UNIVERSIDAD MAYOR REAL Y PONTIFICIA DE SAN

FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA

FACULTAD DE MEDICINA

PEDIATRIA
Neumonía Atípica

o DOCENTE: Dr. Wilfredo Escalante

o INTEGRANTES: Copa Copa Gerson Daniel

Giron Argani Jaasiel

Pacheco Vargas Lizbeth Vanesa

Paraviciny Martinez Nataly

o GRUPO DE PRACTICA: “2” 31 de mayo – 25 de junio

SUCRE-BOLIVIA

2021
 INDICE
I. INTRODUCCION ...................................................................................................................... 1
II. HISTORIA .................................................................................................................................. 1
III. DEFINICION .......................................................................................................................... 2
 NEUMONÍA; .......................................................................................................................... 2
 NEUMONIA ATIPICA .......................................................................................................... 2
IV. ETIOLOGIA ........................................................................................................................... 2
A. MYCOPLASMA PNEUMONIAE .................................................................................... 3
B. CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE .............................................................................. 3
C. LEGIONELLA PNEUMOPHILA .................................................................................... 3
D. BORDETELLA PERTUSSIS; ........................................................................................ 4
V. EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................................... 4
VI. PATOGENIA: ........................................................................................................................ 5
VII. FACTORES DE RIESGO.................................................................................................... 6
VIII. CLASIFICACIÓN DE NEUMONÍAS ATÍPICAS SEGÚN GRUPO DE EDAD ............ 6
1. Gérmenes causantes de la neumonía atípica afebril del lactante ............................ 6
2. Gérmenes causantes de neumonía atípica del niño mayor: ...................................... 6
TIPO DE TRANSMISION: .......................................................................................................... 7
IX. MANIFESTACIONES CLINICAS ...................................................................................... 7
a) Neumonía atípica afebril del lactante (NAAL) ............................................................. 7
Guía práctica para la anamnesis:....................................................................................... 7
Examen físico ........................................................................................................................ 10
b) Neumonía atípica del niño mayor ................................................................................ 11
Guía práctica para la anamnesis:..................................................................................... 11
Examen físico ........................................................................................................................ 12
X. DIAGNOSTICO....................................................................................................................... 13
a) INIMINENCIA DE FALLA VENTILARORIA ................................................................. 13
b) NEUMONIA CON COMPROMISO GRAVE ................................................................... 14
c) NEUMONIA CON COMPROMISO MODERADO ......................................................... 15
d) NEUMONIA CON COMPROMISO LEVE ...................................................................... 15
XI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- ............................................................................ 15
1 EN LACTANTE ................................................................................................................... 15
Hemograma ............................................................................................................................ 15
 Proteína C reactiva: ............................................................................................................. 16
Radiografía de tórax: ........................................................................................................... 16
Pruebas específicas para corroborar el agente etiológicos ..................................... 16
2 EN NIÑO MAYOR .............................................................................................................. 16
Hemograma ............................................................................................................................ 16
Proteína C reactiva: ............................................................................................................. 17
Radiografía de tórax: ........................................................................................................... 17
Pruebas específicas para corroborar el agente etiológicos:.................................... 17
XII. TRATAMIENTO .................................................................................................................. 18
a) Tratamiento general ......................................................................................................... 18
b) Manejo medico específico: ............................................................................................ 19
c) Monitoreo ........................................................................................................................... 20
ANEXOS .......................................................................................................................................... 21
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................... 29
 NEUMONIAS ATIPICAS

I. INTRODUCCION
Las infecciones del tracto respiratorio inferior como neumonía y bronquiolitis, son la
principal causa de muerte en niños en los países en vía de desarrollado. Siendo la
neumonía asociada a factores como desnutrición, la entidad a la que se le puede
atribuir la mayoría de estos casos.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta entidad es una de

las principales causas de muerte a nivel mundial con un estimado de 1,2 millones
de muertes en niños menores de 5 años.

Actualmente los microorganismos atípicos han tomado gran importancia, originando

una patología pulmonar conocida como neumonía atípica que es la infección de vías
respiratorias inferiores, por gérmenes no encapsulados, en los que prevalece la
presencia de M. pneumoniae, y en menor proporción se puede encontrar
microorganismos como Chlamydophila pneumoniae o Legionella pneumophila.

La neumonía atípica no sigue el curso clínico y radiológico habitual, es decir, no se

manifiesta como la neumonía neumocócica, que es de inicio brusco, con fiebre alta,
tos irritativa, gran compromiso del estado general, signos de consolidación en el
examen físico pulmonar y radiología con signos de condensación, generalmente de
un lóbulo completo. Además, en la neumonía atípica no se presenta la respuesta
clínica previsible después de la administración de betalactámicos.

II. HISTORIA
 En el año 1934, Gallagher describió un brote de neumonía, en un internado
de escolares, que no se manifestaba como la neumonía neumocócica.
 En 1938, Reinmann definió este cuadro como un síndrome de neumonía
atípica.
 En 1945, Eaton y colaboradores aislaron un microorganismo del tracto
respiratorio de un paciente adulto con neumonía atípica primaria, al que

1
 denominaron agente de Eaton, que inicialmente se pensó que correspondía
a un virus, debido a su pequeño tamaño.
 En 1962, Channock y colaboradores cultivaron este agente y lo clasificaron
como una bacteria, por su respuesta a eritromicina y tetraciclina.
 En 1963, el mismo autor propuso para este agente el nombre de Mycoplasma
pneumoniae y además aclaró que otras neumonías atípicas descritas con
anterioridad podrían estar relacionadas con el agente Q y con la Chlamydia
psittaci, agente transmitido por las aves.
 En 1965 se pensó que existía una nueva cepa de Chlamydia psittaci, que se
denominó agente TWAR, porque se aisló por primera vez, en Taiwán, en un
niño que presentó una infección respiratoria aguda (A=acute, R=respiratory).
 En 1986, Grayston concluyó que existía una nueva cepa de Chlamydia, una
tercera cepa, la que denominó Chlamydia pneumoniae.
 Otro de los agentes clásicos que produce neumonía atípica es la Legionella
pneumophila, descrita en 1976 como causante de un brote ocurrido en un
hotel de Filadelfia, en el que fallecieron varios legionarios que habían asistido
a una convención, de ahí su nombre.

