ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD

CONSULTAS DE PATOLOGÍA DE CUELLO (CPC)

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) y científicos de prestigio internacional, avalado por los
resultados de sanabria va a escribir sobe la sensibilidad y países desarrollados
con excelentes Programas reconocen que:
“El impacto efectivo de la reducción de la mortalidad por cáncer cervicouterino
se logra con la máxima cobertura en la Pesquisa, el diagnóstico y tratamiento
precoz de las Lesiones Intraepiteliales Cervicales de Alto Grado y el cáncer
Microinvasor”. Las acciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento se
realizan en las Consultas de Patología de Cuello (CPC), es por eso que se
considera que estas consultas representan el eje central en las acciones de
control del Cáncer Cervicouterino.

Metodología

1. Las CPC se realizan en los hospitales ginecobstétricos y clínico quirúrgicos

con servicios de Ginecología.
2. El jefe de las CPC tiene que ser especialista en Ginecología y Obstetricia,
con entrenamiento en colposcopia y capacitado en el control y organización
de las mismas.
3. Los médicos de las CPC trabajarán en estrecha relación con el
departamento de Citohistopatología, para lograr un sistemático intercambio
científico que ayude a la toma de decisiones.
4. Las mujeres que asisten a esta consulta son:
 Con resultado anormal de la citología (según la clasificación de
Bethesda) y previamente citadas por la enfermera del área.
 Con diagnóstico de NIC o Cáncer invasor remitidas de las CMPBC o de
otras instituciones para definir la conducta y cumplir el seguimiento.
 Con diagnóstico de NIC tratadas (sin importar método terapéutico) para
cumplir el seguimiento.
 Con diagnóstico de cáncer invasor en etapa I tratada con cirugía para
cumplir el seguimiento.
5. Consideraciones sobre los procedimientos diagnósticos a realizar en las
consultas.
Los procederes para diagnóstico que se realizan en las CPC son la
Colposcopia, Biopsia dirigida, cepillado de canal endocervical (CC), legrado
endocervical (LEC), legrado endometrial (LEM) y conización por
radiocirugía.
 Colposcopia
 Los pasos a seguir con la paciente durante la colposcopia son
definitorios, ya que el objetivo principal de este estudio es identificar
las imágenes sugestivas de lesión intraepitelial o de cáncer del cuello
uterino, para realizar una biopsia dirigida y confirmar el diagnóstico.
Por tal motivo es de importancia crucial que el colposcopista aprenda
a diferenciar los patrones colposcopicos normales, los de
anormalidad mínima y de manera significativa los anormales.
 Se utilizará la terminología colposcopica de la Federación
Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC), aceptada
en el Congreso Mundial de Rio julio 2011. (Anexo No.5).

 Biopsia Dirigida
 Se realizará en el sitio de mayor significación colposcópica para
identificar el grado de lesión, y poder elaborar la estrategia de
tratamiento, seleccionando el método conservador adecuado.
 Es mandatorio en mujeres menores de 30 años, nulíparas y con
paridad no satisfecha, así como en sospecha colposcopica de
microinvasión o patología glandular.
 Se puede realizar por sacabocados con pinza para biopsia o por
radiocirugía bajo visión colposcópica.
 La biopsia por Radiocirugía está indicada cuando se necesita obtener
un fragmento largo y profundo, en cuellos escleróticos en los que la
pinza de biopsia resbala y en zonas de difícil acceso.
 Si en la biopsia se informa carcinoma infiltrante, se procederá a
estadiar el caso para seleccionar el tratamiento.

 Cepillado y/o legrado endocervical

Se realizará estudio del canal endocervical cuando:
 La citología es anormal y no existe lesión colposcópica visible.
 La lesión colposcópica penetra en canal.
 La citología informa anormalidades glandulares.
 No se observa totalmente la unión escamo columnar.
 Exista sospecha de cáncer oculto en el canal endocervical.
 Metrorragia de causa inexplicable.
 Sangramiento postcoito sin lesión colposcopica.
  El cepillado de canal endocervical se realizará sistemáticamente en
el seguimiento post tratamiento de las pacientes.

La mujer con citología de Alto Grado o Cáncer Invasor (CI) se le realizará

estudio del canal endocervical a través del legrado endocervical (LEC)
preferiblemente, con independencia de que la unión escamo columnar este
visible o no. En las de Bajo Grado se recomienda cepillado endocervical. El
LEC se realizará con cánula de aspiración o cureta de Novak.

Se debe realizar cepillado endocervical inmediato post cono cuando la zona de

transformación (ZT) es tipo III y se realice reconización por lesión residual o
recidiva. Se recomienda hemostasia previa del área cruenta.

 Legrado endometrial
El legrado endometrial se realiza cuando existen:
 Trastornos menstruales por exceso.
 Metrorragia de causa no precisada
 Factores riesgo cáncer de endometrio en mujeres de 35 años y más.
 Citología con atipia de células glandulares (AGC) en mujeres entre
25 y 64 años de edad

 Conización Diagnóstica
Se indicará cuando existe:
  Citología anormal persistente de alto grado (2 tomas), con
colposcopia normal o insatisfactoria en mujeres mayores de 25 años.
 Lesión colposcopica sospechosa de LIEAG/HSIL que penetra en
canal con paridad satisfecha (individualizar la indicación).
 Estudio de canal endocervical anormal LIEAG/HSIL
 No correlación cito – colpo – histológica.
 Biopsia dirigida con resultado de micro invasión.
 Sospecha colposcopica de lesión glandular o biopsia con lesión
glandular.
 Patología cervical asociada que requiera este proceder.
 Se puede realizar por método radio quirúrgico o por bisturí en frío, en
esta selección considerar los mismos aspectos que para la
terapéutica.
 Realizar tacto vaginal bimanual y tacto rectal antes del proceder.

6. Consideraciones sobre los métodos terapéuticos

Los métodos conservadores son los más aceptados en el tratamiento de la
patología cervical preinvasora y pueden ser:

Para seleccionar el método terapéutico es preciso considerar:

 Edad.
 Paridad.
 Tamaño de la lesión (número de cuadrantes).
 Tipos de Zonas de Transformación (ver anexo)
 Estudio del canal endocervical.
 Resultado histológico.
 Correlación citocolpohistológica.
  Posibilidad de seguimiento.
 Disponibilidad de equipos.
 Individualizar la indicación.

El éxito del tratamiento depende de la selección rigurosa del método y de

la técnica depurada.

El método terapéutico con la técnica de la Radiocirugía es el más utilizado, con

mayores ventajas y probada eficacia, por lo que debe ser del dominio de los
especialistas de las CPC. (ver Consenso de Radiocirugía).

