ACTA REVISIÓN DE TEMA DÍA ACADÉMICO

Tema: Manejo de los eventos adversos en radioterapia y quimioterapia

Residente: María del Pilar Leal Vargas, residente de primer año medicina familiar PUJ
Tutor: Luz Helena Alba
Correo: [email protected], [email protected]

INTRODUCCIÓN:
El cáncer se considera un tema de interés público dado que ocupa las primeras causas
de morbi-mortalidad en la población general. Desde hace varias décadas se han
desarrollado diferentes tratamientos con el fin de detener su progresión natural
basándose en el funcionamiento de las células tumorales las cuales se derivan de
células normales del cuerpo. Existen diferentes tipos de terapia que van desde cirugías
extractivas, terapias locales como la radioterapia y terapias sistémicas como la
quimioterapia, todas estos tratamientos cada vez más avanzados y con mejores tazas
de efectividad; sin embargo hoy en día sigue preocupando los elevados efectos
adversos que estas terapias conllevan en los pacientes, los cuales repercuten en la
calidad de vida de los pacientes, además son causa importante de mortalidad, o incluso
de secuelas a largo plazo en aquellos pacientes sobrevivientes del cáncer, además
pueden influir en la efectividad del tratamiento contra el cáncer.
Por otro lado el médico familiar es una fuente creíble de información para los pacientes
y su familia, en su consulta puede tener una cantidad considerable de pacientes con
cáncer que se encuentran en tratamiento o sobrevivientes del cáncer que tienen el
antecedente de haber sido tratados, por ende algunos de estos pacientes podrían estar
cursando en algún momento con algún tipo de efecto adverso es por esto que el médico
familiar debe ser capaz de reconocer, hacer una aproximación diagnóstica, tratar o
diferir de acuerdo a la literatura y recomendaciones actuales. Por otro lado el detectar y
manejar a tiempo estos efectos adversos puede disminuir el número de complicaciones,
secuelas e ingresos al servicio de urgencias de los pacientes con cáncer. (1)

OBJETIVOS:
• Describir los principales efectos adversos asociados al tratamiento con
radioterapia y quimioterapia en pacientes con neoplasia.
• Reconocer aquellos efectos adversos que con mayor probabilidad serán
abordados por el médico familiar en el contexto de su práctica clínica.
• Analizar cómo se sospecharía la presencia de algún efectos adversos
relacionado con la quimioterapia o radioterapia actual o con el antecedente de
haberla recibido, cómo se avanzaría en su diagnóstico y cuáles serían
susceptibles de tratamiento por parte del médico familiar.

MÉTODOS:
Se realizó una búsqueda de artículos en las diferentes bases de datos pubmed,
uptodate, Cochrane, utilizando los términos: chemotherapy side effects, radiotherapy
side effects, mucositis, cardiotoxicity, neurotoxicity, dermathologycal side effects. Dentro
de los criterios de inclusión se indicó el tipo de artículo: revisión, guías de práctica clínica.
La fecha de publicación: 2010 – 2020.

EPIDEMIOLOGÍA
Situación del cáncer en el mundo:
• Se calcula que cada año se presentan en el mundo más de 11 millones de casos
nuevos de cáncer, de los cuales alrededor del 80% se encuentran en países en
desarrollo (2)
• El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, produce
aproximadamente 8,2 millones de muertes anuales en el mundo
 • Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2015, el
cáncer es la primera o segunda causa principal de muerte antes de los 70 años
en 91 de 172 países, y ocupa el tercer o cuarto lugar en 22 países adicionales.
• Los cáncer de mayor mortalidad son: pulmón, hígado, estómago, cólon y mama
• Un médico familiar puede tener entre 3-4 pacientes al año diagnosticados con
cáncer
Situación de cáncer en Colombia:
• El cáncer es la segunda causa de muerte de toda la población colombiana, con
una prevalencia del 19% de todas las muertes en el 2015 y una incidencia 160,6
casos por cada 100.000 habitantes (para todos los tipos de cáncer).
• En el 2013 los tumores malignos de los órganos digestivos y del peritoneo,
excepto estómago y colon, causaron el 15,08% (47.279) del total de muertes por
neoplasias.
• El tumor de próstata, es el que presenta una mayor tasa de mortalidad ajustada
para el año 2014 con respecto a las demás neoplasias (15,04 x 100.000
hombres).
• La tasa ajustada de tumor maligno de la mama para el año 2014 fue de 11,49 x
100.000 mujeres, con una tendencia al incremento durante los últimos 10 años.
• El sistema de salud colombiano atiende 63,000 casos nuevos anuales de cáncer.
• La supervivencia global a 5 años del cáncer infantil es del 51%
• En cáncer de estómago, hígado y pulmón tiene una supervivencia neta a 5 años
inferior al 15%, mientras que la supervivencia global estimada para cáncer de
mama es del 79.6% y para cáncer de cuello uterino es del 63.3%. (3)

