“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

INFORME N° -GOPTE-GCOP-ESSALUD-2021

Para : JORGE LUIS PEREZ FLOREZ

Gerente Central de Operaciones

De : GINO DAVILA HERRERA

Gerente de Operaciones Territoriales

Asunto : Recurso de Apelación del Sr. German Eladio Duran Solis

Referencia : a) Memorando N° 910-GCPS-ESSALUD-2021.

b) Informe N° 762-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020.
c) Carta Nº 1679-G-RAA-ESSALUD-2016.
d) Carta N° 439-OAJ-G-RAA-ESSALUD-2016
e) Resolución de Gerencia con fecha 25 abril 2016
f) Resolución de Gerencia N° 294-G-RAA-ESSALUD-2016
g) Carta N° 70 CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016

Fecha : Lima,

Tengo a bien dirigirme a usted en atención al documento de la referencia a) mediante

el cual se remite a la Gerencia Central de Operaciones el expediente administrativo
referido al Recurso de Apelación presentado por el Hospital I Aurelio Díaz Ufano el
mismo que fue solicitado mediante documento de la referencia g).

I. ANTECEDENTES

1. Mediante referencia g) el Hospital I Aurelio Díaz Ufano interpone solicitud de

reembolso ante la Red Prestacional Almenara por las atenciones brindadas a la
Sr. German Eladio Duran Solis, identificada con Documento Nacional de
Identidad Nº 08506537.

2. Al respecto, mediante Carta de la referencia d) en su oportunidad el área

correspondiente de la Red Prestacional Almenara le comunica a la Dirección del
Hospital I Aurelio Díaz Ufano que la solicitud de reembolso tuvo respuesta el cual
señalo lo siguiente: “El Comité de Evaluación y Aprobación de Reembolso por
Prestaciones Extra Institucionales en Caso de Emergencia de la Red Asistencial
Almenara, con respecto al documento de la referencia, se informa a su despacho
que habiéndose evaluado la presente solicitud, este comité se RATIFICA en la
opinión que emite al concluir el estudio; el hecho no constituye una emergencia
médica. No procede el reembolso”

3. De otro lado, el Hospital I Aurelio Díaz Ufano mediante documento

recepcionado por la Gerencia de la Red Prestacional Almenara el 25 de abril
2016 formula recurso de apelación contra el documento de referencia f), por los
argumentos que allí se exponen. Es de verse que el solicitante formulo recurso
de apelación contra la Carta N° 70 CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016 que en
principio era una Carta comunicativa, y que el documento que resolvía su
pretensión formulada por la apelante era Informe N° 762-GNAA-GCAJ-

GDH/irh/lcs
NIT Nº 178-2015-25357 .
Folios: mil trescientos diecisiete (1317)
 ESSALUD-2020, el cual no ha sido materia de apelación . Es menester señalar
que el recurso de apelación solo narra los hechos y no contiene causal o
argumento que pueda servir para anular o revertir los argumentos contenidos en
el Informe N° 762-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020

4. Ante ello, con Nota de la referencia b) con fecha 16 de diciembre 2020, la

Jefatura de la Oficina de Asuntos Jurídicos de la Red Prestacional Almenara
traslada a la Gerencia de la citada Red el recurso impugnativo de apelación
interpuesto por el Hospital I Aurelio Díaz Ufano para ser derivado según
corresponde a la Gerencia Central de Operaciones para que continúe con el
procedimiento correspondiente.

5. Mediante Nota de la referencia a) con fecha de10 de junio de 2021, la Gerencia

de la Red Prestacional Almenara traslada a la Gerencia Central de Operaciones
del Seguro Social de Salud – EsSalud, el recurso impugnativo de apelación
interpuesto por el Hospital I Aurelio Díaz Ufano, para que proceda a resolver lo
solicitado por la administrada.

6. Que, sin embargo, siendo de necesidad urgente que la administrada pueda

obtener de parte de la administración una respuesta clara y de fondo respecto de
su pretensión impugnatoria en merito a los principios de inmediatez y celeridad;
se procede a dar trámite dentro de nuestra competencia en lo que nos
corresponde en el expediente administrativo sobre el reembolso solicitado por el
Hospital I Aurelio Díaz Ufano. En efecto, la sentencia recaída en el Exp. Nº
07324-2005-AA/TC señala: El contenido del derecho de defensa es prohibir
toda situación de indefensión en el curso de todo procedimiento. En ese sentido,
los tribunales administrativos son responsables de garantizar que el
ordenamiento jurídico administrativo se encuentre vinculado por la Constitución
antes que, por Ley, como se desprende del Art. 51º de la Constitución que
señala la prevalencia de la Constitución sobre la Ley y del capítulo II de la Ley de
Procedimiento Administrativo General que reconoce dicho principio de
supremacía constitucional, sin perjuicio de la labor jurisdiccional ordinaria
posterior. En consecuencia, resulta primordial por la demora existente, emitir
opinión.

