ENFERMEDADES ERITEMATOESCAMOSAS

Dra. Graciela Gorostiaga

Comprenden la Psoriasis, Dermatitis seborreica, Pitiriasis rosada, Eritroder-

mias, Eczematides y Parapsoriasis.

I. Psoriasis

Definición: Enfermedad crónica recurrente de la piel que cursa con lesio-

nes eritematoescamosas.
La psoriasis es una enfermedad que puede ser invalidante, no solo por el
compromiso cutáneo, sino también debido a la enfermedad articular. El 79%
de los pacientes con psoriasis refiere un impacto negativo en sus vidas, y el
40% se siente frustrado ante la ineficacia de sus tratamientos. Incluso hay
baja autoestima y discriminación social.

Incidencia: Afecta al 2% de la población, y la frecuencia es similar entre

hombres y mujeres. La mayoría de los pacientes desarrollan las lesiones en
la tercera década de la vida. Una edad de comienzo más temprana (antes
de los 15 años) predice un curso más severo.

Etiopatogenia: Es desconocida, intervendrían factores como: a) Herencia,

patrón multigenico. Los tipos de HLA que se asocian con mayor frecuencia
a la psoriasis son HLA-B13, HLA-Bw57, HLA-Cw6 y HLA-DR7; b) Factores
inmunológicos; c) Factores desencadenantes: Traumatismos físicos, infec-
ciones (estreptococias y SIDA) y el stress estimulan el proceso proliferativo
psoriático. Otros factores como el clima frío, alcohol y medicamentos tales
como bloqueantes betaadrenergicos, litio, inhibidores de la enzima converti-
dora de la angiotensina pueden exacerbar o desencadenar la psoriasis.
El ciclo evolutivo de los queratinocitos es más rápido en la psoriasis, lo que
lleva a una gran acumulación de escamas.

Características clínicas: Las lesiones típicas son eritematoescamosas,

bien delimitadas y tienen bordes nítidos, a veces con un halo pálido (halo
anémico de Woronoff), la superficie está cubierta por escamas plateadas,
secas (Fig.2-18), superpuestas. Con el raspado metódico de Brocq se ob-
serva la siguiente secuencia: primero se desprenden escamas secas y pul-
verulentas (signo de la vela de estearina), a continuación de repetidos gol-
pes de cureta se levanta íntegramente una película (signo de la membrana
despegable de Duncan-Bulckley), por último aparecen pequeñas gotas de
sangre sobre una superficie eritematosa y brillante (Signo de Auspitz).
Las uñas están afectadas en 50% de los pacientes. Suelen haber depresio-
nes puntiformes (pits), maculas amarillentas en mancha de aceite y onico-
distrofia. En la psoriasis pustulosa hay pústulas subungueales.

141
CAPITULO 12

Clasificación Clínica de la Psoriasis

• Psoriasis vulgar • Psoriasis pustulosa

- Crónica en placas - Psoriasis pustulosa de
- Inversa Von Zumbusch
- Guttata o en gotas - Pustulosis palmoplantar
- Palmoplantar - Acrodermatitis continua

• Eritrodermia psoriática • Psoriasis artropática

1. Psoriasis crónica en placas: Es la forma

más frecuente. Se inician en cuero cabe-
lludo (Fig. 12-1) y predominan en codos
(Fig.12-2), rodillas, región retroauricular,
zona lumbar y ombligo. Es estable, puede
remitir o persistir toda la vida.
2. Psoriasis inversa: Las lesiones psoriá-
ticas se localizan en los pliegues princi-
pales de la piel como axilas, región ge-
nitocrural y el cuello. Se caracterizan por
Fig. 12-1: Psoriasis vulgar. ser eritematosas, brillantes, fisuradas y no
descamativas. Es frecuente su asociación
con candidiasis.
3. Psoriasis eruptiva (en gotas): Se caracteriza por lesiones pequeñas (0,5
a 1,5 cm) sobre la parte superior del tronco y las extremidades (Fig.12-3).
Es más frecuente en jóvenes, muchas veces con historia previa de una in-
fección estreptocócica faringea. Dura semanas y puede evolucionar a otras
formas clínicas.
4. Eritrodermia psoriática: Representa la forma generalizada de la enferme-
dad que afecta todo el cuerpo, incluso manos, pies, uñas, tronco y extremi-
dades. Hay eritema y descamación importantes (Fig.12-4).

