Formulario - 13137702 - 2021 04 28 174356
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Información de su domicilio
Calle 7 Poniente Número 1310
Firma mayores de 18
Nº RUN Nombre completo Edad Parentesco
años
Leonardo Enrique Albarran
1 26.473.628-5 65 6. Padre o Madre
Quintero
Jefferson Jesus Albarran
2 26.012.050-6 27 1. Jefe(a) de hogar
Paredes
Declaro bajo mi responsabilidad que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por:
Nombre
Motivo
Declaro que la información proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social y Familia para que la
utilice, verifique y/o complemente administrativamente, de conformidad con la información con que cuenta, con la que puedan proveerle
otros organismos públicos, con los datos que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterización
socioeconómica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda esta información de conformidad con lo dispuesto en el Decreto
Supremo N° 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, en la Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada, y en las
demás normas aplicables.
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Firma solicitante Nombre y firma funcionario/a responsable