FUNDAMENTOS TEORICOS DE TERAPIA OCUPACIONAL

Prof.: Lic. Mariela Rodríguez

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INTRODUCCIÓN

¿Qué es el modelo a través del movimiento?

El modelo a través del movimiento es un método de facilitación que utiliza

determinados patrones sinérgicos del paciente hemipléjico para crear
movimientos.

¿Quién creo el modelo a través del movimiento?

El método fue creado por Anna Signe Sofía Brunnstrom, mejor conocida como
Signe Brunnstrom al convertirse en ciudadana de los Estados Unidos y
modificar su nombre oficialmente en 1934.

Signe Brunnstrom, nacida el 1 de enero de 1898 en Estolcolmo, Suecia y

fallecida el 21 de febrero de 1988, fue científica, educadora, maestra clínica,
académica, traductora, investigadora, autora y conocida mundialmente por su
reputación como fisioterapeuta sueco-estadounidense.

A lo largo de sus 90 años de vida, Signe Brunnstrom, sirvió en muchas

capacidades y realizó gran variedad de trabajos científicos.

A los 16 años ingresó al Uppsala College, donde estudió ciencias, historia,

geografía y gimnasia. En 1917, aprobó el examen requerido para ingresar al
Instituto Real de Gimnasia de Estocolmo, donde aprendió a realizar "ejercicios
suecos". Sus ejercicios eran inusuales en ese momento pero dichas técnicas
se convirtieron en la base de muchos de los enfoques de tratamiento que
Brunnstrom emplearía en su trabajo futuro.

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En 1921, en Lucerna (Suiza) estableció su propio instituto de fisioterapia

("Instituto Sjukgymnastik") donde fue terapeuta de niños con poliomielitis y
escoliosis.

También estableció un programa nocturno para mujeres trabajadoras que

necesitaran ejercicios de recuperación.

Dejó Suiza en 1927 y viajó a la ciudad de Nueva York, donde aceptó un puesto
en terapia de ejercicios en el Hospital de Cirugía Especial.

En 1931, Brunnstrom fue aceptada en Barnard College, donde obtuvo nueve

créditos en química y tres créditos en inglés. Posteriormente se inscribió en la
Universidad de Nueva York, donde obtuvo una maestría en educación física y
una maestría en educación.

En Nueva York, desde 1955 hasta 1971, una de las tantas actividades
profesionales que realizaba Signe Brunnstrom, fue la enseñanza de
Kinesiología a estudiantes de Fisioterapia y Terapia Ocupacional en el Colegio
de Médicos y de Cirujanos de la Universidad de Columbia.

Los trabajos científicos de Brunnstrom siguen vigentes y son una fuente de

gran valor para profesionales y estudiantes de Terapia Ocupacional y
Fisioterapia.

El primer artículo que realizó Brunnstrom fue en Nueva York, titulado como
"Soporte de peso defectuoso con especial referencia a la posición del muslo y
el pie" (Physiother. Rev. 15 [3], 1935) este artículo fue precursor de numerosos
artículos de investigación, películas y de tres libros. El primer libro fue sobre
entrenamiento protésico; el segundo fue un manual se desarrolló en el libro de
texto Clinical Kinesiology, que se publicó en 1962, este fue el primer libro de
Kinesiología estadounidense que fue pensado para estudiantes de fisioterapia
y terapia ocupacional, ya que en aquel momento en general los libros de
kinesiología estaban orientados a la educación física y la actividad deportiva. Y
por último realizó "La Terapia a través del movimiento".

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Con respecto a este último libro de Brunnstrom, "La Terapia a través del
movimiento" es un método propuesto por Signe Brunnstrom, entre las diversas
posibilidades de reeducación neuromuscular ante una hemiplejía.

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¿Qué es hemiplejia?

Etimológicamente la palabra hemiplejía significa "mitad de parálisis" es decir,

es un trastorno del cuerpo, en el que la mitad contra lateral de su cuerpo se
encuentra paralizada. La hemiplejia es el resultado de la lesión de las vías de
conducción de impulsos nerviosos del encéfalo o de la médula espinal.
Dependiendo la parte del cerebro que resulte afectada, las lesiones que
provoca la hemiplejia anulan el movimiento y la sensibilidad de parte del rostro
y de los miembros superiores e inferiores.