Fig. 12-2: Psoriasis vulgar. Fig.12-3: Psoriasis en gotas.

142
 5. Psoriasis pustulosa generalizada (de Von Zumbus-
ch): Variante aguda de la Psoriasis. Se caracteriza por
fiebre y erupción repentina generalizada, de pústulas
estériles de 2 a 3 mm, localizada en el tronco y las
extremidades incluyendo lechos ungueales, palmas y
plantas. Puede haber pérdida de peso, debilidad mus-
cular, leucocitosis, hipocalcemia.
Existen variantes de psoriasis pustulosa, como la anu-
lar, en la cual hay pústulas sobre un eritema anular y
la psoriasis pustulosa localizada que a su vez, tiene
dos variedades, la palmo plantar y la acrodermatitis
continua.
6. Psoriasis artropática: Del 5 al 40% de los pacien-
tes psoriáticos tiene una artropatía crónica inflamato-
ria seronegativa (Factor reumatoideo negativo) muy
Fig.12-4: Psoriasis eritrodérmica.
destructiva. Las lesiones de piel preceden
(70%), coinciden (20%) o son posteriores
a las manifestaciones articulares.
Las formas clínicas en placas, eritrodér-
mica, pustulosa y el compromiso ungueal
se asocian más frecuentemente con esta
manifestación que tiene 5 subtipos clíni-
cos: interfalángica distal (Fig.12-5), muti-
lante, oligoarticular asimétrica (la más fre-
cuente), espondilitis, poliartritis simétrica
(se asemeja a la artritis reumatoidea).
Fig.12-5: Psoriasis artropática.
Enfermedades asociadas: La enferme-
dad de Crohn, las enfermedades cardio-
vasculares, hipertensión y diabetes se
asocian con mayor frecuencia a la pso-
riasis.
La infección por el virus de la inmunode-
ficiencia humana puede desencadenar
la enfermedad, y presenta dos patrones
clínicos: el primero localizado, con placas
extensas o en gotas y el segundo en for-
Fig.12-6: Psoriasis, fenómeno de Köebner. ma de una dermatitis psoriasiforme más
difusa, que suele asociarse con querato-
dermia palmo-plantar.

Diagnostico: Clínico, el raspado metódico orienta y la anatomía patológica

confirma los casos dudosos. En esta patología también se observa el fenó-
meno de Köebner (Fig.12-6).

143
 Diagnósticos diferenciales:
CAPITULO 12

• Psoriasis en gotas: Farmacodermias, sífilis secundaria, pitiriasis rosada.

• Psoriasis en placas: Dermatitis seborreica, liquen simple crónico, tiña cor-
poris, farmacodermias.
• Psoriasis del cuero cabelludo: Tiña capitis, dermatitis seborreica.
• Psoriasis inversa: Tiña, candidiasis, intertrigo, enfermedad de Paget, his-
tiocitosis.

Laboratorio: Los niveles de acido úrico están elevados en 50% de los pa-
cientes, así como la proteína C reactiva, la alfa2macroglobulina y la eritro-
sedimentación.
En la psoriasis guttata puede observarse títulos de ASLO aumentados y
cultivo positivo en fauces para estreptococo B hemolítico del grupo A.

Tratamiento: El tratamiento actual de la psoriasis consiste en un régimen

rotatorio de medicamentos tópicos o sistémicos, que se indican de acuerdo
a la forma clínica, su extensión, y la calidad de vida del paciente.
Para decidir el tratamiento en primer lugar se considera la extensión: locali-
zada (menos del 10% de la superficie corporal, donde la palma de la mano
equivale al 1% o mejor con el PASI) o generalizada.
El PASI es una escala que cuantifica el grado de eritema, espesura y des-
camación de las lesiones y si es más de 18 se debe considerar el tratamien-
to sistémico. También sirve para evaluar la respuesta al tratamiento.

