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    Consentimiento Menores de 12 Años

    Cargado por

    Diana Guarnizo
    Este documento es un consentimiento informado para menores de 12 años que reciben tratamiento psicológico. Presenta los datos personales del menor y sus acudientes, y explica que la información del tratamiento es confidencial, el modelo de tratamiento que se usará, y que los acudientes y el menor pueden revocar su consentimiento en cualquier momento. Los acudientes y el menor firman el documento para mostrar su comprensión y consentimiento.

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    Consentimiento Menores de 12 Años

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    Diana Guarnizo
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    Este documento es un consentimiento informado para menores de 12 años que reciben tratamiento psicológico. Presenta los datos personales del menor y sus acudientes, y explica que la información del tratamiento es confidencial, el modelo de tratamiento que se usará, y que los acudientes y el menor pueden revocar su consentimiento en cualquier momento. Los acudientes y el menor firman el documento para mostrar su comprensión y consentimiento.

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    Diana Carolina Guarnizo Ruda

    Psicóloga Universidad Nacional de Colombia


    Esp. Psicología Clínica y autoeficacia personal U. El Bosque.
    Consentimiento informado para menores de 12 años
    Datos generales
    Nombre: T.I. Edad:
    Nacimiento: Ciudad:
    Escolaridad: Colegio/Universidad
    Dirección y teléfono: Barrio
    Ocupación: Ciudad
    Padre: Madre:
    Convive con:
    Lugar de intervención Fecha:
    Solicitante:7 No. del proceso: 8

    Obrando en calidad de representantes legales del (la) menor


    ______________________________________________________________________
    Identificado (a) con la T.I. No_______________________y en conjunto con él (ella),
    certificamos que hemos comprendido que:

    1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Toda la información concerniente a su


    evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video o reporte
    escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra
    institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de
    entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo
    con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad
    en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física
    o mental o de algún otro miembro de la comunidad.
    2. MODELO DE TRATAMIENTO El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con
    base en un modelo psicológico empíricamente validado, que en unos casos funciona
    mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el
    problema conmigo y obtendrá información relevante.
    3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Las decisiones sobre la continuidad o
    suspensión de las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la evaluación
    y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de
    atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y
    participación y además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos
    y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el/la profesional para
    la evaluación y tratamiento.

    Teléfono: 3102480038
    Correo: [email protected]
    Tribunal Nacional Deontológico
    y Bioético de Psicología
    www.colpsic.org.co
    Diana Carolina Guarnizo Ruda
    Psicóloga Universidad Nacional de Colombia
    Esp. Psicología Clínica y autoeficacia personal U. El Bosque.

    Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el presente


    consentimiento el día ______ del mes _____ del año________, en la ciudad de
    ___________________

    Firma del acudiente o representante Firma del acudiente o representante


    C.C. C.C.

    Firma del/la adolescente Firma del psicólogo


    T.I. CC
    TP

    Teléfono: 3102480038
    Correo: [email protected]
    Tribunal Nacional Deontológico
    y Bioético de Psicología
    www.colpsic.org.co

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