SÍNDROMES CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA ITS

1. Síndrome de secreción uretral

a. Definición
La persona presenta molestias por secreción en la parte anterior de
la uretra, la cual puede ir acompañada de disuria, tenesmo vesical,
irritación en el glande/ prepucio y comezón. La secreción uretral
puede ser abundante, en un inicio de aspecto mucoide y par aluego
tornarse en francamente purulenta.

b. Aspectos clínicos
i. Etiología: Neisseria gonorrhoeae (75%), Chlamydia
trachomatis (15-40%), Ureaplasma urealyticum (30-40%),
Mycoplasma hominis, Haemophilus sp. (20-40%);
protozoarios, como la Trichomonas vaginalis (5%), hongos,
como la Candida albicans, junto con Ureaplasma urealyticum
(20-30%). Otros: Mycoplasma genitalium (18-45%),
adenovirus, virus del herpes simple tipo 1 (VHS1). Otros
agentes involucrados: Neisseria meningitidis,
Corynebacterium genitalium, Haemophilus influenzae y
parainfluenzae.
ii. Existen tres formas clínicas de uretritis:
- Uretritis agudas: menor a un mes de evolución.
- Uretritis persistentes: que no mejora después de una
semana de tratamiento.
- Uretritis recidivante o crónica: aparece en las seis
semanas siguientes a la administración del tratamiento
específico y sin factores de riesgo asociado (sexo oral,
anal, etc.).
iii. Síntomas y signos
La queja de las personas es la secreción de pus por el pene,
la mayoría de veces acompañada de ardor o dolor al orinar.
Hombres no circuncidados: importante ver de dónde proviene
la secreción. La secreción suele ser abundante y purulenta o
escasa y mucoide. Puede ser necesario “ordeñar” la uretra del
paciente con el fin de ver la secreción o volver a examinar al
paciente después de que haya retenido la orina al menos por
tres horas. El primer episodio de herpes simple 1 o 2 también
puede producir secreción uretral.
c. Tratamiento
2. Síndrome de flujo vaginal

a. Definición
La persona presenta flujo en la vagina que puede ser leve, moderado
o severo y puede tener un mal olor. El flujo puede ir acompañado de
prurito, inflamación genital, disuria, dispareunia y/o dolor abdominal
bajo.

b. Aspectos clínicos
i. Etiología: Trichomas vaginalis, Candida albicans y el conjunto
formado por la Gardnerella vaginalis y los microorganismos
vaginales anaerobios, causantes del flujo directamente, en
tanto que N. gonorrhoeae y C. trachomatis lo ocasionan de
manera indirecta por medio de cervicitis y flujo del cuello
uterino. El primer episodio de herpes simple 1 ó 2 puede
también producir exudado vaginal, cervical y vulvar visible.
ii. Síntomas y signos
La idea que tienen las mujeres de lo que constituye un “flujo
vaginal anormal” puede variar. Por lo general, la mayoría de
las mujeres con este síndrome se quejan de manchas en su
ropa interior, secreciones excesivas, cambios de color, olor o
ambas situaciones, ardor al orinar, dolor al tener relaciones
sexuales, enrojecimiento vulvar, etc. Se debe determinar si la
mujer está embarazada anotando cuidadosamente la
información básica de sus ciclos menstruales.

c. Tratamiento
3. Síndrome de dolor abdominal bajo

a. Definición
Por lo general, el dolor abdominal bajo que afecta a la mujer guarda
relación con la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Éste es un
término inexacto en materia de diagnóstico que se emplea para
denotar casos sospechosos o comprobados de infección pélvica en
la mujer (por ejemplo, salpingitis, endometritis, etc.) provocados por
microorganismos que generalmente migran a través del conducto
genital inferior para invadir el endometrio, las trompas de Falopio, los
ovarios y el peritoneo. Es una complicación de las ITS.