7. A pacientes con patrón colposcópico de atrofia y citología anormal, se

recomienda realizar prueba diagnóstica con estrógenos vaginales en crema
u óvulos durante 30 días, para repetir la citología a los 7 a 14 días después
de culminado el tratamiento.
8. Consentimiento informado. Se llenará este modelo desde la primera
consulta (Anexo No. 6)
9. Periodos de tiempo óptimos en el proceso diagnóstico-terapéutico:
 Entre el diagnóstico citológico y la valoración colposcópica: hasta 30 días
 Entre la colposcopia anormal y la biopsia, menos de 30 días
 Entre el resultado de la biopsia y el tratamiento inicial: hasta 30 días
10. Traslados a otras Consultas de Patología de Cuello (CPC)
Ante la necesidad o solicitud de traslado de la paciente a otra consulta
dentro o fuera de la provincia a la que pertenece se realizarán los
siguientes pasos:
 Realizar copia fiel de la tarjeta de citología de la CPC de donde procede la
paciente, dirigida a la del hospital donde se va a trasladar.
 Dejar constancia escrita del traslado en la tarjeta de la CPC de origen y
ubicarla en el semestre en curso en la sección de Bajas, para procesarla en
la información semestral.
11. Reporte de cáncer
El médico de asistencia está en la obligación de confeccionar el reporte de
cáncer (en el modelo establecido), a todos los casos en el momento del
diagnóstico. De igual manera le confeccionará dicho reporte a todo caso
que le realice el tratamiento, aunque haya sido diagnosticado en otro
centro.
A Partir del año 2007 se incluyó la Neoplasia Intraepitelial Grado III de
cuello uterino (NIC), de ano (NIA), de vulva (NIV) y de vagina (NIVA) al
listado de las enfermedades neoplásicas que se deben reportar, en el
modelo correspondiente. (Ver Manual de Procedimientos del Registro
Nacional de Cáncer 2010).
12. Modelaje vigente
Serán solicitados periódicamente por la CPC al responsable de
Planificación de la Unidad donde radica la CPC
13. Funciones del personal de la CPC
 Funciones del jefe de la Consulta
 Supervisar cumplimiento de las funciones de la enfermera y secretaria.
 Supervisar el cumplimiento de la metodología y algoritmos
establecidos a los especialistas de la Consulta.
 Realizar el informe semestral en conjunto con el Jefe del Laboratorio
de Citodiagnóstico y Estadística.
 Controlar los indicadores de la Consulta.
 Velar por el cuidado y mantenimiento de los equipos.
 Realizar la reunión mensual de la Consulta.
 Evaluar los controles de calidad con frecuencia semestral.
 Organizar y ejecutar la capacitación continuada de los especialistas
bajo su cargo.

 Funciones de la enfermera
 Organizar las consultas.
 Preparar las condiciones para la cirugía menor.
 Velar y exigir el cumplimiento de las normas epidemiológicas.
 Asegurar la disponibilidad y esterilización del instrumental y material
desechable.
 Controlar los turnos de re consulta.
 Controlar el tarjetero de citologías anormales.
 Participar en el despacho mensual con las enfermeras de las áreas
de salud.
 Supervisar el trabajo de la secretaria y la auxiliar general.
 Ofrecer charlas educativas a las mujeres, relacionadas con temas del
control del cáncer cervicouterino.
Algoritmos para el manejo de mujeres con citología e histología anormal

En Cuba la última revisión del Programa de Detección Precoz del Cáncer

Cervicouterino se realizó en el 2001. Desde entonces se han efectuado dos
reuniones de consenso con representación de especialistas de todas las
provincias del país, además de la revisión exhaustiva de información y Guías
actualizadas que se utilizan en diferentes países de reconocido prestigio
internacional en esta temática.
Toda la información acumulada referente a la evolución natural de la
enfermedad, el manejo y tratamiento de las lesiones precursoras en mujeres
adultas, así como en los grupos especiales constituidos por jóvenes,
embarazadas y mujeres con afecciones que comprometen el sistema
inmunológico, han permitido adecuar las acciones de control de esta
enfermedad, a la realidad y condiciones de nuestro país, con el fin de lograr el
impacto deseado de reducir la mortalidad por este tipo de cáncer en Cuba.
Un manejo apropiado de las mujeres con citologías anormales para llegar al
diagnóstico histopatológico de la lesión pre-cancerosa, así como la selección
correcta y oportuna del tratamiento, son elementos indispensables para la
prevención del cáncer cervicouterino. El éxito del manejo clínico es identificar y
tratar las Lesiones Intraepiteliales Cervicales de Alto Grado (LIEAG/HSIL), para
disminuir el riesgo de progresión al cáncer invasor.
En la elaboración de este documento se tuvo en cuenta la opinión de los
expertos en el tema ante diferentes situaciones; sin embargo, es preciso
aclarar que ninguna Guía o Manual puede sustituir el juicio clínico, éste debe
ser aplicado a cada paciente de manera individual, tomando como base las
orientaciones establecidas en cada país.
La introducción de la terminología de BETHESDA para clasificar la citológia,
determina la necesidad de adecuar el manejo ante los posibles resultados. Esta
clasificación utiliza los términos de Lesión Intraepitelial Cervical (LIE) de Bajo y
Alto Grado, para referirse a las lesiones precursoras del cáncer. Sin embargo
se continuará utilizando la terminologia de Richart, considerando que la
infección por PVH y el NIC I son LIE de Bajo Grado y el NIC II – III son LIE de
Alto Grado. En este trabajo se utilizarán indistintamente ambas
denominaciones, al igual que ocurre en otras publicaciones internacionales.
En la actualidad, las Guías utilizadas en los Programas de Diagnóstico y
Tratamiento Precoz del Cáncer Cervicouterino de los países desarrollados,
incluyen el Test de PVH para el estudio de una citología anormal, así como
para evaluar el pronóstico y seguimiento después del tratamiento, en las
LIEAG/HSIL. En Cuba es una real aspiración del Sistema Nacional de Salud, la
introducción de éste Test para optimizar la pesquisa, lo que está en proyecto
para un futuro no lejano. Cuando se disponga de este importante
procedimiento, se orientarán los algoritmos correspondientes.

A continuación se muestra el flujograma de atención para las mujeres que se

realizan la citología orgánica, donde se incluyen las acciones de control del
cáncer para esta localización, aprobadas en el Programa Integral para Control
del Cáncer vigente y aplicadas por niveles de atención.
 Manejo de las mujeres con citología orgánica no satisfactoria (NO
ÚTIL) (25–64 años)

La citología insatisfactoria (no útil) se encuentra aproximadamente en el 1 % de

todos los tipos de preparación.
Es indispensable cumplir los requisitos establecidos para la correcta toma de
muestra y garantizar la preparación del personal técnico en el procesamiento y
diagnóstico de las láminas, de manera que las cifras de resultados no útiles
sean mínimas (por debajo del 5%).
La citología reportada como no útil, debe repetirse en un plazo no mayor de 6
meses, ya que eleva la posibilidad de enfermedad cervical perdida o no
diagnosticada, lo que representa gran riesgo para la mujer.
En caso que la repetición vuelva a ofrecer resultado no útil, se citará a la mujer
para realizarle estudio colposcópico, con el objetivo de evaluar factores locales
como atrofia, infección y/o inflamación o descartar patología cervical pre o
invasora y actuar según hallazgos. (Anexo No. 7)

Manejo de las mujeres con citología ASCUS (25–64 años)

La Citología orgánica con resultado ASCUS, es la más común de las

anormalidades y posee el más bajo riesgo de NIC III.
EL test de PVH seguido del estudio colposcópico, es la conducta de elección.
Cuando no se dispone del primero, se realiza la colposcopia en busca de
lesiones con cambios mayores o menores.

Posibles hallazgos (ver flujograma):

  No lesión colposcópica y unión escamo columnar (UEC) visible totalmente.
En esta situación se repite la citología al año y si es negativa regresa a la
pesquisa de rutina
 No lesión colposcópica y UEC no visible total o parcialmente. Se realiza
estudio de canal y de acuerdo a resultado se actúa en consecuencia
 Presencia de lesión colposcópica. Se realizará biopsia dirigida y estudio de
canal; la conducta depende del resultado histológico.