III. DEFINICION
 NEUMONÍA; Es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de
etiología infecciosa, caracterizada por la presencia de fiebre, sintomatología
variable y aparición de infiltrados en la radiografía de tórax.
 NEUMONIA ATIPICA; O neumonía errante es una forma menos grave de
neumonía. Es causada microorganismos atípicos, los cuales producen
síntomas parecidos al resfriado además de febrícula y tos seca.

IV. ETIOLOGIA
Las principales causas de la neumonía bacteriana atípica son Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y en forma casi anecdótica Legionella
pneumophila que tiene mayor incidencia en Europa. Otros agentes patógenos
comunes que pueden causar una presentación similar incluyen virus (p. ej., virus de

2
la gripe, adenovirus y hantavirus), otras bacterias (p. ej., otras especies de
Legionella y otras especies de Chlamydophila)

A. MYCOPLASMA PNEUMONIAE; es
una bacteria pequeña, con DNA de
doble hebra, pleomórfica, sin pared
celular y agente intracelular obligado.
La evolución clínica dependerá de la
virulencia del agente y de la respuesta
inmune del huésped. El mecanismo de contagio por Mycoplasma
pneumoniae ocurre de persona a persona mediante transmisión por
gotitas, con un período de incubación de 2 a 3 semanas.
B. CHLAMYDOPHILA
PNEUMONIAE; es un
patógeno intracelular obligado
con una pared celular que
contiene lipopolisacáridos,
similar a las bacterias gram
negativas. Tiene 2 formas características durante su ciclo de desarrollo:
una forma intracelular, los cuerpos reticulares y una forma extracelular,
infectante y metabólicamente inactiva, los cuerpos elementales. La
infección se transmite por secreciones respiratorias de persona a persona
o por fómites. Tiene un periodo de incubación de 21 días.
C. LEGIONELLA PNEUMOPHILA
fue identificada por primera vez en
1977 cuando un grupo de
legionarios que concurrían a un
congreso en Philadelphia
comenzaron a enfermar de
neumonía. Es una bacteria gram
negativa, con requerimientos de crecimiento estrictos y que infecta a los
seres humanos cuando se exponen a fuentes de aguas contaminadas.
3
 Se transmite por la inhalación de aerosoles contaminados. Tiene un
periodo de incubación de 2 a 14 días. Legionella pneumophila serogrupo
1 es la especie con mayor virulencia.
D. BORDETELLA PERTUSSIS; es un
cocobacilo gramnegativo pequeño,
con 0,2 a 0,5 µm de diámetro y 0,5
a 2 µm de largo la patogenia de la
enfermedad depende de cuatro
etapas: fijación, evasión de
defensas del huésped, daño local y
enfermedad sistémica.

V. EPIDEMIOLOGIA
 Las neumonías son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad
pediátrica. Se estima que en Norte América y Europa contemporánea la
incidencia es de 34 a 40 casos por mil por año, en menores de 5 años,
disminuyendo esta incidencia a 7 casos por mil por año en el grupo etáreo
de 12 a 15 años de edad
 Las neumonías son de múltiples etiologías, se conocen más de 30 agentes
conocidos, Casi un 80% de las neumonías en la edad pediátrica son
causadas por virus. El restante 20% son causadas por bacterias, sin
embargo, la literatura describe al Mycoplasma pneumoniae con uno de los
agentes causantes de las neumonías atípicas
 El mycolasma Neumoniae Causa entre el 10 y el 40% de las neumonías
adquiridas en la comunidad en niños, la incidencia de infección es 4 por 1000
niños por año, siendo mayor en poblaciones cerradas o en familias
numerosas.
 La Chlamydophila pneumoniae La edad más frecuente de primoinfección
está entre los 5 y 15 años en regiones templadas y desarrolladas. Se estima
que un 2 a 5% de los niños y adultos son portadores asintomáticos en
nasofaringe. Ver cuadro (1)

4
  Legionella pneumophila, rara en niños, su incidencia exacta es desconocida,
se le atribuyen el 2 a 9% de las NAC
 Algunos virus (por ejemplo, virus de la gripe, adenovirus, virus sincitial
respiratorio y otros) pueden causar neumonías que cumplen con las
características de una neumonía bacteriana atípica hasta en un 25% de los
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

VI. PATOGENIA:
La evolución clínica dependerá de la virulencia del agente y de la respuesta inmune
del huésped. El mecanismo de contagio por Mycoplasma pneumoniae ocurre de
persona a persona mediante transmisión por gotitas, con un período de incubación
de 2 a 3 semanas

Una vez inhalado se une al

epitelio respiratorio donde
progresivamente desencadena
un proceso inflamatorio, la
bacteria se adhiere a la mucosa a
través de un organelo
especializado, la ausencia de
pared celular del Mycoplama
pneumoniae facilita el contacto
estrecho con la célula huésped
garantizando el intercambio de
los componentes necesarios para su crecimiento y proliferación, luego radicales
peróxido y superóxido producen stress oxidativo celular.

La toxina del síndrome de distress respiratorio adquirido en la comunidad (CARDS)

se une a la proteína A del surfactante y penetra en la célula huésped por endocitosis,
esta toxina produce ciliostasis, fragmentación nuclear y estimula la producción de
citoquinas y una reacción inflamatoria celular aguda produciendo daño en la vía
aérea. La cantidad de toxina producida se correlaciona con la severidad de la
enfermedad.