DEFINICIONES:
• Radioterapia: La radioterapia consiste en la utilización de radiaciones ionizantes
sobre las células tumorales, impidiendo el crecimiento y división celular e incluso
llega a la destrucción de las mismas, Las células tumorales crecen y se dividen
más rápidamente que las células sanas, son más radiosensibles y no son
capaces de reparar las lesiones producidas por la radiación y por tanto mueren
en mayor cantidad que las células normales. Existen dos tipos básicos de
radioterapia, la teleterapia o irradiación a distancia y la braquiterapia o irradiación
en contacto. La radioterapia se considera la terapia citotóxica más eficaz
disponible para el tratamiento de cánceres sólidos localizados,
aproximadamente el 50% - 60% de pacientes con cáncer recibirán radioterapia
curativa. (4)
• Quimioterapia: Gran parte de los pacientes con cáncer reciben quimioterapia con
fines curativos, adyuvantes o paliativos. Los agentes quimioterápicos ejercen su
acción actuando sobre las células cancerígenas por medio de varios
mecanismos que tiene como fín impedir que se desarrolen ciertas funciones de
las células tumorales. En los últimos años se han incorporado a los tratamientos
disponibles nuevos fármacos denominados de forma general agentes biológicos
diana-específicos, fármacos antidiana o terapias dirigidas. Se trata de fármacos
que reconocen las características específicas de las células tumorales, actuando
directamente sobre proteínas o mecanismos implicados en la proliferación y
crecimiento de las células tumorales y que constituyen parte fundamental para
el desarrollo de la célula tumoral. Entre estos se incluyen: imatinib (Gleevec),
trastuzumab (Herceptin), rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva), bevacizumab
(Avastin), cetuximab (Erbitux) y sorafenib (Nexavar). (5)
• Efecto adverso: se define como aquel problema médico inesperado que sucede
durante el tratamiento con un medicamento u otra terapia. Las células
cancerígenas y las células sanas comparten ciertos procesos metabólicos y
funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará
en mayor o menor grado sobre todas las demás células del organismo. De ahí
 que los tratamientos contra el cáncer se asocian una serie de efectos más o
menos graves, sobre el resto del organismo denominándose efectos tóxicos o
secundarios. Las células más afectadas por el efecto citotóxico de dichos
tratamientos son aquellas que comparten características con las células
tumorales, especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son
las de los folículos pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema
reproductor.

EFECTOS ADVERSOS EN RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA

• La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy
importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad
de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas
circunstancias.
• Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la
mayoría de los casos son más soportables de lo esperado.
• En algunos casos estos efectos adversos pueden ser una gran causa de morbi-
mortalidad en los pacientes con cáncer
• La presencia de efectos adversos puede conllevar a la interrupcion de la terapia
anti-cancer por lo que puede inducir a la falla terapeutica y el pronostico del
paciente con cáncer

Los efectos adversos se pueden clasificar dependiendo de su momento de aparición

con respecto al momento de la terapia (6)

En este documento se revisarán los diferentes efectos adversos de acuerdo al sistema

afectado.

SISTEMA DIGESTIVO:
Dentro de la toxicidad digestiva podemos encontrar diferentes tipos de efectos adversos
van desde la mucositis, hipertransaminemia, síntomas como diarrea persistente,
náuseas y emesis, estreñimiento. Se van a tratar los más comunes en la consulta de
medicina familiar.