Psoriasis localizada: - Queratolíticos (Aci-

do salicílico 3 al 4%, urea al 10%).
- Corticoides tópicos: Valerato de beta-
metasona, acetonido de fluocinolona o
propionato de clobetasol en pomada. Se
puede incrementar su eficacia utilizando
vendaje oclusivo plástico. No usar más de
50 gr. por semana.
- Alquitrán al 2 -5% es efectivo en la pso-
Fig.12-7: Psoriasis vulgar. riasis en placas.
- Otros recursos topicos: Antralina, calci-
potriol, tazaroteno, pimecrolimus 1% y tacrolimus 0,1% (estos dos últimos
útiles en la psoriasis invertida y en la facial).
- En el cuero cabelludo, en los casos leves son útiles los champúes de
alquitrán o ketoconazol. Se puede agregar betametasona 1% en loción. Si
el compromiso es severo, se desprenden las placas con ácido salicílico
10% en aceite, luego el champú, seguido por loción con corticoides de alta
potencia, que se puede cubrir con un gorro plástico.
- En palma de manos y planta de pies (Fig.12-7) se utilizan vendajes oclusi-
vos con corticoides tópicos. Si no hay respuesta, recurrir a fototerapia.

144
 Fototerapia: Los rayos ultravioleta B utilizando dispositivos de banda ancha
o estrecha son útiles en el tratamiento de los casos moderados y severos.
Rayos UVB de banda angosta (311nm) en la actualidad es el tratamiento
estándar de la psoriasis en placas y de la psoriasis en gotas.
Fotoquimioterapia (PUVA): Consiste en la ingestión de un fotosensibilizante,
el 8-metoxipsoraleno (8-MOP) en dosis de 0,6 a 0,8 mg/kg/peso y la ex-
posición a dosis variables de radiación UV. El tratamiento se realiza dos o
tres veces a la semana. En la mayoría, la curación se produce luego de 19
a 25 sesiones y la cantidad de radiación UVA requerida oscila entre 100 y
250 J/cm. Es imperativa una adecuada protección solar ocular (durante y
después de las sesiones) y cutánea después de las sesiones.
La balneofototerapia: Las altas concentraciones de sal (>20%) junto con luz
UVB es muy eficaz, según estudios realizados en el mar Muerto. La exposi-
ción solar controlada puede beneficiar el tratamiento.

Tratamiento sistémico: Se indica en casos de enfermedad severa, en le-

siones diseminadas o pustulosas, en la artritis psoriatica y en casos de
psoriasis en placas en fase activa, con exacerbaciones.
- Metotrexate: Es eficaz en el tratamiento de la psoriasis pustulosa, eritro-
dérmica y la artritis psoriatica. La dosis es de 10 a 25 mg por via oral. Se
indica 5 mg cada 12 horas durante un periodo de 36 horas una vez a la se-
mana. Se puede administrar también por vía endovenosa, o intramuscular.
Se debe realizar una evaluación sistemática de los parámetros hematoló-
gicos y de la función renal y hepática. Se recomienda en estos casos el uso
de ácido fólico 5 mg./día
• Ciclosporina: Se usa en dosis de 2,5 a 3 mg/Kg/peso por día, es eficaz
en pacientes con psoriasis en placas crónica severa, en la eritrodérmica y
en la psoriasis pustulosa generalizada. Es nefrotoxica, puede aumentar los
niveles de lipidos.
• Retinoides: El etretinato y la acitretina son eficaces en las formas pus-
tulosas de la psoriasis. En la psoriasis vulgar severa y en la eritrodermia
psoriatica, la acitretina se indica en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg/dia, que luego
se aumenta a dosis de 0,75mg/kg/dia con intervalos cada 3 a 4 semanas.
Se deben hacer controles periódicos de la función hepática y renal, de la
glucemia y de los lípidos en suero, al comienzo cada 3 semanas y luego
cada 2 meses.
• Dapsona se emplea en las formas pustulosas localizadas.
• Terapia biológica, está indicada en los casos resistentes al tratamiento
convencional. Los biológicos inhibidores de la acción del TNF son el eta-
nercept, el infliximab y el adalimumab. Son limitantes su alto costo y su uso
inyectable.

II. Dermatitis Seborreica

Definición: Dermatosis crónica de carácter constitucional, muy frecuente y

145
 recurrente, que se caracteriza por zonas de enrojecimiento y descamación
CAPITULO 12

en regiones cutáneas ricas en glándulas sebáceas.