5
 Otro importante factor de virulencia del Mycoplasma pneumoniae es la presencia
de lipoproteínas con potentes propiedades inflamatorias: MALP-2, P48 y M161Ag,
estas lipoproteínas modulan la respuesta inmune del huésped vía receptores tipo
Toll, cuya estimulación se relaciona con la producción de citoquinas que promueven
la migración de linfocitos y neutrófilos y la inflamación en el tejido pulmonar.

VII. FACTORES DE RIESGO

Para desarrollar una neumonía en la infancia se incluyen: prematuridad, exposición
pasiva al humo del tabaco, asistencia a instituciones infantiles, antecedentes de
sibilancias y otitis media, desnutrición, infecciones respiratorias recurrentes.

VIII. CLASIFICACIÓN DE NEUMONÍAS ATÍPICAS SEGÚN GRUPO DE EDAD

Aunque los microorganismos son variados, la distribución de estos por grupo de
edad y los mecanismos de adquisición de la enfermedad (Cuadro 2), permiten hacer
una clara diferenciación al momento de tratar de esclarecer una etiología probable,
permitiendo que de acuerdo a la edad, se pueda dividir según etiología y modo de
transmisión en dos grandes grupos:

 Neumonía atípica afebril del lactante (NAAL)

 Neumonía atípica del niño mayor (NANM)
Ambos grupos comparten signos y síntomas clínicos muy similares pero etiologías
diferentes.

1. Gérmenes causantes de la neumonía atípica afebril del lactante: Transmitidos

en forma vertical de la madre al neonato, cuyo principal representante es la
Chlamydia trachomatis y otros como el Ureaplasma urealyticum, el
Cytomegalovirus, o en forma adquirida como la Bordetella pertussis; germen que
actualmente causa epidemia a nivel mundial.

2. Gérmenes causantes de neumonía atípica del niño mayor: En este segundo

grupo están los causantes de las neumonías atípicas que afectan a los niños
mayores especialmente a los adolescentes, el principal responsable es el
Mycoplasma pneumoniae y en la actualidad la Bordetella pertussis causando la
tosferina. Otros menos frecuentes como la Chlamydia pneumoniae ahora llamada

6
Chlamydophila pneumoniae, Legionella Spp, Coxiella burnetti que también hacen
parte de la lista.

Aunque la morbilidad y mortalidad por Bordetella pertussis es más significativa en

infantes menores de 3 meses y estos corresponden aproximadamente a 86% de los
casos de neumonía por Bordetella pertussis, el otro 14% de los afectados son niños
mayores de 3 meses incluso hasta los 10 años de edad que no están
completamente inmunizados frente a este microorganismo. Debido a esto es
importante tener en cuenta la infección por Bordetella pertussis en todos los grupos
de edad.

TIPO DE TRANSMISION:
Transmisión vertical: son aquellos que comprometen al grupo de edad entre 1 a
3 meses como la Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, Ureaplasma
urealyticum, es decir vía trabajo de parto, con previa infección materna con
cualquiera de estos gérmenes.

Transmisión por contacto: se encuentra el grupo de edad > 3 meses la

transmisión es por contacto de persona infectada a una persona susceptible.

IX. MANIFESTACIONES CLINICAS.

Historia clínica.- En este apartado es de vital importancia seguir el orden

establecido para realizar una buena anamnesis. Tomar en cuenta los datos de
filiación del paciente, su motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes
personales, familiares, historia psicosocial y revisión por sistemas (Cuadro 3).

a) Neumonía atípica afebril del lactante (NAAL)

La gran mayoría de las neumonías atípicas afebriles del lactante son causadas
por C. Trachomatis. Por lo cual el interrogatorio debe estar orientado en
búsqueda de este microorganismo.

Guía práctica para la anamnesis:

¿Qué edad tiene el niño o la niña?

7
Es importante pues característicamente ocurren en los primeros seis meses de
vida.

¿Cómo es la tos?

Las características de la tos son fundamentales, preguntar por el tiempo de

duración de la tos, dado que este tipo de neumonías es de inicio gradual,
insidioso y progresivo.

Típicamente la tos se torna quintosa, cianozante, con estridor inspiratorio y

emetizante.

¿Ha tenido fiebre?

Preguntar si durante la evolución de la enfermedad el paciente ha presentado

fiebre, pues este tipo de neumonías se caracterizan porque usualmente son
afebriles, pero la presencia de fiebre no la descarta y si la presenta usualmente,
es baja. Además que se puede sobre infectar y ser el germen asociado el
responsable de desencadenar la fiebre.

¿Ha tenido secreción ocular?

Se debe interrogar sobre secreción ocular purulenta y si la presenta en qué

momento se presentó, si ha mejorado con los antibióticos, que tratamiento le
han formulado. El 25 - 50% de las neumonías afebriles del lactante, se
acompañan de conjuntivitis. La presencia de conjuntivitis neonatal se relaciona
con un diagnóstico más probable.

Antecedentes

Preguntar: ¿Cómo ha sido su embarazo, presentó flujos vaginales durante

la gestación, cuál fue la vía del parto?

Es fundamental preguntar acerca de su embarazo, presencia o ausencia de

flujos vaginales, tratamientos instaurados y respuesta, además de la vía del
parto, si fue por vía vaginal o cesárea, y en caso de esta última, averiguar
atentamente si la paciente tuvo ruptura de membranas previa a la cesárea.

8
Se ha documentado Chlamydia trachomatis como agente etiológico en
gestantes con partos vía cesárea sin ruptura de membranas previas a la cirugía
pero con chlamydia documentada a nivel vaginal, por lo cual la contaminación
del lactante es por manipulación de vagina y contacto de las secreciones con
los ojos o la vía respiratoria superior del bebé al cuidado.

Preguntar: ¿Ha tenido otros síntomas?

Se debe además preguntar si el niño durante esta enfermedad ha presentado

síntomas sistémicos asociados como hiporexia, decaimiento, postración, no
ganancia adecuada de peso, dado que usualmente estas variables no están
comprometidas.

¿Cuándo sospechar infección por Bordetella pertussis?

