Formulario Conoce A Tu Proveedor-Word

Proveedor Fecha
Farmacéutica RODIM S.A de C.V.

□ Nuevo
Formulario “Conoce a tu Proveedor” □ Existente X
1. Información General
Nombre completo persona natural, razón social o denominación □ Persona natural X
MARIA DOLORES BARRIENTOS DE PINEDA □ Persona Jurídica
□ Otro, Especifique:
NIT N° de registro IVA N° DUI, pasaporte o carnet N° No de Inscripción RC L°
0101-150342-001-4 39071-2 residente:
Giro o actividad económica: Fecha de nacimiento o constitución Tipo de Contribuyente

VENTA DE PRODUCTOS NO CLASIFICADOS PREVIAMENTE 14 DE MARZO 1940 Grande Mediano Pequeña X
Dirección: Municipio/Departamento/ País

FINALL 49 CALLE PONIENTE URB. ARIZONA SENDA 2 CASA 20 B SANTA ANA SANTA ANA. SANTA ANA. EL SALVADOR
Teléfono fijo: Celular: Email: Página Web:
2421 - 6663 7748 9677 [email protected]
2. Datos del Representante Legal/Apoderado.
Nombre completo Actúa en
□ Representación Legal
□ Apoderado
NIT No de DUI, pasaporte o carnet de Nacionalidad País de nacimiento
res.
Dirección de residencia Municipio/Departamento/ País
Teléfono fijo Celular Email Profesión
3.Informacion adicional de la entidad

Nacionalidad Lugar de constitución o nacimiento Cuenta con filiales
No Si, en el país Si, en el exterior, indicar países
La entidad recibe fondos procedentes de negociaciones en el exterior La entidad maneja proyectos, negocios u otros con instituciones publicas
No Si, indicar promedio estimado por mes: No Si, indicar promedio estimado por mes:
La entidad ha tenido alguna amonestación por parte de algún ente de control (superintendencia del Sistema Financiero, Superintendencia de
Competencia, Tribunales Competentes, Ministerio de Hacienda, Medio Ambiente, salud, Trabajo, etc.):
No Si, detalle su caso:
n
4. Información económica de la entidad
Promedio mensual USD 3 principales clientes:
Ingresos:10,000 LABORATORIOS GAMMA, FERSON, VITAL MEDICAL
Egresos:3,0000 3 principales proveedores:

NOVIPLAST MEXICO, FARMAPLAST MEXICO, EDIGAR, ENVASA (COSTA RICA)
5. en caso de ser una Persona Expuesta Políticamente (PEPS’s)

Cargo Público PEP Fecha de nombramiento Periodo de nombramiento Forma de exposición
N/A N/A N/A Funcionario publico
Persona relacionada/vinculada
En caso de ser persona relaciona o vinculada, por favor detallar Vinculo y nombre Completo de Persona Vinculada (parientes en primer grado y
segundo grado por consanguinidad o afinidad)
Nombre de la Sociedad con las que PEP, tiene relación Patrimonial (sociedades en las que PEP, es accionista del 25% o más del capital accionario o
participación del patrimonio
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento, que la información proporcionada anteriormente es verdadera. Así mismo, me someto a cualquier tipo de investigación que
la institución considere necesario realizar a través de los medios que considere convenientes, para establecer razonablemente la procedencia de los
fondos, por las transacciones y operaciones que se efectúen a través de la persona natural o jurídica que represento. De igual forma me comprometo
a tener actualizada la información y comunicar de manera inmediata cualquier cambio en la misma.
Declaro que la persona natural o jurídica que represento, socios, miembros, administración o representante legal, no están incluidos en la oficina de
Control de Activos en el exterior (OFAC), o en cualquier otra lista similar, o en una de carácter nacional y/o internacional en la que publiquen datos de
las personas a quienes se les haya indicado proceso judicial, actuación administrativa o que hayan sido sancionadas y/o condenadas por las
autoridades nacionales e internacionales, de manera directa o indirectamente con actividades ilegales tales como narcotráfico, terrorismo o su
financiación, lavado de dinero y activos, tráfico de estupefacientes, secuestro, trata de personas, entre otros.
Finalmente declaro que este formulario fue llenado por mí, o en mi presencia, por lo que firmo a satisfacción.
Nombre y firma del Proveedor : __MARIA DOLORES BARIENTOS DE PINEDA________________________________ Sello:

________________________
En la ciudad de ____SANTA ANA_______________________________, a los __20____días del mes de__JULIO________________ ,del 2021
Documentación de identificación a adjuntar:

Los requisitos que se solicitaran para la identificación por tipo de Persona natural Persona jurídica
persona,
Nacional Extranjera Nacional Extranjera
Testimonio de Escritura Pública de constitución o creación de la

entidad, o Ultima modificación al Pacto Social.   *
Tarjeta de número de identificación tributaria (NIT Y NRC) (Copia    

a 150%)
Copia de Credenciales Vigentes de los representantes o  

apoderados
Copia de credencial de Administrador único o junta directiva   (Si aplicare)   (Si aplicare)
vigente
Copia de DUI y NIT Vigente del Representante Legal o    

Apoderado (A 150%)
Copia de Poder General o Especial (En caso de actuar mediante (En su caso) (En su caso) (En su caso) (En su caso)
apoderado)
Copia de Matricula de Comercio individual o de la entidad  
Pasaporte / Calidad migratoria  
Comprobante de Domicilio (Recibo de Agua o Luz reciente)    
* En caso de ser persona jurídica extranjera: Documentación legal correspondiente de acuerdo a las disposiciones legales del
país de origen.

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Giro o actividad económica: Fecha de nacimiento o constitución Tipo de Contribuyente

Dirección: Municipio/Departamento/ País

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Teléfono fijo Celular Email Profesión

3.Informacion adicional de la entidad

Egresos:3,0000 3 principales proveedores:

5. en caso de ser una Persona Expuesta Políticamente (PEPS’s)

Nombre y firma del Proveedor : __MARIA DOLORES BARIENTOS DE PINEDA________________________________ Sello:

Documentación de identificación a adjuntar:

Testimonio de Escritura Pública de constitución o creación de la

Tarjeta de número de identificación tributaria (NIT Y NRC) (Copia    

Copia de Credenciales Vigentes de los representantes o  

Copia de DUI y NIT Vigente del Representante Legal o    

Copia de Matricula de Comercio individual o de la entidad  

Pasaporte / Calidad migratoria  

Comprobante de Domicilio (Recibo de Agua o Luz reciente)    

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