HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

Dra. Noemi Medina L.

Fecha de este documento:__________________

Nombre: __________________________ Nombre de su pareja:________________________________

Edad:_____________ Fecha de nacimiento:_______________ Altura:__________ Peso:_____________________
Por cuanto tiempo ha tratado de embarazarse? ________________________________________________________
Ha estado embarazada? ____________________________________________
Ha tratado antes de quedar embarazada? ______________________________
Razones por la visita de hoy?_______________________________________________________________________

HISTORIA DE EMBARAZO

Numero de embarazo______ Termino nacidos ______ Nacidos prematuros______ Cesáreas______ Abortos

Espontáneos______ Abortos por elección______ Niños adoptados ______
Metodo Anticonceptivo:___________________________________________

Comentarios: ___________________________________________________________________________________

Tiene o ha tenido: Si No Si No

Inflamación de la pelvis (EPI)   Problema de la visión  

Secreción en el busto   Dolor de cabeza crónico  
Problema de la visión   Hábitos alimenticios especiales  
   
Dispositivo Intrauterino. Vomito
   
Biopsia del busto Estrés excesivo  
Aumento de peso (>10 libras)   Caída de pelo  
Pérdida de peso (>10 libras)   Golpe en la cabeza  
Tiroides   Convulsiones  
   
Enfermedades Autoinmunes Bochornos, o sudoración nocturna
   
Disminución del busto Sensibilidad al factor RH
   
Mas fuerte la voz Disminución de Olfato  
 
Incremento de Acné   Tratamiento Psiquiátrico  
Incremento de vello en la cara ó cuerpo  

Si contesto “si” a alguna pregunta, explique por favor: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

D. HISTORIA GINECOLOGICA

Tiene o ha tenido: Si No Si No
 Nombre de su Ginecologo: __________________________________________________________________________________

Doctor de cabecera: _______________________________________________________________________________________

Ultimo Papanicolaou: ________________________ Ultimo Mamograma:_______________________________

Alguna anormalidad en el papanicolao? _________ Fecha ________ Anormalidad en el mamograma?_________

Anormalidad en la forma del útero   Quiste en los ovarios  
Colitis o enteritis   Adhesiones en la pelvis  
Endometriosis   Fibrosis en el útero miomas  

Tiene o ha tenido: Si No Si No

Cryo- cotización ó cirugía Clamidia  

del cérvix   Gonorrea  
Verruga en genitales/ condilomas   Herpes: Genital  
Flujo vaginal   Micoplasma/Urea en plasma  
Vaginitis (bacterias en la vagina)   Sífilis  
Tricomonas   Citomegalovirus  
Estenosis cervical   Infecciones urinarias recurrentes  
Cervicitis  

Si No

Huso de lubricantes  

Lavado vaginal antes ó después del sexo  

Sangrado después de sexo  

Algún problema sexual (ahora)  

Si, si explica: _____________________________________________________________________________________________

Cuantas veces por semanas tiene relaciones sexuales? _____________________________________

Cuantas veces tiene relaciones alrededor de los días de ovulación?____________________________

E. HISTORIA MÉDICA
Si No Si No

Anemia   Enfermedades del hígado  

Apendicitis   Problemas en los pulmones  
 Artritis   Lupus  
Asma   Migrañas 
Desordenes de sangrado   Radiaciones/ Radioterapia  
Coágulos de sangre   Fiebre reumática  
Transfusiones de sangre   Contacto con algo toxico  
Cáncer   Tuberculosis  
Bronquitis crónica   Ulceras  
Diabetes   Varicela  
Problemas alimenticios   Inmunización contra varicela  
Problemas de vesícula   Rubéola 
Hepatitis A, B, o C   Inmunización contra rubéola  
Alta presión  

Problema de riñón  

Infección en los riñones  

Si, si explique: ___________________________________________________________________________________________

Enliste alguna otra enfermedad o lesión ocurrida, que no haya mencionado: __________________________________

Medicamentos: Enliste las medicinas tomadas con prescripción médica o sin prescripción en el último año.

Medicamento La dosis y cada cuando De cuando a cuando Razón para tomarla

Alergias

A que (medicina o algo más?) Cuando Que tipo de reaccion?