Diferenciar una neumonía afebril del lactante causada por Chlamydia

trachomatis o Bordetella pertussis es difícil, pues ambas entidades comparten
una signo y sintomatología muy parecida.

Síntomas como rinorrea y obstrucción nasal, seguidas por taquipnea, dificultad

para respirar, respiración ruidosa y tos paroxística, estridor espiratorio constante,
cianosis intensa de más de 2 semanas y hasta 3 meses de duración asociada a
vómito y pérdida de peso por la interferencia con la alimentación, son síntomas
que se presentan cuando la infección es causada por Bordetella pertussis.

Es por esto que en la práctica la única forma de diferenciarlos es a través de la

identificación del microrganismo por los diferentes métodos de laboratorio.

¿Qué otros antecedentes debe interrogar?

- Parto por vía vaginal

- Historia previa de conjuntivitis

- Prematuridad

- Antecedente de infección vaginal o fluidos anormales en la madre

9
 - Antecedente de infección respiratoria materna en caso de Bordetella pertussis.

Examen físico
Se debe observar atentamente el aspecto general, si está irritable o calmado, su
nivel de actividad e interacción con el medio. Se mueve normalmente o se mueve
menos de lo esperado.

Realizar una inspección general evaluando el color de la piel, si hay palidez,

cianosis o moteado. Buscar la presencia de sibilancias audibles y evaluar la
relación inspiración/espiración, buscando bronco obstrucción y otros signos de
dificultad respiratoria antes de retirar la ropa del niño.

Tratar al paciente de manera amigable y tranquila. Garantizar un espacio en el

que el menor se sienta cómodo.

El examen físico en el niño debe hacerse con el mínimo de prendas sobre su

cuerpo, idealmente desnudo. Todo paciente, independiente la edad se le debe
realizar el examen físico en compañía de un acudiente y respete al máximo el
pudor del paciente.

Tomar los signos vitales del paciente. Frecuencia respiratoria en un minuto y

frecuencia cardiaca. Tomar la temperatura con un método confiable, usualmente
el paciente puede estar afebril pero la presencia de fiebre no descarta esta
patología. Es de vital importancia tomar la pulso oximetría y tomar la presión
arterial.

Correlacionar todos los hallazgos con los valores normales para la edad que
tiene el niño (Cuadro 4).

Una vez realizado los pasos anteriores se debe proceder a la evaluación por
sistemas dejando los procedimientos más invasivos como otoscopia y revisión
de cavidad oral para el final.

En el examen físico lo predominante son los signos respiratorios:

10
- Es muy importante contar el número de respiraciones y evaluar la presencia
de tiraje, luego evaluar la expansibilidad de tórax, realizar la percusión y por
último realizar la auscultación.

- Lo más predominante son los signos de bronco obstrucción, como son las
sibilancias, período espiratorio prolongado con roncus además de estertores.
Siendo la presencia de estos últimos lo que hace el diagnóstico de neumonía.

- Evaluar los ojos buscando la presencia de secreción, hipertrofia folicular o

signos de conjuntivitis. Porque un 25-50% de las conjuntivitis de los menores de
tres meses son causadas por Chlamydia trachomatis.

- Observar las fosas nasales en busca de rinorrea y/u obstrucción nasal.

- Realizar otoscopia idealmente neumática. Porque hasta un 50% de los niños

afectados por esta enfermedad, pueden presentar anormalidades inflamatorias
timpánicas.

Al finalizar el examen físico sistémico, evaluar las variables de crecimiento y

desarrollo. Talla y peso para la edad.

b) Neumonía atípica del niño mayor

Guía práctica para la anamnesis: En un niño de 2 a 15 años preguntar:

¿Ha tenido el niño tos o dificultad para respirar?

Si la respuesta es positiva se debe evaluar las características, siendo estas muy

similares las de una NAAL es decir insidiosa, gradual, quintosa, cianozante,
estridor inspiratorio y vomito final. Usualmente los niños llevan más de dos
semanas de tos y han recibido muchos tratamientos con betalactámicos con
poca respuesta y además presentan expectoración escasa.

Preguntar ha tenido antecedente de contacto cercano con personas con

infecciones respiratorias en la familia. En especial sumado a esto ver si el clima
ha sido lluvioso.

¿Ha tenido el niño fiebre?

11
 Usualmente son afebriles pero la presencia de fiebre no descarta la patología y
usualmente es baja.

¿Ha tenido dolor de oído?

30-50% de los pacientes se manifiesta con miringitis bullosa o inflamación

bullosa externa del tímpano.

¿Ha tenido otras manifestaciones asociadas?

Frecuentemente estos niños presentan cefalea, expectoración escasa, tos seca

no productiva al inicio, edema faríngeo, también son comunes molestias
gastrointestinales.

¿Ha tenido el niño algún problema de piel?

En raras ocasiones especialmente en el Mycoplasma pneumoniae y

Chlamydophila pneumoniae, se puede encontrar exantema maculo-papular y
vesicular o eritema multiforme.

Tener siempre presente otras manifestaciones pocos frecuentes, especialmente

con el Mycoplasma pneumoniae, como son hematológicas (hemólisis por
crioaglutininas), neurológicas (meningoencefalitis, síndrome de Guillan-Barré),
cardíacas (miocarditis), musculo esqueléticas (artralgias, mialgias) y otras como
nefritis o pancreatitis.

Examen físico
Se debe realizar el mismo examen físico descrito para el niño menor, con
algunas variaciones:

Se debe tomar los signos vitales, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,

presión arterial y oximetría de pulso (Cuadro 4).

Evaluar el color de la piel si hay palidez, cianosis o moteado. En los niños con
infección por Mycoplasma pneumoniae se puede presentar un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, con manifestaciones cutáneas (exantema
maculo-papular y vesicular o eritema multiforme) en 15-20% de los casos.

12
 Lo más predominante son los signos de bronco obstrucción con sibilancias,
período espiratorio prolongado con roncus además de estertores. La presencia
de un primer episodio sibilante en niño > 2 años con un Índice Predictor de Asma
negativo y estertores son muy sugestivos de Neumonía atípica del niño mayor.

