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    Carcelen Rosero

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    El documento presenta el caso de una paciente de 45 años que ingresó para someterse a una nefrectomía simple por robot vs laparoscópica debido a una monorrena izquierda y un riñón derecho afuncional. La paciente fue intervenida quirúrgicamente y presentó una buena evolución clínica postoperatoria.

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    Carcelen Rosero

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    El documento presenta el caso de una paciente de 45 años que ingresó para someterse a una nefrectomía simple por robot vs laparoscópica debido a una monorrena izquierda y un riñón derecho afuncional. La paciente fue intervenida quirúrgicamente y presentó una buena evolución clínica postoperatoria.

    Título original

    CARCELEN ROSERO

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    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]

    1768033980001 Fecha: 10/04/21


    Hora: 15:20:20
    EPICRISIS Página: 1
    IDENTIFICACION
    Paciente : MARIA DE LOS ANGELES CARCELEN ROSERO
    Historia Clínica : 1713074688 Tipo Documento: HCU Sexo: Femenino Edad: 45 AÑOS
    Fecha Hora de Ingreso : 06/04/2021 13:11:41 Fecha Hora de Egreso : / / 00:00:00
    Sede de Atención:

    INGRESO

    Motivo de la Solicitud de Servicio


    PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA
    NEFRECTOMÍA SIMPLE POR ROBOT VS LAPAROSCÓPICA EL DIA 08/04/2021.
    Estado General al Ingreso
    PACIENTE CONSIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
    Enfermedad Actual
    ENFERMEDAD ACTUAL:

    PACIENTE REFIERE HACE MÁS O MENOS 11 AÑOS PRESENTO DOLOR TIPO PUNZANTE A NIVEL LUMBAR DERECHO, MAS INFECCIÓN
    DEL TRACTO
    URINARIO 3 VECES AL AÑOS, POLAQUIURIRA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A MEDICO EN DONDE COMPLEMENTAN EXÁMENES LE
    INDICAN QUE
    SU RIÑÓN NO FUNCIONA, QUE REQUERÍA CIRUGÍA LA MISMA QUE NO SE HA PODIDO REALIZAR, MOTIVO POR EL CUAL INGRESA A
    ESTA CASA
    DE SALUD PARA PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA.
    Antecedentes
    ANTECEDENTES PERSONALES:

    -HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 100 MG Y CLORTALIDONA DE 25 MILIGRAMOS.

    ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

    G4P0C3A1

    FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: 05/03/2021

    MÉTODO ANTICONCEPTIVO: LIGADURA HACE 7 AÑOS.

    ANTECEDENTES FAMILIARES:

    -MADRE HIPERTENSA, TIOS PATERNOS DIABÉTICOS, INSUFICIENCIA RENAL.

    HÁBITOS:

    ALIMENTARIO: 3 VECES

    MICCIÓN: 3 A 4 VECES

    DEPOSICIÓN:1 A 2 DIARIAS

    TABACO: NO REFIERE

    ALCOHOL: NO REFIERE

    DROGAS: NO REFIERE
    Hallazgos del Exámen Físico
    EXAMEN FÍSICO:

    7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577


    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
    1768033980001 Fecha: 10/04/21
    Hora: 15:20:20
    EPICRISIS Página: 2

    PACIENTE CONSIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.

    CUELLO MÓVIL, NO SE PALPAN ADENOPATÍAS.

    TÓRAX SIMÉTRICO EXPANSIBLE, PULMONES MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
    CORAZÓN RUIDOS
    CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS.

    ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.

    REGIÓN INGUINOGENITAL: SIN PATOLOGÍA AGUDA APARENTE, DIURESIS ESPONTANEA.

    EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES.


    Diagnósticos (Incluir los presuntivos, confirmados y relacionados)
    N133 OTRAS HIDRONEFROSIS Y LAS NO ESPECIFICADAS
    -MONORRENA IZQUIERDA

    -RIÑON DERECHO AFUNCIONAL

    -HIPERTENSION ARTERIAL
    Conducta (Incluye la solucitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo)
    PLAN: PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA NEFRECTOMÍA SIMPLE ROBÓTICA EL DÍA 08/04/2021.

