INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE

RE HGF
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD AÑOS SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO

CUMPLIDOS APROBADO
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL
M F SOL CAS DIV VIU U-L

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

CÓDIGO
COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
EDA
SUB

SUB
CÓDIGO CÓDIGO
PRIMERA

PRIMERA
Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA REFERIDO DE:
ADMISIONISTA D ADMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20
 3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

2

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

3

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

4

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

2 ANTECEDENTES PERSONALES

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER TENSIÓN 6.TUBERCULO 8. ENF. INFECCIOSA 9. MAL FORMACIÓN
CARDIOPATÍA 2. DIABETES VASCULAR 5. CÁNCER SIS 7. ENF. MENTAL 10. OTRO

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 ÓRGANOS DE LOS 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 MÚSCULO 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION

TEMPERATURA °C

PRESION ARTERIAL

PULSO / min FRECUENCIA

RESPIRATORIA
PESO / Kg TALLA / cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6 EXTREMIDADE
S

PRE= PRESUNTIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO

1 3

2 4

REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y

9 PLANES DE TRATAMIENTO EDUCACIONAL

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008

CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO