56T00549 Udctfc

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA
“ANÁLISIS DEL USO RACIONAL DE

ANTIMICROBIANOS USADOS EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS Y SU RELACIÓN CON LA
PRESCRIPCIÓN MÉDICA EN EL DISTRITO DE SALUD
N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013”
TRABAJO DE TITULACIÓN
PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
BIOQUÍMICA FARMACÉUTICA
AUTORA: MAYRA ELIZABETH TIBÁN YANCHATUÑA
TUTOR: BQF. FAUSTO CONTERO BEDOYA
RIOBAMBA – ECUADOR
2015
DEDICATORIA
Dedico primeramente a Dios quien es el Ser

Supremo, que siempre ha estado presente
en mi vida, guiándome por el camino de la
verdad, regalándome su fuerza y fortaleza
para lograr todas mis metas.
A mis padres César y María que

realizaron y entregaron todo en la vida
para que yo logre todos mis sueños, por
motivarme y aconsejarme cuando sentía
que el camino se derrumbaba por los
problemas.
A mis hermanitas Brithny y Janeth por su

amor, cariño, comprensión y consejos. Y a
mi hermanito Freddy quien con su ternura,
en los momentos difíciles y tristes me ha
regalado su sonrisa,
AGRADECIMIENTO
Yo, Mayra Elizabeth Tibán Yanchatuña agradezco

primeramente a DIOS por bendecirme y brindado su sabiduría
para culminar esta etapa de mi vida.
A mis padres por haberme regalado la vida, formarme como

una persona de buenos principios éticos y morales y por haber
hecho posible mi formación profesional.
A la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo unidad

formadora del saber por la formación y educación académica
recibida y a los docentes como son mi tutor el BQF. Fausto
Contero, mi colaboradora la Dra. Elizabeth Escudero quienes a
través de sus grandes conocimientos y enseñanzas impartidas
me permitieron logar una meta más en mi vida y ser un
profesional de éxito.
Al Doctor César Intriago, Director del Distrito de Salud N° 18

D01 de la ciudad de Ambato, por permitirme realizar mi
trabajo de investigación.
Finalmente, al Doctor Francisco Portero quien me brindo su

ayuda y apoyo incondicional, quien me ha guiado en cada
actividad para la realización y culminación de mi proyecto de
investigación.
ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA DE CIENCIA QUÍMICAS
El tribunal del Trabajo de Titulación certifica que: El trabajo de investigación“

ANÁLISIS DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS USADOS EN
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y SU RELACIÓN CON LA
PRESCRIPCIÓN MÉDICA EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA
CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013, de responsabilidad de la señorita
egresada Mayra Elizabeth Tibán Yanchatuña ha sido prolijamente revisado por los
Miembros del Tribunal de Tesis, quedando autorizado su presentación.
NOMBRE FECHA FIRMA
BQF. Fausto Contero …………………. ……………….

DIRECTOR DE TESIS
DRA. Elizabeth Escudero …………………. ………………….

MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Yo, MAYRA ELIZABETH TIBÁN YANCHATUÑA, soy la dueña y responsable de
las ideas, opiniones, pensamientos y resultados expuestos en el presente proyecto de
Investigación y el patrimonio intelectual de esta tesis pertenece a la entidad formadora
ESPOCH.
…………………………
Mayra Elizabeth Tibán Yanchatuña
INDICE DE ABREVIATURAS
a Antes
Ac antes de alimentos
Agit Agitar
AO Ambos ojos
Aq Agua
aq dest Agua destilada
ASM Asamblea Mundial de la Salud
BHE Barrera Hematoencefalica
Bid dos veces al día
C Con
Cap Capsula
CDC Centro de Control de Enfermedades
CP450 Citocromo P 450
D5A Dextrosa 5%
Dil Disolver, diluir
disp., dis Administrar
DNA Acido Desoxirribonucleico
Elix Elixir
Ext Extracto
FA Faringoamigdalitis
FSPM Sin prescripción medica
G Gramo
Gr Grano
Gtt Gotas
H Hora
H. pylori Helicobacter pylori
Hs Al acostarse
i, ii, iii, iv, etc Uno, dos, tres, cuatro
IA Intraarterial
IM Intramuscular
IRAS Infecciones Respiratorias Agudas
IV Intravenosa
IVA Intravenosa aguda
Kg Kilogramo
L Litro
LCR Líquido cefalorraquídeo
Mcg Microgramo
MEq Miliequivalente
Nr No repetir
Num Numero
OD Ojo derecho
OI Ojo izquierdo
OMA Otitis Aguda Media
OMS Organización Mundial de la Salud

P Después
pc Después de alimentos
PO Por la boca
PR Por el recto
Prn Cuando sea necesario
Prn Cuando sea necesario
Q Cada
q2h, q3h, etc Cada 2 horas

Qam Cada mañana
qd(no usarse) Cada día

qh, q1h Cada hora
Qhs Cada noche a la hora de acostarse
Qid Cuatro veces al día
Qod Cada tercer día

Qs Cantidad suficiente
rept, repet Puede repetirse
Rx Tomar
S Sin
SBHGA Estreptococo Betahemolítico del Grupo A
SC, SQ Subcutánea
Sid Una vez al día

Sos Si es necesario
Ss La mitad
Stat Inmediatamente
Sup Supositorio
Susp Suspensión
Tab Tableta
Tbsp Cucharada
Tid 3 veces al día
tr, tint Tintura
tsp( no usarse) Cucharadita
U Unidades
Vag Vagina
VO Vía oral
TABLA DE CONTENIDOS
PP.
CONTENIDO
CARÁTULA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
HOJA DE FIRMAS
HOJA DE RESPONSABILIDAD
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
TABLA DE CONTENIDOS
ÍNDICE DE FIGURAS
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
ÍNDICE DE ANEXOS
RESUMEN……..……………………………………………………………...…………i
SUMMARY……...……………………………………………………………...............ii
INTRUDUCCIÓN..…………………………………………………………….........iii-iv
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN
SUMMARY
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
CAPITULO I
1. MARCO TEORICO 1
1.1. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS 1
1.1.1 Rinofaringitis o Resfriado común 1
1.1.2. Faringoamigdalitis 2
1.1.3 Faringitis 3
1.1.4 Laringitis 4
1.1.5 Sinusitis 5
1.1.6 Otitis media 6
1.2 ANTIBIOTICO 8
1.2.1 Antibióticos que interfieren en la síntesis o la acción del folato 8
1.2.1.1 Sulfamidas 8
1.2.2 Antibióticos betalactamicos 8
1.2.2.1 Penicilinas 8
1.2.2.2 Cefalosporinas y Cefamicinas 9
1.2.3 Antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica bacteriana 9
1.2.3.1. Tetraciclinas 9
1.2.3.2 Anfenicoles 10
1.2.3.2.1 Cloranfenicol 10
1.2.3.3 Aminoglucosidos 10
1.2.3.4 Macrólidos 10
1.2.4 Antimicrobianos que afectan a la Topoisomerasa II 11
1.2.4.1 Quinolonas 11
1.3 ANTIBIÓTICOS USADOS PARA LAS INFECCIONES 12
RESPIRATOTIAS ALTAS SEGÚN EL CUADRO NACIONAL DE
MEDICAMENTOS BASICOS( CNMB)
1.4 PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS PARA LAS INFECCIONES 15
RESPIRATORIAS ALTAS
1.4.1 Rinofaringitis 15
1.4.2. Amigdalitis 15
1.4.3 Otitis media aguda 15
1.4.4 Sinusitis 16
1.5 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS 16
1.5.1 El problema del Uso Irracional 16
1.5.2 Consecuencias del uso Incorrecto de los Antibióticos 17
1.5.3 Evaluación del problema del Uso Irracional 18
1.6 PRESCRIPCION RACIONAL 18
1.6.1 Errores de Prescripción 21
1.7 REGLAMENTO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS Y 21
CONTROL ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
1.7.1 De la Selección 22
1.7.2 De la Prescripción 22
1.7.3 De la Receta 23
CAPITULO II
2. PARTE EXPERIMENTAL 24
2.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN 24
2.2 FACTORES DE ESTUDIO 24
2.2.1 Población 25
2.2.2 Muestra 25
2.3 ELEMENTOS DE APOYO 26
2.4 EQUIPOS 27
2.5 MATERIALES 27
2.5.1. Materiales de Oficina utilizados en la Investigación 27
2.5.2 Materiales utilizados en la capacitación 27
2.6 METODOS 28
2.6.1 Tipo de Diseño Experimental 28
2.6.2 Análisis Estadístico 28
2.7 TECNICA 28
CAPÍTULO III
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 31
3.1. ANÁLISIS DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS 31
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE
SALUD Nº 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO
2013
3.2. ANÁLISIS DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN EL 34
DISTRITO DE SALUD N18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO
EN EL AÑO 2013
3.3. COMPARACIÓN ENTRE EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO VS EL 46
CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN EL AÑO 2013
3.4. ANÁLISIS DE COSTOS DE LOS MEDICAMENTOS MÁS 48
PRESCRITOS EN EL DISTRITO DE SALUD N°18D01
3.5 CLASIFICACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ÚNICAS POR 49
GRUPO ETAREO EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE
LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
3.6 ANÁLISIS DEL CUMPLIMIENTO DE PRESCRIPCIÓN DOSIS- 51
FRECUENCIAS EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS ÚNICAS QUE
PRESENTAN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
REVISADAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA
CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
3.7 ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS 53
SEGÚN LOS PROTOCOLOS TERAPEUTICOS ESTABLECIDOS
POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA EN EL DISTRITO
DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL
AÑO 2013
3.8 ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN MEDICAMENTOS EN BASE 55
A PRUEBAS CLÍNICAS O SINTOMAS DE CADA INFECCIÓN
RESPIRATORIA ALTA ATENDIDOS EN EL DISTRITO DE
SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO
2013.
3.9 ANÁLISIS DEL USO DE FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA 57
INDICADA PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN
EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
AMBATO EN EL AÑO 2013
3.10 ANÁLISIS DEL USO DE MAS DE UN ANTIBIOTICO COMO 59
TRATAMIENTO DE LAS IRAS EN EL DISTRITO DE SALUD N°
18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
3.11 ANÁLISIS DEL USO DE MAS DE UN ANTIIFLAMATORIO EN 61
LAS HISTORIAS CLÍNICAS ÚNICAS CON UN DIAGNOSTICO
DE INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ATENDIDAS EN
EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
AMBATO EN EL AÑO 2013.
3.12 ANÁLISIS DEL USO DE MEDICAMENTOS CON NOMBRE 63
COMERCIAL EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N°
18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013.
3.13 ANÁLISIS DEL USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL 65
CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS REVISADOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE
3.14 ANÁLISIS DE LA DOSIS DIARIA DEFINIDA DE LOS 67
ANTIBIÓTICOS PERTENECIENTES AL GRUPO J USADOS
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
CONCLUSIONES 73
RECOMENDACIONES 75
BIBLIOGRAFÍA 76
ANEXOS 80
INDICE DE CUADROS
CUADRO 1: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES 32

RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD
N°18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
CUA|DRO 2. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS POR GRUPO 38

TERAPEUTICO
CUADRO 2.1 TABLA GENERAL DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS 43

POR GRUPO TERAPÉUTICO
CUADRO 3. PORCENTAJE DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL 44

GRUPO J ANTIINFECCIOSOS DE USO SISTÉMICO
CUADRO 4. COMPARACIÓN DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS 46

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS VS EL CONSUMO
DE MEDICAMENTOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01
DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
CUADRO 5. PORCENTAJE DE ANÁLISIS DE COSTO DE LOS 48

MEDICAMENTOS MAS PRESCRITOS
CUADRO 6. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS 49

ALTAS POR GRUPOS ETAREOS EN EL DISTRITO DE SALUD
N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013.
CUADRO 7. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ESPECIFICACIÓN 51

DOSIS FRECUENCIA EN LA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
QUE PRESENTAN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
CUADRO 8. PORCENTAJE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS DE 53

ACUERDO A LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS PARA LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ESTABLECIDOS
POR EL MINISTERIO DE SALUD EN EL DISTRITO DE
SALUD N°18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO
2013.
CUADRO 9. PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN 55

BASE A PRUEBAS CLÍNICAS O SINTOMAS INDICADAS
PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL
DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
CUADRO 10. PORCENTAJE DE USO DE FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA 57
INDICADA PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
CUADRO 11 PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN ANTIBIOTICO PARA 59

EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA
CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013.
CUADRO 12 PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN 61

ANTIINFLAMATORIO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO
2013.
CUADRO 13 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS CON NOMBRE 63

COMERCIAL PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
CUADRO 14 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL 65

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS REVISADOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01
DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
CUADRO 15 67
CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS EN EL DISTRITO DE SALUD
N° 18D01 DE LA CUIDAD DE AMBATO EXPRESADA COMO
DDD/1000 HAB/ DIA EN EL AÑO 2013.
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES 33

RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD
N°18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
GRÁFICO 2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS POR GRUPO 43

TERAPÉUTICO
GRÁFICO 3 PORCENTAJE DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL 45

GRUPO J ANTIINFECCIOSOS DE USO SISTÉMICO
GRÁFICO 4. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES 50

RESPIRATORIAS ALTAS POR GRUPOS ETAREOS EN EL
DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
GRÁFICO 5. PORCENTAJE GENERAL DE CUMPLIMIENTO DE 52

ESPECIFICACIÓN DOSIS FRECUENCIA EN LA HISTORIA
CLÍNICA ÚNICA QUE PRESENTAN INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS REVISADAS EN EL DISTRITO
DE SALUD N° 18 D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN
EL AÑO 2013
GRÁFICO 6. PORCENTAJE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS DE 54

ACUERDO A LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS PARA
LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
ESTABLECIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD EN EL
DISTRITO DE SALUD N°18D01 DE LA CIUDAD DE
GRÁFICO 7 PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS 56

EN BASE A PRUEBAS CLÍNICAS O SINTOMAS
INDICADAS PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS
GRÁFICO 8. PORCENTAJE DE USO DE FÁRMACOS DE PRIMERA 58

LÍNEA INDICADA PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS
GRÁFICO 9. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN ANTIBIÓTICO 60

PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
GRÁFICO 10. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN 62

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO
AÑO 2013.
GRÁFICO 11 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS CON 64

NOMBRE COMERCIAL PARA EL TRATAMIENTO DE
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO
AÑO 2013.
GRÁFICO 12 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL 66

CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS EN
EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS REVISADAS EN EL DISTRITO
AÑO 2013
GRAFICO 13 CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS EN EL DISTRITO DE 68

SALUD N° 18D01 DE LA CUIDAD DE AMBATO
EXPRESADA COMO DDD/1000 HAB/ DIA EN EL AÑO
2013.
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. 2
TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS
TABLA 2. TRATAMIENTO DE ANTIBIÓTICO EN SINUSITIS Y OTITIS 7

MEDIA
TABLA 3. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN PRESCRIPCIONES Y 19

ÓRDENES EN EL EXPEDIENTE
TABLA 4. CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL DISTRITO DE SALUD 34

N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
TABLA 5. TABLA GENERAL DE PARÁMETROS RELATIVOS AL USO 69

RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS DEL DISTRITO DE
SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. 3
ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LA FARINGITIS
FIGURA 2. 4
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
FIGURA 3. 5
ETIOLOGÍA DE LA SINUSITIS
FIGURA 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA SINUSITIS 6
FIGURA 5. PROCEDIMIENTO USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS 30

INDICE DE ANEXOS
SOLICITUD DIRIGIDA A LA DIRECTORA DE LA ESCUELA

ANEXO 1. 80
DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA PARA LA REALIZACIÓN
DEL PROYECTO DE TESIS EN EL DISTRITO DE SALUD
N°18D01
ANEXO 2. 81
APROBACIÓN DE LA SOLICITUD EN EL DISTRITO DE
SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO
ANEXO 3. 82
OFICIO DEL DISTRITO DE SALUD N°18D01 DIRIGIDO A
TODAS LAS UNIDADES OPERATIVAS PARA LA
REVISION DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ÚNICAS
ANEXO 4. FORMULARIO 005- EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES 84

RESUMEN
La presente Investigación se llevó a cabo en el Distrito de Salud N° 18 D01 de la

ciudad de Ambato para realizar el Análisis del uso racional de antimicrobianos usados
en Infecciones Respiratorias Altas y su relación con la prescripción médica en el año
2013, con el objetivo de capacitar a todos los profesionales prescriptores del Distrito de
Salud y de esta manera socializar los resultados obtenidos.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, aplicando la técnica de la Observación
de tipo Científica, posteriormente se procedió al análisis de los datos, a través de
parámetros estadísticos como son las tablas de frecuencias y los porcentajes.
El Distrito de Salud N°18D01 de la ciudad de Ambato, es una Institución de primer
nivel de atención primaria perteneciente al Ministerio de Salud Pública. La presente
investigación cuenta con una población de 20240 Historias Clínicas Únicas de la cual
por medio de la formula Tamaño para muestras no finitas se tomó una muestra
representativa de 725 historias clínicas que presentaban un diagnóstico de IRAS,
encontrándose al Resfriado Común o Rinofaringitis como la IRA más frecuente 28% y
la menos frecuente a la Sinusitis 3%. El grupo etáreo afectado por las IRAS corresponde
a la edad infantil 73%. Además el 75% de los profesionales prescriptores cumplen con
la dosis – frecuencia en las Historias Clínicas Únicas, 32% prescribe medicamentos de
acuerdo a los Protocolos Terapéuticos, 3% prescribe en base a pruebas clínicas, 63%
usa fármacos de primera línea, 2% usa más de un antibiótico, 2% usa más de un
antiinflamatorio, 3% usa medicamentos con nombres comerciales y el 5% usa
medicamentos fuera de Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos para el tratamiento
de las Infecciones Respiratorias Altas.
Se recomienda promover capacitaciones y establecer controles precisos en el momento

de la prescripción de medicamentos especialmente los antibióticos para mejorar el uso
racional de antimicrobianos.
Palabras Clave: <USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS> <INFECCIONES

RESPIRATORIAS ALTAS> <CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BASICOS>
<ANTIBIÓTICOS > <MINISTERIO DE SALUD PUBLICA> < PROTOCOLOS
TERAPÉUTICOS > <PRESCRIPCIÓN MÉDICA >.
i
SUMMARY
The current research was carried out at the Health District No. 18 D01 in Ambato for
the analysis of rational use antimicrobials used in Upper Respiratory Infections and its
relationship with the prescription in 2013, with the aim of training all prescribers at
District Health, and thus shares the results.
A descriptive, retrospective study was conducted by applying the observation technique

of scientific type. Then, it was preceded with the analysis of the data, through statistical
parameters such as frequency tables and percentages.
Health District No. 18D01 from Ambato, is a premier institution of primary care which
is part of the Ministry of Public Health. This research counts on a population of 20240.
Clinical Unique Files through the formula no finite it was taken a representative sample
of 725 medical records which showed a diagnosis of Upper Respiratory Infections
(URI), finding the common cold or Rhinopharyngitis as the URI the most frequent 28%
and as Sinusitis the least with 3%.
The age group affected by the URI corresponds to children with 73%. In addition, 75%
of professional prescribers meet the dose, often in Clinical Unique Files, 32% prescribe
medicines according to therapeutic protocols, 3% prescribed based on clinical trials,
63% use first-line drugs, 2% use more than one antibiotic, 2% use more anti-
inflammatory, 3% use drugs with brand names and 5% use drugs out of National List of
Basic Medicines for the treatment of Upper Respiratory Infections.
It is recommended to promote training and establish exact controls at the time of

prescription of medicines especially antibiotics to improve the rational use of
antimicrobials.
Keywords: <RATIONAL USE OF ANTIMICROBIALS> <UPPER RESPIRATORY

INFECTIONS> <NATIONAL TABLE OF BASIC DRUGS> <ANTIBIOTICS> <MINISTRY
OF PUBLIC HEALTH> <THERAPEUTIC PROTOCOLS> <MEDICAL PRESCRIPTION>
ii
INTRODUCCION
La llamada época de los antibióticos comenzó a partir de 1928, cuando Fleming

descubrió la penicilina y, desde entonces, se originó un incremento de forma
exponencial en la creación de nuevas clases de estos agentes, especialmente en países
desarrollados. (Jung Cook, 2010). Este descubrimiento supuso uno de los mayores
avances de la medicina, tanto por sus efectos directos como indirectos, tal es así que ha
sido denominado por algunos «era antibiótica». (Rodríguez J, 2012)
Desde la década de los ochenta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha

promovido el uso racional de medicamentos y ha recomendado que este aspecto sea
integrado en las políticas nacionales de medicamentos. La Asamblea Mundial de la
Salud (ASM) de 1998 solicitó a los países miembros desarrollar acciones dirigidas con
la finalidad de mejorar el uso de los antibióticos. En 1998, la Conferencia
Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las Américas hizo recomendaciones
clave para los países de la región sobre el mejoramiento del uso de antibióticos. En el
año 2001, la OMS dio a conocer la Estrategia Global para Contener la Resistencia
Antimicrobiana. En el 2006, la ASM reconoció que no es posible aplicar resoluciones
sobre resistencia antimicrobiana sin abordar el problema más amplio del uso irracional
de medicamentos en los sectores público y privado, y para ello pidió a los países
miembros a invertir lo necesario en recursos humanos y financiamiento (Dreser A,
2008).
El fenómeno de resistencia bacteriana en el mundo es uno de los grandes retos. El

centro de control de enfermedades (CDC) en Estados Unidos calcula que las
complicaciones asociadas a la resistencia bacteriana suman anualmente 4000 y 5000
millones de dólares a los costos de cuidados de la salud (Ortiz J, 2009).Se ha estimado
que cerca del 10 al 50 % de las prescripciones antimicrobianas son innecesarias. Se
sabe que dosis subóptimas de antibióticos, tratamientos cortos o falta de apego de
pacientes por tratamientos prolongados son algunos de los factores que han contribuido
a la resistencia bacteriana. Además se sabe que un uso inadecuado de un antibiótico
representa no sólo un gasto, sino también un riesgo innecesario para la comunidad
(Jiménez A, 2009).
iii
El uso de los antibióticos, tanto como de otros medicamentos, está determinado por
varios factores: conocimientos y actitudes con respecto a los medicamentos,
organización de los sistemas de salud; así como factores sociodemográficos, culturales,
económicos, políticos y regulatorios que conforman el contexto donde ocurre la
demanda y oferta de medicamentos. Así, mejorar el uso de los antibióticos requiere no
solamente de cambios simultáneos en la conducta de los profesionales de la salud y de
los pacientes, sino también modificar el contexto en cual éstos interactúan; es decir,
lograr cambios en los sistemas y las políticas de salud. (Dreser A, 2008).
Las Infecciones Respiratorias son en la edad infantil una de las causas más frecuentes de
patología infecciosa aguda; por ello mencionamos a la neumonía ya que es la más
prevalente en el caso de los niños, puesto que cada año en todo el mundo se dan más de
100.000 defunciones de niños menores de un año a causa de la neumonía. Así tenemos
que la población infantil menor de 5 años en Brasil (40%), México (20%), Perú (14%),
Bolivia (7%), Haití (5%) y Ecuador con el 11% que corresponde aproximadamente a
1.500.000 niños (Censo de Población 2001, Ecuador).
En el Ecuador se realizó un estudio por parte del Centro de Estudios de Población y

Desarrollo Social para detectar la prevalencia de las IRA dando como resultado que el
42,3% de los niños de 5 años de edad habían tenido infección respiratoria. El
porcentaje que tuvo infección respiratoria cambia del 45,7% en el área urbana al 38,3%
en el área rural y varia de un 56,5% en la provincia del Guayas a un 20,7% en
Imbabura. Las IRA representa entre el 30 – 50% de las visitas infantiles a los
establecimientos de salud; y, entre el 20 – 40% de las hospitalizaciones pediátricas.
iv
JUSTIFICACION
El siguiente tema de tesis titulado Análisis del Uso Racional de Antimicrobianos usados
en Infecciones Respiratorias Altas y su relación con la prescripción médica en el
Distrito de Salud N°18D01 de la ciudad de Ambato en el año 2013, se realizó tomando
en cuenta a las Prioridades de Investigación en salud 2013-2017 del Ministerio de Salud
ya que tiene como objetivo la optimización de recursos para realizar dicha investigación
e impactar positivamente en la calidad de la misma, logrando mejorar la eficiencia y
coordinación de los esfuerzos de todos los actores del sistema de salud para con ello
alcanzar los objetivos de Buen Vivir recalcando al Objetivo 3 Mejorar la calidad de
vida de la población”, la cual consiste en garantizar la universalidad de los servicios de
atención de salud y fortalecer la salud intercultural.
Por otro lado sabiendo que las infecciones respiratorias altas son una de las patologías
prevalentes y uno de los motivos más comunes de consulta en Atención Primaria de la
Salud, es importante tomar medidas preventivas, para de esta manera determinar las
causas, complicaciones que conllevan a una Infección Respiratoria Alta, tomando como
referencia las historias clínicas de cada paciente; así tambiénes necesaria la selección
correcta del fármaco para garantizar la seguridad, eficacia y vida útil de los antibióticos,
disminuir sus complicaciones y reducir el impacto económico que los mismos generan
y asi evitar la iatrogenia y el consumo innecesario de los mismos, también no deben
adquirirse los medicamentos en lugares no autorizados como ventas ambulante, tiendas
de abarrotes, mercados, establecimiento informales o ventas por internet ya que el uso
inapropiado presenta consecuencias como la resistencia a los antimicrobianos,
reacciones adversas y lo más importante el desperdicio de recursos tanto para la salud
de los individuos como para la economía de las familias y de los servicios de salud.
v
CAPITULO I
1. MARCO TEÓRICO
1.1. INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTAS
Se define como el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por

microorganismos virales, bacterianos y otros, con un período inferior a 15 días, con
la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos los cuales pueden estar o no
acompañados de fiebre.(Proyecto Iss)
1.1.1. Rinofaringitis o Resfriado Común
Es un grupo de enfermedades causada por miembros de cinco familias de virus. Es

el resultado de la inflamación de la faringe, nariz, usualmente senos paranasales y
oído medio y es la causa más frecuente de morbilidad y visitas al médico.
(Rodríguez &Vidrio & Campos, 2007)
Etiología: es causado por Rhinovirus, coronavirus, Parainfluenza, virus sincicial

respiratorio, influenza, adenovirus y otros. En los niños el reservorio principal son
las vías aéreas superiores y el contagio se dan principalmente en casa, escuelas y
guarderías. (Rodríguez &Vidrio & Campos, 2007)
Tratamiento
No existe tratamiento antimicrobiano para el resfriado común. Si es pertinente solo