    INDICACIONES:

    A.UROLOGÍA CAMA 17

    D. MONORRENA IZQUIERDA

    RIÑÓN DERECHO AFUNCIONAL

    HIPERTENSIÓN ARTERIAL

    C.BUENA

    A.NO CONOCIDAS

    V.CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS

    CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA

    A.AMBULATORIO

    N,CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    D. DIETA GENERAL HIPOSODICA

    I, NO

    M. LOSARTAN 100 MILIGRAMOS VÍA ORAL DIARIO

    CLORTALIDONA 25 MILIGRAMOS VÍA ORAL DIARIO

    E. ELECTROCARDIOGRAMA

    7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577


    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
    1768033980001 Fecha: 10/04/21
    Hora: 15:20:20
    EPICRISIS Página: 3
    L. BIOMETRÍA HEMÁTICA, QUÍMICA SANGUÍNEA, ELECTROLITOS, EXAMEN DE ORINA, UROCULTIVO

    C. A MEDICO RESIDENTE DE TURNO EN CASO DE DOLOR, FIEBRE, HEMATURIA

    O. ** 12/03/2021 ANESTESIOLOGÍA **

    1. NADA POR VIA ORAL DESDE LAS 22:00 PM

    2. CONTROL DE SIGNOS VITALES.


    3. INDICACIONES GENERALES

    4. FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO

    5. INDICACIONES DE UROLOGIA Y MEDICINA INTERNA

    6. CLORTALIDONA 25 MG VIA ORAL 5:00 AM DIA DE LA CIRUGIA

    7. ALISTAR 3 PAQUETES GLOBULARES Y 3 PLASMAS FRESCOS CONGELADOS

    MD. JENNY QUIZHPILEMA MRA UROLOGÍA


    EVOLUCION
    Resumen de Evolución (Incluir complicaciones, accidentes y otros eventos surgidos durante la estancia)
    06/04/2021: PACIENTE ADULTA MEDIA CON ANTECEDENTE DE RIÑÓN DERECHO AFUNCIONAL SECUNDARIO APARENTE ESTENOSIS DE
    LA UNION
    PIELOURETERAL DERECHA, DIAGNOSTICADO HACE MÁS O MENOS 11 AÑOS, SE COMPLEMENTAN EXÁMENES CON GAMMAGRAFÍA RE
    LA CUAL
    REPORTA EXCLUSIÓN FUNCIONAL DE RIÑÓN DERECHO, MAS AUTORIZACIONES QUIRÚRGICAS. INGRESA PARA PROGRAMACIÓN
    QUIRÚRGICA
    NEFRECTOMÍA SIMPLE POR ROBOT VS LAPAROSCÓPICA EL DIA 08/04/2021.

    07/04/2021: PACIENTE ADULTA MEDIA CON ANTECEDENTE DE RIÑÓN DERECHO AFUNCIONAL SECUNDARIO APARENTE ESTENOSIS DE
    LA UNION
    PIELOURETERAL DERECHA, DIAGNOSTICADO HACE MÁS O MENOS 11 AÑOS, SE COMPLEMENTAN EXÁMENES CON GAMMAGRAFÍA RE
    LA CUAL
    REPORTA EXCLUSIÓN FUNCIONAL DE RIÑÓN DERECHO, MAS AUTORIZACIONES QUIRÚRGICAS. INGRESA PARA PROGRAMACIÓN
    QUIRÚRGICA
    NEFRECTOMÍA SIMPLE POR ROBOT VS LAPAROSCÓPICA EL DIA 08/04/2021.
    08/04/2021: PACIENTE ADULTA MEDIA CON ANTECEDENTE DE RIÑÓN DERECHO AFUNCIONAL SECUNDARIO APARENTE ESTENOSIS DE
    LA UNION
    PIELOURETERAL DERECHA, DIAGNOSTICADO HACE MÁS O MENOS 11 AÑOS, SE COMPLEMENTAN EXÁMENES CON GAMMAGRAFÍA RE
    LA CUAL
    REPORTA EXCLUSIÓN FUNCIONAL DE RIÑÓN DERECHO, MAS AUTORIZACIONES QUIRÚRGICAS. INGRESA PARA PROGRAMACIÓN
    QUIRÚRGICA
    NEFRECTOMÍA SIMPLE POR ROBOT VS LAPAROSCÓPICA EL DIA 08/04/2021.
    09/04/2021: PACIENTE FEMENINA DE 45 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL + MONORENA DE LADO IZQUIERDA
    + RIÑÓN DERECHO
    AFUNCIONAL SECUNDARIO APARENTE ESTENOSIS DE LA UNIÓN PIELOURETERAL DERECHA DIAGNOSTICADO HACE MÁS O MENOS 11
    AÑOS,
    CURASANDO 24 HORAS DE LA NEFRECTOMÍA DERECHA SIMPLE LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT, PACIENTE REFEIRE DOLOR
    EN REGION
    DE HERIDA QUIRURGICA, AL MOMENTO SONDA TRASURETRAL PERMEABLE CON RINA CLARA MAS DJP CON SECRECION SEROHEMAT
    DE
    MODERADA CANTIDAD CON BUENA EVOLUCION CLINICA.

