CIRUGIA II|COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA|DR.

DELGADO|SEMESTRE X 24/08/21
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA:
• Plastrón apendicular
• Peritonitis localizada
• Peritonitis generalizada
• Pileflebitis
• Absceso
• Otras: más alejadas
o Bridas y Adherencias
o Esterilidad
o Infección de Sitio Quirúrgico.

PLASTRÓN

 Es una Masa palpable poco definida que afecta el cuadrante inferior derecho (CID).

 Porcentaje de presentación 2,7% (según estudio del Hospital Cayetano Heredia)

 Es de carácter inflamatoria y en ocasiones presenta absceso.

 Puede ser causa de obstrucción intestinal.

 Se presenta de 3 a 5 días de ocurrida la apendicitis aguda

 Usualmente el dolor es moderado, no es intenso.

 El tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Es médico cuando el plastrón no tiene una evolución
desfavorable y es quirúrgico cuando se presenta un absceso que no responde al tratamiento
antibiótico que se indica al paciente.
Diagnóstico
CLÍNICO:

- Masa palpable
- Tiempo de enfermedad (3 a 5 días)
- Estado del paciente: muchas veces el paciente viene muy adolorido o febril,
- Taquicardia o alza térmica moderada (no es muy alta)
- Dolor, obstrucción intestinal.
- Exámenes de laboratorio: confirman una leucocitosis muchas veces con
desviación a la izquierda o linfopenia o leucopenia también.
IMÁGENES
Hay 3 métodos de diagnóstico por imágenes

 Radiografía: Presenta una radiografía donde se observa niveles

hidroaéreos y ausencia de aire en la zona afecta en el cuadrante inferior
derecho señalado por la flecha.

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 Ecografía: Podemos ver presencia de asas intestinales dilatadas y

líquido periasas.

 Tomografía: Es un estudio más avanzado, podemos ver la

microperforación donde se señala en la flecha superior una
burbuja de aire y un plastrón inflamatorio que correspondería
al conjunto de asas que se han apelotonado formando esta
masa palpable en el abdomen.
Tratamiento del plastrón

 Reposo en cama, el paciente no se puede ir del hospital cuando tiene un plastrón

 Dieta progresiva, baja en residuos. Cuando ya pueda haber tolerancia oral
 Antibioticoterapia parenteral: Con cobertura de amplio espectro para gram – y anaerobios, esa es
la terapia de elección de ingreso para un paciente con plastrón apendicular.
 Vigilancia evolutiva, clínica y por exámenes de diagnóstico: pulso, temperatura, palpación del
tumor, hemograma y eritrosedimentación.
 Drenaje de absceso (percutáneo es factible ahora, laparoscópico o convencional por cirugía
abierta).
 Tratamiento definitivo: Cirugía en 8 semanas.
Antiguamente se decía que un paciente con plastrón apendicular se tendría que operar electivamente el
apéndice, es decir, retirarlo en una cirugía programada. Las opiniones actuales en revisiones multicéntricas
han visto que la tasa de posibilidad que vuelva a ocurrir una apendicitis en un paciente que haya tenido un
plastrón apendicular es la misma que en la población
general, no hay mayor incidencia. Es por eso que el
tratamiento de retirar el apéndice electivamente es
controversial en este momento.
Revisión de este reporte de un caso del año 2004 de una
revista Colombiana de cirugía: donde ya hay
controversias en el manejo del plastrón y el absceso
apendicular. Reportamos un caso de una niña de 10 años
con 17 días de dolor compatible con un plastrón
apendicular que tuvo un tratamiento médico exitoso y el
tratamiento fue NO QUIRÚRGICO, después de que se
corrigió completamente el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica se reestableció la tolerancia oral y
hubo un adecuado tránsito intestinal y la paciente sale de
alta.

