Clase 9 Efecto Confusor y Modificación Del Efecto

Confusión y modificación de
efecto: análisis e interpretación.
César A. Gutiérrez Villafuerte

Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública
Facultad de Medicina, UNMSM
Sesgo (bias en inglés)
Desviación sistemática de los resultados o las inferencias

del valor verdadero.
Proceso que da lugar a tal desviación.
Error en la concepción y diseño de un estudio (o en la
recolección, análisis, interpretación, reporte, publicación,
o revisión de los datos) que da lugar a resultados o
conclusiones que son sistemáticamente (no de manera
aleatoria) diferentes a los valores verdaderos.
Miquel Porta (editor)

A Dictionary of Epidemiology 6th ed, 2014
Sesgos en el estudio de relaciones causales en
epidemiología
• Sesgo de selección
• Sesgo de información
• Efecto confusor (algunos textos lo presentan como
sesgo, otros de manera independiente)
Sesgo de selección
Implica no seleccionar adecuadamente los grupos de

estudio, de tal manera que algunas características de los
participantes llevarían a conclusiones erradas sobre las
relaciones causales que se desean investigar.
Afecta la validez interna de las investigaciones.
Nota: algunos autores también presentan el sesgo de

selección como un problema en la generalización de los
resultados – validez externa.
Objetivos. Determinar los factores de riesgo asociados con
el desarrollo de infección por el VHB en un brote epidémico
en personal militar destacado en Ampama, Amazonas, Perú.
Sesgo de información
Representa la medición incorrecta de las exposiciones y de

la enfermedad.
Se debe trabajar entonces con procedimientos validados.
Este tipo de sesgo puede ser diferencial y no diferencial.
El tamaño de muestra (mayor número de participantes)
no corrige este tipo de sesgo.
Sesgo de información
Tipos:
- Sesgo de memoria
- Sesgo de diagnóstico
- Deseabilidad social
- Sesgo de medición (referido a instrumentos no
calibrados)
- Sesgo del entrevistador
Efecto confusor
Un confusor es una variable que está asociada con la

exposición (no de manera causal) y a la vez es un factor de
riesgo causal para la enfermedad en investigación.
Esta relación no es real
E D
C
There was a significant dose-response relation (P ~ 0.001); after adjustment for
cigarette smoking, the relative risk associated with drinking up to two cups of
coffee per day was 1.8 (95 per cent confidence limits, 1.0 to 3.0), and that with three
or more cups per day was 2.7 (1.6 to 4.7).
Efecto confusor
Consumo Cáncer de
de Café páncreas
Tabaquismo
AIM: To quantitatively assess the relationship between coffee consumption and incidence of pancreatic
cancer in a meta-analysis of cohort studies. METHODS: We searched MEDLINE, EMBASE, Science Citation
Index Expanded and bibliographies of retrieved articles. Studies were included if they reported relative risks
(RRs) and corresponding 95% CIs of pancreatic cancer with respect to frequency of coffee intake. We
performed random-effects meta-analyses and meta-regressions of study-specific incremental estimates to
determine the risk of pancreatic cancer associated with a 1 cup/d increment in coffee consumption.
RESULTS: Fourteen studies met the inclusion criteria, which included 671 080 individuals (1496 cancer
events) with an average follow-up of 14.9 years. Compared with individuals who did not drink or
seldom drank coffee per day, the pooled RR of pancreatic cancer was 0.82 (95% CI: 0.69-
0.95) for regular coffee drinkers, 0.86 (0.76-0.96) for low to moderate coffee drinkers, and
0.68 (0.51-0.84) for high drinkers. In subgroup analyses, we noted that, coffee drinking was
associated with a reduced risk of pancreatic cancer in men, while this association was not seen in women.
These associations were also similar in studies from North America, Europe, and the Asia-Pacific region.
CONCLUSION: Findings from this meta-analysis suggest that there is an inverse
relationship between coffee drinking and risk of pancreatic cancer.
Keywords: Coffee, Cohort study, Meta-analysis, Pancreatic neoplasm
Efecto confusor
En el siguiente cuadro se analiza la relación entre el

consumo de alcohol y cáncer pulmonar:
Consumo Cáncer pulmonar

de alcohol Sí No Incidencia RR
Sí 84 99 916 0.84 ‰ 3.0 (1.9 – 4.6)
No 28 99 972 0.28 ‰
Se decide entonces hacer el mismo análisis según el

consumo de tabaco de los sujetos de estudio.
Total de pacientes
Sí 84 99 916 0.84 ‰ 3.0 (1.9 – 4.6)
No 28 99 972 0.28 ‰
No fumadores
Sí 4 19 996 0.20 ‰ 1.0 (0.3 – 2.9)
No 18 89 982 0.20 ‰
Fumadores
Sí 80 79 920 1.0 ‰ 1.0 (0.5 – 1.9)
No 10 9 990 1.0 ‰
Efecto confusor
Consumo Cáncer de
de alcohol pulmón
Tabaquismo
Frecuencia de consumo de alcohol entre fumadores:

80 000 / 90 000 = 88.89%
Frecuencia de consumo de alcohol entre no fumadores:

20 000 / 110 000 = 18.18%
Efecto confusor
En el siguiente cuadro se analiza la relación entre la

evacuación tras un accidente y la mortalidad:
Muerte
Evacuación
Sí No Mortalidad RR
Helicóptero 640 1 360 32 % 1.35 (1.26 – 1.46)
Ambulancia 2 600 8 400 23.6 %
Se decide entonces hacer el mismo análisis según la

gravedad de las lesiones.
Total de pacientes
Muerte
Evacuación
Helicóptero 640 1 360 32 % 1.35 (1.26 – 1.46)
Ambulancia 2 600 8 400 23.6 %
Lesiones leves / moderadas
Muerte
Evacuación
Helicóptero 160 840 16 % 0.80 (0.69 – 0.93)
Ambulancia 2 000 8 000 20 %
Lesiones severas
Muerte
Evacuación
Helicóptero 480 520 48 % 0.80 (0.74 – 0.87)
Ambulancia 600 400 60 %
Efecto confusor
Evacuación en Mortalidad tras
helicóptero accidente
Severidad de
las lesiones
Frecuencia de evacuación en helicóptero en casos de lesiones severas:

1 000 / 2 000 = 50%
Frecuencia de evacuación en helicóptero en casos de lesiones

leves/moderadas:
1 000 / 11 000 = 9.1%
Control del efecto confusor
En el diseño:
• Criterios de selección
• Pareamiento
En el análisis:
• Análisis estratificado (p.e. Mantel-Haenszel)
• Ajuste mediante modelos multivariados (p.e. regresión
logística)
Modificación de efecto (Interacción)
Ocurre cuando la asociación entre un factor y una

enfermedad, es diferente a lo esperado cuando el análisis
se realiza en distintas categorías de una variable.
Se concluye entonces que existe una interacción entre

esta tercera variable y la asociación encontrada (es decir,
existe una modificación del efecto).
Cuando se tienen dos factores de riesgo relacionados con

una enfermedad, se esperará (desde el punto de vista
estadístico) que los efectos conjuntos se presenten bajo
dos modos posibles:
- Modelo aditivo (análisis de riesgo atribuible)
- Modelo multiplicativo (análisis de riesgo relativo)
Modificación de efecto (Interacción) – modelo
aditivo
Gordis L. Epidemiology. 3rd ed; 2004.

Modificación de efecto (Interacción) – modelo
multiplicativo
Gordis L. Epidemiology. 3rd ed; 2004.

Cuando el comportamiento de los niveles de riesgo es

diferente a lo esperado, se produce entonces una
interacción.
La interacción (modificación de efecto) puede ser:

- Efecto unilateral
- Sinergismo
- Antagonismo
Woodward M. Epidemiology Study Design and Data Analysis. 3rd ed; 2014.
En el siguiente cuadro se analiza la relación entre la

exposición a asbesto y cáncer pulmonar (estudio casos
y controles):
Exposición Cáncer pulmonar
a asbesto Sí No OR
Sí 800 380 21.3 (17.3 – 26.3)
No 150 1 520
Se decide entonces hacer el mismo análisis según el

consumo de tabaco de los sujetos de estudio.
Total de pacientes
a asbesto Sí No OR
Sí 800 380 21.3 (17.3 – 26.3)
No 150 1 520
No fumadores
a asbesto Sí No OR
Sí 50 180 2.0 (1.4 – 2.9)
No 100 720
Fumadores
a asbesto Sí No OR
Sí 750 200 60.0 (43.3 – 83.1)
No 50 800
Se observa entonces que el análisis según las categorías

de tabaquismo modifica la asociación, es decir, hay una
interacción.
El efecto modificador no es un confusor.
De presentarse una modificación de efecto/interacción,
una recomendación es presentar el análisis por separado
en ambos grupos.
También se han desarrollado métodos de ajuste,
dependiendo del tipo de interacción presente.
Modificación de efecto vs efecto confusor
Consideraciones prácticas (no son regla)
Efecto confusor: Cálculo del RR/OR global difiere al de

los estratos.
Cálculos de RR/OR en los estratos son
similares entre sí.
Modificación de efecto: Cálculo del RR/OR global difiere

al de los estratos, pero es un valor
intermedio a los calculados en los
estratos.
Confusión y modificación de
efecto: análisis e interpretación.
César A. Gutiérrez Villafuerte

Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública
Facultad de Medicina, UNMSM

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Confusión y modificación de

efecto: análisis e interpretación.

César A. Gutiérrez Villafuerte

Desviación sistemática de los resultados o las inferencias

Miquel Porta (editor)

Implica no seleccionar adecuadamente los grupos de

Nota: algunos autores también presentan el sesgo de

Representa la medición incorrecta de las exposiciones y de

Un confusor es una variable que está asociada con la

Esta relación no es real

En el siguiente cuadro se analiza la relación entre el

Consumo Cáncer pulmonar

Se decide entonces hacer el mismo análisis según el

Frecuencia de consumo de alcohol entre fumadores:

Frecuencia de consumo de alcohol entre no fumadores:

En el siguiente cuadro se analiza la relación entre la

Se decide entonces hacer el mismo análisis según la

Frecuencia de evacuación en helicóptero en casos de lesiones severas:

Frecuencia de evacuación en helicóptero en casos de lesiones

Ocurre cuando la asociación entre un factor y una

Se concluye entonces que existe una interacción entre

Cuando se tienen dos factores de riesgo relacionados con

Gordis L. Epidemiology. 3rd ed; 2004.

Gordis L. Epidemiology. 3rd ed; 2004.

Cuando el comportamiento de los niveles de riesgo es

La interacción (modificación de efecto) puede ser:

En el siguiente cuadro se analiza la relación entre la

Se decide entonces hacer el mismo análisis según el

Se observa entonces que el análisis según las categorías

Efecto confusor: Cálculo del RR/OR global difiere al de

Modificación de efecto: Cálculo del RR/OR global difiere

César A. Gutiérrez Villafuerte

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