¿Cuál 

cree Ud. que debería ser el rol de los Seguros Privados en el proceso de
Aseguramiento en Salud en el país?

Al analizar las diferentes formas en que los seguros de salud privados funcionan en
otros países, concluyo que los seguros de salud deberían jugar un papel
complementario en el aseguramiento de salud1,2 en el país; esto es que actualmente
existen grupos poblacionales que pueden elegir y usar un seguro privado en vez del
público: personas con mayor ingreso económico. Siendo una de las dificultades que he
encontrado es que el gobierno peruano no regula de forma adecuada los seguros
privados, y por lo tanto las empresas privadas de salud tienen libre albedrío en cobrar
las primas de salud anual aumentan a medida que las personas envejecen; así
tambien, deberían tener como obligatoriedad universal de ofrecer una póliza básica3
con prestaciones sanitarias comparables a las del sector público, y una prima máxima
la cual debería ser fijada por el estado de acuerdo a indicadores financieros
actualizados anualmente.

Un falencia política y legal que existe en el rol de los seguros privados3,4 (salud) es que
no funciona como un régimen de capitalización, el cual existe en otros países,
entendienose que parte de las provisiones (prima económica anual) no utlizadas se
utilicen para prestaciones futuras. De tal forma, las aseguradoras privadas de salud
estarían obligadas por ley a establecer reservas de envejecimiento, cuando los
asegurados son jóvenes, la capitalización individual podrían ser reservadas de forma
futura, de una manera previsional y ser utilizadas cuando la persona no pueda aportar
(incapacidad laboral o jubilación). De otro lado, algo mejorable en la regulación de los
seguros de salud privados, es el pago de las prestaciones de salud debería realizarse
por un sistema de reembolso: el asegurado abona al médico la factura que éste le
extiende por sus servicios y luego la remite a su aseguradora para que le reembolsen
los gastos total o parcialmente, según los términos de la póliza contratada y de
acuerdo a un tarifario médico. Así, aquí los proveedores de servicios recibirían su
remuneración del paciente y no de las aseguradoras; por lo que estariamos teniendo
un beneficio triple, la aseguradora aumenta su cobertura (mejoraría la universalización
del acceso a la salud) , el proveedor de salud genera mayores ingresos y el paciente
elige al médico de confianza de acuerdo a sus posibilidades.

BIBLIOGRAFIA:

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2. David Jumpa-Armas. Aseguramiento universal en salud en el Perú: una
aproximación a 10 años de su implementación. Rev. Fac. Med. Hum. Julio
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salud en México. Diagnóstico y retos. Universidad Anáhuac. Documento
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El Sistema Nacional de Salud, por su parte, en su función de asegurador público y

gestor de los recursos financie- ros del sistema, debería practicar un genuino
asegura- miento del riesgo de salud, aplicando los criterios técni- cos y
profesionales propios de este sector.

5. La experiencia internacional en todos los países analiza- dos demuestra una

importante participación del sector sanitario privado tanto en funciones de
asegurador del riesgo de salud como de proveedor de los servicios asociados.
Esta participación permite la sostenibilidad de los sistemas sanitarios así configurados,
garantizándose en todo momento la universalidad de la cobertura. Aspec- tos que
deberían estar siempre bajo la responsabilidad di- recta de las autoridades o agencias
de salud de cada país.

Además, los trabajadores por cuenta ajena que decidan contratar un seguro de salud
privado sustitutorio tienen derecho a cofinanciación de las cuotas por parte del
empresario por el mismo importe que este aportaría al seguro público, con la salvedad
de que no podrá superar la mitad de la prima real del seguro privado. En este sentido,
se financia de forma similar al seguro público, aunque a diferencia de éste, que se
basa en el principio de solidaridad, el seguro de salud privado es un seguro individual
cuya prima se calcula en función de su riesgo individual. De este modo, en los se-
guros de salud privados no existe la afiliación gratuita de familiares dependientes y las
primas no dependen de sus ingresos, sino de factores como la edad y el estado de
salud del asegurado en el momento de la contratación del segu- ro. La entidad
aseguradora puede rechazar solicitudes, así como excluir determinadas prestaciones
por enfermedades preexistentes.

Por regla general, la cuantía de las primas aumenta con la edad del asegurado, ya que
con la edad suele aumentar también el uso de los servicios sanitarios. Mediante las
cita- das provisiones se pretende reducir este efecto, de forma que los asegurados
jóvenes pagan unas primas superiores a los gastos que ocasionan y la diferencia se
destina a una provisión que se invierte, generando intereses, y con la que más
adelante se puedan financiar al menos en parte las prestaciones que superen el
importe de las primas.