Consideraciones
 Una citología o un cepillado de canal endocervical con LIEBG/LSIL no
implica la necesidad de realizar un procedimiento diagnóstico excisional de
primera intención, solo considerar si es persistente.
 Cuando el resultado es de LIEAG/HSIL o CICE se impone el diagnóstico
excisional (conización diagnóstica).
 Con un resultado citológico de ASCUS, no es aceptable realizar el
diagnóstico excisional de rutina si no existe una imagen colposcópica
anormal. (Anexo No. 8)

Manejo de las mujeres con citología anormal de Lesión Intraepitelial

Cervical de Bajo Grado (LIEBG) (25–64 años)

Durante la última década, se ha incrementado la proporción de resultados

citológicos compatibles con Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG/LSIL).
Estas lesiones son altamente predictivas de infección por el Virus del Papiloma
Humano (VPH), sin embargo, según resultados obtenidos en un estudio de
meta análisis reciente, el 76,6% de las mujeres con este resultado citológico,
son positivas para la infección por el VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR).
En estudios citológicos compatibles con LIEBG/LSIL, la prevalencia de NIC II+
(II-III) o cáncer, es del 12-17% tras el estudio colposcópico, por lo que es
aconsejable no subestimar este resultado de LIEBG/LSIL y realizar siempre la
colposcopia, sobre todo cuando no se dispone del Test de PVH.
Por estas razones ante una citología con resultado de LIEBG/LSIL se
recomienda:
 Realizar estudio del canal cervical (cepillado) cuando la UEC no es visible, o
no se observa lesión colposcópica.
 Repetir citología y colposcopia a los 6 meses si se descarta LIEAG/HSIL.
 Regresar la mujer a la pesquisa en la APS ante dos citologías y
colposcopias negativas consecutivas.
 Si la citología o el estudio endocervical es de LIEBG/LSIL se puede valorar
la vigilancia cito-colposcopica por 2 años, si persiste está indicado
 diagnóstico excisional. Este proceder podría considerarse en un periodo
menor individualizando la indicación de acuerdo a edad, factores de riesgo,
antecedentes de lesión intraepitelial cervical o tratamiento con
electrocoagulación por causas benignas.
 No realizar conización cervical de rutina ante un cepillado endocervical con
LIE BG/LSIL sin lesión colposcópica evidente, deben considerarse los
factores antes señalados.
 Si en la vigilancia citocolposcópica los resultados citológicos son de AG se
impone el diagnóstico excisional.
 Realizar siempre biopsia dirigida ante la presencia de lesión colposcópica.
Ver flujograma (Anexo No. 9)

Manejo de las mujeres con citología de Lesión Intraepitelial Cervical de

Alto Grado (LIEAG/HSIL) (25–64 años)

El rol fundamental de la colposcopia y la biopsia es identificar Lesiones

Intraepiteliales Cervicales de Alto Grado (LIEAG/HSIL), por lo que es preciso
considerar determinados aspectos en el proceso diagnóstico tales como:
 Es inaceptable repetir citología ante la presencia de lesión colposcópica.
En estos casos la biopsia es mandatorio con pinza de sacabocados o con
Radiocirugía (Leep).
 En ausencia de lesión colposcópica es indispensable estudiar el canal
endocervical antes de decidir un procedimiento para diagnóstico
excisional.
 Si la colposcopia es inadecuada por inflamación o atrofia, realizar el
tratamiento que corresponda y repetir la colposcopia de 7 a 14 días
después del tratamiento.
 El estudio histológico por biopsia es mandatorio cuando la mujer tiene 30
años o menos, sin paridad satisfecha, lo cual permite elaborar una
estrategia de tratamiento y asegurar solo la excéresis de la lesión sin
comprometer tejido sano.
 Realizar siempre cepillado endocervical post-cono, para evaluar el
pronóstico de lesión residual alta en el canal endocervical.

Podrá realizarse diagnóstico excisional sin biopsia previa en mujeres

mayores de 30 años con las siguientes condiciones:
  Cuando la colposcopia y el estudio endocervical son negativos y el
resultado de la siguiente citología es compatible con LIEAG/HSIL y
paridad satisfecha.
 Inasistente o con dificultades para asistir a la CPC.
 Antecedentes de LIE cervical sin importar grado histológico.
 Antecedentes de tratamientos destructivos locales.
 Cepillado o legrado endocervical con LIEAG/HSIL.

Manejo de mujeres con citología orgánica anormal con Atipia de Células

Escamosas que no se puede excluir Alto Grado (ASC-H) (25–64 años)

La citología ASC-H reporta un riesgo de LIEAG/HSIL ligeramente menor que

cuando la citología es LIEAG/HSIL, es por eso que se recomienda tener en
cuenta los mismos elementos señalados en el manejo de la citología
LIEAG/HSIL. (Anexo No. 10)

Manejo general de mujeres con citología orgánica anormal de Atipias de

Células Glandulares (AGC) (25 – 64 años)

En un extendido citológico la presencia de células glandulares atípicas implica,

un proceso diagnóstico exhaustivo, que permita definir la presencia o no de
lesión cervical intraepitelial glandular o endometrial.
Esto lleva implícito, colposcopia en busca de patrones sugestivos de afección
glandular y/o escamosa, lo cual puede coincidir con un cáncer endocervical o
endometrial.
El estudio endocervical se puede realizar a través del CC y/o el LEC, aunque
se reporta que el primero es más sensible para detectar lesiones
endocervicales. Sin embargo se puede seleccionar el legrado si la unión
escamo-columnar no es visible y además realizar el LEM si existieran síntomas
como sangrado inter menstrual o post coito.
En mujeres mayores de 35 años y con factores de riesgo para cáncer
endometrial, se recomienda tomar además muestra endometrial, para excluir
enfermedad invasora en esta localización, aunque no tenga síntomas.
La histeroscopia estaría indicada cuando las pruebas señaladas resulten
negativas y la citología persista con atipia de células glandulares o bien tenga
síntomas como metrorragia y leucorrea. (Anexo No. 11)
Manejo de mujeres con citología orgánica anormal de Atipias de Células
Glandulares (AGC) (25 – 64 AÑOS)

Ante la sospecha cito colposcópica de lesión glandular es preciso:

 Explorar minuciosamente la zona de transformación y el área endocervical
visible, la cual se puede ampliar con el uso del espéculo endocervical de
Kogan, para buscar signos colposcópicos de lesión endocervical y
sospecha de invasión.
 Realizar biopsia dirigida siempre que sea técnicamente posible pues
contribuye a la selección adecuada del método diagnóstico excisional para
confirmar diagnóstico y excluir invasión.
 Realizar siempre legrado de canal endocervical.
 Ante la confirmación histológica de invasión se evalúa por oncología para
estadiar el caso y seleccionar el tratamiento adecuado.
 El cono con bisturí frío es el método excisional diagnóstico/terapéutico de
elección.
 La conización por Radiocirugía es aceptable para diagnóstico cuando se
realiza con electrodos adecuados y por especialistas expertos.
 Es muy importante eliminar el riesgo de obtener bordes no útiles y/o que no
se destruya la lesión por daño térmico.
 La selección de un método excisional sin biopsia previa debe ser
individualizado, teniendo en cuenta edad, paridad, dificultades técnicas,
características del método a utilizar y del operador.
 Realizar siempre cepillado o legrado endocervical post-cono, para evaluar el
pronóstico de lesión residual alta, en el endocérvix. (Anexo No. 12)

Teniendo en cuenta las recomendaciones de las Guías Practicas en Oncología

de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN), se expone a
continuación el manejo utilizado en nuestro medio, de la citología con
anomalías glandulares, y los diferentes resultados de biopsias (exo o endo
cervicales). Es de vital importancia que no se pierda el diagnóstico de AIS
o de lesión invasora glandular mínima. (Anexo No. 13)

Manejo de mujeres con citología orgánica Cáncer Invasor (CI)

 Ante una citología con resultado CI es mandatorio realizar estudio

continuo hasta confirmar o excluir la enfermedad invasora.
 Es inaceptable esperar un intervalo de tiempo para realizar los
procedimientos diagnósticos establecidos aunque resulten negativo.
 Ante una colposcopia sin lesión se deberá realizar de manera inmediata
el legrado de canal y endometrial.
  Ante una infección vaginal y/o cervical, es preciso realizar estudios
microbiológicos e imponer tratamiento de forma inmediata según los
resultados.
 La colposcopia se repite después de tratada la infección vaginal y/o
cervical en un plazo no mayor de 15 días.
 Los signos de atrofia visibles en el estudio colposcópico, solo se tratarán
después de excluida la enfermedad invasora en el canal endocervical
 La atrofia se tratará con estrógenos conjugados en crema vaginal
durante 30 días consecutivos, para realizar la colposcopia en un plazo
no mayor de 7 a 14 días y la citología en un plazo no menor de 30 días
después del tratamiento. (Anexo No. 14)