Realizar otoscopia idealmente neumática. Los niños pueden presentar

afecciones timpánicas como inflamación en 30-50% de los pacientes.

Algunos pacientes con infección por Mycoplasma pneumoniae pueden presentar

complicaciones como meningoencefalitis o síndrome de Guillain Barré es por
eso que se debe realizar un examen neurológico detallado.

Evaluar las variables de crecimiento y desarrollo. Talla y peso para la edad.

X. DIAGNOSTICO.
Se debe asegurar el grado de la enfermedad. Como medida inicial se debe
evaluar la presencia de algún signo de peligro en general según la guía de AIEPI
(Cuadro 5).

Si el niño presenta un signo de peligro en general se lo clasificara como

enfermedad muy grave por cual se debe completar el resto de la evaluación y
referirlo urgentemente al hospital con todas la medidas adecuadas para su
traslado con control de la hipotermia, control de la hipoglicemia, monitorización
de los signos vitales, buen manejo de la via aérea y administración de líquidos y
medicamentos.

Si el niño no presenta ningún signo de peligro general pase al siguiente paso en

la evaluación. En este paso el paciente puede entrar en las siguientes
clasificaciones:

a) INIMINENCIA DE FALLA VENTILARORIA

Si el paciente tiene estado severo del compromiso respiratorio dado por
todos los SIGNOS DE INMINENCIA DE FALLA RESPIRATORIO (Cuadro 6),
debe ser remitido a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) para manejo
respectivo.

13
Es importante identificar la diferencia entre insuficiencia y falla ventilatoria ya
que el paso de la primera a la segunda puede darse en pocos minutos y la
vida del paciente puede perderse.
Lo más importante para esto es conocer la diferencia entre los signos
compensatorios iniciales que se presentan en una insuficiencia respiratoria y
como estos progresan hasta llegar a aquellos signos de descompensación
que son de muy mal pronóstico y sugieren una falla respiratoria(Cuadro 7).
La taquipnea es el signo más sensible y especifico de la dificultad
respiratoria. Si esta no se interviene adecuadamente por fatiga progresara a
falla respiratoria.
El compromiso de uso de los músculos accesorios es progresivo y
caudo cefálico así:
Las retracciones únicas son signos de dificultad respiratoria leve, las
retracciones subcostales con tirajes intercostales infra mamilares se pueden
catalogar como signo de dificultad respiratoria moderada; y, finalmente, la
presencia de retracciones subcostales, tirajes intercostales infra y supra
mamilares se deben interpretar como signos de dificultad respiratoria severa.
Si a los músculos accesorios anteriores se adiciona el uso de los músculos
supraclaviculares, estaremos en la máxima expresión de una dificultad
respiratoria severa y compartiendo parte del terreno de inicio de la
insuficiencia respiratoria.
Si a la utilización de músculos accesorios se acompaña la NO auscultación
de ruidos respiratorios debe considerarse como signo de alarma de
inminencia de falla respiratoria.
La reducción de la frecuencia cardíaca sin llegar a la bradicardia, nos indicará
cierto grado de hipoxia tisular miocárdica, que, de progresar, llegará a la
bradicardia (frecuencia menor de 60 latidos/ minuto), constituyéndose en uno
de los signos de peor pronóstico e inminencia de paro cardíaco.

b) NEUMONIA CON COMPROMISO GRAVE

Si el paciente tiene tiraje subcostal, compromiso de la saturación de oxígeno
y cualquier signo de peligro general se considera como una afección grave
14
 y debe quedar hospitalizado en un nivel II que garantice una adecuada
observación vigilancia, monitoria de constantes vitales y que permitan la
detección temprana y traslado a un UCI o unidad de cuidado intermedios en
caso que se requiera.

c) NEUMONIA CON COMPROMISO MODERADO

Si el paciente tiene un cuadro respiratorio sugestivo de neumonía y una
frecuencia respiratoria superior a la esperada para su edad (Cuadro 6), pero
no hay ningún signo de peligro general se considera que la AFECCIÓN ES
MODERADA y este paciente debe quedar hospitalizado en sala general para
iniciar un manejo adecuado.

d) NEUMONIA CON COMPROMISO LEVE

Si el paciente con neumonía tiene un cuadro clínico sugestivo de neumonía
(Cuadro 6) y presencia de estertores alveolares, y no tiene signos de peligro
general ni signos de dificultad respiratoria, su apariencia clínica es adecuada
y la saturación de oxigeno es mayor a 94%, respirando oxigeno ambiente la
AFECCIÓN ES LEVE y se puede dar un manejo ambulatorio.
La decisión del manejo estará determinada además por la confiablidad de los
padres o progenitores y el acceso geográfico para reconsultar nuevamente
en caso necesario, se debe hacer previa educación a la madre de los signos
de alarma respiratorios y signos de peligro general de acuerdo a guía AIEPI.

XI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- Se solicita para reafirmar el

diagnostico de impresión

1 EN LACTANTE
Hemograma: en la sospecha por infección de Chlamydia trachomatis el leucograma
es inespecífico pero la presencia de eosinofilia sugiere fuertemente este agente.

Si es Bordetella pertusis se observa más la presencia de un leucograma con

elevación de glóbulos blancos a expensas de linfocitos maduros, esto se asocia con
una mayor probabilidad diagnostica

15
Se suele observar hasta 30.000 por ml con más de 60% de linfocitos, sobre todo en
los lactantes y niños pequeños

En infecciones por Cytomegalovirus la linfocitosis atípica puede orientar el

diagnostico

Proteína C reactiva: Las neumonías atípicas suelen generar poca respuesta

inflamatoria, la proteína c reactiva y la velocidad de sedimentación son normales y
esto llega a ser clave en el diagnostico1

Radiografía de tórax: Se recomienda el método estándar en pacientes con fiebre

y algunos de los siguientes:

 Taquipnea
 Aleteo nasal
 Retracciones
 Quejido
 Disminución o ausencia de ruidos
respiratorios
 Insuficiencia respiratoria
Se puede encontrar datos inespecíficos como atrapamiento aéreo imágenes
intersticiales, reticulonodulares en ambos pulmones.

