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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO • ETIOLOGÍA

Dra. Silvina Neyro • La mayoría de los cuadros febriles sin foco son de etiología infecciosa viral.
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Las posibles causas infecciosas bacterianas, a considerar, dependerán de la
• INTRODUCCIÓN edad del paciente.
• Deben ser descartadas otras causas de fiebre de origen no infeccioso, que si
Uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica pediátrica es la bien son menos frecuentes, deben ser tenidas en cuenta (exceso de abrigo, des-
fiebre. Ésta puede presentarse como manifestación inicial de distintas patologías hidratación hipernatrémica, efecto adverso de vacunación reciente, entre otros).
infecciosas que incluyen desde un cuadro viral benigno y autolimitado (la mayoría
de los casos), hasta una infección bacteriana potencialmente grave. Con el objetivo de orientar la presunción etiológica y definir la conducta diagnósti-
El principal problema se plantea en los niños menores de 36 meses, en los cuales, co-terapeútica a seguir en los niños que presentan fiebre sin foco, se divide a los
tras una cuidadosa anamnesis y exploración física, no se encuentra ninguna causa pacientes en tres grupos etarios:
que justifique la fiebre (“Fiebre sin foco”), teniendo en cuenta que un pequeño por- • Neonatos: desde el nacimiento a los 28 días de vida.
centaje de estos niños pueden desarrollar una infección bacteriana severa (IBS). • Lactantes pequeños: desde los 29 días a los 3 meses de edad.
Sin embargo, sólo aproximadamente el 20% de los niños febriles no presentan • Niños mayores: desde los 3 a 36 meses de edad.
foco clínico evidente que pudiera ser causante de la fiebre.
La importancia de abordar adecuadamente estos cuadros febriles, se basa en Neonatos:
intentar no someter a los pacientes a estudios complementarios y tratamientos * Debido a la inmadurez inmunológica que presentan y al paso por el canal del
inútiles, pero sin dejar por ello de tratar adecuadamente a quienes lo precisen. parto, el riesgo de IBS es elevado (aproximadamente 12-17%).
Para ello, a partir de distintos parámetros obtenidos del interrogatorio, la clínica y * Gérmenes más frecuentes: Streptococo agalactiae, Escherichia coli y menos
los exámenes de laboratorio, se intenta detectar de la manera más eficaz y precoz frecuentemente Listeria monocytogenes.
posible, al grupo de pacientes que se encuentra en alto riesgo de presentar una * Otras bacterias menos frecuentes incluyen: Neisseria meningitidis, Salmonella
IBS y que requerirá de tratamiento especifico y seguimiento posterior. spp, Staphilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae
no tipificable.
• DEFINICIONES * Los neonatos se encuentran, también, en riesgo de presentar infecciones virales
con manifestaciones más severas que otros grupos etarios (ejemplo: enterovirus
• Fiebre: La definición más aceptada es aquella que considera una temperatura y virus herpes simplex).
rectal mayor a 38ºC. En general, se recomienda la toma de la temperatura
rectal como método ideal para definir la temperatura corporal, ya que tanto Lactantes pequeños:
la temperatura axilar, como la sublingual y la timpánica no siempre arrojan * El riesgo de IBS sigue siendo elevado (aproximadamente 7-10%).
resultados confiables, especialmente en niños pequeños. * Disminuye la frecuencia con que se aíslan gérmenes del período neonatal y
• Fiebre sin foco: síndrome febril agudo sin causa aparente que justifique la aumenta el riesgo de infección por Streptococo pneumoniae, Neisseria menin-
