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    Este documento es una solicitud para la acreditación de disponibilidad hídrica dirigida al Administrador Local de Agua Chinchipe Chamaya. La solicitud es presentada por la Organización Beneficiaria X para el proyecto de creación e instalación de servicios de saneamiento en el ámbito rural en el centro poblado de Pacungo. El proyecto utilizará como fuente de agua el Manantial Pacungo, ubicado en las coordenadas UTM provistas, con un volumen de aprovechamiento de X metros cúbicos. Se adj

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    FORMATO ANEXO 01

    SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA


    Decreto Supremo Nº 022-2016-MINAGRI

    ING. LILIA IRIGOIN VÁSQUEZ


    Administrador Local de Agua Chinchipe Chamaya
    Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditación de disponibilidad Hídrica):
    Nombre o razón social
    Organización beneficiaria X, Unidad Formuladora , Ejecutora del proyecto , Otro (especificar)………………………
    Documento de identidad
    Datos del representante (Persona que realiza el trámite)
    Nombre y apellidos………………………,con RUC N° ……………………..con número de DNI………………….. Teléfono de residencia
    celular N°………………………………correo electrónico ………………………. y domiciliado en …………………………. . distrito
    ………………………….. Provincia …………….. Departamento/región ………………………..
    Solicito acreditación de disponibilidad hídrica
    Información técnica para la acreditación de disponibilidad hídrica…
    Tipo de uso: Poblacional ; Agrario 
    Población aproximada ……………… habitantes: Área bajo riego………………… hectáreas

    Nota: En caso contar con derecho, indicar número de resolución, ……………………………….. , de fecha…………… de …………………. del
    ……………………….
    Nombre Proyecto:
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA)

    X Creación o instalación de servicios de saneamiento en el ámbito rural,


     Ampliación del servicio de saneamiento en el ámbito rural
     Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios
     Recuperación o rehabilitación del servicio de saneamiento o de suministro con fines agrarios
     Mejoramiento y ampliación del servicio de saneamiento
    Ubicación del proyecto: Departamento/Región …………………………., Provincia ………………, Distrito …………………….
    centro poblado ………………………………………….anexo
    Fuente de Agua:
    Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural
    Superficial , Subterránea (*) 

    Tipo: Río ; Manantial X, Puquial ; Lago ; Laguna ; Quebrada ; Riachuelo ; Arroyo ; Oconal , Acuífero ,
    Otro …………………………………..…………………………………………………………………..…

    Nombre de la fuente de agua:


    Manantial Pacungo
    Ubicación geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS´84) Zona 17. / 18. / 19. Sur
    Este: …………….. ; Norte: ……………….. Altitud………………….. .msnm
    Margen: Derecha  / Izquierda …..; Código del pozo (IRHS) …………………………..……

    Volumen de aprovechamiento (demanda) : ……………………


    Para fuente subterránea con el siguiente régimen de explotación:
    Caudal (l/s): ………………… h/d: d/m: m/a:
    3
    Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m ):
    Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun:
    Jul: Ago: Set: Oct: Nov: Dic:
    Anexar
    Vías de acceso: Breve descripción de las vías de acceso para llegar a la fuente de agua y lugar de uso.
    ..Planos o croquis que permita identificar el punto de captación agua.
    Nota: Para el caso de agua subterránea, me comprometo a adjuntar los resultados, como mínimo, de dos (02) secciones geofísicas en el trámite para autorización de
    ejecución de obras.
    .

    Firma:

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