b. Aspectos clínicos
i. Etiología: Los patógenos comunes transmitidos por vía
sexual que causan la EPI son N. gonorrhoeae, C. trachomatis
y tal vez M. hominis. También se encuentran con frecuencia
 bacterias facultativas y estrictamente anaerobias, en particular
en infecciones recurrentes clínicamente graves.
ii. Síntomas y signos
Un dolor abdominal bajo de intensidad leve a grave, que
aparece inicialmente durante la menstruación o poco después
de ésta y a veces va acompañado de fiebre o de los síntomas
señalados en la parte correspondiente al flujo vaginal, debe
llevar al médico a sospechar de EPI y a investigar si han
habido ataques similares previos.
El médico debe descartar la posibilidad de un caso de
urgencia médico-quirúrgica (por ej. aborto séptico, obstrucción
intestinal, perforación intestinal, apendicitis y embarazo
ectópico) y determinar si existe:
• Sensibilidad anormal en la región inferior del abdomen.
• Flujo vaginal.
• Ulceración genital.
• Dispositivo intrauterino (DIU).
• Apertura del cuello uterino o tejido residual de un aborto, que
se pueda ver o palpar,
• Sensibilidad anormal al mover el cuello uterino.
• Sensibilidad anormal y/o masas en las estructuras anexas al
examen bimanual.
• Temperatura de mayor o igual a 38°C.

c. Tratamiento
4. Síndrome genital ulcerativo

a. Definición
Una úlcera genital se define como pérdida de la continuidad de la
piel de los órganos sexuales. Puede ser dolorosa o indolora y con
frecuencia ir acompañada de linfadenopatía regional.

b. Aspectos clínicos
i. Etiología: Los agentes que comúnmente producen úlceras en
los órganos sexuales, el ano y la boca son T. pallidum, H.
ducreyi, C. Trachomatis (serotipos L1 a L3), K. granulomatis y
los virus del herpes simple tipo 2 y 1. Se deben descartar las
úlceras por traumatismo que se pueden infectar con otras
bacterias.
ii. Síntomas y signos
Las personas se quejan generalmente de una o varias úlceras
en los órganos sexuales y/o el ano. Los hombres no
circuncidados pueden quejarse de secreción por el pene o de
imposibilidad de retraer el prepucio. Las mujeres se quejan de
ardor al orinar si hay úlceras en la vulva.
 Se deben tener en cuenta el número y las características de
las lesiones. Es preciso determinar si hay bubones inguinales.

c. Tratamiento
5. Síndrome Tumoral (condilomas acuminados o verrugas anogenitales)
y los Moluscos contagiosos

a. Definición
 Los condilomas son neoformaciones o “tumoraciones” a expensas de
la primera capa de la piel, del color de la mucosa y/o piel donde se
va a asentar, con una superficie similar a la de una “coliflor”, de
tamaño variable, que aparecen en los órganos sexuales, la región
perianal, uretra o cavidad oral.

b. Aspectos clínicos
i. Etiología:
El agente causal del condiloma acuminado es el virus del
papiloma humano (VPH), del cual se han reconocido hasta
ahora más de 100 tipos. Los más frecuentemente asociados a
neoplasia intraepitelial (cáncer cervicouterino, ano o pene) son
el 16 y 18, especialmente en personas que están infectadas
con el VIH; y los productores de condilomas acuminados, el
90% son causados por 6 u 11, además de los 1, 2, 3, 4. Los
tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 se encuentran
ocasionalmente en condilomas anogenitales visibles.
El molusco contagioso es causado por el poxvirus Molluscum
contagiosum. Esta afección es cosmopolita y el virus se
propaga por contacto directo. En los niños, las lesiones son
comunes en la cara, tronco y las extremidades, al igual que
personas con VIH o SIDA. En la etapa adulta, los sitios de
lesiones de ITS son los órganos sexuales, la región inferior del
abdomen, la parte interna de los muslos y las nalgas con
lesiones múltiples y que guardan relación con el estado de la
inmunidad de la persona afectada.
ii. Síntomas y signos
Los condilomas acuminados se caracterizan por ser lesiones
indoloras. Su manifestación clínica es la formación del
condiloma acuminado, lesión que puede ser única o múltiple y
de tamaño variable, a nivel del cuello cervical y vagina la
visualización de las lesiones se realiza a través de
colposcopia.
El molusco contagioso se caracteriza por la aparición de
múltiples neoformaciones semiesféricas, perladas y con
umbilicación central. Asintomáticas.