fiebre, luego de una anamnesis y examen físico minuciosos, en niños que se gitidis y Salmonella spp.
presentan en buen estado general y sin patologías de base. * En los lactantes mayores de 2 meses, el neumococo es el germen más frecuente
• Bacteriemia oculta: aislamiento de una bacteria patógena en hemocultivos de y responsable del 83% - 90% de las bacteriemias.
un niño febril, en buen estado general y sin foco clínico evidente de infección.
• IBS incluye: bacteriemia oculta (BO), meningitis, osteoartritis, neumonía, infección Niños mayores:
urinaria (IU) y enteritis bacteriana. * Presentan un riesgo de BO de aproximadamente 2-3%, que podría elevarse
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(hasta un 10% o más) en forma proporcional a la temperatura registrada y al en ocasiones hipotermia) como único signo significativo de una infección severa
recuento de glóbulos blancos (GB). subyacente.
* Gérmenes más frecuentes: Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis 3) Estado general: tener en cuenta que la observación clínica aislada podría sub-
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y Salmonella spp. Considerar Haemophilus influenzae tipo b en niños no diagnosticar un número sustancial de pacientes con IBS que pueden encontrarse
vacunados o con esquema incompleto. en buen estado general. Sin embargo, al niño con aspecto tóxico, independien-
temente de la edad y factores de riesgo, se le iniciarán medidas terapéuticas
• INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO de sostén y se internará para una valoración diagnóstica exhaustiva y cobertura
antibiótica parenteral.
En todos los niños con fiebre deberá realizarse una anamnesis completa y un exa- * Para objetivar la evaluación clínica realizada, se han propuesto distintas es-
men físico detallado con el fin de detectar la posible etiología de la fiebre y valorar el calas de observación, pero éstas en general, han resultado poco prácticas y
compromiso del estado general. difíciles de implementar.
Sin embargo, estos datos suelen ser insuficientes para detectar a los niños pe-
queños con infecciones graves, ya que, incluso presentando buen estado general, • EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
pueden padecer una IBS.
Anamnesis: La solicitud de exámenes complementarios se realizará en función de la edad del
Deberá considerarse: paciente, la magnitud de la fiebre, las manifestaciones clínicas y el estado general.
• Grado, duración y forma de medición de la temperatura.
• Antecedentes perinatales (rotura prematura de membranas, prematurez, hos- HEMOGRAMA:
pitalización neonatal prolongada, entre otros). • Se considera criterio de bajo riesgo para IBS un recuento total de GB entre
• Enfermedades previas (ejemplo: infección urinaria). 5.000 y 15.000/mm³.
• Patología de base. • A mayor recuento total de GB (>15.000/mm³), de neutrófilos absolutos (RAN)
• Contacto con enfermos. (>10.000/mm³) y de neutrófilos en banda o cayados (>1.500/mm³), mayor es
• Estado de inmunización y aplicación reciente de vacunas. el riesgo de IBS.
• Tratamiento antibiótico previo. • La leucopenia (GB <5000/mm3) en niños con IBS, ha sido considerada tradicio-
• Alteraciones del patrón del sueño, del comportamiento y la alimentación. nalmente un signo de mal pronóstico. Sin embargo, existen actualmente varios
• Conexión con los padres. estudios que ponen de manifiesto la necesidad de reevaluar esta consideración
• Síntomas y signos acompañantes que pudieran orientar al foco causal de la fiebre. y su asociación con mayor gravedad.