El individuo que la padezca, presentará dificultad en el control voluntario del

movimiento, ya que la hemiplejía es la consecuencia de una lesión en centros o
vías piramidales. Esta dificultad será de mayor o menor medida dependiendo la
localización y gravedad de la lesión. Así mismo, se produce una "ignorancia"
por parte del individuo, del hemicuerpo afecto.

Además de la pérdida del control voluntario, la hemiplejía tiene como

consecuencia la pérdida de la información de retorno que nos ayuda a conocer,
por ejemplo, como es nuestra postura. La información llega perfectamente al
encéfalo, lo que está fallando es el procesamiento.

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La hemiplejía puede aparecer en el nacimiento o puede padecerse

posteriormente, la causa más habitual es un accidente cerebrovascular (ACV).
Un accidente cerebrovascular se produce cuando el suministro de sangre a una
parte del cerebro se interrumpe, lo que impide que el tejido cerebral reciba el
oxígeno y los nutrientes necesarios para funcionar de manera adecuada. De
esta manera, las células cerebrales comienzan a morir en minutos, lo que
causa daño permanente.

Hay dos tipos de ACV:

Un accidente cerebrovascular isquémico, que ocurre cuando un vaso

sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de
sangre. Esto se produce de dos maneras, por un lado se puede formar un
coágulo en una arteria que ya está muy estrecha (ACV trombótico), y por el
otro, un coágulo se puede desprender de alguna parte del cuerpo y trasladarse
al cerebro (Embolia cerebral o ACV embólico).

Un ACV hemorrágico, se produce cuando un vaso sanguíneo cerebral se

debilita y se rompe, provocando de esta manera que la sangre se escape hacia
el cerebro. Esto puede ocurrir por aneurisma, malformación arteriovenosa o
angiopatía cerebral amiloide.

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Previamente hemos dicho, que lo más frecuente la hemiplejía sea resultado de

un accidente cerebrovascular, porque la parálisis de un lado del cuerpo
(hemiplejia) es una característica común de los ACV.

Otras de las causas de la hemiplejía pueden ser: traumatismos craneales,

tumores cerebrales, esclerosis múltiple, encefalitis, complicaciones de
meningitis, enfermedades que afectan la espina dorsal o trastorno de
conversión. En la mayoría de casos, se desconoce su causa exacta, pero la
causa mas evidente es cuando el cerebro es privado de oxigeno resultando en
la muerte de las neuronas.

Cuando la vía corticoespinal esta dañada, la lesión se manifiesta del lado

opuesto del cuerpo. Para ser mas precisos, cada uno de los hemisferios
cerebrales controla el movimiento y la sensibilidad del lado opuesto del cuerpo.
Por ejemplo, una lesión en el hemisferio derecho del cerebro produce
hemiplejía en el lado izquierdo, es decir, la pérdida de sensibilidad e
imposibilidad de ejecutar determinados movimientos en ese lado del cuerpo.

La hemiplejía tiene como consecuencias una alteración del tono muscular,

hipotonía e hipertonía del hemicuerpo afectado.

Los individuos con hemiplejía pueden presentar además, afasia (pérdida total
en el habla) o disfasia (alteración parcial en el habla).

Etapas de la hemiplejía en el adulto:

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1. Etapa flácida inicial: El paciente no puede mover el lado afecto.

En el miembro superior se observa retracción escapular con resistencia al

movimiento pasivo. Los dedos y las muñecas se encuentran ligeramente
flexionados. Se encuentra cierta resistencia a la supinación completa del
antebrazo y de la muñeca.

En el miembro inferior, la espasticidad predomina cuando se efectúa la

dorsiflexión del tobillo y los dedos del pie con la cadera y rodilla en extensión.

2. Etapa de espasticidad: La espasticidad normalmente se desarrolla

lentamente con predilección por los músculos flexores de los miembros
superiores y los extensores de los miembros inferiores. Predomina una
resistencia creciente a ciertos movimientos pasivos.

3. Etapa de recuperación relativa: Los individuos con hemiplejia que

alcanzan esta etapa no se encontraban gravemente afectados al inicio y
han logrado una buena recuperación.