se deben prescribir medicamentos que mejoran los síntomas clínicos como:
 Antihistamínicos no esteroideos
 Líquidos (Rodríguez &Vidrio & Campos, 2007)
1
1.1.2. Faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis (FA) se define como un cuadro inflamatorio agudo de la

faringe y folículos linfoides, que se puede acompañar de afectación de mucosas y
estructuras adyacentes.
Etiología: La etiología más frecuente es la vírica, sobre todo en los menores de 3

años, o cuando se acompaña de secreciones nasales, tos o diarrea. En los mayores
de 5 años y adultos es frecuente la etiología bacteriana siendo predominante el
Estreptococo betahemolítico grupo A (SBHGA).
Epidemiologia influye los cambios climatológicos, particularmente en áreas

extremosas, así como la edad del individuo y las condiciones de habitación. En
general, el problema tiene su mayor incidencia en las etapas tempranas de la vida
hasta la adolescencia, decreciendo posteriormente hasta ser poco frecuentes.
(Ramírez, 1998)
TABLA 1. TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS
Penicilina V (Fenoximetilpenicilina
potásica o benzatinica) durante 10 días
 De elección Mayores de 27 Kg: 500mg cd 12h
Menores de 27Kg: 250mg cd 12 h
 Alternativa Amoxicilina durante 10 días
40-50mg/Kg/día cd 12 h o 24 h
Fuente: Tomado de documentos de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento
2
1.1.3. Faringitis
Es la inflamación aguda dela faringe causada por diferentes grupos de

microorganismos. La mayor parte son de etiología viral. La infección bacteriana
más importante es causada por el estreptococo B hemolítico del grupo A
(Streptococcus pyogenes).(Rodríguez &Vidrio & Campos, 2007)
Etiología: la etiología más frecuente la constituyen los virus:
FIGURA 1. Etiología y Tratamiento de la Faringitis
Rhinovirus
Coronavirus
Adenovirus 15-30% en niños
Virus Parainfluenza
10% en adultos
Influenza
Coxsackie A
Epstein Barr
Fuente: Rodríguez &Vidrio & Campos, 2007
Tratamiento
Faringitis Faringitis
Viral Bacteriana
Antiinflamatorios
Penicilina
no esteroideos
Líquidos Eritomicina
Gargaros con
solución salina
3
1.1.4. Laringitis
El 75% de la Enfermedad corresponde a una etiología vírica. Se caracteriza por un

comienzo de cuadro catarral que ocurre en 24 a 48 horas.
Epidemiología: Esta enfermedad afecta fundamentalmente a niños entre 9 meses y

4 años de edad, con un rango de incidencia entre los 2 y 3 años.
FIGURA 2. Algoritmo de tratamiento de la laringitis en Atención Primaria
VALORACION CLINICA
Medidas mLEVE MODERADA GRAVE
Estridor en reposo, tiraje Estridor en reposo, tiraje

Tos sin estridor en reposos, sin leve, hipoventilacion leve moderado grave, SatO2 menor
tiraje, buena ventilación SatO2 95% 94%
En asmáticos puede haber broncoespasmos añadir salbutamol inhalado.
Medidas habituales +/- Dexametasona: ESTABILZAR Y DERIVAR

Dexametasona 0.15mg/kg 0.15mg/kg DU
L- adrenalina 3 mL
DU( según a tos)
(1:1000) y 2mL fisiológico
en nebulización con O2.
Dexametasona:
0.15mg/kg v.o
Fuente: El pediatra de Atención Primaria - Protocolos del GV.
4
1.1.5. Sinusitis
Es la inflamación de uno o más senos paranasales. La mayor parte de los casos es

producida por infección; aunque también la alergia y otras causas pueden causar la
Sinusitis. La función de los senos paranasales es reducir la masa ósea y el peso del
cráneo, además participan en el calentamiento y humidificación del aire inspirado y
ayudan en la resonancia de la voz. (Rodríguez &Vidrio & Campos, 2007)
La terminología utilizada para describir la afección de una o varias cavidades

sinusales es el termino sinusitis que con frecuencia son de origen bacteriano.
(Klossek, 2002)
Epidemiología: La sinusitis incide con mayor frecuencia en invierno.
Etiología: Considerando que las cavidades paranasales habitualmente son estériles,

las causas de una sinusitis no son difíciles de localizar si la muestra fuera obtenida
directamente del seno afectado. Los estudios experimentales han revelado, lo
siguiente:(Ramírez, 1998)
FIGURA 3. Etiología de la Sinusitis
Streptococcus pneumoniae
H.influenzae
Principales
Anaerobios
Agentes bacterianas
Staphylococcus aureus
Menos frecuentes Moraxella
Otros Streptococcus
Muy raros Gram (-) aerobios

(Nosocomiales)
Rhinovirus
Agentes virales Influenzae
Parainfluenza
Fuente: Ramírez, 1998
5
Tratamiento
En la actualidad tomando en cuenta el desarrollo de resistencia bacteriana:
FIGURA 4. Tratamiento farmacológico de la Sinusitis
Betalactamicos H. Influenzae
Amoxicilina + Ac.
Clavulanico Moraxella catarrhalis
Quinolonas
Levofloxacina
Moxifloxacina Neumococo resistente
1.1.6. Otitis media
Es la inflamación del oído medio; se define como la presencia de líquido en el oído

medio acompañada por signos y síntomas de enfermedad aguda. La disfunción
anatómica de la Trompa de Eustaquio juega 3 papeles importantes en el oído
medio: protección de secreciones nasofaríngeas, drenaje a la nasofaringe de las
secreciones producidas en el oído medio y ventilación para equilibrar la presión del
aire con el canal externo. (Rodríguez &Vidrio & Campos, 2007)
Etiología: Es principalmente bacteriana predominando: Streptococcus pneumonie

(27-53%), H. Influenzae no tipificable (16-52%), Moraxella catarrhalis (2-15%) y
ortos como Streptococcus A y Staphylococcus aureus. (Rodríguez &Vidrio &
Campos, 2007)
Epidemiología: La forma aguda de la OM, predomina en niños depende de la

estructura anatómica de la Trompa de Eustaquio y la abundancia del tejido linfoide
periorificial, combinadas con la elevada incidencia de infecciones respiratorias
superiores con esa edad, en el transcurso de los años el número de casos va
decreciendo, al grado de que el adulto la etiología infecciosa es menos frecuente.
(Ramírez, 1998)
6
TABLA 2. Tratamiento antibiótico en sinusitis y otitis media
Antimicrobiano Dosis mg/día Numero Duración de

dosis/día tratamiento
(días)
Amoxicilina 50-75mg/Kg 3-4 10

Amoxicilina + Ac. 30-45 mg/Kg(<2 años) 3 10
Clavulanico 375 mg(2-7años) 3 10
Cefurexima-Acetilo 15-25 mg/Kg 3 10

Cefprozil 30 mg/Kg 2 10
Ceftibuteno 9 mg/Kg 1 10
Cefixima 8 mg/Kg 2 10
Azitromicina 10 mg/Kg 1 3
Claritromicina 15 mg/Kg 2 10
Trimetropim- 30 mg/Kg 2 10
Sulfametoxasol 6mg TM
Fuente: Ramírez, 1998
7
1.2. ANTIBIOTICO
Son sustancias químicas originadas por diversas especies de microorganismos, los

cuales reprimen la proliferación de otros microorganismos y en muchos casos la
destruyen. Es un grupo amplio y variado en las cuales se destacan: aminoglucosidos,
betalactamicos (penicilinas y cefalosporinas), lincomicinas (lincomicina y
clindamicina), macrólidos, quinolonas, sulfamidas, tetraciclinas y cloranfenicol,
entre otros. (FIGUEROA, 1999)
1.2.1. ANTIBIOTICOS QUE INTERFIEREN EN LA SINTESIS O LA

ACCION DEL FOLATO
1.2.1.1. Sulfamidas
Mecanismo de acción: la acción de las sulfamidas es inhibir el crecimiento de la

célula bacteriana, no en causar su muerte; en consecuencia se trata de una acción
bacteriostática, no bactericida. (Rang & Dale, 2012)
Aspectos farmacocinéticas: se administran por vía oral, se absorben y distribuyen

ampliamente en el organismo, se metabolizan en el hígado y el principal producto es
un derivado acetilado que carece de acción antibacteriana.
Efectos adversos: anemia megaloblastica. (Rang & Dale, 2012)
1.2.2. ANTIBIOTICOS BETALACTÁMICOS
1.2.2.1. Penicilinas
Mecanismo de acción: interfieren en la síntesis del peptidoglicano de la pared
celular bacteriana.
Aspectos farmacocinéticas: la absorción oral de las penicilinas es variable,

dependiendo de su estabilidad y de su adsorción a los alimentos en el intestino.
8
Las penicilinas pueden administrarse por vía intravenosa. Asimismo existen
preparaciones intramusculares de liberación lenta como; penicilina benzatinica.
Se distribuyen de manera generalizada en los líquidos corporales, pasan a las

articulaciones, las cavidades pleurales y pericárdica, la bilis, la saliva y la leche,
atraviesan a placenta. La eliminación de la mayoría es renal por secreción tubular.
(Rang & Dale, 2012)
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad.
1.2.2.2. Cefalosporinas y Cefamicinas
Mecanismo de acción: interfieren en la síntesis del peptidoglicano de la pared

celular bacteriana. Son bactericidas.
Aspectos farmacocinéticas: algunas se administran por vía oral, pero la mayoría es

por vía parenteral, intramuscular o intravenosa. Se distribuyen de manera
generalizada por todo el cuerpo. Se excretan por el riñón por secreción tubular.
Efectos adversos: efectos de hipersensibilidad. (Rang & Dale, 2012)
1.2.3. ANTIBIÓTICOS QUE ACTUAN SOBRE LA SINTESIS PROTEICA

BACTERIANA
1.2.3.1. Tetraciclina
Mecanismo de acción: actúan inhibiendo la síntesis proteica después de su
captación hacia el interior de microorganismo sensible mediante transporte activo.
Son bacteriostáticas. (Rang & Dale, 2012)
Aspectos farmacocinéticas: se administran por vía oral, la absorción de la mayoría

de tetraciclinas es irregular e incompleta, pero mejora en ausencia de alimentos.
(Rang & Dale, 2012)
Reacciones adversas: trastornos digestivos causados por irritación directa y por

modificación de la flora intestinal. (Rang & Dale, 2012)
9
1.2.3.2. ANFENICOLES
1.2.3.2.1. Cloranfenicol
Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de proteínas bacteriana uniéndose a la
subunidad ribosomal 50,S. Son bacteriostáticos.
Aspectos farmacocinéticas: se administran por vía oral, la absorción es completa,

alcanza su máxima concentración en 2 horas. Se distribuye en todos los líquidos
corporales y tejidos incluido el LCR. Se excreta en la orina y el resto se inactiva en
el hígado. (Rang & Dale, 2012)
Reacciones adversas: mielodepresion grave que produce pancitopenia
1.2.3.3. Aminoglucosidos
Mecanismo de acción: actúan inhibiendo la síntesis proteica bacteriana bloqueando

su inicio. Son bactericidas.
Aspectos farmacocinéticas: los Aminoglucosidos son muy polares, no se absorben

en el tubo digestivo, se administran por vía intravenosa e intramuscular, atraviesa la
placenta pero no BHE, la semivida es de 2-3 horas. Se eliminan por filtración
glomerular en el riñón. (Rang & Dale, 2012)
Reacciones adversas: ototoxicidad y nefrotoxicidad.
1.2.3.4. Macrólidos
Mecanismo de acción: inhiben la síntesis proteica bacteriana mediante

translocación, se unen a la subunidad ribosomal 50 S.
Aspectos farmacocinéticas: se administran por vía oral, atraviesan la BHE, la

eritromicina se inactiva en el hígado, la Azitromicina es resistente a la inactivación
en el hígado y la Claritromicina se transforma en el metabolito activo.
Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad como erupciones cutáneas.

(Rang & Dale, 2012)
10
1.2.4. ANTIMICROBIANOS QUE AFECTAN ALA TOPOISOMERASA II
1.2.4.1. Quinolonas
Mecanismo de acción: se unen e inhiben la girasas del DNA (topoisomerasa II

Gram negativos y topoisomerasa IV Gram positivos).
Aspectos farmacocinéticas: se administran por vía oral, se concentran en diferentes

tejidos: riñón, próstata y pulmón, la mayoría no atraviesan la BHE. La eliminación
del ciprofloxacino parte es por metabolismo hepático por las enzimas del Citocromo
P450 y por excreción renal. (Rang & Dale, 2012)
Reacciones adversas: trastornos digestivos y erupciones cutáneas. (Rang & Dale,

2012)
11
1.3. ANTIBIÓTICOS USADOS PARA LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS (IRA) SEGÚN EL CUADRO NACIONAL
DE MEDICAMENTOS BASICOS
AMPICILINA
Indicaciones: Infecciones durante el embarazo, sinusitis, otitis y bronquitis
Reacciones adversas: dolor epigástrico, nauseas, vomito.
Interacciones: vacunas BCG, Cloranfenicol, eritromicina, sulfamidas y
tetraciclinas, cloroquina y contraceptivos
Fuente: CNMB 9na revisión 2014
AMOXICILINA
Indicaciones: Infecciones durante el embarazo, infecciones por H. pylori,
infecciones de vías respiratorias altas, otitis aguda media.
tetraciclinas, cloroquina y contraceptivos.
BENCILPENICILINA BENZATINICA
Indicaciones: Infecciones por Streptococcus B del grupo A

Reacciones adversas: nauseas, vómito, diarrea.
AMPICILINA + SULBACTAM
Indicaciones: Sinusitis
Reacciones adversas: cefalea, nauseas, vómito, diarrea.

tetraciclinas, cloroquina y contraceptivos.
12
AMOXICILINA + AC. CLAVULANICO
Indicaciones: otitis aguda media, neumonía adquirida en la comunidad, infecciones

de vías respiratorias altas y bajas.
Reacciones adversas: dermatitis en contacto, nauseas, vomito.

