de
EPOC

89%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

El 89% (n=8) del personal encuestado indica que un resultado < 0.70 de FEV1/FVC, se considera
como factor para confirmar el diagnóstico de EPOC, mientras el 11% (n=1), manifiesta que el
mismo factor descarta el diagnostico de EPOC.

Es necesaria una espirometría para establecer el diagnostico en este contexto clínico; la presencia
de un valor de FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.70 confirma la presencia de una limitación
persistente del flujo aéreo y, por tanto, de la EPOC en los pacientes con los síntomas apropiados
y exposiciones relevantes a los estímulos nocivos. (GOLD, 2017, p. 5).

La espirometría es un estudio importante tanto para el diagnóstico de la EPOC, como para el

control de la evolución de la misma, por lo que es importante que el profesional de enfermería

63
conozca y sepa interpretar los resultados del estudio, en el caso del personal encuestado del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas, la mayoría conoce este factor.
Grafica #9
¿El uso de oxígeno domiciliar puede ayudar a las personas con EPOC a reducir el pronóstico de
mortalidad y mejorar su calidad de vida?

Si
No

100%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

El 100% (n=9) de los encuestados afirma que el uso de la oxigenoterapia domiciliar ayuda a los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica a reducir el pronóstico de mortalidad y
sobre todo a mejor su calidad de vida.

La oxigenoterapia domiciliaria debe ser prescrita por lo menos 15 horas al día, aunque algunos
autores consideran que el uso de 24 horas pudiera ser más beneficioso. La oxigenoterapia
domiciliaria también redujo el número de hospitalizaciones, mejoró la capacidad de ejercicio y la
calidad relacionada con la salud (Silva, R., 2010, p. 1550)

La orientación por parte del personal de enfermería en cuanto a la administración y uso del
oxígeno domiciliar al paciente con EPOC es vital y a través de este ítem se concluye que el

64
personal está consciente de ello ya que a través de la oxigenoterapia se puede brindar al paciente
una mejor calidad de vida.
Grafica #10
¿El cesamiento del consumo del tabaco es un factor importante para disminuir la evolución de la
EPOC?

Si
No

100%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

El 100% (n=9) de los encuestados afirma que el cese en el consumo del tabaco es uno de las
factoras importantes para la disminución de la evaluación de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.

Dejar de fumar es la intervención más costo–efectiva para la prevención de la EPO, una

proporción importante de pacientes, aún con una enfermedad grave, no dejan de fumar y
requieren mayor apoyo farmacológico y no farmacológico para lograrlo. (ALAT, 2015, p. 17)

La deshabituación del consumo del tabaco es un paso importante dentro del proceso del paciente
con EPOC, con el fin de reducir la evolución de la enfermedad, a pesar que el personal de

65
enfermería encuestado conoce este punto, existe poca consejería en cuanto al tema a pacientes
atendidos en el servicio.

Grafica #11
¿Se considera la exposición al humo producido por la leña un factor de riesgo o causa de la
EPOC?

Si
No

100%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

El 100% de los encuestados indica que el estar expuesto al humo producido por leña es un factor
de riesgo o causa de la EPOC.

Los resultados de un meta análisis indican que en general las personas expuestas al humo de leña
tienen 2.44 veces más posibilidad para desarrollar EPOC comparado con los no expuestos.
(ALAT, 2015, p. 7)

Siendo Guatemala un país subdesarrollado y considerando que gran parte de la población utiliza
la leña como recurso para cocinar alimentos y calentar sus viviendas, es importante que el

66
personal de enfermería lo pueda identificar como uno de los principales factores de riesgo de la
EPOC.

Grafica #12
¿La EPOC puede revertirse (curarse)?

11%

Si
No

89%

Fuente: Elaboración propia, Encuesta aplicada a personal del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

El 89% (n=8) del personal encuestado indica que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no
puede curarse, mientras que el 11% (n=1) de manera errónea manifiesta que si se puede curar.

El personal de enfermería debe trabajar en medidas preventivas con las personas que padecen de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), para que la enfermedad se controle, pues ya
conocemos que no se cura, pero si puede ser controlada. ((Raile, M. & Marriner, A., 2011, p.
274)

67
La mayoría del personal encuestado tiene el concepto claro de que la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica no se puede curar, pero si es controlable, sin embargo, del total de los
encuestados uno indico que, si es curable, por lo que es importante educar al personal en cuanto a
conceptos generales de la EPOC, para evitar darle falsos pronósticos a los pacientes.