¿Para qué se crea el Método de Brunnstrom?

A fin de facilitar el movimiento y estimular la función perdida, se han

considerado diversos enfoques terapéuticos de reeducación neuromuscular
ante una hemiplejia, en este sentido las ideas aportadas por Signe Brunnstrom
a partir de 1950 hayan sido en mayor o menor medida compartidos por otros
enfoques, aunque mantenga una identidad propia. Basada en sus experiencias
con pacientes hemipléjicos durante muchos años de observación
pormenorizada y tratamientos en diversos centros especializados, en los cuales
hasta el día de hoy se sigue aplicando y evaluando su método.

Debemos saber que existen diversos enfoques de reeducación neuromuscular

ante una hemiplejia, sin embargo, no se ha comprobado la superior eficacia de
unos frente a otros. El método más correcto parece ser, al que en cada caso
individualmente se consiguen los objetivos que previamente se habían
marcado.

Si se consideran las técnicas de reeducación neuromuscular desde la

progresividad, la facilitación de las capacidades motoras alteradas y el empleo
de estimulaciones sensitivas y sensoriales, el método que ofrece Brunnstrom
entra dentro de las mismas.

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ORIGENES Y DESARROLLO DEL METODO DE BRUNNSTROM

¿Cómo se crea el Método de Brunnstrom?

Signe Brunnstrom comienza a desarrollar el método en Nueva York en el año

1950. En aquel momento, hubo una falta de resultados satisfactorios con
respecto a los métodos de reeducación neuromuscular ante una hemiplejia. Por
lo que Brunnstrom decidió observar detalladamente los problemas que
presentaban los pacientes con hemiplejia y el movimiento humano,
orientándose con los trabajos de numerosos neurofisiólogos.

De esta forma, Brunnstrom llego a la conclusión de que los pacientes con

hemiplejia presentaban patrones similares a los de un neonato; ya que las
sinergias básicas de los miembros y las respuestas reflejas observadas eran
patrones muy primitivos.

A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato y
se empiezan a adquirir movimientos complejos evolucionados, propios de un
SNC maduro. Esto sucede porque las sinergias básicas de los miembros y las
respuestas reflejas primitivas dejan de estar presentes por la acción de
funciones nerviosas superiores, pero durante el período de espasticidad por
una hemiplejia, las funciones superiores se "liberan" produciendo nuevamente
la aparición de reflejos primitivos dominantes. Debido a esta falta de control de
las funciones superiores, se produce nuevamente la aparición de reflejos
primitivos, la aparición de estos, tienen como consecuencia que el paciente se
mueva sinérgicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario
control inhibitorio. Es por esto que Brunnstrom considera que se produce una
regresión en las habilidades motoras en los pacientes con hemiplejia.

Por todo ello, Brunnstrom propone, en las etapas iniciales de entrenamiento,

"romper" esa dominancia sinérgica con el objetivo de realizar actividades
motoras voluntarias y específicas propias de un SNC maduro. Es decir, utilizar
esos mismos patrones sinérgicos, para potenciar y desarrollar los movimientos
primitivos, y finalmente conseguir que el paciente salga de ellos para alcanzar
movimientos voluntarios más coordinados y volver el tono muscular algo mas
normal.

No obstante, la estimulación para desarrollar los movimientos primitivos, no

deben ser intempestivas ni en exceso, ya que es un proceso que lleva un
determinado tiempo y una vez que el paciente empiece a tener un control
voluntario sobre las sinergias debe alejarse de ellas lo más rápido posible. Fue
precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificación posterior a
un "movimiento más normalizado", por lo que consideró la necesidad de que
todo paciente con hemiplejia debía a travesar por el proceso de dominar las
sinergias en la recuperación intermedia de sus fases.