Mucositis: se caracteriza por eritema y ulceración del revestimiento mucoso del tracto
gastrointestinal, se ha encontrado una prevalencia del 35-40%en pacientes que reciben
quimioterapia y una incidencia de hasta el 100% en pacientes que reciben radioterapia
oral. Dentro de los factores de riesgo asociados se encuentran una boca mal cuidada,
existencia de patología dental, el tratamiento de radioterapia concomitante y la
presencia de neutropenia. La mucositis se clasifica principalmente en dos tipos:
mucosis oral y mucositis gastrointestinal. La mucositis oral se presenta generalmente
con dolor en la cavidad oral, dificultad para comer y tragar, necesidad de alimentacion
enteral o parenteral, aumento del consumo de opiodes, bacteremia, hospitalizaciones,
y una alta mortalidad a 100 días, por otro lado la mucositis gastrointestinal se caracteriza
por presencia de náuseas, vómitos, diarrea, distención abdominal, dolor abdominal tipo
cólico y dolor en la región anal. La mucositis tambien se clasifica de acuerdo a la
severidad de las lesiones en: grado 0: sin presencia de mucositis, grado 1: presencia de
eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas, grado 2: eritema con edema y úlceras
dolorosas pero que permiten la ingesta oral, grado 3: no es posible la ingesta oral, grado
4: requiere nutrición enteral o parenteral. En cuanto al tratamiento, las guias
MASCC/ISOO del 2020 indican que la clave de la prevención está en cuidado oral
básico manteniendo una higiene oral adecuada, se aconseja que los pacientes con
riesgo de presentar mucositis oral sean valorados de forma rutinaria por odontologia
para el tratamiento de posibles patologías dentales, se recomienda hacer enjuagues con
soluciones orales que tengan una combinación de varios agentes, dentro de los
enjuages más comunmente utilizados podemos encontrar mezclas básicas de solucion
salina y bicarbonato de sodio pueden ser utilizados aunque no hay mucha evidencia, los
enjuagues bucales de bencidamina se recomiendan como primera opción y se
desaconseja el uso de enjuagues con clorhexidina. En cuanto al manejo analgésico se
sugiere un enjuague bucal tópico con morfina al 0,2% para el tratamiento del dolor dado
que se ha evidenciado que la morfina tiene una superioridad analgésica sobre otros
agentes (difenhidramina, lidocaína e hidróxido de aluminio). El enjuague topico con
morfina se puede preparar de la siguiente manera: se realiza una mezcla de solución de
morfina al 2% (20 mg de sulfato de morfina diluido en 100 ml de agua) y se realizan
enjuagues bucales con10 ml de esta mezcla cada 3 horas o seis veces al día. En cuanto
al sucralfato (combinado tópico y sistémico) se desaconseja su uso para la prevención
del dolor. En estas guías no se recomienda el uso profiláctico de antibioticos para la
prevención de infecciones asociadas a la mucositis. Existen otro tipo de terapias que se
podrían utilizar como estrategias para la prevención de la mucositis y muchas de ellas
tienen evidencia cientifica sin embargo no se utilizan de forma rutinaria en nuestro país,
dentro de ellas podemos encontrar la fotobioestimulaciones que utiliza láser de bajo
nivel en la cavidad intraoral, la crioterapia la cual produce vasoconstricción de los vasos
sanguíneos superficiales lo que va a limitar la liberación de los medicamentos citotóxicos
al tejido bucal reduciendo el daño a la mucosa bucal, se recomienda realizarlo 30
minutos antes de iniciar la terapia citotoxica para evitar la mucositis oral, algunos
factores de crecimiento y citoquinas como la KGF-1 por vía intravenosa puede ser util
para la prevención de la mucositis oral en pacientes con cáncer hematológico. En cuanto
al uso de agentes nautrales u otros agentes la guía sugiere la glutamina oral y la miel
para la prevención de la mucositis oral en pacientes con cáncer que reciben radioterapia
o quimioterapia, desaconsejan masticar chicle y el uso de pilocarpina o pentoxifilina para
aumentar la produccion de saliva como estrategia preventiva de la mucositis oral. (7)

Diarrea: Es uno de los efectos adversos más comunes sobretodo cuando se trata de
tumores a nivel del tracto digestivo, su incidencia es del 82% si hablamos de todos los
grados de diarrea, sin embargo un tercio de los pacientes experimentan diarrea severa
(grado 3 - 4), la diarrea por si sola tiene una mortalidad de 3.5%. Los agentes más
comunmente asociados a diarrea son: fluorouracil (5-FU) y el irinotecan, las
complicaciones derivadas de la diarrea son los desordenes electroliticos, deshidratacion
y falla renal aguda. El National Cancer Institute clasifica la severidad de la diarrea
inducida por quimioterapia en 4 grados: grado 0 no diarrea, grado 1: aumento del
número de deposiciones sin exceder 4 episodios al día, grado 2: aumento del número
de deposiciones entre 4 -6 eposodios al día incluyendo presentación nocturna, grado 3:
más de 7 deposiciones al día asociado a incontinencia, signos de deshidratación,
necesidad de hidratación intravenosa, grado 4: signos de deshidratación severa con
repercusión hemodinámica. En cuanto al manejo de la diarrea es probable que el grado
1 y 2 se presente en la consulta externa y se pueda manejar en casa, mientras que los
grados 3 y 4 requieren manejo hospitalario o en urgencias y estudios complementarios.
En cuanto al tratamiento, en la diarrea grado 1 el manejo inicial incluye
recomendaciones dietarias, si esto no funciona el siguiente paso es iniciar loperamida
con una dosis inicial de 4 mg luego 2 mg con cada deposicion diarréica hasta una dosis
máxima de 16 mg al día, una vez la diarrea se resuelva se debe ajustar nuevamente la
dieta y suspender la loperamida después de 12 horas de haber cesado la diarrea. Si la
diarrea no resuelve se debe iniciar el ocreotido en una dosis de 100 – 150 μg subcutaneo
hasta 3 veces al día, se debe incluir reposicion hídrica y de electrolitos. Si no mejora con
esto se debe ingresar al paciente y manejarlo como diarrea grado 3/4, el manejo
intrahospitalario inlcuye escalar la dosis de octreótido a 300-500 μg por vía subcutánea
tres veces al día hasta que la diarrea se resuelva, liquidos intravenosos y tratamiento
antibiótico en caso que lo requiera. (8)