CEFALEXINA
Indicaciones: Sinusitis, otitis aguda media y faringitis
Reacciones adversas: nauseas, vómito, diarrea.
Interacciones: vacuna BCG y contra tifoidea.
COTRIMOXAZOL
Indicaciones: Infecciones bacterianas. Neumonía, bronquitis
Interacciones: antidepresivos tricíclicos, warfarina.
ERITROMICINA
Indicaciones: infecciones bacterianas
Reacciones adversas: rash cutáneo, candidiasis, nauseas
Interacciones: clopidrogel
13
CLARITOMICINA
Indicaciones: Infecciones bacterianas, sinusitis, faringitis
Reacciones adversas: cefalea, leucopenia, reacciones alérgicas, insomnio
Interacciones: clopidogrel
AZITROMICINA
Indicaciones: Infecciones bacterianas con exacerbación de EPOC, otitis, faringitis
Estreptocócica
Reacciones adversas: rash cutánea, dispepsia, anorexia, nausea
Interacciones: clopidrogel.
CIPROFLOXACINA
Indicaciones: Infecciones bacterianas Gram (+) y Gram (-)
Reacciones adversas: dolor abdominal. Nausea, incremento de aminotransferasas
Interacciones: antiácidos y sales de calcio, hierro y sucralfato

14
1.4. PROTOCOLO TERAPÉUTICO PARA LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS (IRA)
1.4.1. RINOFARINGITIS O RESFRIADO COMUN

Selección del medicamento de elección:
PRINCIPIO ACTIVO EFICACI SEGURIDA CONVENIENCI NIVELE

A D A S
1. PARACETAMOL +++ +++ +++ 1-2-3
2. IBUPROFENO +++ +++ ++ 1-2-3
Fuente: Protocolos Terapéuticos Nacionales 2012. MSP
1.4.2. AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA

A D A S
3. PENICILINA +++ +++ +++ 1-2-3
BENZATINICA
4. AZITROMICINA +++ +++ +++ 1-2-3
1.4.3. OTITIS AGUDA MEDIA

A D A S
1. AMOXICILINA +++ +++ +++ 1-2-3
2. AMOXICILINA + +++ +++ +++ 1-2-3
AC. CLAVULANICO
3. AZITROMICINA +++ +++ +++ 1-2-3
15
1.4.4. SINUSITIS AGUDA
A D A S
1. AMOXICILINA +++ +++ +++ 1-2-3

2. AMOXICILINA + +++ +++ +++ 1-2-3
AC.
CLAVULANICO
3. AZITROMICINA +++ +++ +++ 1-2-3
1.5. USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
“Es el uso de antimicrobianos en la forma más apropiada para el tratamiento o

prevención de las enfermedades infecciosas, habiendo considerado diagnóstico,
evidencia de efectividad clínica, probables beneficios, seguridad, costo y propensión
a la aparición de resistencias. La forma más apropiada implica que la indicación y si
se requiere, la elección del medicamento, ruta, dosis, frecuencia y duración de la
administración han sido rigurosamente determinadas”. (Grimshaw JG, 1993)
Para el manejo adecuado y racional de antibióticos se requiere de una serie de

conocimientos: 1) la farmacología y farmacocinética de los diversos antibióticos; 2)
las indicaciones de primer orden y las alternativas en las diversas enfermedades
infecciosas; 3) los efectos adversos y las contraindicaciones. (Grimshaw JG, 1993)
1.5.1. EL PROBLEMA DEL USO IRRACIONAL
Más del 50% en todo el mundo, todos los medicamentos se recetan, se dispensan o
se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor de un tercio de la
población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales, y el 50% de los
pacientes los toman de forma incorrecta. Los siguientes son los tipos frecuentes de
uso irracional:
 Uso extralimitado de medicinas por parte del paciente
16
 Uso inadecuado de medicamentos antimicrobianos, principalmente dosis
incorrecta, para infecciones no bacterianas.
 Recetado no acorde con las directrices clínicas o Protocolos Terapéuticos.
 Automedicación inadecuada.
La falta de acceso a medicamentos y a las dosis inadecuadas tienen como

consecuencia un alto índice de morbi-mortalidad, a raíz de infecciones infantiles, y
enfermedades crónicas, tales como: la hipertensión, diabetes, epilepsia y
enfermedades mentales. El uso inadecuado y excesivo de medicamentos supone un
desperdicio de recursos por parte del paciente y traen como consecuencia un
perjuicio al paciente en cuanto a la falta de resultados positivos y a la incidencia de
reacciones adversas. Además el uso excesivo de medicamentos antimicrobianos está
teniendo como resultado una mayor resistencia antimicrobiana. (Grimshaw JG,
1993)
1.5.2. CONSECUENCIAS DEL USO INCORRECTO DE LOS

ANTIBIÓTICOS
Una mala indicación del antibiótico, o un mal cumplimiento de la prescripción,

puede provocar:
1. Fracaso terapéutico.
2. Desarrollo de resistencias bacterianas.
3. Enmascaramiento de procesos infecciosos.
4. Cronificación: la falta de erradicación de un número suficiente de bacterias dará
lugar a la persistencia de algunas que mantienen su grado de patogenicidad sin
ocasionar manifestaciones agudas.
5. Recidiva: las cepas supervivientes, sean resistentes o sensibles, inician una nueva
proliferación que provocará una recaída o una reinfección.
6. Efectos adversos debidos a la acción del medicamento (independientes de que sea
o no eficaz). La toxicidad de algunos antibióticos es potencialmente grave y su
aparición es inaceptable si el paciente no necesitaba el fármaco.
17
Definición de uso racional de medicamentos: “Los pacientes reciben la medicación
adecuada a su necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos
individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para
ellos y la comunidad”. (OMS, 1985)
1.5.3. EVALUACIÓN DEL PROBLEMA DEL USO IRRACIONAL
Par encargarse del problema del uso irracional, habría que supervisar regularmente
el recetado, la dispensación y el uso por los pacientes y en concreto:
1. Los tipos de uso irracional para que se pueda aplicar cualquier tipo de estrategia.
2. El volumen de uso irracional para conocer el tamaño del problema y poder
supervisar el impacto de las estrategias utilizadas.
3. Los motivos por los que se utilizan de manera irracional, para poder elegir
estrategias adecuadas, eficaces y factibles.
Entre las causas del uso irracional se cuentan: la falta de conocimiento, habilidades
o información independiente, la disponibilidad sin restricciones, el exceso de trabajo
del personal sanitario, la promoción inadecuada y las ventas de medicinas basadas
en el ánimo de lucro.(Hogerzeil HV, 1995)
1.6. PRESCRIPCION RACIONAL

La escritura de una prescripción se debe basar en una serie de pasos racionales:
1) Establecer un diagnostico especifico

Las prescripciones se basan solo en el deseo de satisfacer la necesidad
psicológica del paciente con respecto a algún tipo de tratamiento. Se requiere un
diagnostico específico. (Katzung, 2007)
2) Considerar las consecuencias fisiopatológicas del diagnostico

Si el trastorno se comprende bien; quien prescribe se encuentra mejor para
seleccionar una terapia eficaz. (Katzung, 2007)
3) Seleccionar un objetivo terapéutico especifico
Debe elegirse un objetivo terapéutico para cada uno de los procesos
fisiopatológicos. (Katzung, 2007)
18
4) Seleccionar un fármaco
Cada uno de los objetivos terapéuticos especificados sugerirá uno o más grupo
de fármacos.
TABLA 3. Abreviaturas utilizadas en prescripciones y órdenes en el expediente
ABREVIATURA SIGNIFICADO ABREVIATURA SIGNIFICADO

a Antes PO Por la boca
Ac antes de alimentos PR Por el recto
Agit Agitar Prn Cuando sea
necesario
AO Ambos ojos Q Cada
Aq Agua Qam Cada mañana
aq dest Agua destilada qd(no usarse) Cada día
Bid dos veces al día qh, q1h Cada hora
C Con q2h, q3h, etc Cada 2 horas
Cap Capsula Qhs Cada noche a la
hora de acostarse
D5A Dextrosa 5% Qid Cuatro veces al día
Dil Disolver, diluir Qod Cada tercer día
disp., dis Administrar Qs Cantidad suficiente
Elix Elixir rept, repet Puede repetirse
Ext Extracto Rx Tomar
FSPM Sin prescripción S Sin
medica
G Gramo SC, SQ Subcutánea
Gr Grano Sid Una vez al día
Gtt Gotas Sos Si es necesario
H Hora Ss La mitad
Hs Al acostarse Stat Inmediatamente
IA Intraarterial Sup Supositorio
IM Intramuscular Susp Suspensión
19
IV Intravenosa Tab Tableta
IVA Intravenosa aguda Tbsp Cucharada
Kg Kilogramo Tid 3 veces al día
L Litro tr, tint Tintura
Mcg Microgramo tsp( no usarse) Cucharadita
MEq Miliequivalente U Unidades
Num Numero Vag Vagina
Nr No repetir i, ii, iii, iv, etc Uno, dos, tres,
cuatro
OD Ojo derecho 3( no usarse) Dracma(en media
liquida, 3.7mL)
OI Ojo izquierdo 3( no usarse) Onza
P Después
pc Después de
alimentos
Fuente: Katzung, 2007
20
1.6.1. ERRORES DE PRESCRIPCIÒN
Todas las ordenes de prescripción deben ser legibles, no ambiguas, fechadas y

firmadas claramente para lograr una comunicación optima entre quien prescribe, el
farmacéutico y la enfermera. Además una buena prescripción debe contener
suficiente información para permitir al farmacéutico o a la enfermera descubrir
posibles errores antes que el fármaco se expenda o se administre.
Hay varios tipos de errores de prescripción frecuentes: estos incluyen

equivocaciones que implican la omisión de información necesaria, escritura
deficiente, que quizá origine errores en el uso del fármaco y la prescripción de
fármacos inapropiada para la situación específica. (Katzung, 2007)
1.7. REGLAMENTO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS Y

CONTROL ADMINISTARTIVO Y FINANCIERO
Acuerdo Ministerial 569

Registro Oficial 496 de 21-jul-2011
EL MINISTRO DE SALUD PÚBLICA

Considerando:
Que, la Constitución de la República del Ecuador, ordena en el artículo 363
numeral 7: "Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad,
seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción
nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las
necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los
intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales"
21
TITULO III
1.7.1. CAPITULO I
DE LA SELECCIÓN
Art. 10 La selección de los medicamentos se hará en base al Cuadro Nacional de

Medicamentos Básicos (CNMB) vigente, salvo las excepciones previstas en la
ley que, se sujetaran a lo establecido en el Art. 19.1 del Reglamento a la Ley de
Producción, Importación, Comercialización y Expendio de Medicamentos
Genéricos de Uso Humano.
TITULO IV
1.7.2. CAPITULO I
DE LA PRESCRIPCIÒN
Art. 20 Los médicos, Odontólogos y obstetrices están autorizados a prescribir

estrictamente los medicamentos correspondientes a su especialidad usando
obligatoriamente el nombre comercial o Denominación Común Internacional
del medicamento.
Art. 21 El químico Farmacéutico o Bioquímico Farmacéutico responsable de la

farmacia hará llegar un listado actualizado de los medicamentos a todos los
profesionales prescriptores con una periodicidad de máximo 15 días, a fin de
todos tengan conocimiento de los mismo y prescriban los medicamentos del
stock.
Art. 22 El profesional prescriptor determinara el tratamiento farmacológico de

acuerdo a la naturaleza, evolución y duración de la enfermedad, especificando
en cada caso la cantidad y la frecuencia de administración, tal son los casos de:
a) Emergencia: la dosis prescrita es de 3 días. Excepto en los antibióticos ya
que deben cumplir el esquema de tratamiento.
b) Observación: la dosis prescrita es de 24 horas como máximo.
c) Consulta Externa
22
Caso Agudo: la dosis se debe prescribir en la cantidad y frecuencia
establecida por los protocolos terapéuticos, en caso de no ser asi el médico
debe justificar las razones en la parte posterior de la receta con su firma
correspondiente.
Caso Crónico: la dosis prescrita es de 3 meses como máximo.
d) La prescripción de Quinolonas y Cefalosporina se debe realizar de acuerdo a
los protocolos emitidos por el Comité de Farmacoterapia.
Art. 24 La prescripción se debe realizar en un modelo estandarizado de receta

emitido por la Dirección de Normatización del Ministerio de Salud el cual debe
ser llenado en su totalidad sin omitir dato alguno, en ella debe incluir el código,
firma y sello correspondiente. Cabe señalar que para una auditoria médica y una
auditoria administrativa financiera se comparara el tratamiento prescrito en la
receta con la Historia Clínica Única de cada paciente.
1.7.3. CAPITULO II
DE LA RECETA
Art. 25 La receta es un medio que vincula la comunicación entre el prescriptor,

dispensador y el paciente, por lo cual es el único documento validado para retirar
el medicamento de la farmacia de la Unidad de Salud.
Art. 29 La prescripción de un medicamento debe ser: con letra legible, con

nombre genérico, sin siglas ni abreviaturas, describiendo al medicamento con la
forma farmacéutica, concentración y cantidad a dispensar validada con el sello y
firma del médico respectivamente.
Fuente: Reglamento de Gestión de Suministro de Medicamentos, Quito 2011
23
CAPITULO II
PARTE EXPERIMENTAL
2. DISEÑO EXPERIMENTAL
2.1. LUGAR DE INVESTIGACION
La presente investigación se realizó en el Distrito de Salud N°18D01 el cual se

encuentra ubicado en la provincia de Tungurahua, ciudad de Ambato, parroquia San
Francisco, avenida Joaquín Lalama y Cuenca.
Está integrada por parroquias urbanas y rurales. Las parroquias urbanas son: la
Península, la Merced, Atocha, Ficoa, la Matriz y San Francisco; entre las parroquias
rurales tenemos: Augusto N Martínez, Constantino Fernández, Cunchibamba,
Izamba, Pasa, Quisapincha, San Bartolomé de Pinllo, San Fernando, Unamuncho,
Ambatillo y Atahualpa.
2.2. FACTORES DE ESTUDIO