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Brunnstrom, empleó cualquier estímulo que sea útil y pueda usarse como una
sucesión de actividades orientadas a conseguir una función concreta que
permita a los individuos con hemiplejia, conseguir el máximo grado de
recuperación. Por eso, para que el paciente pueda conseguir facilitación en el
dominio sinérgico, propuso emplear reflejos, cambios de posición articular y
fundamentalmente la introducción de elementos "dominantes" propios de la
sinergia opuesta. Con ello se conseguiría que una sinergia progresivamente
vaya perdiendo influencia, con lo que poco a poco el paciente podría realizar
actividades más complejas y analíticas. Esto se podría llevar a cabo en la fase
4 en la escala de Brunnstrom: "Inicio de combinaciones de movimientos. La
hipertonía comienza a descender."

Para conseguir estos efectos, Brunnstrom propuso emplear el uso de reflejos,

reacciones asociadas y estímulos aferentes, y aconsejó ganar el máximo de
tiempo posible, teniendo en cuenta la fase en la que se encuentra el paciente y
la capacidad con la que responde a ciertos estímulos.

Fases del Método de Brunnstrom

Además de este uso de facilitaciones, Brunnstrom planteó la clasificación sobre

las distintas etapas o fases de recuperación motora, que consiste en 7 etapas
de evolución para evaluar los distintos grados de recuperación del paciente
hemipléjico:

1. Hipotonía. No hay movimientos.

(Inicio de las movilizaciones de forma pasiva, comenzando la facilitación de las

sinergias básicas inicialmente mediante reflejos y reacciones asociadas.)

2. Comienzo de la recuperación. Inicio de sinergias básicas, fundamentalmente

mediante reacciones asociadas. La hipertonía comienza.

(A medida que los reflejos van haciendo emerger a las sinergias, evitando
siempre el dominio excesivo, se intenta superponer progresivamente la
voluntad del paciente lo que permitirá inicialmente realizar actividades
semivoluntarias, donde el papel que desempeñan los reflejos sigue siendo
primordial.)

3. Control voluntario de las sinergias básicas. Hipertonía sube al máximo.

(Es el período más complicado, la fase 3 y el paso a la 4, ya que es posible la

detención de la evolución, donde la hipertonía alcanza sus máximos valores,
por el riesgo que no se consiga reducir la misma).

4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hipertonía comienza a

descender.

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(Con el inicio del descenso del tono muscular, los reflejos comienzan a perder
el papel principal y la voluntad domina progresivamente los movimientos.)

A partir de esta fase se aplicará una evaluación de las alteraciones sensitivo-

motoras, analíticas y principalmente funcionales. Se adaptará a la capacidad y
grado de recuperación del paciente. Los aspectos principales sobre los que se
asienta esta evaluación son:

Aspectos sensitivos: sentido del movimiento pasivo, sensación de oposición,

sensación de acompañamiento del movimiento, sensibilidad palmar y plantar,
etc.

Aspectos motores: referentes a los miembros y el tronco, con pruebas de

autonomía (cualitativa y cuantitativa en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo)
como de velocidad (numero e repeticiones de una actividad especifica
determinada en un determinado tiempo).

Según Brunnstrom estas pruebas nos darían idea del grado de espasticidad
presente. A mayor numero de repeticiones menor espasticidad.

5. Combinación más compleja de los movimientos. Descenso de la influencia

sinérgica. La hipertonía sigue descendiendo.

(Descenso de los reflejos y aumento paralelo de la voluntad)

6. La hipertonía desaparece. Se suelen realizar movimientos aislados. La

coordinación es idéntica a la normal.

(Las facilitaciones iniciales finalmente y debido a un descenso mayor de la

espasticidad, terminan por desaparecer, ya que la voluntad tiende a adueñarse
completamente de los actos motores, lo que permitirá ir introduciendo variantes
en los diferentes parámetros, circunstancias que acercan al paciente a un
comportamiento similar al normal antes de la lesión)

7. No hay diferencias con el lado contrario.

Elementos reflejos

Para estimular esta evolución en los actos motores, se utilizan los siguientes
elementos reflejos:

-Reflejos tónicos cervicales (simétricos y asimétricos)

-Reflejos tónicos laberínticos

-Reflejos tónicos lumbares

-Estímulos musculo-cutáneos

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-Reacciones asociadas (como el fenómeno de Raimiste, por ejemplo)

-Respuestas reflejas en la mano (respuestas de tracción, de prensión móvil,

fenómeno de Souques, etc.)