c. Tratamiento
6. Síndrome de inflamación escrotal

a. Definición
La infamación del epidídimo (epididimitis) se manifiesta
habitualmente por dolor e hinchazón testicular unilateral de comienzo
agudo, frecuentemente acompañada de dolor con la palpación del
epidídimo, el conducto deferente a veces con eritema y edema de la
piel del escroto. El testículo adyacente también suele estar inflamado
(orquitis), lo que produce epididimiorquitis.

b. Aspectos clínicos
i. Etiología: Los microorganismos transmitidos por vía sexual
son la causa más frecuente de este trastorno en los hombres
de hasta 35 años de edad, en comparación con los hombres
de más de 35 años. Cuando además se presenta secreción
uretral, el origen probablemente esté relacionado con
patógenos como la N. gonorrhoeae o C. trachomatis. En
hombres de mayor edad, en quienes una infección de
transmisión sexual es poco probable, el origen puede estar
relacionado con otras infecciones generales, como, por
ejemplo, la infección por Escherichia coli, Klebsiella sp. o
 Pseudomonas aeruginosa. La orquitis tuberculosa,
acompañada generalmente por epididimitis, es siempre
secundaria a lesiones en otras localizaciones, especialmente
pulmonares y óseas. En la brucelosis, generalmente causada
por Brucella melitensis o Brucella abortus, la orquitis suele ser
clínicamente más evidente que la epididimitis. Muy rara veces
T. pallidum. El virus de la parotiditis s un agente muy común
en jóvenes postpúberes.
ii. Síntomas y signos
El paciente presenta comienzo agudo con aumento de
volumen doloroso del escroto que casi siempre es unilateral.
Cuando se trata de epididimitis relacionada con una ITS, a
menudo hay antecedente de secreción uretral observada
durante el examen físico. El comienzo es repentino. El
síndrome generalmente es unilateral, el escroto puede tener
una apariencia de enrojecimiento, estar edematoso y
anormalmente sensible durante la palpación. Se debe
investigar secreción uretral.

c. Tratamiento
 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IVAA)
La inspección visual directa llamada también cervicoscopía, al
adicionar ácido acético recibe el nombre de IVAA (Inspección visual
con ácido acético) y si esta se realiza con ayuda de un aumento se
llama IVAAM (inspección visual con ácido acético magnificada). El
objetivo principal de este procedimiento es la identificación de las
lesiones blanquecinas del cuello uterino luego de la aplicación de
ácido acético a una concentración entre el 3 al 5% (vinagre de
mesa).
Se cree que el ácido acético al 5% causa una coagulación o una
precipitación reversible de las proteínas celulares. Causa también
hinchazón del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de
cualquier zona del epitelio escamoso. El epitelio escamoso normal es
rosado y el epitelio cilíndrico es rojo, debido a la reflexión de la luz
del estroma subyacente muy vascularizado. Si el epitelio contiene
muchas proteínas celulares, el ácido acético coagula estas proteínas
que pueden opacar el color del estroma. Esta reacción acetoblanca
produce un efecto perceptible que contrasta con el color rosado del
epitelio escamoso normal circundante, el efecto del ácido acético
depende de la cantidad de proteínas celulares presentes en el
epitelio. Las zonas en las cuales se observa una actividad nuclear
intensa y un contenido en ADN elevado muestran los cambios más
intensos de color blanco, principio básico de las displasias
cervicales.
Cuando se aplica ácido acético el epitelio escamoso normal, ocurre
poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los
núcleos son escasos. Las Neoplasias Intraepitelial Cervical (NIC) y
los cánceres invasores experimentan una coagulación máxima
debido a su mayor contenido de proteínas nucleares (en vista del
número elevado de células indiferenciadas contenidas en el epitelio)
e impiden el paso de la luz a través del epitelio. Como resultado, el
patrón vascular subepitelial queda oculto y el epitelio toma un color
blanco denso. En caso de una NIC, la reacción acetoblanca se limita
a la zona de transformación cerca de la unión escamoso cilíndrica,
mientras que
en caso de un cáncer esta reacción afecta a menudo el cuello uterino
en su totalidad.
También puede observarse acetoblanca en la metaplasia escamosa
inmadura, en el epitelio que está en regeneración y cicatrización
(asociado con inflamación) y el condiloma. Mientras que el epitelio
acetoblanco asociado con la NIC y el cáncer invasor temprano es
más denso, grueso y opaco, con bordes bien limitados con respecto
al
epitelio normal circundante, el epitelio acetoblanco asociado con una
metaplasia inmadura una inflamación o una regeneración es menos
blanco, más delgado, a menudo traslúcido y con una distribución
difusa, sin bordes bien definidos. El acetoblanco debido a una
inflamación o una cicatrización por lo común se distribuye de manera
amplia en el cuello uterino, no se limita a la zona de transformación y
desaparece rápidamente (menos de un minuto). Con el ácido
acético, la leucoplasia y el condiloma se manifiestan con la aparición
de una zona blanca grisácea intensa.
Los cambios acetoblancos asociados con las lesiones de NIC y
cáncer invasor preclínico en estadios iniciales desparecen mucho
más lentamente que en la metaplasia escamosa inmadura y la
inflamación. Aparecen rápidamente y pueden durar 3-5 minutos en
las lesiones de NIC 2-3 y cáncer invasor.