Manejo de mujeres con biopsia LIE Bajo Grado (PVH, NIC I) de 25 a 64

años

El NIC I es la manifestación histológica más frecuente de la infección por VPH,

sin embargo los virus oncogénicos por lo general se encuentran en las lesiones
de NIC I con tasas de regresión elevadas, especialmente en mujeres jóvenes.
La progresión de la LIE BG a NIC II es poco común, mientras que el riesgo de
encontrar un NICIII oculto en mujeres con resultado histológico de NIC I, está
relacionado al riesgo expresado por la citología previa. Se muestra bajo riesgo
de NIC III a cinco años, cuando la citología es NIC I; pero es sustancialmente
alta después de HSIL, ASC-H y AGG.
Debido a las altas tasas de regresión y el bajo riesgo de progresión, se
recomienda para las LIE BG considerar la conducta expectante como
alternativa de tratamiento.
Para decidir entre la conducta expectante y el tratamiento en una lesión de bajo
Grado confirmada por histología, es preciso considerar los siguientes factores:
 Edad
 Paridad
 Citología inicial
 Visibilidad de la unión escamocolumnar
 Estado inmunológico
 Patologías ginecológicas asociadas
 Disponibilidad de métodos de tratamiento

La conducta expectante está indicada durante dos años en:

 Mujeres menores de 30 años
 Nulíparas
 Unión escamocolumnar visible totalmente
  Zona de transformación tipo I
 Cepillado de canal endocervical negativo
 No compromiso del sistema inmunológico
 Contraindicaciones al tratamiento excisional

Se interrumpe la conducta expectante cuando:

 Aparece citología y colposcopia sugestiva de LIEAG/HSIL.
 Persiste la lesión al término del plazo establecido

El tratamiento de las LIEBG/LSIL puede ser excisional o destructivo local (TDL)

Condiciones para el Tratamiento Destructivo Local (TDL)

 Unión escamocolumnar visible
 Zona de transformación tipo I
 Estudio canal cervical negativo (CC o LEC)
 Biopsia previa confirmativa
 Ausencia de enfermedad invasora
 Cumplimiento de los requisitos y técnica para el procedimiento
seleccionado (Criocirugía, Electrocoagulación, Laser)

El tratamiento excisional de inicio está indicado en mujeres de 30 años o más

con las siguientes circunstancias
 Imposibilidad de seguimiento
 Unión escamocolumnar no visible o visible parcialmente.
 Zonas de transformación tipo 2 y 3
 Estudio de canal endocervical con NIC II +
 Antecedentes de TDL
 Afecciones cervicales asociadas
 Alto riesgo cáncer cervicouterino
 Enfermedades con compromiso inmunológico
 Cancerofobia

La LIEBG/LSIL no requiere por sí sola de tratamiento radical (histerectomía).

Considerar este procedimiento ante las siguientes condiciones:
 Afecciones ginecológicas asociadas (fibromas, endometriosis, sangrados
de causa inexplicable.
 Estenosis cervical no resuelta por métodos convencionales.
Manejo de mujeres con muestra endocervical de LIEBG (NIC I)

El manejo de la NIC I en muestras endocervicales (cepillado o legrado) merece

especial atención.
Es preciso tener en cuenta el elevado por ciento de casos que regresan
espontáneamente, y la posible contaminación de la muestra endocervical con
lesiones exocervicales. Por otro lado se reconoce un bajo riesgo de lesiones
NIC II+ cuando este resultado está precedido de citología con LIEBG/LSIL o
ASC-US, por lo cual se recomienda individualizar la indicación.
Si este resultado está precedido de una citología LIEAG/HSIL, se recomienda
el tratamiento excisional (conización).

Consideraciones
 Se acepta continuar el periodo de observación durante un año más
(completar tres años) en caso de mujeres jóvenes y nulíparas, siempre
que la unión escamocolumnar sea visible y no exista evidencia de lesión
de mayor grado.
 Para seleccionar la modalidad de tratamiento se debe tener en cuenta el
juicio y la experiencia del ginecólogo, los resultados histológicos previos y
las características individuales de cada paciente. (Anexo No. 15)

Manejo de mujeres con biopsia LIEAG/HSIL (NIC II +) de 25 a 64 años

La NIC II y III tienen una probabilidad de regresión más baja que la NIC I,
particularmente la NIC III que es el verdadero precursor del cáncer invasor y
debe ser tratada.
Es inaceptable la conducta expectante en mujeres de 25 años o más
independientemente de la edad y la fertilidad.
Se ha demostrado que el tratamiento conservador en las LIE Cervicales es
altamente efectivo, lo cual permite mantener la capacidad reproductiva de las
mujeres que así lo desean.
Entre los métodos conservadores están los TDL y los excisionales
El método de elección para la LIEAG/HSIL es el excisional, preferiblemente la
conización en sus diferentes modalidades: Radiocirugía, Bisturí Frío y Laser. La
conización con Electrocirugía (Radiocirugía) es la más utilizada por sus
bondades. (Consenso Radiocirugía).
El TDL es una opción terapéutica selectiva, por lo que debe ser evaluada por el
especialista en Patología del TGI y Colposcopia, teniendo en cuenta los
siguientes elementos:
 Mujer joven, menor de 30 años
 Nulípara o con paridad no satisfecha
 Union escamocolumnar totalmente visible
 Lesión circunscrita, visible totalmente, no mayor de 1 cuadrante.
  Histología: preferiblemente NIC II
 Correlación cito-colpo-histológica
 Posibilidad de seguimiento.

En la LIEAG/HSIL existe riesgo de lesión residual y de recidiva aún con bordes

negativos de lesión, lo cual obliga a considerar en un grupo importante de
mujeres la reconización y el tratamiento radical con histerectomía.

Sobre la reconización:
La indicación de reconización está determinada por la necesidad de mantener
la capacidad reproductiva de las mujeres que así lo deseen y en aquellas con
contraindicación quirúrgica para la cirugía mayor.
La presencia de márgenes positivos no lleva implícito la conducta activa de
reconización o histerectomía inmediata.
Es reconocido en la literatura actualizada, que el proceso de cicatrización
puede eliminar la lesión de los bordes comprometidos, por lo que se acepta el
seguimiento cito-colposcópico en aquellas mujeres jóvenes con paridad no
satisfecha con lesión que llega a los bordes de sección quirúrgica (BSQ); a las
que se le realiza un seguimiento estrecho citocolposcopico hasta que se logre
completar la paridad sin indicar la reconización inmediata.
La decisión de reconizacion no tiene que ser inmediata, es recomendable
esperar la primera evalución cito-colposcópica.

