SAFRAN, MURAN. LA ALIANZA TERAPÉUTICA RECONSIDERADA.

La calidad de la alianza terapéutica es el predictor más robusto del éxito del

tratamiento.
Los procesos y rupturas o tensiones negativas en la alianza son inevitables, y uno
de las destrezas terapéuticas más importantes es el manejo de este tipo de
procesos negativos y en la reparación de rupturas que se producen en la alianza
terapéutica.
Breve historia de la alianza terapéutica: La importancia por la relación terapéutica
fue nombrada primeramente por Freud en los documentos iniciales de la
transferencia.
Para Freud la transferencia es el desplazamiento de afectos de un objeto o persona
a otra, a menudo la transferencia de las actitudes previamente asociadas con un
progenitor. Distinguía entre transferencia positiva y negativa (transferencias de
actitudes positivas vs negativas).
Está la transferencia positiva inobjetable que es el aspecto de la transferencia que
no debería ser analizado porque ofrece al paciente la motivación necesaria para
colaborar eficientemente con el terapeuta.
Freud sugirió que el analista y el paciente debían asociarse contra los síntomas del
paciente en un “pacto analítico” basado en la asociación libre del paciente y en la
comprensión competente del analista.
Ferenczi fue el primero en considerar el rol de la personalidad y la experiencia del
analista en el proceso de tratamiento. Subrayó la importancia del analista como
persona real y reconoció el impacto del analista en la puesta en escena de la
transferencia - contratransferencia.
El concepto de alianza era el intento del ego psicológico por plantear en el foro la
interacción entre el analista y el paciente.
Sterba fue el que desarrolló el concepto de alianza. Fue el primero en explicar el rol
de la identificación positiva con el terapeuta para conducir al paciente al logro de
las tareas terapéuticas comunes. Fenichel describió la conceptualización de Sterba
sobre la alianza como la transferencia racional, mientras que Stone se refirió a ella
como la transferencia madura.
Zetzel manifestaba que la alianza depende de la capacidad fundamental del
paciente para establecer una relación estable de confianza, lo que a su vez se basa
en sus experiencias evolutivas tempranas. Consideraba que al comienzo de la
terapia es fundamental que el terapeuta ofrezca una relación de apoyo que facilite
el desarrollo de una alianza.
Greenson dice que el núcleo esencial de la alianza es la relación real.
Lacan consideraba la idea de la alianza entre el terapeuta y una parte racional de la
psique del paciente como algo que promueve un tipo de conformidad con el deseo
del otro.
Bordin conceptualizó la alianza como compuesta por 3 componentes
independientes: tareas (actividades ej. asociar libremente manifestando todo lo que
le viene a la cabeza sin censura alguna que el paciente debe de ejecutar para
beneficiarse del tratamiento ), objetivos (objetivos generales hacia los que se dirige
el tratamiento)y vínculo). La fuerza de la alianza depende del grado de acuerdo
entre el paciente y terapeuta sobre las tareas y los objetivos de la terapia y de la
calidad del vínculo relacional entre ellos.
Las tareas de la terapia consisten en las actividades específicas que el paciente
debe ejecutar para beneficiarse del tratamiento. Ej, el psicoanálisis clásico requiere
al paciente que trate de asociar libremente manifestando todo lo que al paciente se
le viene a la cabeza
Los objetivos de la terapia son los objetivos generales hacia los que se dirige el
tratamiento.
El componente del vínculo de la alianza consiste en la calidad afectiva de la relación
entre el paciente y el terapeuta (ej, el grado en que el paciente se siente cómodo,
valorado, respetado).
Las dimensiones del vínculo, de la tarea y de los objetivos de la alianza influyen
entre sí y de un modo continuo.
La calidad del vínculo media el grado en que el paciente y el terapeuta son capaces
de negociar un acuerdo sobre las tareas y objetivos de la terapia y la capacidad para
negociar un acuerdo sobre las tareas y objetivos en la terapia determinan, a su vez,
la calidad del vínculo.
La alianza terapéutica ofrece un marco de trabajo para guiar las intervenciones del
terapeuta de un modo flexible.
Las rupturas en la alianza terapéutica constituyen el camino real hacia la
comprensión de los principios organizativos centrales del paciente. El terapeuta
debería prestar atención continúa al modo en que los pacientes responden a sus
intervenciones.
Esta conceptualización de la alianza subraya la importancia de la negociación entre
el paciente y el terapeuta sobre las tareas y objetivos de la terapia.

DE SOUZA. LA CONSULTA PSICOLÓGICA UN ACONTECER CLÍNICO.

Se prioriza el encuentro, la escucha, la demanda y una estrategia clínica que nos
permita operar en procura de la resolución de la consulta. Se habla entonces de
consulta psicológica y no de psicodiagnóstico.
SOBRE EL ENCUADRE.
Es una serie de variables que se tornan constantes para dar lugar a un proceso.
Para Bleger, la situación analítica , cuyo objetivo es la cura está constituida por un
proceso y un no- proceso (encuadre) siendo el segundo condición del primero.
El encuadre al constituir lo permanente, lo inmóvil, lo mudo, se erije en una
estructura soporte o no- yo posibilitando la experiencia analítica.
Cuando el encuadre deja de ser mudo, cuando habla, se convierte en proceso
revelándose entonces importantes aspectos del funcionamiento psíquico del sujeto.
Encuadre y proceso analítico mantienen entre sí una relación de continente -
contenido.
Para Ulloa, una situación clínica se organiza desde el encuadre. Éste implica:
- Las condiciones materiales del campo
- El proyecto u objetivos
- El esquema científico, metodológico y técnico desde el cual trabajamos
- El estilo personal.
Bleger define a la consulta como: La solicitud de asistencia técnica o profesional, la
que puede ser prestada o satisfecha de múltiples formas, una de las cuales puede
ser la entrevista. Consulta no es sinónimo de entrevista, porque ésta es sólo uno de
los procedimientos con los que el técnico o profesional psicólogo o médico puede
atender en la consulta.
Existiría un primer momento, donde utilizamos la técnica de la entrevista como
instrumento para la escucha. Se cuenta con un marco inicial (espacio, tiempo, rol del
psicólogo, que implica una actitud y aptitud clínica y el objetivo de la escucha) que
posibilita la emergencia de un texto en sus múltiples dimensiones y formas. A su
vez, este encuadre nos permite la observación, escucha, registro y comprensión de
tal texto justamente porque éste se despliega dentro de ciertos límites y referentes
que lo y nos soportan.
A partir de las hipótesis iniciales de trabajo construiremos una estrategia clínica que
pautará nuestro quehacer futuro. Es entonces y solo entonces que en función de tal
estrategia definiremos el encuadre pertinente al proceso.
Es fundamentalmente desde la actitud clínica jugada en la escucha, en ese vínculo
que establecemos con el consultante, que diseñaremos la estrategia a seguir y el
encuadre que la posibilite.
Se configura una consulta psicológica cuando:
 - Trabajamos con un tiempo determinado.
- Con los objetivos generales de: - Comprender y resolver la situación de
consulta a partir de una aproximación diagnóstica producto de una lectura
del motivo de consulta, demanda, conflictiva, etc. - Ampliar el campo de
conciencia del consultante, ayudándole a ubicarse de un modo nuevo
respecto de sí mismo y de los otros en los que hace al motivo de consulta
(manifiesto y latente). Propiciar la búsqueda de caminos que lo conduzcan a
la resolución de la problemática planteada.
Implementamos el encuadre en torno a un eje ético donde el consultante es la
prioridad. Dialéctica del holding en tanto el encuadre nos sostiene y lo sostenemos.
Noción de operatividad: Bleger proponía que el óptimo alcance de una entrevista se
lograba al tomarse esta operativa. Tomado por Freud y reformulado por Lewin toda
indagación coincide con una operación.
En este sentido se acuña el término de Consulta Operativa, para destacar una
faceta esencial de nuestra labor. Quehacer conjunto de psicólogo - consultante que
en tanto apunte a logros instrumentales y operacionales, promueve modificaciones
en ambos sujetos, premisa de todo crecimiento.

Sobre la transferencia:
Según el Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis: “el proceso en virtud
del cual los deseos icc se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un
determinado tipo de relación establecida con ellos y de un modo especial, dentro de
la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un
marcado sentimiento de actualidad…”.
La transferencia es un elemento inherente al hombre en relación con otros. Habrá
relaciones que posibilitan más o menos el despliegue transferencial. Una de ellas es
la situación analítica que al tener como objetivo la cura promueve su instalación,
constituyéndose la neurosis de transferencia.
Despliegue transferencial (donde se vehiculizan viejas fantasías y deseos)
posibilitado por un encuadre, confiriéndole a estos fenómenos una cualidad distinta
a la que pudieran tener en otro ámbito de la vida del sujeto.
En la consulta psicológica tiene lugar la transferencia aunque no al modo de lo
recién planteado con respecto a la experiencia analítica. En la consulta, sería más
adecuado hablar de fenómenos o manifestaciones transferenciales.
En el contexto de la consulta, las manifestaciones transferenciales son una variable
presente que se constituye para el psicólogo en un elemento revelador de pautas
históricas de relación del sujeto actualizadas en los nuevos vínculos.
Se trabaja en transferencia y no la transferencia.
La transferencia es un fenómeno esencialmente icc. Son deseos icc actualizados en
forma también icc para el sujeto como un modo de repetir en lugar de recordar o
solo pudiendo recordar de esa forma.
Explicitación: Sería una forma primaria, a un nivel manifiesto o consciente, de
reorganización de aspectos del discurso.
Señalamiento: Promueve un recorrido de lo precc a lo cc. El señalamiento como
también la interpretación se formula en 2 momentos:
- El primero, en que el psicólogo a través de la escucha infiere, deduce, el
sentido latente presente en el texto verbal y comportamental que el sujeto
despliega.
- El segundo, donde lo inferido es comunicado al sujeto con el propósito de
acercarlo a ese sentido latente.
Una pregunta o también el silencio del psicólogo pueden tener efecto de
señalamiento o interpretación.
A diferencia del señalamiento, de la interpretación frecuentemente decimos que
apunta a hacer consciente lo icc develando el deseo icc, nudo del conflicto y motivo
de la defensa.