-Respuestas reflejas en el MI (apoyo positivo, presión sobre el vasto interno

para destrabar la rodilla extendida, etc.)

A veces los reflejos se emplean para aumentar el tono muscular y otras veces
para atenuarlo, y con ello la respuesta que se precisaba. Una vez conseguido
se pueden conseguir movimientos más específicos, con lo que
progresivamente el paciente comenzará a realizar movimientos analíticos,
opuestos a los sinérgicos propios del inicio.

Brunnstrom indicó que todo paciente con hemiplejia, pasaría por las etapas
descritas. Si observamos, las fases de este método de recuperación, tienen
una semejanza con el desarrollo motor infantil normal, que se pasa de un
control reflejo de las actividades motoras a uno mas fino y voluntario y de
movimientos globales a movimientos más específicos.

Signe Brunnstrom sigue siendo uno de los contribuyentes más productivos. A

través de sus estudiantes y escritos, ha dejado un gran legado a los terapeutas
físicos y ocupacionales en ejercicio.

El Método de Brunnstrom en la Terapia Ocupacional

El modelo de terapéutica a través del movimiento o el Método de Brunnstrom,

es un modelo de intervención para terapistas ocupacionales basados en
Neurociencias.

Las alteraciones de una hemiplejia son numerosas y de diversas

complejidades, dependiendo el tipo de lesión, la localización del daño y la
severidad inicial de la misma, así como las características propias del individuo,
como su edad, su personalidad, su entorno o capacidades previas. Estas
alteraciones generalmente causan limitaciones en las participaciones de las
actividades, principalmente en las AVD, constituyendo una causa de
discapacidad. Las limitaciones de los pacientes con hemiplejia en sus
actividades cotidianas son muy notorias, por lo que la Terapia Ocupacional
pone el énfasis en la facilitación de las AVD. Para el paciente hemipléjico
adulto, ser independiente representa el primer paso vital para poder recuperar
sus hábitos y su forma de vida.

Con frecuencia, los pacientes con hemiplejia tienen grandes dificultades a la

hora de vestirse, por ejemplo, ya que si se observa que el paciente se esfuerza
sin éxito, puede presumirse la complejidad del problema. Los movimientos no
fluirán, por lo que no podrá vestirse en el orden correcto. Por lo que la actividad
se ejecutará lenta y elaboradamente, y con frecuencia el paciente tendrá

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complicaciones para finalizar la tarea en su totalidad, es aquí donde interviene

la Terapia Ocupacional.

El terapeuta ocupacional empleará el uso terapéutico de las AVD, AIVD,

participación social del individuo, trabajo, juego, descanso, etc. En el paciente
hemipléjico la terapia ocupacional permite integrar los aspectos físicos
cognitivos, psicosociales y sensoriales del desempeño en una variedad de
contextos para apoyar el compromiso con las AVD que afectan la salud, el
bienestar y la calidad de vida. El objetivo final es realizar que el paciente con
hemiplejia mejore sus funcionamientos, ya que cualquier mejoría del paciente
será un gran estimulo para el.

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Las principales actividades de la Terapia Ocupacional en pacientes

hemipléjicos son:

Tejidos: Se utiliza para mejorar movimientos complejos de muñeca, antebrazo

y mano. Estimula la coordinación entre ambos miembros superiores.

Cestería: Recupera los movimientos finos de la mano.

Cerámica: Coordina los movimientos

Carpintería: Se utiliza para la coordinación de miembros superiores y de

fortalecimiento.

También hay otras actividades, que pertenecen a las AVD, como por ejemplo,
enseñarle al paciente a comer, a escribir, a solucionar problemas de la higiene,
etc.

CONCLUSIÓN:

Para finalizar, citaremos las palabras de Ann. F. Vansant, quien participó en la

obra de Sawner y Lavigne (1992) y afirmó:

"(...) Que la investigación clínica de Brunnstrom y su tradición de cuidadosa y

precisa estudiosa del comportamiento motor de los pacientes sirva como
ejemplo de como esta generación de terapeutas puede incrementar su
entendimiento a cerca de los problemas de los pacientes. Brunnstrom fue una
patokinesióloga ejemplar."

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iGrupo N°9
ii
Sara Sanabria
Abril Oszczyk

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