Patogenia: La causa no es conocida. Hay predisposición familiar y discreta
predominancia en el sexo masculino. Hay hiperproliferación epidérmica y
probable participación de M. furfur. Su incidencia está aumentada en in-
munosuprimidos, especialmente en HIV positivos, siendo un marcador de
la infección (Fig.7-6). Cuadros neurológicos como enfermedad de Parkin-
son, siringomielia, poliomielitis y lesiones del trigémino pueden cursar con
dermatitis seborreica (DS). Factores favorecedores son el calor o el frío, la
humedad, el uso de ropas que retienen sebo y sudor. La tensión emocional
agrava su curso, así como también el alcoholismo y el exceso de hidratos
de carbono en la dieta. Existe a menudo una diátesis hereditaria, llamada
“estado seborreico”, con una intensa seborrea y blefaritis marginal. Puede
asociarse con psoriasis y la mezcla de lesiones (escamas superficiales
en el cuero cabelludo y las cejas y zonas de descamación policíclica en el
tronco) sugiere el empleo del término seboriasis.
Cuadro Clínico: Las lesiones son máculas o pápulas eritematosas o ama-
rillas, recubiertas por escamas de aspecto grasoso, que se distribuyen en
las zonas seborreicas (cuero cabelludo, cara, regiones preesternal, interes-
capular, flexuras axilares y anogenitales). Existen dos formas clínicas:
DS del lactante: Se inicia en los primeros meses de vida con escamas gra-
sosas y adherentes en el cuero cabellu-
do. Se forma una costra gruesa (costra
láctea) en las zonas frontal y parietal
(Fig.12-8). Se extiende más allá de la
línea de nacimiento frontal del cabello y
puede afectar los pliegues retroauricula-
res, las orejas y el cuello. Compromete
cara, cuero cabelludo y área del pañal.
Poco pruriginosa. Puede complicarse
con una otitis externa. El uso de ropas
oclusivas y pañales promueve la hume-
Fig.12-8: Dermatitis seborreica del lactante.
dad, la maceración y la dermatitis en
Eritema y escamas amarillentas. áreas de intertrigo (cuello, axilas, ingle).
Tiene un curso prolongado que puede
durar semanas o meses.
La enfermedad de Leiner es una erupción eritematoescamosa generaliza-
da asociada a diarrea, pérdida de peso e infecciones, de pronóstico reser-
vado, secundaria a una inmunodeficiencia grave relacionada al déficit de la
fracción C3b del complemento
DS del adulto: La afección cursa con eritema, descamación leve y prurito
de las llamadas “zonas seborreicas”. En el cuero cabelludo, la forma mínima
es la pitiriasis capitis o caspa, con descamación pulverulenta y fina. Pueden
haber también escamas gruesas y adherentes e incluso caída reversible
de cabellos.

146
 En el rostro, hay eritema y descamación
de la región interna de las pestañas, gla-
bela y surco nasogeniano (Fig.12-9). Pue-
de haber blefaritis, con eritema y desca-
mación ciliar.
En el tronco hay pápulas y placas eritema-
todescamativas de bordes circinados, que
confluyen y forman lesiones de aspecto
figurado (Fig.12-10). La DS en placas se
asocia con lesiones recurrentes crónicas.
Fig.12-9: Dermatitis seborreica del adulto En zonas de flexuras hay eritema, desca-
mación, a veces fisuras y es frecuente la
infección por Candida albicans y bacte-
rias.
Diagnostico: Es clínico. Considerar infec-
ción por HIV en casos severos y de difícil
tratamiento.