Pruebas específicas para corroborar el agente etiológicos: Si se sospecha de

Chlamydia trachomatis solicitar: Cultivo, IgM, Inmunofluoresencia

Si Bordetella pertussis solicitar hisopado faríngeo para cultivos o PCR

SI Ureoplasma urealyticum solicitar cultivo idealmente del cérvix de la madre

Si se sospecha CMV se solicitar IgM e IgG para CMV

2 EN NIÑO MAYOR
Hemograma: Por Mycoplasma pneumoniae se observa conteo leucocitario normal
en ocasiones leucopenia leve con predominio linfocitario se ha descrito
trombocitosis en algunos pacientes

16
En Chlamydophila pneumoniae se suele observar eosinofilia >400/mm 3 en sangre
periférica aunque su ausencia no excluye el diagnostico, la VHS esta típicamente
elevada.

En Legionella pneumophila presenta hallazgos no específicos de laboratorio como

hiponatremia, hipofosfemia, aumento de creatinkinasa, mioglobinuria, leucocitosis
con linfopenia relativa, VHS elevada.

En Bordetella pertusis hay presencia de un leucograma con elevación de glóbulos

blancos a expensas de linfocitos maduros (reacción leucemoide)

Proteína C reactiva: es similar a la del lactante con poca respuesta inflamatoria, la

proteína c reactiva y la velocidad de sedimentación son normales

Radiografía de tórax: En Mycoplasma

pneumoniae se evidencia patrón reticular
intersticial como el más común,
ocasionalmente también hay
consolidaciones, la afectación puede ser
bilateral o unilateral, de predomino basal,
con atelectasias lineales y adenopatías hiliares. El derrame pleural es escaso, si
existe es pequeño y no progresivo. Es característico la disociación clínico
radiológica.

En Chlamydophila pneumoniae los hallazgos son muy inespecíficos, la radiografía

puede mostrar habitualmente un patrón intersticial sin consolidaciones, el derrame
pleural es infrecuente.

En Legionella pneumophila no tiene características patognomónicas, el patrón en

parche es el más común, con infiltrados que progresan a la consolidación, el
derrame pleural se observa en 15-50% de los pacientes hospitalizados

Pruebas específicas para corroborar el agente etiológicos:

En Mycoplasma pneumoniae

17
  Crioaglutininas: son auto anticuerpos probablemente producidos por
alteración antigénica de los eritrocitos inducida por el germen. Son positivas
en el 50% de los pacientes
 IgM para Mycoplasma: Aparecen a las dos semanas de la infección
y desaparecen a las 6 a 8 semanas, se consideran positivos valores
≥ de 1:64. La determinación de anticuerpos por fijación de
complemento con valor único de ≥ 1:32 o elevación de cuatro
veces o más de los títulos iniciales en la fase de convalecencia es
el método de mayor utilidad diagnóstica (sensibilidad del 90%,
especificidad del 94%)
Se ha sugerido que una combinación de IgM y PCR serán el método diagnostico
óptimo. Si es Bordetella pertussis se solicita hisopado faríngeo para cultivo o PCR.

En la Chlamydophila puede realizarse cultivo nasofaringe, esputo o liquido pleural,

pero con limitaciones debido a su complejidad técnica, disponibilidad limitada y
rendimiento variable, con respecto a la serología los anticuerpos IgM aparecen 2-3
semanas y los anticuerpos IgG 6-8 semanas después de la infección.

En Legionella pneumophila la detección de antígeno urinario es una técnica

diagnosticas rápida muy utilizada el test es positivo a las 48-72hrs de inicio de
síntomas pudiendo mantenerse por varias semanas o meses, tiene una sensibilidad
del 56-99%. También están disponibles las técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos en esputo, orina o sangre, que son más sensibles que el cultivo y tienen
una alta especificidad

El pneumoslide es una prueba diagnóstica de gran utilidad que permite identificar

anticuerpos anti IgM de Mycoplasma y Chlamydophila, además de virus como
Influenza y Parainfluenza, entre otros.

XII. TRATAMIENTO
a) Tratamiento general: Se debe garantizar una buena oxigenación, una buena
hidratación, dextrosa al 5% en 500cc de solución salina normal mas katrol 5cm,

18
 esto se lo hace calculando previamente el volumen con el método de Holliday y
Segar

Se debe también calcular la velocidad de goteo dividiendo el total del volumen

por las horas.

b) Manejo medico específico: el manejo llega a variar dependiendo los

microorganismos más frecuente por grupo de edad (ver cuadro 9)

Para los gérmenes que afectan a los lactantes los macrolidos son los
medicamentes de elección.

 La eritromicina se usa a una dosis de 40-50 mg/kg c 6horas durante 14 días.

Da dificultados en la adherencia al tratamiento por dosis y tiempo, además
es gastrolesiva provocando vomito por gastritis, diarrea por disbacteriorsis,
en menores de 4 meses se debe hacer seguimiento estrecho por efectos
adversos estenosis pilórica
 La azitromicina a una dosis 10mg/kg día, tiene mejor adherencia por ser una
dosis diaria, se usa en todos los grupos de edades
 La claritromicina a dosis de 15-30mg/kg día en dos dosis por 14 día, de uso
obligatorio en pacientes catalogados como compromiso grave o inminencia
de falla ventilatoria, de preferencia vía intrahospitalario vía endovenosa
 Para el tratamiento de la Bordetella pertussis en niños que no puedan tomar
macrolidos se da Timetoprim Sulfametoxazol durante 14 días, demostró ser
comparablemente efectivo con menos efectos adversos
En las sibilancias se debe tomar en cuenta que son un hallazgo constante en
neumonía atípico, el uso de B2 agonistas inhalados genera una buena respuesta a
estas obstrucciones