Para el análisis de casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se clasificaron los ítems de
la lista de cotejo en tres categorías: control y registro, cuidados de enfermería y educación y
consejería.
Tabla #10
Control y registro
Clasificación Indicador Variable n %
Control de signos vitales Si se realiza 10 100%
No se realiza 0 0%
Registro de signos vitales Si se realiza 10 100%
No se realiza 0 0%
Verifica que el equipo este completo Si se realiza 10 100%
No se realiza 0 0%
Control y
registro Registra en hoja de medicamentos Si se realiza 8 80%
No se realiza 2 20%
Registra en la hoja de nota de Si se realiza 10 100%
enfermería los cuidados realizados al No se realiza 0 0%
paciente
Aplica medidas de bioseguridad Si se realiza 10 100%
No se realiza 0 0%
Fuente: Elaboración propia, lista de cotejo de casos de EPOC evaluados en el servicio de medicina interna del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

En esta categoría se puede concluir que existe un cumplimiento del 100% en la mayoría de los
procesos descritos para la atención de casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica vistos
en el servicio, habiendo una pequeña deficiencia del 20% en cuanto al registro de medicamentos
administrados en el instrumento que corresponde.

Con una implantación de un programa educativo sanitario y el control por parte de su enfermera
de atención primaria, la calidad de vida de los pacientes con EPOC pacientes se vería
satisfactoriamente incrementada. (Gil, M., 2018, p. 2).

68
El control del paciente, del equipo y del proceso de atención en general es de importancia, así
como también el registro de las intervenciones que se hagan durante la atención; pues a través de
ello se lleva el historial clínico del paciente y la evolución de la EPOC.
Tabla #11
Cuidados de enfermería
Clasificación Indicador Variable n %
Realizar aspiración de secreciones Si se realiza 9 90%
No se realiza 1 0%
Ayuda al paciente para que adopte Si se realiza 10 100%
posturas adecuadas para aliviar la No se realiza 0 0%
disnea
Vigila el estado respiratorio (frecuencia, Si se realiza 10 100%
ritmo, profundidad) No se realiza 0 0%
Asiste en la fijación del tubo y Si se realiza 10 100%
Cuidados de ventiladores No se realiza 0 0%
enfermería Administra medicación prescrita Si se realiza 10 100%
No se realiza 0 0%
Brinda cuidados de ventilación Si se realiza 6 60%
mecánica No se realiza 4 40%
Velar por que le estén dando la dieta Si se realiza 5 50%
indicada No se realiza 5 50%
Acompaña al paciente para las pruebas Si se realiza 8 80%
diagnósticas No se realiza 2 20%
Fuente: Elaboración propia, lista de cotejo de casos de EPOC evaluados en el servicio de medicina interna del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

En la categoría de cuidados de enfermería la mayoría de los aspectos evaluados tienen un

porcentaje de complimiento optimo entre el 80% y 100%. Habiendo deficiencia en cuanto a
cuidados de ventilación mecánica y cuidado en la dieta del paciente, entre el 60% y 50% de
cumplimiento.

Enfermería juega un papel fundamental en la educación sanitaria del paciente con EPOC. Con
una implantación de un programa educativo sanitario y el control por parte de su enfermera de
atención primaria, la calidad de vida de estos pacientes. (Gil, M., 2018, p. 2).

69
Durante la observación, se logró determinar que el personal de enfermería cumple con los
criterios evaluados, sin embargo, se reflejan bajos porcentajes de cumplimiento en cuanto a
cuidados de ventilación mecánica en donde no fue necesaria este tipo de intervención en los
pacientes y cuidado de la dieta del paciente, que no depende del personal de enfermería.
Tabla #12
Educación y consejería

Clasificación Indicador Variable n %

Promover la actividad física teniendo en Si se realiza 7 70%
cuenta sus limitaciones
No se realiza 3 30%

Informa al paciente sobre la importancia Si se realiza 6 60%

Educación y del cesamiento del consumo de tabaco
consejería No se realiza 4 40%

Enseña al paciente a que realice en su Si se realiza 6 60%

domicilio las aspiraciones cuando sean
necesarias No se realiza 4 40%

Fuente: Elaboración propia, lista de cotejo de casos de EPOC evaluados en el servicio de medicina interna del
Hospital Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, 2020.