Náuseas y vómito: Es un efecto secundario muy común especialmente en los pacientes

que reciben quimioterapia, genera un deterioro de la calidad de vida en los pacientes,
actualmente la incidencia del vomito es del 13% y náuseas 35%. El agente más
asociado a vomito es el cisplatino. El tratamiento antiemético más efectivo depende del
fármaco utilizado en la quimioterapia y su potencial emetogénico, generalmente en la
consulta de oncología el médico se anticipa al potencial emetogénico y la clave del
tratamiento está en la profilaxis y el tratamiento oportuno. En cuanto al tratamiento
antiemético se han utilizado mùltiples fármacos que actúan a nivel del sistema nervioso
central o gastrointestinal, se ha avanzado ampliamente en este aspecto dado que hoy
en día se conoce muy bien el mecanismo fisiopatológico por el cual la quimioterapia o
radioterapia producen náuseas y vómito. Las guías MASCC-ESMO indican que aquellos
fármacos que tengan bajo riesgo emetogénico se debe iniciar manejo con dexametason
+ antagonistas del receptor 5-HT3 o antagonistas del receptor de dopamina, en los de
riesgo moderado iniciar palonosetron + dexametasona y en los de riesgo alto iniciar
dexametasona, antagonistas del receptor 5-HT3 y aprepitant o fosaprepitant. En cuanto
al manejo en la fase tardía se recomienda el uso de dexametasona y aprepitant. (9)

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR:
La cardiotoxicidad es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a largo
plazo entre los supervivientes de cáncer, dentro de estas podemos encontrar la
disfunción del ventriculo izquierdo, hipertensión arterial, trombosis arterial/ isquemia
miocardica, arritmias, miocarditis, hipotnsión entre otros. A continuación se van a tratar
las más frecuentes. En cuanto a la fisiopatologia se habla de la hipótesis de impacto
múltiple en el que influyen varios factores que conllevan a una disminución de la reserva
cardiaca, estos factores son: quimioterapia, la terapia dirigida, enfermedad cardiaca de
base, factores de riesgo cardiovascular de base, intolerancia al ejercicio y factores de
riesgo de empeoramiento, una vez se ha establecido una disminución de la reserva
cardiaca, esta puede conllevar posteriormente a una enfermedad cardiaca establecida
y finalmente establecerse con morbi-mortalidad cardiaca. (10)

Disfunción del venticulo izquierdo: La manifestación clinica depende del grado de

insuficiencia cardiaca y puede ir desde asintomático a sintomático con disnea, ortopnea,
edema de miembros inferiores. Los principales agentes asociados a esta condición son
la antraciclina que tiene un efecto acumulativo e irreversible y el trastuzumab que tiene
un efecto generalmente reversible. El diagnóstico se hace por medio de un
ecocardiograma donde se evidencia una reducción > 10% de la FEVI o por debajo del
límite inferior normal. En cuanto al tratamiento el objetivo es la optimizacion de la función
cardíaca con la farmacoterapia estándar impulsada por las guías, es necesario siempre
interrumpir el tratamiento que genera cardiotoxicidad, como medida adicional se debe
fomentar el ejercicio diario entre todos los pacientes antes, durante y después de la
quimioterapia. Existe evidencia emergente de que el inicio temprano de la terapia con
inhibidores de la ECA y / o bloqueadores beta puede revertir los efectos del trastuzumab
sobre la disfunción del VI. (10)

Hipertensión: Dentro de los principales agentes asociados se encuentra el sunitinib,

becacizumab, regorafenib, sorafenib. Los posibles mecanismos que explican su
fisiopatología son la función reducida de la óxido nítrico sintetasa, la disfunción
endotelial y alteración de la función capilar normal en el tejido no tumoral por parte de
los agentes quimiotóxicos. El diagnóstico se hace de igual forma como lo sugieren las
guías para cualquier tipo de hipertensión arterial. En cuanto al manejo se debe
establecer una objetivo de <140/90 mm Hg para todos los pacientes excepto aquellos
con diabetes en los que el objetivo debe ajustarse a <130/80 mm Hg. Varía según la
causa subyacente y los objetivos generales de la atención. No existen estudios que
sugieran la superioridad de un fármaco determinado en el entorno cardio-oncológico.
Se deben seguir las recomendaciones de las guías de manejo de HTA. La elección del
antihipertensivo debe individualizarse dependiendo de la situación clínica, interacciones
farmacológicas, el estado del volumen y la función renal de cada paciente. Se
recomienda la monitorización semanal de la PA durante el primer ciclo de tratamiento y
luego cada 2 a 3 semanas durante el tratamiento del cáncer. (10)

