Anamnesis Caso Clinico Ariana

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
ANAMNESIS”
AUTORES:
ALFARO URIARTE, Milagros Jarumy Brilly
ASESOR(a):
PEREZ BAUTISTA JUAN CARLOS
LIMA – PERÚ
2021 – I
Encuadre
En este proceso de pandemia, la escuela de psicología de la UCV a través del
estudiante: ALFARO URIARTE MILAGROS JARUMY BRILLY, tiene la labor de
intervención con la comunidad a través del curso de psicoterapia individual, el cual
contara con la supervisión de cada caso de forma individualizada en el proceso de
psicoterapia que Ud. Va a participar.
La información recabada solo se va a utilizar para el curso en cuestión en un contexto de

estricta confidencialidad.
El proceso de intervención va a contemplar:
Aplicación de la anamnesis y test psicológicos.
Intervención a través de 8 sesiones, a través de 2 sesiones por semana.
Se le comunica al paciente que la intervención va a ser en esta parte del proceso

exclusivamente virtual a través de las plataformas de WhatsApp, Skype, o Dúo.
ANAMNESIS
I) DATOS DE FILIACION
 Nombres y Apellidos :Nill Raymond Paricahua Canchis

 Sexo :Masculino
 Edad :26 años
 Ocupación :Cocinero de comida oriental
 Grado de instrucción :Técnico
 Lugar de nacimiento :Lima
 Fecha de nacimiento :11/09/1993
 Domicilio :Calle 2 #429- Comas
 Examinador :Alfaro Uriarte, Milagros
 Fecha :20/04/2021
II) MOTIVO ACTUAL
La paciente refiere: “ estoy sintiéndome muy triste por la perdida

repentina de mis dos abuelos paterno a causa del COVID-19, y la
angustia de que otro miembro de mi familia se pueda contagiar con
este virus “
III) PROBLEMA ACTUAL

Nill experimenta sentimientos de :tristeza, melancolía ,culpabilidad y
desanimo todo esto a raíz de la muerte de sus abuelos paternos, todos
estos síntomas aparecieron hace 2 meses aproximadamente, manifiesta
que llego a pensar que la muerte de sus abuelos fue su culpa por que él
fue el primero en contagiarse con este virus, después vino su padre y
luego sus abuelos paternos.
La relación con la familia de padre se a deteriorado, debido expresiones
negativas por parte sus tíos ,todo ello a conllevado a que Él llore con
mucha frecuencia por las noches y al mismo tiempo han conducido que
la comunicación se vea deteriorada y ilimitada con sus padres.
En cuando al entorno social tiene muchos amigos que lo apoyan
asimismo por parte de su novia que llevan dos años juntos ,ella le
muestra su compresión y expresiones de afecto.
Refiere su deseo de no continuar más con esta situación
IV) HISTORIA PERSONAL

PRE-NATAL
Nill es hijo único refiere que su embarazo fue normal y planificado según
su mama le manifiesta que su nacimiento fue en un hospital, nació sana y
además que el proceso de gestación en el vientre de su madre fue normal y
adecuado.
PERINATAL
Durante la gestación, el paciente indica que llevo un control adecuado,

parto normal, teniendo un peso de 3300Kg aproximadamente y con una
talla de 48cm,ademas el recuerda que su madre le comento que cuando él
nació ella tan solo tenía 20 años y su padre 23 años aproximadamente.
POSNATAL
el paciente indica no recordar datos respecto a la edad en que empezó a

