Nota de Ingreso Del Paciente Pediatrico

NOTA DE INGRESO DEL PACIENTE PEDIATRICO
 Es un resumen que nos presenta al paciente y a su enfermedad.

 Es un compendio que justifica los diagnósticos y las conductas sugeridas.
 Fotografía del niño y la enfermedad.
1. IDENTIFICACION:
 EDAD
 SEXO
 ORIGEN
 PROCEDENCIA
“LACTANTE MENOR MASCULINO NATURAL DE HUMOCARO Y PROCEDENTE DEL CENTRO DE LA CIUDAD”
2. MOTIVO DE CONSULTA:
SIGNO O SINTOMA QUE LO LLEVÓ AL MÉDICO
“LACTANTE MENOR MASCULINO NATURAL DE HUMOCARO Y PROCEDENTE DEL CENTRO DE LA CIUDAD que consulta
por fiebre Y tos…”
3. RESUMEN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
 RELATO DE SINTOMAS Y SUS CARACTERISTICAS.
 ORDENADO CRONOLOGICAMENTE
 DESCRIPTIVO
 MEDICAMENTOS (Nombre Genérico)
 EXAMENES o PARACLINICOS
 HASTA INGRESO A EMERGENCIA
“..INICIA ENFERMEDAD ACTUAL EL DIA.... CARACTERIZADA POR TOS SECA, AISLADA EL DIA... SE ASOCIA FIEBRE 39°C,
CONTINUA... DESDE LAS 3 am... DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE SE EXACERBA... POR LO QUE ES TRAIDO…”
4. EVOLUCION EN LA EMERGENCIA: (Tomado de la historia del servicio)
 TIEMPO DE PERMANENCIA
 RESUMEN DE EVOLUCION CLINICA
 LABORATORIO ( Interpretación)
 TRATAMIENTO RECIBIDO (DOSIS)
“.PERMANECIO 24 HORAS EN LA EMERGENCIA POR PRESENTAR MARCADA DIFICULTAD RESPIRATORIA, ESTA MEJORÓ
LUEGO DE 12 H...POR LA DISNEA SE REALIZO GASOMETRIA Y SE COMPROBÓ ACIDOSIS METABOLICA QUE FUE
CORREGIDA CON...”
5. DIAGNÓSTICO(S) DE INGRESO:
 “ Textual de la historia tabulada del servicio”
 Se relata dentro de la evolución de emergencia.
“..INGRESA A LA EMERGENCIA CON EL DIAGNOSTICO DE BRONCONEUMONIA. AL EXAMEN FISICO EN EMERGENCIA:
(DESCRIPCION DE HALLAZGOS QUE SUSTENTAN LOS DIAGNOSTICOS DE INGRESO)”
6. MOTIVO DE TRASLADO A CUIDADOS INTERMEDIOS:
¿POR QUE NO EGRESO? o ¿ Para qué se trasladó al servicio?
“..SE TRASLADA A CUIDADOS INTERMEDIOS PARA CONTINUAR TRATAMIENTO Y ...”
7. ANTECEDENTES: (Redactar corrido como un relato) ¡SOLO LOS PERTINENTES!
a) PERINATALES: Producto de ? Gesta, control, complicaciones (fact de riesgo infeccioso). Características del parto y
complicaciones neonatales. Peso al nacer Talla al nacer CC Onfalorrexis
b) PERSONALES NO PATOLOGICOS: “Interpretados” ¡ANALISIS Y CONCLUSION!
 Alimentación: Ablactación, Destete. Conclusión
 Desarrollo psicomotor: Conclusión
 Inmunizaciones: según MS o Ampliado: Conclusión
c) PERSONALES PATOLOGICOS
d) FAMILIARES PATOLOGICOS
e) EPIDEMIOLOGICOS: GRAFFAR Y ALGUN CONTRIBUTORIO.
Ej. Producto de III Gesta, controlado, no complicado. Parto eutócico, simple, institucional. Pesó: 3kg, Talló: 50cm.
Respiró al nacer. Alimentación: Lactancia materna exclusiva 4 meses, luego complementaria con formula de inicio al
13,5%, Ablactación: 5 meses. Destete: 9m. Actualmente cumple con leyes de Escudero. Desarrollo psicomotor: acorde a
edad. Inmunizaciones: acorde a edad según esquema nacional de Salud. Patológicos: niega contributorios. Familiares: no
pertinentes. Epidemiológicos: Graffar 3.
8. EXAMEN FUNCIONAL:
 SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN LA ENFERMEDAD ACTUAL