A la hora de facturar las prestaciones, los médicos han de atenerse a lo estipulado en

las tarifas oficiales para pres- taciones médicas privadas, establecidas por el Ministerio
de Sanidad, previa aprobación por la Cámara Alta alemana (Bundesrat). En dichas
tarifas, al igual que en las vigentes para el seguro público, se encuentran listadas las
diferentes prestaciones y su correspondiente valor monetario (mayor que en el de las
tarifas para el seguro público), con la posi- bilidad de multiplicarlas por determinados
tipos de incre- mento en función de la dificultad y el tiempo requerido. En el sistema
privado no existen contingentes de prestaciones, de modo que todos los servicios
prestados pueden factu- rarse según las tarifas oficiales sin limitación de cantidad.

Dadas las diferentes filosofías que subyacen al seguro de enfermedad público y al

privado, el paso del público al privado es fácil si se reúnen los requisitos exigidos, pero
el retorno al seguro público después de haber estado asegura- do en el privado está
casi excluido por el sistema. El motivo es evitar abusos del principio de solidaridad del
seguro de enfermedad público, que se darían si la población con altos ingresos
abandonase el seguro público para beneficiarse de las bajas primas que ofrece el
seguro privado a los pacientes jóvenes y cuando las primas del seguro privado
aumentan con la edad retornase al público para sacar partido de un sistema solidario
al que no han contribuido.

Además de los seguros de enfermedad sustitutorios, las aseguradoras privadas

también ofrecen seguros de salud complementarios al seguro de salud público, por
ejemplo, para cubrir determinados servicios no cubiertos por el seguro público o para
mejorar las prestaciones de éste. En este caso, a diferencia del seguro público, en el
seguro pri- vado no existe ningún catálogo de prestaciones prescrito, sino que estas
dependerán del tipo de póliza que elija el asegurado.

El mutualismo administrativo es un claro ejemplo de un esquema sustitutivo al SNS en

el que se combinan el ase- guramiento privado del riesgo de salud con la provisión
privada de los servicios asociados mediante un concierto de los
aseguradores/proveedores privados con los poderes públicos. De hecho, dada la
naturaleza del concesionador y “dueño del proyecto” (el gobierno, no el SNS), el
asegura- dor/proveedor compite con el SNS ya que viene obligado a prestar una
cartera idéntica de servicios a los asegurados, que pueden elegir entre los
concesionarios privados y el SNS cada año.

El colectivo cubierto por el régimen de mutualismo admi- nistrativo, aunque viene

registrando una reducción paula- tina está formado por casi 2 millones de personas,
siendo MUFACE la mutualidad con mayor número de beneficiarios con el 66% de los
mutualistas.
Debería iniciarse un debate profundo a
nivel político y social que permita a los
ciudadanos y a las instituciones tomar
conciencia sobre la necesidad de abordar
el tema de la participación de la iniciativa
privada en el ámbito sa- nitario público,
con la máxima responsabilidad, un marco
jurídico que ofrezca garantías y una
amplia transparencia. Todo ello en aras
de asegurar la sostenibilidad futura del
sistema.

2. El debate debería incluir los aspectos

relacionados con la responsabilidad
individual y el uso racional del siste-
ma sanitario por parte de la población.

3. Para ello, es importante mejorar la 87

información y el co- nocimiento sobre
el funcionamiento de nuestro Sistema
Nacional de Salud y sobre los sistemas
de salud de paí- ses de nuestro
entorno, en los que la concertación entre
el ámbito público y el sector privado en la
financiación y la provisión de servicios
sanitarios, en absoluto ausentes en
nuestro país, está más desarrollada.

4. 6. Debería analizarse y valorarse

adecuadamente el rol que desempeña
actualmente en España el seguro de
salud privado y los beneficios que
supone para sus usuarios y para el
conjunto de la población. El
aseguramiento pri-
88 Rol de las aseguRadoRas pRivadas en la
sostenibilidad del sistema sanitaRio público

vado por el que opta alrededor del 20%1 de

la población permite liberar recursos
públicos y disminuir la presión asistencial,
redundando en una reducción de las listas
de espera, menores filtros para los
tratamientos especializa- dos y mayor
satisfacción para los usuarios. En
consecuen- cia, un aseguramiento que
genera beneficios tanto para sus propios
asegurados como para la población
general.

