Soapie de Adulto I

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
Asignatura: Cuidados de Enfermería en Salud del Adulto I.

Docente: Ramos de Espinoza, Ydelsa
Alumna:
-Benites González, Cecilia
2021-20
Trujillo- Perú
EJEMPLOS DE NOTAS DE ENFERMERÍA
Caso 1:
El señor M.A.S.J. de 42 años operado de apendicectomía el día de ayer a las 11pm. La
enfermera de turno se acerca a su unidad y le pregunta cómo se siente, el usuario
responde “tengo mucho dolor en mi barriga, además estoy muy preocupado porque si
no regreso a trabajar me despedirán de mi trabajo”. La enfermera le administra su
tratamiento prescrito(analgésico), le ayuda a colocarse en posición semifowler, controla
signos vitales (P.A.100/60mmHg, P:88x´, R 22 x´, T°: 36.8°C) y le manifiesta que ahora lo
más importante es su salud. Además, puede observar que por la vía periférica venosa se
encuentra infundiendo Dextrosa al 5%, la herida operatoria se encuentra cubierta por
apósito limpio, seco y sellado.
S Paciente refiere “tengo mucho dolor en mi barriga, además estoy muy

preocupado porque si no regreso a trabajar me despedirán de mi trabajo”.
O Adulto medio, R 22 x’ ( disnea leve), Infundiendo dextrosa al 5% por vía

periférica venosa,
A - Dolor agudo R/C Secuelas post operatorias E/P Expresiones verbales

- Patrón respiratorio ineficaz R/C Ansiedad y dolor
- Retraso en la recuperación quirúrgica R/C infección perioperatoria o
postoperatoria E/P Expresiones verbales de dolor.
- Disconfort R/C Ansiedad R/C Expresión verbal de preocupación por
ser despedido.
P - Usuario reducirá síntomas de dolor por los cuidados postoperatorios.

- Usuario mejorará patrón respiratorio gracias a los ejercicios de
relajación y respiración.
- Usuario mejorará molestias y reducirá preocupaciones de su trabajo
para calmar los síntomas físicos.
I - Administrar analgésicos prescritos para calmar el dolor .

- Realizar junto con el paciente ejercicios de relajación a nivel
abdominal, para mejorar la respiración.
- Educar al usuario técnicas de relajación para calmar la ansiedad.
- Brindar soluciones para calmar su preocupación.
E Usuario redujo síntomas de dolor gracias a los cuidados proporcionados por

el personal de salud, además logró calmar su ansiedad y mejorar su patrón
respiratorio gracias a los ejercicios de relajación y respiración.
Caso 2:
La señora S.V.C. de 38 años fue operada el día de ayer a las 6 am. De colecistectomía.
Se le observa ojerosa, somnolienta, con catéter venoso periférico en antebrazo derecho,
se encuentra infundiendo dextrosa al 5% más agregados, el apósito de herida
operatoria se encuentra sellado y manchado con secreción serosa, además presenta un
dren kher en bolsa colectora con producción biliosa en poca cantidad. El abdomen se
encuentra distendido, timpánico, ruidos hidroaéreos disminuidos, doloroso a la
palpación superficial. La enfermera de turno le pregunta si ha logrado descansar, ella
refiere “no he podido dormir porque tengo dolor en mi herida, además las luces del
cuarto toda la noche estuvieron prendidas, pero lo que más me preocupa es haber
tenido que dejar a mi hijo chiquito”. La enfermera le administra su tratamiento prescrito,
controla signos vitales (P.A.150/60mmHg, P:98x´, R:28x´, T°:37.5°C), le acomoda la cama
y le refiere que tiene que aliviarse pronto para que vaya con su hijo.
S Abdomen doloroso a la palpación, refiere “no he podido dormir porque tengo

dolor en mi herida, además las luces del cuarto toda la noche estuvieron
prendidas, pero lo que más me preocupa es haber tenido que dejar a mi hijo
chiquito”, refiere que tiene que aliviarse pronto para que vaya con su hijo.
O Adulto medio, se observa ojerosa, somnolienta, catéter venoso periférico en

antebrazo derecho infundiendo dextrosa al 5%, presenta un dren kher en
bolsa colectora con producción biliosa en poca cantidad, abdomen
distendido, timpánico, abdomen con ruidos hidroaéreos disminuidos,
Hipertensión sistólica aislada(PA150/60 mmHg), Taquipnea (R:28 x’)
A - Dolor agudo R/C proceso quirúrgico E/P Expresión verbal de dolor

ante la palpación abdominal.
- Ansiedad R/C angustia y temor por su hijo pequeño.
- Trastorno del patrón del sueño R/C Dolor , preocupación y disconfort.
P - Usuaria reducirá el dolor producido por el post operatorio.

- Usuaria reducirá síntomas de ansiedad.
- Usuaria mejorará su patrón de sueño al haber controlado la ansiedad
y preocupación
I - Administrar analgésicos prescritos para aliviar dolor.