FIORINI. CAPÍTULO 2. PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE. APORTES PARA UNA

TEORÍA DE LA TÉCNICA:
Algunos elementos para un esquema referencial propio de las psicoterapias breves:
-Modelo etiológico: Una terapéutica breve se orienta fundamentalmente hacia la
comprensión psicodinámica de los determinantes actuales de la situación de
enfermedad, crisis o descompensación. Esto no significa omitir la consideración de
los factores disposicionales históricos intervinientes en la ecuación etiológica, pero
sí un dirigirse esencialmente a aprehender la estructura de la situación transversal
en que se actualizan los determinantes patogénicos, esto obliga a menudo a
jerarquizar el papel desempeñado por las condiciones de vida del paciente, dirigirse
a la experiencia actual de “la realidad” del paciente. En consecuencia, en la
psicoterapia breve se intenta una comprensión psicodinámica de la vida cotidiana
del paciente que se instrumenta en las interpretaciones, en la planificación de su
vida diaria, en orientación familiar o laboral.
Por “condiciones de vida” se alude aquí no sólo a la constelación de vínculos
interpersonales que constituyen el grupo primario del paciente, sino además a sus
condiciones de vivienda, trabajo, perspectivas del futuro, las tensiones de su grupo
social, su cultura particular, prejuicios, mitos y otras formas de conciencia alienada.
Una adecuada comprensión social del paciente que no se oponga como alternativa
excluyente de su comprensión psicodinámica, sino que se dirija a complementar y
enriquecer, puede clarificar el interjuego variable entre ambos mundos, interno y
externo: una compleja organización dinámica de relaciones objetales estructuradas
en lo largo de experiencias básicas tempranas, frente a un mundo actual de objetos
reales, grupos, instituciones profundamente penetrados por determinaciones
económicas, culturales e ideológicas.
En este campo interaccional complejo, la estructura de la personalidad,
relativamente autónoma, debe de ser comprendida como subestructura, no
suficiente en cuanto no encierra en sí la totalidad de sus determinaciones.
En esta perspectiva adquieren legitimidad los intentos de abordaje múltiples, a
diferentes niveles simultáneos, de la estructura compleja, heterogénea, de la
existencia enferma, y en particular las medidas orientadas hacia el ambiente, hacia
una organización más favorable de la vida cotidiana del paciente.
- Relaciones entre psicopatología y comportamientos potencialmente adaptativos.
La psicopatología dinámica ha iluminado fundamentalmente el campo de los
fenómenos de “enfermedad” del paciente. Pero todo un cuerpo de datos de la
experiencia clínica así como de la psicología general y social, ha llevado a
cuestionar la posibilidad de que modelos de conducta patológica puedan dar cuenta
de toda la conducta del paciente, de su existencia total.
Hartmann llega a reformular la concepción psicodinámica de la enfermedad
planteando que no es posible entender la misma sin considerar en todo momento
su interacción con el funcionamiento normal.
Si el paciente es capaz de conservar en grado variable cierto comportamiento
realista adaptativo, si interjuegan en su conducta fenómenos patológicos y
adaptativos, pueden localizarse áreas de enfermedad, y distinguirse grados o
niveles de la misma.
- Modelos motivacionales y cognitivos de la personalidad. La posibilidad de que
comportamientos primitivamente ligados a motivaciones infantiles se autonomicen,
adquiriendo en el desarrollo funciones fines en sí mismas, sugiere la necesidad de
entender al individuo como un sistema de múltiples motivaciones organizadas en
una relación de estratificación funcional compleja, en la que un nivel dinámico no
consiste en la mera apariencia del otro, si bien no actúa aisladamente. En este
modelo, la jerarquía motivacional se caracteriza por una combinación de autonomía,
dependencia, e interpenetración.
Desde el plano de los procesos de pensamiento aquella dualidad funcional de la
personalidad se expresa por la coexistencia contradictoria de un pensamiento
derivado de impulsos (vinculado al proceso primario) y en grado de un pensamiento
realista con capacidad instrumental de adaptación, capaz de intervenir en la
organización de la conducta, favoreciendo su ajuste a las condiciones de la realidad
objetiva. Capacidad de pensamiento que en determinadas condiciones asume el
carácter de dominante funcional.
Una psicoterapia breve puede lograr, mediante el esclarecimiento de aspectos
básicos de la situación del paciente, un fortalecimiento en su capacidad de
adaptación realista, de discriminación y rectificación en grado variable de
significaciones vividas.
En conclusión: El individuo enfermo surge como un objeto complejo,
multideterminado por factores susceptibles de integrar estructuras diversas,
diferenciadas por la dominancia variable ejercida por unos y otros de sus
componentes. Porque existen tales alternancias funcionales se hace necesario la
flexibilidad en la elección de técnica, en función de cada situación concreta. Esta
flexibilidad es rasgo distintivo de la psicoterapia breve.
Una característica básica de las terapéuticas breves es la de operar con una
estrategia multidimensional.
La terapéutica breve en instituciones:
Partiendo de una evaluación exhaustiva del paciente, que abarque tanto su historia
dinámica, como sus condiciones de vida actuales, pueden ser recurso de la acción
terapéutica:
- Ofrecer al paciente un clima permisivo, vínculos interpersonales nuevos,
regulados, que favorezcan la catarsis de sus fantasías, temores, deseos
censurados en su medio habitual.
- En este marco, adecuado para una experiencia “emocional correctiva”,
favorecer el aprendizaje de la autoevaluación, objetivación y crítica de sus
conductas habituales, tanto en su interacción familiar como institucional.
- Alentar al paciente en la asunción de roles que fortalezcan, por el ejercicio,
su capacidad de discriminación y ajuste realista.
- Ayudarle en la elaboración de un proyecto personal, con metas que
impliquen adquisición de cierto bienestar y autoestima (dirigirse hacia una
más clara conciencia de sus perspectivas personales).
- Ejercer alguna influencia sobre las pautas de interacción familiar,
favoreciendo su comprensión del sentido de la enfermedad, de los síntomas,
orientándolo hacia un manejo más controlado de sus ansiedades y hacia la
elaboración grupal de nuevos modos de ajuste interpersonal.
En base a esto puede en la institución instrumentos técnicos útiles:
 - La psicoterapia individual/ grupal
- La terapia ocupacional
- La acción terapéutica sobre el grupo familiar
- Actividades grupales tipo comunitarias.
Diseño e instrumentos técnicos específicos de una psicoterapia dinámica breve:
El terapeuta debe desempeñar en la terapia breve un papel esencialmente activo.
Se exige de él una amplia gama de intervenciones: no se limita al material que le
ofrece el paciente, además explora, interroga, incluye en las sesiones aspectos de la
conducta “extraterapéutica” del paciente, dentro de la institución, en su grupo
familiar, etc.
El terapeuta opera manteniendo en mente un “foco”, término que puede traducirse
como aquella interpretación central sobre la que se basa todo el tratamiento.
Se lleva al paciente hacia ese foco, mediante interpretaciones parciales y atención
selectiva, lo que significa omisiones deliberadas: el terapeuta necesita entrenarse
en el esfuerzo de “dejar pasar” material atractivo, incluso “tentador”, siempre que el
mismo resulte irrelevante o alejado del foco. Un 1° objetivo de esta focalización
consiste en general en dirigir la atención del paciente hacia la función y significado
interpersonal de sus síntomas. La focalización de la terapia breve es su condición
esencial de eficacia.
Iniciativa personal del terapeuta, individualización, planificación, focalización,
flexibilidad, definen parámetros específicos de la psicoterapia breve y confieren a
esta técnica una estructura propia, diferente de la técnica psicoanalítica.
Las intervenciones del terapeuta comprenden una amplia diversidad en tipos y
alcances:
- pedidos de información y emisión de información al paciente con
características que pueden acercarse al diálogo.
- Operaciones de encuadre, proponiendo tiempo de tratamiento, condiciones
del mismo, derechos y obligaciones del paciente, relación ulterior con la
institución.
- Intervenciones de esclarecimiento, señalamientos y confrontaciones, en las
que se explicitan aspectos significativos de la conducta del paciente, se dirige
su atención hacia puntos nodales de su comunicación, se reformulan sus
mensajes clarificándolos, se ponen de relieve las contradicciones entre lo
verbalizado y la conducta actuada.
- Interpretaciones de tipo, alcances y profundidad diferentes, desde las que
revelan el significado de conductas microscópicas hasta las formulaciones
totalizadoras que iluminan las relaciones estructurales entre las experiencias
 significativas, condiciones actuales de descompensación, síntomas y
conflictos subyacentes?.
- La clarificación y elaboración con el paciente de perspectivas personales, de
ciertas “salidas” o proyectos en los que se aplican de alguna manera
concreta aspectos de la comprensión dinámica que va logrando de su
situación. Toda mejoría del paciente va acompañado de cambios en sus
condiciones de vida.
Muchas veces las dificultades que presenta el paciente para elaborar salidas
personales no responden solamente a factores dinámicos, sino que también
a limitaciones culturales, educacionales y de información.
Las interpretaciones transferenciales, instrumentos propios de toda psicoterapia
dinámica, no intervienen, en psicoterapia breve con el sentido y el carácter
sistemático que asumen en la técnica psicoanalítica. Este criterio diferencial apoya
en varias consideraciones dinámicas:
1. Las condiciones de encuadre de la terapia breve limitan las posibilidades de
regresión transferencial, por su menor frecuencia de sesiones, por la
intervención más personal y activa del terapeuta y por hacerse “frente a
frente”. El control visual pone al paciente más en una “situación de realidad”,
le permite discriminar más al terapeuta en su persona y rol, objetivos,
mientras las condiciones de encuadre analítico inducen mucho más la
conexión con un objeto virtual, la proyección transferencial.
2. En una institución se reduce la posibilidad de concentrar la transferencia en
la relación con el médico. Las proyecciones del paciente se diversifican en el
contexto multipersonal, se distribuyen en múltiples vínculos, con otros
miembros del equipo terapéutico, con otros pacientes, etc, complejizando las
relaciones del aquí y el ahora de la sesión. Las condiciones para la
instrumentación eficaz de la interpretación transferencial están aquí en parte
interferidas.
3. El tiempo limitado de tratamiento hace indeseable el desarrollo de una
intensa neurosis transferencial cuya elaboración exige claramente otro
encuadre. Dado que la reiteración por parte del terapeuta de interpretaciones
transferenciales induce el desarrollo de la regresión transferencial, surge,
como condición técnica primordial en psicoterapia breve, la necesidad de
autocontrol por parte del terapeuta, debiendo regular las interpretaciones
transferenciales en función del mantenimiento de la relación médico -
paciente en un nivel óptimo. Este nivel parece consistir en un grado
moderado de transferencia positiva.
En psicoterapia breve la orientación preponderante hacia la realidad actual
extratransferencial se basa en la necesidad de ayudarle a efectuar ciertas tareas
integrativas inmediatas, a recuperar lo antes posible su capacidad para remover los
obstáculos que le impiden lograr la homeostasis más satisfactoria. Actúa
confrontando al paciente, con su realidad social, ambiental y con sus perspectivas
frente a la misma.
Indicaciones:
Los pacientes que obtienen menor beneficio son: Trastornos psiquiátricos crónicos,
fuera de fases agudas. Ej. Cuadros paranoides, obsesivos compulsivos,
psicosomáticos crónicos, perversiones sexuales, adicciones, caracteropatías graves
y sociopatías. Solo el intento de una terapia intensiva a largo plazo puede producir
algunos cambios estables para tales cuadros.
Con expectativas de mejoras importantes, se indican para terapéutica breve:
cuadros agudos, particularmente en situaciones de crisis o descompensaciones.
Situaciones de cambio (ej, transición de etapas evolutivas), trastornos reactivos en
pacientes que conserrvaban previamente un nivel de adaptación aceptable.
Trastornos de identidad leve o moderada que no justificarían tratamientos de años
(problemática neurótica incipiente o psicosomáticos de reciente comienzo). Puede
beneficiar como tratamiento preparatorio pre-analítico a borderlines y psicóticos.
Conclusión:
Se trata de una orientación técnica específica, que opera en condiciones originales
con un complejo set de variables propias. En consecuencia, no puede abordársela
por simple extrapolación de datos de otras técnicas: constituye un campo a
investigar en su estructura dinámica particular.