- PROCEDIMIENTO:
o Explicar a la paciente el procedimiento, acondicionándose
a su nivel cultural y respetando sus creencias.
o Colocar a la paciente en posición ginecológica.
o Se realiza exploración vaginal con el especulo hasta
visualizar completamente el cuello uterino.
o Se procede a la aplicación del ácido acético 3 a 5%
(vinagre blanco) al cuello uterino con una torunda de
algodón sostenida de una pinza larga de exploración.
o Esperar por un espacio de 1 minuto antes de retirar el
algodón con el ácido acético.
o Observar el cuello uterino a simple vista, con la ayuda de
una fuente de luz de 100 watts con la ayuda de una
lámpara de cuello de ganso o de mano para identificar
cambios de color en el mismo. Determinar si el resultado
de la prueba es positivo o negativo para lesiones
precancerosas o cáncer.

- LIMITACIONES DE LA IVAA:
o Su especificidad moderada puede llevar a gastar recursos
en el tratamiento innecesario de mujeres sin lesiones
precancerososas, cuando se aplica el esquema de la visita
única. Esto solamente se supera con el expertaje del
proveedor de servicios de salud que lo realiza.
o No hay pruebas concluyentes sobre las repercusiones del
tratamiento excesivo en términos de salud o de costos,
 sobre todo en áreas con alta prevalencia de la infección
por VIH.
o Es necesario implantar métodos uniformes de
adiestramiento y control de calidad.
o Puede ser menos precisa en las mujeres
posmenopáusicas.
o Dependiente del evaluador, y su conocimiento y
aplicabilidad de la técnica

- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA:

o Sensibilidad: Proporción de todos aquellos con la
enfermedad a los cuales la prueba identifica correctamente
como positivos. Es de 87,2%.
o Especificidad: Proporción de todos aquellos sin la
enfermedad (normales) a los cuales la prueba identifica
correctamente como negativos. Es de 84,7%.

- LA IVAA ES NEGATIVA CUANDO SE OBSERVA:

o La ausencia de lesiones acetoblancas en el cuello.
o La presencia de pólipos que protuyen del cuello con zonas
acetoblancas de color blanco-azulado.
o La presencia de quistes de Naboth que tienen el aspecto
de acné o granos blanquecinos. La presencia en el
endocérvix de zonas puntiformes acetoblancas
traduciendo la presencia de un epitelio cilíndrico en forma
de racimo de uvas que reacciona al ácido acético.
o La presencia de lesiones brillantes de color blanco-rosado,
azulado o turbio, levemente desiguales, o de lesiones con
contornos no delineados, mal definidos que se confunden
con el resto del cérvix.
o Un borde discreto blanco o una reacción acetoblanca poco
intensa, a nivel de la unión escamoso-cilíndrica.
o Un acetoblanco con aspecto estriado en el epitelio
cilíndrico.
o La presencia de zonas acetoblancas, mal definidas,
desiguales, pálidas, irregulares y dispersas.

