Manifiestos Formato

MINISTERIO DEL AMBIENTE
SUBSECRETARIA DE CALIDAD AMBIENTAL

SUBSECRETARIA DE GESTIÓN AMBIENTAL COSTERA
CLAVE DEL MANIFIESTO

MANIFIESTO ÚNICO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCIÓN
DE DESECHOS PELIGROSOS
1. NÚM. DE REGISTRO COMO GENERADOR 2. NÚM.. DE LICENCIA AMBIENTAL 3. No. DE MANIFIESTO 4. PAGINA
DE DESECHOS.
d/m/a
5. NOMBRE DE LA EMPRESA GENERADORA: JOSE OCAÑA MAYORGA TRANSPORTES S.A
6. REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES 1791812972001
7. NOMBRE DE LA INSTALACIÓN GENERADORA: BASE JOM TRANSPORTES
DOMICILIO
ALEJANDRO LABAKA KM-2 1/2 VIA LAGOAGRIO PROV. ORELLANA
(CALLE Y NO):
CANTÓN FRANCISCO DE ORELLANA PARROQUIA: ORELLANA

No ONU TEL 0958765630
CONTENEDOR CANTIDAD TOTAL UNIDAD

8. DESCRIPCIÓN (Nombre del desecho de
Código del Desecho
acuerdo al Listado Nacional e indicar CRTIB) TIPO CAPACIDAD DEL DESECHO VOLUMEN/PESO
GENERADOR
SUELOS CONTAMINADOS NE-52 3 5 3.58 KG
DESECHOS VIO PELIGROSO NE-10 3 5 14 KG
9. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIÓN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO (INDICAR INCOMPATIBILIDAD):
10. CERTIFICACIÓN DEL GENERADOR:
DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTA TOTAL Y CORRECTAMENTE DESCRITO MEDIANTE EL NOMBRE DEL DESECHO, CARACTERÍSTICAS CRTIB, BIEN EMPACADO, ENVASADO MARCADO Y
ROTULADO, NO ESTÁ MEZCLADO CON DESECHOS O MATERIALES INCOMPATIBLES, SE HAN PREVISTO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA SU TRANSPORTE POR VÍA TERRESTRE DE ACUERDO A LA
LEGISLACIÓN NACIONAL VIGENTE.
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL RESPONSABLE JESUS TIGSE SUPERVISOR SSA
TELÉFONO Y/O CORREO ELECTRÓNICO

DE RESPONSABLE [email protected]
NO. DE RESOLUTIVO DE NO
FECHA: 3/17/2021 FIRMA:
REUSO/RECICLAJE EN LA INSTALACIÓN.
11. NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA: GPOWERGROUP S.A

DOMICILIO: JOYA DE LOS SACHAS KM 6 1/2 VIA A LAGO AGRIO- PARROQUIA ENOKANQUI- COMUNIDAD UNIÓN Y PROGRESO
NO. DE LICENCIA
NO. DE LICENCIA DE POLICÍA NACIONAL.
22623079 AMBIENTAL DEL MAE: NO. DE PLAN DE CONTINGENCIAS APROBADO:
TIPO E
MAE-004
Puerto de salida: NA
Si el desecho se exporta, indicar No de embarque: Autorización: NA
TRANSPORTE
Autorización: NA
12. RECIBÍ LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE.
NOMBRE: Luis Mayorga FIRMA
CARGO: Conductor FECHA DE EMBARQUE: 17 03 2021
DÍA MES AÑO
13. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA.

PROVINCIA, CANTÓN Y CARRETERAS O CAMINOS
PROVINCIA DE ORELLANA VIA ENOKANKI -COCA SACHA
PARROQUIAS INTERMEDIAS UTILIZADOS
14. TIPO DE VEHÍCULO: CAMION FURGON 5TN No.Placa:PCG-1993
15. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA: GPOWERGROUP S.A
15.1 NÚMERO DE LICENCIA AMBIENTAL: 289
DOMICILIO: JOYA DE LOS SACHAS KM 6 1/2 VIA A LAGO AGRIO- PARROQUIA ENOKANQUI- COMUNIDAD UNIÓN Y PROGRESO
15.2 En caso de existir diferencias en la Verificación de entrega (Marcar con una X) :
Cantidad Tipo Desecho Rechazo parcial Rechazo total

15.3 Destinatario alterno.
Nombre:
Teléfono: No. de Licencia Ambiental
DESTINATARIO
FECHA
15.4 Nombre y Firma del responsable del destinatario alterno.
DÍA MES AÑO
REUSO/RECICLAJE TRATAMIENTO CO-PROCESAMIENTO INCINERACIÓN RELLENO DE SEGURIDAD OTROS
15.5 MANEJO QUE SE DARÁ AL
DESECHO (Indicar con X y o especificar) X X
16. CERTIFICACIÓN DE LA RECEPCIÓN DE LOS DESECHOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO INDICADOS EN EL MANIFIESTO EXCEPTO LO INDICADO EN EL PUNTO 12.
OBSERVACIONES: GUIA DE REMISIÓN:
N: GUIA 38737
NOMBRE: SANTIAGO MERA / SEBASTIAN TORO FIRMA:
CARGO: SUPERVISOR DE OPERACIONES FECHA DE RECEPCIÓN 17 3 2021
DÍA MES AÑO
INSTRUCCIONES:
1. Una vez que el generador obtenga el No. de registro y de Licencia Ambiental como generador de desechos peligroso deberá obtener del Ministerio del Ambiente el
presente formato
2. Para cada embarque o volumen de transporte, el generador deberá entregar al transportista un manifiesto en original, debidamente firmado, y dos copias del mismo.
3. El transportista conservará una de las copias que le entregue el generador, para su archivo, y firmará el original del manifiesto, mismo que entregará al destinatario,
junto con una copia de éste, en el momento en que le entregue los desechos peligrosos al destinatario.
4. El destinatario de los desechos peligrosos conservará la copia del manifiesto que le entregue el transportista, para su archivo, y firmará el original, mismo que deberá
remitir de inmediato al generador.
5. El original del manifiesto y las copias del mismo, deberán ser conservadas por el generador, por el transportista y por el destinatario de los desechos peligrosos,
respectivamente, conforme lo marque el Ministerio del Ambiente.
6. Una vez que los desechos peligrosos y el manifiesto se haya entregado al transportista y de contar con los medios, el generador podrá enviar vía correo electrónico o
fax este manifiesto al Ministerio del Ambiente.
7. Llenar con letra de molde, máquina o computadora.

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SUELOS CONTAMINADOS NE-52 3 5 3.58 KG

DESECHOS VIO PELIGROSO NE-10 3 5 14 KG

9. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIÓN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO (INDICAR INCOMPATIBILIDAD):

10. CERTIFICACIÓN DEL GENERADOR:

NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL RESPONSABLE JESUS TIGSE SUPERVISOR SSA

TELÉFONO Y/O CORREO ELECTRÓNICO

11. NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA: GPOWERGROUP S.A

13. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA.

Cantidad Tipo Desecho Rechazo parcial Rechazo total

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