FIORINI. “PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIAS, ENCUENTROS, DESENCUENTROS

E INTERSECCIONES”.
Una perspectiva de desarrollos plurales aparece ya en la Comunicación de Freud al
5to Congreso Internacional de Budapest (1918). Habla de “nuevos caminos de la
terapia psicoanalítica”. Tomaré 3 jalones de esa comunicación:
- “Las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse
mediante una misma técnica.. ello implica una actividad nueva… nuevos
desarrollos aguardan a nuestra terapia”.
- “el logro del paciente depende también de cierto número de circunstancias
que forman una constelación externa” Freud entiende que intervenir, para
modificar esa constelación de una manera apropiada, va a constituir “una
 clase de actividad enteramente justificada” “notan ustedes que se nos abre
aquí un nuevo campo para la técnica analítica” dice Freud.
- Freud comprende que el futuro traerá consultas en sanatorios y en
hospitales. La demanda se hará masiva. Entonces se nos planteará la tarea
de adecuar la técnica a las nuevas condiciones. Vislumbra la necesidad de
apelar combinaciones de recursos, unos forjados en su práctica analítica,
otros sujetos a ulterior intervención.
Bifurcaciones:
Con estas aperturas se trazaron para el psicoanálisis líneas de bifurcación: unos
analistas seguirían trabajando con la técnica llamada “clásica”, otros comenzarían a
indagar, a la par con su formación clásica, los nuevos caminos. Repararemos en que
ambos grupos no eran simétricos, ya que el segundo grupo de analistas tenía una
doble formación, un doble campo de experiencias.
Foucault y Deleuze destacan que la práctica no se reduce a ser campo de aplicación
de una teoría, sino su puesta a prueba, lugar de problematización de esa teoría.
Nuevos caminos, otras prácticas:
Hacia la década del 30, en el Instituto de Psicoanálisis de Chicago, Alexander y
French desarrollan variantes técnicas de psicoterapia psicoanalítica focal. Trabajan
frente a frente, evitan ahondar la regresión transferencial, desenvuelven un
principio de flexibilidad en el encuadre, roles e interacciones con el paciente,
prestan mayor atención al motivo de consulta manifestado como prioritario,
entienden que en lapsos breves pueden cumplirse ciclos, partes de un movimiento
de la organización psíquica estimados como beneficiosos por los consultantes.
En la década del 50, en Londres, Balint y Malan desarrollan experiencias de terapia
focal concordantes en muchos aspectos con la experiencia de Chicago, empleando
una teorización kleiniana en torno a conflictos básicos y el trabajo con derivados.
Asignan una importancia central a un conflicto manifestado en la relación
transferencial, al que consideran “conflicto focal”.
En la década del 60 Lanús con Goldenberg, se desarrolló una muy vasta
experiencia de psicoterapias psicoanalíticas focales, con poblaciones aún mayores
que las trabajadas por los autores precedentes, con discusiones diarias de criterios
estratégicos y de articulación de recursos técnicos. Incluía en Lanús un trabajo en
equipo, de terapeuta individual, terapeuta familiar, terapista ocupacional, trabajador
social, trabajador corporal, intervenciones grupales e institucionales como
asambleas y club de recreación con actividades culturales.
Variantes técnicas:
Freud decía que diferentes patologías requerirán diferentes técnicas. Él ya
planteaba en las fobias: Las psicoterapias con pacientes fóbicos han demostrado la
importancia del trabajo con un encuadre variable, según oscilaciones en ansiedades
de tipo claustrofóbico, que surgen en relación con el cierre de un contrato. Esas
mismas ansiedades conducen con frecuencia a establecer una baja frecuencia de
sesiones en las primeras etapas de un proceso, y a trabajar frente a frente. En los
pacientes fóbicos se encuentra una cierta condición de exploración “indirecta” de
sus problemas. El paciente teme el contacto con su mundo interno, entre sus
defensas evitativas cuenta también evitar el encuentro con algo de su icc. La tarea
por un tiempo será la de aceptar una modalidad exploratoria proyectiva, él piensa
en los otros, qué pasará en otro, se permite ir pensándolo lentamente, mira al
interior de otro desde el umbral.
En las psicoterapias con trastornos narcisistas, marcados por el déficit en la
configuración e investimentos del sí mismo, hemos debido encontrar recursos
técnicos especiales. Se han caracterizado el empleo de “intervenciones vinculares”.
El analista ofrece un modo activo de contacto, se dispone a constituir un “nosotros”
antes de apresurar distinciones entre “usted” y “yo”. Esas intervenciones
vinculantes ejercen una función contenedora para pacientes con una frágil
cohesividad en las representaciones del sí mismo, la que les dificulta el sostén por
sí mismos de una demanda terapéutica. Es importante la resonancia empática
expresada por el analista en fases cruciales del proceso.
El trabajo clínico con pacientes fronterizos, nos enfrenta a menudo con ansiedades
múltiples y múltiples áreas de conflicto superpuestas. Es necesario en ocasiones
“focalizar”, en el sentido de ordenar la búsqueda, localizar las prioridades, dar cierta
continencia en cauces para pensar un psiquismo fragmentado.
En las psicoterapias de crisis, se pone de relieve aquella referencia de Freud a
circunstancias que configuran una constelación de factores internos y externos en
los que habrá que intervenir.
Trabajamos hace años en el desarrollo del concepto de situación, para pensar esa
constelación de múltiples factores de descompensación y desorganización y poder
actuar sobre la misma. Las situaciones de crisis requiere a menudo de sesiones
individuales, combinadas con entrevistas de pareja, de familia, o de un equipo de
trabajo. Introduce variaciones de encuadre y de modalidades de intervención
técnica.
También está la terapia psicoanalítica grupal que tuvo Bion, uno de sus iniciadores.
Estas indagaciones han forjado modos de intervención que cuentan con los recursos
de una trama grupal, modalidades técnicas diferentes de las aprendidas en la
formación psicoanalítica tradicional. la psicoterapia psicoanalítica grupal con
recursos psicodramáticos introduce otras intervenciones, sustentadas en teorías de
la escena y la puesta en acto emocional, con efectos actuantes como activos
disparadores de cadenas asociativas y experiencias de vincularidad.