- LA IVAA ES POSITIVA CUANDO SE OBSERVA:

o La presencia de zonas acetoblancas, distintivas, bien
definidas, densas (de color blanco opaco, mate o blanco
ostra) con bordes regulares o irregulares en la zona de
transformación, juntas o contiguas a la unión escamoso-
 cilíndricas, o cercanas al orificio externo si no se ve la
unión escamoso-cilíndrica.
o La presencia de zonas acetoblancas muy densas en el
epitelio cilíndricos.
o El cuello entero se vuelve blanco tras aplicar ácido acético.
o La presencia de un condiloma y una leucoplasia cerca de
la unión escamosocilíndrica, que se vuelve blanco tras la
aplicación de ácido-acético.
- SOSPECHOSO:
o EL RESULTADO PUEDE REVELAR PRESENCIA DE
CÁNCER INVASOR, pero solamente la Histología dará el
diagnostico final: La presencia en el cuello, de una masa
proliferativa ulcerada que se vuelve blanca tras aplicar el
ácido acético y que sangra al tacto.

- CONCLUSIONES:
La IVAA es un método de fácil implementación, bajo costo en
relación a otros métodos de tamizaje, y lo puede realizar un
personal no médico adiestrado, es por estas razones que se ha
convertido en un método prometedor sobre todo para los países
de escasos recursos. Además con este método se podrá dar
cobertura a poblaciones más extensas que con los métodos de
Papanicolau, el resultado será inmediato, comunicando a la
paciente para su tratamiento inmediato si lo queremos en la
misma visita. Es necesario referir que la IVAA es poco eficaz en
las mujeres posmenopáusicas ya que la unión escamo columnar
se retrae hacia el conducto endocervical que dificulta su
observación.
En general la sensibilidad de la IVAA para detectar la displasia de
alto grado en los establecimientos de bajo recursos es al menos
igual que la de la citología, aunque la especificidad limitada de la
IVAA podría llevar a que las mujeres que den falsos positivos en
la prueba se realiza un sobretratamiento. (Siempre y cuando no
sobrepase el 10%).
 INSPECCION VISUAL CON SOLUCION YODO YODURADA DE
LUGOL (IVSL)
El fundamento de la Inspección Visual con solución
yodoyodurada de Lugol (Test de Schiller) es que el epitelio
escamoso metaplásico contiene glucógeno mientras que la NIC y
el cáncer invasor contienen escaso o ningún glucógeno. El
epitelio cilíndrico tampoco contiene glucógeno así como el epitelio
escamoso metaplásico inmaduro o en ocasiones puede
contenerlo en bajas cantidades. Por su parte el yodo es
glucofílico y en consecuencia la aplicación de una solución
yodada da a lugar a la captación de yodo por los epitelios que
contienen glucógeno. Así pues el epitelio escamoso normal que si
contiene glucógeno se tiñe de color castaño caoba ó negro tras la
lugolización. En cambio el epitelio cilíndrico no capta el yodo y no
se tiñe e incluso puede aparecer algo descolorido debido a una
capa delgada de solución de Lugol, igualmente las zonas del
epitelio metaplásico escamoso inmaduro pueden no teñirse con el
yodo o bien teñirse de manera parcial.
Si hay descamación (o erosión) de las capas celulares
superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones
inflamatorias del epitelio escamoso estas zonas no se tiñen con el
yodo y se mantienen claramente incoloras contra un fondo negro
o caoba. Las zonas de NIC o de cáncer invasor tampoco captan
el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas
gruesas de color amarillo mostaza o azafrán. Las zonas con
leucoplasia (hiperqueratosis) tampoco se tiñen con el yodo. En
cuanto a los condilomas pueden, en ocasiones, teñirse
parcialmente con el yodo.
Se recomienda la aplicación sistemática de solución de yodo en
la práctica colcoscópica, ya que puede ayudar a identificar las
lesiones que se pasaron por alto durante el examen con solución
salina y con ácido acético, así como determinar la extensión
anatómica de las zonas con mucha mayor precisión, lo cual
facilitará el tratamiento.