Trombosis arterial/isquemia miocárdica: Los principales agentes asociados son las

fluoropirimidinas, incluidos el 5-flurouracilo y la capecitabina, cisplatino y la radioterapia
con una frecuencia del 0.05%-3.5%. El mecanismo fisiopatológico por el cual se
presenta la isquemia miocárdica es probablemente por espasmo arterial coronario o por
enfermedad arterial coronaria preexistente. La radiación torácica produce enfermedad
pericárdica, fibrosis miocárdica, miocardiopatía, enfermedad coronaria, valvulopatías y
arritmias en el contexto de la fibrosis miocárdica lo cual conlleva a desenlaces como la
isquemia miocárdica entre otros. En cuanto al manejo este se hace principalmente en
urgencias por diferentes especialidades siguiendo las recomendaciones de las guías
internacionales para el abordaje y tratamiento de la enfermedad coronaria, por eso no
nos detendremos en el manejo de esta entidad. (10)

Arritmias: La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular, los principales agentes

asociados son la fluoropirimidina, los inhibidores de la tirosina quinasa prolongación del
intervalo QT lo que puede conllevar a arritmias ventriculares que pueden ser letales. Los
factores de riesgo asociados son el síndrome de QT largo congénito, antecedentes de
torsades de points o intervalo QT (QTc) corregido basal > 450 ms, el uso de
medicamentos de apoyo para la terapia del cáncer (p. Ej., Antieméticos, antidepresivos)
que pueden conllevar a una prolongación del intervalo QT. En cuanto al tratamiento de
la fibrilación auricular el objetivo principal es el control de frecuencia cardiaca
manteniendola dentro de los límites nomrales, en aquellos pacientes sintomáticos o
complicados puede ser necesario la cardioversión electiva o la terapia antiarrítmica, en
cuanto a la anticoagulacion es preferible utilizar heparina de bajo peso molecular dado
que la warfarina puede interctuar con multiples fármacos utilizados en quimioterapia. En
cuato al QT prolongado es importante primero dentificar y corregir alteraciones
metabólicas y electrolíticas, minimizar uso concomitante de fármacos que prolongan el
QT (metoclopramida). Se recomienda realizar una monitorización periódica del intervalo
QTc durante el tratamiento con estos agentes. (10)

Recomendaciones en el abordaje de la cardiotoxicidad: Se sugiere realizar una

evaluación de los factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes que reciben
terapia para el cancer, realizar un tratamiento óptimo de la enfermedad cardiovascular
según las pautas actuales, seguimiento por medio de imágenes cardiacas (ECO TT -
FEVI) y EKG. Otros posibles estudios: RMN cardiaca, troponinas, BNP, proteina C
reactiva. (10)

TOXICIDAD DERMATOLÓGICA
Los efectos adversos dermatológicos pueden aparecer de diversas formas con
manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutáneos, generalmente no
amenazan la vida de los pacientes pero tienen un gran impacto en su calidad de vida ya
que alteran la percepción de la imagen corporal. Dentro de las diferentes patologias
podemos encontrar entidades como la alopecia, la dermatitis (radiodermatitis), cambios
pigmentarios, fotosensibilidad, hidradenitis eccrina neutrofílica, síndrome mano-pie
(eritema acral), eritema difuso y dermatitis exfoliativa, síndrome de stevens-johnson /
necrólisis epidérmica tóxica. (11)