Diagnósticos diferenciales: Psoriasis,

Pitiriasis rosada, eczema atópico, derma-
tofitosis e histiocitosis.
Tratamiento: El tratamiento controla la
Fig.12-10: Dermatitis seborreica figurada
enfermedad pero no la cura.
Cuero cabelludo: Desprendimiento de las
costras con aceite de almendras, oliva o mineral tibio. Si la afectación es
más intensa, ictiol al 3 - 5%, o ácido salicílico al 5% previo al lavado con
champúes.
Los champúes contienen ketoconazol, sulfuro de selenio, zinc piritiona, áci-
do salicílico y coaltar. En el adulto pueden utilizarse corticoides tópicos o
ácido salicílico en vendaje oclusivo a la noche en casos severos.
Cara y tronco: Cremas a base de hidrocortisona o ketoconazol.
Intertrigo: Lociones secantes y ketoconazol en crema.
Otitis externa seborreica: Hidrocortisona. La aplicación de pomada de vase-
lina pura en el conducto auditivo externo controla la condición.
Blefaritis seborreica: Compresas calientes, champú suave, sulfacetamida
sódica.
El metronidazol 1 a 2 % en gel o crema aplicado una o dos veces al día es
otra opción.
Si fracasa el tratamiento tópico, está indicado el tratamiento sistémico con
ketoconazol, terbinafina, corticoides, o isotretinoina.
Isotretinoina: 0,05 a 0,1 mg/kg peso durante varios meses induce a la remi-
sión de la mayoría de los casos resistentes al tratamiento

147
 III. Pitiriasis Rosada
CAPITULO 12

Definición: Erupción cutánea aguda au-

tolimitada que dura alrededor de 6 sema-
nas.

Epidemiología: Afecta todas las razas y

ambos sexos, con ligero predominio del
femenino, con una prevalencia de 0,13%.
Es más frecuente en otoño y primavera y
Fig.12-9: Pitiriasis rosada, placa madre. entre los 10 y 35 años.

Etiología y patogenia: No es conocida, pero existen hipótesis que la re-

lacionan con una infección reciente de vías aéreas superiores o con el
Herpes virus 7. Hay informes de casos de pitiriasis rosada (PR) en la misma
familia, también la incidencia es mayor en personas que frecuentan estable-
cimientos educativos. La recurrencia es poco frecuente.
Existen casos de erupciones de tipo PR producidas por fármacos. Entre
ellos arsénico, barbitúricos, bismuto, captopril, isotretinoina, metronidazol,
omeprazol y terbinafina.

Cuadro clínico: Se inicia con una placa primaria, medallón, placa madre o
heráldica, que se observa en el 50 a 90% de los casos, ovalada, con zona
central rugosa, color salmón y zona periférica rojiza más oscura, separadas
por un collar de escamas finas. (Fig.12-9)
Esta lesión es seguida en el plazo de 2 días a 2 meses, por la erupción
secundaria, que se presenta en brotes, con intervalos de pocos días alcan-
zando su máximo en diez días.
La erupción es simétrica, se localiza en el tronco, zonas adyacentes al cue-
llo y las extremidades (Fig.12-10). Presenta 2 tipos de lesiones: Pequeñas
placas semejantes a la placa madre, distribuidas en el eje longitudinal, que
siguen las líneas de la piel y forman un patrón “en árbol de navidad”; y pápu-
las pequeñas, rojizas, no descamativas. La duración de la erupción secun-
daria varía entre 2 y 10 semanas. En
general asíntomática, aunque puede
presentar prurito leve a moderado en
la mitad de los casos.
El estadio inflamatorio puede ser se-
guido de hipo o hiperpigmentacion.
Se observa una hiperpigmentacion
intensa en la PR inducida por fárma-
cos.
La PR puede ser atípica: Placa ma-

Fig.12-10: Pitiriasis rosada.

148
 dre ausente, múltiple o ser única manifestación. Las lesiones pueden pre-
sentar vesículas o púrpura; afectar cara o estar localizadas en una sola
región.

Laboratorio: El hemograma suele ser normal, aunque se informaron ca-

sos de leucocitosis, neutrofilia, basofilia y linfocitosis. Puede haber eritrose-
dimentación acelerada, aumento de la concentración de proteína total, y de
fracciones (globulinas 1 y 2 y de albúmina).

Diagnósticos diferenciales: Tiña corporis, sífilis secundaria, erupciones

liquenoides, psoriasis en gotas.

Tratamiento: Es una enfermedad autolimitada, por eso en la mayoría de

los casos es suficiente un tratamiento conservador (humectación y evitar
irritantes). Las lesiones son muy irritables por el agua, el jabón, la lana, la
transpiración, los tratamientos inadecuados (PR eczematizada).
Si hay prurito se puede usar óxido de zinc o calamina, antihistamínicos por
vía oral.
En las formas diseminadas o eczematizadas, se usan corticoides tópicos y,
excepcionalmente corticoides por vía oral. Eritromicina y dapsona se han
empleado con buenos resultados y la fototerapia puede ayudar.