La histerectomía simple en la LIEAG/HSIL se indica a mujeres mayores de 35

años con paridad satisfecha y con una o más de las condiciones siguientes:
 Márgenes de la conización positivos.
 Persistencia o recidiva de LIEAG/HSIL
 Extensión a fondos de sacos glandulares.
 Evidencia de lesión residual o recidiva en un cérvix no conizable
 Afecciones ginecológicas asociadas

Consideraciones:
 Es inaceptable la histerectomía (sólo con biopsia) como tratamiento
primario en las LIEAG/HSIL, debe realizarse la conización para excluir la
enfermedad invasora.
 La histerectomía no lleva implícito la indicación de anexectomía, para tal
decisión se debe tener en cuenta la edad, la presencia de afecciones
ginecológicas que así lo requieran y el consentimiento de la mujer.
(Anexo No. 16)

Teniendo en cuenta las recomendaciones de las Guías Prácticas en Oncología

de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN), se expone el resumen
del manejo utilizado en nuestro medio para el seguimiento de los casos según
el estado de los Bordes de Sección Quirúrgica (BSQ) y la paridad. (Anexo No.
17)

Manejo de las mujeres con biopsia Carcinoma Microinfiltrante

La presencia de un carcinoma microinfiltrante en una biopsia implica la

necesidad de realizar un procedimiento excisional diagnóstico (conización),
para confirmar microinfiltración y excluir mayor grado de infiltración en
profundidad y extensión que modifique el estadio y por lo tanto la conducta
terapéutica
Cuando se trate de una mujer joven nulípara o con paridad no satisfecha, el
método de elección para la conización diagnóstica es el bisturí frío, ya que
asegura la integridad de los BSQ, lo cual permite que la conización pueda
considerarse como terapéutica conservadora, hasta que se complete la
descendencia. (Ver atención oncológica).
Manejo de mujeres con biopsia de Adenocarcinoma in Situ (AIS)

La incidencia del AIS es baja pero creciente. Su manejo es controversial ya que

los criterios del tratamiento conservador del NIC II +, no se aplican para este
tipo de lesiones. Los hallazgos colposcópicos pueden ser mínimos y el límite de
la lesión puede ser difícil de precisar, ya que con frecuencia se extiende dentro
del canal.
Cuando se sospecha en la colposcopia una lesión glandular, se impone la
biopsia por sacabocados, lo cual permite seleccionar el método de conización
óptimo, en dependencia de si es diagnóstico y/o terapéutico.
Se acepta la conización por cualquiera de los métodos disponibles, no obstante
se recomienda la técnica del Bisturí Frío cuando se indica con carácter
terapéutico. No se recomienda la conización Radioquirúrgica en “sombrero
tejano”
La profundidad de la excisión se debe considerar ya que las lesiones pueden
ser multifocales y discontinuas, por lo que el margen negativo no asegura que
la lesión haya sido extirpada completamente.
La Histerectomía Total es el método terapéutico de elección en las mujeres con
paridad satisfecha. Para la mujer que desea mantener la fertilidad, la
conización con bisturí frío es la opción más aceptada, ya que asegura la
integridad de los bordes de sección y permite excluir la enfermedad invasora y
ser terapéutica en un solo tiempo.
Se reporta un riesgo pequeño de cáncer invasor aún con los márgenes
negativos, por lo que el seguimiento citocolposcópico sistemático debe ser
rigoroso.

Consideraciones

1. La muestra endocervical (CC o LEC) al mismo tiempo que cuando se

realiza el procedimiento excisional diagnóstico (conización), puede
predecir la lesión residual.
 2. Si la muestra endocervical post conización resulta AIS o NIC, la
reconización es factible siempre y cuando la paridad no esté satisfecha.
3. La evaluación cito colposcópica y el estudio de canal es mandatorio en el
seguimiento de las lesiones glandulares de AIS, independientemente de
los márgenes (positivos o negativos), hasta que se realice la histerectomía
total, después de completar la paridad deseada.
4. Si el diagnóstico de AIS es un hallazgo en una pieza de conización por
radiocirugía, solo se considerará suficiente si los bordes están libres.

Si en una pieza de conización por Radiocirugía los bordes son positivos o no

permiten el diagnóstico, se recomienda la re conización con bisturí frío para
considerarlo terapéutico y permitir el seguimiento cito-colposcópico de acuerdo
a los deseos reproductivos. (Anexo No. 18)

Seguimiento post tratamiento conservador

El seguimiento incluye el examen citológico y colposcópico en cada visita. Las

mujeres con historia de LIE cervicales, incrementan el riesgo de tener una
lesión de cáncer en vagina, vulva, periné y región anal, por lo que es
mandatorio en cada valoración, el examen colposcópico del TGI.

 LIE Bajo Grado con bordes positivos o negativos: Citología, cepillado

endocervical y colposcopia cada 6 meses por dos años. Si se mantiene con
resultados negativos, alta a los dos años y se incorpora a la pesquisa de
rutina en su área de salud.

 LIE Alto Grado con márgenes negativos: Citología, cepillado

endocervical y colposcopia cada 4 meses el 1er año, cada 6 meses el
segundo año y anual hasta completar 10 años. Si en el periodo de
seguimiento aparece lesión residual o recidiva, se puede realizar
reconización (si la paridad no está satisfecha) y se inicia el seguimiento
nuevamente o se realiza histerectomía . completando el seguimiento por 10
años con alta e incorporación a la pesquisa de rutina en su área de salud.

 LIE Alto Grado con márgenes positivos: Citología, cepillado endocervical

y colposcopia cada 4 meses en el 1er año, posteriormente cada 6 meses
hasta que se logre la reproducción. Si después de ésta se mantiene con
resultados negativos se valorará el seguimiento o el tratamiento definitivo
con la histerectomía. En ambas situaciones se valorará el alta a los 10 años
e incorporar a la pesquisa de rutina en su área de salud.
 LIE Alto Grado con márgenes no diagnosticables: igual conducta que
con márgenes positivos.

 Carcinoma microinfiltrante: Citología, cepillado endocervix y colposcopia

cada 4 meses en el 1er año y cada 6 meses hasta que se logre la
reproducción. Cumplidos los deseos reproductivos se recomienda
histerectomía extrafascial tipo II, sin anexectomía. El seguimiento se
realizará según lo establecido en el capítulo de atención oncológica.

Consideraciones durante el seguimiento

1. La sospecha de lesión residual o recidiva de LIEAG/HSIL impone biopsia
para confirmación histológica y se valora el recono en caso de paridad no
satisfecha o la histerectomía sin anexectomía en caso de completada la
paridad.

2. La histerectomía en las LIEAG/HSIL se deberá realizar en un tiempo no

mayor de seis meses. Si no es posible en ese periodo, se recomienda
evaluación cito-colposcópica con estudio del canal endocervical cada 6
meses, para descartar invasión oculta en endocérvix y detectar lesiones de
Neoplasia Intraepitelial Vaginal.

3. Se recomienda individualizar la prolongación del seguimiento a mujeres en

las que exista un riesgo elevado de recidivas o de lesiones de otras
localizaciones del TGI.

PACIENTES INASISTENTES A CONSULTA

Según organismos internacionales (OMS, OPS) el éxito para reducir la

mortalidad por cáncer cervicouterino radica, en la óptima cobertura y el efectivo
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las mujeres con LIE.
Teniendo en cuenta este criterio, es preciso conocer que se considera
inasistente a la consulta, cuando una mujer no acude de manera total o parcial
al diagnóstico, tratamiento o seguimiento, según el momento en que se
encuentre.
Inasistente al diagnóstico: Cuando la mujer tiene una citología anormal pero
no se ha concluido el diagnóstico.
Inasistente al tratamiento: Cuando la mujer ya está diagnosticada con lesión
cervical pero no se ha realizado el tratamiento indicado.
Inasistente al seguimiento: La mujer ya fue diagnosticada y tratada pero no
acude al seguimiento con la periodicidad establecida de acuerdo al tipo de
lesión cervical.
Causas que favorecen la inasistencia a CPC
1. Prioridad a los cuidados relacionados con la salud del resto de la familia.
2. Carga doméstica y laboral (doble jornada).
3. Miedo al cáncer.
4. Tabúes y creencias religiosas.
5. Desconocimiento sobre prevención y diagnóstico precoz del CCU.
6. Repetición de la citología anormal en varios lugares en busca de que la
citología inicial “este equivocada o mal realizada”.
7. Asisten a otra CPC (dentro o fuera de la provincia) en busca de
especialistas de mayor experiencia o de mejor atención.
8. Acuden a un hospital clínico quirúrgico para que “la operen” porque
consideran que ese es el tratamiento efectivo.