Examen físico: PROTEINA C REACTIVA (PCR) / VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN (VES):

* Deberá ser minucioso y sistematizado para descartar todo foco clínico probable. En algunos estudios que compararon reactantes de fase aguda como predictores
* Prestar especial atención a los siguientes parámetros clínicos, que influirán en diagnósticos de IBS en niños febriles sin foco, se evidenció que:
la conducta a seguir:
1) Edad del paciente: la incidencia de IBS es inversamente proporcional a la • Una PCR >3.5 mg/dl o una VES >30 mm/1era hora se relacionaban con mayor
edad del paciente, siendo mayor en los lactantes menores de 3 meses de edad riesgo de padecer una IBS en lactantes menores de 3 meses, con una sensi-
(particularmente en neonatos). bilidad entre 55 y 80%.
2) Temperatura corporal: se asume que a mayor temperatura corporal, mayor sería • Una PCR >7 mg/dl aumentaría la sensibilidad y especificidad de un laboratorio
el riesgo de IBS. Se debe tener presente también, que tanto los neonatos como convencional.
los lactantes pequeños pueden presentar escasa elevación de la temperatura (y
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• La PCR presenta una utilidad limitada cuando se trata de cuadros infecciosos de * Sin embargo, se han registrado un 19-26% de Radiografías de Tórax pato-
pocas horas de evolución, siendo un indicador más confiable en niños con fiebre lógicas (neumonías) en niños febriles sin foco que presentaban además un
de más de doce horas. recuento de GB >20.000/mm³; por lo tanto, sí está indicada su solicitud en
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este grupo de pacientes.
PROCALCITONINA:
Eleva sus niveles séricos más rápidamente que la PCR y de forma directamente HEMOCULTIVOS (HMC):
proporcional a la gravedad de las infecciones bacterianas; y sus valores se ele- * Son el gold standard para el diagnóstico de BO.
van en forma paralela a la evolución del cuadro. Podría ser un marcador bastante * Si bien no otorgan ayuda para el manejo inmediato de estos pacientes, sí lo
sensible y específico de IBS. hacen para el manejo posterior.

SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO (UC): COPROCULTIVO:

* La IU es una infección bacteriana muy frecuente en los lactantes febriles sin foco. El examen directo y cultivo de materia fecal sólo tiene valor si el paciente pre-
* La probabilidad que éste sea el foco causante de la fiebre aumenta si existen senta diarrea.
antecedentes personales de IU o de alteraciones del tracto urinario.
* Tanto el sedimento urinario como otros métodos de diagnóstico rápido en orina PUNCION LUMBAR (PL):
(nitritos, estearasa leucocitaria, tinción de gram) permiten orientar al diagnóstico Se encuentra altamente recomendada en:
de IU en caso de resultar patológicos, con sensibilidades que varían entre 50 y > 1) Neonatos.
90% según el método utilizado, ya sea en forma individual o combinada. 2) Lactantes de 1 a 3 meses de edad con fiebre sin foco y criterios de alto riesgo
* Sin embargo, ningún método de diagnóstico rápido permite excluir el diagnósti- o compromiso del estado general, y en aquellos de bajo riesgo que serán
co de IU en caso de no presentar alteraciones. Por lo tanto, la toma de muestra medicados con antibióticos.
de orina para UC está indicada independientemente del resultado de los mismos. 3) En los niños mayores de 3 meses no se recomienda realizar la PL de rutina,
* El UC es fundamental para el diagnóstico (gold standard), por lo cual la técnica salvo que presenten signos y síntomas que hagan sospechar meningitis.
de recolección de la orina debe ser con el método más estéril posible según la 4) En aquellos pacientes en los que no se la realizó inicialmente, se deberá
edad (no usar bolsas colectoras de orina). reevaluar la conducta con el resultado de los HMC.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Sin embargo, estas recomendaciones se encuentran en revisión, especialmente

* No todos los estudios publicados han incluido a la Radiografía de tórax como la que incluye a la población descripta en el punto 2.
parte de la evaluación inicial. Estudios recientemente realizados en lactantes febriles sin foco (< 3 meses)
* Su solicitud no ha demostrado demasiado beneficio en niños con fiebre sin concluyen que debe continuar considerándose fuertemente la PL para descartar
síntomas respiratorios, por lo cual su realización dentro de la evaluación inicial meningitis bacteriana en el grupo de neonatos (menores de 21 días) y lactantes
de estos pacientes tendría poco sustento. con compromiso del estado general. A su vez, sugieren que la recomendación de
* Los autores que justifican su solicitud inicial, lo hacen basados en la existen- realizar la PL en forma universal y sistemática en lactantes febriles entre 22-90
cia de un 3% de neumonías ocultas en niños asintomáticos. Sin embargo, la días de vida, en buen estado general, que tienen criterios de laboratorio como
ausencia de signos y síntomas respiratorios en pacientes con hemograma sin único parámetro de alto riesgo, debería ser reevaluada. Por el momento, hacen
leucocitosis harían altamente improbable el diagnóstico de neumonía; más falta más estudios que avalen adherirse a esta conducta.
aún si estos pacientes presentan oximetría de pulso sin alteraciones.