 F. HISTORIA DE CIRUGIA DEL PASADO
Operaciones y Hospitalización

Doctor que la Complicaciones

Fecha Diagnostico Operación Donde se hizo
realizo de Anestesia

G. HISTORIA FAMILIAR (FEMENINA)

Historia étnica (circule lo que aplique a usted) Africana/Americana Asiática Asiática/Indígena Blanca

Hispana Judía India Mediterránea Medio Oriente Otro ______________

Alguien en su familia tiene o tuvo:

Si Quien Si Quien
Cáncer de útero/pecho/ovarios Hemofilia
Defectos al nacer, genéticos Infertilidad
Desordenes de sangrado Irregularidad menstrual
Desorden de cromosomas Bajo sentido del olfato
Desorden de tejido Conectivo Problemas de aprendizaje
Fibrosis cística/quística Retraso mental
Retraso en el desarrollo Desorden metabólico
Síndrome de Down Abortos (2 o mas)
Menopausia antes de los 40años Distrofia muscular
Pubertad temprana Estatura baja
Endometriosis Espina bifida
Exceso de pelo en el cuerpo Nacimiento sin vida
Anormalidades en genitales Otros

Comentarios: _____________________________________________________________________________________________

H. HISTORIA SOCIAL

Cigarros- Cuantos paquetes al dia: ____________________________________________________________________________

Alcohol tipo y número de bebidas/semana: _____________________________________________________________________
Marihuana – cantidad: _____________________________________________________________________________________
Otras drogas – tipo y cantidad: _______________________________________________________________________________
Has usado drogas intravenosas: ______________________________________________________________________________
Que tanto hace ejercicio/ tipo de ejercicio: ______________________________________________________________________
 Comentarios: _____________________________________________________________________________________________

I. EVALUACION PREVIA

Ha tenido:

No Resultado Fecha Valor

Realizado Normal Anormal Aprox. (Si lo sabe)

Temperatura Basal de su cuerpo (BBT)    ___________

LH orina   
___________

Biopsia Endometrial    ___________

FSH    ___________
LH    ___________
Prolactina   
___________

Examen de la Tiroides (TSH, T4)    ___________

DHEAS    ___________

No Resultado Fecha Valor

Realizado Normal Anormal Aprox. (Si lo sabe)

Testosterona □ □ □ ___________
 Estradiol □ □ □ ___________
Progesterona □ □ □ ___________ Examen Postcoital
□ □ □ ___________ Cultivo de Micoplasma □
□ □ ___________ Cultivo de Clamidia □ □
□ ___________ Anticuerpos Anticlamidia □ □
□ ___________ Histerosalpinograma (HSG) □ □
□ ___________ Ultrasonido □ □ □
___________ Radiografia del riñón (IVP) □ □ □
___________ Laparoscopia □ □ □
___________ Histeroscopia □ □ □ ___________
Cariotipo □ □ □ ___________
Anticuerpos Anticardiolipina □ □ □ ___________ Lupus
anticoagulante □ □ □ ___________ Anticuerpos
Antinucleares (ANA) □ □ □ ___________ Exámenes de coagulación
□ □ □ ___________ Bioquímica sanguínea/Panel hematológico □
□ □ ___________ Tipo de sangre □ ___________
___________ Otro ____________________________ □ □ □
___________

Comentarios: _____________________________________________________________________________

J. TRATAMIENTOS ANTERIORES
Fecha aprox Resultado
 Clomifine (Clomid, _______________ ________________________
Serophene)
HMG (Profasi) _______________ ________________________

Gonadoptropinas inyectables _______________ ________________________

Progesterona _______________ ________________________

K. TRATAMIENTOS ANTERIORES
Fecha aproximada Resultado

Lupron _______________ ________________________

Agonistas GnRH ( synarel , Lupron ) _______________ ________________________

Inseminación Intrauterina (IUI) _______________ ________________________

Inseminación con donante de esperma _______________ ________________________

Fertilización In Vitro _______________ ________________________

ICSI _______________ ________________________

GIFT _______________ ________________________

OTROS _______________ ________________________

Por favor utilice esta hoja para para explicar cualquier informacion adicional que usted crea que puede ser
de utilidad para el médico.