II. BASE LEGAL

1. Constitución Política del Perú

2. Ley N° 27056, “Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD)”.

3. Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 “Ley de Procedimiento

Administrativo General” aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

4. Ley N° 26842 “Ley General de Salud”, modificada por la Ley N° 27604.

5. Decreto Supremo N° 27-2015-SA, reglamento de la Ley N° 29414 “Ley que

establece los Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud” y
demás normas complementarias, modificatorias, ampliatorias y conexas.

6. Directiva N° 14-GG-ESSALUD-2016 “Proceso de Reembolso a las IPRESS

Extrainstitucional por la prestación asistencial de emergencia brindada al
asegurado del Seguro Social de Salud – EsSalud”, aprobada por la Resolución
de Gerencia General N° 903-GG-ESSALUD-2016.

GDH/irh/lcs
NIT Nº 178-2015-25357 .
Folios: mil trescientos diecisiete (1317)
III. ANÁLISIS

1. Mediante referencia g) la Hospital I Aurelio Díaz Ufano interpone solicitud de

reembolso ante la Red Prestacional Almenara por las atenciones brindadas a la
Sr. German Eladio Duran Solis, identificada con Documento Nacional de
Identidad Nº 08506537.

2. Al respecto, mediante Carta de la referencia f) en su oportunidad el área

correspondiente de la Red Prestacional Almenara le comunica a la Dirección del
Hospital I Aurelio Díaz Ufano que la solicitud de reembolso tuvo respuesta
mediante el documento de referencia g) y que el medico auditor señalo en sus
conclusiones, lo siguiente : “(…) que para todo lo actuado como
IMPROCEDENTE el pedido de REEMBOLSO al no cumplir con el adecuado
desarrollo de las clausulas y numeral que dispone la citada directiva (…)”. De
igual forma, el Hospital I Aurelio Díaz Ufano mediante el documento
recepcionado por la Gerencia de la Red Prestacional Almenara el 25 de abril de
2016 formula recurso de apelación contra la referida Carta por los argumentos
que allí se exponen. Es de verse que el solicitante formulo recurso de apelación
contra la Carta N° 70 CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016 que en principio era
una Carta comunicativa, y que el documento que resolvía su pretensión
formulada por la apelante era el Informe N° 762-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020,
el cual no ha sido materia de apelación . Es menester señalar que el recurso de
apelación solo narra los hechos y no contiene causal o argumento que pueda
servir para anular o revertir los argumentos contenidos en el Informe N° 762-
GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020.

3. Ante ello, con Nota de referencia b) con fecha 6 de julio de 2021, la Jefatura de
la Oficina de Asuntos Jurídicos de la Red Prestacional Almenara traslada a la
Gerencia de la citada Red Prestacional recurso impugnativo de apelación
interpuesto por el Hospital I Aurelio Díaz Ufano para ser derivado según
corresponde a la Gerencia Central de Operaciones para que continúe con el
procedimiento correspondiente.

4. Mediante Nota de referencia a) con fecha de 16 de diciembre 2020, la Gerencia

de la Red Prestacional Almenara traslada a la Gerencia Central de Operaciones
del Seguro Social de Salud – EsSalud, el recurso impugnativo de apelación
interpuesto por el Hospital I Aurelio Díaz Ufano, para que proceda a resolver lo
solicitado por la administrada.

5. Que, sin embargo, siendo de necesidad urgente que la administrada pueda

obtener de parte de la administración una respuesta clara y de fondo respecto de
su pretensión impugnatoria en merito a los principios de inmediatez y celeridad;
se procede a dar trámite dentro de nuestra competencia en lo que nos
corresponde en el expediente administrativo sobre el reembolso solicitado por la
Hospital I Aurelio Díaz Ufano. En efecto, la sentencia recaída en el Exp. Nº
07324-2005-AA/TC señala: El contenido del derecho de defensa es prohibir
toda situación de indefensión en el curso de todo procedimiento. En ese sentido,
los tribunales administrativos son responsables de garantizar que el
ordenamiento jurídico administrativo se encuentre vinculado por la Constitución
antes que, por Ley, como se desprende del Art. 51º de la Constitución que
señala la prevalencia de la Constitución sobre la Ley y del capítulo II de la Ley de

GDH/irh/lcs
NIT Nº 178-2015-25357 .
Folios: mil trescientos diecisiete (1317)
 Procedimiento Administrativo General que reconoce dicho principio de
supremacía constitucional, sin perjuicio de la labor jurisdiccional ordinaria
posterior. En consecuencia, resulta primordial por la demora existente, emitir
opinión.