    10/04/2021: PACIENTE FEMENINA DE 45 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL + MONORENA DE LADO IZQUIERDA
    + RIÑÓN DERECHO

    7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577


    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
    1768033980001 Fecha: 10/04/21
    Hora: 15:20:20
    EPICRISIS Página: 4
    AFUNCIONAL SECUNDARIO APARENTE ESTENOSIS DE LA UNIÓN PIELOURETERAL DERECHA DIAGNOSTICADO HACE MÁS O MENOS 11
    AÑOS,
    CURASANDO POSTQUIRURGICO MEDIATO POR NEFRECTOMÍA DERECHA SIMPLE LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT, REFEIRE
    DOLOR EN
    REGION DE AREA QUIRURGICA, AL MOMENTO TOLERANDO DIETA, CON BUEN CONTROL DEL DOLOR, SONDA TRASURETRAL PERMEAB
    CON RINA
    CLARA Y DRENAJE JACKSON PRATT CON SECRECION SEROHEMATICA; BUENA EVOLUCION CLINICA POSTQUIRURGICA POR LO QUE S
    DECIDE
    ALTA MEDICA CON RETIRO DE SONDA Y DRENAJE, LUEGO DE COMPROBARSE TOLERANCIA ORAL A DIETA.
    Resultados de Procedimientos Diagnósticos
    EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

    09/04/2021: LEUCO 9.19, NEUTRO 83%, HB 10.40, HCTO 32.6, PLAQ 350, GLUC 119, UREA 35.4, CREA 1.14, NA 136, K
    4.10, CL
    100

    07-04-2021: EMO NO INFECCIOSO

    06-04-2021: GB 6530 N 60.3% HB 10.7 HTO 33.80 PLAQUETAS 385000 TP 10.2 INR 0.93 TTP 23.30 G 102.8 UREA 31.3
    CREA 0.98 NA
    138 K 4.07 CL 100.9

    EXÁMENES DE IMAGEN:

    -10-03-2021 GAMMAGRAFÍA RENAL (MAG3): RIÑÓN IZQUIERDO: CURVA RENOGRAFICA DISCRETAMENTE PROLONGADA.
    PIELOCALIECTASIA.
    FUNCIÓN CONSERVADA

    2. EXCLUSIÓN FUNCIONAL DEL RIÑÓN DERECHO

    -18-02-2021 UROTOMOGRAFÍA SC: RIÑÓN DERECHO DE MENOR TAMAÑO PROBABLEMENTE HIPOPLÁSICO CON COMPENSACIÓN CONT
    LATERAL.
    MUESTRA IMPORTANTE DILATACIÓN PIELOCALICIAL CON CORTICAL DE ASPECTO LAMINAR DE HASTA 4 MM DE GROSOR -
    HIDRONEFROSIS
    GRADO IV RIÑÓN IZQUIERDO DE ASPECTO LOBULADO, CON ADECUADA ELIMINACIÓN. URÉTER IZQUIERDO DE ASPECTO Y TRAYECTO
    NORMAL NO
    MUESTRAN LESIONES OCUPATIVAS INTRA O EXTRA PARENQUIMATOSAS

    08/04/2021: HALLAZGOS:

    -VISCERAS INTRAPERITONEALES MACROSCOPICAMENTE NORMALES

    -RIÑON DERECHO CON ASPECTO HIPOTROFICO

    -HILIO RENAL CON 2 VENAS 2 ARTERIAS

    -GRASA PERIRRENAL DERECHA INFLAMATORIA

    -BOLSA HIDRONEFROTICA DERECHA


    Manejo y / o procedimientos Terapéuticos
    DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO: MONORRENA IZQUIERDA + RIÑON DERECHO AFUNCIONAL

    DIAGNOSTICO POSQUIRURGICO: IDEM

    CIRUGIA REALIZADA: NEFRECTOMIA SIMPLE LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR ROBOT DERECHA

    7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577


    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
    1768033980001 Fecha: 10/04/21
    Hora: 15:20:20
    EPICRISIS Página: 5
    HALLAZGOS:

    -VISCERAS INTRAPERITONEALES MACROSCOPICAMENTE NORMALES

    -RIÑON DERECHO CON ASPECTO HIPOTROFICO

    -HILIO RENAL CON 2 VENAS 2 ARTERIAS

    -GRASA PERIRRENAL DERECHA INFLAMATORIA

    -BOLSA HIDRONEFROTICA DERECHA

    CIRUJANA: DRA GABRIELA ESCOBAR MT

    AYUDANTES: DR PEDRO CRESPO MT / DR JUAN FRANCISCO PEÑAFIEL R3

    DIERESIS:
    1. PARAUMBILICAL SUPERIOR DERECHA DE 12MM (ENDOCAMARA)