caminar o hablar, pero cabe señalar que recibió lactancia materna solo está
el 1 año.
V. HISTORIA FAMILIAR
Nill nos manifiesta que en la actualidad aun vive en con sus padres. Su
padre se llama Nilo Paricahua tiene 49 años, hace referencia que estuvo
enfermo por 1 meses con la enfermedad del covid-19,pero se fue
recuperando poco a poco y retomo su trabajo en el rubro de chofer de taxi,
del mismo modo nos cuenta que la relación entre ellos siempre fue de
confianza, amigable y de mucho respeto, pero hoy en día después de la
muerte de los abuelos su padre a cambiando mucho su carácter por todo
reniega ,juzgas sus acciones ya no tiene una comunicación tan buena y
fluida como antes.
Por otro lado, su madre que lleva de nombre Lidia Canchi tiene
actualmente 46 años, dedica a los quehaceres del hogar, es una mujer que
no sufrido ningún tipo enfermedades. Su relación con ella es de suma
confianza, es comprensiva, le brinda mucho apoyo en sus decisiones.
El paciente es hijo único, nos comentó que siempre vivido con sus padres
y sus abuelos paternos, y lo que mas recuerda es que su padres eran
comerciantes y que a él le gustaba mucho acompañarlos a la feria que ellos
organizaban porque se dedicaban a la confección y venta de chompas de
lana, así mismo el recuerda que siempre juga con otro niños en la feria.
Nill manifiesta que siempre fue un niño educado y obediente ,nunca lo
castigaron de una forma severa, siempre le han brindado lo mejor tanto
económico como en lo educativo, cabe mencionar que los recuerdos más
bonitos que tiene en familia son los viajes a Colombia, Ecuador y Chile
cuando tan solo tenia 8 años de edad.
IV. EDUCACION
Nill fue al colegio ala edad de 3 años en inicial, siempre fue un buen
estudiante, a los 6 años ingreso a primaria en el colegio Manuel Prada de
la cuidad de lima. Así mismo los 12 años ingreso a estudiar el nivel de
educación secundaria al colegio trilce.
A los 20 años entro a estudiar a instituto técnico que lleva como nombre de
Galia y estudio Gastronomía esta carrera técnica duro 3 años
aproximadamente , en lo cual tuvo el apoyo de toda su familia.
Actualmente está estudiando otra carrera en la universidad Científica del

Sur la especialidad de Nutrición y dietética va culminando el tercer ciclo
de la carrera.
VII. TRABAJO
Nos manifiesta que su primer trabajo fue de ayudante de cocina en un
restaurante de comida japonesa, eligió ese trabajo por la pasión que tiene
al cocinar, actualmente se encuentra en su primer trabajo, fue ascendiendo
poco a poco por sus capacidades en al realizar la preparación de diversos
platos.
Nill refiere que se encuentra muy cómodo y contento en estos estos 6 años
de trabajo, que si presento un accidente laboral fue un corte en la mano
que recibió 6 puntos en la mano derecha, pero todo fue superado con
éxito .
Sus aspiraciones a largo plazo es terminar su carrera, tener su negocio

propio como un restaurante de comida oriental ,casarse y viajar al
extranjero.
VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
El paciente recuerda que los 15 años presento asma emotiva, pero gracias a
su madre eso fue superado al poco tiempo. Nos refiere que hace poco
presento la enfermedad del covid-19 pero no manifestó ningún síntoma .
IX. VIDA SEXUAL

Nill no es mujeriego, nunca a tenido relaciones sexuales con ninguna
chica, puesto que el y su familia congregan a una religión llama la iglesia
de Jesucristo de los santos de últimos días (mormones ) ,el manifiesta que
su cuerpo es como un templo que cuida de él, asimismo él nunca se ha
masturbado , pero si ha presentado sueños húmedos en la adolescencia.
A los 15 años tuvo su primera enamorada que se llamaba Katia, lo que más
recuerda de ella es que fue una chica super tranquila y amorosa, tuvieron
una relación 6 meses, así mismo fue una persona muy enamoradiza a lo
largo de su vida tuvo 5 enamoradas.
Actualmente tiene una relación 2 años con una chica llamada Milagros que
también congrega dentro de su religión , nos cuenta que llevan una
relación armoniosa y con mucha confianza , puesto que como toda pareja
tienen problemas, pero saben cómo superarlos.
X. HABITOS E INTERESES
Nill en su tiempo libre le gusta jugar fulbito y natación con sus amigos
,tiene un mejor amigo llamado Alberto que comparten su tiempo libre en
salir comer ,conversa y actividades relacionadas con la iglesia, a la cual
pertenecen llamada los mormones.
El paciente nos comenta que no fuma, ni toma ningún tipo de bebidas
alcohólicas ni sustancias que dañen su cuerpo. Cabe destacar que su
familia siempre admirada su forma tan saludable de llevar su vida , pero
hay otros familiares que se sienten ofendidos en alguna reunión familiar
cuando él no acepta ningún tipo de bebidas alcohólicas.
XI. ACTITUD CON LA FAMILIA
El paciente actualmente vive son sus padres, pero está pasando una
situación difícil tras la muerte de sus abuelos paternos, cabe mencionar que
con sus tíos hermano de su padre la relación se está volviendo
insoportable.
XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