Historia clínicas con Infecciones Respiratorias Altas en el Distrito de Salud N°
18DO1 de la ciudad de Ambato en el año 2013.
2.2.1. POBLACIÓN
La población está basada en un criterio de inclusión y exclusión.
24
CRITERIOS DE INCLUSION
 Historias Clínicas Únicas con Infecciones Respiratorias Altas atendidos en el

Distrito de Salud N°18D01 de la ciudad de Ambato en el año 2013.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Historias Clínicas Únicas que no presentan Infecciones Respiratorias Altas

atendidos en el Distrito de Salud N°18D01 de la ciudad de Ambato en el año 2013.
2.2.2. MUESTRA
Se utilizó una muestra representativa de 725 Historias clínicas Únicas con un

diagnóstico de Infecciones Respiratorias Altas atendidos en el Distrito de Salud
N°18D01 de la ciudad de Ambato - Tungurahua – Ecuador en el año 2013.
Para el cual se utilizó la Fórmula para tamaño de muestras no finitas- Muestras

Cualitativas:
( )
( )
En donde:
N= tamaño del lote
n= tamaño de la muestra
p+q= 1
p= probabilidad de Éxito
q= probabilidad de Fracaso
d= margen de Error, el valor estándar con los que se trabaja es del 1 al
10%.
Z= nivel de confianza, es la probabilidad de que nuestros resultados
estén dentro de la una curva de Gauss.
25
Cálculo:
( )
( )( ) ( ) ( )
2.3. ELEMENTOS DE APOYO

Durante la realización de la Investigación se requirió de los siguientes elementos:
 Departamento de Estadística para la revisión de las Historias Clínicas

Únicas.
 Ing. Paulina Toscano, facilitadora de la información de las Historias
Clínicas Únicas
 Dr. Francisco Portero, Asesor designado para llevar a cabo el
Proyecto de Investigación
 Médicos de cada Unidad Operativa.
 Dra. Alexandra Chagcha, responsable de la Farmacia del Distrito de
Salud
 Transporte del Distrito de Salud para el traslado a cada una de las
unidades operativas
 Auditorio del Distrito de Salud N°18D01
26
2.4. EQUIPOS
Se necesitó de los siguientes equipos:

 Computador marca DELL
 Impresora marca EPSON
 Flash memory PNY 8 G
 Cámara Fotográfica marca SONNY
 Proyector
2.5. MATERIALES
2.5.1. MATERIALES DE OFICINA UTILIZADOS EN LA

INVESTIGACION
 Lápiz
 Bolígrafos
 Borrador
 Cuaderno
 Calculadora
 Hojas de papel bond
 Perforadora
 Grapadora
 Historias Clínicas Únicas
2.5.2. MATERIALES PARA LA CAPACITACION
 Diapositivas
 Trípticos
 Afiches
 Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos Novena Edición
 Protocolos Terapéuticos Nacionales 2012
 Reglamento de Gestión de Suministros de Medicamentos y Control
Administrativo y Financiero.
27
 Dirección de Aseguramiento de Calidad Subproceso Planificación-
Manual del Manejo – Archivos de Historias Clínicas.
 Libro de Farmacología Goodman y Gilman, Décima Edición
2.6. METODOS
2.6.1. TIPO DE DISEÑO EXPERIMENTAL
Se desarrolló considerando que se trata de una investigación descriptiva, porque

requiere de métodos estadísticos para el análisis de la información.
Además se desarrolló una investigación de tipo no experimental ya que se va a
identificar un conjunto de entidades que representan el objeto de estudio y se
procede a la observación de datos.
2.6.2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En el análisis estadístico se aplicaron técnicas de análisis descriptivo como son:

frecuencias, medias, desviación estándar y porcentajes para los datos obtenidos en
el análisis de uso racional de antimicrobianos usados en las Infecciones
Respiratorias Altas en el Distrito de Salud N°18D01 de la ciudad de Ambato en el
año 2013.
2.7. TÉCNICAS
La técnica que se utilizó para la presente investigación fue la Observación de tipo

científico, técnica que consiste en observar los hechos con un objetivo claro,
definido y preciso con la finalidad de tomar información y registrarla para un
posterior análisis.
28
1.- Se seleccionó las Historias Clínicas Únicas con un diagnóstico de Infecciones
Respiratorias Altas en el periodo 2103, cuya consulta fueron parte del estudio.
2.- Luego se procedió a revisar y registrar la información para la recolección de la

misma. No se registraron los nombres de los pacientes atendidos ni de los médicos,
asegurándose su anonimato.
3.- Una vez recolectada la información, se comparó con los Protocolos Terapéuticos
Nacionales actualizado, para determinar si el uso de antibióticos fue adecuado o no.
4.- Posteriormente se procedió a digitalizar los datos para la aplicación de modelos

de análisis de datos.
5.- Después se procedió al análisis de datos, por medio de mediciones estadísticas

como frecuencia y porcentajes.
6.- Finalmente se agrupo los resultados en cuadros y gráficos correspondientes. Los

softwares utilizados fueron el Microsoft Word y Microsoft Excel 2010.Y finalmente
para el análisis de la información se utilizó la estadística descriptiva.
29
FIGURA 5. Procedimiento Uso Adecuado de Antibióticos
USO ADECUADO DE
ANTIBIOTICOS
 Edad
 Hipersensibilidad al medicamento
 Uso de antibióticos de primera línea
 Perfil de resistencia a los
antibióticos
RECOLECCION DE  Especificación de Dosis- Frecuencia
DATOS  Prevalencia de agentes etiológicos
 Uso de medicamentos comerciales
 Uso de medicamentos fuera del
CNMB
 Uso de combinaciones de
antibióticos y antiinflamatorios
 Composición y características
farmacológicas: absorción,
SELECCIÓN DEL distribución en tejidos, cavidades y
ANTIBIOTICO líquidos orgánicos, metabolismo y
excreción.
 Dosis y forma de administración.
 Vías y periodos de administración
 Interacción con otros antibióticos
 Efectos adversos y
contraindicaciones
 Disponibilidad
 Costo
Fuente: TIBÁN M, 2015
30
CAPITULO III
RESULTADOS Y DISCUSION DE RESULTADOS
3. RESULTADOS Y DISCUSION DE RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos de la revisión de las

Historias Clínicas Únicas con Infección Respiratoria Alta realizado en el Distrito
de Salud N° 18D01 de la ciudad de Ambato en el año 2013, las mismas que
están representadas en forma de tablas, cuadros y gráficos explicativos para cada
uno de los parámetros analizados.
3.1. ANÁLISIS DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS

SALUD Nº 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
31
CUADRO 1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N°18D01 DE LA
INFECCIONES N° HISTORIAS PORCENTAJE %

RESPIRATORIAS ALTAS CLINICAS
RINOFARINGITIS(RESFRIADO 201 27,72

COMUN)
FARINGITIS AGUDA 184 25,38
FARINGITIS 136 18,76

ESTREPCTOCOCICA
AMIGDALITIS AGUDA 101 13,93
AMIGDALITIS 79 10,89
ESTREPTOCOCICA
SINUSITIS 24 3,31
TOTAL 725 100
FUENTE: TIBÁN M, 2015
32
GRAFICO 1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N°18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO
EN EL AÑO 2013
PERFIL EPIDEMIOLOGICO IRAS 2013

AMIGDALITIS RINOFARINGITIS
ESTREPTOCOCIC SINUSITIS; 3,31
(RESFRIADO
A; 10,89 COMUN); 27,72
AMIGDALITIS
AGUDA; 13,93
FARINGITIS
ESTREPCTOCOCI FARINGITIS
CA; 18,76 AGUDA; 25,38
En la anterior figura se observa que la patología que se da frecuentemente en el Distrito

de Salud N°18D01 de la ciudad de Ambato corresponde a RINOFARINGITIS con el
27.72% debido a que la transmisión se da por vía aérea y su contagio es a través de las
manos ya que están contaminadas con secreciones que pueden contener agentes
patógenos; por otro lado la IRA menos frecuente en el Distrito de Salud con el 3.31% es
la SINUSITIS.
Estos resultados obtenidos concuerdan con el perfil epidemiológico del Ministerio de

Salud filtradas del RDACCA 2013, en donde muestra claramente que
RINOFARINGITIS se encuentra en primer lugar con el 10, 72%; de igual manera
concuerda con el estudio realizado en Cuenca en el Centro N° 1,en donde la IRA más
prevalente corresponde a RINOFARINGITIS 58,2% seguida de la FARINGITIS
AGUDA 10,4%.(MSP, 2013)
33
3.2. ANÁLISIS DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN EL
DISTRITO DE SALUD N18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN
EL AÑO 2013
TABLA 4. CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL DISTRITO DE SALUD

NOMBRE GENERICO FF CONCENTRACION UNIDADES
Aciclovir Tableta 400 mg 6750
Ácido acetil salicílico Tableta 100 mg 3704
Ácido fólico Tableta 1 mg 2186
Ácido fusídico Crema 2% 10
Albendazol Tableta 400 mg 9744
Albendazol Suspensión 100 mg/5 mL 7728
Amlodipina Tableta 10 mg 10358
Amoxicilina Cápsula / 500 mg 67796

Tableta
Amoxicilina Tableta 1000 mg 12934
Amoxicilina Polvo para 250 mg/5 mL 13600

suspensión
Amoxicilina + ácido Tableta 500 mg + 125 mg 13210
Clavulánico
Amoxicilina + ácido Tableta 875 mg + 125 mg 8368
Clavulánico
Amoxicilina + ácido Polvo para (250 + 62,5 mg)/5 mL 926
Clavulánico suspensión
Ampicilina Polvo para 500 mg 40

inyección
Continua
Atorvastatina Cápsula / 20 mg 14524

Tableta
Continuara…
34
Continua
Azitromicina Cápsula / 500 mg 7008

Tableta
Azitromicina Polvo para 200 mg/5 mL 118
suspensión
Bencilpenicilina Polvo para 1'200,000 UI 22
benzatinica inyección
Bencilpenicilina Polvo para 2'400,000 UI 438

benzatinica inyección
Butilescopolamina Solución 20 mg/mL 16

inyectable
Calcio (Carbonato de Cápsula / 500 mg 10216
calcio) Tableta
Carbamazepina Tableta 200 mg 5382
Cefalexina Cápsula 500 mg 41606
Cefalexina Polvo para 250 mg/5 mL 802

suspensión
Ciprofloxacina Tableta 500 mg 31432
Claritromicina Tableta 500 mg 17640
Claritromicina Polvo para 250 mg/5 mL 1864

suspensión
Clotrimazol Crema 1% 2846
Clotrimazol Crema 2% 3668

vaginal
Complejo B Tableta / 63596
Gragea /
Cápsula
Complejo B Jarabe / 916

Solución
oral
Complejo B Solución 56
inyectable
Cotrimoxazol Suspensión (200 mg + 40 mg)/5 mL 2204
(Sulfametoxazol +
Trimetoprima)
Continuara…
35
Continua
Cotrimoxazol Tableta 800 mg + 160 mg 8448

(Sulfametoxazol +
Trimetoprima)
Diclofenaco Solución 25 mg/mL 6086
inyectable
Diclofenaco (sódico) Tableta 50 mg 54826
Dicloxacilina Cápsula 500 mg 6944
Dicloxacilina Polvo para 250 mg/5 mL 178

suspensión
Enalapril Tableta 10 mg 13448
Enalapril Tableta 20 mg 21188
Eritromicina Tableta 500 mg 2234
Eritromicina Polvo para 200 mg/5 mL 258

suspensión
Fluconazol Tableta / 150 mg 3056

Cápsula
Genfibrozilo Cápsula / 300 mg 3230

Tableta
Genfibrozilo Tableta 600 mg 6442
Gentamicina Solución 80 mg/2 mL 446

inyectable
Glibenclamida Tableta 5 mg 10176
Ibuprofeno Tableta 400 mg 21250

Continuara...
Ibuprofeno Suspensión 200 mg/5 mL 372
Ibuprofeno Suspensión 100 mg/5 mL 5988
Losartán Tableta 100 mg 25448
Continuara…
36
Continua
Magaldrato con Gel / 304

simeticona Suspensión
Metformina Tableta 500 mg 7740
Metformina + Tableta 500 mg + 5 mg 3240

