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    Este documento es un formato de permiso de ingreso o salida de materiales, equipos, residuos, material con restricción y/o material peligroso (MATPEL) de una mina. Proporciona información sobre el chofer, usuario, vehículo, lugar de origen y destino de los materiales, y requiere las firmas autorizadas de supervisores de seguridad, medio ambiente y la empresa para aprobar el ingreso o salida.

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    FORMATO CÓDIGO:

    Ver. 01 / 01 enero, 2021


    PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
    Página 1 de 1
    MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS,
    MATERIAL CON RESTRICCION Y/O MATPEL

    Agente:
    LLENADO POR SEGURIDAD Fecha: / /
    (Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

    I. Clasificación de Material marcar con una X en el recuadro según corresponda:

    COMÚN RESTRICCIÓN contacto ) (1) MATPEL(2)


    (Sin c/MATPEL

    Nombre y Apellidos Supervisor de Medio


    Supervisor Medio Ambiente Supervisor a
    cargo
    Walter Carlos Nolasco (Empresa Especializada) SMEB Ambiente - SMEB

    Firma Autorizada Firma Obligatoria (3) Firma Autorizada (3) Firma Autorizada (3

    II. INFORMACIÓN PRELIMINAR (Obligatorio llenar por el interesado):


    Chofer del Vehículo que transporta el material: JAVIER EDUARDO ESQUEN BUSTAMANTE DNI. N° 41763599

    Usuario que requiere ingresar / retirar material o equipo: JOHN HUERE VITOR DNI. N° 04015796

    Placa Nº (tracto) JLG - 120 SXJ - 0300065075 (carreta)_______________Empresa: C.J.H. S.R.L.

    Lugar de Origen del Material: PLANTA N° 02 Lugar de Destino Final: TALLER CJH S.R.L.- Huaraucaca

    ¿Requiere ir a Fuera de la unidad?


    SI NO Controles que requiere cruzar:

    MOTIVO DEL INGRESO ( ) / SALIDA ( ): MANTENIMIENTO DE EQUIPO (justificación)

    III. DESCRIPCIÓN
    Material / Equipo (4) Marca / Modelo / Número de Serie / Característica Cantidad Propiedad
    MANLIFI JLG - 120 SXJ - 0300065075 01 CJH SRL
    XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

    XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

    IV. Datos para Permiso de Ingreso y Salida de Materiales: (Marque según sea el caso) VIGENCIA DEL PERMISO
    Permiso por:01 (30 días máximos en materiales). Desde: 19 /04/21 Hasta:19 /04 /21
    Permiso por: (360 días máximos SMEB. / 180 días máximos Contratistas) (5). Desde: / / Hasta: / /
    (1)
    Aceite, refrigerante, solventes, baterías, cilindros, llantas, filtros de aceite usados. Trapos o basura impregnada con hidrocarburos o sustancias Químicas.
    Desechos de comida, chatarra, grasa, madera, plásticos.
    (2)
    MATPEL, de acuerdo al listado de materiales peligrosos manejados por SMEB.
    (3)
    Firmas obligatorias con a) Materiales Restringidos que no hayan tenido contacto con MATPEL y b) MATPEL. Medio Ambiente firmará una vez que el
    Supervisor de Medio Ambiente de la Empresa Especializada y el Sponsor de SMEB hayan verificado la carga que desea ser retirada de la Mina.
    (4)
    En caso sea necesario podrá consignarse los datos de referencia de Guías, las que deberán ser mostradas al personal de Seguridad.
    (5)
    Lap Tops, Radios Handy, Cámaras Fotográficas, Filmadoras, Tablets, Discos Duros Portátiles, GPS, Detector Anti tormenta (Deben portar en todo momento
    el pase respectivo, considerar cualquier equipo electrónico, inclusive los de propiedad personal).

    VI. Visto Bueno Sponsor a cargo de SMEB

    Nombre y Apellidos: Walter Carlos Nolasco


    Cargo: Jefe de Mantenimiento Planta
    DNI N°:

    FIRMA
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    rol
    Julio Julio Paredes Centro de Control Julio Paredes
    Paredes

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