 PRESENTES EN LOS TRES MESES ANTERIORES A LA ENFERMEDAD ACTUAL
 PUEDEN O NO GUARDAR RELACION CON LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
 ¡SOLO LOS PERTINENTES! “Incluir apetito y emuntorios”.
9. EXAMEN FISICO ACTUAL:
 SIGNOS VITALES.
 SOMATOMETRIA: incluir peso ideal y/o % déficit o exceso y usar tablas P/E , T/E , P/T.
 RELATO RESUMEN DE LO PERTINENTE del examen.
“TA: FC: Pulso: FR:48 Temp: PESO: Talla: CC: Paciente con marcada palidez mucocutanea, febril,...” Sin títulos o subtit.
10. DIAGNOSTICOS DE SALA:
 DESCRIBA SUS DIAGNOSTICOS, los que ud pueda sustentar.
 PUEDEN SER DIFERENTES A LOS ANOTADOS EN LA HISTORIA DEL SERVICIO GENERALMENTE SE PUEDE HACER
MAYOR NUMERO
“.. CON LOS DIAGNOSTICOS...”
11. PLAN DIAGNOSTICO DE SALA:
 Dx Sindromáticos:
 Dx Nosológicos:
o Dx PRINCIPAL
o OTRAS PATOLOGIAS ASOCIADAS
o DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
o DIAGNOSTICO DE DESARROLLO PSICOMOTOR
o DIAGNOSTICO SOCIAL
 DX ETIOLÓGICO:
“..UN BUEN MEDICO NO ATIENDE UNA BRONCONEUMONIA... ATIENDE A: UN NIÑO CON UN PROBLEMA, UNA MADRE
ANGUSTIADA Y UNA FAMILIA LLENA DE TEMORES”
- BASES PARA CADA DIAGNOSTICO:
 INTERROGATORIO
 EXAMEN FISICO
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
DIFERENCIAR DE LA PATOLOGIA PRINCIPAL.
« Es la(s) patología(s) que más se parece al Dx principal pero que no es »
“.. BRONCONEUMONIA... Puede ser una Neumonía ambos cursan con… pero se diferencia por… O Derrame pleural,
cursa con…. Pero no es por….”
13. PLAN DE TRABAJO o MANEJO:
 PLAN DE ESTUDIO
 PLAN TERAPEUTICO
 PLAN PREVENTIVO
 PLAN DE SEGUIMIENTO
a) PLAN DE ESTUDIO:
 EXAMENES PERTINENTES QUE ORIENTEN y/o CONFIRMEN sus Dx Y RESULTADOS ESPERADOS
 EXAMENES ESPECIALIZADOS QUE DEBE CONOCER
 INTERCONSULTAS NECESARIAS PARA EL DX
NOS PREPARAMOS PARA ATENDER LAS EMERGENCIAS PERO NOS FORMAMOS PARA TENER CONOCIMIENTO
SUFICIENTE Y DETERMINAR NUESTRA LIMITACIONES.
b) PLAN DE TERAPEUTICO:
 MANEJO GENERAL o Medidas Generales
 TRATAMIENTO ESPECIFICO
 Plan SEGUIMIENTO intra y extrahosp
 PREVENCION PRIMARIA
- PLAN TERAPEUTICO: Manejo general del paciente
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
 POSICIONES CORPORALES
 DIETA
 HIDRATACION
 MEDIDAS ANTITERMICAS
 Y/O MEDIDAS FARMACOLOGICAS SINTOMATICAS.
- PLAN TERAPEUTICO: Según Dx Etiológico
 MEDICAMENTOS: dosis, vía, intervalo y duración
 CONDUCTA QUIRURGICA sos.
 INTERCONSULTAS A ESPECIALISTAS**
c) PLAN PREVENTIVO:
 PREVENCION PRIMARIA
o LACTANCIA MATERNA
o INMUNIZACIONES
o HIGIENE PERSONAL Y DE LOS ALIMENTOS
o CONTROL AMBIENTAL
d) PLAN DE SEGUIMIENTO:
 INTRAHOSPITALARIO: control de la enfermedad
 EXTRAHOSPITALARIO: control y prevención.
14. NOTA DE EVOLUCION:
ENCABEZADO: Nombre, Dx, días de hospitalización y días de tto.
 SUBJETIVO
 OBJETIVO
 ANALISIS
 PLAN “SOAP”
15. EPICRISIS: NOTA DE EGRESO
 IDENTIFICACION
Datos de paciente
Fecha de Ingreso
Fecha de Egreso
Peso Ingreso
Peso Egreso
 Enfermedad Actual
Dx Ingreso
 EVOLUCION
Exámenes realizados
 TTO recibido
 DX EGRESO
Tto. Egreso
 Control

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