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    Inspeccion Epp

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    SG-SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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    CODIGO FT-PA-SST-003

    FORMATO DE INSPECCION
    VERSION 01/24-ABRIL-2020
    SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA N/A
    FORMATO INSPECCION USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
    AREA: Fecha ___________________

    PARA USO: PARA ESTADO:


    Marque ü Cuando se cumpla el Criterio a evaluar Bueno B
    Marque û Cuando no se cumpla el Criterio a evaluar Regular R
    Marque N/A cuando no aplique el criterio a evaluar Malo M

    GUANTES GAFAS O CARETA FACIAL MASCARILLAS MASCARILLA POLAINAS BATA GORRO GUANTES DE ZAPATO
    MONO GAFAS N-95 RESPIRATORIA CAUCHO CERRADO
    NOMBRE DEL FUNCIONARIO CARGO OBSERVACIONES
    USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

    Inspección realizada por (Nombre y Cargo): __________________________________________ Firma: _____________________________

    ELABORADO POR REVISADA POR APROBADA


    LIDER DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO COMITÉ DE CALIDAD COMITÉ DE CALIDAD
    VERIFICACIÓN USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
    Servicio: Día/Mes/Año:___________________
    _______________________
    Turno: M__T__N__
    Procedimiento observado:
    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Responsable del área:
    Cargo Cargo Cargo Cargo
    Trabajador Trabajador Trabajador Trabajador
    TRABAJADORES
    No 1 No 2 No 3 No 4
    OBSERVADOS
    ___________ ___________ ___________ ___________
    ___ ___ ___ ___
    USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL/CUMPLIMIENTO
    1 Gorro
    Gafas de
    2 Seguridad
    Mascarilla
    3 convencional
    Respirador N
    4 95
    5 Guantes
    Bata
    6 antifluidos
    Protector
    7 auditivo
    Careta y/o
    8 visor
    Delantal
    9 plástico
    Delantal en
    10 PVC
    11 Botas
    RAZÓN DE NO USO DEL ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL
    Elemento
    1
    dañado

    2 No disponible

    3 Olvido
    Desconoce
    4
    estándar
    5 Otras observaciones:
    TOTAL ITEMS OBSERVADOS
    TOTAL ITEMS QUE CUMPLEN

    PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
    TOTAL TRABAJADORES
    OBSERVADOS
    TOTAL TRABAJADORES
    OBSERVADOS QUE
    : No. trabajadores
    CUMPLEN que
    cumplen/Total
    trabajadores

    Convenciones:
    C: cumple
    NC: no cumple
    NA: no aplica
    SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código xxx
    PROGRAMA DE PROTECCION CONTRACAIDAS
    Versión xx

    INSPECCIÓN DE LOS SISTEMAS PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Página 1 de 1

    Regional _______________________________________ Fecha _______________________________________

    1 ARNES DE CUERPO ENTERO SI NO NA OBSERVACIONES

    1.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

    1.2 Costura de Seguridad en buen estado (puntadas)


    Partes metálicas (anillos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u
    1.3
    otros aspectos.
    1.4 Partes plásticas (rotura, desgaste)

    1.5 Etiqueta legible

    2 ESLINGA DETENCIÓN SI NO NA OBSERVACIONES

    2.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

    2.2 Costura de Seguridad en buen estado (puntadas)

    2.3 Absorbedor de energía sin impactar


    Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes
    2.4
    u otros aspectos.
    2.5 Etiqueta legible

    3 ESLINGA POSICIONAMIENTO SI NO NA OBSERVACIONES

    3.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

    3.2 Costura de Seguridad en buen estado (puntadas)


    Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes
    3.3
    u otros aspectos.
    3.4 Etiqueta legible

    4 ADAPTADOR DE ANCLAJE SI NO NA OBSERVACIONES

    4.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

    4.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)

    Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes


    4.3
    u otros aspectos.

    4.4 Etiqueta legible

    5 MOSQUETON DE SEGURIDAD SI NO NA OBSERVACIONES

    5.1 Desgaste excesivo o deformación

    5.2 Picaduras, grietas

    5.3 Tambor de seguridad

    5.4 Corrosión

    5.5 Otros

    6 ARRESTADOR DE CAÍDAS SI NO NA OBSERVACIONES

    6.1 Desgaste excesivo o deformación

    6.2 Picaduras, grietas

    6.3 Seguros y partes móviles

    6.4 Corrosión

    6.5 Otros
    NA: No Aplica
    Inspección realizada por: _____________________________ Firma: _______________________

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