EL PROCESO INFERENCIAL CLÍNICO, EL PRONÓSTICO Y LAS INTERVENCIONES

DEL PSICOTERAPEUTA. SANTIAGO & OTROS.
Introducción:
En una situación clínica entran en consideración, por ej. tanto las indagaciones del
psicoterapeuta sobre los antecedentes psicopatológicos del paciente (pasado),
como la evaluación de la situación actual que cristaliza en el motivo de consulta
(presente), o las hipótesis pronósticas sobre la potencial evolución del tratamiento
(futuro).
Las inferencias pronósticas del psicoterapeuta se relacionan, entonces, con la
cuestión de las posibilidades de éxito y fracaso terapéuticos para el paciente,
preocupación central para la investigación empírica en psicología clínica.
Las intervenciones en psicoterapia y su clasificación:
La noción de intervención en forma acotada se puede ver como una acción
específica y en forma general sería como el proceso completo de tratamiento.
La intervención constituye un desarrollo de una secuencia con una lógica propia del
terapeuta, haciendo necesario que el proceso se considere como un todo.
Las intervenciones verbales, son la forma en la que el psicoterapeuta procede en su
intercambio con el paciente y constituyen su contribución fundamental al
tratamiento. En general toda intervención persigue un objetivo o un propósito, tanto
si el mismo es explícito o no para los involucrados en el proceso (paciente y
terapeuta).
Los modos de respuesta verbal es como una estrategia para clasificar las
intervenciones en psicoterapia. Los distintos modos de respuesta verbal describen
las alternativas comunicacionales del terapeuta. Ej. pregunta, consejo, silencio,
afirmación, entre otros se consideran como modos de respuesta verbal prototípicos
del psicoterapeuta.
Hay intervenciones específicas y no específicas. Las específicas son todas aquellas
teorizadas por un marco teórico.
El estudio del pronóstico en psicoterapia:
La noción de pronóstico puede ser comprendida de 2 formas distintas aunque no
excluyentes: a) el pronóstico como resultado o síntesis de los indicadores
presentados por el paciente. b) el pronóstico como una apreciación inferencial que
tiene su centro en la figura del psicoterapeuta.
a) existen características del paciente clásicamente relacionadas con el
resultado de la psicoterapia, como son: la severidad del problema, la
motivación, la capacidad de relacionarse, la fortaleza yoica, la mentalización,
la focalización del problema, y la respuesta temprana al tratamiento. Cada
una de estas características del paciente es un aspecto de salud o
enfermedad que puede impactar en el plan de tratamiento, el proceso
terapéutico y el resultado final para el paciente.
b) el accionar inferencial del psicoterapeuta constituye el centro de interés,
considerando al pronóstico como parte de la actividad inferencial clínica.
Por inferencia clínica se entiende los pasos que un clínico sigue en la
elaboración de sus hipótesis y juicios clínicos, al proceso cognitivo afectivo
por el cual un terapeuta decodifica la producción de su paciente y elabora
sus hipótesis clínicas.
Las inferencias de los psicoterapeutas pueden aludir, por ej. a la temática
interpersonal del paciente, a sus procesos mentales, a su estilo vincular, a
consideraciones diagnósticas, entre otros. Las inferencias pronósticas son un
ej. de un tipo particular de inferencia, que remite específicamente a todo
aquello que el psicoterapeuta considere relevante, o que pueda parecerle
significativo, en relación con la potencial evolución del tratamiento del
paciente.
La inferencia pronóstica incluye aquellos aspectos a criterio del
psicoterapeuta son indicios del curso futuro del tratamiento, de la posible
eficacia o fracaso del tratamiento, y de la situación del paciente de no iniciar
(o no continuar) un tratamiento.
A diferencia de otro tipo de inferencias, la inferencia pronóstica implica
siempre una evaluación y está frecuentemente asociada a la
conceptualización diagnóstica que el psicoterapeuta tiene sobre su paciente.
Contexto de evaluación de la inferencia pronóstica:
Un primer criterio, la clasificación propone una tipología de inferencias, con una
clasificación del tipo de formulación (descriptiva, asociativa, interpretativa) de la
misma, los aspectos afectivos - cognitivos presentes en dicha formulación, y el nivel
de complejidad inferencial.
La formulación de caso, conjunto de hipótesis sobre las causas y las influencias
precipitantes y mantenedoras de los problemas psicológicos, interpersonales y
conductuales de un paciente.
El denominador común de la formulación del caso se resume en 3 criterios: 1) se
enfatiza en el nivel inferencial del terapeuta, 2) la información que contiene está
ampliamente basada en el juicio clínico más que en la impresión del propio
paciente, y 3) la formulación del caso se compartimenta en subcomponentes que
son evaluados por separado en la formulación para luego reunirse en una síntesis.
El pronóstico es estudiado, en este contexto, como parte de la formulación de caso
que realiza el psicoterapeuta, poniéndose en el centro de la atención la actividad
inferencial del mismo.
La vinculación entre la inferencia y la intervención en el proceso psicoterapéutico:
Se puede considerar tanto la intervención como a la inferencia parte de los
elementos activos esenciales del proceso psicoterapéutico. De esta manera, se
ubican en el centro de la indagación las acciones concretas del psicoterapeuta en
los tratamientos, tanto en lo que respecta a aquellas dirigidas intencionalmente
hacia el paciente (intervenciones), como en lo que respecta a los juicios o las
hipótesis que el psicoterapeuta elabora y propone sobre su paciente (inferencias).

MAGANTO MATEO & ÁVILA ESPADA. EL DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO:

ASPECTOS CONCEPTUALES.
Presupuestos conceptuales del modelo psicodinámico:
Siguiendo y desarrollando la idea de Russ, las principales diferencias entre modelo
psicoanalítico y modelo psicodinámico:

Modelo Psicoanalitico Modelo psicodinámico (o de

orientación psicoanalítica)

Concepto de cambio Se define a nivel estructural Delimitado por el trabajo

por la integración de niveles sucesivo para la obtención
de organización estructural de logros funcionales y
de la personalidad, estructurales en torno a uno
cualitativamente más o varios “focos” o ciertas
evolucionados áreas.

Duración usual del trabajo Más de 5 años. Indeterminada, tanto en

clínico períodos breves ajustados
al foco escogido y con
límites derivados del
contexto de intervención, o
en períodos más extensos
(2 o más años)
Intensidad del tratamiento 3 a 5 sesiones por semana 1 o 2 sesiones por semana.

Formación requerida al Formación psicoanalítica Formación psicoterapéutica

clínico superior a 8 años de orientación
psicoanalítica: 4 años.

Actitud del clínico en la Actitud analítica, “pasiva”, Según los casos más activa,
relación neutra, no directiva, directiva y focalizada, pero
“atención flotante”... conservando los límites
éticos del trabajo analítico.
Objetivo Conocer los orígenes de los Comprender y cambiar los
problemas/conflictos y explicar síntomas incapacitantes y
el funcionamiento personal icc atender a necesidades
sobredeterminado estructurales del sujeto que
son deficitarias.
Marco conceptual Exclusivamente psicoanalítico Psicoanalítico, pero más
flexible, integrando otras
perspectivas teóricas, tanto
del psicoanálisis como rel.

a) La unión de la teoría y la práctica: El psicoanálisis es una teoría, un método y

