FECHA DE ENTREGA

CONSULTORES CONTRATISTAS
CONTROL DE ENTREGA DE EPP
MARCAR CON UNA X LO RECIBIDO

LENTES DE SEGURIDAD
ZAPATO DE SIGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD

TAPÓN DE OIDOS
PANTALON
OTROS EPP

CHALECO
GUANTES
NRO NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO O CANTIDAD DE EPP FIRMA

POLO
ENTREGADOS

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(*) La firma del trabajador implica

la recepcion del EPP marcado y la adhesion ala clausula de uso del EPP "como trabajador de la Empresa EMCAR declaro:
1.- Conocer que es obligatorio usar el EPP durante las horas de trabajo en el zona de riesgos identificadas por la empresa EMCAR ademas de su cuidado y mantenimiento.
2.- Que tengo pleno conocimiento de como utilizarlo y en que circunstancias y
3.- Me comprometo a usar el equipo teniendo en cuenta los numerales 1 y 2.
 FECHA DE ENTREGA

CONSULTORES CONTRATISTAS
CONTROL DE ENTREGA DE EPP
MARCAR CON UNA X LO RECIBIDO

LENTES TRANSPARENTES
ZAPATOS DE SEGURIDAD

GUANTES REFORZADOS

CASCO DE SEGURIDAD

PROTECTOR AUDITIVO
ROPA DE TRABAJO

GUANTES DE HILO

BOTAS DE GUA

IMPERMEABLE
OTROS EPP
NRO NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO O CANTIDAD DE EPP
ENTREGADOS
FIRMA

1 CIRO CHINCHAY ROJAS 47764532 OPERARIO

2 LADISLAO MARTINEZ NAJARRO 10357845 OPERARIO

3 FIDEL QUISPE ROCA 28301328 OPERARIO

4 JUAN CARLOS ESPINO LOZANO PEON

5 JESUS CONDOR GUTIERREZ PEON

6 JAVIER TABOADA RUA 41253890 CONDUCTOR

7 ALFREDO MELQUIADES ESPINOZA LOZANO 70020898 OFICIAL

8 JUAN GUIZADO GUZMAN 44679175 OFICIAL

9 FRANKLIN GUIZADO SILVERA 63416661 PEON

10 MAXIMO CONDE HUAMAN 08053038 OFICIAL

11 ALEJANDRO GUIZADO GUZMAN 23974492 PEON

12 FELIX CHINCHAY OJEDA 31473428 OPERARIO

13 ROGGER TABOADA RUA 43751908 OPERARIO

14 JESUS JANAMPA AGUILAR 28227850 OPERARIO

MAESTRO DE
15 CARLOS CORONADO MARTINEZ 09274620 OBRA

16 ROLANDO ROMERO BEDRIÑANA 40689799 OPERARIO

17 MARCOS SALOMON JANAMPA CUBA 28302742 PEON

18 RAFAEL DAHUA VASQUEZ 21147165 PEON

19 JUAN CARLOS GUTIERREZ BARRIOS 71544431 PEON

20 ROGER CCAULLA UCHARIMA 42709909 OPERARIO

21 NELSON ORE PEÑA 80616158 OPERARIO

22 SAMUEL CHAVEZ GUTIERREZ 41482702 OPERARIO

23 BENITO SIXTO ENRIQUE SILVA 70182887 OPERARIO

24 ANTONY BARRIENTOS RAMIREZ OPERARIO

25 JOSE CARLOS JANAMPA BARRIOS 70575191 PEON

26 JOSE HUAMAN GUTIERREZ PEON

27 RIGNER FUENTES MARTINEZ 80063912 OPERARIO

28 RICHARD QUISPE MENESES 44221270 OPERARIO

29 EMER CAMPOSANO CHOQUE 44684119 OPERARIO

30 LORENZO TINCO IPURRE 41158786 PEON

31 EMILIO FAUSTINO PARIONA MARTINEZ 29160142 ALMACENERO

32 MARTHA YARANGA VASQUEZ 45079487 COCINERA

OPERADOR DE
33 DAVID MEDINA CALDERON 70416827 MAQUINARIA

34 FREDY EMERSON CHAICO HUAMAN 42753512 OPERARIO

35 NILO GALINDO HINOSTROZA OPERARIO

36 CRISTIAN CHAVEZ LUNASCO 70414152 OPERARIO

37 JULIO DE LA CRUZ ALARCON 28461826 OPERARIO

38 JHON GALINDO CASTRO PEON

39 ELMER MALHUAYZA QUISPE 70506072 PEON

40 EBER QUISPE HUAMAN 70755127 PEON

41 CARLO J. LLANTOY LICAS PEON