Alopecia: Uno de los aspectos más impactantes para los pacientes oncológicos, influye
negativamente en la imagen corporal, la sexualidad y la autoestima, aproximadamente
el 8% de los pacientes deciden rechazar la quimioterapia si saben que van a tener
alopecia, la incidencia de esta entidad es del 65%. Generalmente es reversible (vuelve
a crecer después de 3-6 meses) aunque puede cel cabello puede ambiar de textura o
color. Los agentes más comunmente asociados son los agentes antimicrotubulares con
una incidencia del 80%, los inhibidores de la topoisomerasa con una incidencia del 60 –
100%, los agentes alquilantes >60%. En cuanto a los factores de riesgo se ha
evidenciado que una dósis alta del fármaco, el régimen de administración, la exposición
concomitante con los rayos X, la edad avanzada, la presencia de comorbilidades, la
presencia de cualquier tipo de alopecia (androgénica) y un inadecuado estado
nutricional y hormonal aumentan el riesgo de presentar alopecia. En cuanto a las
estrategias de tratamiento y prevención se recomienda la terapia suave que consiste en
utilizar cepillos suaves, shampoo suave, manipulación suave del cabello para disminuir
el riesgo de caída, es importante también proteger el cuero cabelludo de los rayos UV
con pelucas o gorros, existen algunos agentes tópicos que se han demostrado ayuda
en la prevención de la alopecia como por ejemplo los vasoconstrictores tópicos,
esteroides tópicos y la crioterapia. En cuanto al tratamiento farmacológico para el
crecimiento del pelo el minoxidil tópico al 2%, (dos veces al día en las zonas por 6
meses) es el único tratamiento efectivo hasta el momento, aunque se ha estudiado otros
agentes como antioxidantes y calcitriol que han demostrado algún grado de beneficio
sin embargo falta más evidencia científica en este aspecto. (12)

Radiodermatitis: El 85% de los pacientes tratados con radioterapia desarrollan

reacciones cutáneas de intensidad moderada a grave. Dentro de las manifestaciones
clínicas podemos encontrar manifestaciones leves como edema, eritema,
despigmentación hasta graves como fibrosis y necrosis. Dentro de los factores de riesgo
asociados se encuentra la dosis total de radiación, el programa de fraccionamiento de
la dosis, el volumen de órgano o tejido tratado, quimioterapia concurrente y afecciones
comórbidas. La radiodermatitis se clasifica según su tiempo de evolución en aguda
cuando es menor a 90 días y crónica cuando es mayor de 90 días desde el primer día
de iniciación de la radioterapia. Generalmente la forma de presentación aguda se
presenta con manifestaciones leves como edema, eritema, alopecia, despigmentación,
descamación, mientras que las formas crónicas se presentan con secuelas y lesiones
más graves como fibrosis, necrosis, atrofia, engrosamiento de la dermis,
despigmentación y telangiectasias. En cuanto al tratamiento y prevención una revisión
realizada por la academia americana de dermatología en el 2019 recomiendan como
primera medida preventiva el adecuado lavado de la zona a irradiar durante el curso de
los tratamientos de radiación y previo a cada sesion con agua tibia y jabón suave. Otros
agentes tópicos que podrian utiizarse pero que aun carecen de suficiente evidencia
cientifica consiste en ácido hialurónico, corticosteroides, antioxidantes vitamina C y E.
Otra recomendación es el uso de gasas húmedas sobre las heridas posterior a la sesión
de radioterapia su beneficio se basa en que un entorno húmedo promueve una
cicatrización y reepitelización óptimas. Otros posibles tratamientos que se utilizan
actualmente como el sucralfato oral o tópico, la caléndula y manzanilla que actúan como
inflamatorios aún carecen de evidencia cientifica. En casos más graves es posible que
se requiera otro tipo de tratamientos quirúrgicos, biológicos, etc. (13)

TOXICIDAD NEUROLÓGICA
Puede resultar de efectos tóxicos directos sobre el sistema nervioso central o indirectos
como alteraciones metabólicas, trastornos cerebrovasculares o trastornos autoinmunes
secundarios a la quimio/radioterapia. Dentro de los posibles efectos adversos que
podemos econtrar están la cefalea cronica, encefalopatía aguda, vasculopatías, eventos
cerebrovasculares, convulsiones, meningitis aseptica, demencia, disfunción cognitiva y
las neuropatías siendo esta última la más frecuente. (14)