De las causas a considerar en esta problemática de la inasistente a CPC, las

cuatro primeras son más complejas porque van a depender de factores socio
culturales en lo que tienen que intervenir diferentes instituciones y requieren
más tiempo para modificarlos.
El resto de las causas si bien pueden ser más o menos complejas, las
características de nuestro sistema de salud permiten regular, modificar y exigir
diferentes acciones y medidas que eliminen o reduzcan la inasistencia a
situaciones plenamente justificadas.
Acciones para reducir la inasistencia a CPC
1. Divulgar por todos los medios masivos de comunicación la importancia del
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento de las mujeres con
citologías anormales.
2. Divulgar por todos los medios de difusión masiva que la citología realizada
en el consultorio:
 Se diagnostica en laboratorios especializados del país.
 Ante una citología anormal siempre se debe realizar colposcopia en
CPC.
 La repetición de una citología anormal es por indicación médica.
 Una citología negativa después de una anormal no asegura que no
exista lesión cervical.
3. Cuando una mujer se atienda en una CPC que no le corresponda por
regionalización, siempre debe hacer el traslado con la copia de su tarjeta
para que pueda incorporarse a la nueva consulta.
 4. Las enfermeras responsables de la pesquisa y el Equipo Básico de Salud
en la APS, deben asegurar el cumplimiento de las acciones establecidas
para el control de las mujeres con citología anormal.

CONTROL DE CALIDAD PARA LAS CONSULTAS DE PATOLOGIA DE

CUELLO
I

Intervalos entre los procesos de diagnostico y tratamiento

 Entre el día de la citación y la fecha real de la consulta: bien 30 dias hábiles,

regular 31 a 60 días, mal 61 o más
 Entre el diagnóstico colposcópico y el diagnóstico histológico (bien 15 días,
regular 16 a 30 días, mal mas de 30 días)
 Entre el diagnóstico histológico y el tratamiento (bien hasta 30 dias, regular
31 a 90 dias, mal mas de 90 dias)
 Se revisarán no menos de 10 tarjetas al azar por cada concepto y se
promedia el % de cada uno.

Del diagnóstico y tratamiento

 Biopsias adecuadas para diagnóstico: 90%.
 Biopsias con anormalidades: 85%
 Correlación entre biopsia y colposcopia: (mayor) > 80%
 Precisión colposcópica con lesiones de alto grado: (mayor) > 80%
 Cáncer micro o invasor inadvertido por el examinador: (menor) < 20%
 Márgenes libres de lesión: (mayor) > 85%
 Márgenes con lesión residual: (menor) <10%
 Complicaciones post-tratamiento: (menor) < 5%

Del seguimiento
Primera citología postratamiento negativa: (mayor) > 90%.
Se revisará el cumplimiento de cada indicador por el jefe de las CPC con
frecuencia semestral y por los evaluadores externos según programación.
Fórmula para obtener indice de BSQ libres
GRUPOS ESPECIALES

I. MUJERES MENORES DE 25 AÑOS

Manejo de las Lesiones Intraepiteliales Cervicales en las mujeres menores

de 25 años
La Organización Mundial de la Salud (OMS) denomina adolescentes, al
grupo de edad que está entre los 10 a19 años y jóvenes al que se
encuentra entre los 10 y 24 años. Aproximadamente un cuarto de la
población global se encuentra clasificada como jóvenes.

En Cuba los adolescentes ocupan el 12.3% (1 millón 387 mil 696) de la

población total, según datos del Anuario Estadístico de Salud 2014.
Existen varios factores fisiológicos y sociales que hacen a la adolescente
más vulnerable (que a otro grupo de la población) a las Infecciones de
Trasmisión Sexual (ITS), en particular la infección por Virus del Papiloma
Humano (VPH).
Entre ellos se incluyen:
 Susceptibilidad biológica real, por la presencia de la ectopia cervical
congénita.
 Metaplasia escamosa inmadura que ocurre en la zona de
transformación y constituye un terreno fértil para la infección por el VPH.
 Alteraciones cito-histológicas que acompañan a la infección por VPH.
 Práctica de conductas sexuales de riesgo (inicio precoz, múltiples
parejas sexuales, varón promiscuo).
 No protección de estas prácticas sexuales.

La LIE cervical se diagnostica cada vez con mayor frecuencia en mujeres

jóvenes y adolescentes, lo que favorece la decisión de realizar sobre
tratamientos que pueden comprometer la salud reproductiva de estas
pacientes. Por tal motivo es preciso considerar para el manejo del
diagnóstico y tratamiento de estas afecciones los siguientes aspectos:
 La infección por VPH es una enfermedad de trasmisión sexual común y
muestra poca persistencia entre las adolescentes y jóvenes.
 Se sugiere la naturaleza benigna de las LIEBG/LSIL en adolescentes
según estudios recientes.
 El 90% de las LIEBG/LSIL (VPH y NIC I) regresan a la normalidad en un
período de 12 a 36 meses.
 La NIC I es biológicamente similar a la infección por VPH, ambas se
consideran infecciones agudas y transitorias.
 Numerosos episodios de infección por VPH y algunos de NIC I y NIC II
en esta etapa de la vida, no evolucionan a NIC III y cáncer.
 Las LIEAG/HSIL se diagnostican en número creciente en esta etapa de
la vida, aunque en menor proporción que las de BG.
 Solo el 3 % de las VPH negativas y el 7 % de las positivas, desarrollan
una LIEAG después de una Infección por VPH (según estudios
internacionales).

Recomendaciones

 Seleccionar la conducta expectante cuando se confirme la LIE BG a las

adolescentes y jóvenes con adherencia al seguimiento.
 Decidir una conducta activa (LEEP, LLETZ y Crioterapia) pero
conservadora, ante la confirmación diagnóstica de una LIE AG.
 El cono con bisturí frío en esta etapa de la vida incrementa el riesgo de
patología obstétrica futura.

Consideraciones para el diagnóstico y tratamiento en mujeres

menores de 25 años

1. No se pesquisa a las adolescentes y jóvenes debido a que:

 Existe mayor regresión para las LIE en esta etapa de la vida.

 La Tasa de incidencia de cáncer invasor es cero en las adolescentes y
hasta 0,7 en el grupo de 20 a 24 años.
 Provoca sobre indicación de estudios colposcópicos.
 Favorece el sobre tratamiento.

2. La Citología orgánica se realiza cuando:

 Está en estudio alguna afección cervical en una joven con más de tres
años del primer coito.
 Durante el seguimiento de una LIE cervical tratada.

3. Para realizar los procedimientos diagnósticos es necesario tener en

cuenta que:
 La colposcopia se realiza por el especialista de mayor experiencia y si
es necesario solicitar segunda opinión.
 La biopsia previa al tratamiento es mandatorio.
 Cuando el resultado histológico corresponde a LIEAG/HSIL o no existe
correlación colpo/histológica, se recomienda buscar segunda opinión,
antes de realizar el tratamiento.

4. Para seleccionar el tratamiento conservador es preciso tener en cuenta:

 Edad.
 Paridad.
 Tamaño de la lesión (número de cuadrantes).
 Estudio del canal endocervical.
 Correlación Cito – Colpo – Histológica.
 Posibilidad de seguimiento.
 Disponibilidad de equipos.

5. Los métodos de tratamientos recomendados en esta etapa de la vida

son:

 Tratamiento Destructivo Local (TDL): Se recomienda la Crioterapia o

Electrocoagulación teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
 La lesión debe estar situada en una zona de transformación tipo I
(totalmente visible).
 La lesión no debe ocupar más de 1 cuadrante.
 El canal endocervical debe estar libre de lesión.
 Es preciso cumplir estrictamente los requisitos del proceder.