En un escenario donde es necesario

moderar los costes del Sistema Nacional
de Salud, son accionables dos palancas, la
de reducir la oferta de servicios, versus la
de disminuir la demanda de los mismos. El
seguro de salud privado incide en una
reducción de la demanda, es decir, del
número de personas que solicitan
prestaciones al sistema público, y por tanto
sin que sea necesario recortar la oferta de
servi- cios o poner barreras a su acceso.

Además, el seguro privado de salud ha

permitido estructu- rar en España una red
de prestadores privados (hospitales,
centros, consultas de profesionales...) que
sin este segu- ro no tendrían viabilidad
financiera en muchas provincias españolas,
generando riqueza y puestos de trabajo en
la zona donde operan y un dispositivo que
complementa al del Sistema Nacional de
Salud y en el que éste se apoya con
frecuencia, sea de forma estable o puntual.

7. Debería mejorarse la información y el

conocimiento so- bre el modelo de libre
elección de aseguramiento desa-
rrollado en España por las Mutualidades
de funcionarios del Estado (Muface,
Mugeju e Isfas) y analizar las caracte-
rísticas de este modelo que, a la luz de los
resultados del estudio, consigue
importantes ahorros para el sistema, ya
que históricamente ha combinado los
recursos disponibles de forma más
eficiente que el propio Sistema Nacional de
Salud, además de proporcionar altos
grados de satisfacción para el usuario,
manteniendo idénticas coberturas que la
prestación pública general y bajo una tutela
en la que la mutualidad actúa como garante
de la calidad asistencial de sus afiliados.

Sin embargo, a pesar de que el sistema se

beneficiaría de ahorros muy importantes en
sus presupuestos, no sería realista, en el
corto o medio plazo, plantear una extensión
general a toda la población del modelo de
colaboración del mutualismo administrativo
por diferentes motivos, emi- nentemente
socio-políticos.

8. Este proceso de progresiva

generalización del modelo del
mutualismo administrativo debería, sin
embargo, perfeccionarse sobre bases
financieras renovadas, ajustan- do las
primas a los costes efectivos del
sistema, presen- tes yfuturos.

9. Más allá de los nuevos modelos de

aseguramiento de la sa- lud que puedan
plantearse de cara al futuro, en el que to-
das las tendencias señalan una mayor
participación de la iniciativa privada, la
realidad actual nos lleva a pensar que una
mayor penetración del seguro privado
de salud, sea tomado de forma individual o
colectiva, permitiría mejorar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de
Salud de forma inmediata, aliviando la
presión y los costes sobre el mismo,
mejorando los servicios a la población y
permitiendo al sec- tor privado obtener
economías de escala que harían ganar en
eficiencia al conjunto del sistema.

10. En este sentido, con el objetivo de

mejorar la colabora- ción público-
privada y favorecer la contratación de
segu- ros de salud privados entre la
población en general y entre las personas
mayores en particular se proponen las
siguien- tes medidas:

• Restablecer los incentivos fiscales a la

contratación individual de seguros de
salud, fijando porcentajes de desgravación
más elevados para las personas mayores y
con implantación a nivel nacional, de forma
que se eviten diferencias de trato entre
Comunidades Autónomas y se mantenga la
cohesión social y territorial.

• Mantener los estímulos fiscales a la

contratación de se- guros de salud
colectivos, tanto a través de la empresa y
para los trabajadores autónomos.

• Restablecer la exclusión de la base de

cotización a la Se- guridad Social de las
aportaciones a seguros de salud
colectivos, eliminada recientemente por el
Real Decreto Ley 16/2013, de 20 de
diciembre, que modifica el art.109 del texto
refundido de la Ley General de la
Seguridad So- cial.

• En el ámbito de la contratación a través

de la empresa y para evitar que el paso de
una situación de activo a pen- sionista deje
sin cobertura a un colectivo importante de
personas, fomentar fórmulas de
remuneración salarial diferida con
carácter finalista, que generen un capital
acumulado para el seguro de salud del
trabajador una vez jubilado, facilitando
así que éste pueda hacer frente sin
problemas al pago de las primas.

• Extender a colectivos de ciudadanos

que reúnan algún elemento común que los
aglutine, por necesidades de salud u otras,
(asociaciones, zonas geográficas, otros
funcionarios autonómicos o
municipales...etc.), plan- teamientos en la
cobertura de sus necesidades sanitarias
que incluyan la posibilidad de optar por
fórmulas de aseguramiento privado, en
la línea del modelo de las Mutualidades
de funcionarios del Estado.