Neuropatía: Su prevalencia es muy variable, se han encontrado datos que van desde el
19% al 85%, dependiendo del agente quimiotóxico. Los principales agentes
antineoplásicos asociados son los de base de platino (70-100%), alcaloides de la vinca,
epotilonas (ixabepilona 60-65%) ), taxanos taxanos (11-87%), inhibidores del
proteasoma (bortezomib) y fármacos inmunomoduladores. (talidomida 20-60%).
Clínicamente la neuropatía inducida por quimioterapia es principalmente sensorial que
puede ir acompañada de cambios motores y autónomos de intensidad y duración
variables. En cuanto a las alteraciones sensitivas generalmente se desarrollan primero
de forma distal en las manos y pies (guantes y bota), puede llegar a ser transitorio con
sensación de ardor espontáneo, dolor punzante o similar a una descarga eléctrica, así
como alodinia o hiperalgesia mecánica o térmica o puede llegar a ser permanente con
hipoestesia, disestesias (hormigueo), vibración alterada, parestesia y dolor crónico.
Cuando de presentan alteraciones motoras, generalmente esta se desarrolla de forma
tardia y permanente con debilidad distal, alteraciones de la marcha y del equilibrio y
alteraciones de los movimientos influyendo en la calidad de vida y la seguridad del
paciente. Las alteraciones autonomas generalmente se desarrollan de forma tardia y
pueden ser permanentes o transitorias, algunos de los signos y sintomas son la
hipotensión ortostática, estreñimiento y alteración de la función sexual o urinaria. Se han
identificado diferentes factores de riesgo como la edad del paciente (mayor riesgo en
pacientes mayores), co-ocurrencia de neuropatía antes del inicio de la quimioterapia
(por ejemplo, neuropatía diabética, neuropatía asociada directa al cáncer
independiente), el tabaquismo, la función renal alterada, exposición a otros agentes
quimioterapéuticos neurotóxicos, anticuerpos paraneoplásicos y dosis acumulada de
agentes quimioterapéuticos. Con respecto al tratamiento y prevención
desafortunadamente,no existen tratamientos preventivos para la neuropatía inducida
por quimioterapia (CIPN), el tratamiento actual se basa en reducir o suspender el agente
causante cuando se desarrolla CIPN más el tratamiento de los síntomas del dolor
neuropático para lo cual el tratamiento más efectivo hasta ahora es la duloxetina,
muchos otros medicamentos (gabapentina, preparaciones tópicas, etc.) se usan de
manera no indicada, otros tratamientos se encuentran en investigación nuevas técnicas
de electroestimulación. No se recomienda el uso de electroacupuntura, amitriptilina y
ketamina tópicas. (15)
Disfunción cognitiva: Se trata de una alteración en las funciones mentales superiores, lo
síntomas más comunes manifestados por los pacientes son mayor dificultad para
realizar múltiples tareas, encontrar palabras, disminución de la memoria y
concentración. Todo esto se traduce en una disminución de la calidad de vida con
posterior carga para el cuidador. La disfunción cognitiva tiene una prevalencia del 12-
75% de los pacientes con cáncer, esta diferencia se debe a la dificultad para hacer el
diagnostico. En cuanto a su fisiopatología se considera que es multifactorial. Dentro de
los factores de riesgo se encuentran Factores de riesgo: edad, comorbilidades,
polimorfismos genéticos y componentes psicosociales. En cuanto al diagnostico
inicialmente el paciente o sus familiares identificarán los signos y síntomas sin embargo
se requiere una medición objetiva por medio de entrevistas semiestructuradas,
cuestionarios validados y herramientas neuropsicológicas estandarizadas, las más
validadas hasta el momento son La Prueba de aprendizaje verbal de Hopkins revisada
(HVLT-R), la Prueba de creación de senderos (TMT) y la Asociación de palabras orales
controladas (COWA), sin embargo también se puede utilizar el mini-examen del estado
mental (MMSE), Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA), lo ideal es que dichos
instrumentos seán aplicados por un experto preferiblemente un neuro-psicólogo. El
tratamiento no farmacologico incluye actividad física como el yoga, terapia conductual:
educación, TCC, enseñanza de estrategias compensatorias, entrenamiento cognitivo:
ejercicios dirigidos a las vías neuronales subyacentes , rehabilitación cognitiva:
entrenamiento de habilidades específicas y estrategias metacognitivas, intervenciones
cuerpo-mente: reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR). En cuanto al
tratamiento farmacológico aún no se ha identificado una estrategia efectiva sin embargo
hasta el momento algunos fármacos como la eritropoyetina, esstimulantes como el
metilfenidato, medicamentos para el Alzheimer como el donepezil, antidepresivos y
algunos tratamientos alternativos como el ginkgo bilobase han utilizado con algun grado
de evidencia sin embargo faltan más estudios al respecto. (16-17)