    2. FOSA ILIACA DERECHA DE 8 MM (BRAZO 2)

    3. HIPOCONDRIO DERECHO 8 MM (BRAZO 1)

    4. HIPOGASTRIO DE 12 MM (AUXILIAR 1)

    5. SUBXIFOIDEO DE 5 MM (AUXILIAR 2)

    EXPOSICION: MANUALE INSTRUMENTAL / LAPAROSCOPICA VIDEOASISTIDA

    PROCEDIMIENTO

    -COLOCACION DE SONDA TRANSURETRAL BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA

    -COLOCACION DE PACIENTE EN POSICION LATERAL IZQUIERDA

    -FIJACION DE PACIENTE A MESA QUIRURGICA

    -ASEPSIA Y ANTISEPSIA

    -COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES

    -DIERESIS 1 PARA COLOCACION DE ENDOCAMARA DA VINCI ®

    -LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

    -DIERESIS RESTANTES BAJO VISION DIRECTA Y LAPAROSCOPICA PARA PUERTOS RESTANTES

    -DOCKING DE BRAZO ROBOTICO DE ENDOCAMARA CON BRAZOS 1 Y 2

    -CALIBRACION TOPOGRAFICA DE OBJETIVO QUIRURGICO

    -INICIO DE DISECCION DERECHA CON MANIOBRA DE MATTOX

    -DESCENSO DE COLON ASCENDENTE

    -DISECCION HASTAIDENTIFICACION DE URETER DERECHO

    7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577


    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
    1768033980001 Fecha: 10/04/21
    Hora: 15:20:20
    EPICRISIS Página: 6

    -DISECCION RETROGRADA BAJO VISION DIRECTA

    -DISECCION DE CARA RENAL MEDIAL CON IDENTIFICACION DE HILIO RENAL VASCULAR

    -LIGADURA DE URETER CON HEMOLOCKS

    -LIGADURA DE VENA Y ARTERIA RENALES CON HEMOLOCKS

    -DISECCION PERIRENAL HASTA LIBERACION DE BLOQUE RENAL

    -INTRODUCCION DE BOLSA LAPAROSOPICA PARA EXTRACCION DE ORGANO

    -COLOCACION A TRAVES DE TROCAR ASISTENTE DE DRENAJE JACKSON PRATT

    -RETIRO DE TROCARES BAJO VISION DIRECTA Y LAPAROSCOPICA

    -SINTESIS POR PLANOS

    -FIN DEL PROCEDIMIENTO

    COMPLICACIONES: NINGUNA

    HISTOPATOLOGICO: SI RIÑON DERECHO

    DRENAJES: SI

    1. CATETER TRANSURETRAL 16FR

    2. DRENAJE JACKSON PRATT FOSA RENAL DERECHA

    CULTIVO: NO
    DEL EGRESO

    Diagnósticos Presuntivos, Principales y Relacionados Confirmados


    N133 OTRAS HIDRONEFROSIS Y LAS NO ESPECIFICADAS
    -MONORRENA IZQUIERDA

    -RIÑON DERECHO AFUNCIONAL

    -HIPERTENSIÓN ARTERIAL

    -POSTQUIRURGICO DE NEFRECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT DERECHA, DRA. ESCOBAR 08/04/2021
    Condiciones Generales del Egreso que incluya Incapacidad funcional si la hubiera
    BUENAS CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINAMENTE
    Plan de Manejo Ambulatorio
    PLAN Y MANEJO:

    -AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (01)

    -AMOXICILINA 500MG + ACIDO CLAVULANICO 125MG VIA ORAL CADA 8HORAS POR 6 DIAS

    -PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS

    -LOSARTAN 100 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 24 HORAS POR 30 DIAS

    7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577


    HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
    1768033980001 Fecha: 10/04/21
    Hora: 15:20:20
    EPICRISIS Página: 7
    -CLORTALIDONA 25 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 24 HORAS POR 30 DIAS

    A: AMBULATORIO

    D: GENERAL + LIQUIDOS

    E: PENDIENTE HISTOPATOLOGICO 08-04-2021

    T: CONTROL POR CONSULTA EXTERNA

    S: CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DR ESCOBAR VIERNES 16-04-2021

    O: SIGNOS DE ALARMA

    -NOVEDADES

    DR. JUAN LASCANO MT

    MD ALEJANDRO SILVA MPG2

    MD CARLOS BORJA MRA

    UROLOGIA
    Profesional

    FRANCISCO ANTONIO GARCIA VELANDRIA


    Reg. MD. 1757357577 UROLOGIA - RH-039
    10/04/2021 * * * FIN DEL REPORTE * * * 15:20:21

    7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577

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