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• PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO En relación a los exámenes complementarios, considerar que:
. El hemograma es uno de los parámetros a tener en cuenta para clasificar el
Previo a iniciar un plan de estudio y tratamiento por “lactante febril sin foco”, es riesgo del paciente de presentar una IBS.
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fundamental determinar si el paciente presenta las condiciones para ser incluido . Las IU son frecuentes en este grupo etario, especialmente en varones no cir-
en estos algoritmos, ya que los mismos han sido estudiados y validados en cuncidados y en niñas; por lo cual se deberá solicitar orina completa y UC.
lactantes que cumplan las siguientes características: . La Radiografía de tórax debe solicitarse en lactantes que presenten signos de
• Nacido a término. Peso adecuado para edad gestacional. patología respiratoria (taquipnea, tos, signos de auscultación patológica, satu-
• Perinatológico normal. ración de O2 a aire ambiental menor al 95%) o recuento de GB > 20000/mm3.
• Buen estado general. . Los HMC siempre deben realizarse, independientemente del estado general y
• Sin enfermedad de base. de la clasificación de riesgo, ya que ninguno de estos parámetros excluye por
• Sin antibióticos previos (por lo menos las últimas 3 semanas). completo la posibilidad de BO.
. El coprocultivo debe ser solicitado sólo en los pacientes con diarrea.
El estudio y manejo adecuado de estos pacientes varía según la edad: . La PL genera controversias en este grupo etario y los criterios para indicarla
se encuentran en continua revisión. Sin embargo, ni el examen físico ni el
NEONATOS (nacimiento a 28 días de vida): recuento de GB son elementos totalmente confiables para predecir quienes
* Es difícil predecir con exactitud mediante el interrogatorio, la clínica e inclusive presentan compromiso meníngeo, por lo cual, la PL debe considerarse fuerte-
mediante la utilización de exámenes complementarios, cuales son los neonatos mente. La misma podría no ser realizada en lactantes con buen aspecto clínico
con mayor riesgo de padecer una IBS. y criterios de bajo riesgo, ya que la posibilidad de meningitis en este contexto
* En este grupo etario es más frecuente la diseminación hematógena desde cual- es extremadamente baja (menor al 0.4%). Sin embargo, debería ser practicada
quier foco infeccioso, y consecuentemente, la posibilidad de impacto meníngeo. si se prescriben antibióticos empíricos. La indicación de PL en forma universal
* Se sugiere que todos los neonatos febriles sin foco sean internados para estricto en lactantes en buen estado general, cuyo único parámetro de “alto riesgo”
control clínico y evaluación que permita descartar IBS. sean los criterios de laboratorio también ha sido cuestionada, como se comentó
* Se les debe realizar screening de infección, HMC x 2, PL, UC y coprocultivo (en previamente. Sin embargo, aún no existe evidencia suficiente que sustente
caso de diarrea) e iniciar antibioticoterapia empírica endovenosa (cefotaxime- modificar esta conducta.
ampicilina/gentamicina-ampicilina, respectivamente según se detecte o no
compromiso meníngeo). Se han realizado varios estudios tratando de obtener criterios que permitieran
* En neonatos, la existencia de signos sugerentes de infección vírica, no descarta distinguir aquellos lactantes pequeños que presentan bajo riesgo de padecer
la necesidad de una evaluación diagnóstica completa. una IBS (criterios de Rochester, protocolos de Boston y Philadelphia). Los más
utilizados son los criterios de Rochester.
LACTANTES PEQUEÑOS (29 días de vida a 3 meses de edad):
Se debe clasificar inicialmente al paciente según el estado general en: tóxico o
no tóxico.
En caso de encontrarse en buen estado general y sin signos de toxoinfección
sistémica, se deben evaluar antecedentes de importancia y solicitar exámenes