una técnica, que en todos sus niveles implica una articulación teórico práctica
de lo contrario se convierte en un discurso dogmático alejado de la práctica o
en una práctica ritualizada disociada de la teoría.
b) El porqué del síntoma o la causa del malestar. El psicoanálisis es un modelo
clínico basado en la psicopatología, en el trastorno, en el malestar psíquico,
fuertemente vinculado en su historia a un quehacer que busca las causas del
“trastorno” como explicación científica de los hechos clínicos. Una de sus
limitaciones es que es un modelo en el que no se plantea la prevención.
c) El concepto de infancia. Hay 4 conceptos claves en este término para el
psicoanálisis que son: estructura, sexualidad infantil, trauma y neurosis. En la
infancia está el origen estructural de los trastornos, el desarrollo de la
sexualidad infantil y sus implicaciones, las experiencias con las figuras
significativas y la matriz de la posterior transferencia. Bleichmar entiende a la
infancia como el tiempo de estructuración del aparato psíquico, a través de la
construcción del vínculo intersubjetivo mediante la relación con la madre-
ambiente y el espacio potencial que ésta genera para el desarrollo. No es un
concepto cronológico, en el sentido de etapas de evolución en el desarrollo.
 Este sujeto que nace por el deseo del Otro, es un sujeto inserto en lo “real”,
aunque está en el simbólico (lenguaje) de los padres. Eso supone que es
“significado”, etiquetado, por otro con su lenguaje. De ese modo el otro le
proporciona la dimensión “imaginaria”: debe de tener hambre, llora porque
tiene frío… progresivamente entra en el “lenguaje”, en la cultura, en lo que se
ha denominado el nivel simbólico.
El estadio del espejo configura la subjetividad humana. En ese lugar, donde se
reflejan las cosas, una imagen se privilegia sobre las demás: su propia imagen que
desde el espejo le mira. La imagen del espejo que le mira y él, produce efectos de
estructura.
Para el psicoanálisis la configuración de la imagen humana se realiza por la
intervención del otro.
“La infancia es el tiempo de la instauración de la sexualidad humana y de la
constitución de los grandes movimientos que organizan sus destinos en el interior
de un aparato psíquico destinado al “aprés coup”, abierto a nuevas resignificaciones
y en vías de transformación hacia nuevos niveles de complejización posible”
(bleichmar).
d) La sexualidad infantil. la sexualidad está en la base del desarrollo evolutivo
en el psicoanálisis, entendida ésta no como genitalidad, sino ampliada al
interés por todas las zonas erógenas que articulan el binomio deseo - placer
propuesto en un sentido amplio, y que evoluciona en sus formas de
definición y satisfacción a través de la conformación de la relación de objeto.
Lo que define a la perversión es la posición del sujeto frente a la misma, es la
resultante de una posición en la que lo que debería estar reprimido no lo
está.
e) El concepto de trauma y su vinculación con la neurosis. Freud sostuvo que
algún acontecimiento de carácter sexual en la vida del niño produjo un
trauma y que éste es el origen, la causa, de la neurosis. Este trauma se
configura como una escena, y esta escena, aunque se cuente en una simple
fase, es susceptible de ser dramatizada y representada. La forma visual de la
misma ocupa un espacio en el recuerdo. En esa escena se articula tanto el
deseo icc como las defensas o la represión.
El concepto de neurosis tiene, por consiguiente un sustrato histórico “implica
el reconocimiento de que algo del pasado insiste en su carácter repetitivo y
busca modos de ligazón y organización transiccionales a partir de la
constitución de un síntoma…”.
 f) El concepto de síntoma y el funcionamiento icc. Aceptar la sexualidad infantil
es aceptar también un modo de hacer síntomas. El concepto de síntoma está
vinculado a una situación traumática infantil de origen sexual, y es entendido
como expresión de lo reprimido. El síntoma expresa un deseo icc que
encuentra su vía de salida a través de la disfunción en el cuerpo, el
pensamiento, el aprendizaje, las relaciones sociales, los hobbies, los ideales,
el placer de las cosas, el deseo de crecer y de independizarse, etc. El
concepto de síntoma lleva implícito el de causalidad. Buscar y conocer el
origen del trastorno y promover su erradicación o modificación esencial es la
motivación primigenia del corpus teórico y el cimiento que establece la
relación terapéutica.
g) La transferencia. Herramienta de trabajo común tanto para el psicoanálisis
como para el modelo psicodinámico. Se considera como la actualización en el
aquí y ahora (con el profesional) de los vínculos intersubjetivos más
significativos, a través los cuales la psicopatología se organiza y expresa.
El diagnóstico desde el modelo dinámico:
Características propias del diagnóstico en el modelo psicodinámico:
- El diagnóstico como conclusión: Gómez-Franco plantea que el diagnóstico es
una conclusión, que implica un procedimiento para llegar a ella. En el inicio
existe una demanda y la demanda es una queja.
Para el modelo dinámico el síntoma no es concluyente, aunque sí importante.
Refleja tanto el malestar de la cultura actual como el malestar particular de
un sujeto. Por ello, hay que permitir que el paciente hable del síntoma, que
habla a su vez del sujeto que lo expresa.
- Diagnóstico de estructura: Se realiza en 2 momentos esenciales: el momento
inicial, para orientar el trabajo clínico, donde se concluye con un diagnóstico
de estructura y un momento procesual, diagnóstico como proceso, en el que
la tarea diagnóstica es de permanente confirmación y reelaboración mientras
se trabaja terapéuticamente con el paciente.
- Diagnóstico idiográfico. El modelo que nos ocupa trabaja con la idea de una
estructura de personalidad que sostiene los síntomas, por lo que privilegia
las entrevistas libres o semiestructuradas y las técnicas proyectivas por su
carácter idiográfico, así como otras de método y propósito similar. El
diagnóstico puede entenderse en 3 sentidos: en sentido estricto, diagnóstico
formal, responde a la clasificación del DSM V por ej. En un sentido amplio
sería la formulación diagnóstica que haría relación a las conclusiones sobre la
naturaleza o las causas de un problema. Y en un tercer sentido, proceso
 diagnóstico, se entendería como los procedimientos de obtener datos, las
fuentes de los mismos, la manera en que los profesionales los combinan e
integran y las inferencias que se concluyen de ellos.
- La vinculación diagnóstico - tratamiento: esta es la respuesta del modelo
psicoanalítico al para qué del diagnóstico, ésta es su razón de ser. El
diagnóstico orienta al trabajo clínico. Hay una continua interrelación entre
diagnóstico e intervención. En el modelo psicodinámico la focalización de los
problemas, la mayor directividad en el proceso de evaluación y la brevedad
de la intervención, hace que haya un tiempo para la definición diagnóstica y
un tiempo para la intervención, pero inclusive en estos casos la evaluación no
está ausente del proceso terapéutico y el proceso diagnóstico hace
señalamientos de carácter terapéutico.
- El diagnóstico sobre la “analizabilidad”. Éste es un concepto utilizado para
pronosticar hasta qué punto un paciente se beneficiará de un trabajo clínico
de orientación psicodinámica. En el constructo de analizabilidad están
implícitos varios criterios clínicos que hacen referencia al sujeto. El trabajo
diagnóstico (y terapéutico) exige del sujeto que reúna todos ellos al menos
en alguna medida para ser considerado “analizable”, es decir, sujeto para un
encuadre psicodinámico. Éstos son:
. Experiencia de malestar psíquico, de sufrimiento, que se traduce en
demanda personal.
. Preguntarse por las causas de lo que le ocurre, incluida alguna “teoría” o
“representación” sobre su malestar.
. Que el sujeto se sienta implicado o concernido por el problema. Significa la
aceptación de que él o ella tiene algo que ver, alguna participación o
responsabilidad en lo que le ocurre, aunque no esté claramente
representada.
. Deseo de cambio y esperanza de recibir ayuda, que hace viable el
establecimiento de un vínculo de confianza básica suficiente con el clínico.
- Características del evaluador.
Metodología y técnicas diagnósticas:
Cuando se habla de la metodología del psicoanálisis se está refiriendo al método de
conocimiento del icc, para lo cual la técnica por excelencia es la asociación libre. En
el modelo dinámico esta perspectiva se mantiene, pero se trabaja con otras técnicas
que van más allá de lo verbal y que pretenden objetivos más focales. Los ejs
clásicos son las entrevistas libres y semiestructuradas; los clínicos de la orientación
psicodinámica se sirven también de técnicas provenientes de otros modelos (ej.
cuestionarios psicométricos) para contrastar sus hipótesis de trabajo.
Técnicas proyectivas: Implican para el clínico de orientación psicodinámica su
aprovechamiento como “reactivos” de entrevistas instrumentalizadas aptas para
propiciar la asociación libre, el lenguaje simbólico y el conocimiento del mundo
interno del sujeto. Son un método de estudio de la personalidad a través de un
material escasamente estructurado.
Su objetivo es explorar las áreas específicas de conflicto, la organización afectiva,
las defensas, los fenómenos de transferencia, la motivación y potencialidad para el
trabajo clínico y el cambio.
El diagnóstico se basa en ellas para explorar y comprender conflictos internos, para
establecer hipótesis, para trabajar con el sujeto sobre dichos conflictos, pero sería
osado establecer una formulación diagnóstica sin otros recursos de obtención de
información como pueden ser las entrevistas, la historia familiar, observación de
interacciones y otras técnicas complementarias provenientes de otros modelos
teóricos, que tienen como finalidad especificar cuantitativamente aspectos de su
personalidad, desarrollo y comportamiento.
Entrevista, autobiografía y documentos personales:
La entrevista es común a todos los modelos teóricos, pero el mayor grado de
libertad que se otorga al sujeto para hablar, es propio del modelo dinámico.
Aportaciones psicodinámicas a la clasificación psicopatológica:
La crítica que desde el modelo psicoanalítico se hace a estas guías es la de ser
utilizadas como fines absolutos y no como medios para ser completadas con otras
perspectivas. Se ha convertido para muchos en una especie de lengua única que
homogeniza y que no da lugar a ningún saber más allá de la estadística.