En cuanto a los indicadores evaluados en la categoría de educación y consejería la mayoría se

encuentra entre el 60% y 70%, habiendo una deficiencia considerable en llevar a cabo estas
actividades dentro de la atención de casos de EPOC.

La educación para el autocuidado se asocia probablemente a reducción de los ingresos

hospitalarios. El objetivo es que el paciente tenga adecuado autocontrol de su enfermedad y
correcta adherencia al tratamiento. (MSPAS, 2017, p. 26)

La educación y consejería es un proceso importante para la atención de pacientes con EPOC, ya

que a través de esta se fomenta en el paciente hábitos para mejorar la calidad de vida del mismo,
sin embargo, es de los criterios evaluados con menor porcentaje de cumplimiento dentro de los
casos que se observaron en el servicio de medicina interna.

70
 Conclusiones

1. El rol de enfermería en cuanto a los cuidados a pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica es realmente importante para mejorar la calidad de las personas que
padecen esta enfermedad, en el Hospital Fray Bartolomé de las Casas, específicamente en el
servicio de medicina interna, a través de la observación y evaluación de casos atendidos se
pudo determinar una media del 85% en el cumplimiento de las actividades evaluadas,
habiendo un porcentaje menor en el cumplimiento de cuidados relacionados a la ventilación
mecánica brindada con 60%, debido a que en algunos de los observados no fue necesaria
dicha intervención, así mismo en el cuidado porque se cumpla la dieta del paciente con el
50%, ya que según el personal muchas veces no depende de ellos la alimentación que se les
da a los pacientes, si no de los recursos de la institución.

2. Dentro de las actividades observadas en la categoría de control y registro se determinaron

procesos básicos y generales como el control de signos vitales, el uso de medidas de
seguridad, la verificación del equipo a utilizar, así como también actividades de registro
fundamentales para la historia clínica del paciente. Se pudo determinar una media del 97%
de cumplimiento en las actividades evaluadas, por lo que se puede concluir que los procesos
incluidos en esta categoría son bien realizados por el personal de enfermería del servicio de
medicina interna del Hospital de Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, que está en
contacto con la atención de pacientes que padecen de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.

3. En cuanto a las actividades observadas que se clasificaron como educación y consejería se

encuentras procesos como la promoción de la actividad física acorde al estado del paciente,
información acerca de la importancia del cesamiento del consumo del tabaco e indicar al

71
 paciente la forma correcta de realizar las aspiraciones domiciliares, siendo esta la categoría
más baja en cuanto al cumplimiento, con una media del 63%, por lo tanto se concluye que en
cuanto a estos procesos hay cierta deficiencia al ejecutarse, considerando la importancia del
autocuidado es significativo el educar al paciente con EPOC hábitos que le permitan mejorar
su calidad de vida y controlar en la medida de lo posible la evolución de la patología.

4. El personal de enfermería participa de manera significativa en la atención de pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por lo que es importante que tengan la concepción
básica y/o general de dicha patología, dentro de los resultados generales de la encuesta
aplicada al personal de enfermería del servicio de medicina interna del Hospital Fray
Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz, se puede concluir que los mismos tienen el
conocimiento de conceptos fundamentales acerca de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, dando un promedio del 98% en respuestas correctas, por lo que al momento de la
atención de pacientes con esta causa de morbilidad el personal tiene la capacidad y los
conocimientos necesarios para abordar a los mismos.

72
 Recomendaciones

Es de gran importancia de cumplir con la dieta adecuada a cada paciente según sea requerido por
el personal médico, por lo que se recomienda a las autoridades que corresponda, asignar recursos
suficientes para poder cumplir con este requerimiento que de cierto modo ayuda en gran medida
al estado de salud del paciente.

Al personal de enfermería que brinda atención a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, se recomienda darles mayor importancia a las actividades de educación y consejería a
pacientes con esta patología, promover el autocuidado y de esta manera reducir el porcentaje de
ingresos hospitalarios por EPOC.

A las autoridades del Hospital Fray Bartolomé de las Casa, Alta Verapaz, seguir fortaleciendo las
capacidades técnicas del personal, a través de cursos o capacitaciones acerca de la atención de
casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

73
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77
 Anexos
Anexo 1. Instrumento 1 (encuesta)

78
79
80
Anexo 2. Instrumento 2 (lista de cotejo)

81
82
Anexo 3. Solicitud para realizar el estudio en la institución

83
84
Anexo 4. Autorización para realizar el estudio

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