Glibenclamida
Metoclopramida Tableta 10 mg 340
Metoclopramida Solución 5 mg/mL 64

inyectable
Metronidazol Óvulo / 500 mg 7318

Tableta
vaginal
Metronidazol Cápsula / 500 mg 25956

Tableta
Metronidazol Suspensión 250 mg/5 mL 9376
Naproxeno Tableta 550 mg 16454
Nistatina Suspensión 100.000 UI/mL 224
Nitrofurantoína Cápsula 100 mg 3470
Omeprazol Cápsula 20 mg 44038
Paracetamol Solución 100 mg/mL 1934

oral
Paracetamol Jarabe 120 mg/5 mL 4814
Paracetamol Tableta 500 mg 61008
Ranitidina Tableta 150 mg 298
Sales de hierro + Ácido Tableta 60 mg + 0,5 mg 186220

fólico (Hierro
polimaltosado + Ácido
folico)
Sales de hierro Solución 50 mg/mL 2
(Complejo de hierro oral
polimaltosado/Sulfato
ferroso)
Continuara…
37
Tinidazol Tableta 1g 31818
TOTAL 1035590
FUENTE: CGDES 2013
CUADRO 2. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS POR GRUPO

TERAPÉUTICO
GRUPO A
TRACTO ALIMENTARIO Y
METABOLISMO
MEDICAMENTO UNIDADES %
Omeprazol 44038 32,9912199
Glibenclamida 10176 7,62338557
Complejo B 64568 48,3713404
Butilescopolamina 16 0,01198646
Calcio carbonato 10216 7,65335171
0
Magaldrato con simeticona 304 0,22774265
Metformina + Glibenclamida 3240 2,4272572

Metoclopramida 404 0,302658
Nistatina 224 0,16781037
Ranitidina 298 0,22324773
TOTAL 133484 100
GRUPO B
SANGRE Y ORGANOS
FORMADORES DE LA
SANGRE
Ácido Acetil Salicílico 3704 1,92804198

Ácido fólico 2186 1,1378779
Sales de Hierro + 186220 96,9330391
Ácido fólico
Sales de Hierro 2 0,00104106
TOTAL 192112 100
38
GRUPO C
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Amlodipino 10358 11,7442968

Enalaprilo 34636 39,2716223
Losartán 25448 28,8539163
Atorvastatina 14524 16,467867
Genfibrozilo 3230 3,66229761
TOTAL 88196 100
GRUPO D
DERMATOLOGICO
Ácido fusídico 10 0,35014006

Clotrimazol 2846 99,6498599
TOTAL 2856 100
39
GRUPO J
ANTIINFECCIOSOSDE USO
SISTÉMICO
Amoxicilina 500 mg 67796 24,7179869

Amoxicilina 1000mg 12934 4,71565346
Amoxicilina susp 13600 4,95847279
Amoxicilina + Ac. Clavulanico 13210 4,81628129
Amoxicilina + Ac. Clavulanico 8368 3,05091914
Amoxicilina + Ac. Clavulanico susp 926 0,33761366
Cefalexina cap 41606 15,1692808

Cefalexina polvo 802 0,29240406
Claritromicina tab 17640 6,43143088
Claritromicina polvo 1864 0,67960245
Azitromicina 7008 2,55507186
Ciprofloxacina 31432 11,4599056
Aciclovir 6750 2,46100672
Ampicilina 40 0,01458374
Penicilina benzatinica 1200000 UI 22 0,00802106
Penicilina benzatinica 2400000 UI 438 0,15969199
Cotrimoxazol 10652 3,88365089
Dicloxacilina 7122 2,59663553
Eritromicina 2492 0,90856722
Gentamicina 446 0,16260874
Metronidazol 25956 9,46339116
Fluconazol 3056 1,114198
TOTAL 274278 100
40
GRUPO M
SISTEMA MUSCULO
ESQUELÉTICO:
ANTIINFLAMATORIOS
Diclofenaco 6086 3,3036228

Diclofenaco Sodico tab 54826 29,760832
Ibuprofeno 372 0,20193028
Ibuprofeno susp 5988 3,25042612
Naproxeno 16454 8,93161512
Ibuprofeno susp 340 0,18455993
Ibuprofeno tab 78906 42,8320179
Ibuprofeno tab 21250 11,5349958
TOTAL 184222 100
GRUPO N
SISTEMA NERVIOSO
Carbamazepina 5382 7,35869179
Paracetamol oral 1934 2,64431622
Paracetamol jarabe 4814 6,58207772
Paracetamol tab 61008 83,4149143
TOTAL 73138 100
41
GRUPO P
ANTIPARASITARIOS
Tinidazol 31818 37,59482

Metronidazol susp. 9376 11,07829
Metronidazol 25956 30,6685257
cap/tab
Bencil benzoato 12 0,0141787
Albendazol tab 7728 9,13108207

Albendazol tab 9744 11,5131035
TOTAL 84634 100
GRUPO R
SISTEMA
RESPIRATORIO
Salbutamol jarabe 492 80,6557377

Salbutamol aerosol 118 19,3442623
TOTAL 610 100
42
CUADRO 2.1. TABLA GENERAL DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS
POR GRUPO TERAPÈUTICO
CONSUMO POR GRUPO CANTIDAD %

TERAPEUTICO
GRUPO J 274278 26,2588606
GRUPO B 192112 18,392442
GRUPO M 184222 17,6370683
GRUPO A 133484 12,7795074
GRUPO C 88196 8,44371939
GRUPO P 84634 8,1027002
GRUPO N 73138 7,00209475
GRUPO G 10986 1,05177901
GRUPO D 2856 0,27342808
GRUPO R 610 0,05840025
TOTAL 1044516 100
GRAFICO 2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS POR GRUPO TERAPÉUTICO
PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS POR

GRUPO TERAPEUTICO
0%
1% 0%
GRUPO J
7%
8% 26% GRUPO B
9% GRUPO M
GRUPO A
13%
18% GRUPO C
18% GRUPO P
GRUPO N
GRUPO G
43
De acuerdo a estos resultados nos manifiestan que los medicamentos más consumidos
en el Distrito de Salud corresponde a los Antiinfecciosos de uso sistémico (26%) los
cuales son utilizados para las enfermedades del Tracto respiratorio superior, esto
justifica la necesidad de realizar este tipo de estudio; mientras que los menos
consumidos en el año 2013 corresponde los preparados nasales del Grupo Respiratorio
(0.06). de igual manera debería realizarse un análisis del uso racional del resto de
grupos de alto consumo como el B, M y A.
CUADRO 3. PORCENTAJE DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL

GRUPO J ANTINFECCIOSOS DE USO SISTÉMICO
GRUPO J
ANTIINFECCIOSOS
Amoxicilina 500mg 67796 24,7179869

Cefalexina cap 41606 15,1692808
Ciprofloxacina 31432 11,4599056
25956 9,46339116
Metronidazol
17640 6,43143088
Claritromicina tab
Amoxicilina susp 13600 4,95847279

Amoxicilina + Ac. Clavulanico (500mg 13210 4,81628129
+125mg)
amoxicilina 100mg 12934 4,71565346
Cotrimoxazol 10652 3,88365089
Amoxicilina + Ac. Clavulanico (875mg + 8368 3,05091914
125mg)
Dicloxacilina 7122 2,59663553
Aciclovir 6750 2,46100672
Fluconazol 3056 1,114198
Eritromicina 2492 0,90856722
Claritromicina polvo 1864 0,67960245
Amoxicilina + Ac. Clavulanico susp 926 0,33761366
Cefalexina polvo 802 0,29240406
Continuara…
44
Continua
Gentamicina 446 0,16260874

Penicilina benzatinica 438 0,15969199
Ampicilina 40 0,01458374
Penicilina benzatinica 1200000 22 0,00802106
TOTAL 274278 100
GRAFICO 3. PORCENTAJE DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL

GRUPO J ANTINFECCIOSOS DE USO SISTÉMICO
MEDICAMENTOS PRESCRITOS EN EL DISTRITO DE SALUD

N°18D01 - 2013
GRUPO J
25
20
15
10
5
0 Penicilina…
Amoxicilina + Ac.…
Claritromicina polvo
Gentamicina
Metronidazol
Aciclovir
Cotrimoxazol
Cefalexina cap
Dicloxacilina
Fluconazol
Eritromicina
Azitromicina
Penicilina benzatinica
amoxicilina 100mg
Ampicilina
Ciprofloxacina
Caritromicina tab
Cefalexina polvo
Amoxicilina susp
Amoxicilina 500mg
Azitromicina
Del siguiente gráfico se puede decir que el medicamento más prescrito en el Distrito de
Salud N18D01 de la ciudad de Ambato es la amoxicilina con el 25%, luego sigue la
Cefalexina con el 15%, Ciprofloxacino 14%, Claritromicina con el 11% y el
medicamento menos prescrito es la Penicilina Benzatinica con el 0,008%
45
3.3. COMPARACION ENTRE EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO VS EL
CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN EL AÑO 2013.
CUADRO 4. COMPARACION DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS VS EL CONSUMO DE
MEDICAMENTOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA
46
CAUSAS DE MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS MEDICAMENTO MEDICAMENTO CUMPLIMIENTO JUSTIFICACION DE
MORBILIDAD PRESCRITOS EN EL SEGÚN EL DE 1 ELECCION DE 2 ELECCION DE PROTOCOLO NO Fuente:
DISTRITO DE PROTOCOLO (según (según CUMPLIMIENTO TIBÁN
SALUD TERAPEUTICO protocolo y protocolo y DE PROTOCOLO? M, 2015
criterio médico) criterio médico)
1.- RINOFARINGITIS Paracetamol Paracetamol Paracetamol Ibuprofeno PARCIAL: SI
(resfriado común) Ibuprofeno Ibuprofeno medicamento
Loratadina extra
2.- FARINGITIS AGUDA Amoxicilina Penicilina benzatinica Amoxicilina Azitromicina PARCIAL: SI
Azitromicina Azitromicina Penicilina medicamentos
Claritromicina benzatinica extra
Cefalexina
Penicilina
benzatinica
3.- FARINGITIS Amoxicilina Penicilina benzatinica Amoxicilina Azitromicina PARCIAL: SI
ESTREPTOCOCICA Amoxicilina + ac Azitromicina Penicilina medicamento
Clavulánico benzatinica extra
Penicilina
benzatinica
4.- AMIGDALITIS AGUDA Amoxicilina Penicilina benzatinica Amoxicilina Azitromicina PARCIAL: SI
Amoxicilina + ac. Azitromicina Penicilina medicamentos
Clavulanico benzatinica extra
Azitromicina
Claritromicina
Penicilina
benzatinica
5.- AMIGDALITIS Amoxicilina Penicilina benzatinica Amoxicilina Azitromicina PARCIAL: SI
ESTREPTOCOCICA Penicilina Azitromicina Penicilina medicamento
benzatinica benzatinica extra
6.- SINUSITIS AGUDA Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina + ac PARCIAL: SI

Amoxicilina + ac. Amoxicilina + ac. Clavulánico medicamentos
Clavulánico Clavulánico Azitromicina extra
Azitromicina
47
De la tabla anterior se evidencia que la prescripción de medicamentos para las
enfermedades causantes de Morbilidad en el Distrito de Salud N18D01 de la ciudad
Ambato, cumplen parcialmente con los Protocolos Terapéuticos establecidos por el
Ministerio de Salud Pública debido a que utilizan medicamentos extras como son los
macrólidos (Claritromicina) y las cefalosporinas (Cefalexina) en los casos de Faringitis
y Amigdalitis pero la utilización de estos medicamentos extras son justificados ya que
son alternativas en caso de que el paciente presente una reacción alérgica o una
resistencia bacteriana.
3.4. ANÁLISIS DE COSTOS DE LOS MEDICAMENTOS MÁS

PRESCRITOS EN EL DISTRITO DE SALUD N°18D01
CUADRO 5. PORCENTAJE DE ANÁLISIS DE COSTO DE LOS

MEDICAMENTOS MÁS PRESCRITOS
NOMBRE FF CONCENTRACION UNIDADES VALOR COSTO %
GENERICO UNITARIO TOTAL
Amoxicilina Cápsula / 500 mg 67796 0,05 3389,8 6,38843991
Tableta
Amoxicilina Polvo para 250 mg/5 Ml 13600 2,22 30192 56,9000466

suspensión
Amoxicilina + Tableta 500 mg + 125 mg 13210 0,46 6076,6 11,4520013

ácido
Clavulánico
Amoxicilina + Polvo para (250 + 62,5 mg)/5 mL 926 0,37 342,62 0,64570396
ácido suspensión
Clavulánico
Azitromicina Cápsula / 500 mg 7008 0,15 1051,2 1,9810986

Tableta
Cefalexina Cápsula 500 mg 41606 0,098 4077,388 7,68427289

Claritromicina Tableta 500 mg 17640 0,28 4939,2 9,30844959
Claritromicina Polvo para 250 mg/5 Ml 1864 1,21 2255,44 4,25061742

suspensión
Eritromicina Tableta 500 mg 2234 0,33 737,22 1,38936978
TOTAL 165884 53061,468 100

FUENTE: CGDES, 2013
48
En el cuadro N° 5 se observa que el medicamento más consumido y por ende el que
genera más gasto es la Amoxicilina en suspensión, debido a que los pacientes
pediátricos son quienes acudían en mayor porcentaje (73%), datos que concuerdan con
el estudio realizado en Salcobrand de Valdivia en la Universidad Austral de Chile, en el
que la Amoxicilina es el antibiótico más consumido con el 24,7%.(MARTINEZ. José,
2007)
3.5. CLASIFICACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ÚNICAS POR