SOTELO. LOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES PARA LA URGENCIA EN SALUD

MENTAL.
La consulta de urgencia:
La consulta de urgencia es aquella que se realiza sin cita previa, debido a que quien
consulta, paciente o quien lo trae, considera que el padecimiento requiere atención
inmediata, imprimiendole desde el psicoanálisis el estatuto de subjetiva en tanto
compromete al sujeto, quien tendría una percepción íntima de que ese sufrimiento
le concierne, más allá de la opinión del profesional acerca de la gravedad del caso.
Para la psiquiatría, la urgencia se define como “la situación en la que el trastorno
del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivos, que el
paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención
inmediata”.
Según el Tratado de Psiquiatría de Ey, la urgencia psiquiátrica suele presentarse
como crisis aguda emergente. “Las urgencias psiquiátricas vienen representadas
sobre todo por crisis agudas emergentes de situaciones psicóticas y neuróticas muy
diversas”.
La urgencia se manifiesta en una variada presentación sintomática: angustias,
miedos, fobias, insomnio, pesadillas, oscilaciones bruscas del estado de ánimo,
irritabilidad, ausencias, amnesia, pérdida de referencias y en casos más graves
desencadenamiento o desestabilización psicótica.
La urgencia de la época:
La época actual, el S. XXI encuentra a la sociedad atravesada por el vértigo, la prisa,
la inseguridad, el miedo, la dificultad en los lazos sociales, como signo de los
tiempos y éste es también signo de esa marca en la subjetividad singular, será
necesario establecer de qué modo influye esta realidad social en el campo de la
Salud Mental.
La urgencia tiene distintas dimensiones: las ligadas a la gravedad del caso: salir
vivo del lugar, curarse las heridas, recuperar el equilibrio en el cuerpo, las urgencias
del orden social y jurídico: qué derechos se tienen?, quién se hará responsable de lo
acontecido según la ley?, y la dimensión psíquica de la urgencia: aquella que no
necesariamente aparece en forma inmediata y que está vinculada con la forma
particular en que el espanto alcanzó a cada persona, una por una.
La “urgencia generalizada” (Belaga) habla del traumatismo, tanto en nivel de lo
colectivo como en el de lo singular, donde se encuentra una impotencia del discurso
a la hora de leer el acontecimiento.

YASKY. LAS ENTREVISTAS INICIALES.

Introducción:
En general, se llaman así a las entrevistas que sostienen analista y consultante al
comenzar su trato profesional, entrevistas en que se realiza, según Freud un
“sondeo a fin de tomar conocimiento del caso y decidir si es apto para el
psicoanálisis”.
Este encuentro se define por los particulares roles que ocupa cada parte. Uno, el
paciente, acude donde la otra parte, el clínico, con la expectativa de ser ayudado a
tratar con algún tipo de sufrimiento psicológico que lo aqueja y que no ha sido
capaz de resolver por otros medios. El clínico, en virtud de su formación y cierta
experticia adquirida en el tratamiento del sufrimiento humano, lleva a cabo un
procedimiento para enterarse del caso y así poder estimar las posibilidades de
ofrecer al paciente algún tipo de auxilio.
Estas entrevistas también son llamadas “entrevistas preliminares”, son las
entrevistas que forman parte de los encuentros preliminares al inicio del análisis, o
sea que no son el tratamiento mismo, o que no siguen el lineamiento estricto de
éste.
“Entrevistas diagnósticas” estas entrevistas tienen como objetivo establecer la
naturaleza y el tipo de dolencia que presenta el paciente.
“Entrevistas iniciales” muestran que estas entrevistas ya se dan en el inicio del
tratamiento.
Objetivos de las Entrevistas Iniciales:
Freud (1913) desconsiderar esta evaluación inicial puede acarrear consecuencias
negativas tanto para el intento de cura que comienza como para el paciente mismo.
El tratamiento analítico no funciona para todos los casos ni en cualquier condición, o
dicho de manera menos abstracta, que lo más probable es que no podamos ayudar
a todas las personas que nos lo solicitan, o por lo menos, no bajo cualquier
condición.
Es importante sondear el motivo de consulta. Tomar noticia de lo que aqueja al
paciente, intentar bosquejar las características de las problemáticas que nos
presenta, tanto las que plantea a nivel explícito como aquellas que se perfilan o
deducen de sus comunicaciones pero que no están formuladas de manera explícita.
Es necesario precisar si las quejas o demandas del paciente están formuladas en
términos de que se reconozca, en cuanto sujeto, involucrado o aproblemado por
aquello que trae como motivo de consulta, o que por lo menos exista el potencial
de que se pueda preguntar qué tiene que ver con aquello que lo está aquejando.
La tarea medular del psicoanálisis consiste justamente en el intento por reconocer
las verdades subjetivas que el paciente no tolera, la “realidad psíquica” al decir de
Freud.
No siempre lo ya sabido nos sirve para conocer un nuevo caso, es más, puede
obstaculizar su comprensión.
La labor analítica consiste en el descubrimiento de cuál es la significación icc de las
manifestaciones que trae el paciente, no en su equiparación con la significación de
otras manifestaciones similares.
Explicitar que el paciente es partícipe de la decisión de iniciar o no el tratamiento,
subraya su rol activo y participativo en el tratamiento. Propicia que el paciente se
apropie de su análisis.
La situación de entrevista y la técnica:
El campo de la entrevista se configure al máximo posible por las variables que
dependen de la personalidad del entrevistado.
El punto es evitar “colonizar” la relación, evitar imponerle determinada estructura
de relación que resulte artificiosa y que eclipse el encuentro con el paciente, que
impida el reconocimiento de lo que espontáneamente ocurre o se da con éste.
El defenderse lo menos posible del paciente incluye tolerar el lugar idealizado en
que el paciente nos pone y que usualmente lo impulsa a consultarnos y que se
corresponde a la transferencia positiva que Freud (1912) sugiere no analizar en la
medida que no haga resistencia, pues como señalamos antes, es motor del análisis.
El “nosé por qué vine”, “no tengo nada que decir”, deben de ser tomadas en este
contexto, como comunicaciones a ser entendidas dentro de las vicisitudes propias
de la dinámica transferencial- contratransferencial.
“En la contratransferencia se incluyen todos los fenómenos que aparecen en el
entrevistador, como emergentes del campo psicológico que se configura en la
entrevista; son las respuestas del entrevistador a las manifestaciones del
entrevistado, el efecto que tienen sobre él. Dependen en alto grado de la historia
personal del entrevistador, pero si aparecen o se actualizan en un momento dado
de la entrevista es porque en ese momento hay factores que operan para que ello
suceda así. Ellos son indefectibles o ineludibles en su aparición, y el entrevistador
debe también registrarlos como emergentes de la situación presente y de las
reacciones que provoca el entrevistado” (Heimann).
En cuanto a las intervenciones básicamente se orientan a escuchar y observar lo
que el paciente nos comunica de manera consciente e icc. Lo que incluye clarificar
las comunicaciones del paciente a través de formularle preguntas, señalar aquellas
manifestaciones que estimamos relevantes pero que hayan sido planteadas “al
pasar” o con indiferencia y confrontar al paciente con aquellos aspectos de sus
comunicaciones que parezcan contradictorios.