IV. Eritrodermia o Dermatitis Exfoliativa.

Síndrome eritematoescamoso que afecta por lo menos el 90% de la super-

ficie cutánea, generalmente con compromiso de anexos (alopecia y distrofia
ungueal).
El proceso inflamatorio, que puede ser agudo o crónico, es persistente y se
acompaña de prurito e intolerancia al frío y la piel está engrosada, con los
pliegues exagerados.
Presenta manifestaciones sistémicas como fiebre, escalofríos, linfadenopa-
tias, a veces hepatoesplenomegalia, edema sobre todo en miembros in-

Clasificación clínica de las Eritrodermias

Grupos Frecuencia a nivel mundial Serie Nacional

Dermatosis preexistente 62.5 % 62.9 %

Reacciones a fármacos 16 % 25.7 %
Neoplasias 12,5 % 5.7 %
Causa indeterminada 9 % 5.7 %

Las dermatosis preexistentes que pueden evolucionar a eritrodermias son:

El pénfigo foliáceo (la más frecuente en serie nacional) (Fig.2-28), la psoria-
sis (Fig.12-4) (la más frecuente en la literatura mundial), la sarna costrosa

149
 (Fig.10-5), la dermatitis seborreica, atopía, dermatitis de contacto, geno-
CAPITULO 12

dermatosis (como la eritrodermia ictiosiforme congénita) y pitiriasis rubra

pilaris.
Cualquier medicamento puede producir una farmacodermia que se manifies-
ta como eritrodermia y en la serie nacional predomina la carbamacepina.
Las neoplasias que pueden estar involucradas son de la línea hematológi-
ca: Micosis fungoide, Hodgkin, leucemias.

El diagnóstico se basa en una minuciosa historia clínica (antecedentes, for-

ma de inicio, topografía, etc.), el examen anatomopatológico puede orien-
tar, además de otros estudios más específicos de acuerdo a la orientación
clínica.

La terapéutica depende de la causa que la originó, si es secundaria a

fármacos es necesaria la suspensión del mismo. Las medidas generales
(mantener el equilibrio hidroelectrolítico y temperatura corporal, control de
infecciones) son fundamentales.
Sintomáticamente, baños coloidales, emolientes como la vaselina, antihista-
mínicos orales y en casos idiopáticos, prednisona, acitretín y citostáticos.

V. Eczematide

Lesión eritematoescamosa seca que comparte con el eczema la misma

lesión histológica: la espongiosis. Sin embargo se diferencia por su falta de
secreción, menor prurito, mejor respuesta a la terapéutica y generalmente
límites netos.
Se desencadena por acción de agentes externos (bacterianos, parasitarios,
micóticos como el Pityrosporum, o físicos como el sol) sobre un terreno
seborreico o atópico.
Presenta varias formas clínicas que dependen de su morfología:
Figurada: Generalmente en sitios seborreicos, placas de límites netos geo-
gráficos (Fig.12-11).
Pitiriasiforme: Placas con finas es-
camas en su superficie. La pitiriasis
alba, considerada en el capítulo 2 es
una variedad (Fig.2-35)
Folicular: Placas donde sobresalen
los folículos pilosebáceos con as-
pecto de rallador.
El tratamiento se realiza según la
causa y además los cuidados gene-
rales como evitar irritantes, humec-
tación, protección solar y corticoides
tópicos.
Fig. 12-11: Eczematide figurada.

150
 VI. Parapsoriasis

Grupo de afecciones eritematoes-

camosas, poco frecuentes, de curso
crónico, rebeldes a la terapéutica.
Presenta variedades: A grandes pla-
cas, a pequeñas placas y la pitiriasis
liquenoíde.
El interés, es que algunas de estas
formas clínicas, pueden desarrollar
un linfoma cutáneo, sobre todo la
Fig.12-12: Parapsoriasis a grandes placas. variedad de grandes placas que se
caracteriza por lesiones eritemato-
violaceas-amarillentas, atróficas, con fina descamación y telangiectasias,
del tamaño de una palma de mano (Fig.12-12). El diagnóstico se confirma
con la histología y el tratamiento es con emolientes, corticoides tópicos y
fototerapia. Deben ser controlados regularmente, incluso con biopsias pe-
riódicas.

Bibliografia

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