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El tratamiento promedio para esto es alrededor de

las 2 semanas, 15 días; la estancia puede ser larga
durante 2 semanas y también puede complicarse
cuando hay alguna alteración de la respuesta
inflamatoria del paciente y en esos casos tenemos
que hacer cirugía. Como ven al final del paper, se
encuentra esta niña a la espera de una
apendicectomía electiva, que hemos hablado
anteriormente.

Es una publicación realizada

hecha en la Revista Chilena de Cirugía del
año 2017 donde tenemos una niña que
viene con un plastrón apendicular, tiene 8
años con 11 meses. Ingresa por dolor en
hemi adbomen inferior de 3 semanas de
evolución acompañada de sensación febril
no cuantificada. Fue tratada médicamente
y se le da de alta en buenas condiciones. Se
le programa una cirugía para retiro electivo
del apéndice semanas después del caso de
emergencia y se obtiene en la patología un
hallazgo de carcinoma apendicular. Este es
un caso raro, pero tiene que hacerse
estudios de extensión para que se haga
una cirugía de revisión para el cáncer.

PERITONITIS
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Significa la Inflamación del peritoneo debido, generalmente, a una infección y cuyos síntomas son dolor
abdominal severo, íleo, vómitos y fiebre.
Por la extensión puede ser:
— PERITONITIS LOCALIZADAS O FOCALIZADAS.: Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan
en un determinado espacio a consecuencia de inflamación de una víscera abdominal, por ejemplo: el
sitio anatómico de la Fosa Ilíaca Derecha.
— PERITONITIS GENERALIZADAS O DIFUSAS: Son localizadas en toda la cavidad peritoneal, provienen de
una localización específica inicialmente circunscrita y que se disemina a toda la cavidad.
Cambios anatomopatológicos y clínicos en el cuadro peritonitis:
Depende de lo siguiente:

 Origen de la infección
 Gravedad de la infección
 La edad, sexo, estado general y la resistencia del huésped (paciente). No es igual una peritonitis en
una persona de mediana edad o una persona de edad avanzada, o que tenga un estado inmunológico
que lo suprima, o que tenga obesidad mórbida o que tenga desnutrición crónica.
 El tiempo de inicio del tratamiento médico o quirúrgico, también es muy importante
 La peritonitis puede ser súbita o gradual.
 La proliferación de bacterias en el peritoneo conlleva una serie de repuestas, las que indicamos:
 Respuesta primaria

 Inflamación de la membrana: Cuando esta se inflama hay hiperemia, dilatación de vasos,

aumento de diapédesis, filtración aumentada de electrolitos y proteínas. Migración de
neutrófilos, edema de células mesoteliales. Va a producirse un exudado y acumulación de fibrina
que aisla el proceso en un primer momento y forma adherencias. Estas se tornan firmes al pasar
el mismo.
 RESPUESTA INTESTINAL: ILEO. Una segunda respuesta primaria a nivel del intestino que es el
íleo o la detención del tránsito.
 HIPOVOLEMIA: Al haber exudado, Trasudado, retención hídrica, aumento de ADH, Aldosterona.
va haber retención de sodio y eliminación de potasio.
 Respuesta secundaria

 Respuesta Endocrina: Palidez, sudoración y taquicardia.

 Respuesta Cardiaca: Disminuye el retorno venoso, baja la Presión Venosa Central, Gasto
cardiaco disminuye, baja la oxigenación, baja el aporte de nutrientes, y finalmente habrá una
falla cardiaca miocárdica.
 Respuesta Respiratoria: Hipoxemia, hiperventilación, movilización inadecuada de diafragma y
atelectasias.
 Respuesta renal: disminución de filtración glomerular por menor gasto cardiaco y secuestro de
líquidos, falta de eliminación de catabolitos.

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 Repuesta metabólica: es una alteración en el metabolismo de nutrientes, aumento de acidosis
metabólica, y se incrementa el ácido láctico.