En pacientes con inminencia de falla ventilatoria o en UCI el uso de heliox ayuda a

reducir la resistencia de la vi aérea en bronco obstrucción

En caso de infección por Bordetella pertussis el paciente debe aislarse 5 días si ha

recibido el tratamiento adecuado y 21 días si no recibió tratamiento antibiótico

19
efectivo. Asimismo se debe hacer profilaxis de los contactos cercanos del caso
fuente siendo la misma dosis del caso fuente (ver cuadro 8)

A todos los padres con diagnostico confirmado de neumonía atípica por Chlamydia
o Ureoplasma se les debe ordenar azitromicina 1 gramo como dosis única

c) Monitoreo: En caso de que el compromiso por la neumonía haya sido leve y

se le haya dado el manejo ambulatorio recomendado se debe citar al paciente
a las 48hrs siguientes para comprobar:

 Administración del medicamento en horario adecuado

 Verificar el tratamiento profiláctico de contactos
 Reforzar los signos de alarma
Si el compromiso fue moderado se debe monitorizar constantemente la saturación
de oxígeno, temperatura, nivel de conciencia, hidratación, estar atentos a los signos
de falla ventilatoria

Si el paciente esta con compromiso grave serán las condiciones clínicas del
paciente las que determinen los exámenes de seguimiento como gasometría,
placas de tórax de control, en caso de intubación o cultivos en caso e sobreinfección
dependiendo el caso

XIII. Criterios de alta del paciente:

 Cuadro clínico resuelto y clasificación de severidad este resuelto o en vía de

hacerlo y no haya riesgo de complicaciones
 El medicamento ambulatorio es igual o mejor al que está recibiendo en el
hospital
 El cuidador es confiable
 Las condiciones demográficas de la residencia permiten un acceso rápido

20
 ANEXOS

Cuadro 1: Gérmenes causantes de neumonía atípica según la edad.

1-3 meses 3 meses – 5 años 5 – 17 años

Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma

Bordetella pertussis pneumoniae
Ureaplasma urealitycum Chlamydophila
Cytomegalovirus pneumoniae
Bordetella pertussis

Cuadro 2. Microorganismos más frecuentes según grupo de edad en

Neumonía atípica.

21
Cuadro 3. Historia clínica

22
 Cuadro 4. Signos vitales normales en pediatría
FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL POR EDADES
SEGÚN OMS
EDAD RESPIRACIONES/MINUTO

<2 meses Hasta 60

2 meses-11 meses Hasta 50
12 meses a 4 años Hasta 40
4-8 años Hasta 30
TEMPERATURA
EDAD GRADOS (°C)
Recién nacido 36,1 -37,7
Lactante 37,2
Niños de 2 - 8años 37

Adulto 36,0-37,0
FRECUENCIA CARDIACA NORMAL EN NIÑOS (latidos/minuto) Modificado de:
American Heart Association. Pediatric Advance Life Support 2006
FRECUEN
EDAD FRECUENCIA DESPIERTO PROMEDIO CIA
DORMIDO
Recién
nacido hasta 85-205 140 80-160
3 meses
Niños de 3
meses a 2 100-190 130 75-160
años
Niños de 2 a
60-140 80 60-90
10 años
Niños > 10
60-100 75 50-90
años

23
 Cuadro 5. Evaluación y Clasificación del niño con enfermedad muy grave.

PREGUNTAR OBSERVE
¿Puede el niño beber o Verificar si el niño esta letárgico
ANAMNESIS-EXAMEN tomar el pecho? o inconsciente
FISICO ¿Vomito todo lo que
ingiere?
¿Ha tenido el niño
convulsiones?
CLASIFIQUE
Uno de los siguientes
signos
*Referir urgentemente al
* No puede beber o tomar hospital según las normas de
del pecho estabilización y soporte
ENFERMEDAD MUY REFIERA
GRAVE *Completar de inmediato la
*Vomita todo
evaluación y el examen físico
*Convulsiones *Administrar oxigeno
*Si hay convulsión y evalúe y
*Letárgico o inconsciente clasifíquela

Cuadro 6. Clasificación de la neumonía según signos y síntomas obtenidos con la

historia clínica.
Uno de los siguientes
CLASIFIQUE MEDIDAS A TOMAR
signos:
*Cualquier signo de
general de peligro INMINENCIA DE
*Administrar oxigeno
*Tiraje subcostal FALLA
* Administrar primera dosis de antibiótico
*Taquipnea VENTILATORIA
apropiado * Tratar la fiebre
* Saturación O2 <92% NEUMONIA CON
* Si hay neumonía severa que requiere UCI
(p90% si vive en una COMPROMISO
descarte VIH
altura superior a 2.500 GRAVE
msnm)

24
*Sin signos de peligro Hospitalizar en un nivel II donde se garantice
general NEUMONIA CON una adecuada observación y vigilancia y
* Taquipnea COMPROMISO traslado a UCI si llega a complicarse
*Saturación O2 <92% MODERADO * Iniciar primera dosis de antibiótico apropiado
*Tirajes subcostales *Tratar la fiebre
* Decidir manejo ambulatoria dependiendo de
la confiabilidad del cuidador y el acceso
demográfico
*Frecuencia respiratoria *Dar antibiótico apropiado
normal para la edad * Tratar la fiebre
*Sin tirajes subcostales NEUMONIA CON * Aliviar los síntomas (obstrucción nasal y tos)
*Saturación O2 >94% a COMPROMISO con aseo nasal y bebidas endulzadas
ambiente LEVE * Educación a la madre de los signos de
* Apariencia clínica peligro y signos de alarma general
adecuada * Hacer consulta de seguimiento 2 días
después *Si hay
neumonía a repetición (más de 2 al año) siga
recomendación de protocolo de VIH AIEPI