 Tratamiento excisional con Radiocirugía: Es preciso tener en cuenta que

el tejido a eliminar es solo el afectado y se describen tres formas:
 Excéresis solo de la lesión (LEEP).
 Excéresis de la zona de transformación (LLETZ).
 Conización cervical: La conización cervical que incluya parte del
canal endocervical, solo se realizará a las pacientes que hayan
parido, portadoras de LIE AG con componente endocervical no visible
(zona de transformación tipo III).
Manejo de las LIE BG en mujeres menores de 25 años

1. La conducta expectante es la de elección y conlleva los siguientes

aspectos:
 Adherencia al seguimiento.
 Eliminar la infección vaginal.
 Orientaciones nutricionales
 Orientaciones sobre higiene sexual.
 Suplementos vitamínicos, si necesario.
 Inmunomoduladores, si necesario.
 Promover estilos de vida saludables.
 Orientaciones a la pareja.
 Consentimiento informado de la joven y del padre o tutor.
 Vigilancia cito-colposcópica cada 6 meses.

La conducta expectante debe ser un componente intencionado y

controlado.
2. La observación se realizará por un periodo no menor de dos años, que
se puede extender a tres años.
3. Se realiza tratamiento cuando:
 Persiste la lesión por dos años o más.
 Aparece una LIEAG/HSIL en el periodo de observación.

4. Métodos de tratamiento:
 TDL (de elección)
 La Radiocirugía puede realizarse cuando la lesión se encuentra en una
ZT tipo 3 (componente endocervical no visible).
 En inaceptable la conización con bisturí frío o la histerectomía.

Manejo de las LIEAG/HSIL en mujeres menores de 25 años.

1. El tratamiento conservador excisional es el de elección:

 Se realiza excéresis de la lesión (LEEP), cuando es pequeña y/o
circunscrita a un cuadrante y es totalmente exocervical (ZT tipo I).
 Se realiza excéresis de la zona de transformación (LLETZ), cuando
la lesión ocupa más de un cuadrante, o tiene un componente
endocervical totalmente visible (ZT tipo II).
  Se realiza conización que interese canal (selectivo en jóvenes con
partos anteriores) cuando la UEC no es visible, con un componente
endocervical no visible (ZT tipo III).
 El Multiponche es una opción selectiva para lesiones pequeñas.
 No realizar de rutina excéresis del canal endocervical.

2. El TDL es de indicación selectiva en adolescentes con lesiones

pequeñas de uno o dos cuadrantes sin compromiso endocervical (Ver
consideraciones para diagnóstico y tratamiento en mujeres menores de
25 años).
3. La conducta expectante es estrictamente selectiva y se deben cumplir
los siguientes requisitos:
 Preferiblemente en NIC II confirmado por histología.
 Menor de 20 años
 UEC visible.
 Cepillado de canal endocervical normal.
 Afectación colposcópica en un cuadrante.
 Adherencia al seguimiento.
 Decisión en equipo

Consideraciones Generales

1. En esta etapa de la vida es importante:

 Evaluar costo/beneficio entre los riesgos del tratamiento y la
progresión de la lesión.
 Individualizar la Indicación.
 Tomar decisiones en equipo (sin premura)
 Evitar tratamientos invasivos.
 Destruir con la cirugía solo el tejido afectado para no comprometer la
fertilidad.
 Atender en Equipo Multidisciplinario.
 Preservar la capacidad Reproductiva.

2. Antes de realizar cualquier procedimiento en esta etapa, tener en

cuenta:
 Consentimiento informado.
  Preparación psicológica a la paciente y familiares.
 Eliminar infección vaginal.
 Realizar bajo visión colposcópica.
 Gentileza en los procedimientos.
 Realizar técnica depurada.

3. El seguimiento se realiza de la siguiente forma:

 LIEBG/LSIL: realizar control cito-colposcópico cada 6 meses el
primer año, después anual de dos a tres años.
 LIEAG/HSIL: realizar control cito-colposcópico cada 6 meses el
primer año y después anual hasta que alcance los 25 años de edad
y se incorpore a la pesquisa según corresponda. (Anexo No.19 y 20)

MUJERES EMBARAZADAS

Manejo de mujeres embarazadas con resultado de citología orgánica

anormal
La Citología Orgánica (CO) se debe hacer a la mujer embarazada durante el
primer trimestre (antes de las 14 semanas) si no tiene actualizada la citología
de la pesquisa (dentro de los tres años vigentes). Si la tiene actualizada, no se
realiza de rutina durante el embarazo, sino cuando le corresponda.
Si la paciente antes de salir embarazada, se encuentra en seguimiento en la
CPC y esta tratada, solo debe asistir a esta consulta cuando le corresponda
según la etapa del seguimiento en que se encuentre.
Cuando el resultado citológico es anormal, la embarazada constituye parte de
un grupo especial para el manejo de la citología, debido a que es preciso tener
en cuenta dos consideraciones importantes:
 No utilizar métodos invasivos que afecten la salud materna/fetal.
 Excluir el cáncer invasor.

Ante cualquier resultado citológico anormal en la embarazada, se debe realizar

estudio colposcópico por el especialista más experimentado de la consulta,
para lograr que el proceder se realice en el menor tiempo posible y que la
localización e interpretación de los hallazgos colposcópicos sean confiables. El
objetivo fundamental es definir una conducta a seguir adecuada. Si el resultado
citológico informa CI-CE se debe excluir la enfermedad invasora con seguridad.

Consideraciones sobre la biopsia

  La biopsia durante el embarazo está indicada cuando existe sospecha
colposcópica de LIEAG/HSIL o cáncer invasor.
 Se puede realizar en cualquier momento del embarazo, aunque el II
trimestre (alrededor de las 16 semanas) es el periodo óptimo.
 La debe realizar por el especialista de mayor experiencia, bajo visión
colposcópica y en la zona de mayor significación.
 El método de elección es la biopsia por sacabocados.
 El legrado endocervical está contraindicado durante el embarazo.
 No se recomienda el cepillado endocervical (cuando la lesión colposcópica
penetra en canal).
 Para evitar complicaciones (sangrados, infecciones, entre otras), se debe
tener en cuenta:
 La indicación precisa.
 Que no exista infección vaginal.
 Reducir el número de muestras.
 Que no existan factores de riesgo relacionados con aborto o parto pre
término.
 Es importante hacer biopsia de cualquier lesión sospechosa de cáncer (sin
importar el resultado citológico), ya que el índice de citología falsa negativa
es muy alto, cuando existe enfermedad invasora en el embarazo.
 La colposcopia sola sin biopsia dirigida, conlleva a un riesgo importante de
subestimar la gravedad de la lesión cervical.
 La decisión de no realizar la biopsia en presencia de lesión sugestiva de
cáncer invasor, depende de la evaluación de un equipo multidisciplinario
que valore los riesgos de morbilidad materna y perinatal, acordes al
trimestre del embarazo en que se encuentre la paciente.
 La presencia de lesiones clínicas francamente invasoras en el tercer
trimestre del embarazo, se pueden manejar sin biopsia, previo
consentimiento informado de la paciente.

Consideraciones sobre la conización diagnóstica

 La indicación de conización diagnóstica durante el embarazo se restringe
a:
 Sospecha de microinvasión en el examen colposcópico o
microinvasión comprobada.
  Citología francamente maligna, con sospecha de cáncer invasor en el
examen colposcópico y no se pueda descartar con la biopsia dirigida.
 El II trimestre del embarazo es el periodo óptimo para realizar la
conización, ya que en el primer trimestre se eleva el riesgo de aborto.
 Realizar en salón de operaciones por especialista experto.
 Se recomienda la técnica con bisturí frío.
 La técnica de Radiocirugía requiere un operador experto y electrodos de
alta calidad para impedir el daño tisular del espécimen
 La conización durante el embarazo puede acompañarse de
complicaciones hemorrágicas, partos prematuros y mortalidad perinatal.
 La decisión de realizar o no la conización diagnóstica, depende de la
evaluación de un equipo multidisciplinario que valore los riesgos de
morbilidad materna/perinatal y del proceder en sí, previo consentimiento
de la paciente.

Manejo de las LIE durante el embarazo

LIE de BG
 La citología LIEBG/LSIL no requiere dela realización de procedimientos
durante el embarazo (con o sin signos colposcópicos de BG).
 No se contraindica el parto transpelviano.
 La evaluación definitiva se realiza a los tres meses después del parto.