GRUPO ETAREO EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA
CUADRO 6. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

ALTAS POR GRUPOS ETAREOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01
DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013.
GRUPO ETAREO N° HISTORIAS PORCENTAJE %

CLINICAS
NIÑOS 528 72,83
ADULTOS 197 27,17
TOTAL 725 100
49
GRAFICO 4. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS POR GRUPOS ETAREOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE
PORCENTAJE POR GRUPO ETAREO
72,83
27,17
NIÑOS ADULTOS
Del presente cuadro y gráfico se observa que los niños con el 72,83% es el grupo que
acude mayormente con una Infección Respiratoria Alta al Distrito de Salud N° 18D01
de la ciudad de Ambato y el 27,17% corresponde a la edad adulta, la razón por la que
esto ocurre se debe a los datos demográficos de la provincia de Tungurahua en donde
indica que existe mayor cantidad de niños que adultos y ancianos según el censo de
población. (INEC, 2010)
Del mismo modo realizando una comparación con el estudio realizado en el Centro
N°1 de la ciudad de Cuenca indica que el 68,6% de la edad infantil acude con la
presencia de IRAS. (LEON. Natalia, & MUÑOZ. María & PADRON. Carol, 2010)
50
3.6. ANÁLISIS DE CUMPLIMIENTO DE ESPECIFICACIÓN DOSIS-
FRECUENCIAS EN LAS HISTORIAS CLINICAS ÚNICAS QUE
PRESENTAN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
CUADRO 7. PORCENTAJE DE ESPECIFICACIÓN DOSIS - FRECUENCIA

EN PRESCRIPCIONES REALIZADAS EN LA HISTORIA CLÍNICA UNICA
QUE PRESENTAN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS REVISADAS
EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN
EL AÑO 2013
CUMPLIMIENTO # HISTORIAS PORCENTAJE %

DOSIS FRECUENCIA CLINICAS
SI 541 74,62
NO 184 25,38
TOTAL 725 100
51
GRAFICO 5. PORCENTAJE GENERAL DE CUMPLIMIENTO DE
ESPECIFICACIÓN DOSIS - FRECUENCIA EN LA HISTORIA CLINICA
ÚNICA QUE PRESENTAN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
REVISADAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18 D01 DE LA CIUDAD DE
CUMPLIMIENTO DE DOSIS
FRECUENCIA EN LA HISTORIA
CLINICA UNICA
74,62
25,38
SI NO
De las tablas y gráficos obtenidos se puede observar que la mayor parte de las Historias
Clínicas revisadas en el Distrito de Salud N° 18D01 de la ciudad de Ambato se
prescriben con Dosis – Frecuencia los medicamentos para el tratamiento de Infecciones
Respiratorias Altas lo que corresponde al 74, 62%; mientras que el 25, 38% corresponde
a la prescripción no adecuada de dosis –Frecuencia en el tratamiento de las Infecciones
Respiratorias Altas.
52
3.7. ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS SEGÚN
LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS ESTABLECIDOS POR EL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA EN EL DISTRITO DE SALUD
CUADRO 8. PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

DE ACUERDO A LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS PARA LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ESTABLECIDOS POR EL
MINISTERIO DE SALUD EN EL DISTRITO DE SALUD N°18D01 DE LA
PRESCRIPCION DE N° HISTORIAS PORCENTAJE %

ACUERDO A CLINICAS
PROTOCOLOS
TERAPÉUTICOS
SI 234 32,28
NO 491 67,72
TOTAL 725 100
53
GRAFICO 6. PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS DE
ACUERDO A LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS PARA LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ESTABLECIDOS POR EL
MINISTERIO DE SALUD EN EL DISTRITO DE SALUD N°18D01 DE LA
PRESCRIPCION SEGUN
PROTOCOLOS TERAPEUTICOS
67,72
32,28
SI NO
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede observar que en el caso del Resfriado
Común se prescribe en base al Protocolo Terapéutico, en el resto de las Infecciones
Respiratorias Altas se hace uso de medicamentos extras: cefalosporinas (Cefalexina) y
macrólidos: Eritromicina y Claritromicina debido a que estos dos antibióticos
pertenecen al mismo grupo de los Macrólidos al igual que la Azitromicina; también el
uso de estos antibióticos están justificados ya sea por reacción alérgica a las penicilinas
o por una resistencia bacteriana al medicamento.
54
3.8. ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN BASE
A PRUEBAS CLÍNICAS O SINTOMAS DE CADA INFECCIÓN
RESPIRATORIA ALTA ATENDIDOS EN EL DISTRITO DE SALUD
CUADRO 9. PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
EN BASE A PRUEBAS CLÍNICAS O SINTOMAS INDICADAS PARA
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD
PRESCRIPCION DE N° HISTORIAS PORCENTAJE %

MEDICAMENTOS EN CLINICAS
BASE A
PRUEBAS CLINICAS 24 3,31
SINTOMAS 701 96,69
AMBOS 0 0
TOTAL 725 100
55
GRAFICO 7. PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN
BASE A PRUEBAS CLÍNICAS O SINTOMAS INDICADAS PARA
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N°
18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013
% PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS
EN BASE A PRUEBAS CLINICAS -
SINTOMAS
96,69
3,31
PRUEBAS CLINICAS SINTOMAS
En el cuadro N° 9 se puede observar que la aplicación de pruebas clínicas en el Distrito

de Salud N° 18D01 para diagnosticar una IRA es baja 3%, y que un 97% prescribe en
base a síntomas; esto se explica debido a que la mayoría de centros de salud de
atención primaria no cuentan con todos los recursos para llevar a cabo estos exámenes,
no siendo asi en el Centro de Salud N° 1 de la ciudad de Cuenca que cuenta con todos
los servicios para un diagnostico basado en pruebas clínicas por ser un establecimiento
de amplia cobertura.(LEON. Natalia, & MUÑOZ. María & PADRON. Carol, 2010)
56
3.9. ANÁLISIS DEL USO DE FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA
INDICADA PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL
DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN
EL AÑO 2013.
CUADRO 10. PORCENTAJE DE USO DE FÁRMACOS DE PRIMERA

LÍNEA INDICADA PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN
EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL
AÑO 2013.
USO DE FARMACOS N° HISTORIAS PORCENTAJE %

DE IRA LINEA CLINICAS
SI 457 63,03
NO 268 36,97
TOTAL 725 100
57
GRAFICO 8. PORCENTAJE DE USO DE FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA
INDICADA PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL
DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO
2013.
PORCENTAJE USO DE FARMACOS DE

PRIMERA LINEA
63,03
36,97
SI NO
Del presente gráfico, se observa claramente que en el 63,03% de las Historias Clínicas
Únicas se usa medicamentos de primera línea para el tratamiento de las Infecciones
Respiratorias Altas y en el 36,97% de las Historias Clínicas Únicas se utiliza
medicamentos de segunda elección como los casos de la Cefalosporina de primera
generación (Cefalexina) y de los Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina y
Azitromicina), en los que su uso es justificado debido a la presencia de una resistencia
al medicamento o la presencia de reacción alérgica a las Penicilinas.
58
3.10. ANÁLISIS DEL USO DE MAS DE UN ANTIBIÓTICO COMO
TRATAMIENTO DE LAS IRAS EN EL DISTRITO DE SALUD N°
CUADRO 11. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN ANTIBIÓTICO

PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
MEDICAMENTO
AMOXICILINA +
CLARITROMICINA
AMOXICILINA +
AZITROMICINA
AMOXICILINA +
CEFALEXINA
AMOXICILINA +
ERITROMICINA
(AMPICILINA +
SULBACTAM) +
AZITROMICINA
USO DE MAS 1 NUMERO HISTORIAS PORCENTAJE %

ANTIBIÓTICO CLÍNICAS
SI 18 2,48
NO 707 97,52
TOTAL 725 100
59
GRAFICO 9. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN ANTIBIÓTICO PARA
EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN
EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL
AÑO 2013.
PORCENTAJE USO DE MAS DE UN

ANTIBIOTICO
97,52
2,48
SI NO
Se puede observar que solo el 2,48% de las Historias Clínicas se utilizaba más de un
antibiótico para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas debido a que puede
tener varios propósitos como tratar una infección polimicrobiana, incrementar la
actividad antimicrobiana en un infección especifica o para prevenir surgimientos de
resistencia al antibiótico; mientras que el 97,52 prescribe el antibiótico específico para
tratar la infección.
Las combinaciones presentes no presentan un justificativo, debido a que al combinar

Penicilinas con Macrólidos: Amoxicilina con Azitromicina, Eritromicina se produce un
efecto antagónico en el cual queda inhibido la acción de los dos antibióticos no
quedando resultado alguno; pero al combinar dos antibióticos de la misma familia como
es el caso de la amoxicilina con la Cefalexina ambos pertenecientes a los
Betalactamicos se produce un efecto sinergista potenciando la acción farmacológica.
(Goodman & Gilman, 2009)
60
3.11. ANÁLISIS DEL USO DE MAS DE UN ANTIIFLAMATORIO EN LAS
HISTORIAS CLÌNICAS ÚNICAS CON UN DIAGNOSTICO DE
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ATENDIDAS EN EL
DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EN
EL AÑO 2013.
CUADRO 12. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD
MEDICAMENTO
DICLOFENACO +
IBUPROFENO
DICLOFENACO +
PARACETAMOL
PARACETAMOL +
IBUPROFENO
USO DE MAS 1 NUMERO HISTORIAS PORCENTAJE %

ANTIINFLAMATORIO CLINICAS
SI 16 2,21
NO 709 97,79
TOTAL 725 100
61
GRAFICO 10. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN
ANTIINFLAMATORIO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA
PORCENTAJE USO DE MAS DE UN

ANTIINFLAMATORIO
97,79
2,21
SI NO
Del siguiente gráfico se observa que en el 2,21% de las Historias Clínicas analizadas se
utilizan combinaciones de antiinflamatorios en el tratamiento de las Infecciones
Respiratorias Altas, los mismos que no cuentan con un justificativo que explique las
razones de realizar dichas combinaciones ya que al realizar este tipo de combinaciones
solo se está incrementando los daños gastrointestinales, cardiovasculares, renales y
hepatotóxicos en el caso del paracetamol.
Además cabe recalcar que para buscar un Sinergismo entre dos antiinflamatorios es
necesario disminuir las dosis, situación que no se da en dichas combinaciones
presentadas en el cuadro N°12 (Goodman & Gilman, 2009)
62
3.12. ANÁLISIS DEL USO DE MEDICAMENTOS CON NOMBRE
COMERCIAL EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
RESPIRATORIAS ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01
DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL AÑO 2013.
CUADRO 13. PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS CON

NOMBRE COMERCIAL PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
MEDICAMENTOS
CON NOMBRE
COMERCIAL
BUPREX
FEBRAX
TEMPRA
AMPIBEX
FLUIMUCIL
MEDICAMENTOS CON NUMERO HISTORIAS PORCENTAJE %

NOMBRE COMERCIAL CLINICAS
SI 25 3,45
NO 700 96,55
TOTAL 725 100
63
GRAFICO 11. PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS CON NOMBRE
COMERCIAL PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
PORCENTAJE USO DE
MEDICAMENTOS CON NOMBRE
COMERCIAL
96,55
3,45
SI NO
Del presente cuadro y grafico se observa que el 96,55 % prescriben los medicamentos
con nombres genéricos; mientras el 3,45% prescriben las recetas con nombres
comerciales, por lo cual se puede concluir que la gran mayoría cumple con la normativa
nacional Gestión de suministro de medicamentos y Control administrativo y financiero
2011
64
3.13. ANÁLISIS DEL USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL CUADRO
NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
REVISADOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA
CUADRO 14. PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL

REVISADOS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
MEDICAMENTO
EFEDRINA
CETIRIZINA
FLUIMUCIL
AMBROXOL
MEDICAMENTOS N° HISTORIAS PORCENTAJE %

FUERA DEL CNMB CLINICAS
SI 34 4,69
NO 691 95,31
TOTAL 725 100
65
GRAFICO 12. PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL
REVISADAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
PORCENTAJE USO DE FARMACOS

FUERA DEL CNMB
95,31
4,69
SI NO
Del presente grafico se observa que el 4,69 % de las historias clínicas analizadas,
utilizan medicamentos que no se encuentran en el Cuadro Nacional de Medicamentos
Básicos novena edición, como son los medicamentos siguientes: Efedrina, Cetirizina,
Fluimucil y Ambroxol para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas.
66
3.14. ANÁLISIS DE LA DOSIS DIARIA DEFINIDA DE LOS
ANTIBIÓTICOS PERTENECIENTES AL GRUPO J USADOS PARA
EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS EN EL DISTRITO DE SALUD N° 18D01 DE LA CIUDAD DE
CUADRO 15. CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS EN EL DISTRITO DE

SALUD N° 18D01 DE LA CUIDAD DE AMBATO EXPRESADA COMO
DDD/1000 HAB/ DIA EN EL AÑO 2013.
ANTIBIÓTICOS DDD( referencia) DDD 1000hab/día
PENICILINAS AMPLIO
ESPECTRO
Amoxicilina 500mg 1000mg 4,22
Amoxicilina 1000mg 1000mg 1,61
INHIBIDORES DE
BETALACTAMASA
Amoxicilina + Ac Clavulanico (500mg 1000mg 1,029
+ 125mg)
CEFALOSPORINAS
Cefalexina 500mg 2000mg 1,30