Este es un diagrama útil donde podemos ver lo que

hemos descrito anteriormente:
o La lesión peritoneal va a provocar edema, exudado
y fibrina, va a provocar íleo, distención intestinal y
aumento del 3er espacio, del líquido intestinal.
Esto provoca disminución del líquido extracelular.
Por lo que va haber una estimulación adrenal y una
vasoconstricción periférica (Esto es lo que da la
palidez del paciente).
o Además, por la disminución del líquido
extracelular, va a haber un aumento de la ADH y de
la aldosterona, lo que conlleva a oligoanuria. Y la
oligoanuria va a provocar acidosis metabólica.
o La disminución del líquido extracelular también va
a dar taquicardia y trastorno del gasto cardiaco, esto va a llevar a un shock hipovolémico y también a
una disminución del aporte tisular de oxígeno.
o La atelectasia o el desequilibrio ventilatorio a causa del aumento de líquido intestinal, también va a
llevar a un menor aporte tisular de oxígeno.
o Lleva a que un Shock hipovolémico más la acidosis metabólica nos conduzcan a la muerte del paciente.

Esta es la fotografía de un paciente que lo operamos hace 2-3 años atrás con una peritonitis generalizada.
Ese paciente es obeso mórbido, se operó obeso, en los exámenes que le hicieron anteriormente de
ecografías, tomografías no validaron ningún hallazgo porque ustedes saben que los pacientes que tienen
peso mayor de 140, 150 kg, el panículo adiposo hace que la ecografía no sea muy viable, no va a poderse
ver bien ni a definirse bien las estructuras por la interposición de la grasa y cuando hay íleo, la
interposición de gas hace que no podamos visualizar
ecográficamente los órganos y en las tomografías muchas
veces no se define bien la cantidad de líquido porque la
grasa se comporta como artefacto, es muy difícil
manejarlo.
Aquí, valió mucho la clínica, la pus está en toda la cavidad
abdominal y los intestinos están flotando en ella, en esta
secreción purulenta que tiene el paciente.

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ABSCESO RESIDUAL
Es otra complicación de la apendicitis aguda.

 Se define como una colección de líquido fecal o residuos hemáticos o de linfa contaminados con
bacterias y que provocan alteraciones hidroelectrolíticas, hipovolémicas, hipoxia, acidosis,
hipoproteinemia, y un metabolismo energético disminuido.

 Los abscesos ocurren en el 2- 4 por ciento de los pacientes operados de apendicitis agudas
complicadas. Llamamos apendicitis agudas complicadas aquellas que tienen perforaciones groseras
o microperforaciones, incluímos en ella la gangrena apendicular, la perforación apendicular, la
peritonitis localizada y la peritonitis generalizada

 Usualmente se presentan con fiebre recurrente a predomino vespertino, nocturno, malestar

general y anorexia o hiporexia. Los abscesos intrapélvicos causan diarrea. Puede haber nausea o
vómito, y la debilidad generalizada.

 Los abscesos pueden estar localizados en las zonas subfrénicos, subhepaticos, intrapelvicos,
espacios parietocolicos, fosas iliacas, inframesocolicos, interasas.

 Los abscesos residuales pueden presentarse en un promedio de 5 a 7 días después de un proceso

de apendicitis aguda complicada.

 El diagnóstico se apoya mucho en imágenes de diagnóstico: ecografía TEM, hemograma, PCR.

 El tratamiento para las colecciones pequeñas puedes ser sólo médico con antibioticoterapia de gran
espectro y para colecciones mayores drenaje percutáneo y en un segundo tiempo, una cirugía.

 El tratamiento médico corresponde a medidas de orden general, que significada una adecuada
nutrición, antibioticoterapia de amplio espectro, usualmente combinada para anaerobios, Gram
negativos o Gram positivos a veces y una evaluación clínica del estado del paciente.

 El tratamiento quirúrgico tiene un abanico de posibilidades desde procedimientos mínimamente

invasivos hasta a cirugía laparoscópica o convencional.