LIE de AG
 La citología LIEAG/HSIL sin lesión colposcópica, requiere repetir citología
y colposcopia en el II y III trimestre. Si se mantiene sin lesión se evaluará a
las seis semanas post parto.
 La citología LIEAG/HSIL con lesión colposcópica sugestiva de AG requiere
realizar biopsia dirigida bajo visión colposcópica, si no existen
contraindicaciones materna/fetales.
 Si hay confirmación histológica del AG se realiza colposcopia en el II y III
trimestre.
 El tratamiento definitivo se realizará 6 semanas después del parto.
 No se contraindica el parto transpelviano.

Consideraciones y manejo del Carcinoma Microinvasor

  El diagnóstico durante la primera mitad del embarazo, implica la
interrupción de la gestación previo consentimiento informado de la mujer.
 Cuando se diagnostica en el II trimestre por biopsia, es preciso valorar la
posibilidad de realizar conización diagnóstica de acuerdo a riesgos y
consentimiento informado.
 Cuando se confirma el diagnóstico de cáncer Microinvasor mediante
conización cervical con márgenes negativos, se recomienda seguimiento
hasta el momento de la viabilidad fetal.
 Si no se puede realizar la conización diagnóstica por el rechazo de la
embarazada, por la edad gestacional o por otra contraindicación, se
realizará evaluación colposcópica en cada trimestre y se interrumpirá el
embarazo por cesárea clásica (corpórea) con feto maduro.
 La vía del parto debe ser por cesárea electiva segmento corpóreo.
 No se recomienda histerectomía post cesárea por la alta morbilidad
operatoria.
 El tratamiento definitivo se realizará a las 6 semanas de la cesárea.

Consideraciones sobre el cáncer cervicouterino invasor en el embarazo

 El cáncer cervical en el embarazo no es frecuente, por lo que cuando
aparece implica un dilema clínico.
 Ante cualquier sospecha de enfermedad invasora es preciso realizar
citología, colposcopia y estudio histológico para confirmar diagnóstico, ya
que de esto depende el resultado final del embarazo.
 Cuando el tumor es visible la biopsia dirigida debe ser amplia (si existe
suficiente estroma) para establecer el diagnóstico.
 En el caso de sospecha sin lesión clínica, está indicada la conización
diagnóstica hasta el II trimestre, en iguales situaciones de riesgo y
conducta que para el Microinvasor.
 Ante un proceso hemorrágico durante el embarazo sin causa determinada,
se debe hacer estudio colposcópico para excluir cáncer cervical oculto.
 Para establecer el diagnóstico y decidir la conducta, es importante tener
en cuenta los siguientes factores:
 Edad de la gestación.
 Tamaño y etapa del tumor.
 Deseos de la mujer de conservar su embarazo.
 Asesoramiento de riesgos y opciones terapéuticas (Anexo No. 21)
Manejo del cáncer invasor en la primera mitad del embarazo
 La conducta apropiada es iniciar el tratamiento con radiaciones (con feto in
situ), para lograr la expulsión del producto y continuar el tratamiento.
 Si la paciente se niega a interrumpir el embarazo y decide posponer el
tratamiento, el seguimiento y control materno-perinatal se realiza bajo
condiciones especiales. Según estudios realizados el cáncer cervical
parece no afectar adversamente al feto, no obstante, la terminación del
embarazo debe ser con feto viable previa maduración pulmonar.
 La vía del parto será por cesárea clásica (corpórea).
 El tratamiento definitivo se realizará a las 6 semanas. (Anexo No. 22)

Manejo del cáncer invasor en la segunda mitad del embarazo

 Es una difícil y delicada situación para abordar desde todos los puntos de
vista.
 Se impone la vigilancia estricta del binomio hasta la viabilidad fetal.
 Previa maduración pulmonar se interrumpe el embarazo por cesárea
corpórea.
 El tratamiento definitivo se realizará a las 6 semanas.
 No se recomienda realizar tratamiento quirúrgico inmediato post cesárea
debido a:
 Imposibilidad de estadiar clínicamente el caso, por el volumen del
útero que impide definir si es quirúrgico.
 Sangramiento profuso por las condiciones vasculares e inmunológicas
del embarazo
 Riesgo para realizar cualquier procedimiento quirúrgico inmediato, por
las pérdidas hemáticas fisiológicas, propias del parto. (Anexos No. 23)

MUJERES CON VIH/SIDA

En el proceso diagnóstico terapéutico de las mujeres con lesiones preinvasoras

o invasoras del cérvix uterino, resulta importante considerar el grado de
afectación del sistema inmunológico, no solo por considerarse un cofactor
significativo en la génesis del cáncer, sino también porque puede influir en las
decisiones terapéuticas y en el seguimiento para controlar la enfermedad.
En este grupo de mujeres se ve incrementada la incidencia y mortalidad de
lesiones pre invasivas e invasivas del cérvix, debido a:
 Riesgo cinco veces mayor de adquirir VPH y desarrollar una LIE cervical.
  Riesgo 7,5 veces mayor de LIE cuando la cepa de VPH es oncogénica.
 El riesgo de LIE aumenta cuando la cuenta de CD4 disminuye a 200cel/ul
o menos.
 El índice de progresión de la enfermedad en mujeres inmunodeprimidas es
más alto y más rápido, que en mujeres sin inmunodepresión.
 Los índices de recurrencia pueden llegar hasta un 54% en mujeres con
función inmunitaria normal y a 87% en aquellas con cuentas de CD4
menores de 200 cel/ul.

Recomendaciones para la pesquisa citológica en las mujeres con VIH-SIDA

 La vigilancia debe ajustarse según el riesgo individual de padecer LIE
cervical.
 Se deben realizar citología y colposcopia con frecuencia anual.

Recomendaciones para el tratamiento y seguimiento de LIE escamosa o

glandular del cuello uterino (sin importar el grado) en una mujer con VIH -
SIDA:
 Escoger de elección el tratamiento excisional.
 No realizar tratamientos destructivos locales (TDL).
 Establecer cada 6 meses el seguimiento colpo-citológico de por vida
 Ser agresivos en el tratamiento para prevenir la invasión y evitar la
recurrencia.
 Evaluar colposcópicamente el TGI durante el seguimiento por la alta
frecuencia de LIE Vulvares y Vaginales que acompañan a estas pacientes.

Consideraciones Generales
 Atender en la CPC que le corresponda según regionalización.
 Cumplir las medidas de asepsia y antisepsia establecidas.
 Indicar la prueba de VIH a todas las mujeres que tengan una citología
anormal.
 Aplicar las medidas de protección establecidas.

CONSIDERACIONES PARA LA ATENCIÓN DE MUJERES CON LESIONES

CERVICALES PREINVASORAS E INVASORAS EN HOSPITALES CLÍNICO
QUIRÚRGICOS.
Aspectos a considerar:
 Toda mujer con citología orgánica anormal debe ser valorada en CPC para
realizar el diagnóstico definitivo.
 Resulta inaceptable decidir cualquier procedimiento quirúrgico a una mujer
con citología anormal sin estudio previo en CPC.
 La decisión del procedimiento quirúrgico ante una paciente con resultado
histológico de lesión preinvasora o invasora, debe ser evaluada por
especialistas de la CPC y/o oncólogos, según corresponda.
 Es inaceptable realizar conización con bisturí frío o histerectomía a una
mujer menor de 25 años por LIE (de cualquier grado) sin previa valoración
en la CPC.
 No debe realizarse histerectomía a una mujer menor de 30 años con
resultado histológico de NIC I (lesión de bajo grado) sin previa valoración
por el especialista de la CPC.
 Para decidir histerectomía ante afecciones benignas ginecológicas es
preciso tener en cuenta:
 Resultado negativo de citología orgánica.
 Valoración en CPC si tuviera antecedentes de lesión preinvasora.