BERNARDI, ZYTNER & OTROS. LA FORMULACIÓN PSICODINÁMICA DEL CASO

(FPC)
Resumen:
La FPC parte de la perspectiva psicoanalítica para formular un caso clínico. Se
refiere a la hipótesis del clínico tratante sobre los principales problemas del
paciente, los factores que lo condicionan, el tratamiento planteado y su evolución.
Las preguntas básicas a las que debe responder una formulación son los
interrogantes básicos de la clínica: 1) qué le pasa al paciente? (dimensión
diagnóstica), 2) a qué se debe? (dimensión etiopatogénica), 3) cómo se trata?
(dimensión terapéutica), 4)con qué resultados? (dimensión evolutiva). Debe incluirse
como un anexo a la historia clínica de entre 500 y 1000 palabras.
Las contribuciones que reflejan avances actuales del conocimiento psicoanalítico
sostenidos por fuerte evidencia empírica y clínica: El Manual de diagnóstico
operacionalizado OPD 2, el Manual de diagnóstico psicodinámico pdm, y la escala
de niveles de funcionamiento de la personalidad de la sección iii del DSM 5. Son
tomados como base para este trabajo.
Introducción:
La FPC es cuando se parte de una perspectiva psicoanalítica para formular un caso
clínico. Se trata pues, de un caso particular de la Formulación clínica del caso (FCC),
que se refiere a la hipótesis del clínico tratante sobre la situación del paciente: los
principales problemas que lo aquejan, los factores que condicionan a esos
problemas, el tratamiento planeado y su evolución. Estos son los principales puntos
que debe incluir una FCC.
La guía clínica para la FCC recomienda prestar atención a los aspectos
transferenciales y contratransferenciales.
Según Leiper “la formulación es la lucha continua del psicoterapeuta para hacer
significativo (mentalizar o simbolizar) lo que aparece confuso y sin forma en la
experiencia”.
Las preguntas básicas a las que debe responder una formulación son los
interrogantes básicos de la clínica: 1) qué le pasa al paciente? (dimensión
diagnóstica), 2) a qué se debe? (dimensión etiopatogénica), 3) cómo se trata?
(dimensión terapéutica) y 4) con qué resultados? (dimensión evolutiva).
La formulación conviene pensarla como un anexo a la historia clínica de no más de
1000 palabras.
Esta concisión se logra cuando el clínico comunica sus hipótesis operativas en un
lenguaje sencillo y directo, no teórico. Cuando esto se hace de forma crítica y
reflexiva se logra convertir en conocimiento declarativo y compartible.
Algunos terapeutas prefieren trabajar en una mayor explicitación de los focos del
tratamiento, es decir, de los factores que generan o mantienen los problemas.
Otros, prefieren resaltar el aspecto de lo nuevo y sorpresivo que tiene cada
individualidad, dejando que la marcha misma del tratamiento vaya configurando la
forma en que este se desarrolla. Ambas posturas son válidas, e incluso pueden en
parte complementarse.
En cuanto a la etiología, la propuesta generalizada de que una formulación clínica
debe incluir los factores precipitantes, perpetuantes y predisponentes, así como los
protectores, coincide en líneas generales con la concepción freudiana de las “series
complementarios”.
En relación al tratamiento, la búsqueda de enfoques más específicos, procurando
responder a las preguntas de qué tratamiento es más útil, para qué paciente y en
cuáles circunstancias.
En la evolución ésta es desde el punto de vista clínico.
La formulación del caso sirve para el proceso de monitoreo, pero sobre todo es una
ayuda para que el psicoterapeuta pueda progresivamente ajustar mejor sus
hipótesis a cada paciente a través de un proceso reflexivo, compartido con sus
colegas. La FPC lleva a una atención más personalizada en un doble sentido: no
solo busca dar un lugar a la singularidad de cada paciente, sino también tomar en
cuenta la del psicoterapeuta que realiza el tratamiento.
Guía para la FPC:
Toda FCC (y por tanto también la FPC) no es solo un informe o resumen, sino
también un proceso que refleja algo co- construido entre paciente y terapeuta.
Este proceso incluye las 4 dimensiones básicas ya mencionadas:
1. Aspectos diagnósticos (qué le pasa al paciente?)
2. Aspectos etiopatogénicos (a qué se debe?)
3. Aspectos terapéuticos (cómo tratarlo?)
4. Aspectos evolutivos (cómo lo está ayudando el tratamiento?)
Caso clínico. pg 176.
1. Diagnóstico:
-A quién (datos filiatorios salientes). Edad, ciclo vital, ocupación, integración
familiar, nivel socioeconómico y cultural, origen étnico y religión
-Le está pasando qué (motivo de consulta) y cómo lo vive. El motivo de consulta
puede describirse consignando lo manifestado por el propio paciente y también lo
inferido a partir de la contratransferencia, a partir del efecto que produzca en el
entrevistador. Es muy importante las creencias que tiene el paciente sobre lo que le
sucede y sobre la forma en que llegó a padecerlo. Esta perspectiva o vivencia que el
paciente tiene de su padecimiento determinará también su actitud frente a lo que le
ocurre y al tratamiento. También la exploración de la vivencia subjetiva de la
enfermedad, de las vías por las cuales la persona cree que enfermó y la forma como
espera curarse (tipo de tratamiento que espera) permite formular con mayor
claridad los focos del tratamiento y en qué consistirá este. Ver como el paciente
afronta y vive su padecimiento, nos orienta sobre su participación en la génesis y
mantenimiento de éste. Puede tener una actitud activa (que ayuda al tratamiento,
busca los cambios) o pasiva (sería negativa para el tratamiento, espera que los
cambios se los brinde el terapeuta). Para la FC se tiene en cuenta los prerrequisitos
para el tratamiento (motivación, personalidad, soporte social, capacidades
psicológicas, limitaciones internas, datos relevantes sobre posibles obstáculos o
factores que favorezcan o entorpezcan el comienzo de un tratamiento)
-Con qué diagnósticos (a nivel biológico, psicológico y social). Se debe describir el
estado de salud del paciente, consignando si es portador de una enfermedad
crónica o si tiene alguna condición aguda. Junto a esto se debe de poner los
tratamientos que está realizando y la medicación que consume. Luego se debe de
consignar los diagnósticos psicológicos y/o psiquiátricos, se debe de poner en caso
de consumir medicación cuál. Luego se incluirán los aspectos sociales del paciente,
se describe la red social en la que está inserto y se buscará conocer si es objeto de
marginación, bullying, estrés laboral, etc.
-Con qué nivel de funcionamiento mental e interpersonal. La gravedad de la
perturbación del funcionamiento mental es lo que mejor predice la evolución futura
y la posibilidad de que fuera acompañado por otros trastornos. Debe incluir un
diagnóstico de su nivel de funcionamiento tanto en relación consigo mismo como
con otros y responder si se trata de un funcionamiento saludable, neurótico,
fronterizo o psicótico. Luego de establecido esto, se señalará hacia dónde va la
psicoterapia (hacia los conflictos, vulnerabilidades, déficits estructurales o una
combinación de estos aspectos vinculados con el conflicto y estructura).La FC
también deberá incluir la descripción de las pautas de rel. en las relaciones
interpersonales. La observación de los fenómenos personales permite también
inferir el tipo de conflicto/s presentes en el sujeto así como su nivel estructural. Este
análisis va desde lo observable y descriptible en la relación con los otros hasta los
niveles transferenciales y contratransferenciales. Cómo se experimenta el paciente
a los otros y cómo se experimenta a sí mismo en la relación con los otros? Cómo
experimentan los otros al paciente y cómo se experimentan a sí mismos en relación
con el paciente?es importante ver si el paciente es capaz de ver las reacciones que
provoca. La estructura es dinámica y evoluciona con el desarrollo evolutivo de los
individuos, estabilizandose con la edad adulta. Cuando el desarrollo es adecuado
también lo serán la adecuación a la realidad y la regulación afectiva y el control de
impulsos, esto garantizará la capacidad de relacionarse satisfactoriamente. La FPC
intenta mostrar cómo a partir de ellas se dan los problemas que se manifiestan en
la clínica a través de la forma en que el paciente logra percibirse, regularse,
simbolizar y construir vínculos, determinando su funcionamiento en relación consigo
mismo y a los demás. En la FC importa establecer si existen limitaciones
estructurales que no le permiten al sujeto mantener relaciones interpersonales
estables, qué tan vulnerable es a los factores de sobrecarga debido a fallas en la
regulación a otros factores. El diagnóstico incluye también la descripción de la
capacidad del paciente para la regulación de su autoestima. Es importante evaluar
la capacidad de reflexionar sobre el propio mundo interno y sobre los otros, y la
capacidad de comunicar esta experiencia, que es clave para una psicoterapia de
orientación psicodinámica. Los conflictos (cc, pero sobre todo icc) llevan a repetir
una y otra vez el mismo argumento dramático (compulsión a la repetición)
- Diagnóstico de conflictos y fantasías icc y defensas: cuáles son los conflictos
predominantes?, cómo se presentan los conflictos?. El principal MDD es la
represión. El OPD propone 7 conflictos: autonomía vs dependencia, sumisión -
control, deseo de protección - autarquía, conflicto de autovaloración, de culpa,
conflicto edípico e identidad. Defensas: la utilización de determinadas defensas
muestra cómo está funcionando el sujeto, estas se evalúan de acuerdo con su
flexibilidad, efectividad y adaptabilidad. No solo alcanza mostrando la defensa, sino
que se debe mostrar de qué forma ésta altera el funcionamiento mental e
interpersonal. Defensas como la escisión y la identificación proyectiva distorsionan
la imagen del self y del objeto, y perturban las relaciones interpersonales.
2. Etiopatogenia:
-Con qué historia personal y familiar (factores predisponentes). Se deben de ver los
aspectos significativos de su historia, sus pérdidas, cambios, éxitos, fracasos,
elementos o situaciones traumáticas únicas e intensas, múltiples, repetidas o
acumulativas, así como también enfermedades somáticas y psíquicas. Sus vínculos
más importantes (padres, hnos, pareja, pares), el entorno familiar y social en que
creció y se llegará a sus condiciones de vida actuales. El paciente necesita saber de
dónde puede venir su vulnerabilidad, porque una y otra vez cae en el mismo
sufrimiento, en las mismas dificultades.
-En qué momento y circunstancias de su vida ( factores desencadenantes)
3. Tratamiento (plan terapéutico):
-Qué abordaje(s) terapéutico(s) (sucesivos o combinados)
-Para atender qué focos (reformulación del motivo de consulta). El foco terapéutico
son aquellos aspectos problemáticos que producen o mantienen el trastorno y
sobre los cuales debe construirse el trabajo terapéutico. Por lo tanto éste, permite
pensar y conducir las estrategias para abordar los diferentes problemas reales y
encontrados. El foco permite planificar, estructurar el tratamiento, con la elección
del encuadre adecuado, la actitud terapéutica y el estilo de las intervenciones según
objetivos realistas. Pueden ser uno o varios (no más de 5) y surgen del motivo de
consulta, privilegiando los aspectos del diagnóstico que requieren ser abordados.
Es importante ver donde es puesto el foco (si en los conflictos, en las limitaciones
estructurales o en una combinación de ambos)
-Con qué resultados esperables (alianza terapéutica y fortalezas y vulnerabilidades
para el cambio). La alianza terapéutica resulta fundamental para el progreso del
trabajo terapéutico.
4. Evolución:
-Aspectos en los cuales hubo cambios positivos, negativos o sin cambio
-Otros tratamientos recibidos o indicados.
Es posible realizar 2 tipos de informe:
Informe abreviado de tratamiento: incluye cambios objetivos y subjetivos en los
problemas que constituyeron los focos, otros cambios significativos, percepción por
parte del paciente y del terapeuta de las transformaciones y de los problemas
remanentes.
Informe completo de tratamiento.
Para las instituciones de salud la FPC, al igual que toda FCC y la historia clínica
misma son documentos imprescindibles para planear, monitorear y evaluar la
asistencia brindada y ofrecen mayores garantías para la seguridad del paciente. La
FPC puede también adaptarse para fines docentes.
La FPC al igual que toda FCC es una herramienta útil para la investigación clínica y
para complementar esta con otras formas de investigación.