complementarios para establecer el riesgo de presentar una IBS. Sin embargo, la
conducta médica ante lactantes menores de 90 días con fiebre sin foco se ha ido
modificando en las últimas décadas, moviéndose lentamente hacia un enfoque
menos intervencionista.
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BOSTON PHILADELPHIA ROCHESTER • Debido a que tanto el paciente con apariencia tóxica como aquel no tóxico
pero con criterios de alto riesgo, tienen mayor riesgo de presentar una IBS, se
Edad (días) 28-89 29-56 0-60 recomienda la internación, toma de cultivos y tratamiento antibiótico empírico
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Temperatura (ºC) > 38 > 38.2 > 38 endovenoso.
Recuento de GB < 20.000/mm3 < 15.000/mm3 5.000-15.000/ mm3
• Múltiples estudios han reportado que los lactantes en buen estado general que
Sedimento urinario < 10 GB/campo < 10 GB/campo < 10 GB/campo cumplen criterios de bajo riesgo de IBS, pueden ser manejados ambulatoria-
Radiografía de tórax Sin infiltrados Sin infiltrados No requerida mente, asegurándose poder realizar un adecuado seguimiento, es decir, que
Punción lumbar Sí No No tengan un rápido acceso a un centro asistencial en caso de requerirlo, y que
asistirán a un nuevo control clínico dentro de las 24 horas. Es tan aceptable,
LCR < 10 GB/campo < 8 GB/campo No requerido
previa realización de cultivos, la indicación de ceftriaxona (intramuscular o
IBS en el grupo 5.4 0 1.1 endovenosa), como la toma de conducta expectante sin medicar, teniendo en
de bajo riesgo (%) cuenta que los pacientes a los que no se les ha realizado PL, no deberían
Administración Sí No No recibir antibióticos.
de antibióticos
VPN (%) 94.6 100 98.9
En pacientes que presentan sedimento urinario patológico se ha sugerido tradi-
cionalmente la hospitalización y el tratamiento con antibióticos vía parenteral a
Sensibilidad (%) No determinada 100 92.4 la espera del resultado del UC. Sin embargo, varios estudios concluyen que los
pacientes con examen de orina anormal y que se encuentren en buen estado
general, pueden ser tratados, en forma ambulatoria, con antibióticos vía parenteral
CRITERIOS DE BAJO RIESGO (ROCHESTER) (intramuscular) o incluso vía oral (especialmente en lactantes mayores de 2 meses),
CRITERIOS CLINICOS: siempre y cuando pueda asegurarse un adecuado seguimiento.
1) Nacido de término, sin complicaciones perinatales, previamente sano, sin antibióticos
previos. Actualmente existen múltiples estudios que sugieren reevaluar la indicación ru-
tinaria de PL a todo menor de 3 meses con diagnóstico de IU (fuera del período
2) Buen estado general, apariencia no tóxica.
neonatal), recomendando a su vez individualizar la indicación de la misma en
3) Sin signos clínicos de infección bacteriana focal (excepto otitis media aguda). cada paciente. El fundamento de esta sugerencia se basa en que la posibilidad
CRITERIOS DE LABORATORIO: concomitante de meningitis bacteriana reportada en lactantes pequeños con IU
sería menor al 1-2% de los casos, siendo menor el riesgo cuanto más cercano
1) Recuento de GB 5.000-15.000/mm³, neutrófilos en banda o cayados < 1.500/mm³,
a los 3 meses de edad se encuentre el paciente. De cualquier manera, por el
o índice cayados/segmentados < 0.2.
momento, se mantiene la sugerencia de iniciar tratamiento EV de la IU, previa
2) Orina: tinción de Gram: negativa, estearasa leucocitaria y nitritos: negativos, PL, en todo lactante menor de 2 meses, hasta tanto se tenga mayor evidencia.
o < 10 GB/campo.
3) Materia fecal: en caso de diarrea: < 5 GB/campo. La presencia de otitis media aguda no es considerada factor de riesgo para IBS
4) Líquido cefalorraquídeo (LCR), en caso de realizar PL: < 8 GB/campo y tinción ya que estos pacientes no parecen mostrar mayor tasa de bacteriemia ni mayor
de Gram negativa. asociación con IBS que aquellos que no la presentan.