MACROLIDOS
Eritromicina 500mg 2000mg 0,07

Claritromicina 500mg 500mg 2,20
Azitromicina 500mg 300mg 1,46
67
GRAFICO 13. CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS EN EL DISTRITO DE SALUD
N°18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO EXPRESADA COMO DDD/1000 HAB/
DIA EN EL AÑO 2013.
CONSUMO DE ANTIBIOTICOS
EXPRESADA EN DDD/1000HAB/DIA
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Se aprecia el mayor consumo de AMOXICILINA con respecto a la AMOXICILINA +

AC CLAVULANICO, debido a que se absorbe de mejor manera, alcanzando
concentraciones séricas y una vida media más larga. Posteriormente la CEFALEXINA
es la Cefalosporina de primera generación más utilizada; es el antibiótico de elección
para el tratamiento de infecciones producidas por Staphylococcus. Con respecto a los
Macrólidos, la CLARITROMICINA y la AZITROMICINA destacan el mayor consumo
debido a sus mejores propiedades farmacocinéticas con respecto a la ERITROMICINA.
68
Los datos obtenidos a partir de las DDD nos permiten realizar comparaciones de forma
generalizada como comparar el consumo entre naciones para de esta manera identificar
sobre-uso, sub-uso y mal uso, comparaciones con estudios realizados en diferentes años,
asi como también para determinar el cambio de medicamentos en algún país en
particular; finalmente el objetivo principal de las DDD consiste en mejorar el uso de los
medicamentos.
TABLA 5. TABLA GENERAL DE PARÁMETROS RELATIVOS AL USO

RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS DEL DISTRITO DE SALUD N° 18D01
DE LA CIUDAD DE AMBATO.
69
VARIABLES Cumplimient Prescripción Prescripción Uso de combinaciones de Uso de combinaciones de Uso de Uso de Uso de
o acuerdo basados ANTIBIOTICOS ANTIINFLAMATORIOS MEDICAMEN medicamento fármacos de
especificació PROTOCOLO PRUEBAS TOS s fuera del PRIMERA
n DOSIS- S CLINICAS- COMERCIAL CNMB LINEA
FRECUENC TERAPEUTIC SINTOMAS ES
IA OS
SI (justificado)SI (sin justificar) SI (justificado) SI (sin justificar)
SI 75% 32% 3% 2% 2% 3% 5% 63%
NO 68% 97% 97% 95% 37%

(justificado)
NO (sin 25%
justificar)
70
La OMS establece que las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen la principal
causa de salud en la edad infantil, representando cerca del 30 al 50% de visitas infantiles
a cualquier establecimiento de salud.
Con respecto al estudio realizado en el Distrito de Salud N° 18D01 de la ciudad de

Ambato en el año 2013 se evidenció que la Infección Respiratoria Alta más prevalente
es el Resfriado común que engloba el 28% del total, determinando que las edades
infantiles (0-12 años) es el grupo etario de mayor riesgo (73%), coincidiendo con la
OMS que indica que en esta etapa el Sistema Inmune se encuentra en desarrollo.
Al analizar los distintos problemas como el cumplimiento de DOSIS- FRECUENCIA se

encontró que una parte significativa de las historias clínicas no se especificaba
correctamente Dosis y Frecuencia del antibiótico (25%) lo cual no se encuentra
justificado.
Otro punto es la prescripción de los antibióticos de acuerdo a los Protocolos

Terapéuticos observando que solo en el caso de las Historias clínicas que presentaban
Resfriado Común
y Sinusitis se prescribía de acuerdo a los Protocolos Terapéuticos establecido por el
MSP(32%), mientras que en el 68% restante de las Historias Clínicas se utilizaban
medicamentos extras (Amoxicilina, Amoxicilina + Ac Clavulanico, Cefalexina,
Claritromicina, Eritromicina) los cuales tienen un uso justificado por razones como la
hipersensibilidad o alergia a las penicilinas o la presencia de una resistencia
antimicrobiana, recalcando en primera instancia que en los casos de Faringitis y
Amigdalitis de acuerdo al Protocolo Terapéutico, el medicamento de primera elección
es la Bencilpenicilina Benzatinica 1200000 UI.
En cuanto a lo que se refiere a la prescripción de medicamentos en base a pruebas

clínicas o síntomas se evidenció que la mayor parte de las Historias clínicas (97%) se
prescribía en base a síntomas de la Infección y solo el 3% era en base a Pruebas
Clínicas, situación que debería existir un cambio ya que de esta forma existiría una
reducción de consumos de medicamentos innecesarios, uso adecuado de
antimicrobianos y de todos los fármacos en general, para de esta manera alcanzar una
mejora en el tratamiento de las IRAS.
71
Otro punto que llama la atención es la combinación de antibióticos y de
antiinflamatorios como tratamiento de las IRAS, evidenciándose que en el 2% de las
Historias Clínicas se utilizaban combinaciones antibióticas y en el 2% combinaciones
de antiinflamatorios en las que su uso es injustificado por la falta de evidencias
científicas.
En cuanto al uso de fármacos comerciales se observó que en el 3% de las historias

clínicas analizadas se utilizaba medicamentos de marca comercial (Buprex, Febrax,
Fluimucil, Tempra y Ampibex) los mismos que no se deberían utilizar de acuerdo a lo
establecido en Título IV, Capítulo I de la Prescripción, Articulo 20 del Reglamento de
Suministros de Medicamentos y Control Administrativo y Financiero en donde indica
que de manera obligatoria se deben prescribir los medicamentos con nombres genéricos
o con la Denominación Común Internacional.
Por otro lado es importante destacar a aquellos fármacos que se prescribían fuera del
CNMB y que muchas veces no están indicados asi se encontró los casos de los
mucoliticos (Fluimucil y Ambroxol), antihistamínicos (Cetirizina), descongestionantes
(efedrina) que se prescribían en un 5%de las Historias Clínicas en el 2013.
Esto concuerda con los informes emitidos por la OMS sobre la Terapéutica de las
Infecciones Respiratorias Agudas, donde se afirma que los fármacos Antiinfecciosos y
los medicamentos para la tos y resfriado son responsables de aproximadamente el 50%
de las prescripciones realizadas a niños atendidos en el nivel ambulatorio.
72
CONCLUSIONES
a. Se realizó la revisión y análisis del perfil epidemiológico del Distrito de Salud

N18D01 correspondiente al año 2013, en donde se determinó que la enfermedad
más prevalente de las Infecciones Respiratorias Altas corresponde a
RINOFARINGITIS o Resfriado Común con el 28 %, posteriormente esta la
Faringitis aguda con el 25%, Faringitis estreptocócica con el 19%, a
continuación se encuentra la Amigdalitis aguda con el 14%, seguidamente de la
Amigdalitis estreptocócica con el 11% y en último lugar se encuentra la
SINUSITIS con el 3%.
b. De acuerdo a la revisión de los parámetros se concluye que el grupo etáreo que

acudió con mayor frecuencia con cualquier tipo de IRAS en el año 2013
corresponde a los niños con el 73.33%. El 75% de los profesionales
prescriptores cumplen con la Dosis – Frecuencia en las Historias Clínicas
Únicas, el 32 % prescriben medicamentos de acuerdo a los Protocolos
Terapéuticos, el 63% usa fármacos de primera línea, el 2% usa más de un
antibiótico, el 2% usa más de un antiinflamatorio, el 3% usa medicamentos con
nombres comerciales y el 5% medicamentos fuera del Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos.
c. En cuanto a la comparación del perfil epidemiológico vs el consumo de

medicamentos se concluye que se utiliza en mayor cantidad los medicamentos
para el sistema musculo-esquelético, como productos antiinflamatorios y
antirreumáticos no esteroidales, y para el sistema Nervioso como son el
Diclofenaco, Ibuprofeno y el Paracetamol que comprende el 65% para
contrarrestar la enfermedad más prevalente del Distrito de Salud N 18D01 en el
año 2013.
73
d. Posteriormente se analizó el costo de los medicamentos consumidos en el año
2013 en donde se evidenció que los medicamentos del grupo J Antiinfecciosos
de Uso Sistémico, son los que generan más gasto ya que abarcan los siguientes
antibióticos: amoxicilina, amoxicilina + ácido Clavulánico, Cefalexina,
Claritromicina, Azitromicina y la Penicilina Benzatinica.
e. Finalmente se concluye que a pesar de que existe una normativa nacional para
las Infecciones Respiratorias Altas aún se encuentran porcentajes significativos
de tratamiento inadecuado, lo cual demuestra la falta de apego a los Protocolos
Terapéuticos; si bien la mayor parte de las prescripciones son correctas, el
porcentaje restante de casos inadecuados son cifras representativas, tomando en
cuenta la gran demanda que asiste al establecimiento de salud.
74
RECOMENDACIONES
a. Se recomienda promover capacitaciones y establecer controles precisos en el

momento de la prescripción de medicamentos especialmente los antibióticos
para mejorar el uso racional de antimicrobianos.
b. Se recomienda establecer estrategias para reducir el problema del uso irracional

de antimicrobianos.
c. Debe existir un mayor control por parte de los profesionales prescriptores al

momento de prescribir los medicamentos para contrarrestar las Infecciones
Respiratorias Altas
d. Dar información a todo el personal de Salud acerca de las que provoca el uso
incorrecto de los antibióticos.
e. Se recomienda realizar estos estudios en otras áreas de la salud debido a que no

existen registros de un control en la prescripción o expendio de medicamentos
en especial los antibióticos.
75
BIBLIOGRAFIA
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79
ANEXOS
ANEXO1. SOLICITUD DIRIGIDA A LA DIRECTORA DE LA ESCUELA DE

BIOQUIMICA Y FARMACIA PARA LA REALIZACION DEL PROYECTO DE
TESIS EN EL DISTRITO DE SALUD N°18D01
80
ANEXO 2. APROBACION DE LA SOLICITUD EN EL DISTRITO DE SALUD N°
18D01 DE LA CIUDAD DE AMBATO
81
ANEXO 3. OFICIO DEL DISTRITO DE SALUD N°18D01 DIRIGIDO A TODAS
LAS UNIDADES OPERATIVAS PARA LA REVISION DE LAS HISTORIAS
CLINICAS UNICAS
82
83
ANEXO 4. FORMULARIO 005- EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
Fuente: SNS – MSP / HCU - from – 005-2008
84

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ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA

“ANÁLISIS DEL USO RACIONAL DE

PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

AUTORA: MAYRA ELIZABETH TIBÁN YANCHATUÑA

TUTOR: BQF. FAUSTO CONTERO BEDOYA

Dedico primeramente a Dios quien es el Ser

A mis padres César y María que

A mis hermanitas Brithny y Janeth por su

Yo, Mayra Elizabeth Tibán Yanchatuña agradezco

A mis padres por haberme regalado la vida, formarme como

A la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo unidad

Al Doctor César Intriago, Director del Distrito de Salud N° 18

Finalmente, al Doctor Francisco Portero quien me brindo su

El tribunal del Trabajo de Titulación certifica que: El trabajo de investigación“

NOMBRE FECHA FIRMA

BQF. Fausto Contero …………………. ……………….

DRA. Elizabeth Escudero …………………. ………………….

IVA Intravenosa aguda

OMA Otitis Aguda Media

OMS Organización Mundial de la Salud

q2h, q3h, etc Cada 2 horas

qd(no usarse) Cada día

Qod Cada tercer día

Sid Una vez al día

CUADRO 1: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES 32

CUA|DRO 2. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS POR GRUPO 38

CUADRO 2.1 TABLA GENERAL DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS 43

CUADRO 3. PORCENTAJE DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL 44

CUADRO 4. COMPARACIÓN DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS 46

CUADRO 5. PORCENTAJE DE ANÁLISIS DE COSTO DE LOS 48

CUADRO 6. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS 49

CUADRO 7. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ESPECIFICACIÓN 51

CUADRO 8. PORCENTAJE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS DE 53

CUADRO 9. PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN 55

CUADRO 11 PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN ANTIBIOTICO PARA 59

CUADRO 12 PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN 61

CUADRO 13 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS CON NOMBRE 63

CUADRO 14 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL 65

GRÁFICO 1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES 33

GRÁFICO 2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS POR GRUPO 43

GRÁFICO 3 PORCENTAJE DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL 45

GRÁFICO 4. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES 50

GRÁFICO 5. PORCENTAJE GENERAL DE CUMPLIMIENTO DE 52

GRÁFICO 6. PORCENTAJE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS DE 54

GRÁFICO 7 PORCENTAJE DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS 56

GRÁFICO 8. PORCENTAJE DE USO DE FÁRMACOS DE PRIMERA 58

GRÁFICO 9. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN ANTIBIÓTICO 60

GRÁFICO 10. PORCENTAJE DE USO DE MAS DE UN 62

GRÁFICO 11 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS CON 64

GRÁFICO 12 PORCENTAJE DE USO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL 66

GRAFICO 13 CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS EN EL DISTRITO DE 68

TABLA 2. TRATAMIENTO DE ANTIBIÓTICO EN SINUSITIS Y OTITIS 7

TABLA 3. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN PRESCRIPCIONES Y 19

TABLA 4. CONSUMO DE MEDICAMENTOS DEL DISTRITO DE SALUD 34

TABLA 5. TABLA GENERAL DE PARÁMETROS RELATIVOS AL USO 69

FIGURA 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA SINUSITIS 6

FIGURA 5. PROCEDIMIENTO USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS 30

SOLICITUD DIRIGIDA A LA DIRECTORA DE LA ESCUELA