42 JOEL HUAMAN JAULIS 70755101 PEON

43 NATALI PALOMINO LICAS COCINERA

AYUDA DE
44 MARILU DANARI TUEROCONSO PALOMINO COCINA

45 ALEJANDRO PALOMINO BARTALAGO OPERARIO

46 ERICK NAJARRO TITO 46712656 OPERARIO

47 WILMAN MORALES PILLPE PEON

48 NERIO POZO PALOMINO 47370081 PEON

OPERADOR DE
49 PERCY SICHA HUAMAN MAQUINARIA

(*) La firma del trabajador implica

la recepcion del EPP marcado y la adhesion ala clausula de uso del EPP "como trabajador de la Empresa EMCAR declaro:
1.- Conocer que es obligatorio usar el EPP durante las horas de trabajo en el zona de riesgos identificadas por la empresa EMCAR ademas de su cuidado y mantenimiento.
2.- Que tengo pleno conocimiento de como utilizarlo y en que circunstancias y
3.- Me comprometo a usar el equipo teniendo en cuenta los numerales 1 y 2.
 CONSULTORES CONTRATISTAS
REGISTRO DE ASISTENTES A FORMACION

TEMA

TIPO DE FORMACION Induccion Capacitacion

(MARCAR CON UNA X) Charla X Entrenamiento Simulacro

EMPRESA FORMADORA CONSORCIO

NOMBRE DEL FORMADOR

LUGAR IMPARTICION OFICINA TECNICA

FECHA IMPARTICION DURACION

NRO APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO EMPRESA DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

DATOS DEL FORMADOR CONTENIDO DEL CURSO

NOTA: En base a R.M. 050-2013-TR, este formato sustituye al F-PSGI13/CO-08
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
CONSULTORES CONTRATISTAS

AREA/UBICACIÓN CAPATAZ/COORDINADOR DEL AREA:Nombre y Firma

PROBALIDAD/FRECUENCIA

Raro que Practicamente

Comun Ha ducedido Podria Suceder imposible que
sucede
sucede
FECHA V° B° SUPERVISOR DE SEGURIDAD:Nombre y Firma
Catastrofico 1 2 4 7 11

CONSECUENCIA
SEVERIDAD
Fatalidad 3 5 8 12 16
NOMBRE DEL TRABAJO DESCRIPCION DEL TRABAJO
Permanente 6 9 13 17 20
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Casco. ___ Lentes. ____ Guantes. ____
Zapatos. ___ Arnes. ____Otros.___ Temporal 10 14 18 21 23

Menor 15 19 22 24 25
PERSONAS QUE REALIZAN LA TAREA: Nombre y Firma

1. ________________________________ 4. ___________________________________________ 7. _____________________________________ 10. _______________________________________________

2. ________________________________ 5. ___________________________________________ 8. _____________________________________ 11. _______________________________________________

3. ________________________________ 6. ___________________________________________ 9. _____________________________________ 12. _______________________________________________

Riesgos (especificos y alas Riesgo Inical Medidas de Control Riesgo Residual

NRO Descripcion de los pasos de la tare Peligro asociados
manos)
A M B A M B

8
Firma del Supervisor directo del trabajo BAJO: Este riesgo puede ser tolerable

ALTO :Controlar PELIGRO, se paraliza los trabajos operacionales en la MEDIO: Iniciar medidas para eliminar/reducir el 1 MES
labor Rieg Intolerancia, reuiere controles inmediantos, si no se puede riesgo. Evaluar si la accione se puede ejecutar
(0-24 HORAS) de manera inmediata (0.72 HORAS).