Cuadro 7. Signos y síntomas de inminencia de falla ventilatoria

SIGNOS Y SINTOMAS DE SIGNOS Y SINTOMAS DE

COMPENSACION DESCOMPENSACION
El niño con dificultad respiratoria de  Disminución de la frecuencia respiratoria
forma temprana presentará: PÉSIMO PRONÓSTICO
 Taquipnea  Reducción de la frecuencia cardiaca
 Taquicardia  Uso de músculos cervicales y cabeceo
 Uso y reclutamiento secuencial de  Disminución de ruidos respiratorios
músculos accesorios  Quejido respiratorio
 Ruidos respiratorios audibles y/o  Disbalance toracoabdominal
auscultables  Respiración paradójica
 Cambios de comportamiento  Irritabilidad. Cambios en el sensorio
defensivos  Cianosis

25
Cuadro 8. Definición de contactos en infecciones por Bordetella pertussis.
CONTACTO ESTRECHO CONTACTO DE ALTO RIESGO
 Persona que haya compartido un  Niño <1 años
espacio estrecho con un individuo  Mujer embarazada en el tercer
infectado por más de 1 hora trimestre
 Contacto directo con secreciones de  Inmunocomprometidos
tipo respiratorio, oral o nasal de un  Enfermedad respiratoria de base
individuo infectado
 Exposición cercana a menos de 1 metro
de distancia con un paciente infectado

26
 Cuadro 9 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA NEUMONIA ATIPICA

CLARITROMICINA susp. 250 mg/5ml (fco x50ml) tab 500 mg (caja x 10)
DOSIS <1 mes: NO RECOMENDADA
>1 mes: 15mg/kg por día (máximo 1 gramo/día) dividido en dos dosis por 7
días
Adulto: 1 gramo /día dividido en dos dosis por 7 días
MODO DE Se absorbe rápidamente cuando se administra sobre las comidas
ADMINISTRACION
INDICACIONES Recomendada en el tratamiento intravenoso en casos graves
Hipersensibilidad a los macrólidos, asociado con fármacos como astemizol,
CONTRAINDICACIONES pimozide se asocia con QT prolongado, paro cardiaco incluso muerte.
REACCIONES Hepatotoxicidad Dispepsia. Arritmias cardiacas QT prolongado Taquicardia
ADVERSAS ventricular. Reacciones alérgicas (fiebre, eosinofilia y rash). Colitis
pseudomembranosa. Diarrea, náuseas trastornos del gusto, dolor
abdominal, aumento de TGOP, leucopenia, incremento de la creatinina y
leucopenia.
ERITROMICINA Tabletas de 600 mg (caja x 60) susp. 200 mg/5ml (fco. 60 ml)
DOSIS >1mes: 40-50 mg/kg por día (máximo 2 gramos/día) cada 6 horas por 14
días
Adultos: 2 gramos día dividido cada 6 horas por 14 días
MODO DE No se debe administrar con comidas que aumenten la producción de ácido
ADMINISTRACION gástrico porque disminuye su absorción (En la forma de estearato no de
estolato)
INDICACIONES Tratamiento vía oral en mayores de 1 mes
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a macrólidos, antecedente de ictericia
REACCIONES Alto riesgo de estenosis pilórica. Si esta se usa, la dosis debe ser de 40-50
ADVERSAS mg/kg día cada 6 horas. Pero el paciente debe tener un monitoreo estrecho
debido al alto riesgo de estenosis pilórica. Colestasis hepática caracterizada
por la infiltración periportal de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos en
ocasiones asociada a necrosis en el área periférica. Se presenta como un
cuadro que inicia con dolor abdominal, acompañado de ictericia y aumento
de enzimas hepáticas. Cuadro que cesa unas semanas después de
suspender el medicamento. Dispepsia. Arritmias cardiacas QT prolongado
taquicardia ventricular. Déficit auditivo transitorio. Reacciones alérgicas
(Fiebre, eosinofilia, rash)
AZITROMICINA tab. 500 mg (tab x3) sups. 200 mg/5 ml (fco. 15 ml)
DOSIS <6 meses: 10 mg/kg por 5-6 días
>6 meses: 10 mg/kg (máximo 500 mg) en 1 día seguido por 5 mg/kg por día
(máximo 250 mg) durante los días 2-5
Adultos: 500 mg durante el 1 día seguido de 250 mg/ día en los días 2 a 5

27
MODO DE La administración conjunta con antiácidos como hidróxido de aluminio
ADMINISTRACION disminuye el efecto del medicamento. Tampoco se debe administrar sobre
las comidas.
INDICACIONES Ideal en menores de 4 semanas
Hipersensibilidad a macrólidos documentada, historia de ictericia
CONTRAINDICACIONES colestásica o alteración hepática asociada con el uso de azitromicina
REACCIONES
ADVERSAS Hepatotoxicidad Dispepsia. Reacciones alérgicas (Fiebre, eosinofilia y rash)
TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA PACIENTE CON INFECCIÓN POR Bordetella pertussis
TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL
tab 80mg/400mg y 160mg/800mg amp. 80 mg-400 mg/5ml susp. 40mg-200mg/5ml
DOSIS >2 meses: TMP 8 mg/kg día SMX 40 mg/kg por día dividido en dos dosis
por 14 días
Adultos: TMP: 320 mg/día SMX: 1.600 mg/día dividido en dos dosis por 14
días
MODO DE Tomar con algún alimento o bebida para minimizar cualquier posible
ADMINISTRACION alteración gastrointestinal.
INDICACIONES Recomendación para tratamiento en niños con Bordetella pertussis
< 2 meses. Hipersensibilidad a las sulfas. Anemia megaloblástica por déficit
CONTRAINDICACIONES de folatos.
REACCIONES Nauseas, vomito, anorexia, diarrea, eritema, urticaria, prurito, aumento de
ADVERSAS la creatinina, fiebre, vértigo, sobreinfección por Candida, acidosis tubular
renal y trombocitopenia

28
 BIBLIOGRAFIA:

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29
Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-
condes-202-pdf-S0716864017300184

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