- Controlar signos vitales cada 10 minutos.
- Implementar técnicas para la expulsión de gases.
- Se brindará consejería a la usuaria para sobre llevar la estadía
hospitalaria.
- Brindar apoyo para aliviar dicha preocupación.
- Realizar ejercicios de relajación junto a la usuaria.
- Brindar confort para modificar el patrón de sueño de la usuaria por las
noches.
- Mantener a la usuaria cubierta, evitando descubrir la zona del
abdomen.
E La usuaria redujo el dolor postoperatorio, así como logró aliviar su ansiedad y

pudo modificar su patrón del sueño, gracias a las acciones de Enfermería.
Caso 3:
El señor J.S.V. de 72 años se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina hace 06
días. Se encuentra en reposo en posición semifowler, recibe oxígeno por catéter binasal
a un FIO2 de 32%. Presenta tos frecuente, moviliza y elimina secreciones abundantes
amarillas. Al examen físico se observa agitado, polipneico y presenta cianosis distal. Le
refiere a la enfermera “señorita me encuentro muy cansado y tengo miedo por mi salud,
nunca he estado en un hospital). La enfermera ayuda a colocarlo en posición fowler,
toma de signos vitales (P.A.150/90mmHg, P: 118 X´, R:36 x´, T°:38.6°C), nebuliza al
paciente e incrementa el FIO2 a 50%. Asimismo, observa que se encuentra infundiendo
dextrosa al 5% a 35 gotas x´ por catéter venoso periférico en dorso de mano izquierda.
Finalmente tomó una muestra de sangre arterial para análisis de gases arteriales (AGA).
S Usuario refiere “señorita me encuentro muy cansado y tengo miedo por mi

salud, nunca he estado en un hospital”
O Recibe oxígeno por catéter binasal a un FIO2 de 32%, tos frecuente, moviliza y
elimina secreciones abundantes amarillas, se observa agitado, polipneico y
presenta cianosis distal, P.A.150/90 mmHg, P: 118 X´, R:36 x´, T°:38.6°C, se
encuentra infundiendo dextrosa al 5% a 35 gotas x´ por catéter venoso
periférico en dorso de mano izquierda.
A - Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio en la perfusión.

- Hipertermia R/C Tasa metabólica aumentada E/P Frecuencia
respiratoria aumentada.
- Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los músculos respiratorios
e/p polipnea
- Riesgo de síndrome de estrés del traslado R/C Deterioro del estado de
salud físico
- Riesgo de infección R/C Falta de conocimientos para evitar la
exposición a agentes patógenos.
- Disminución del gasto cardíaco R/C Alteración de la poscarga E/P
Cianosis distal
P - El usuario mejorará su nivel de oxígeno gracias al aumento de FIO2 y
la oxigenoterapia.
- Usuario reducirá signos y síntomas de infección.
- Usuario mejorará patrón respiratorio por ejercicios de respiración.
- Usuario reducirá síntomas de estrés tras la hospitalización.
I - Brindar oxigenoterapia.
- Interpretar los resultados de los análisis.
- Ejercicios de respiración para mejorar el patrón respiratorio, por lo
menos 3 veces al día: espirometría de incentivo, tos controlada,
expectoración, etc.
- Controlar signos vitales cada 5 minutos.
- Asegurar la hidratación y humedad ambiental adecuadas.
- Brindar apoyo emocional para aliviar el estrés por la hospitalización.
- Brindar cuidado del embolismo pulmonar.
- Aliviar la temperatura con compresas frías.
- Controlar la terapia intravenosa.
E El usuario logró mejorar su nivel de oxígeno al mejorar su patrón respiratorio,

también controló síntomas de estrés por la hospitalización, gracias a la
atención del personal de salud.

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S Paciente refiere “tengo mucho dolor en mi barriga, además estoy muy

O Adulto medio, R 22 x’ ( disnea leve), Infundiendo dextrosa al 5% por vía

A - Dolor agudo R/C Secuelas post operatorias E/P Expresiones verbales

P - Usuario reducirá síntomas de dolor por los cuidados postoperatorios.

I - Administrar analgésicos prescritos para calmar el dolor .

E Usuario redujo síntomas de dolor gracias a los cuidados proporcionados por

S Abdomen doloroso a la palpación, refiere “no he podido dormir porque tengo

O Adulto medio, se observa ojerosa, somnolienta, catéter venoso periférico en

A - Dolor agudo R/C proceso quirúrgico E/P Expresión verbal de dolor

P - Usuaria reducirá el dolor producido por el post operatorio.

I - Administrar analgésicos prescritos para aliviar dolor.

E La usuaria redujo el dolor postoperatorio, así como logró aliviar su ansiedad y

S Usuario refiere “señorita me encuentro muy cansado y tengo miedo por mi

A - Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio en la perfusión.

E El usuario logró mejorar su nivel de oxígeno al mejorar su patrón respiratorio,

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