CRISTÓFORO. LA NOCIÓN DE INTERVENCIÓN EN EL MARCO DE LA CONSULTA

PSICOLÓGICA.
Intervenir proviene de la conjunción de ínter y venire, sería algo así como “venir
entre”. Ínter también usado como prefijo y como raíz significa dentro o interior, sería
entonces “venir dentro”. Venir significa moverse hacia el lugar donde está el que
habla.
En su significación el uso del término es igualmente ambiguo:
- participar, tomar parte, actuar con otros en un cierto asunto
- entrometerse, mediar.
En el ámbito de la medicina se vincula con el acto quirúrgico, como sinónimo de
operación.
Concebimos a la consulta psicológica como una instancia donde habilitamos un
espacio para pensar junto con el que consulta, sea ese un sujeto, una pareja, una
flia, etc.
Esto supone una interrogante que plantea quién viene a consultar y una
interrogante para quien la recibe. Se hace especial hincapié en el movimiento que se
produce en el proceso mismo de la búsqueda.
El término consulta y el término intervención tienen un punto en común:
- pensar consigo mismo o con otro
- actuar junto con otros en cierto asunto
En ambos hay otro que está presente. La presencia de otro, supone, darle en
conjunto un nuevo orden de sentidos, encontrar el por qué y él para qué a la
“situación problema” (Ulloa).
Trabajar en un encuadre clínico muestra cómo podemos intervenir sin hacer.
El planteo de interrogantes supone el aspecto diagnóstico de la intervención.
Entiendo por diagnóstico “conocer - entre”, también la capacidad de discernir y
reconocer.
El diagnóstico así entendido no se puede separar de la noción de intervención sino
más bien entenderlo como una estrategia de la misma. Necesita de otro para que
intervenga y lo transforme en conocido.
Se puede plantear una sutil diferencia entre el diagnóstico y la intervención, ya que
en el primero ponemos el acento en el conocer(aspecto reflexivo, planteo de
interrogantes) en el segundo ponemos el acento en la modificación que supone el
proceso de búsqueda de respuestas.

CIERPKA & OTROS. LA EVALUACIÓN DE PRIMERAS ENTREVISTAS

PSICOTERAPÉUTICAS MEDIANTE EL SISTEMA DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO
OPERACIONALIZADO (OPD 2).
La operacionalización de constructos psicoanalíticos:
En Alemania en 1990, psicoanalistas, expertos en medicina psicosomática y
psiquiatras fundaron el grupo de trabajo. “Diagnóstico Psicodinámico
Operacionalizado” (OPD). El grupo de trabajo OPD (1996) desarrolló un inventario
de diagnóstico y creó un manual de entrenamiento y aplicación clínica para
terapeutas con experiencia. Más adelante, se realizó la segunda versión del OPD,
que ampliaba y corregía la anterior.
El sistema OPD se basa en 4 ejes diagnósticos psicodinámicos:
Eje 1: Experiencia de Enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento: Para la
indicación terapéutica, juega un rol importante la forma en que el paciente
experimenta y procesa la enfermedad. Este eje está construido de forma medular. El
módulo base se configura a partir de 19 ítems que evalúan: gravedad y duración del
trastorno actual, la vivencia, forma de presentación, y el concepto (modelo
explicativo) de enfermedad del paciente, así como recursos para el cambio y
obstáculos. El módulo de psicoterapia representa el deseo o idea del paciente sobre
el tratamiento adecuado para él, su apertura a un tratamiento psicoterapéutico, así
como los beneficios secundarios de la enfermedad.
Eje 2: Relaciones interpersonales: Los trastornos psíquicos son “enfermedades
relacionales”, en ese sentido la conducta interpersonal permanente resulta un
factor fundamental en la formación y el mantenimiento de los trastornos psíquicos.
La estructura básica del eje relacional del OPD representa el modo circular, el
carácter transaccional de las interacciones humanas (el interjuego de la vivencia
subjetiva y respuesta del entorno). Se ha desarrollado un marco que registra, en un
primer nivel, la vivencia subjetiva del paciente tanto en relación a sí mismo como a
sus relaciones relevantes. En el segundo nivel, es posible configurar también la
percepción de los otros. A través de la integración diagnóstica de las diferentes
perspectivas de la vivencia interaccional, se hace posible describir las conductas
relacionales disfuncionales habituales del paciente, tal como emergen en la forma
de tema central o foco en las psicoterapias.
Eje 3: Conflicto: Distingue 7 conflictos intrapsíquicos “determinantes para la vida”,
además de las categorías referentes al rechazo defensivo de la percepción de
conflictos y sentimientos y a los llamados conflictivos actuales.
- Individuación vs dependencia
- Sumisión vs control
- Deseo de protección y cuidado vs Autarquía (autosuficiencia)
- Conflicto de autovaloración
- Conflicto de culpa
- Conflicto sexual edípico
- Conflicto de identidad
Para cada paciente se escogen 2 de estos patrones de conflicto como los más
relevantes, para el diagnóstico de este eje. La descripción de los conflictos básicos y
sus modos de procesamiento se realiza en el OPD en base a áreas fundamentales
de la vida de la persona, como son: relación de pareja, familia de origen, área
laboral, comportamiento referido a la propiedad, comportamiento en grupos, así
como la experiencia de enfermedad. A los patrones conflictivos permanentes en el
tiempo, pueden agregarse los así llamados “conflictos actuales”, producto de
sobrecargas masivas de situaciones contextuales que alteran la vida de la persona.
Los conflictos se diagnostican a través de la descripción clínica de modos de
vivenciar y de actuar del paciente durante la anamnesis, a la vez que pueden ser
observables durante la entrevista. Se pueden observar tanto al nivel del sujeto,
como del objeto (intrapsíquico) y además, en la interacción con otras personas.
Hay 2 manifestaciones posibles de los conflictos. La pasiva es cuando el paciente
está emocionalmente muy fijado a otras personas, expresa deseos de ser cuidado y
de tener seguridad, el paciente es muy dependiente y demandante y muestra
conductas de aferramiento a otros. En la contratransferencia el terapeuta
experimenta sensaciones de preocupación, aferramiento, chantaje emocional e
impotencia. Respecto a la enfermedad el paciente se aferra de un modo pasivo y
expectante a su tratante, debido a las demandas continuas de ser cuidado, el
paciente es difícil de rehabilitar.
Eje 4: Estructura: El concepto de estructura se refiere al self y sus relaciones con los
objetos, mejor dicho a la disponibilidad sobre funciones psíquicas en la regulación
del self, y su relación con los objetos internos y externos. Se trata de lo que el
sujeto puede, de sus capacidades. La OPD distingue 4 niveles de integración de la
estructura: Nivel alto de integración: es un self autónomo que tiene acceso a un
espacio intrapsíquico, dentro del cual se pueden elaborar conflictos intrapsíquicos.
Hay un Nivel medio de integración: la persona tiene un menor acceso a funciones
reguladoras y se reconoce una diferenciación más débil de las subestructuras
psíquicas. El Nivel bajo de integración se caracteriza por un escaso desarrollo del
mundo intrapsíquico y las subestructuras psíquicas, de manera que los conflictos se
elaboran poco intrapsíquicamente, más bien se manifiestan en forma de conflictos
interpersonales en la realidad externa. El Nivel desintegrado se caracteriza por la
fragmentación y por la restitución psicótica.
La operacionalización de la estructura se da por medio de 4 dimensiones
estructurales:
1. Percepción de sí mismo y percepción del objeto
2. Capacidad de manejo (autorregulación y regulación de la relación con el
objeto)
3. Comunicación emocional (comunicación hacia adentro y hacia los otros)
4. Vínculo (con objetos internos y objetos externos).
La estructura psíquica en cierto modo representa el fondo sobre el cual ocurren los
conflictos (intrapsíquicos), con sus patrones de solución, adaptativos o no.
Diagnóstico de estado o de proceso: Posibilidades de la construcción del foco.
Los resultados del eje 1 dan luces sobre la actitud básica del paciente respecto a
una cierta forma de tratamiento. La evaluación del nivel estructural (eje 4) también
es determinante en la elección de procedimientos psicoterapéuticos, sobretodo en
la disyuntiva entre procedimientos más apoyadores o más interpretativo -
develadores, como también, cuando corresponde para decidir entre psicoterapia con
internación o ambulatoria.
Los resultados del OPD dan orientaciones concretas respecto a los temas
relacionales que deben ser trabajados en terapia. El abocarse a los conflictos
prevalecientes (eje 3) o a la interacción entre distintos conflictos justifica también el
uso de ciertos procedimientos terapéuticos específicos. El diagnóstico estructural
(eje 4), que da cuenta de las vulnerabilidades y recursos del paciente, es un
importante aporte cuando se incluye en las etapas iniciales de la planificación
terapéutica.
Todos los ejes permiten la determinación del foco. Los focos finalmente
corresponden a un perfil de los resultados de la evaluación del OPD, los cuales son,
en parte, los factores que causan y perpetúan el trastorno, desempeñando un papel
fundamental en la psicodinámica de la enfermedad.
Caso clínico pg 229.