- PROCEDIMIENTO:
o Explicar a la paciente el procedimiento, acondicionándose
a su nivel cultural y respetando sus creencias.
o Colocar a la paciente en posición ginecología.
o Se realiza exploración vaginal con el especulo hasta
visualizar completamente el cuello uterino.
 o Se procede a la aplicación de la solución yodo yodurada
de lugol al cuello uterino con una torunda de algodón
sostenida de una pinza larga de exploración.
o Observar el cuello uterino a simple vista, con ayuda de una
fuente de luz de 100 watts con la ayuda de una lámpara de
cuello de ganso o manual para identificar cambios de color
en el mismo.
o Determinar si el resultado de la prueba es positivo o
negativo para lesiones precancerosas o cáncer

- FORTALEZAS DE LA IVSL:

o Método sencillo, fácil de aprender, que depende en grado

mínimo de la infraestructura.
o Bajo costo de iniciación y mantenimiento.
o Muchos tipos de prestadores de asistencia sanitaria
pueden realizar el procedimiento.
o Su elevada sensibilidad da lugar a una proporción baja de
falsos negativos.
o Los resultados de la prueba están disponibles de
inmediatos.
o Menos mujeres abandonan el seguimiento.

- LIMITACIONES DE LA IVSL:

o Su especificidad moderada puede ocasionar derivaciones

y tratamiento innecesarios, cuando se aplica el esquema
de la visita única.
o Puede ser menos precisas en las mujeres
posmenopáusicas.
o Es necesario implantar métodos uniformes de
adiestramiento y control de calidad.

- LA EXPLORACIÓN POR IVSL ES NEGATIVA CUANDO SE

OBSERVA:
o Un cérvix normal: el epitelio escamoso se tiñe de color
caoba o negro, cosa que no sucede con el epitelio
cilíndrico.
o Zonas sin color o parcialmente marrón escasamente
definidas, poco distintas y mal definidas.
o La presencia en los pólidos de zonas pálidas que no
toman, o solo parcialmente, el color del yodo.
 o Un aspecto en piel de leopardo con infección al
Tricomonas vaginalis.
o Zonas no empapadas de yodo con forma de grano de
pimienta en el epitelio escamoso, lejos de la unión
escamoso cilíndrica.
o Lesiones satélites no empapadas de yodo, delgadas, de
color amarillo, con bordes digitiformes o ángulos,
semejantes a regiones geográficas, lejos de la unión
escamoso-cilíndrica.

- LA EXPLORACIÓN POR IVSL ES POSITIVA CUANDO SE

OBSERVA:
o En la zona de transformación, zonas yodonegativas densa,
espesas, brillantes, de color amarillo mostaza o
azafranado, cercanas o contiguas a la unión
escamosocilíndrica, o cercanas al orificio externo si no se
ve la unión.
o Cuando el cuello se vuelve enteramente amarillo.
o El cáncer invasor se caracteriza por la presencia en el
cérvix, de una masa prolíferativa, ulcerada, irregular y
nodular, que se vuelve francamente amarillo tras la
aplicación de yodo.
o Categorías de los resultados de la IVSL:
BIBLIOGRAFÍA
1. Control Integral del Cáncer Cervicouterino. Guía de prácticas esenciales.
OPS/OMS. 2007.
2. Marie J. Lewis. Análisis de la Situación del Cáncer Cervicouterino en
América Latina y el Caribe. OPS/OMS.2004.
3. Fotografías de archivo personal, Colaboración del Dr. Luis Beraun Milla –
Colposcopista del Perú, Autorización de PAHO/WHO.
4. Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS. Dirigida a
personal de servicios de salud. 1ra ed. México. 2011.