FATIGA Y ASTENIA:
Es un síntoma angustioso y persistente, puede ser producido tanto por la enfermedad
como por su tratamiento, tiene una prevalencia muy alta del 93% y allrededor del 20%
de los pacientes pueden presentar fatiga severa. Es el síntoma más prevalente en los
supervivientes de cáncer que no presentan signos de enfermedad activa. Tiene una
causa multifactorial puede deberse a diversas toxicidades (hematológicas, del tracto
gastrointestinal y neurológicas). Las manifestaciones clínicas incluyen fatiga que se
define como una percepción de cansancio inusual que varía en patrón y gravedad y
tiene un impacto negativo en la capacidad para realizar las tareas diarias, puede ser un
síntoma muy abrumador al punto que algunos pacientes solicitan "descanso de la
quimioterapia". Algunos de los factores de riesgo son: estado funcional deficiente e
historial de depresión. El diagnóstico se hace mediante escalas objetivas “resultados
subjetivos informados por el paciente (PRO)” el cual se ha convertido en el método
estándar para evaluar las dimensiones de la fatiga, otro instrumento importante es el
Inventario Breve de Fatiga que mide la gravedad de la fatiga de los pacientes de 0 a 10
clasificandola en Leve de 0-3, moderado de 4-6, severa de 7-10. En cuanto al
tratamiento no existe una intervención eficaz única para la fatiga intensa, sin embargo
se requiere un tratamiento multidimensional en el que se incluye educación y
asesoramiento del paciente y la familia, mantener una adecuada actividad física, apoyo
con intervenciones conductuales y psicoestimulantes y el tratamiento de los factores
contribuyentes como el dolor, la angustia, los trastornos del sueño, la anemia, el
hipotiroidismo entre otros. En cuanto al uso de psicoestimulantes se ha encontrado que
el metilfenidato en una dosis de 10 a 20 mg diarios tiene mejores resultados en
comparación con el modafinilo en el cual se ha encontrado resultados inconsistentes
con respecto a la fatiga. Los antidepresivos se pueden utilizar en pacientes que cursan
con dificultades para dormir y depresión, dentro de los antidepresivos con mejor
evidencia en estos casos se encuentran la nortriptilina y la amitriptilina por sus
propiedades sedantes. Las terapias alternativas complementarias como el uso de
coenzima Q10, dehidroepiandrosterona y ginseng son los más útiles para aliviar la
fatiga, otroscompuestos estimulantes naturales como el guaraná, la aromaterapia,
reflexologia y el yoga pueden tener un beneficio sobre el paciente. Las terapias
psicológicas como la terapia cognitivo-conductual, la terapia psicoeducativa,la terapia
expresiva de apoyo, incluidos los grupos de apoyo, el asesoramiento y la redacción de
un diario tiene un efecto pequeño a mediano plazo, por último siempre se debe alentar
al paciente con fatiga moderada a severa a que mantengan niveles adecuados de
actividad física. (18)

DISFUNCIÓN METABOLICA Y ENDOCRINA

Se presenta generalmente de forma tardía en pacientes que han recibido quimioterapia
o radioterapia en su infancia o juventud, tambíen se puede presentar en personas
aldultas que han recibido radioterapia a nivel abdominal afectando de esta forma su
sistema reproductivo. En general se dice que un 40% de los pacientes que recibieron
manejo contra el cáncer presentarán alguna anomalia endocrína, la deficiencia de
hormona del crecimiento es la entidad más frecuente en la niñez mientras que el
hipotiroidismo es el más frecuente en los adultos. (6)

Deficiencia de la hormona de crecimiento: se presenta en niños que han recibido

radioterapia en craneo o quimioterapia, las principales consecuencias a largo plazo son
una disminución de la tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida, un perfil de lípidos
alterado. Se puede tratar con reposición prepuberal de hormona del crecimiento sin
embago sus beneficios son a corto plazo. El reemplazo de GH mejora la calidad de vida,
la composición corporal, los efectos secundarios cardíacos y la masa ósea.

Disfunción tiroidea: Se sabe que la glándula tiroides es muy radiosensible, por lo tanto
se ha evidenciando casos de hipotiroidismo postetior a radioterapia en cabeza y cuello
con una prevalencia de 14-25%. También se puede presentar por irradiación del eje
hipotalámico-hipofisario. La disfunción tiroidea se desarrolla principalmente en los 5
años siguientes a la finalizacion de la radioterapia. Se pueden presentar nódulos
tiroideos (Incidencia del 3.3%), enfermedad de Graves (3.1%), cáncer de tiroides (1.7%)
y tiroiditis de Hashimoto (0.7%). (6)

Obesidad: Es un efecto secundario endocrino tardío, se presenta frecuentemente en

aquellas personas que han recibido radioterapia cranel en su infancia, lo que ocasiona
daño en el centro del hambre, la composición corporal desordenada y el aumento de los
niveles de leptina, es común encontrar en estos pacientes un perfil lipídico alterado con
disminución del colesterol HDL y un aumento de los niveles de colesterol total , se
presenta además aterosclerosis precoz y resistencia a la insulina con posterior
hiperinsulinemia. (6)

Insuficiencia gonadal: La incidencia es mayor en hombre que en mujeres, se sabe que

los testículos son más sensibles a la radioterapia en comparación con los ovarios.
Generalmente se presenta en hombres púberes y se manifiesta con insuficiencia de
testosterona, disminución del volumen testicular por daño de las células de Leydig). En
las mujeres se presenta con la exposición de algunos agentes alquilantes y radioterapia
(ovárico, abdominal completo, craneoespinal) se manifiesta con amenorrea y
menopausia precoz, la edad media para menopausia por radioterapia o quimioterapia
es de 31 años. (6)
REFERENCIAS:

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