Nill vive en casa propia de sus padres ,la cual es de material noble, cuenta
con 3 dormitorios, su familia la conforma 3 personas incluyéndolo a él,
cuenta con todos los servicios agua, luz ,desagüe , internet y telefonía fija,
Hace 2 meses el sentía muy feliz en casa de sus padres, pero actualmente
relación se esta volviendo insoportable por perdida de sus abuelos. Siente
mucha triste ,desanimo y llora mucho en la noche por esta situación,
XIII. CONCLUSIONES
Podemos concluir que el paciente es persona que tenido una infancia
,niñez ,adolescencia muy feliz con unos padres.
Cabe destacar que hace dos meses sucedió un acontecimiento que cambiaria
mucho en la relación con su familia, la muerte de sus abuelos paternos lo
cual a ocasionado que el sienta muy triste, frustrado, desorientado ,lo cual
provocada cada noche que el llore al recordar a sus abuelos que murieron a
causa del covid-19,también podemos concluir que su familia piensa que el
único culpable de la muerte de los abuelos fue de él,
ESTRUCTURA INFORME PSICOLÒGICO
I. DATOS DE FILIACIÒN:
II. MOTIVO DE CONSULTA:
III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:
IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

V. RESULTADOS:
C.I.
ORGANICIDAD
PERSONALIDAD
FAMILIA
OTRAS ÁREAS DE HABER SIDO EVALUADAS.
VI. CONCLUSIÒN DIAGNÒSTICA.
VII. DIAGNOSTICO CIE 10.
VIII. PRONÒSTICO:
Favorable
Reservado
Desfavorable
IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:
-------------------------------------------------------
FIRMA
PLAN DE TRATAMIENTO
I. MARCO TEORICO (SEGÚN EL ENFOQUE TERAPÉUTICO)
II. INFORMACION GENERAL (ENCUADRE TERAPÉUTICO)
III. OBJETIVOS
IV. MATERIALES E INSTRUMENTOS (HISTORIA CLÍNICA, HOJAS DE REGISTRO, ETC.)

V. CONTENIDOS Y ESTRATEGIA (TÉCNICAS TERAPÉUTICAS)
VI. PROCEDIMIENTO (DESCRIPCIÓN DE LAS SESIONES TERAPÉUTICAS)
VII. EVOLUCION (CUADRO RESUMEN DE LO REALIZADO Y DE LAS MEJORÍAS POR CADA

SESIÓN)
VIII. ANEXOS

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ALFARO URIARTE, Milagros Jarumy Brilly

La información recabada solo se va a utilizar para el curso en cuestión en un contexto de

El proceso de intervención va a contemplar:

Aplicación de la anamnesis y test psicológicos.

Intervención a través de 8 sesiones, a través de 2 sesiones por semana.

Se le comunica al paciente que la intervención va a ser en esta parte del proceso

 Nombres y Apellidos :Nill Raymond Paricahua Canchis

II) MOTIVO ACTUAL

La paciente refiere: “ estoy sintiéndome muy triste por la perdida

III) PROBLEMA ACTUAL

IV) HISTORIA PERSONAL

Durante la gestación, el paciente indica que llevo un control adecuado,

el paciente indica no recordar datos respecto a la edad en que empezó a

Actualmente está estudiando otra carrera en la universidad Científica del

Sus aspiraciones a largo plazo es terminar su carrera, tener su negocio

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

IX. VIDA SEXUAL

XI. ACTITUD CON LA FAMILIA

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:

IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

VI. CONCLUSIÒN DIAGNÒSTICA.

VII. DIAGNOSTICO CIE 10.

IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:

I. MARCO TEORICO (SEGÚN EL ENFOQUE TERAPÉUTICO)

II. INFORMACION GENERAL (ENCUADRE TERAPÉUTICO)

IV. MATERIALES E INSTRUMENTOS (HISTORIA CLÍNICA, HOJAS DE REGISTRO, ETC.)

VI. PROCEDIMIENTO (DESCRIPCIÓN DE LAS SESIONES TERAPÉUTICAS)

VII. EVOLUCION (CUADRO RESUMEN DE LO REALIZADO Y DE LAS MEJORÍAS POR CADA

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