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Imagen: El manejo actual de los abscesos residuales
es a través de una punción percutánea. Si ustedes
ven al lado derecho de sus pantallas, de sus
monitores, hay una aguja que tiene una intensidad
bastante radiolucente y en la zona de la flecha negra,
está el absceso. Esta aguja va a permitir que se
evacúe todo el contenido y finalmente podrá dejar
un dren para que esto pueda salir hacia la parte
externa.

Tenemos una publicación de cirugía

endoscópica, es un artículo original donde
se da la indicación de que los abscesos
residuales en un inicio eran más en la
cirugía laparoscópica; sin embargo, la curva
de aprendizaje, la mayor destreza en
abarcar la cavidad abdominal, hacer los
lavados adecuados, han hecho que estos
abscesos residuales disminuyan también en
la cirugía laparoscópica.
La gran ventaja de la cirugía laparoscópica
es que al ser mínimamente invasiva tiende a
respetar los sitios quirúrgicos y una de las complicaciones que vemos en los abscesos es la contaminación
de la herida operatoria. En laparoscopia esta contaminación es mucho menor y por eso el paciente tiende
a estar menos tiempo hospitalizado.

PILEFLEBITIS
Una complicación grave, severa de la apendicitis aguda se llama pileflebitis.

 Se define como una Trombosis séptica de la vena porta o de sus colaterales

 Presenta ictericia, dolor abdominal, alza térmica y deterioro del estado general.

 Siempre es consecuencia tardía de el tratamiento no adecuado de apendicitis aguda.

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 Puede provocar abscesos hepáticos múltiples, sepsis y en algunos casos muerte.

 El tratamiento debe contemplar antibioterapia de amplio espectro, monitorización del estado

clínico, drenaje percutáneo cuando sea necesario y haya alguna condición de absceso o alguna
colección.

Aquí, revisamos un artículo de la revista médica de la Paz, del año 2012.

Donde, hay un paciente de 40 años de edad, sexo masculino, que cursa con cuadro febril, con dolor
abdominal, en epigastrio, y en los estudios de diagnóstico por imágenes se aprecia una trombosis de la
vena mesentérica superior. Se realiza una apendicetomía atípica y se administra tratamiento antibiótico.
El paciente evoluciona en buenas condiciones y egresa del hospital.
La sospecha precoz y el tratamiento precoz de una pileflebitis es muy necesaria y evita y disminuye la tasa
de mortalidad.

Revista Médica La Paz

versión On-line ISSN 1726-8958
Rev. Méd. La Paz v.18 n.2 La Paz  2012
CASOS CLÍNICOS
PILEFLEBITIS ASOCIADA A APENDICITIS AGUDA
 PYLEPHLEBITIS ASSOCIATE TO ACUTE APPENDICITIS
*Dr. Johnny Sangalli Chuima, **Dr. Wilson Morochi Lima
Recibido: 04/07/2012 Aceptado: 08/08/2012
RESUMEN
La pileflebitis, que es una trombosis séptica de la vena porta o en una de sus tributarias , es
una complicación infrecuente de procesos inflamatorios intra-abdominales que pueden llevar a
la trombosis de la vena portal y a abscesos hepáticos. La trombosis de la vena porta puede
ocurrir dentro o fuera del hígado. Las causas de la trombosis portal extrahepática incluyen la
oclusión por adenomegalias, inflamación de la vena porta debido a pileflebitis ascendente
secundario a la infección del apéndice o colon, trombosis de la vena esplénica secundaria a
pancreatitis o a procedimientos quirúrgicos abdominales. Las causas de la trombosis
intrahepática son la cirrosis hepática, la invasión tumoral por tumores hepático primitivos o
secundarios. La pileflebitis es habitualmente una complicación de la apendicitis, pero la
incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma importante debido a los avances en la
terapia antibiótica y a las modernas técnicas quirúrgicas. Presentamos un caso clínico de un
paciente de 40 años de edad masculino, que cursa un cuadro febril asociado a dolor abdominal
en epigastrio. Se realizan estudios de laboratorio e imágenes y se diagnostica una apendicitis
aguda asociada a una trombosis de la vena mesentérica superior. Se efectúa apendicetomía
atipica y se administra tratamiento antibiótico, tras lo cual la paciente evoluciona en buenas
condiciones, y egresa en buenas condiciones generales. Es importante una sospecha precoz y un
tratamiento adecuado para tratar esta complicación.
Palabras clave: Pileflebitis, apendicitis aguda, vena mesentérica superior, trombosis venosa.