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La existencia de infección viral demostrada reduce, pero no elimina, la probabilidad NIÑOS PEQUEÑOS (3 a 36 meses):
de una IBS en esta edad. Se debe clasificar al niño según presente o no apariencia tóxica.
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• Aquellos que presentan estado toxoinfeccioso deben ser hospitalizados. El ma-
Algoritmo de manejo en lactantes menores de 3 meses: nejo incluirá la realización de exámenes de laboratorio, HMC x 2, UC y PL (en
el caso que se sospeche compromiso meníngeo). En aquellos que presenten
algún tipo de signo-sintomatología de compromiso respiratorio o leucocitosis
de más de 20.000/mm3 deberá realizarse una Radiografía de tórax. Se inicia-
rán medidas de sostén y antibioticoterapia endovenosa empírica (ceftriaxona/
cefotaxime) a revalorar con resultado de cultivos.

• En quienes presentan buen estado general, se suele utilizar como punto de corte
una temperatura mayor o igual a 39ºC para solicitar exámenes de laboratorio.
El objetivo de estudiarlos se basa en detectar las posibles infecciones bacteria-
nas que no se pudieran identificar mediante el interrogatorio y el examen físico
(“ocultas”) y que pudieran ser la causa de la fiebre (neumonía, IU, BO).

Neumonía oculta:
* La mayoría de los niños que presentan neumonía tendrán signo-sintomatología
respiratoria que haga sospecharla.
* Sin embargo, es probable que algunos de los casos sean clínicamente ocultos.
* Se ha demostrado la existencia de Radiografía de tórax patológica (neumonía)
en aproximadamente el 19-26% de niños que presentaron registros febriles
mayores o iguales a 39ºC, sin clínica respiratoria pero con leucocitosis >
20.000/mm³.

IU oculta:
* La IU es una infección bacteriana habitual en este grupo, con mayor incidencia
en niñas y en varones no circuncidados.
* Los niños mayores pueden manifestar síntomas que la sugieran, sin embargo,
en los niños pequeños, estos pueden ser inespecíficos, pudiendo ser la fiebre
el único parámetro evidenciable.
* El UC es el método diagnóstico por elección, pero al no poder obtener resultados
inmediatos, se deben solicitar además otros estudios orientativos (sedimento
urinario, Gram, tiras reactivas en orina), que en el caso de ser normales, no
descartan IU.

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Bacteriemia oculta: SEGUIMIENTO DE PACIENTES MANEJADOS EN FORMA AMBULATORIA
* Una situación muy temida en los niños pequeños con fiebre sin foco es la BO
con sus posibles complicaciones secundarias (ej. meningitis). El control de los pacientes que fueron manejados en forma ambulatoria deberá
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* El riesgo de BO neumocócica aumenta proporcionalmente a la temperatura realizarse a las 24 horas de la evaluación inicial.
corporal y al recuento de GB, en pacientes no tóxicos con fiebre mayor a 39ºC
- 39.5ºC, sin foco clínico y con leucocitosis > 15.000/mm³. Si al momento del control presentan:
* Ni la duración de la fiebre, ni la respuesta a antitérmicos, ni la apariencia • Empeoramiento de la curva febril o del estado general, debería evaluarse la
clínica son buenos factores predictores de BO. necesidad de internación.
* El patógeno más frecuentemente involucrado es el neumococo (83-90%). • Hemocultivos positivos (para gérmenes patógenos):
Otras bacterias menos frecuentes incluyen: meningococo y salmonella. 1) Neumococo:
* En la mayoría de los niños pequeños, la BO neumocóccica resuelve espontá- * si persiste febril o empeora el estado general deberá hospitalizarse para eva-
neamente. luación de sepsis (evaluar PL) e iniciar antibioticoterapia parenteral.
* La complicación infecciosa más grave es la meningitis, pudiendo presentarse * afebril y en buen estado general: se han propuesto tanto la continuación del
en aproximadamente el 3-6% de los casos de BO por neumococo no tratada. tratamiento con antibioticoterapia ambulatoria, o la conducta expectante previa
* En los países en donde la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo nueva toma de HMC x 2 si no recibió antibióticos.
b y neumococo está establecida, su incidencia ha declinado drásticamente, 2) Otros: N. meningitidis, H. influenzae, Salmonella spp (especialmente en < 3
lo que puede llevar a un manejo menos agresivo de los pacientes febriles meses):
en buen estado general que se encuentran en este grupo etario, en quienes Presentan mayor riesgo de complicaciones infecciosas secundarias a la bacterie-
deberá revalorarse la utilidad de la realización rutinaria del hemograma y los mia (ej. meningitis) por lo cual estos pacientes deben internarse. Se recomienda
hemocultivos. realizar PL e iniciar antibioticoterapia en forma endovenosa.