6. Sobre el particular, cabe precisar que al momento de evaluar en primera

instancia mediante Informe Nº 076-PSA-UTyC-OYYC-OA-GRPA-ESSALUD-
2021 el medico auditor de la Red Prestacional Almenara inobservo el
Memorando N° 910-GCPS-ESSALUD-2021, de fecha 25 de marzo de 2021, el cual
versa en relación a precisiones respecto de la Directiva Nº 014-GG-ESSLAUD-
2016 que en su quinto párrafo evidencia lo siguiente: “ (…)Cabe mencionar que
con documento de la referencia a) (Carta Nº 5155-GCOP-ESSALUD-2019).
Esta Gerencia Central, coincide con la no exigibilidad de la presentación del
Anexo Nº 6 a la solicitud presentada por el Hospital I Aurelio Díaz Ufano,
cuya inobservancia no puede constituir un impedimento para evaluar la
solicitud de reembolso, adicional a ello, debe de tenerse en cuenta que el
derecho al reembolso de gastos por atención a emergencias debe de ser
justificado por la IPRESS Extrainstitucional, correspondiente a ESSALUD
realizar la evaluación del caso de conformidad con las leyes Nros. 26842 y
27604 o en el Reglamento de esta última Ley. (…)” (el énfasis y subrayado es
nuestro).

7. En relación a lo especificado en el párrafo precedente, que el documento de

referencia f), es un documento viciado y por consiguiente causa la nulidad de
pleno derecho del citado documento según el numeral 2 del artículo 10 del TOU
de la Ley 274441 - Ley del Procedimiento Administrativo General.

8. Así mismo se tiene el Decreto Supremo N° 027-2015, el cual reglamenta a la Ley

N° 29414, la misma que señala los derechos de atención en emergencia, sin
embargo esta norma se encuentra sujeta a lo dispuesto por el reglamento antes
señalado así como también a la Norma Técnica N° 042-MINSA/DGSP-V 01.

9. Con el Informe Nº 46-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2018, que se acompaña a la

Carta Múltiple Nº 21-GCAJ-ESSALUD-2018, esta Gerencia manifestó que a
efectos de garantizar un debido procedimiento, corresponde al órgano
competente, de la entidad emitir el acto administrativo que resuelva las
solicitudes de reembolso presentada desde el año 2009, aun cuando los plazos
establecidos para tal fin se encuentren vencidos, en aplicación a lo señalado en
el numeral 140.1 del artículo 140 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo
Nº 006-2017-JUS, “(…)140.3 El vencimiento del plazo para cumplir un acto a
cargo de la administración, no exime de sus obligaciones establecidas
atendiendo al orden público.(…)”. No resultando necesario la implementación de
algún mecanismo adicional para la atención de los mismos.

10. Atendiendo a lo expuesto, con la Resolución de Gerencia General Nº 903-GG-

ESSALUD-2016, se deja sin efecto la delegación otorgada a la Gerencia Central
de Prestaciones de Salud para resolver los recursos de apelación y revisión,
según sea el caso, en los procedimientos iniciados por solicitudes de reembolso
por prestaciones asistenciales extrainstitucionales; la misma que con la vigencia
de la Directiva Nº 14-GG-ESSALUD-2016, “Proceso de reembolso a la IPRESS
1
Artículo 10.- Causales de nulidad
Son vicios del acto administrativo, que causan su nulidad de pleno derecho, los siguientes:
“(...)2. El defecto o la omisión de alguno de sus requisitos de validez. (…)”

GDH/irh/lcs
NIT Nº 178-2015-25357 .
Folios: mil trescientos diecisiete (1317)
 extrainstitucional por la prestación asistencial de Emergencia brindada al
asegurado del Seguro Social de Salud-ESSALUD”, es asumida por la Gerencia
Central de Operaciones, órgano que debe resolver los recursos de apelación en
los procedimientos iniciados por solicitudes de reembolso por prestaciones
asistenciales extra institucionales, incluidos los formulados antes de la vigencia
de la citada Directiva a que se refiere la Gerencia Central de Prestaciones de
Salud.

11. Acorde a lo establecido en el artículo 207° de la Ley N° 27444, el recurso de

apelación se interpone dentro de los quince días perentorios, contabilizados
desde la fecha de notificación al administrado.