Otras:

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- Bridas y Adherencias
- Esterilidad
- Infección de Sitio Quirúrgico

BRIDAS
Las bridas/adherencias pueden ser congénitas o
adquiridas.
Las adquiridas pueden ser a su vez post inflamatorias
o post operatorias.
El mecanismo de producción es una exudación de fibrina a las 24 horas que hace que se formen
adherencias laxas en la superficie, puede haber fibrinólisis, reabsorción de 5 días y no se forma ninguna
adherencia. En cambio, cuando se inhibe la fibrinólisis el proceso inflamatorio, la migración de fibroblastos,
desarrollo de angiogénesis, esto en la 1ra semana, va a formar en la segunda semana síntesis de colágeno
y formación de adherencias firmes permanentes, las cuales se presentan en aquellos pacientes que
usualmente han tenido mucho manipuleo de las asas intestinales en la cirugía abierta o que tienen una
inflamación por una peritonitis generalizada o localizada.

A menudo, vemos pacientes que

tienen antecedente quirúrgico y
que vienen por dolor abdominal,

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distensión de abdomen, falta de eliminación de heces o gases, náuseas y vómitos. Y vienen presentando el
íleo.
Al estudio radiográfico, nosotros vemos que se comporta como un cuadro de íleo post operatorio que es
frecuente en aquellas apendicitis complicadas.
Tenemos 2 exámenes, 1 examen en posición de pie y otra en posición decúbito, es lo que se tiene que
efectuar en aquellos pacientes con sospecha de íleo.

*excepto si se usa prótesis

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

Para evitar o prevenir la infección del
sitio quirúrgico, este cuadro es válido.
En aquellas cirugías limpias, en aquellas
que no tiene daño de tracto digestivo ni
daños ginecológicos, en el caso del
apéndice no existe cirugía limpia. Limpia
es cuando nosotros hacemos cirugía de
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hernia o cuando retiramos un lunar o cuando hacemos alguna exéresis de algún tumor no contaminado de
las partes blandas, no necesitamos tratamiento de antibiótico, salvo que tengamos factores de riesgo
como una prótesis, obesidad, paciente de edad avanzada, diabético, hacemos una terapia profiláctica. Si
tenemos pacientes con inmunodeficiencia por virus ya sea por VIH, o inmunosupresión por terapia de
cáncer, tenemos que hacer un tratamiento profiláctico y terminar con un tratamiento terapéutico.
En las otras heridas, ya sea en la limpia-contaminada, contaminada y sucia, tenemos que hacer en los
pacientes sin factores de riesgo un tratamiento profiláctico en la limpia contaminada como un apéndice
simple, congestivo. Aquellos con factores de riesgo hay que hacer un tratamiento profiláctico y
terapéutico. Y, en aquellos que tienen inmunosupresión tienen que ser con tratamiento terapéutico.
En las heridas contaminadas, el tratamiento es profiláctico y terapéutico en aquellos pacientes sin factores
de riesgo, siendo terapéutico ya sea en aquellas personas con factores de riesgo o inmunosuprimidos.
Y, en las heridas sucias, en aquellas heridas de colostomía, de infecciones de heridas de larga data que
tengamos que entrar a reoperar un paciente, siempre tiene que ser un tratamiento terapéutico en
cualquiera de estos 3 grupos de pacientes.

 Limpia
o <2 a <2
 Limpia Contaminada
o 10 a 5
 Contaminada
o 20 a 10
 Sucia
o 40 a 20

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