Se recomienda que los niños con fiebre sin foco y en buen estado general, con • UC positivo:
hemograma con un recuento de GB mayor a 15.000/mm³, sean cultivados (HMC * persiste febril o empeora el estado general: internación para evaluación de
x 2 y UC) y reciban antibioticoterapia parenteral empírica con ceftrixona 50 mg/ sepsis y antibioticoterapia parenteral.
kg/día intramuscular, hasta el resultado de los cultivos. Estos pacientes deberán * afebril y en buen estado general: continuar con antibioticoterapia ambulatoria.
ser controlados clínicamente a las 24 horas. En aquellos niños en los cuales el
seguimiento pudiera ser dudoso, debería plantearse la hospitalización.
La decisión de internar inicialmente a estos pacientes dependerá del medio
socio-económico y cultural de la familia a su cargo, de la comprensión de las
pautas de alarma, de la cercanía a un centro de salud y de la posibilidad de asistir
a un control clínico estricto. Ante cualquier duda sobre estos puntos, se debería
hospitalizar al niño para su observación, valorando evolución al menos hasta el
resultado de cultivos.

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Algoritmo de manejo en niños de 3-36 meses: FIEBRE Y PETEQUIAS. MENINGOCOCCEMIA
• INTRODUCCIÓN
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FIEBRE Y PETEQUIAS. MENINGOCOCCEMIA

No todos los pacientes con fiebre y petequias tienen enfermedad bacteriana in-
vasiva, de hecho, la mayoría no la tienen.
Si bien no hay guías validadas, el objetivo de los distintos estudios ha sido iden-
tificar factores de riesgo predictivos de infección bacteriana severa en niños con
fiebre y rash hemorrágico.
Clásicamente la presencia de fiebre y rash petequial o purpúrico, ha sido un signo
particularmente asociado a meningococcemia, sin embargo, un considerable
número de estos pacientes no tienen infección meningocóccica.
El propósito de los distintos trabajos ha sido predecir el riesgo de infección bac-
teriana severa, basados en las características del rash, otros signos físicos, y
exámenes simples de laboratorio, en el momento de la presentación.
El desafío es identificar el grupo de pacientes con fiebre y rash petequial, sin
compromiso del estado general, que presentan infección bacteriana severa.

• DEFINICIÓN

• Petequias: lesiones puntiformes, ≤ 2 mm, que no desaparecen a la vitropresión.

• Púrpuras: lesiones > 2 mm que no desaparecen a la vitropresión.

• CAUSAS

• Infecciosas:
Radiografía de tórax patológica: - Bacterianas:
Antibiótico oral. . No invasiva: Streptococcus ß hemolítico Grupo A.
. Invasiva: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Influenzae, Salmonella.
- Virales: Coxsackie, Echovirus (ambos son los agentes más frecuentes de rash
petequial inespecífico), Sarampión, Epstein Barr, Citomegalovirus, Parvovirus,
Adenovirus, Flavivirus.
• No infecciosas:
. Púrpura de Schonlein Henoch.
. Púrpura Trombocitopénica Inmune.
. Enfermedades oncohematológicas: leucemias, linfomas.
Baraff. Ann Emerg Med 2000; 36(6):602-614.
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