Recurso de Apelación de la Carta N° 70 CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016

12. Se tiene que tomar en cuenta el Principio del Debido Procedimiento, regulado en
el numeral 1.2 del Artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de
la Ley N° 27444, en el cual se establece que los administrados gozan de los
derechos y garantías implícitos al debido procedimiento administrativo, tales
derechos y garantías comprende a obtener una decisión motivada, fundada en
derecho, emitida por autoridad competente, y en un plazo razonable.

1. De la revisión de la Carta N° 70 CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016 la misma

que contenía el Informe N° 762-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020. se evidencia las
razones por la que se procede a resolver la nulidad de la citada Carta líneas
arriba.

2. Asimismo, en los artículos 3° y 39° de la Ley N° 27604 “Ley que Modifica la Ley
General de Salud N° 26842”, en los cuales se señalan que son los
establecimientos de Salud los obligados a atender la emergencia médica
mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud, siendo dichos
establecimientos los que tendrían el derecho de solicitar el reembolso de los
gastos ocasionados por las prestaciones otorgadas.

3. Cabe agregar que, en el artículo 6° del Decreto Supremo N° 27-2015-SA,

reglamento de la Ley N° 29414 “Ley que establece los Derechos de las personas
usuarias de los servicios de salud” se señala que, culminada la atención de
emergencia, la IPRESS tiene derecho al rembolso por los gastos incurridos y
podrá solicitarlo a la IAFAS, de acuerdo a las condiciones de cobertura otorgada
por la IAFAS.

4. ESSALUD, bajo determinados supuestos establecidos en la citada normativa,

tiene la obligación de reembolsar a las IPRESS Extrainstitucionales los gastos
por las atenciones de emergencia que cubre exclusivamente hasta la
estabilización del paciente es decir hasta la salida de la situación de emergencia;
asimismo, la Ley señala de manera expresa que quien tiene la legitimidad para
solicitar dicho reembolso son los establecimientos de Salud Público o Privado
que han brindado las prestaciones médicas, por lo tanto, en el presente caso en
análisis al ser el solicitante una persona natural, no se encontraría legitimado
para solicitar el reembolso.

5. Conforme a lo establecido en el artículo 227° del Texto Único Ordenado de la

Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General aprobado mediante
Decreto Supremo N° 04-2019-JUS, se desestima la pretensión formulada por la
IPRESS Clínica Internacional, y se procede a generar la nulidad de la Carta Nº
518-OA-GRPA-ESSALUD-2021.

GDH/irh/lcs
NIT Nº 178-2015-25357 .
Folios: mil trescientos diecisiete (1317)
II. CONCLUSIONES

1. Esta Gerencia realizó la revisión de los documentos alcanzados por la Red

Prestacional Almenara, y considera que la apelación presentada por el Hospital I
Aurelio Díaz Ufano sobre su solicitud de reembolso de los gastos efectuados por
tratamiento de la paciente Sr. German Eladio Duran Solis, genero la nulidad de
la Carta N° 70 CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016.

2. Respecto al Recurso de Apelación interpuesto por el Hospital I Aurelio Díaz

Ufano, acorde al análisis realizado en los párrafos precedentes y constatados los
defectos de tramitación, corresponde generar la nulidad de la Carta N° 70
CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016. retrotraer el procedimiento previo a la
elaboración del Informe N° 762-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020, es decir volver a
analizar el expediente de solicitud de reembolso, así como tener en
consideración lo especificado en el Memorando N° 910-GCPS-ESSALUD-2021

III. RECOMENDACIONES
1. Por lo antes descrito se recomienda derivar el presente Informe a la Gerencia
Central de Operaciones, adjuntando el proyecto de Resolución mediante el cual
se resuelve la nulidad de la Carta N° 70 CEARPEIE-CE-RAA-ESSALUD-2016.la
cual fue el documento al cual el Hospital I Aurelio Díaz Ufano interpuso el y
retrotraer el procedimiento previo a la emisión del Informe N° 762-GNAA-GCAJ-
ESSALUD-2020, es decir volver a analizar el expediente de solicitud de
reembolso, así como tener en consideración lo especificado en el Memorando
N° 910-GCPS-ESSALUD-2021

Atentamente

GDH/irh/lcs
NIT Nº 178-2015-25357 .
Folios: mil trescientos diecisiete (1317)
Anexo:
- Memorando Circular Nº 056-GCOP-ESSALUD-2021 y adjuntos

GDH/irh/lcs
NIT Nº 178-2015-25357 .
Folios: mil trescientos diecisiete (1317)